Đặc điểm lâm sàng, áp lực cơ thắt hậu môn và các ngưỡng cảm nhận ở bệnh nhân có rối loạn đồng vận phản xạ rặn bằng kĩ thuật đo áp lực hậu môn trực tràng độ phân giải cao

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG 147TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 19+20/20200 Đặc điểm lâm sàng, áp lực cơ thắt hậu môn và các ngưỡng cảm nhận ở bệnh nhân có rối loạn đồng vận phản xạ rặn bằng kĩ thuật đo áp lực[.]

Đặc điểm lâm sàng, áp lực cơ thắt hậu môn

và các ngưỡng cảm nhận ở bệnh nhân

có rối loạn đồng vận phản xạ rặn bằng kĩ thuật

đo áp lực hậu môn trực tràng độ phân giải cao

Ngày nhận bài: 21/10/2020 Ngày phản biện: 05/11/2020 Ngày chấp nhận đăng: 10/11/2020

Đào Việt Hằng 1,2,3 , Nguyễn Thùy Linh 1 , Nguyễn Vân Anh 1 , Lưu Thị Minh Huế 1

1 Viện nghiên cứu và Đào tạo Tiêu hóa, Gan mật

2 Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

3 Trường Đại học Y Hà Nội

TÓM TẮT

Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, đánh giá

áp lực cơ thắt hậu môn và các ngưỡng cảm nhận ở

bệnh nhân có rối loạn đồng vận phản xạ rặn bằng kĩ

thuật đo áp lực hậu môn trực tràng độ phân giải cao

(HRAM)

Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu hồi

cứu ở 81 bệnh nhân trên 18 tuổi, được chẩn đoán

rối loạn đồng vận phản xạ rặn trên HRAM từ tháng

7/2018 đến tháng 7/2019

Kết quả: Tỷ lệ nữ/nam: 1,5, tuổi trung bình

47,4 ± 14,3 (năm) Triệu chứng chủ yếu liên quan

đến rối loạn thói quen đại tiện (48,1%) Chiều dài

ống hậu môn là 2,77 ± 0,47 (cm), áp lực khi nghỉ,

khi co thắt ngắn và dài của cơ thắt hậu môn lần

lượt là 67,65 ± 22,03, 150,07 ± 47,90, 138,8 ± 48,9

(mmHg), trung vị các ngưỡng bắt đầu cảm nhận

– bắt đầu buồn đi ngoài –dung nạp tối đa của trực

tràng lần lượt là 30, 85 và 140 mmHg Phân loại rối

loạn đồng vận: type I (n=48), type II (n=16), type

III (n=16), type IV (n=1) Không có sự khác biệt

về chiều dài ống hậu môn, áp lực cơ thắt hậu môn khi nghỉ và co thắt, và các ngưỡng cảm nhận trực tràng giữa 4 nhóm

Kết luận: Rối loạn thói quen đại tiện thường

gặp ở bệnh nhân có rối loạn đồng vận phản xạ rặn trên HRAM Rối loạn đồng vận phản xạ rặn gặp chủ yếu là type I Áp lực cơ thắt hậu môn và các ngưỡng cảm nhận trực tràng không có sự khác biệt giữa 4 type rối loạn đồng vận

Từ khóa: Rối loạn đồng vận phản xạ rặn, đo áp

lực hậu môn trực tràng độ phân giải cao (HRAM) ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn đồng vận phản xạ rặn là một trong những rối loạn hậu môn – trực tràng chức năng liên quan đến quá trình bài xuất phân, thường gặp

ở những bệnh nhân táo bón mạn tính Cơ chế bệnh sinh do sự mất khả năng phối hợp giữa các cơ thành bụng và các cơ sàn chậu trong quá trình bài xuất phân dẫn đến các tình trạng áp lực tống đẩy phân của trực tràng yếu trong khi co bóp hậu môn nghịch

thường hay khả năng giãn của ống hậu môn kém

Tỷ lệ rối loạn đồng vận trên những bệnh nhân táo

bón mạn tính được ghi nhận khoảng 27 – 59%[1],

trong khi tỷ lệ táo bón mạn tính trong cộng đồng

theo một nghiên cứu tổng quan ước tính khoảng

11 – 18%[2] Nguyên nhân dẫn đến tình trạng rối

loạn đồng vận hiện còn chưa rõ ràng Một nghiên

cứu trên 118 bệnh nhân có rối loạn đồng vận cho

thấy 31% người bệnh có khởi phát bệnh từ nhỏ,

29% người bệnh có liên quan đến tiền sử sinh đẻ,

chấn thương, và 40% không rõ nguyên nhân[3]

