Đánh giá kiến thức về xử trí phản vệ của điều dưỡng viên bệnh viện đa khoa huyện quản bạ hà giang năm 2022

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH HOÀNG VĂN TOÀN ĐÁNH GIÁ KIẾN THỨC VỀ XỬ TRÍ PHẢN VỆ CỦA ĐIỀU DƯỠNG VIÊN BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN QUẢN BẠ - HÀ GIANG NĂM 2022 Chuyên ngành: Điề

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

HOÀNG VĂN TOÀN

ĐÁNH GIÁ KIẾN THỨC VỀ XỬ TRÍ PHẢN VỆ CỦA ĐIỀU DƯỠNG VIÊN BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN QUẢN BẠ -

HÀ GIANG NĂM 2022

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2022

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

HOÀNG VĂN TOÀN

ĐÁNH GIÁ KIẾN THỨC VỀ XỬ TRÍ PHẢN VỆ CỦA ĐIỀU DƯỠNG VIÊN BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN QUẢN BẠ -

HÀ GIANG NĂM 2022

Chuyên ngành: Điều dưỡng Ngoại người lớn

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: TS TRẦN VĂN LONG

NAM ĐỊNH - 2022

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành chuyên đề này, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới Ban giám hiệu trường đại học Điều Dưỡng Nam Định, các thầy cô giáo trong toàn trường đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập tại trường Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới Thầy TS Trần Văn Long – người Thầy đã tận tình hướng dẫn tôi trong quá trình thực hiện chuyên đề tốt nghiệp này

Tôi xin chân thành cảm ơn tới Ban Giám Đốc bệnh viện đa khoa huyện Quản

Bạ tỉnh Hà Giang, các Bác sĩ, điều dưỡng tại bệnh viện đã tạo điều kiện giúp đỡ để tôi hoàn thành chuyên đề Xin gửi lời cảm ơn tới các anh chị, bạn bè, đồng nghiệp

đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và làm chuyên đề Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến gia đình thân yêu đã luôn bên tôi, giúp

đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện chuyên đề

Mặc dù đã có nhiều cố gắng để thực hiện chuyên đề một cách hoàn chỉnh nhất Song không thể tránh khỏi những thiếu sót mà bản thân chưa thấy được Tôi rất mong được sự đóng góp của Quý thầy cô và các bạn trong lớp, đồng nghiệp để chuyên đề được hoàn chỉnh hơn

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Nam Định, ngày 20 tháng 7 năm 2022

HỌC VIÊN

Hoàng Văn Toàn

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan chuyên đề “Đánh giá kiến thức về xử trí phản vệ của Điều dưỡng, y sỹ, hộ sinh, kỹ thuật viên tại bệnh viện đa khoa huyên Quản Bạ tỉnh Hà Giang năm 2022” do chính bản thân tôi thực hiện, tất cả nội dung trong bài báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được công bố trong bất cứ một công trình khoa học nào khác cho tới thời điểm này Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Nam Định, ngày 20 tháng 7 năm 2022

Người cam đoan

Hoàng Văn Toàn

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

DANH MỤC BẢNG BIỂU iii

CÁC TỪ VIẾT TẮT iv

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 2

1.1 CƠ SỞ LÝ LUẬN 2

1.2 CƠ SỞ THỰC TIỄN 6

.Chương 2 MÔ TẢ VẤN ĐỀ THỰC TIỄN 22

2.1 Giới thiệu chung về bệnh viện huyện Quản Bạ 22

2.2 Đánh giá kiến thức về cấp cứu phản vệ của Điều dưỡng, Y sỹ, Hộ sinh, Kỹ thuật viên Bệnh viện đa khoa huyện Quản Bạ- Hà Giang năm 2022 23

2.3 Kết quả khảo sát 24

Chương 3 BÀN LUẬN 33

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng khảo sát 33

3.2 Các yếu tố liên quan đến kết quả khảo sát 34

3.3.1 Ưu điểm 34

KẾT LUẬN 36

ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP 37

TÀI LIỆU THAM KHẢO 38

PHIẾU ĐÁNH GIÁ 40

DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 1.1 Triệu chứng của Phản vệ

Bảng 1.2 Phân loại mức độ phản vệ

Bảng 1.3 Cách pha Adrenalin 1mg với 250ml Nacl 0,9%

Bảng 1.4 Thành phần Hộp thuốc cấp cứu phản vệ

Bảng 2.1 Điều dưỡng tham gia nghiên cứu theo giới

Bảng 2.2 Điều dưỡng tham gia nghiên cứu theo nhóm tuổi

Bảng 2.3 Điều dưỡng tham gia nghiên cứu theo trình độ chuyên môn

Bảng 2.4 Điều dưỡng tham gia nghiên cứu theo thâm niên công tác

Bảng 2.5 Kiến thức của Điều dưỡng về nguyên nhân gây phản vệ

Bảng 2.6 Kiến thức của Điều dưỡng về triệu chứng phản vệ

Bảng 2.7 Kiến thức của Điều dưỡng về dự phòng phản vệ

Bảng 2.8 Kiến thức của Điều dưỡng về xử trí cấp cứu phản vệ

Bảng 2.9 Liên quan giữa trình độ chuyên môn với kiến thức về triệu chứng

Bảng 2.10 Liên quan giữa trình độ chuyên môn với kiến thức về xử trí cấp cứu phản vệ Bảng 2.11 Liên quan giữa thâm niên công tác với kiến thức về triệu chứng

Bảng 2.12 Liên quan giữa thâm niên công tác với kiến thức về xử trí cấp cứu phản vệ

