Thực trạng chăm sóc người bệnh điều trị bảo tồn chấn thương gan tại bệnh viện hữu nghị việt đức năm 2022

Các nhà phẫu thuật nhi là những người đầu tiên chứng minh rằng gan không những có khả năng tự cầm máu mà còn có khả năng tự lành sau chấn thương.10-17 Trong vòng 3 thập niên trở lại đây,

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN:

TS TRƯƠNG TUẤN ANH

NAM ĐỊNH - 2022

Trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành chuyên đề này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô, các anh chị, bạn bè, đồng nghiệp, những người thân trong gia đình và các cơ quan có liên quan

Tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, bộ môn Điều dưỡng Ngoại, các thầy cô giảng dạy của Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo tôi trong những năm học qua

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới thầy giáo hướng dẫn: Tiến sĩ Trương Tuấn Anh đã tận tình hướng dẫn, động viên, quan tâm và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học, thực hiện và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Ban lãnh đạo khoa cùng toàn thể điều dưỡng cán bộ khoa Phẫu thuật Gan mật

đã cho tôi cơ hội được đi học chuyên sâu về lĩnh vực điều dưỡng chuyên nghành Điều dưỡng Ngoại khoa, tạo điều kiện, giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập, công tác và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ sự biết ơn đến bố mẹ, những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp và các anh chị em cùng khóa đã động viên, giúp đỡ tôi về tinh thần để tôi hoàn thành chuyên đề này

Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi Nội dung trong bài báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được áp dụng Báo cáo này do bản thân tôi thực hiện dưới sự giúp đỡ của giảng viên hướng dẫn Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

HỌC VIÊN

HOÀNG THỊ LIÊN

LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC BẢNG v

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1:CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3

1.1 Cơ sở lý luận 3

1.2 Cơ sở thực tiễn 20

CHƯƠNG 2:MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 29

2.1 Khoa Phẫu Thuật Gan Mật Bệnh Viện Việt Đức 29

2.2 Thực trạng thực hiện chăm sóc người bệnh sau điều trị bảo tồn chấn thương gan tại Khoa Phẫu Thuật Gan Mật – Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức 31 CHƯƠNG 3: BÀN LUẬN 41

KẾT LUẬN 43

ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP 44

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

Bảng 1.1: Phân độ tổn thương gan theo AAST(2018) 20

Bảng 2.1 phân loại chấn thương gan theo tổn thương trên CLVT 31

Bảng 2.2 phân loại bệnh nhân dựa trên tổn thương phối hợp 31

Bảng 2.3 Chăm sóc, thực hiện y lệnh đặc biệt 36

Bảng 2.4 Bảng phân loại các gói chăm sóc toàn diện 40

DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Giải phẫu động mạch gan 4

Hình 1.2 Hệ thống tĩnh mạch và đường mật trong gan 5

Hình 1.3 Các tĩnh mạch gan phải phụ 6

Hình 1.4 Các thành phần trong cuống gan 6

Hình 1.5 Các thành phần cuống gan 7

Hình 1.6 Phân chia gan 8

Hình 2.1: Khoa Phẫu thuật Gan Mật 29

Hình 2.2: Chăm sóc tư thế nằm 33

Hình 2.3: Điều dưỡng theo dõi dấu hiệu sinh tồn cho bệnh nhân 34

Hình 2.4: Điều dưỡng giúp bệnh nhân thay đổi tư thế 36

Hình 2.5: Trợ giúp chăm sóc giúp bệnh nhân vệ sinh cá nhân 39

đề nâng cao kết quả điều trị chấn thương gan ngày càng được quan tâm ở tất

cả các bệnh viện, các trung tâm ngoại khoa tại Việt Nam cũng như trên thế giới.5-8,10-13

Trước đây, chấn thương gan là một vỡ tạng đặc cần mổ cấp cứu để xử trí tổn thương Các nhà phẫu thuật nhi là những người đầu tiên chứng minh rằng gan không những có khả năng tự cầm máu mà còn có khả năng tự lành sau chấn thương.10-17 Trong vòng 3 thập niên trở lại đây, cùng với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hiện đại cũng như sự tiến bộ về hồi sức và điều trị vấn đề bảo tồn không mổ trong chấn thương gan, kể cả những chấn thương lớn đã được đặt ra và nghiên cứu áp dụng tại nhiều trung tâm trên thế giới mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh và xã hội

Trên thế giới, theo một số báo cáo tỉ lệ điều trị bảo tồn không mổ chấn thương gan trong chấn thương bụng kín từ 71-85% , trong đó có những tác giả công bố kết quả thành công đạt 90-100%.4-7,10,11,18 Tại bệnh viện Việt Đức,

từ khi phát triển rộng rãi các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính cấp cứu, chụp mạch can thiệp, số lượng bệnh nhân được chỉ định điều trị bảo tồn không mổ trong chấn thương gan ngày càng nhiều và hiệu quả ngày càng tích cực Theo dõi và chăm sóc người bệnh chấn thương gan điều trị bảo tồn đòi hỏi một đội ngũ điều dưỡng có kinh nghiệm, được đào tạo bài bản và có kỹ năng làm việc nhóm vì việc theo dõi và chăm sóc là một quá trình kéo dài và liên tục Trước tình hình đó, với mong muốn góp

một phần nhỏ vào việc nâng cao chất lượng điều trị, theo dõi và chăm sóc người bệnh không mổ chấn thương gan, tôi xin báo nhiều ca lâm sàng: “Thực trạng chăm sóc người bệnh điều trị bảo tồn chấn thương gan tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức năm 2022” với 2 mục tiêu:

Mục tiêu 1: Mô tả công tác chăm sóc, theo dõi sau điều trị bảo tồn cho người bệnh chấn thương gan tại khoa Phẫu thuật Gan mật- Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2022

