Thực trạng chăm sóc 24 giờ đầu sau phẫu thuật cho người bệnh nội soi cắt túi mật tại bệnh viện đa khoa quốc tế hải phòng năm 2022

Các biến chứng của sỏi TM bao gồm: hoại tử TM, viêm phúc mạc mật, viêm tụy cấp, tắc mật, Phẫu thuật cắt TM nội soi không cần cắt cơ, do đó NB ít đau sau mổ, hồi phục nhanh hơn, tăng tính

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

-*** -

ĐÀO HUY HƯNG

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC 24 GIỜ ĐẦU SAU PHẪU THUẬT CHO NGƯỜI BỆNH NỘI SOI CẮT TÚI MẬT TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA QUỐC TẾ HẢI PHÒNG NĂM 2022

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2022

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

-*** -

ĐÀO HUY HƯNG

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC 24 GIỜ ĐẦU SAU PHẪU THUẬT CHO NGƯỜI BỆNH NỘI SOI CẮT TÚI MẬT TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA QUỐC TẾ HẢI PHÒNG NĂM 2022

Chuyên ngành: Ngoại người lớn

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN:

TTƯT.ThS.BS: Trần Việt Tiến

NAM ĐỊNH – 2022

LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp, tôi đã nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ quý báu của quý Thầy Cô Với lòng kính trọng và biết

ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành đến:

Ban Giám hiệu, phòng đào tạo sau Đại học, Bộ môn ngoại người lớn trường Đại học ĐD Nam Định, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi dạy dỗ và truyền đạt lại cho tôi nhiều kiến thức quý báu trong chuyên môn nghề nghiệp Các thầy cô đã luôn dìu dắt, chỉ bảo tôi trong suốt quá trình học tập và tạo mọi điều kiện để tôi hoàn thành tốt chuyên đề tốt nghiệp này

Với tất cả sự kính trọng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc TTUT.Ths.BS: Trần Việt Tiến người thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu

và hoàn thiện chuyên đề tốt nghiệp

Tôi cũng xin cảm ơn Ban Giám đốc, Lãnh đạo và toàn thể nhân viên khoa Gây mê Hồi sức bệnh viện đa khoa Quốc tế Hải phòng đã nhiệt tình giúp đỡ, hỗ trợ

và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình làm chuyên đề tốt nghiệp tại khoa

Tôi xin chân thành cảm ơn qúy Thầy Cô trong Hội đồng chấm chuyên đề tốt nghiệp và rất mong nhận được những đóng góp quý báu của quý Thầy Cô để tôi hoàn thành chuyên đề tốt hơn

Xin cảm ơn những NB và gia đình NB đã hợp tác và cho tôi những thông tin quý giá trong quá trình làm chuyên đề

Và cuối cùng, tôi luôn trân trọng và mãi khắc ghi trong tim mình những tình cảm, lời động viên từ gia đình, những người thân yêu, bạn bè, đó chính là động lực

to lớn để tôi có được thành quả như ngày hôm nay

Hải phòng, tháng 7 năm 2022

Học viên

Đào Huy Hưng

LỜI CAM ĐOAN Tôi tên là Đào Huy Hưng – học viên lớp ĐD chuyên khoa cấp 1 khóa 9, chuyên ngành ngoại người lớn trường Đại học Điều dưỡng Nam Định Xin cam đoan:

Đây là chuyên đề tốt nghiệp do bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của TTUT.Ths.BS: Trần Việt Tiến

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu “ Thực trạng chăm sóc 24 giờ đầu sau phẫu thuật cho người bệnh nội soi cắt túi mật tại bệnh viện đa khoa quốc tế Hải phòng năm 2022 ” là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan Những số liệu

và thông tin này đã được cơ sở nơi tiến hành nghiên cứu chấp nhận và cho phép lấy