CÁC TỪ VIẾT TẮT

1 PV Phản vệ

2 ĐDV Điều dưỡng viên

3 NVYT Nhân viên y tế

ĐẶT VẤN ĐỀ Phản vệ là một phản ứng dị ứng, có thể xuất hiện ngay lập tức từ vài giây, vài phút đến vài giờ sau khi cơ thể tiếp xúc với dị nguyên (Dị nguyên là yếu tố lạ khi tiếp xúc có khả năng gây phản ứng dị ứng cho cơ thể, bao gồm thức ăn, thuốc và các yếu tố khác) gây ra các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, có thể nghiêm trọng dẫn đến tử vong nhanh chóng nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời.Xử trí cấp cứu phản vệ là xử trí khẩn cấp, kịp thời ngay tại chỗ và theo dõi liên tục ít nhất trong vòng 24 giờ, các tai biến và tử vong do phản vệ có thể giảm đi khi nhân viên y tế nói chung và Điều dưỡng viên nói riêng có đầy đủ kiến thức về phản vệ để phát hiện sớm, thực hiện đúng cách phòng và xử trí cấp cứu người bệnh bị phản vệ

Sốc phản vệ là mức độ nặng nhất của phản vệ do đột ngột giãn toàn bộ hệ thống mạch và co thắt phế quản có thể gây tử vong trong vòng một vài phút

Những năm gần đây, vấn đề phản vệ ngày càng được quan tâm nhiều hơn do tính chất nguy hiểm của nó và người ta cũng nhận thấy tình trạng phản vệ ngày càng gia tăng Có nhiều nguyên nhân gây ra phản vệ nhưng hay gặp là thuốc, thức

ăn và nọc côn trùng

Có nhiều yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến mức độ nặng và tỷ lệ tử vong của phản vệ như: tuổi, các bệnh phối hợp, các thuốc đang dùng kèm theo, tiền sử cá nhân….Việc xác định những yếu tố này cùng với sự nắm vững kiến thức về khái niệm, phòng và cấp cứu phản vệ của nhân viên Y tế sẽ giúp làm giảm tỷ lệ tử vong do phản vệ

Ở nước ta, cùng với sự phát triển các ngành công nghiệp hoá mỹ phẩm, dược phẩm và tình trạng ô nhiễm môi trường là sự gia tăng tình trạng dị ứng trong đó có phản vệ xảy ra ngày càng nhiều và có nhiều trường hợp tử vong đáng tiếc Nguyên nhân của tình trạng này một phần là do lạm dụng thuốc, hoá mỹ phẩm của người dân, sự hiểu biết chưa đầy đủ về khái niệm cũng như cách phòng và cấp cứu phản

vệ của nhân viên y tế

Ngày 29 tháng 12 năm 2017, Bộ Y tế ban hành Thông tư 51/2017/TT-BYT về

“Hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ”, Thông tư quy định Bác sĩ, nhân viên y tế phải nắm vững kiến thức và thực hành được cấp cứu phản vệ theo phác đồ nhằm giảm thiểu tối đa tai biến cho người bệnh Hiện nay do diễn biến dịch phức tạp chính phủ triển khai tiêm vacxin trên diện rộng, do vậy cũng có nhiều loại

vacxin được Hà Giang triển khai diện rộng để phủ kín cộng đồng đi với đó là những tai biến có thể xảy ra và những phản ứng của những loại vacxin có thể xảy ra như vậy muốn đảm bảo an toàn cho người bệnh nhân, viên y tế cần cập nhật thường xuyên kiến thức và nắm chắc phác đồ xử trí cấp cứu phản vệ để xử trí kịp thời nhằm

an toàn cho người bệnh và nhân viên Y tế

Tại Bệnh viện đa khoa huyện Quản Bạ nói chung và Điều dưỡng, y sỹ, Hộ sinh, Kỹ thuật viên nói riêng phải nắm vững phác đồ xử trí cấp cứu phản vệ Tuy nhiên, để đánh giá đúng thực trạng kiến thức của Điều dưỡng, y sỹ, Hộ sinh, Kỹ thuật viên về xử trí cấp cứu phản vệ, tôi tiến hành thực hiện chuyên đề: “Đánh giá kiến thức về xử trí phản vệ của Điều dưỡng, Y sỹ, Hộ sinh, Kỹ thuật viên Bệnh viện đa khoa huyện Quản Bạ- Hà Giang năm 2022” với hai mục tiêu sau:

1 Đánh giá kiến thức về xử trí phản vệ của Điều dưỡng, Y sỹ, Hộ sinh, Kỹ thuật viên các khoa lâm sàng Bệnh viện đa khoa huyện Quản Bạ - Hà Giang năm

sàng khác nhau, có thể nghiêm trọng dẫn đến tử vong nhanh chóng Trên lâm sàng, phản vệ đặc trưng bởi tình trạng ban đỏ, khó thở, hạ huyết áp, co thắt đường thở

Sốc phản vệ là mức độ nặng nhất của phản vệ do đột ngột giãn toàn bộ hệ thống mạch và co thắt phế quản có thể gây tử vong trong vòng một vài phút