Mục tiêu 2: Đề xuất một số khuyến nghị trong chăm sóc, theo dõi sau điều trị bảo tồn cho người bệnh chấn thương gan tại khoa Phẫu thuật Gan Mật- Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

CHƯƠNG 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

1.1 Cơ sở lý luận

1.1.1 Sơ lược giải phẫu

Gan là tạng lớn nhất trong cơ thể, chiếm 2% trọng lượng cơ thể người trưởng thành và 5% ở trẻ mới sinh Là cơ quan thiết yếu cho đời sống thực hiện rất nhiều hoạt động chuyển hóa cần thiết cho sự ổn định nội môi, dinh dưỡng và đề kháng.14

1.1.1.1 Vị trí kích, thước và đối chiếu

Gan nằm trong phần trên phải của ổ bụng, chiếm hầu hết vùng hạ sườn phải, thượng vị và còn lấn sang tận vùng hạ sườn trái Gan nặng 1400 – 1800g

ở nam và 1200 – 1400 ở nữ Nó giống như nửa quả dưa hấu cắt chếch, hay một hình nêm, và có màu đỏ nâu khi còn tươi Mặc dù chắc và đàn hồi nhưng gan dễ vỡ.14

Hình chiếu của gan trên bề mặt cơ thể: giới hạn trên là đường từ khớp ức – mỏm mũi kiếm chạy lên trên và sang phải tới một điểm ở dưới núm vú phải (ngang mức khoang liên sườn IV) và bên trái đến điểm dưới trong núm vú trái; bờ phải gan là đường cong lồi về bên phải, đi từ đầu phải của bờ trên đến dưới đầu sụn sườn của xương sườn số X 1cm Giới hạn dưới là đường nối hai điểm trên, tạo thành hình tam giác, đường này bắt chéo qua đường giữa tại mặt phẳng ngang với môn vị.14

1.1.1.2 Hình thể ngoài và liên quan

Mặt trên: cong lồi ra trước, chia thành thùy phải và trái bởi dây chằng liềm, mặt dưới của dây chằng liềm kéo dài tới rốn bởi dây chằng tròn

Mặt dưới: hướng xuống dưới và sang trái, chia thành hình chữ H bởi:

- Rãnh trước sau bên trái: dây chằng tròn phía trước, phần sau là ống Rantius

- Rãnh trước sau phải: giường túi mật kéo dài đến bờ trái của TMCD

- Rãnh ngang là rốn gan gồm: ĐM gan, TMC, OGC

Mặt sau: thẳng đứng và lõm ra phía trước, chứa 2 rãnh là TM chủ dưới bên phải và phần tiếp theo của rãnh Rantius bên trái.19

1.1.1.3 Động mạch gan

Gan được cấp máu bởi ĐM gan riêng, sau khi tách khỏi ĐM thân tạng

ĐM gan chung tách ra ĐM vị tá tràng, động mạch vị phải trở thành ĐM gan riêng Đến cửa gan chia thành các nhánh phải và trái, nhánh phải tách ra ĐM túi mật.14

Hình 1.1 Giải phẫu động mạch gan (Nguồn: Theo Frank H Netter, 2019)20

1.1.1.4 Tĩnh mạch gan

Tĩnh mạch gan giữa: nằm trong mặt phẳng của khe giữa TM này bắt đầu từ 2 nhánh HPT V và PT IV

Tĩnh mạch gan phải: nằm trong khe bên phải là TM lớn nhất trong hệ thống các tĩnh mạch gan, nó có thể to bằng TMCD, dài 11 - 12cm

Tĩnh mạch gan trái: nằm trong khe trái, nhận máu chính từ HPT II và III

Hình 1.2 Hệ thống tĩnh mạch và đường mật trong gan

(Nguồn: Theo Frank H Netter, 2019)20

Tĩnh mạch Spiegel: nhận trực tiếp máu của thuỳ Spigel và vùng xung quanh, gồm hai nhóm: nhóm một gồm các TM nhỏ đổ thẳng vào TM chủ dưới sắp xếp theo chiều dài của TMCD, nhóm hai gồm những TM tương đối lớn và rất đều đặn Tất cả những TM này đều nằm trong thuỳ Spiegel (hay thuỳ đuôi) Thuỳ Spiegel có 3 TM gan chính 21, 9: TM gan trên, giữa và dưới của thùy đuôi.8

Tĩnh mạch gan phải phụ: là những tĩnh mạch nhỏ, dẫn máu trực tiếp từ các phần gan phải, gặp trong 40% các trường hợp, đường kính từ

2mm - 10mm, số lượng từ 1 đến 10 nhánh, đổ thẳng vào mặt bên tĩnh mạch chủ dưới,8

Hình 1.3 Các tĩnh mạch gan phải phụ Nguồn: theo Trịnh Hồng Sơn (2006) 22

1.1.1.5 Cuống gan

Hình 1.4 Các thành phần trong cuống gan

(Nguồn: Theo Frank H Netter, 2019)20

Cuống gan hay cuống Glisson gồm 3 thành phần: tĩnh mạch cửa (TMC), động mạch gan (ĐMG), đường mật Các thành phần này đi cùng nhau, được bọc chung trong bao Glisson và phân chia trong gan gần như

nhau, vì vậy đa số các tác giả không mô tả riêng từng thành phần mà mô tả chung thành 2 cuống: cuống phải và cuống trái:

- Cuống phải: từ chỗ chia đôi ở rốn gan cuống chạy sang phải dài 1cm, khi đến đầu rãnh rốn trước mỏm đuôi thì chia làm 2: một chạy ngang sang phải cho phân thuỳ sau, 1 chạy thẳng lên trên cho phân thuỳ trước

Về liên quan giữa các thành phần của cuống gan phải thường thấy OMC nằm trên, sau đó là TMC và ĐMG