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN iii

LỜI CAM ĐOAN ii

MỤC LỤC iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT v

DANH MỤC HÌNH vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3

I CƠ SỞ LÝ LUẬN 3

1 GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG SINH LÝ CỦA TÚI MẬT 3

1.1 Giải phẫu và cấu trúc của TM 3

1.2 Tam giác gan mật, tam giác Calot 4

1.3 Những biến đổi về giải phẫu 5

1.4 Sinh lý TM 8

2 SỎI TÚI MẬT, NGUYÊN NHÂN HÌNH THÀNH VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 9

2.1 Quá trình tạo sỏi TM 9

2.2 Nguyên nhân và sinh bệnh học của viêm TM 10

2.3 Triệu chứng lâm sàng 12

2.4 Triệu chứng cận lâm sàng 13

2.5 Biến chứng của cắt TM nội soi 14

II CƠ SỞ THỰC TIỄN 14

1 Các phương pháp điều trị sỏi TM 14

1.1 Điều trị nội khoa 15

1.2 Điều trị ngoại khoa 15

2 Quy trình chăm sóc NB sau cắt TM nội soi 16

2.1 Nhận định tình trạng NB 16

2.2 Chăm sóc tư thế nằm ngay sau phẫu thuật 16

2.3 Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn 16

2.4 Chăm sóc vận động 16

2.5 Chăm sóc ống dẫn lưu, sonde dạ dày 16

2.6 Chăm sóc vết mổ 17

2.7 Chăm sóc dinh dưỡng 17

2.8 Theo dõi và phát hiện một số biến chứng sớm 17

2.9 Giáo dục sức khỏe 17

3 Các nghiên cứu trong và ngoài nước 17

CHƯƠNG 2: LIÊN HỆ THỰC TIỄN 19

1 Đặc điểm bệnh viện đa khoa Quốc tế Hải phòng 19

2 Thực trạng chăm sóc NB 24 giờ đầu sau phẫu cắt TM nội soi 20

2.1 Chăm sóc tư thế sau nằm sau phẫu thuật 20

2.2 Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn 21

2.3 Cho vận động sớm: 22

2.4 Chăm sóc ống dẫn lưu, sonde dạ dày 23

2.5 Chăm sóc vết mổ 24

2.6 Chăm sóc dinh dưỡng 24

2.7 Theo dõi và phát hiện một số biến chứng sớm 24

2.8 Giáo dục sức khỏe 25

Chương 3: BÀN LUẬN 26

3.1 Ưu điểm 26

3.2 Nhược điểm 26

3.3 Nguyên nhân 26

4 Giải pháp để giải quyết khắc phục vấn đề 27

4.1 Đối với bệnh viện 27

4.2 Đối với khoa 27

4.3 Đối với điều dưỡng 27

KẾT LUẬN 28

TÀI LIỆU THAM KHẢO 29

DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA KHẢO SÁT ……… 31

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CKI : Chuyên khoa I

BSCKI : Bác sĩ chuyên khoa I

TTUT : Thầy thuốc ưu tú

ĐD : Điều dưỡng

NXB : Nhà xuất bản

OMC : Ống mật chủ

PTNS : Phẫu thuật nội soi

PGS.Ts : Phó giáo sư Tiến sĩ

DHST : Dấu hiệu sinh tồn

GMHS :Gây mê Hồi sức

DANH MỤC HÌNH

Hình 1: Giải phẫu TM 3

Hình 2: Tam giác gan mật - Tam giác Calot 5

Hình 3: Các hình thái của 2 TM 6

Hình 4 Các dạng của động mạch TM 8

Hình 5: Hình ảnh bệnh viện đa khoa Quốc tế Hải phòng 19

Hình 6: Người bệnh nằm đầu cao sau phẫu thuật 21

Hình 7: Điều dưỡng theo dõi DHST 21

Hình 8: Điều dưỡng chăm sóc vận động cho NB trong 24 giờ 22

Hình 9: Điều dưỡng chăm sóc ống dẫn lưu cho NB trong 24 giờ 23

Hình 10: Điều dưỡng thay băng vết mổ cho NB trong 24 giờ 24

ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi TM là bệnh lý khá phổ biến, đặc biệt ở các nước Âu Mỹ Ở Việt Nam tỷ