1.1.2 Nguyên nhân gây phản vệ

Có nhiều nguyên nhân gây ra phản vệ nhưng hay gặp là thuốc, thức ăn, nọc côn trùng…Thuốc là nguyên nhân hay gặp nhất Mọi loại thuốc đều có thể gây ra phản vệ kể cả những thuốc điều trị dị ứng nhưng hay gặp nhất là kháng sinh, thuốc chống viêm giảm đau không steroid, thuốc gây tê, gây mê, dịch truyền, các loại thuốc cản quang có Iot, thuốc chống nấm… Tất cả các đường đưa thuốc vào cơ thể: bôi ngoài da, uống, tiêm dưới da, tiêm bắp, truyền tĩnh mạch, đặt âm đạo, thuốc nhở mắt đều có thể gây ra phản vệ dù với liều rất nhỏ

Phản vệ do thức ăn hay gặp do trứng, lạc, sữa, cá, tôm, cua, baba…Dị ứng thức ăn hay gặp ở trẻ em hơn người lớn Thức ăn không những đóng vai trò là dị nguyên gây ra phản vệ mà còn là cofactor gây ra phản vệ Loại thức ăn hay gặp là lúa mì, một số gia vị, thuỷ hải sản thường xảy ra sau 2-4h sau khi ăn Nguyên nhân gây dị ứng ở trẻ em thường là đậu phộng, thuỷ hải sản…Một số nguyên nhân hay gặp nữa là nọc côn trùng như nọc ong dốt, rắn, bọ cạp…

1.1.3 Triệu chứng

Triệu chứng của phản vệ rất đa dạng, xuất hiện ở nhiều cơ quan Các triệu chứng biểu hiện khác nhau ở tuỳ từng bệnh nhân nhưng đều có đặc điểm chung xuất hiện nhanh trong vài phút đến vài giờ Có những bệnh nhân chỉ nổi mày đay, phù mạch nhưng cũng có bệnh nhân triệu chứng lâm sàng rầm rộ: khó thở, hạ huyết áp,

co thắt thanh quản, đại tiểu tiện không tự chủ, vật vã kích thích….Nhiều yếu tố làm tăng mức độ nặng và tỷ lệ tử vong của phản vệ Chúng bao gồm tuổi, giới, các bệnh kèm theo như hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, các bệnh mạn tính đường hô hấp, bệnh lý về tim mạch hoặc những rối loạn tế bào mast đơn dòng, bệnh

dị ứng nặng như viêm mũi dị ứng Một số thuốc dùng đồng thời như thuốc chẹn Beta giao cảm, thuốc ức chế men chuyển cũng làm tăng nguy cơ

Bảng 1.1 Triệu chứng của phản vệ

Cơ quan Biểu hiện

Da, niêm mạc Mày đay, phù mạch, ngứa

Hô hấp

Khó thở, thở rít, ran rít Khó thở nhanh nông, khàn tiếng, chảy nước mũi Khò khè, tím tái, rối loạn nhịp thở

Tiếng rít thanh quản, phù thanh quản Biểu hiện ngừng hô hấp

Tiêu hoá Đau bụng, buồn nôn, nôn, ỉa chảy

Đại tiện, tiểu tiện không tự chủ

Tim mạch

Tức ngực Nhịp tim nhanh hoặc loạn nhịp

Sốc, mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp hoặc ngất

Ngừng tuần hoàn Thần kinh Rối loạn ý thức (vật vã, hôn mê, co giật, rối loạn cơ tròn)

1.1.4 Chẩn đoán phản vệ

1.1.4.1 Triệu chứng gợi ý

Nghĩ đến phản vệ khi xuất hiện ít nhất một trong các triệu chứng sau:

- Mày đay, phù mạch nhanh

- Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít)

- Tụt huyết áp (HA) hay các hậu quả của tụt HA (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu tiện không tự chủ )

1.1.4.2.2 Bệnh cảnh lâm sàng 2: Ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau xuất hiện trong vài giây đến vài giờ sau khi người bệnh tiếp xúc với yếu tố nghi ngờ:

- Biểu hiện ở da, niêm mạc: mày đay, phù mạch, ngứa

- Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít)

- Tụt huyết áp hoặc các hậu quả của tụt huyết áp (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu tiện không tự chủ )

- Các triệu chứng tiêu hóa (nôn, đau bụng )

1.1.4.2.3 Bệnh cảnh lâm sàng 3: Tụt huyết áp xuất hiện trong vài giây đến vài giờ sau khi tiếp xúc với yếu tố nghi ngờ mà người bệnh đã từng bị dị ứng:

- Trẻ em: giảm ít nhất 30% huyết áp tâm thu (HA tối đa) hoặc tụt huyết áp tâm thu so với tuổi (huyết áp tâm thu < 70mmHg)

- Người lớn: Huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc giảm 30% giá trị huyết áp tâm thu nền

* Chẩn đoán phân biệt

- Các trường hợp sốc: sốc tim, sốc giảm thể tích, sốc nhiễm khuẩn

- Tai biến mạch máu não

- Các nguyên nhân đường hô hấp: COPD, cơn hen phế quản, khó thở thanh quản (do dị vật, viêm)

- Các bệnh lý ở da: mày đay, phù mạch

- Các bệnh lý nội tiết: cơn bão giáp trạng, hội chứng carcinoid, hạ đường máu

- Các ngộ độc: rượu, opiat, histamin

1.1.5 Chẩn đoán theo mức độ phản vệ

II

(Nặng)

Mày đay Phù mạch xuất hiện nhanh

Đau bụng Nôn

Ỉa chảy

Khó thở nhanh nông, Khàn tiếng Chảy nước mũi

Tức ngực Huyết áp chưa tụt hoặc tăng Nhịp tim nhanh hoặc loạn nhịp

III

(Nguy kịch)

Mày đay Phù mạch xuất hiện nhanh

Đau bụng Nôn

Ỉa chảy

Tiếng rít thanh quản, Phù thanh quản Thở nhanh, Khò khè Tím tái Rối loạn nhịp thở