Hình 1.5 Các thành phần cuống gan Nguồn: theo Trịnh Văn Minh (2005)19

- Cuống trái: nằm trong rãnh rốn gan dài gấp 4 lần cuống phải Có 3 nhóm nhánh bên: bờ phải của dây chằng tròn cho 2 - 5 nhánh vào HPT IV, bờ trái cho HPT III, sườn trái cho HPT II

1.1.1.6 Phân chia gan

Có 3 phân loại được sử dụng nhiều trên thế giới đại diện cho 3 trường phái về phân chia gan: hệ Anh Mỹ, hệ Pháp và Việt Nam.17 Được đề xuất bởi giáo sư Tôn Thất Tùng năm 1939, phân loại của Việt Nam đã phối hợp 2 quan điểm Anh - Mỹ và Pháp với kinh nghiệm phẫu tích gan dựa theo sự phân

bố đường mật trong gan:8

Tĩnh mạch cửa Động mạch gan

Ống mật chủ

- Thuỳ: chỉ nên dùng để gọi các thuỳ cổ điển theo hình thể ngoài của gan: thuỳ phải và thuỳ trái ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn hay khe rốn Còn lại gan được phân chia theo sự phân bố của đường mật

- Nửa gan: hai nửa gan phải và trái ngăn cách nhau bởi khe chính hay khe dọc giữa, nửa gan phải được chia thành 2 phân thuỳ trước và sau ngăn cách nhau bởi khe phải (khe bên phải), nửa gan trái được chia thành 2 phân thuỳ giữa và bên ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn (khe rốn hay khe bên trái) Riêng thuỳ đuôi được gọi là phân thuỳ lưng

Hình 1.6 Phân chia gan (Nguồn: Theo Trịnh Hồng Sơn, 2006)23

Các phân thuỳ lại được chia nhỏ thành các hạ phân thuỳ và được đánh

số giống các phân thuỳ của Couinaud từ I – VIII.17 Như vậy về nội dung phân chia 2 nửa gan, 8 hạ phân thuỳ là dựa theo Couinaud, còn 5 phân thuỳ thì theo các tác giả Anh - Mỹ Cách phân chia của Tôn Thất Tùng chủ yếu là về danh pháp, hệ thống hoá lại các đơn vị phân chia theo cách sắp xếp riêng của Việt Nam.13, 8 Theo ông, cách chia gan hợp lý nhất là cách phân chia phù hợp với

kỹ thuật mổ cắt gan

- Hai gan: gan phải và gan trái, phân cách nhau bằng khe giữa

- Hai thùy: thùy phải và thùy trái, phân cách nhau bằng khe rốn

- Năm phân thùy: sau, trước, giữa, bên, lưng Phân thùy giữa thuộc thùy phải nhưng lại thuộc gan trái

- Tám hạ phân thùy: I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII

Cách gọi tên và hệ thống hoá như vậy rất thuận tiện cho xác định chính xác vị trí tổn thương trong chấn thương gan Phân chia gan của Tôn Thất Tùng được sử dụng trong toàn bộ luận án này

1.1.1.7 Giải phẫu đường mật

Đường mật trong gan: Mỗi HPT đều có ống mật HPT Bên phải: ống HPT VI và VII hợp thành ống PTS Ống HPT V hợp với ống HPT VIII thành ống PTT Ống PTT và PTS hợp thành OGP, ngắn khoảng 1cm, đổ vào ngã 3 đường mật tương đối thẳng trục với ống mật ngoài gan Bên trái: ống HPT II

và III hợp thành ống PTB hợp với ống PTG thành OGT OGT dài khoảng 2cm, đổ vào ngã 3 đường mật, ống này nằm ngang so với trục của đường mật ngoài gan

Đường mật ngoài gan: hai nhánh đường mật gan trái và đường mật gan phải hợp với nhau tại rốn gan tạo thành OGC, OGC hợp với ống cổ túi mật tạo thành OMC, OMC đổ vào đoạn DII của tá tràng tại nhú Vater sau khi hợp với ống tụy tạo thành thân chung

1.1.3 Ứng dụng trong điều trị bảo tồn không mổ chấn thương gan

1.1.3.1.Cơ chế chấn thương gan

Gan bị tổn thương do hai cơ chế giằng xé và đè ép

Cơ chế giằng xé: do gia tốc lớn trong TNGT hay do ngã từ trên cao xuống làm tổn thương gan tại các vị trí cố định với thành bụng là nơi chịu tác động của lực như chỗ bám của dây chằng, đặc biệt vị trí của dây chằng tam giác phải do thùy phải nặng hơn nên dễ bị tổn thương hơn.2

Cơ chế đè ép: gan bị tổn thương do lực va đập trực tiếp như vô lăng, dây an toàn trong TNGT, hay do va đập trực tiếp trong TNLĐ, TNSH Mức

độ tổn thương rất đa dạng: rách bao Glisson, tụ máu dưới bao, trong nhu mô, các đường vỡ nhu mô Vị trí tổn thương hay gặp ở gan phải: dọc dây chằng liềm, tổn thương cuống gan, rách TM trên gan, tổn thương thùy Spigel cũng hay gặp do nằm trước cột sống,… Một số tổn thương biểu hiện bằng khối máu tụ lớn nông dưới vỏ bao Glisson, hay sâu trong nhu mô là nguyên nhân của biến chứng vỡ thì hai, chảy máu đường mật hay bội nhiễm.2

Những mô có độ đàn hồi tốt như động mạch ít bị xé rách hơn các cấu trúc khác của gan TM và đường mật có độ đàn hồi mức trung bình Nhu mô gan ít đàn hồi hơn cả vì thế vỡ nhu mô gan có xu hướng rách dọc theo các khe, rãnh hoặc sâu vào nhu mô gan

 Cơ chế lực tác dụng trực tiếp: Đường vỡ theo mặt các phương tiện giữ gan tại chỗ

 Cơ chế giảm tốc độ đột ngột theo chiều trước-sau hoặc bên: Làm căng dây chằng treo gan, nhu mô bị xé rách dọc theo rãnh dây chằng liềm