Bệnh nhân thường có các triệu chứng như táo

bón, khó đi ngoài, cảm giác đi ngoài không hết

phân, đau bụng hay cảm giác đau tức hậu môn –

trực tràng Theo tiêu chuẩn ROME IV, chẩn đoán

rối loạn đồng vận ngoài dựa vào triệu chứng lâm

sàng táo bón mạn tính hoặc hội chứng ruột kích

thích thể táo bón chiếm ưu thế, cần có có hình

ảnh điển hình trên đo áp lực hậu môn trực tràng

và phải thỏa mãn ít nhất một trong 2 tiêu chuẩn:

(1) không đẩy được bóng đã được bơm 50ml

nước trong trực tràng ra ngoài trong vòng 1-2 phút

(balloon expulsion test), (2) không có khả năng

tống xuất hoặc còn lưu lại ≥ 50% thuốc cản quang

baryt trong kĩ thuật defecography Kĩ thuật đo áp

lực hậu môn trực tràng độ phân giải cao (HRAM)

là một trong những phương pháp hữu ích, có khả

năng áp dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng

Phương pháp không những cho phép loại trừ

được những bệnh lí có tổn thương thần kinh như

bệnh Hirschprung, các rối loạn cảm nhận cảm

nhận ở trực tràng mà còn cho phép phân nhóm

được các rối loạn đồng vận khác nhau Các phân

nhóm từ type I đến IV được phân chia dựa theo sự

thay đổi áp lực ở trực tràng và sự đáp ứng giãn ống

hậu môn trong phản xạ bài xuất phân Hiện nay ở

Việt Nam, phương pháp thăm dò áp lực hậu môn

trực tràng đặc biệt là với kĩ thuật sử dụng hệ thống

máy độ phân giải cao chưa được phổ biến Một

số nghiên cứu đã được tiến hành trên đối tượng trẻ em có rối loạn táo bón chức năng và bệnh lí Hirschprung áp dụng kĩ thuật đo truyền thống với catheter có 6 vị trí nhận cảm áp lực Tuy nhiên, hiện chưa có nghiên cứu nào về rối loạn đồng vận phản xạ rặn trên đối tượng người trưởng thành sử dụng kĩ thuật HRAM, vì vậy chúng tôi tiến hành

lâm sàng, đánh giá áp lực cơ thắt hậu môn và các ngưỡng cảm nhận ở bệnh nhân có rối loạn đồng vận phản xạ rặn bằng kĩ thuật đo áp lực hậu môn trực tràng độ phân giải cao(HRAM)

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng

Nghiên cứu hồi cứu mô tả trên các bệnh nhân

từ 18 tuổi trở lên được tiến hành kĩ thuật đo áp lực hậu môn trực tràng độ phân giải cao (HRAM)

và xác định có rối loạn đồng vận phản xạ rặn trên kết quả đo HRAM từ tháng 7 năm 2018 đến tháng 7 năm 2019 tại Viện nghiên cứu và Đào tạo Tiêu hóa Gan mật - Phòng khám Đa khoa Hoàng Long Nghiên cứu loại trừ các trường hợp bệnh nhân chẩn đoán Hirschprung trên HRAM, bệnh nhâncó khối u và/hoặc polyp vùng hậu môn – trực tràng, nứt kẽ hậu môn, rò hậu môn, các tổn thương đang chảy máu, trĩ nội độ IV, trĩ ngoại, trĩ đang có biến chứng kèm theo, bệnh nhân có các rối loạn về nghe, tâm thần kinh không hợp tác trong quá trình thực hiện kĩ thuật

Phương pháp

Nghiên cứu thu thập các thông tin về triệu chứng lâm sàng, tiền sử bệnh, kết quả nội soi đại trực tràng

và kết quả đo HRAM của người bệnh

Tiến hành kĩ thuật

Kĩ thuật được thực hiện trên hệ thống MMS sử dụng catheter bơm nước (water-perfused catheter)