Sốc Mạch nhanh nhỏ Tụt huyết áp

Rối loạn ý thức: Vật vã Hôn mê

Co giật Rối loạn cơ tròn

IV

(Ngừng tuần

hoàn)

Mày đay Phù mạch xuất hiện nhanh

Đau bụng Nôn

Ỉa chảy

Biểu hiện ngừng hô hấp

Ngừng tuần hoàn

Rối loạn ý thức: Vật vã Hôn mê

Co giật Rối loạn cơ tròn

1.2 CƠ SỞ THỰC TIỄN

1.2.1.Tình hình nghiên cứu ngoài nước liên quan tới đề tài

Đã có nhiều nghiên cứu đánh giá về kiến thức và thực hành của nhân viên y

tế về phòng và xử trí phản vệ Tại Châu Âu, nghiên cứu về tỷ lệ mắc bệnh dựa trên dân số thực hiện tại Rochester từ năm 1990 đến 2000, ghi nhận tỷ lệ mắc sốc phản

vệ là 49,8/100.000 dân Trong đó tỷ lệ sốc phản vệ do thức ăn chiếm tỷ lệ cao nhất 33,2% (70 trường hợp), còn các nguyên nhân khác có thể kể đến như do côn trùng đốt chiếm 18,5%, do thuốc chiếm 13,7% [17].Nghiên cứu của Lucie Heinzerling

và cộng sự đã tiến hành chuẩn hóa quy trình test phản ứng để giúp cho công tác phòng và xử trí người bệnh phản vệ tốt hơn

1.2.2 Tình hình nghiên cứu trong nước liên quan tới đề tài

Nghiên cứu của Đỗ Minh Dương thực hiện tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình từ năm 2009 đến năm 2011, qua nghiên cứu trên 59 người bệnh dị ứng thuốc ghi nhận dị ứng thuốc xảy ra chủ yếu ờ người bệnh tự uống thuốc tại nhà là 79,6% số người bệnh bị sốc phản vệ là 10 trường hợp chiếm 17% Các triệu chứng hay gặp là dát đỏ trên da, choáng, khó thở, tụt huyết áp [5].Nguyễn Văn Đoàn và Nguyễn Thị Thùy Ninh thực hiện đánh giá tình hình sốc phản vệ ở Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2009 đến 2013 Nghiên cứu hồi cứu trên

275 người bệnh ghi nhận tỷ lệ sốc phản vệ có xu hướng gia tăng theo từng năm tỷ

lệ sốc phản vệ trong 5 năm lần lượt là 0,056%; 0,06%; 0,061%; 0,069%; 0,07% Các biểu hiện ở da và niêm mạc là hay gặp nhất chiếm 96,1% [6] Tại bệnh viện K, tác giả Tạ Anh Thơ cũng vẫn ghi nhận còn đến 17% nhận thức không đúng khi coi các chế phẩm máu không nằm trong nguyên nhân gây sốc phản vệ, 36,4% không trả lời đúng về thời gian theo dõi huyêt áp và 72,1% trả lời sai về nồng độ thử test phản ứng trong một cuộc khảo sát vào năm 2010 [9].Năm 2013, nghiên cứu cùa Nguyễn Thanh Vân trên 137 điều dưỡng viên tại bệnh viên Bắc Thăng Long cho thấy vẫn còn 56,2% điều dưỡng chon thời điểm triệu chứng đầu tiên của sốc phản vệ, còn 38% điều dưỡng vẫn còn hiểu sai về liều Adrenalin ở trẻ em (các điều dưỡng này chủ yếu công tác ở khoa Đông y và khoa Liên chuyên ngành) [10] Tác giả Nguyễn Thị Nguyệt thực hiện nghiên cứu tại bệnh viện Đa khoa Thủy Nguyên, Hải Phòng ghi nhận chỉ có 60,3% điều dưỡng trả lời đúng về thời điểm xuất hiện triệu chứng đầu tiên của 12sốc phản vệ

Với mục đích cập nhật những kiến thức mới nhất về cách phòng, chẩn đoán

và xử trí phản vệ cho các cơ sở khám chữa bệnh, bác sĩ và nhân viên y tế Ngày 29/12/2017 Bộ Y tế đã ban hành thông tư số 51/2017/TT-BYT thay thế cho thông

tư 08/1999/TT - BYT Thông tư 51/2017/TT-BYT đã có hiệu lực áp dụng từ ngày

15/02/2018 Tại thông tư 51/2017/TT-BYT đã khẳng định và có bổ sung một cách chi tiết hơn về vai trò của của Adrenalin và cách sử dụng Adrenalin trong xử trí phản vệ

1.2.1 Xử trí cấp cứu phản vệ (Thực hiện theo Thông tư 51/2017/TT-BYT, ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế )

- Tiếp tục theo dõi ít nhất 24 giờ để xử trí kịp thời

1.2.1.3 Phác đồ xử trí cấp cứu phản vệ mức nặng và nguy kịch (độ II, III) Phản vệ độ II có thể nhanh chóng chuyển sang độ III, độ IV Vì vậy, phải khẩn trương, xử trí đồng thời theo diễn biến bệnh:

- Ngừng ngay tiếp xúc với thuốc hoặc dị nguyên (nếu có)

- Tiêm hoặc truyền adrenalin (theo mục IV của phác đồ Hướng dẫn xử trí phản vệ trong một số trường hợp đặc biệt ban hành kèm theo Thông tư 51/2017/TT-BYT, ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