lệ người mắc bệnh sỏi mật có xu hướng tăng trong những năm gần đây, nữ giới thường mắc bệnh nhiều hơn nam giới [8], [18] Sỏi TM có thể có hoặc không có triệu chứng Nhiều NB sỏi TM được phát hiện tình cờ qua khám sức khỏe định kỳ hay khám các bệnh khác mà trước đó không có triệu chứng gì Triệu chứng của sỏi

TM đa số là đau âm ỉ vùng hạ sườn phải và thượng vị, sốt, ăn uống kém Các biến chứng của sỏi TM bao gồm: hoại tử TM, viêm phúc mạc mật, viêm tụy cấp, tắc mật,

Phẫu thuật cắt TM nội soi không cần cắt cơ, do đó NB ít đau sau mổ, hồi phục nhanh hơn, tăng tính thẩm mỹ và ít gây biến chứng như nhiễm trùng, dính ruột

Phẫu thuật cắt TM được đánh giá là loại phẫu thuật có mức độ an toàn cao và tác dụng lớn trong điều trị các bệnh lý liên quan đến TM Tuy nhiên cuộc mổ nào cũng tiềm ẩn những rủi ro nhất định và khoảng 5% đến 10% NB sẽ gặp biến chứng [2] Thường thời gian lưu lại khoa Gây mê Hồi sức chỉ trong khoảng 24 giờ đầu sau phẫu thuật Nên việc theo dõi và chăm sóc NB 24 giờ đầu sau phẫu thuật cùa người

ĐD là vô cùng quan trọng, góp phần thành công trong điều trị, phát hiện sớm và hạn chế các biến chứng, thì các hoạt động chăm sóc như: Theo dõi, thực hiện y lệnh, tư vấn giáo dục sức khỏe cho NB trong các cơ sở y tế, là một phần không thể thiếu, nhất là trong giai đoạn các bệnh viện theo cơ chế tự chủ và lấy NB làm trung tâm trong điều trị và chăm sóc Đặc biệt hơn là giai đoạn 24 giờ đầu sau phẫu thuật, nếu giai đoạn này NB được theo dõi, điều trị và chăm sóc tốt, hạn chế tối đa các biến chứng sẽ là tiền đề giúp NB nhanh chóng hồi phục, rút ngắn thời gian điều trị, giảm chi phí, qua đó nâng cao chất lượng cuộc sống và hài lòng của NB đối với cơ sở Y

tế [16]

Bệnh viện đa khoa Quốc tế Hải phòng là bệnh viện đa khoa hạng 3 ngoài công lập, phẫu thuật nội soi cắt TM được thực hiện thường quy Tuy nhiên trên thực

tế công tác theo dõi và chăm sóc NB 24 giờ đầu sau phẫu thuật vẫn còn có nhiều những tồn tại và khó khăn Để trả lời cho những câu hỏi trên là những thông tin có giá trị thực tiễn, là cơ sở khoa học để giúp điều dưỡng, những người quản lý xây dựng kế hoạch can thiệp nhằm nâng cao chất lượng trong lĩnh vực chăm sóc NB 24 giờ đầu sau phẫu thuật

Xuất phát từ những thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu chuyên đề:

“Thực trạng chăm sóc 24 giờ đầu sau phẫu thuật cho người bệnh nội soi cắt túi mật tại bệnh viện Đa khoa Quốc tế Hải phòng năm 2022” Với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả thực trạng chăm sóc 24 giờ đầu sau phẫu thuật cho người bệnh nội soi cắt túi mật tại khoa Gây mê Hồi sức bệnh viện đa khoa Quốc tế Hải phòng năm 2022