22 kênh Quy trình thực hiện kĩ thuật đo HRAM được thực hiện theo hướng dẫn của Nhóm sinh

lí hậu môn trực tràng quốc tế (IAPWG) năm

2018[4] Bệnh nhân được tiến hành thăm khám

hậu môn- trực tràng bằng tay trước khi đặt catheter

và được hướng dẫn các động tác thực hiện trong khi

tiến hành kĩ thuật Các giai đoạn chính của kĩ thuật

bao gồm: (1) ghi nhận áp lực hậu môn – trực tràng

khi nghỉ trong 60 giây và trong 3 lần thít hậu môn

(mỗi lần thít duy trì trong ít nhất 15 giây), (2) ghi

nhận sự thay đổi áp lực khi thực hiện phản xạ ho

và phản xạ ức chế hậu môn – trực tràng (RAIR), (3) ghi nhận các ngưỡng cảm nhận của trực tràng: ngưỡng bắt đầu cảm nhận (FS) – ngưỡng bắt đầu buồn đi ngoài (ND)– ngưỡng dung nạp tối đa (MTV), (4) ghi nhận áp lực hậu môn – trực tràng khi thực hiện phản xạ rặn[4]

Các type rối loạn đồng vận trên đo HRAMđược dựa theo phân loại của Satish S C Rao và Tanisa Patcharatrakul (2016)[1] bao gồm:

Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu đã được thông qua hội đồng đạo

đức trường Đại học Y Hà Nội số IRB-1908 ngày 25

tháng 8 năm 2020 Các thông tin thu thập được lưu

trữ theo mã số nghiên cứu Cơ sở dữ liệu nghiên cứu

không lưu trữ thông tin về danh tính hoặc số liệu

nhạy cảm của bệnh nhân Dữ liệu chỉ phục vụ cho

mục đích nghiên cứu

KẾT QUẢ

Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Từ tháng 7 năm 2018 đến tháng 7 năm 2019,

có 81 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn

Tuổi trung bình 47,4 ± 14,3 (năm) (min-max: 20-82), có 33 bệnh nhân nam và 48 bệnh nhân

nữ (tỷ lệ nữ/nam: 1,5) Trong 48 bệnh nhân nữ, 90,7% đã qua sinh nở Tỷ lệ bệnh nhân đến khám

có các triệu chứng rối loạn thói quen đại tiện (táo bón đơn thuần, tiêu chảy đơn thuần và xen

kẽ giữa táo bón với tiêu chảy) là 48,1%; có các triệu chứng rối loạn về phân (phân sống, phân nhầy, phân nát, phân có máu…) là 9,9% và có các triệu chứng liên quan đến cảm giác/phản xạ đại tiện (cảm giác đau tức hậu môn-trực tràng, cảm giác đại tiện không hết phân, mất cảm giác đại tiện…) là 32,1%

Bảng 1 Tỷ lệ các đặc điểm lâm sàng giữa hai giới

(n = 33)

Nữ

Bảng 1 so sánh tỷ lệ các đặc điểm lâm sàng của

bệnh theo hai giới Theo đó, các triệu chứng liên

quan đến rối loạn cảm giác/phản xạ hậu môn-trực

tràng ở nhóm nữ giới cao hơn nam giới có ý nghĩa

thống kê (p = 0,026)

Đặc điểm nội soi đại trực tràng

Có 57/81 bệnh nhân được ghi nhận lại kết quả

nội soi đại trực tràng, trong đó viêm đại trực tràng:

36,8% (n=21), polyp đại trực tràng: 19,3% (n= 11),

trĩ: 36,8% (n=21)

Đặc điểm trên đo HRAM

Chiều dài ống hậu môn trung bình của nhóm

nghiên cứu là 2,77 ± 0,47 (cm) (min-max, 1,7-3,8), áp lực khi nghỉ của cơ thắt hậu môn trung bình là 67,7 ± 22,0 (mmHg), áp lực khi nghỉ của cơ thắt hậu môn trong khi thít trong 5 giây là 150,1 ± 47,9 (mmHg),

áp lực cơ thắt hậu môn khi thít trong thời gian dài là 138,8 ± 48,9 (mmHg), trung vị các ngưỡng cảm nhận trực tràng (ngưỡng bắt đầu cảm nhận – ngưỡng bắt đầu buồn đi ngoài – ngưỡng dung nạp tối đa) lần lượt

là 40, 85 và 140 mmHg Một số đặc điểm về chiều dài ống hậu môn, áp lực cơ thắt hậu môn và các ngưỡng nhạy cảm trực tràng phân chia theo giới và tiền sử sinh nở của bệnh nhân được mô tả ở bảng 2