- Cho người bệnh nằm tại chỗ, đầu thấp, nghiêng trái nếu có nôn

- Thở ô xy: người lớn 6-101/phút, trẻ em 2-41/phút qua mặt nạ hở

- Đánh giá tình trạng hô hấp, tuần hoàn, ý thức và các biểu hiện ở da, niêm mạc của người bệnh

+ Ép tim ngoài lồng ngực và bóp bóng (nếu ngừng hô hấp, tuần hoàn)

+ Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản cấp cứu (nếu khó thở thanh quản)

- Thiết lập đường truyền adrenalin tĩnh mạch với dây truyền thông thường nhưng kim tiêm to (cỡ 14 hoặc 16G) hoặc đặt catheter tĩnh mạch và một đường truyền tĩnh mạch thứ hai để truyền dịch nhanh

- Hội ý với các đồng nghiệp, tập trung xử lý, báo cáo cấp trên, hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa cấp cứu, hồi sức và/hoặc chuyên khoa dị ứng (nếu có)

1.2.1.4 Phác đồ sử dụng adrenalin và truyền dịch

Mục tiêu: nâng và duy trì ổn định HA tối đa của người lớn lên ≥ 90mmHg, trẻ em ≥ 70mmHg và không còn các dấu hiệu về hô hấp như thở rít, khó thở; dấu hiệu về tiêu hóa như nôn mửa, ỉa chảy

- Thuốc adrenalin 1mg = 1ml = 1 ống, tiêm bắp:

+ Trẻ sơ sinh hoặc trẻ < 10kg: 0,2ml (tương đương 1/5 ống)

+ Trẻ khoảng 10 kg: 0,25ml (tương đương 1/4 ống)

+ Trẻ khoảng 20 kg: 0,3ml (tương đương 1/3 ống)

+ Trẻ > 30kg: 0,5ml (tương đương 1/2 ống)

+ Người lớn: 0,5-1 ml (tương đương 1/2-1 ống)

- Theo dõi huyết áp 3-5 phút/lần

- Tiêm nhắc lại adrenalin liều như khoản 1 mục IV(phác đồ Hướng dẫn xử trí phản vệ trong một số trường hợp đặc biệt ban hành kèm theo Thông tư 51/2017/TT-BYT, ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế) 3-5 phút/lần cho đến khi huyết áp và mạch ổn định

- Nếu mạch không bắt được và huyết áp không đo được, các dấu hiệu hô hấp

và tiêu hóa nặng lên sau 2-3 lần tiêm bắp như trên hoặc có nguy cơ ngừng tuần hoàn phải:

+ Nếu chưa có đường truyền tĩnh mạch: Tiêm tĩnh mạch chậm dung dịch adrenalin 1/10.000 (1 ống adrenalin 1mg pha với 9ml nước cất = pha loãng 1/10) Liều adrenalin tiêm tĩnh mạch chậm trong cấp cứu phản vệ chỉ bằng 1/10 liều adrenalin tiêm tĩnh mạch trong cấp cứu ngừng tuần hoàn Liều dùng:

Người lớn: 0,5-1 ml (dung dịch pha loãng 1/10.000=50-100µg) tiêm trong 1-3 phút, sau 3 phút có thể tiêm tiếp lần 2 hoặc lần 3 nếu mạch và huyết áp chưa lên Chuyển ngay sang truyền tĩnh mạch liên tục khi đã thiết lập được đường truyền

Trẻ em: Không áp dụng tiêm tĩnh mạch chậm

- Nếu đã có đường truyền tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch liên tục adrenalin (pha adrenalin với dung dịch natriclorid 0,9%) cho người bệnh kém đáp ứng với adrenalin tiêm bắp và đã được truyền đủ dịch Bắt đầu bằng liều 0,1 µg/kg/phút, cứ 3-5 phút điều chỉnh liều adrenalin tùy theo đáp ứng của người bệnh

- Đồng thời với việc dùng adrenalin truyền tĩnh mạch liên tục, truyền nhanh dung dịch natriclorid 0,9% 1.000ml-2.000ml ở người lớn, 10-20ml/kg trong 10-20 phút ở trẻ em có thể nhắc lại nếu cần thiết

- Khi đã có đường truyền tĩnh mạch adrenalin với liều duy trì huyết áp ổn định thì có thể theo dõi mạch và huyết áp 1 giờ/lần đến 24 giờ

* Bảng tham khảo cách pha loãng adrenalin với dung dịch Nacl 0,9% và tốc độ truyền tĩnh mạch chậm

01 ống adrenalin 1mg pha với 250ml Nacl 0,9% (như vậy 1ml dung dịch pha loãng có 4µg adrenalin)

Bảng1.3: Cách pha Adrenalin với 250ml Nacl 0,9%

Cân nặng

người bệnh (kg)

Liều truyền tĩnh mạch adrenalin khởi đầu (0,1µg/kg/phút)

Tốc độ (giọt/phút) với kim tiêm 1 ml=20 giọt

+ Đặt ống nội khí quản thông khí nhân tạo có ô xy nếu thở rít tăng lên không đáp ứng với adrenalin,

+ Mở khí quản nếu có phù thanh môn-hạ họng không đặt được nội khí quản, + Truyền tĩnh mạch chậm: aminophyllin 1mg/kg/giờ hoặc salbutamol 0,1 µg/kg/phút hoặc terbutalin 0,1 µg/kg/phút (tốt nhất là qua bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch),

+ Có thể thay thế aminophyllin bằng salbutamol 5mg khí dung qua mặt nạ hoặc xịt họng salbutamol 100µg người lớn 2-4 nhát/lần, trẻ em 2 nhát/lần, 4-6 lần trong ngày