2 Đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc 24 giờ đầu sau phẫu thuật cho người bệnh nội soi cắt túi mật tại khoa Gây mê Hồi sức bệnh viện đa khoa Quốc tế Hải phòng

CHƯƠNG 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

I CƠ SỞ LÝ LUẬN

1 GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG SINH LÝ CỦA TÚI MẬT

1.1 Giải phẫu và cấu trúc của TM [11], [12], [17]

1.1.1 Túi mật

- TM hình quả lê nằm ép sát vào mặt dưới gan (mặt tạng) trong hố TM, tách biệt với nhu mô gan bằng một màng mỏng tổ chức liên kết, có liên quan mật thiết với bao Glisson của gan Trong trạng thái sinh lý bình thường, TM dài 6 - 8 cm, chỗ rộng nhất 4 cm, thành dày 0,3 cm, chứa khoảng 20 - 60 ml dịch mật và được chia thành 3 phần (đáy, thân, cổ), phần thân có 2 mặt (mặt trên và dưới)

Hình 1: Giải phẫu TM

- Đáy TM (fundus vesica fellea): ứng với khuyết TM ở bờ trước của gan, đối chiếu ra ngoài thành bụng trước là giao điểm của bờ ngoài cơ thẳng to gặp bờ sườn bên phải, mặt trong TM không phẳng, niêm mạc có nhiều nếp để TM có thể căng và giãn to được, nếp giới hạn nhiều hố con Sỏi tạo nên ở trong nếp, hay nằm lại trong các hố

- Thân TM chạy chếch từ trên xuống dưới, ra sau và sang trái, có 2 mặt: mặt trên và mặt dưới

- Cổ TM (collum ves1ca fellea): nằm cách gan độ 0,5 cm, cổ TM phình to ở giữa còn hai đầu thu nhỏ lại, đầu trên gấp vào thân TM, đầu dưới gấp vào ống TM Được treo vào gan bởi mạc treo TM, trong mạc treo này có động mạch TM đi vào

cấp máu cho TM Hai đầu của cổ TM hẹp, phía trên cổ có một hạch bạch huyết nằm (hạch Mascagni), đây là một mốc xác định cổ TM khi phẫu thuật

- Mặt trong của TM không phẳng, có nhiều nếp niêm mạc để TM có thể co giãn được, có nếp niêm mạc lõm xuống tạo thành các hốc (gọi là túi Luschka) ở hai đầu của phễu TM có hai van do các nếp niêm mạc nổi gờ lên, van này được tạo nên

do chỗ gấp của thân TM vào cổ TM và cổ TM vào ống TM

1.1.2 Ống cổ TM

Ống TM là một ống dẫn mật đi từ TM đến OMC dài từ 3- 5 cm rất hẹp, đường kính ở đầu chỉ khoảng 2,5 mm và ở cuối rộng khoảng 4- 5mm Chạy chếch xuống dưới, sang trái và hơi ra sau, rất gần ống gan Ở phía dưới khi tới OGC thì chạy sát nhau một đoạn dài khoảng 2- 3mm rồi tiếp nối ở bờ phải của ống này, phía

bờ trên của tá tràng tạo thành OMC

- Thần kinh: Chi phối TM là các nhánh thần kinh xuất phát từ đám rối tạng,

đi dọc theo ĐM gan, trong đó có nhánh vận động xuất phát từ dây thần kinh X 1.2 Tam giác gan mật, tam giác Calot [17]

- Tam giác gan mật: Ống TM, ống gan chung và rãnh ngang của rốn gan tạo nên tam giác gan mật, trong tam giác này có động mạch TM chạy ngang qua

- Tam giác Calot: Đã được Calot mô tả năm 1891 Tam giác Callot là tam giác được giới hạn bởi ống gan chung ở trong, ống TM ở ngoài, động mạch TM ở trên Tam giác Calot hay thay đổi do những bất thường của động mạch TM Vị trí nguyên ủy của động mạch TM trong tam giác chiếm khoảng 72% Những biến đổi được ghi nhận về mặt nội soi của động mạch TM khoảng 22% và có một động mạch TM chạy dưới ống TM là 6%

