Mẫu số 02/BHYT M u s 02/BHYTẫ ố BIÊN B N TH M Đ NHẢ Ẩ Ị C S Y T Đ ĐI U KI N KÝ H P Đ NG KHÁM B NH, CH A B NHƠ Ở Ế Ủ Ề Ệ Ợ Ồ Ệ Ữ Ệ B O HI M Y TẢ Ể Ế I THÀNH PH N THAM GIA Ầ 1 Thành ph n đoàn th m đ nh[.]
Trang 1M u s 02/BHYTẫ ố
BIÊN B N TH M Đ NHẢ Ẩ Ị
C S Y T Đ ĐI U KI N KÝ H P Đ NG KHÁM B NH, CH A B NHƠ Ở Ế Ủ Ề Ệ Ợ Ồ Ệ Ữ Ệ
B O HI M Y TẢ Ể Ế
I. THÀNH PH N THAM GIA Ầ
1. Thành ph n đoàn th m đ nh:ầ ẩ ị
1. (Ghi rõ h , tên, ch c v )ọ ứ ụ
2. (Ghi rõ h , tên, ch c v )ọ ứ ụ
2. Đ i di n c s y t :ạ ệ ơ ở ế
1. (Ghi rõ h , tên, ch c v )ọ ứ ụ
2. (Ghi rõ h , tên, ch c v )ọ ứ ụ
II. THÔNG TIN V C S Y TỀ Ơ Ở Ế
1. Tên c s y t : ơ ở ế
C s công l p C s ngoài công l p ơ ở ậ ơ ở ậ
2. Đ a ch : ị ỉ
3. Đi n tho i: Email: ệ ạ
4. Fax: III. N I DUNG TH M Đ NHỘ Ẩ Ị
1. H s pháp lýồ ơ
1.1. Gi y phép ho t đ ng khám b nh, ch a b nh s ngày / / N i c p ấ ạ ộ ệ ữ ệ ố ơ ấ
Hình th c t ch c: ……… ………… ứ ổ ứ
Đ a đi m hành ngh : ị ể ề
Người ch u trách nhi m CMKT: ị ệ
(S ch ng ch hành ngh ………….Ngày c p: / / N i c p: ………)ố ứ ỉ ề ấ ơ ấ
Ph m vi ho t đ ng chuyên môn: ạ ạ ộ 1.2. H ng b nh vi n (đ c bi t/I/II/III/IV ……. 1.3. Tuy n (TW/t nh/huy n/xã) …… ạ ệ ệ ặ ệ ế ỉ ệ
Trang 22. C s v t ch t, nhân l cơ ở ậ ấ ự
Khoa phòng
C s v t ch t ơ ở ậ ấ Nhân l c ự
Di nệ tích (m2)
S bànố khám/ số
giường T ng sổ ố
Bác s /Dỹ ượ ỹ c s
ĐH TH ho c dKTV/Dặ ượ ỹ ược sc tá Toàn
th iờ gian
Bán
th iờ gian
Toàn
th iờ gian
Bán
th iờ gian
Ngo i trúạ
Khám N i ộ
Phòng c p c u ấ ứ
Khám Ngo i ạ
Bu ng ti u ph u ồ ể ẫ
Khám S n ả
Bu ng khám ph khoa ồ ụ
Khám Nhi
…
N i trúộ
B ph n xét nghi mộ ậ ệ
B ph n CĐHAộ ậ
B ph n Dộ ậ ược
VI. KI N NGH VÀ K T LU N Ế Ị Ế Ậ 1. Ý ki n c a c s y tế ủ ơ ở ế
2. K t lu n: ế ậ 2.1 K t qu kh o sát so v i H s c p phép ho t đ ng: ế ả ả ớ ồ ơ ấ ạ ộ
2.2 Đi u ki n đ ký h p đ ng khám b nh, ch a b nh BHYT: ề ệ ể ợ ồ ệ ữ ệ
Lý do ch a đ đi u ki n ư ủ ề ệ
, ngày tháng năm
Giám đ c c s y tố ơ ở ế Đ i di n BHXH ạ ệ
Trang 3(Ký tên, h tên, đóng d u) ọ ấ (Ký tên, h tên, đóng d u) ọ ấ