- Nếu không nâng được huyết áp theo mục tiêu sau khi đã truyền đủ dịch và adrenalin, có thể truyền thêm dung dịch keo (huyết tương, albumin hoặc bất kỳ dung dịch cao phân tử nào sẵn có)

- Thuốc khác:

+ Methylprednisolon 1-2mg/kg ở người lớn, tối đa 50mg ở trẻ em hoặc hydrocortison 200mg ở người lớn, tối đa 100mg ở trẻ em, tiêm tĩnh mạch (có thể tiêm bắp ở tuyến cơ sở)

+ Kháng histamin H1 như diphenhydramin tiêm bắp hoặc tĩnh mạch: người lớn 25-50mg và trẻ em 10-25mg

+ Kháng histamin H2 như ranitidin: ở người lớn 50mg, ở trẻ em 1mg/kg pha trong 20ml Dextrose 5% tiêm tĩnh mạch trong 5 phút

+ Glucagon: sử dụng trong các trường hợp tụt huyết áp và nhịp chậm không đáp ứng với adrenalin Liều dùng: người lớn 1-5mg tiêm tĩnh mạch trong 5 phút, trẻ

em 20-30µg/kg, tối đa 1mg, sau đó duy trì truyền tĩnh mạch 5-15µg/phút tùy theo đáp ứng lâm sàng Bảo đảm đường thở tốt vì glucagon thường gây nôn

+ Có thể phối hợp thêm các thuốc vận mạch khác: dopamin, dobutamin, noradrenalin truyền tĩnh mạch khi người bệnh có sốc nặng đã được truyền đủ dịch

và adrenalin mà huyết áp không lên

- Tất cả các người bệnh phản vệ cần được theo dõi ở cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đến ít nhất 24 giờ sau khi huyết áp đã ổn định và đề phòng phản vệ pha 2

- Ngừng cấp cứu: nếu sau khi cấp cứu ngừng tuần hoàn tích cực không kết quả 1.2.2 Xử trí phản vệ trong một số trường hợp đặc biệt (Thực hiện theo Thông

tư 51/2017/TT-BYT, ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế )

1.2.2.1 Phản vệ trên đối tượng sử dụng thuốc đặc biệt

1.2.2.2 Phản vệ trên người đang dùng thuốc chẹn thụ thể Beta:

- Đáp ứng của người bệnh này với adrenalin thường kém, làm tăng nguy cơ

- Xem xét dùng glucagon khi không có đáp ứng với adrenalin

1.2.2.3 Phản vệ trong khi gây mê, gây tê phẫu thuật

- Những trường hợp này thường khó chẩn đoán phản vệ vì người bệnh đã được gây mê, an thần, các biểu hiện ngoài da có thể không xuất hiện nên không đánh giá được các dấu hiệu chủ quan, cần đánh giá kỹ triệu chứng trong khi gây mê, gây tê phẫu thuật như huyết áp tụt, nồng độ oxy máu giảm, mạch nhanh, biến đổi trên monitor theo dõi, ran rít mới xuất hiện

- Ngay khi nghi ngờ phản vệ, có thể lấy máu định lượng tryptase tại thời điểm chẩn đoán và mức tryptase nền của bệnh nhân

- Chú ý khai thác kỹ tiền sử dị ứng trước khi tiến hành gây mê, gây tê phẫu thuật để có biện pháp phòng tránh

- Lưu ý: một số thuốc gây tê là những hoạt chất ưa mỡ (lipophilic) có độc tính cao khi vào cơ thể gây nên một tình trạng ngộ độc nặng giống như phản vệ có thể tử vong trong vài phút, cần phải điều trị cấp cứu bằng thuốc kháng độc (nhũ dịch lipid) kết hợp với adrenalin vì không thể biết được ngay cơ chế phản ứng là nguyên nhân ngộ độc hay dị ứng

- Dùng thuốc kháng độc là nhũ dịch lipid tiêm tĩnh mạch như Lipofundin 20%, Intralipid 20% tiêm nhanh tĩnh mạch, có tác dụng trung hòa độc chất do thuốc gây tê tan trong mỡ vào tuần hoàn Liều lượng như sau:

+Người lớn: tổng liều 10ml/kg, trong đó bolus 100ml, tiếp theo truyền tĩnh mạch 0,2-0,5ml/kg/phút

+Trẻ em: tổng liều 10ml/kg, trong đó bolus 2ml/kg, tiếp theo truyền tĩnh mạch 0,2-0,5ml/kg/phút

Trường hợp nặng, nguy kịch có thể tiêm 2 lần bolus cách nhau vài phút 1.2.2.4 Phản vệ với thuốc cản quang

- Phản vệ với thuốc cản quang xảy ra chủ yếu theo cơ chế không dị ứng

- Khuyến cáo sử dụng thuốc cản quang có áp lực thẩm thấu thấp và không ion hóa (tỷ lệ phản vệ thấp hơn)

1.2.3 Các trường hợp đặc biệt khác

1.2.3.1 Phản vệ do gắng sức

- Là dạng phản vệ xuất hiện sau hoạt động gắng sức

- Triệu chứng điển hình: bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, kiệt sức, nóng bừng,

đỏ da, ngứa, mày đay, có thể phù mạch, khò khè, tắc nghẽn đường hô hấp trên, trụy mạch Một số bệnh nhân thường chỉ xuất hiện triệu chứng khi gắng sức có kèm thêm các yếu tố đồng kích thích khác như: thức ăn, thuốc chống viêm giảm đau không steroid, rượu, phấn hoa