- Trong phẫu thuật nội soi cắt TM thì tam giác gan mật thường hằng định và rất hữu ích cho việc xác định vùng phẫu thuật Tam giác Calot hay thay đổi hơn do những bất thường của động mạch TM

- Trong tam giác Calot có những động mạch Calot, đó là những nhánh nhỏ xuất phát từ động mạch TM, cung cấp máu cho ống TM, mặc dù không quan trọng trong phẫu thuật phẫu thuật mở cắt TM, nhưng những nhánh này có thể chảy máu gây khó khăn trong khi phẫu tích nội soi vùng tam giác gan mật

Hình 2: Tam giác gan mật - Tam giác Calot 1.3 Những biến đổi về giải phẫu [19]

1.3.1 Biến đổi giải phẫu TM

- Những biến đổi bất thường về giải phẫu của TM thường liên quan đến số lượng, hình dạng và vị trí của TM

+ Các trường hợp không có TM bẩm sinh là rất hiếm, tỷ lệ này gặp trong phẫu thuật xác là khoảng 0,03%

+ Ngoài ra các trường hợp hiếm gặp khác như TM trong gan hay TM nằm ở bên trái dây chằng tròn

+ TM đôi với hai buồng riêng biệt và hai ống TM riêng là khoảng 1/4000

TM phụ có thể gặp ở bên trái và ống TM của nó thường đổ vào ống gan trái

- TM có thể tìm thấy ở những vị trí bất thường khác nhau đặc biệt có ý nghĩa trong cắt TM nội soi như: TM “lơ lửng” tự do trong ổ bụng khi TM hoàn toàn được bao bọc bởi phúc mạc mà không được treo vào gan Trong một vài trường hợp rất hiếm mà TM dính rất ít vào gan thì phúc mạc bọc quanh túi và tạo nên một mạc như

một mạc treo, treo thân TM vào gan, cổ của TM ở giữa hai lá của mạc nối nhỏ, hai

lá này nối cổ TM vào gan và tạo thành một mạc treo rõ rệt Trong mạc treo có động mạch TM, thân và đáy gần như tự do Tình trạng này gặp khoảng 5% trường hợp và thường dễ dẫn đến xoắn gây hoại tử TM Trường hợp khác TM cũng có thể nằm một phần hoặc hoàn toàn trong gan liên quan đến gia tăng tỷ lệ sỏi TM [8]

Hình 3: Các hình thái của 2 TM 1.3.2 Biến đổi giải phẫu ống TM

- Các dạng hợp nhất của ống TM với ống gan chung có thể là tạo góc, song song hoặc xoắn

+ Dạng tạo góc thường gặp nhất chiếm khoảng 75% trường hợp

+ Ống TM có thể chạy song song với ống gan chung và dính vào ống gan chung khoảng 20% trường hợp

+ Ống TM xoắn trước hoặc sau rồi đổ vào đường mật chính bên trái gặp khoảng 5%

- Những trường hợp không có hoặc ống TM rất ngắn thường gây khó khăn cho việc phẫu tích nhất là trong phẫu thuật nội soi và dễ xảy ra tai biến gây tổn thương đường mật Trong khi đó, trường hợp ống TM dài hợp nhất thấp với ống gan chung thì phần mỏm cụt thường bị để lại dài sau cắt TM nội soi, nó có thể bị viêm hoặc sót sỏi tại chỗ sau phẫu thuật

- Ngoài ra có thể gặp các dạng khác hiếm gặp hơn như: ống TM đổ vào ống gan phải, ống TM đổ vào mặt trước ống gan chung, ống TM có ống gan phụ đổ vào hoặc có hai TM đổ cùng một ống hay hai ống TM