Bảng 2 So sánh đặc điểm HRAM theo giới và tiền sử sinh đẻ

(n=81)

Nam (n=33)

Nữ chưa sinh (n=4)

Nữ đã sinh

Áp lực của cơ thắt hậu môn khi nghỉ

Áp lực của cơ thắt hậu môn khi thít

Áp lực của cơ thắt hậu môn khi thít

Thời gian duy trì thít cơ thắt hậu môn

trong thời gian dài (giây)

30 (21-32)

31 (27,2-32,3)

21,4 (11,0-26,1)

29,8

(30-50)

40 (30-60)

32,5 (21-89)

37,5

(60-110)

90 (75-120)

57,5 (48-132)

80

(105-180)

160 (120-180)

117.5 (81-165)

120

* Các giá trị được biểu diễn dưới dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc trung vị (khoảng tứ phân vị)

Giá trị p so sánh giữa các nhóm nam – nữ chưa sinh – nữ đã sinh

Chiều dài ống hậu môn, áp lực cơ thắt hậu môn

khi nghỉ và khi thít có sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê giữa ba nhóm (nam, nữ chưa sinh đẻ và nữ đã sinh

đẻ), trong đó nam giới có chiều dài ống hậu môn dài

hơn và áp lực cơ thắt hậu môn cả khi nghỉ và khi thít

lớn hơn ở nữ giới Ở hai nhóm nữ chưa sinh đẻ và nữ

đã sinh đẻ, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các giá trị này Thời gian duy trì cơ thắt hậu môn thít trong thời gian dài có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 3 nhóm Tương tự, các ngưỡng cảm nhận của trực tràng (ngoại trừ ngưỡng bắt đầu cảm nhận) ở 3 nhóm có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

Hình 1 Mối liên quan giữa tuối và áp lực khi nghỉ của cơ thắt hậu môn

Tuổi và áp lực khi nghỉ của cơ thắt hậu môn

có mối tương quan nghịch với p = 0,019 và giá trị

Pearson r = -0,260 (Hình 1) Các giá trị áp lực cửa

cơ thắt hậu môn khi co thắt trong 5 giây và co thắt

trong thời gian dài không có mối tương quan tuyến

tính với tuổi

Trên kết quả đo HRAM, rối loạn đồng vận type

I là phân loại phổ biến nhất, chiếm 59,3% (n = 48),

type II và type III mỗi type chiếm 19,8% (n = 16), chỉ 1 bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn đồng vận type IV So sánh đặc điểm lâm sàng như trong bảng 1 giữa 4 type rối loạn đồng vận cho thấy tỷ lệ triệu chứng liên quan đến rối loạn cảm giác/phản

xạ hậu môn-trực tràng khác biệt có ý nghĩa thống

kê (p = 0,028), tỷ lệ này ở type I – IV lần lượt là 22,9%, 62,5%, 31,3% và 0%

Bảng 3 Đặc điểm HRAM theo phân loại rối loạn đồng vận

(n=48)

Type II (n=16)

Type III (n=16)

Type IV

Áp lực của cơ thắt hậu môn khi nghỉ

Áp lực của cơ thắt hậu môn khi thít

Áp lực của cơ thắt hậu môn khi thít

Thời gian duy trì thít của cơ thắt hậu

môn (giây)

30,7 (20,6-32,4)

29,9 (25,2-32,9)

27,2

(30 – 50)

42,5 (33 – 60)

30

(60 – 110)

87,5 (63 – 133)

77,5

(116 – 180)

145 (104 – 195)

115

* Các giá trị được biểu diễn dưới dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc trung vị (khoảng tứ phân vị)

Bảng 3 so sánh các chỉ số đo HRAM ở các

nhóm rối loạn đồng vận khác nhau Tuy nhiên các

chỉ số này không có sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê giữa các nhóm

BÀN LUẬN

Nghiên cứu thu tuyển được 81 bệnh nhân

có chẩn đoán rối loạn đồng vận trên đo HRAM,

trong đó có 48 nữ và 33 nam, tuổi trung bình của

nhóm nghiên cứu là 47,4 ± 14,3 (năm) (min-max:

20-82) Kết quả này khá tương đồng với nghiên

cứu của Yan Zhao và cộng sự (2019) trên 60 bệnh

nhân có rối loạn tống phân chức năng (functional

defecation disorders), tỷ lệ nữ/nam: 1,6, độ tuổi

trung bình là 51,9 ± 18,8 (năm) [5]