 Cơ chế giảm gia tốc đột ngột theo chiều thẳng đứng (do ngã từ trên cao xuống): Thường gây vỡ đôi gan dọc rãnh giữa

1.1.3.2 Cơ sở giải phẫu của điều trị không mổ chấn thương gan

Cho dù gan được phân chia theo quan điểm nào thì gan cũng gồm có những đơn vị chức năng (phân thùy, hạ phân thùy) được phân chia theo sự phân bố của các tĩnh mạch gan và các cuống Glisson, mỗi đơn vị đều có cuống mạch độc lập bao gồm động mạch gan và tĩnh mạch cửa mang máu đến

và được dẫn lưu bởi tĩnh mạch gan, mật cũng được dẫn lưu qua đường mật của mỗi đơn vị rồi đổ về ống gan, ít có kết nối lớn về mạch máu và đường mật ở ranh giới giữa các đơn vị Như vậy, có thể coi gan gồm các đơn vị chức năng (thùy, hạ phân thùy) riêng biệt ngăn cách nhau bởi các mặt phẳng nghèo mạch máu.8

Các hình thái tổn thương giải phẫu gan:

Tụ máu dưới bao: bao Glison không rách, có vỡ nông dưới bao, hình thành khối máu tụ dưới bao Khối có thể nhỏ, có thể lan rộng, bao Glison nguyên vẹn tạo áp lực giúp cho sự cầm máu tốt hơn Nếu cầm máu được khối máu tụ sẽ tự tiêu dần không để lại dấu vết gì hoặc để lại khối dịch Nếu khối máu tụ lớn không tiêu được có thể bị áp xe hóa hay chèn ép nhu mô gan còn lại Hoặc nếu máu không cầm được, khối máu tụ sẽ vỡ gây chảy máu thì hai8,21

Rách bao gan: Xung quanh các vị trí bám mạc treo dây chằng8,13,22,23 Đường vỡ: Do mạch máu đường mật có xu hướng đàn hồi hơn nhu mô gan, nên đường vỡ có xu hướng theo các đường phân chia gan Độ dài, sâu và hướng của đường vỡ rất phức tạp Lực tác động trực tiếp gây ra đường vỡ có

xu hướng theo mặt phẳng dọc, chiều trước sau Lực tác động kiểu sức ép, đường vỡ theo mặt phẳng ngang Nếu đường vỡ vào sâu thì TMC và TM gan

dễ bị xé rách

Đụng dập nhu mô, tụ máu trong nhu mô: Nếu bao Glisson không rách, phần nhu mô bị đụng dâp, chảy máu nằm sâu trong gan nên không chảy

tự do vào ổ bụng Các thành phần bị tổn thương có thể gồm ĐM, TMC, TM gan, đường mật, tế bào gan Nếu là các nhánh nhỏ, tổn thương thường tự cầm,

ổ đụng dập sẽ tổ chức hóa, dịch hóa hoặc bị áp xe hóa Nếu các nhánh tổn thương lớn thì ổ đụng dập tụ máu, tụ mật to ra gây chèn ép nhu mô lành gây

vỡ làm chảy máu, chảy mật hoặc áp xe hóa

Tổn thương mạch máu: gan là tạng giàu mạch máu và liên quan chặt chẽ với nhiều mạch máu lớn xung quanh: TMCD, TMC Khi bị tổn thương đặc biệt là cơ chế gián tiếp TMCD dễ bị xé rách ở những chỗ gan bám vào (TM gan, thùy đuôi) Có thể có tắc, đứt các nhánh ĐM gan, TMC gây thiếu máu một vùng gan mà nhánh mạch đó chi phối

1.1.4 Chức năng sinh lý của gan

Gan có nhiều chức năng quan trọng và vô cùng phức tạp, bao gồm tổng hợp protein, chuyển hóa năng lượng, khử độc, cấu tạo và bài tiết mật; tất cả những quá trình trên giúp cân bằng nội môi và duy trì sự sống [9], [10]

1.1.4.1 Chức năng chuyển hóa

*Chuyển hóa acid amin- protein

Gan tổng hợp protein cho bản thân gan và tổng hợp protein cho máu, Gan tổng hợp toàn bộ albumin và một phần globulin cho huyết tương, ferritin, prothrombin, các yếu tố đông máu ngoại trừ yếu tố VIII Trường hợp gan bị tổn thương bao gồm cả do chấn thương sẽ làm giảm nồng độ protein toàn phần trong huyết thanh, đặc biệt là albumin và tỷ lệ albumin/globulin sẽ giảm, gây rối loạn đông máu tùy mức độ

Gan chứa nhiều acid glutamic và các enzyme trao đổi amin như AST (hay SGOT, ASAT) – là men ở bào tương và ty thể, hiện diện ở tế bào gan, tim, cơ vân, thận não và tụy, ALT (hay SGPT, ALAT) – là men trong bào tương, hiện diện chủ yếu ở tế bào gan, chỉ một số ít trong tế bào cơ vân và tim Vì vậy sự tăng ALT đặc hiệu hơn cho tổn thương ở gan so với AST Bình thường ở tế bào gan chết đi do quá trình lão hóa, một lượng men gan sẽ phóng thích vào máu ở nồng độ dưới 40 U/L Khi gan bị tổn thương các transaminase tăng cao trong huyết thanh, có khi gấp hàng trăm lần bình thương, đặc biệt là ALT

*Chuyển hóa glucid:

Vai trò của gan trong chuyển hóa glucid là chức phận glycogen của gan Chức phận này thông qua hai mặt: sinh tổng hợp glycogen và phân ly glycogen thành glucose cung cấp cho máu để đưa đến các cơ quan khác sử dụng

*Chuyển hóa lipid:

Gan là nơi duy nhất sản xuất muối mật để nhũ tương hóa lipid, tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiêu hóa và hấp thu lipid của thức ăn Sau khi được

tiêu hóa và hấp thu, dù đi theo đường TM cửa hay bạch mạch, lipid cũng đều qua gan, rồi mới từ đó đến các mô dự trữ và các mô khác Như vậy, nếu chức năng gan bị giảm sẽ dẫn đến giảm lipid huyết thanh và ứ đọng mỡ ở gan Gan đóng vai trò quan trọng trong tổng hợp cholesterol từ acetyl COA, quá trình ester hóa xảy ra trong gan và trong huyết thanh Khi gan bị tổn thương thì lượng cholesterol ester hóa giảm và tỷ số cholesterol ester hóa và cholesterol toàn phần sẽ giảm xuống

*Cấu tạo và bài tiết mật:

-Chức phận tạo mật: mật được tiết ra từ những tế bào gan, qua ống dẫn mật, đưa xuống dự trữ và cô đặc ở túi mật, khi tiêu hóa thì mật được đưa xuống tá tràng Lượng mật bài tiết hằng ngày tùy thuộc vào tính chất và khối lượng thức ăn, trung bình gan bài tiết một lít mật một ngày Do chức năng quan trọng của mật nên nếu có tổn thương gan và đường mật sẽ ảnh hưởng đến quá trình tạo mật và bài xuất mật, ảnh hưởng đến việc tiêu hóa, hấp thu lipid và các vitamin tan trong dầu như A, D, K, E… và ảnh hưởng đến việc đào thải một số chất độc qua đường mật

*Khử độc:

Các chất độc ngoại sinh (do cơ thể tiếp nhận từ ngoài vào) hay chất độc nội sinh (do sản phẩm của quá trình chuyển hóa) khi xuất hiện trong cơ thể phần lớn được đưa về gan để gan chuyển thành các chất không độc hoặc gan giữ chúng và đào thải ra ngoài

Có nhiều nghiệm pháp để đánh giá các chức năng của gan, tuy nhiên các nghiệm pháp này thường hữu ích để đánh giá khi điều trị bệnh lý gan mật lâu dài mà ít khi được sử dụng trong giai đoạn cấp, trong chấn thương do có ít sự tương quan giữa mức độ chấn thương và kết quả các nghiệm pháp đánh giá chức năng gan

1.1.4.2 Chức năng tuần hoàn

Tại gan dự trữ lượng máu lớn, khoảng 25-30% khối lượng máu do hai nguồn cung cấp: ĐM gan cung cấp cho gan mỗi phút 300ml máu tương ứng 30-40% nhu cầu oxy, nguồn oxy còn lại khoảng 75% do TM cửa cung cấp

TM cửa cấp máu cho gan gấp 3 lần ĐM gan, nghĩa là mỗi ngày cung cấp 1200- 1500 lít Tuy nhiên áp lực trong lòng TM cửa khá thấp chỉ 5- 10 mmHg, do vậy, chảy máu lớn trong chấn thương gan thường có nguồn gốc từ

ĐM hay TM gan Trong chấn thương, có thể thắt hoặc nút ĐM gan để cầm máu ĐM mà ít ảnh hưởng đến cấp máu gan

Các nhánh cuối của ĐM gan và TM cửa qua một hệ thống giàu mạch máu (xoang), máu từ xoang gan chảy vào các tiểu TM gan rồi vào các TM gan phải, TM gan giữa và TM gan trái để rồi cuối cùng đổ vào TM chủ dưới 1.1.5 Khả năng tái tạo nhu mô gan

Gan đáp ứng với tổn thương bằng qua trình hàn gắn và tái tạo Hiện tượng này xuất hiện sau khi cắt gan và sửa chữa tổn thương Cấu trúc nhu mô gan tái tạo có thể như bình thường hay bất thường trong trường hợp xơ gan.8

Khả năng tái tạo của nhu mô gan đã được chứng minh trên lâm sàng Chụp cắt lớp vi tính theo dõi gan ghép cho thấy gan có khả năng tăng thể tích tới kích thước mong muốn Thời gian của tiến trình tái tạo không hằng định Các nghiệm pháp đánh giá chức năng gan không cho biết cụ thể quá trình tái tạo gan cũng như các xét nghiệm khác đều không đặc hiệu Theo Dulchavsky

đã chứng minh trên thực nghiệm sau ba đến bốn tháng sức bền của nhu mô gan tổn thương được tái tạo tương đương với gan lành.16

Khả năng tái tạo này của gan cho phép phẫu thuật cắt gan rộng rãi, nhu

mô gan lành có thể cắt bỏ tới 70% mà không dẫn tới suy gan Với những trường hợp được điều trị bảo tồn chấn thương gan, mức độ tổn thương được đánh giá và theo dõi trên phim chụp cắt lớp vi tính cho thấy rằng tổn thương được tái tạo với cấu trúc bình thường như gan lành

Chính khả năng tự tái tạo của gan (đã được minh chứng bằng thực nghiệm và chẩn đoán hình ảnh) là cơ sở quan trọng cho các nhà ngoại khoa nghiêng về hướng điều trị bảo tồn không mổ thậm chí với cả một số tổn thương nặng, phức tạp.18

1.1.6 Chẩn đoán chấn thương gan

1.1.6.1.Lâm sàng

Chẩn đoán chấn thương gan trên lâm sàng thường không đặc hiệu do dấu hiệu thăm khám nghèo nàn, dễ bỏ sót; hơn nữa, chấn thương bụng thường có tổn thương phối hợp đặc biệt là chấn thương sọ não và chấn thương ngực nên biểu hiện lâm sàng phức tạp và không điển hình.7,11,24

Triệu chứng cơ năng2,7,11:

- Đau bụng: thường đau liên tục, khắp bụng hoặc khởi đầu đau ở vùng bị chấn thương (gan) sau đó lan ra khắp bụng

