(1) (2) Số /PN C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ Đ c l p T do H nh phúcộ ậ ự ạ PHI U TI P NH N GI I QUY T TH T C HÀNH CHÍNH V PHÒNG CHÁY VÀẾ Ế Ậ Ả Ế Ủ Ụ Ề CH A CHÁYỮ Hồ sơ đề nghị (3) Đối v[.]
Trang 1(1)
(2)
_
Số: …/PN-…
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p T do H nh phúcộ ậ ự ạ
PHI U TI P NH N GI I QUY T TH T C HÀNH CHÍNH V PHÒNG CHÁY VÀẾ Ế Ậ Ả Ế Ủ Ụ Ề
CH A CHÁYỮ
Hồ sơ đề nghị: … (3) …
Đối với … (4) …
Họ tên người nộp hồ sơ: …
Số CCCD/CMND/Hộ chiếu: … cấp ngày: / / ,
Cơ quan, đơn vị công tác: …
Địa chỉ: …
Điện thoại: … Email: …
Giấy giới thiệu hoặc giấy ủy quyền (nếu có): …
Hồ sơ gồm có:
1 …
2 …
3 …
4 …
Số lượng hồ sơ: (bộ)
Phí thực hiện thủ tục hành chính (nếu có): …
Ngày hẹn lấy mẫu phương tiện (nếu có): …
Ngày hẹn trả kết quả… giờ… phút, ngày… tháng… năm…
NGƯỜI NỘP HỒ SƠ
, ngày tháng năm
NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