1.3.3 Biến đổi giải phẫu động mạch TM, động mạch gan

- Những bất thường của động mạch gan và động mạch TM gặp khoảng 50% trường hợp

+ Động mạch gan phải xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên chiếm 20% trường hợp Khoảng 5% trường hợp có hai động mạch gan, một xuất phát từ động mạch gan chung và một xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên Động mạch gan phải có thể bị tổn thương trong phẫu thuật cắt TM Đặc biệt khi nó chạy song song và dính vào ống TM hoặc khi nằm trong mạc treo TM (gặp 6-16%) Trong trường hợp động mạch gan phải chạy ngoằn nghèo tạo thành những khúc uốn

có thể nhầm với động mạch TM và có thể bị cặp cắt trong cắt TM nội soi Động mạch gan thường cho nhiều nhánh nhỏ nuôi TM Trong phẫu thuật nội soi khi thấy một động mạch TM to bất thường cần phải thận trọng khi phẫu tích vì có thể nhầm với động mạch gan

+ Động mạch gan phụ gặp 8% trường hợp, thường chạy phía dưới gần với ống TM và TM

+ Khoảng 10% trường hợp động mạch TM xuất phát từ động mạch gan trái hoặc từ chỗ tiếp nối của động mạch gan trái và phải với động mạch gan chung + Khoảng 15% trường hợp động mạch TM chạy trước ống gan chung Khi động mạch TM xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên hay động mạch vị tá tràng, nó thường chạy lên TM và sẽ không nằm trong tam giác gan mật mà nằm dưới ống TM Trong trường hợp này nó là cấu trúc đầu tiên gặp khi phẫu tích vùng cuống TM Trường hợp hoán vị này có thể gặp khi cắt TM nội soi, động mạch TM

có thể phân biệt với ống TM vì khẩu kính nhỏ hơn và đập theo nhịp đập của tim + Có hai động mạch TM chiếm 15-25% trường hợp và cả hai xuất phát từ động mạch gan phải hoặc một có thể xuất phát từ vị trí bình thường

Hình 4 Các dạng của động mạch TM 1.3.4 Ống gan phụ lạc: Sự có mặt của ống gan phụ lạc được ghi nhận khoảng 15% các trường hợp Ống lớn thường đơn độc, có thể đi từ một phân thuỳ gan phải hoặc gan trái đổ vào ống mật chủ hay ống cổ TM Những ống nhỏ (ống Luschka) thường

đổ trực tiếp từ gan vào TM Trong phẫu thuật, nếu không chú ý tới những ống này khi cắt TM thì đây chính là nguyên nhân gây rò mật sau phẫu thuật

1.4 Sinh lý TM [13]: TM tuy không phải là một cơ quan tạo ra mật nhưng giữ một vai trò hết sức quan trọng trong quá trình tiêu hóa và vai trò điều hòa áp lực của đường mật Nó có các chức năng sinh lí sau:

1.4.1 Dự trữ và cô đặc dịch mật: Mật từ gan tiết ra được dự trữ và cô đặc ở TM, đảm bảo cho áp lực của đường mật không bị tăng lên TM hấp thu qua niêm mạc chủ yếu là nước và điện giải như: Na+, Cl-, Ca++ Dịch mật ở TM có đậm độ Cholesterol, muối mật, sắc tố mật cao gấp 10 lần so với dịch mật ở trong gan 1.4.2 Chức năng bài tiết: Những tuyến nhỏ nằm ở vùng cổ TM (tuyến Luschka) bài tiết khoảng 20ml dịch nhầy trong 24 giờ, dịch nhầy có tác dụng bảo vệ niêm mạc TM và làm dịch mật qua cổ TM dễ dàng

1.4.3 Chức năng vận động: Ngay từ đầu bữa ăn, TM có khả năng co bóp để tống mật vào ống mật chủ, rồi xuống tá tràng Khi thức ăn không qua môn vị nữa TM lại giãn ra để chứa dịch mật từ gan xuống Sự vận động này thường nhịp nhàng với sự

co giãn của trương lực cơ Oddi Chức năng phức tạp này thực hiện được là nhờ dây thần kinh phế vị và chất Cholecystokinin [10],[5],[13]