- Nôn: do kích thích phúc mạc, là triệu chứng không đặc hiệu

- Khó thở có thể do đau, bụng chướng, mất máu,…

Triệu chứng toàn thân: Tình trạng sóc với mức độ khác nhau tùy theo lượng máu chảy vào ổ bụng Mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, da xanh, niêm mạc nhợt, bệnh nhân vật vã kích động có khi lịm đi, vã mồ hôi, đầu chi lạnh,…

Triệu chứng thực thể2,7,11:

- Bụng có vết bầm tím, xây xát vùng gan, trướng đều và tăng dần

- Tăng cảm giác đau, dấu hiệu cảm ứng phúc mạc, phản ứng thành bụng, dấu hiệu của gãy xương sườn bên phải

- Gõ đục vùng thấp

- Thăm âm đạo hay trực tràng thấy túi cùng douglase phồng, đau Tùy mức độ chảy máu, huyết động có thể ổn định hoặc mạch nhanh, huyết áp thấp nhưng phục hồi sau khi hối sưc tích cực hoặc bệnh nhân rơi vào

tình trạng sốc mất máu ngay từ đầu, hội chứng chảy máu trong ổ bụng rõ, hồi sức tích cực không hiệu quả, cần can thiệp cấp cứu ngay.2

Khi tình trạng bệnh nhân ổn định: toàn trạng ổn định về hô hấp, huyết động, sọ não; tình trạng bụng không có dấu hiệu của chảy máu trong rầm rộ, ít đau hoặc đau khu trú vùng gan đặc biệt là sau chấn thương nhiều giờ Khi đó điều trị bảo tồn không mổ được đặt ra khi đã loại trừ được các tổn thương phối hợp khác cần mổ (thủng tạng rỗng, vỡ bàng quang,…).2,7

1.1.6.2.3 Siêu âm:2,7,11,24-26

Là một phương pháp chẩn đoán có nhiều lợi thế: có thể thực hiện tại giường, nhanh chóng, không xâm lấn, có thể làm nhiều lần, tốn ít thời gian, kinh phí, thăm dò cùng lúc được nhiều tạng khác nhau, có thể làm tại giường bệnh, thông tin đem lại rất có ích trong chẩn đoán

Trong chấn thương bụng kín nói chung và chấn thương gan nói riêng, siêu âm có thể phát hiện dịch ổ bụng, các tổn thương tạng như đụng dập, tụ máu trong nhu mô, tụ máu dưới bao, đường vỡ tạng Tuy nhiên siêu âm là phương pháp phụ thuộc vào kinh nghiệm người thực hiện, khó khăn trong việc tìm tổn thương tạng, nhất là tổn thương tụy; khó thăm khám trong trường hợp có tràn khí dưới da, bụng chướng hơi, có tổn thương ở da rách nát, lóc da

Dịch ổ bụng

Siêu âm có giá trị đầu tiên, lớn nhất trong phát hiện dịch ổ bụng, có độ nhạy cao trong phát hiện dịch Ngoài ra siêu âm còn đánh giá tương đối lượng dịch trong bụng dựa vào số khoang có dịch và độ dày lớp dịch, qua đó sơ bộ đánh giá mức độ tổn thương, mất máu và theo dõi tiến triển của chảy máu Các dấu hiệu tổn thương gan

Siêu âm có khả năng phát hiện những hình ảnh trực tiếp: hình đụng dập nhu mô, đường vỡ, hình tụ máu trong nhu mô, tụ máu dưới bao; các dấu hiệu gián tiếp: tạng to ra, có máu cục, dịch xung quanh tạng, dịch tự do ổ bụng, giúp chú ý hơn đến tạng nghi ngờ Độ nhạy phát hiện tổn thương gan, lách của của siêu âm thấp hơn khả năng phát hiện dịch ổ bụng rất nhiều, tuy nhiên

độ dự báo dương tính cao

đó giúp tiên lượng và đưa ra thái độ xử trí phù hợp

Theo nghiên cứu của Vũ Thành Trung, CLVT chẩn đoán chấn thương gan với độ nhạy đạt mức tuyệt đối 100%, độ chính xác đạt 94,8%, giá trị dự báo dương tính 94,8; đánh giá đúng mức độ tổn thương đạt 84,6%.18

CLVT còn giúp chẩn đoán tổn thương phối hợp của cấu trúc sau phúc mạc và tạng khác nhất là tạng đặc và giúp phát hiện các biến chứng muộn sau chấn thương gan

* Hình ảnh các tổn thương gan do chấn thương trên CLVT:

CLVT trước và sau tiêm thuốc cản quang có thể thấy hầu hết các tổn thương trong chấn thương gan như: Dịch ổ bụng, tổn thương nhu mô gan, rách hay vỡ nhu mô, tụ máu dưới bao gan, tổn thương mạch máu, tổn thương đường mật

Hình ảnh các biến chứng của chấn thương gan có thể xảy ra trong nhiều tuần thậm chí nhiều tháng sau chấn thương, nhất là với những chấn thương gan phức tạp đội IV, V được chỉ định điều trị bảo tồn không mổ Theo Yoon Woong và các tác giả khác, thì tỷ lệ 5 – 23%, những biến chứng bao gồm:27

- Chảy máu muộn: tỷ lệ chảy máu muộn 1,7% - 5,9%, có thể do khối máu tụ dưới bao, khối máu tụ lớn trong nhu mô hay một giả phình ĐM vỡ vào trong ổ phúc mạc.28 Lâm sàng thấy đau tăng, chướng bụng tăng, huyết áp tụt, xét nghiêm thấy giảm hematocrit, thoát thuốc cản quang, máu tụ dưới bao hoặc trong nhu mô có kích thước tăng lên trên phim chụp CLVT theo dõi ở lần chụp sau