- Người bệnh phải ngừng vận động ngay khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên Người bệnh nên mang theo người hộp thuốc cấp cứu phản vệ hoặc bơm tiêm adrenalin định liều chuẩn EpiPen, AnaPen ( Điều trị theo Phụ lục III Hướng dẫn

xử trí cấp cứu phản vệ ban hành kèm theo Thông tư 51/2017/TT-BYT, ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

- Gửi khám chuyên khoa Dị ứng-miễn dịch lâm sàng sàng lọc nguyên nhân 1.2.3.2 Phản vệ vô căn

- Phản vệ vô căn được chẩn đoán khi xuất hiện các triệu chứng phản vệ mà không xác định được nguyên nhân

- Điều trị theo Phụ lục III (ban hành kèm theo Thông tư 51/2017/TT-BYT, ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

- Điều trị dự phòng: được chỉ định cho các bệnh nhân thường xuyên xuất hiện các đợt phản vệ (> 6 lần/năm hoặc > 2lần/2 tháng)

- Điều trị dự phòng theo phác đồ:

+ Prednisolon 60-100mg/ngày x 1 tuần, sau đó

+ Prednisolon 60mg/cách ngày x 3 tuần, sau đó

+ Giảm dần liều prednisolon trong vòng 2 tháng

+ Kháng H1: cetirizin 10mg/ngày, loratadin 10mg/ngày

1.2.4 Chăm sóc bệnh nhân phản vệ

1.2.4.1 Vai trò của việc theo dõi và chăm sóc bệnh nhân phản vệ

Phản vệ là tai biến dị ứng nghiêm trọng nhất, dễ gây tử vong nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời Tính chất nguy kịch của phản vệ gây hoang mang cho mọi người kể cả thầy thuốc và thân nhân bệnh nhân Điều dưỡng viên là những người trực tiếp tiếp xúc và sử dụng thuốc cho bệnh nhân cần phải nắm vững kiến thức về phản vệ, đặc biệt là sự chủ động trong việc theo dõi, phát hiện, phòng chống, cấp cứu và chăm sóc bệnh nhân phản vệ để làm giảm bớt đến mức thấp nhất các tai biến cúng như tỷ lệ tử vong do phản vệ gây ra

1.2.4.2 Quy trình chăm sóc bệnh nhân sốc phản vệ

+ Dấu hiệu giảm tưới máu tạng (cơ quan):

Da lạnh, ẩm, xanh tái, nổi vân tím

Đái ít, vô niệu

Tinh thần vật vã, kích thích, co giật, lờ đờ, chậm chạp, hôn mê, lú lẫn…

- Tiêu hóa:

+ Đau bụng, nôn, ỉa chảy

+ Đại tiện không tự chủ,…

- Da:

+Mày đay, ngứa, phù mạch

Nhanh chóng hỏi tiền sử, bệnh sử (qua người bệnh, người nhà…) để tìm nguyên nhân Cụ thể là tiền sử tiếp xúc dị nguyên và tiền sử dị ứng thuốc,…

1.2.4.2.2 Chẩn đoán điều dưỡng

Sau khi nhận định được tình trạng người bệnh, điều dưỡng viên cần phân tích, tổng hợp các dữ liệu để xác định các vấn đề ưu tiên của bệnh nhân, từ đó đưa

ra chấn đoán, lập kế hoạch và thực hiện chăm sóc phù hợp với các vấn đề cho từng trường hợp cụ thể

- Nguy cơ suy tuần hoàn cấp liên quan đến giãn mạch ngoại vi

- Nguy cơ suy hô hấp liên quan đến co thắt phế quản và thiếu oxy

- Người bệnh lo sợ, hoảng hốt liên quan đến các phản ứng của dị nguyên gây ra

- Nguy cơ suy thận liên quan đến tụt HA làm giảm tưới máu thận

- Rối loạn chức năng hoạt động của não liên quan đến thiếu oxy não

- Các chăm sóc cơ bản: ăn uống, vệ sinh, theo dõi,…

1.2.4.2.3 Lập kế hoạch chăm sóc

- Tăng cường tuần hoàn tới các cơ quan:

+ Cầm máu (nếu chảy máu)

+ Nằm đầu thấp để đảm bảo tuần hoàn não

+ Hồi phục khối lượng tuần hoàn: truyền dịch, truyền máu, chuẩn bị và phụ giúp bác sĩ đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để bù nước, điện giải và đánh giá tiến triển của phản vệ

+ Theo dõi đáp ứng với dịch truyền và đề phòng quá tải tuần hoàn

- Làm thông thoáng đường hô hấp:

+ Hút đờm dãi, đặt canuyn đề phòng tụt lưỡi

+ Cho thở oxy theo y lệnh

+ Phụ giúp bác sĩ đặt nội khí quản, thở máy trong các trường hợp phản vệ mức độ nặng

+ Theo dõi màu sắc da niêm mạc, tần số thở, kiểu thở

+ Ghi nhận và trình các kết quả xét nghiệm khí máu động mạch

- Thực hiện y lệnh:

+ Thuốc và các xét nghiệm đầy đủ và chính xác

+ Đặt sonde tiểu để theo dõi lưu lượng nước tiểu, tiên lượng phản vệ

+ Đặt sonde dạ dày trong trường hợp nghi ngờ mất máu do chảy máu dạ dày

để theo dõi, điều trị và nuôi dưỡng

- Theo dõi liên tục các thông số sau:

+ Trong giai đoạn cấp: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 và tri giác

+ Theo dõi nước tiểu từng giờ Nếu có nước tiểu và nước tiểu tăng dần là tốt

- Chăm sóc toàn thân, nuôi dưỡng và giáo dục sức khỏe:

+ Chăm sóc về tinh thần: nhẹ nhàng, ân cần để BN yên tâm

+ Vệ sinh thân thể cho BN tại giường

+ Hướng dẫn BN và người nhà những chăm sóc khi về gia đình

- Giảm lo lắng và sợ hãi cho người bệnh:

+ Để BN nằm nơi yên tĩnh, thoáng mát về mùa hè, ấm về mùa đông

+ ĐD luôn có mặt để theo dõi, động viên BN

+ Giải thích và trấn an BN

+ Giữ ấm hoặc hạ nhiệt cho BN

1.2.4.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc

Cần ghi rõ giờ thực hiện các hoạt động chăm sóc Các hoạt động chăm sóc cần được tiến hành theo thứ tự ưu tiên trong kế hoạch chăm sóc, các hoạt động theo dõi cần được thực hiện đúng khoảng cách thời gian trong kế hoạch, các thông số cần được ghi chép đầy đủ, chính xác và báo cáo kịp thời

- Đảm bảo tuần hoàn

+ Tư thế: người bệnh nằm đầu thấp, chân cao (nếu người bệnh có tụt HA)

Adrenalin: là thuốc quyết định thành công điều trị (liều lượng, đường tiêm theo y lệnh của bác sĩ) Nếu không có bác sỹ khi xảy ra phản vệ, điều dưỡng viên có thể tiêm ngay Adrenalin theo phác đồ

+Thực hiện y lệnh thuốc: thuốc chống dị ứng và các thuốc khác

+ Đặt đường truyền tĩnh mạch, truyền dịch theo y lệnh

+ Chuẩn bị dụng cụ và hỗ trợ bác sĩ làm thủ thuật

- Đảm bảo hô hấp

+Tư thế nằm nghiêng an toàn nếu người bệnh nôn, hôn mê

+ Hút đờm dãi, đặt canuyl miệng nếu người bệnh tụt lưỡi

+ Bóp bóng Ambu nếu người bệnh ngừng thở hoặc thở yếu

+ Cho người bệnh thở oxy gọng kính

+ Hỗ trợ đặt nội khí quản và thở máy nếu suy hô hấp hoặc phản vệ mức độ nặng: chuẩn bị dụng cụ đặt nội khí quản, chuẩn bị máy thở

- Loại bỏ, cách ly nguyên nhân

+ Khi người bệnh có dấu hiệu bồn chồn, lo lắng, hoảng hốt, điều dưỡng viên phải ngay lập tức ngừng ngay các chất tiếp xúc như thức ăn, quả và thức uống hoặc thuốc tiêm truyền…

+ Nếu nguyên nhân qua đường tiêu hóa: rửa dạ dày, dùng than hoạt hoặc sorbitol

- Xét nghiệm cận lâm sàng:

Xét nghiệm cơ bản: điện tim, công thức máu, điện giải đồ, ure, creatinine, đường máu, …

- Lập bảng theo dõi Tùy theo tình trạng cụ thể của người bệnh

+ Trong giai đoạn cấp: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 và tri giác

3-5 phút/lần cho đến khi ổn định

+ Trong giai đoạn ổn định: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 và tri giác mỗi 1-2 giờ trong ít nhất 24 giờ tiếp theo

+ Cân bằng nước vào ra và theo dõi cân nặng hàng ngày

+ Sự bài tiết: đặt ống thông tiểu để lưu ống thông và theo dõi lượng nước tiểu 1 giờ/lần, đến khi HA ổn định, nếu nước tiểu ít, vô niệu trong 6 giờ là tiên lượng xấu, phải thông báo ngay cho bác sĩ

+ Đặt ống thông dạ dày: để theo dõi xuất huyết tiêu hóa (nếu có) và nuôi dưỡng người bệnh nếu người bệnh không ăn được đường miệng

+ Tất cả các người bệnh phản vệ cần được theo dõi ở cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đến ít nhất 24 giờ sau khi huyết áp đã ổn định và đề phòng phản vệ pha 2

- Không được kê đơn thuốc, chỉ định dùng thuốc hoặc dị nguyên đã biết rõ gây phản vệ cho người bệnh

+Trường hợp không có thuốc thay thế phù hợp mà cần dùng thuốc hoặc dị nguyên đã gây phản vệ cho người bệnh phải hội chẩn chuyên khoa dị ứng-miễn dịch lâm sàng hoặc do bác sĩ đã được tập huấn về phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ để thống nhất chỉ định và phải được sự đồng ý bằng văn bản của người bệnh hoặc đại diện hợp pháp của người bệnh

+Việc thử phản ứng trên người bệnh với thuốc hoặc dị nguyên đã từng gây dị ứng cho người bệnh phải được tiến hành tại chuyên khoa dị ứng-miễn dịch lâm sàng hoặc do các bác sĩ đã được tập huấn về phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ thực hiện

- Tất cả trường hợp phản vệ phải được báo cáo về Trung tâm Quốc gia về Thông tin Thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc hoặc Trung tâm Khu vực Thành phố Hồ Chí Minh về Thông tin Thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc theo mẫu báo cáo phản ứng có hại của thuốc hiện hành theo quy định tại Phụ lục V ban hành kèm theo Thông tư 22/2011/TT-BYT ngày 10 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế về quy định tổ chức và hoạt động của khoa Dược bệnh viện