2 SỎI TÚI MẬT, NGUYÊN NHÂN HÌNH THÀNH VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

2.1 Quá trình tạo sỏi TM [1], [10]

- Dịch mật bình thường được cấu tạo bởi nhiều yếu tố: cholesterol, muối mật, sắc tố mật, protein, chất béo, nước và các chất điện giải như Na+, CL, K+, Ca, bình thường các thành phần này cân bằng với nhau và hòa tan trong dịch mật Do ảnh hưởng của các nguyên nhân khác nhau các thành phần này kết tủa lại và tạo thành sỏi Sỏi TM được hình thành do các nguyên nhân sau:

- Do nhiễm trùng: nhiễm trùng gây viêm thành TM và ống mật, niêm mạc

TM viêm hấp thu các acid mật và làm giảm sự hòa tan cholesterol Các tế bào viêm, phù nề, hoại tử lan tỏa vào mật cùng với các chất vô cơ lắng đọng tạo khả năng kết tủa và hình thành sỏi

- Do ứ đọng: khi ống TM chít hẹp sẽ gây hiện tượng tăng sự hấp thu nước và muối mật ở thành TM làm cô đọng cholesterol và sắc tố mật trong dịch mật từ đó hình thành sỏi

- Quá bão hòa cholesterol trong dịch mật là điều kiện tiên quyết để hình thành sỏi, bởi vì các phân tử cholesterol dư thừa sẽ có xu hướng tích tụ lại tạo nên các tinh thể cholesterol Từ những tinh thể nhỏ này lại tích tụ và lớn lên tạo thành sỏi cholesterol, thường hay gặp ở những NB béo phì, đái tháo đường, phụ nữ mang thai, thiểu năng tuyến giáp…

- Tuy nhiên, người ta thấy rằng khoảng 50% người bình thường có sự bão hòa cholesterol trong dịch mật nhưng lại không hình thành sỏi, do vậy có thể nói rằng hiện tượng bão hòa cholesterol trong dịch mật chỉ là một điều kiện, bản thân

nó chưa đủ để hình thành sỏi, nếu kết hợp với sự ứ trệ và sự tăng tiết niêm dịch của

TM thì sỏi mới hình thành

- Ba thành phần chiếm 80-90% tổng toàn bộ chất rắn tan trong mật là muối mật liên hợp, lecithin và cholesterol Sự thúc đẩy tạo các tinh thể nhỏ có thể xảy ra bởi vì tăng tiết mật của các tinh thể cholesterol (hoặc thiếu hụt các yếu tố chống tạo nhân) hoặc chậm làm rống TM Các yếu tố tạo nên sỏi sắc tố là do xơ gan, ứ mật và tan máu mạn tính

- Ở Mỹ sỏi cholesterol chiếm 75% các trường hợp sỏi mật, 25% còn lại là sỏi sắc tố Ở Nhật nói riêng, ở các nước châu Á và Việt Nam nói chung thì sỏi sắc tố chiếm tới 60% Sỏi sắc tố được tạo thành bởi sự trộn lẫn của muối Bilirubin calci, các phức hợp chuỗi bilirubin, các acid mật và nhứng chất không xác định khác, có hai loại đen và nâu

- Sỏi sắc tố đen: cấu tạo chủ yếu từ một đa phân (polymere) của calci bilirubinat Nó có mầu đen và hình dạng không đều, cấu tạo bởi bilirubin không kết hợp và được thành lập khi nồng độ bilirubin không kết hợp trong mật gia tăng Đây

là trường hợp huyết tán và trong xơ gan

- Sỏi sắc tố nâu: được cấu tạo chủ yếu từ đơn phân (monomere) của, calci bilirubinat kết tủa Nó có mầu nâu hoặc mầu vàng, được thành lập do sự thuỷ phân của bilirubin kết hợp trong mật dưới tác dụng của men glucuronidase của vi trùng Bilirubin không kết hợp được giải phóng ra kết hợp với calci trong mật Cơ chế này giải thích cho sỏi dạng này thường gặp trong đường mật chính, đường mật trong gan, sau nối mật ruột Đây cũng là hậu quả của giun chui đường mật và nhiễm trùng đường mật