- Áp xe gan hoặc quanh gan: ít gặp ở bệnh nhân bảo tồn không mổ, tỷ lệ

từ 0,6% - 4%, thường gặp ở những bệnh nhân chấn thương gan nặng (độ IV trở lên).12 Lâm sàng có đau bụng tăng, bụng chướng, sốt, bạch cầu tăng cao CLVT có hình ảnh ổ tỷ trọng dịch khu trú trong nhu mô gan hoặc quanh gan,

có thể có bóng khí hoặc mức nước hơi, vỏ bắt thuốc cản quang và có hình ảnh giảm tỷ trọng do phù nề quanh ổ áp xe Dẫn lưu áp xe qua da là phương pháp điều trị có hiệu quả cao trong trường hợp này, ít thấy có biến chứng

- Biến chứng mạch máu trong gan và chảy máu đường mật:

Giả phình ĐM gan do tổn thương mạch là một biến chứng ít gặp, khoảng 1%.3-5,27,29 Giả phình ĐM thường không có triệu chứng, được phát hiện nhờ chụp phim CLVT Trên CLVT hình ảnh giả phình ĐM điển hình là một ổ tròn, khu trú, gỉam tỷ trong trước tiêm, sau tiêm ngấm thuốc rất mạnh, đồng tỷ trọng với cấu trúc ĐM lớn ở thì ĐM, cần được can thiệp sớm do nguy cơ vỡ

và biến chứng cao, nếu có triệu chứng lâm sàng thường là: đau bụng, hạ huyết

áp, vàng da, khi giả phình rò vào đường mật và thể hiện là nôn máu hay ỉa máu Nội soi thấy máu chảy ra từ bóng Vater Chụp ĐM giúp khẳng định chẩn đoán với hình ảnh khối giả phình và giúp điều trị bằng nút mạch chọn lọc, tỷ lệ điều trị thành công cao.3-5,27,29

- Biến chứng đường mật:

Tổn thương đường mật do tổn thương rách gan là tổn thương phổ biến nhưng thường nhỏ và thoáng qua, không để lại di chứng Những trường hợp tổn thương đường mật lớn trong hay ngoài gan cần can thiệp tương đối hiếm gặp Dịch mật từ nơi đường mật thủng, rách có thể gây các biến chứng: ổ tụ dịch mật (Biloma), rò mật, chảy máu đường mật và viêm phúc mạc mật Tỷ lệ biến chứng đường mật gặp ở 2,8% -7,4% những bệnh nhân chấn thương gan.3-5,12,18,24,27,29

 Phân loại mức độ tổn thương gan trên phim chụp CLVT:

Có nhiều cách phân loại tổn thương gan trên phim chụp CLVT như phân loại của Mirvis, Moore (1989) Hiện nay hầu hết các tác giả trên thế giới đều thống nhất sử dụng phân loại theo Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương Hoa Kì (American Association for the Surgery of Trauma‐ AAST) để tiện đối chiếu,

so sánh và trao đổi các kết quả nghiên cứu

Bảng 1.1: Phân độ tổn thương gan theo AAST(2018)1

I Tụ máu Dưới bao: < 10% diện tích bề mặt

Tổn thương nhu mô Sâu < 1cm

II Tụ máu

Dưới bao: 10-50% diện tích bề mặt

Trong nhu mô: kích thước < 10cm

Tổn thương nhu mô Sâu: 1-3 cm, dài: < 10cm

III

Tụ máu

Dưới bao: > 50% diện tích bề mặt Trong nhu mô: kích thước > 10cm Vỡ khối tụ máu

Tổn thương nhu mô Sâu: > 3 cm; tổn thương chảy máu đang

hoạt động giới hạn trong nhu mô gan

IV

Tổn thương nhu mô Vỡ 25-75% thuỳ gan

Hoặc ổ chảy máu đang hoạt động vào khoang phúc mạc

V Tổn thương nhu mô Vỡ > 75% thuỳ

Mạch máu

Tổn thương mạch máu chính của gan (tĩnh mạch trên gan) hay lân cận gan (tĩnh mạch chủ dưới)

 Tăng thêm một độ nếu có nhiều hơn một tổn thương

1.2 Cơ sở thực tiễn

1.2.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam

Cho đến những năm 80, tất cả những trường hợp chấn thương gan đề được chỉ định mổ.8 Tuy nhiên, theo nhiều tác giả, có 50-70% các tổn thương gan không còn chảy máu khi phẫu thuật.1,2,5,13,29 Do đó, ý tưởng điều trị bảo

tồn không mổ chấn thương gan được hình thành Đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị này, và các con số đưa ra đều mang tín hiệu tích cực

Năm 1972, Riche lần đầu tiên báo cáo bốn trường hợp bệnh nhi chấn thương gan không mổ thành công từ đó mở ra một thời kì mới trong điều trị chấn thương gan.30

Năm 1991, Hollands đã nghiên cứu 281 bệnh nhân chấn thương gan trong 10 năm tại bệnh viện Westmea Trong đó 55 bệnh nhân được lựa chọn

để điều trị bảo tồn không mổ Kết quả thu được tỷ lệ bảo tồn thành công là 92,7% và không có bệnh nhân nào tử vong do tổn thương gan Cũng trong thời gian này, sự tiến bộ vượt bậc của khoa học công nghệ đặc biệt là kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đã giúp đánh giá chính xác hơn mức độ tổn thương gan làm cơ sở cho việc bảo tồn không mổ chấn thương gan.15

Một tổng quan hệ thống được thực hiện bởi Melloul E và cộng sự (2015) cho thấy có khoảng 66% bệnh nhân chấn thương gan được điều trị bảo tồn không mổ Tỷ lệ thành công của nhóm này là 94% Tác giả cũng đưa ra khuyến cáo với những chấn thương gan phân độ III đến V mà có huyết động

ổn định thì điều trị bảo tồn không mổ là lựa chọn hàng đầu.10

Tại Việt Nam, chỉ định điều trị bảo tồn chấn thương gan được đặt ra từ sớm

Năm 1998, Dương Trọng Hiền đã nghiên cứu 83 bệnh nhân chấn thương gan, trong số này chỉ có 4 bệnh nhân được điều trị bảo tồn.25

