M U S 01Ẫ Ố THÔNG TIN V Đ I T NGỀ Ố ƯỢ (Ban hành kèm theo Thông t s 02/2020/TTBLĐTBXH ngày 14 tháng 02 nămư ố 2020 c a B tr ng B Lao đ ng Th ng binh và Xã h i h ng d n qu n lýủ ộ ưở ộ ộ ươ ộ ướ ẫ ả[.]
Trang 1M U S 01Ẫ Ố
THÔNG TIN V Đ I TỀ Ố ƯỢNG
H và tên c a đ i tọ ủ ố ượng:
Mã s c a đ i tố ủ ố ượng:
Thu c nhóm đ i độ ố ượng (Đánh d u x vào ):ấ □ a) Tr em ? b) Đ i t ng (1660 tuẻ □ ốư ợ ổi) ? c) Đ i t□ ố ượng trên 60 tu i ?ổ □ S h s qu n lý đ i tố ồ ơ ả ố ượng t i c s :ạ ơ ở S h s qu n lý:
ố ồ ơ ả Tên người cung c p thông tin thay th (n u có):ấ ế ế
M i quan h v i đ i tố ệ ớ ố ượng:
I. Thông tin v đ i tề ố ượng H và tên: Ngày, tháng, năm sinh: Gi i tính: ọ ớ Tình tr ng hôn nhân: ạ Đ a ch liên l c: ị ỉ ạ Đi n tho i liên l c: Email: ệ ạ ạ S ch ng minh nhân dân, mã s đ nh danh cá nhân ho c th căn cố ứ ố ị ặ ẻ ước (n u có): Ngày ế c p: N i c p: ấ ơ ấ Ngh nghi p (n u đang có vi c làm): ề ệ ế ệ Trình đ h c v n: Trình đ chuyên môn: ộ ọ ấ ộ Trường h c (n u đang đi h c): ọ ế ọ Các d ch v và chính sách tr giúp xã h i mà đ i tị ụ ợ ộ ố ượng s d ng d ch v đang th hử ụ ị ụ ụ ưởng:
Thu nh p c a đ i tậ ủ ố ượng: .
Nhu c u h tr theo th t u tiên c a đ i tầ ỗ ợ ứ ự ư ủ ố ượng:
Trang 2
II. Thông tin v s c kh e c a đ i tề ứ ỏ ủ ố ượng
D ng t t/b nh đi n hình: ạ ậ ệ ể
M c đ b nh t t/khuy t t t: ứ ộ ệ ậ ế ậ Nguyên nhân b nh t t/khuy t t t: B m sinh ?□ệ ậ ế ậ ẩ B nh ? Tai n n do bom mìn, v t n? ?ệ □ ạậ ổ □
Nguyên nhân khác (ghi c th ): ụ ể
Đ c đi m v b nh t t/khuy t t t: ặ ể ề ệ ậ ế ậ
Kh năng lao đ ng: ả ộ Kh năng t ph c v trong sinh ho t c a đ i tả ự ụ ụ ạ ủ ố ượng :
Quá trình và k t qu đi u tr , chăm sóc ph c h i s c kh e c a đ i tế ả ề ị ụ ồ ứ ỏ ủ ố ượng trước khi vào c s tr giúp ơ ở ợ xã h i (n u có) : ộ ế Hi n tr ng v th ch t, tinh th n, tâm lý c a c a đ i tệ ạ ề ể ấ ầ ủ ủ ố ượng :
III. Thông tin v gia đình c a đ i tề ủ ố ượng H và tên ch h : ọ ủ ộ Ngày sinh: Gi i ớ tính:
S ch ng minh nhân dân, mã s đ nh danh cá nhân ho c th căn cố ứ ố ị ặ ẻ ước (n u ế có):
ngày c p ấ N i ơ c p ấ Quan h v i đ i ệ ớ ố tượng:
Đ a ch thị ỉ ường trú: Đi n ệ tho i: ạ Công vi c chính c a gia ệ ủ đình:
S thành viên trong gia đình (nêu c ố ụ th ): ể
Trang 3
V trí c a đ i tị ủ ố ượng trong gia đình: s ng ph thu c ? S? ng ố ụ ộ □ ố đ c l p ?□ộ ậ 1. Hoàn c nh kinh t gia đình: Nghèo ?□ả ế C n nghèo ậ □ ? Không nghèo ?□ 2. Ngu n thu nh p chính c a gia đình:ồ ậ ủ a) Lao đ ng: s lộ ố ượng lao đ ng ộ chính:
b) Thu nh p theo vi c làm: Ti n m t ậ ệ ề ặ Hi n ệ v t: ậ c) Tr c p xã h i hàng tháng c a nhà ợ ấ ộ ủ nước
d) Các chương trình tr giúp xã h i ợ ộ khác:
3. Các kho n chi phí và kh năng chi tr t gia ả ả ả ừ đình:
a) Lương th c/th c ănự ứ
Th c hi n đ c
Th c hi n đ c nh ng c n tr giúp
Không th c hi n đ c
Không xác đ nh đ c
Trang 4b) Qu n áoầ
□ Th c hi n đự ệ ược
Th c hi n đ c nh ng c n tr giúp
Không th c hi n đ c
Không xác đ nh đ c
c) Khám và ch a b nhữ ệ
Th c hi n đ c
Th c hi n đ c nh ng c n tr giúp
Không th c hi n đ c
Không xác đ nh đ c
d) Đóng h c phíọ
Th c hi n đ c
Th c hi n đ c nh ng c n tr giúp
Không th c hi n đ c
Không xác đ nh đ c
e) U ng thu cố ố
Th c hi n đ c
Th c hi n đ c nh ng c n tr giúp
Không th c hi n đ c
Không xác đ nh đ c
đ) Các chi phí
khác:
4. Đi u ki n ch , sinh ho t:ề ệ ỗ ở ạ
a) Nhà thuê ? Nhà t m ? Bán kiên c ? Kiên c (nhà c p) Xu ng c? p□ ạ □ ốố□ ấ ố ấ ?□
n đ nh
Ổ ị ?□
b) Thu n ti n trong sinh ho t c a đ i tậ ệ ạ ủ ố ượng:
L i đi ? Nhà v sinh ? N? n nhà ?ố □ ệề □ □
5. Kh năng chăm sóc đ i tả ố ượng c a gia đình:ủ
a. S quan tâm chăm sóc: Nhi u ?□ự ề Ít ?□ Không có
?□
b. Môi trường chăm sóc: An toàn và s ch s ? ạ ẽ □ Có v n đ ?□ấ ề Nguy cơ cao ??
c. Năng l c chăm sóc (Có ki n th c và k năng): ự ế ứ ỹ Nhi u ?□ề Ít
?□ Không có ?□
6. Hưởng tr c p xã h i hàng tháng và các d ch v xã h i c b n: Tr c p hàng ợ ấ ộ ị ụ ộ ơ ả ợ ấ tháng ? Y t ? Giáo d c ? Nhà ? N c s□ ếụ□ ở □ ư □ ớ ạch và v sinh ? Thông tinệ □
7. Nhu c u c n h tr theo th t u tiên c a đ i tầ ầ ỗ ợ ứ ự ư ủ ố ượng:
Trang 5
8. Thông tin khác (n u ế có):
III. Thông tin c a ngủ ười giám h ho c ngộ ặ ười chăm sóc H và tên: Ngày sinh: Gi i ọ ớ tính:
S ch ng minh nhân dân, mã s đ nh danh cá nhân ho c th căn cố ứ ố ị ặ ẻ ước (n u ế có):
ngày c p ấ N i c p ơ ấ Đ a ch thị ỉ ường trú: Đi nệ tho i: ạ H và tên ngọ ười giám h ho c ngộ ặ ười chăm sóc: Quan h v i đ i ệ ớ ố tượng:
Công vi c chính c a ngệ ủ ười giám h ho c ngộ ặ ười chăm sóc:
IV. S l n ti p nh n đ i tố ầ ế ậ ố ượng
L n …. : ngàyầ tháng năm
Trang 6Hình th c ti p nh n đ i tứ ế ậ ố ượng: 1) Kh n c p ?□ẩ ấ 2) Lâu dài ?□
Ngày ti p nh n: N i ti p nh n: ế ậ ơ ế ậ
Bên gi i thi uớ ệ
Người gi i thi u/ gia đình ho c ngớ ệ ặ ười giám hộ
Lãnh đ o đ n v : ạ ơ ị
Lý do:
Bên ti p nh nế ậ
Ngườ ếi ti p nh n/ gia đình ho c ngậ ặ ười giám hộ
Lãnh đ o đ n v : ạ ơ ị
Nh n xét:ậ