2.2 Nguyên nhân và sinh bệnh học của viêm TM [9], [14]

- Nguyên nhân gây viêm TM cấp vẫn còn là sự phỏng đoán, hầu hết các trường hợp viêm TM đều thấy có sự tắc nghẽn ống TM Khi có sự tắc nghẽn thi áp lực trong lòng TM tăng lên làm giãn các tĩnh mạch và làm phù nề thành TM, áp lực thẩm thấu trong TM tăng do đó làm TM căng lên và thành của nó phù rõ rệt Các xoang Rokitanski - Ashoff đi từ trong TM đến thanh mạc là những vị trí yếu về mặt

cơ học và có thể bị vỡ do quá căng Tăng áp lực trong TM có thể làm bóp nghẹt thành của mạch máu và gây nên nhồi máu hoặc hoại tử Tuy nhiên, sự tắc nghẽn này không phải luôn gây viêm TM cấp Trên các động vật thí nghiệm làm tắc nghẽn

ổng TM thì không thấy xuất hiện viêm TM trừ khi TM chứa đầy mật cô đặc hoặc mật bão hoà với cholesterol

- Ở Việt Nam, những NB bị giun chui ống mật hoặc có sỏi ống mặt do giun,

vi khuẩn dễ gây viêm TM, có khi giun chui vào TM gây thủng TM Cũng có thể do nhiễm trùng toàn thân như nhiễm khuẩn huyết do liên cầu tan huyết hoặc viêm TM không do sỏi do một loại vi rút thuộc nhóm vi rút Herpes (Cytomegalovirus) gây nên trên những BN nhiễm HIV

- Viêm TM không có sỏi hay gặp ở người có tuổi, già yếu, phụ nữ có thai, sức

đề kháng kém (mắc bệnh cúm, bệnh đường ruột ) Một số nghiên cứu cho thấy viêm TM cấp không do sỏi là do nhịn đói kéo dài gây co thắt cơ oddi, hoặc sau một phẫu thuật không liên quan tới đường mật như phẫu thuật tim hở, ghép tuỷ xương, bỏng, thở máy, truyền máu số lượng lớn gây huỷ hoại huyết cầu tố, sử dụng thuốc gây nghiện, dùng kháng sinh kéo dài, dùng hoá trị liệu như viêm TM cấp trên những

NB được nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hoá Các rối loạn đông máu, làm tắc mạch máu nuôi dưỡng gây hoại tử thành TM, trong điều kiện nào đó do tắc nghẽn hoặc ứ đọng có thể đóng một vai trò quan trọng gây nên viêm TM cấp không do sỏi

- Khi viêm TM có sỏi, trong TM đầy ắp mủ, ống TM bị sỏi bịt chặt hoặc bị tắc, đó là viêm TM mủ Khi có mảng mục phát triển do sỏi đè ép vào thành TM và khi TM dính với một tạng rồng có thể hình thành sự lưu thông giữa chúng, đó là lỗ

rò mật trong Thông thường viêm TM kết hợp với viêm đường mật (viêm ống mật, viêm ống TM), trường hợp viêm TM đơn thuần thường hiếm gặp Điều trị viêm gây

ra bởi các nhân tố khác Việc kết hợp xâm nhập lamblia và viêm TM được gọi là

- Một số bệnh viêm TM hiểm gặp khác do Schistosomiasis (bệnh nhiệt đới do sản Schistosoma ký sinh trong máu gây ra), Amip, bệnh Crohn