Vũ Thành Trung (2006) nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán và điều trị chấn thương gan, trong nghiên cứu này có 83/122 bệnh nhân được điều trị bảo tồn không mổ.18

Tại Hội nghị Ngoại khoa toàn quốc năm 2006, tác giả Trần Bình Giang báo cáo 142 bệnh nhân chấn thương gan, trong số đó có 79 bệnh nhân điều trị bảo tồn không mổ chiếm 55,6%.11

Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hùng (2012) trên 292 bệnh nhân được chỉ định điều trị bảo tồn không mổ chấn thương gan với tỷ lệ thành công là 93,5%.7

Tác giả Ngô Quang Duy, Nguyễn Văn Hải (2013) nghiên cứu trên 148 trường hợp chấn thương gan trong đó 116 trường hợp (78,38%) điều trị bảo tồn chấn thương gan ngay tử đầu, tỷ lệ thành công là 90,5% Chỉ có 11 trường hợp (9,5%) phải chuyển mổ hay làm tắc mạch Biến chứng của điều trị bảo tồn không mổ gặp ở 20 trường hợp (17,24%) bao gồm sốt (12,06%), tụ dịch dưới gan (0,85%), rò mật chiếm 3,04% và tràn dịch màng phổi chỉ có 1 trường hợp chiếm 0,85% Tác giả đưa ra kết luận: Với bệnh nhân vỡ gan chấn thương có tình trạng huyết động ổn định, không có tổn thương kèm theo trong

ổ bụng cần can thiệp ngoại khoa, mức độ chấn thương gan nhẹ thì điều trị bảo tồn không mổ có tỷ lệ thành công cao, là điều trị an toàn, tỷ lệ biến chứng thấp.6

1.2.2 Chỉ định bảo tồn không mổ chấn thương gan

Chỉ định điều trị bảo tồn không mổ đầu tiên phải dựa vào tình trạng lâm sàng của người bệnh, trong đó quan trọng nhất là tình trạng huyết động Hầu hết các tác giả cho rằng có thể chỉ định điều trị bảo tồn không mổ chấn thương gan cho những bệnh nhân có huyết động ổn định Những trường hợp vào viện trong tình trạng sốc có tỷ lệ phải mổ rất cao Theo Beckingham nếu sau khi truyền dịch mà bệnh nhân ổn định thì có thể theo dõi sát, làm các biện pháp chẩn đoán rồi quyết định.31 Croce thấy tỷ lệ bảo tồn thành công lên đến 73,5% ở những bệnh nhân huyết động ổn định sau khi bù dịch.28

Thứ hai là tình trạng bụng của bệnh nhân, phải loại trừ các tổn thương phối hợp phải mổ cấp cứu khác như là thủng tạng rỗng, vỡ cơ hoành, vỡ bàng quang,

Chấn thương gan thường nằm trong bệnh cảnh của đa chấn thương phối hợp, vì vậy việc chẩn đoán, đánh giá mức độ nặng của tổn thương phối hợp là hết sức cần thiết để tránh bỏ sót tổn thương, có thái độ xử trí thích hợp đăc

biệt là khi có ý định điều trị bảo tồn không mổ chấn thương gan Để đánh giá

độ nặng của các chấn thương , hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ (AAST) đã đưa ra thang điểm chấn thương chung, làm cơ sở cho thang điểm đánh giá độ nặng của các chấn thương (ISS), cho phép đánh giá độ nặng của từng cơ quan chấn thương

Các chỉ tiêu theo dõi trước hết là lâm sàng: đau, tình trạng bụng, lưu thông ruột, mạch, huyết áp, nước tiểu, hô hấp , đồng thời cũng cần theo dõi các thông số cận lâm sàng: công thức máu, chức năng gan, tùy diễn biến Thời gian theo dõi ở bệnh viện chủ yếu dựa vào mức độ tổn thương trên CLVT – và dựa vào diễn biến lâm sàng, cận lâm sàng Nếu diễn biến thuận lợi có thể ra viện sau 7 – 10 ngày Chụp CLVT kiểm tra khi có triệu chứng lâm sàng.18 Hình ảnh tổn thương dịch hóa dần còn tồn tại nhiều tháng sau chấn thương và cũng không cần can thiệp, chọc hút nếu không có biểu hiện lâm sàng Trong quá trình chẩn đoán, theo dõi không mổ, cần lưu ý phát hiện các biến chứng để xử trí kịp thời

1.2.3 Theo dõi và điều trị các biến chứng:

* Biến chứng mạch máu:

Mất máu tiếp diễn: tùy từng trường hợp, thái độ xử trí có thể là truyền máu, chụp mạch, hay mổ cấp cứu Nếu xét nghiệm cho thấy mức độ mất máu trung bình, truyền máu có thể giúp qua khỏi trong 50% số trường hợp6 Nếu trên siêu âm cho thấy lượng máu trong bụng tăng lên, hoặc chụp CLVT cho thấy máu tụ tăng kích thước, hay có thoát thuốc cản quang thì ĐM, huyết động vẫn kiểm soát được, cần chỉ định chụp mạch để kiểm tra, nút mạch cầm máu, nếu thất bại, chỉ định mổ cấp cứu Trên thực tế, tỷ lệ biến chứng chảy máu chỉ khoảng 5%, trong số đó hiếm có trường hợp phải mổ cấp cứu Trong mọi trường hợp cần loại trừ các nguyên nhân chảy máu khác như xương chậu, xương đùi, thận, lách để có thái độ xử trí thích hợp.3,5,29

* Chảy máu thể hoạt động: thể hiện trên CLVT bằng hình ảnh thoát thuốc cản quang ở thì ĐM, trong trường hợp này nếu tình trạng huyết động còn