Triệu chứng đến khám chủ yếu của bệnh nhân

là các triệu chứng liên quan đến thay đổi thói quen

đại tiện (48,1%), trong đó triệu chứng táo bón gặp

ở 39,5% Điều này phù hợp với kết quả nghiên cứu của tác giả Rao ghi nhận rối loạn đồng vận gặp ở hơn 50% bệnh nhân táo bón mạn tính [1] Các triệu chứng liên quan đến rối loạn cảm giác/phản

xạ vùng hậu môn trực tràng (như cảm giác đau tức hậu môn –trực tràng, cảm giác đi ngoài không hết phân, không nhịn được khi buồn đi ngoài) xuất hiện tỷ lệ cao hơn ở nữ giới và khác biệt tỷ lệ có ý nghĩa thống kê giữa 4 phân nhóm rối loạn đồng vận Trong nghiên cứu của Rao và cộng sự (2016) trên đối tượng táo bón chức năng có rối loạn đồng vận, đa số bệnh nhân có cảm giác đi ngoài không hết phân (75%), một số bệnh nhân lại có các biểu hiện đau tức hậu môn – trực tràng hay cảm giác đau/khó chịu ở bụng là chủ yếu [1] Tỉ lệ đại tiện không kiểm soát theo các nghiên cứu trước có tỷ lệ ngang bằng nhau giữa hai giới, tuy nhiên xuất hiện nhiều hơn ở nhóm nữ giới có triệu chứng tiểu tiện

không kiểm soát[6, 7] Nghiên cứu của chúng tôi

ghi nhận một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân (9,9%) có các

biểu hiện rối loạn phân kết hợp (như phân nhầy,

phân nát, phân sống…) Các triệu chứng này ít

được ghi nhận trong những nghiên cứu khác về

rối loạn hậu môn – trực tràng chức năng

Ở nghiên cứu trước của Yan Zhao (2019) trên

60 đối tượng có rối loạn tống phân chức năng cho

kết quả: chiều dài ống hậu môn 3,5 ±1,0 cm, áp lực

cơ thắt hậu môn khi nghỉ 69,6± 22,8 mmHg, áp

lực cơ thắt hậu môn khi thít 197,6 ± 79,0 mmHg,

thể tích trực tràng bắt đầu cảm nhận, bắt đầu buồn

đi ngoài và chịu đựng tối đa lần lượt là 45,7 ± 29,3

(ml); 80,5± 37,8 (ml); 162,0± 41,9 (ml) So với

nghiên cứu của Yan Zhao, kết quả trong nghiên

cứu của chúng tôi có giá trị thấp hơn[5] Khi so

sánh các giá trị này theo giới tính, và theo tiền sử

sinh đẻ của bệnh nhân, nam giới có chiều dài ống

hậu môn chức năng dài hơn, áp lực hậu môn khi

nghỉ và khi thít lớn hơn, các ngưỡng cảm nhận

trực tràng cũng cao hơn so với nữ giới Kết quả

này tương đồng với nghiên cứu của Lee (2014) và

Carrington (2014) cùng các cộng sự [8, 9] Các

giá trị này không có sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê giữa nhóm nữ chưa sinh đẻ và nhóm nữ đã qua

sinh đẻ Điều này khác với kết quả trong nghiên

cứu của Carrington (2014) chỉ ra rằng áp lực cơ

thắt hậu môn khi thít của nhóm chưa sinh đẻ cao

hơn ở nhóm phụ nữ đã qua sinh đẻ Các giá trị

trung vị thời gian duy trì thít cơ thắt hậu môn của

chúng tôi cao hơn so với kết quả nghiên cứu của

Lee và cộng sự (giá trị trung vị lần lượt ở 3 nhóm

nam, nữ chưa sinh và nữ đã sinh là 19, 6 và 6 giây)

[8], tuy nhiên cả 2 nghiên cứu đều cho thấy khả

năng duy trì thít cơ thắt hậu môn ở nam giới tốt

hơn.Sự khác biệt các giá trị giữa nam và nữ được

giải thích do sự khác nhau khối lượng cơ và lực co

bóp của cơ thắt hậu môn; sự tổn thương thần kinh

thẹn trong và các cơ thắt trong quá trình chuyển

dạ Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra mối tương quan nghịch giữa tuổi và áp lực khi nghỉ của cơ thắt hậu môn Điều này cho thấy trương lực của

cơ thắt hậu môn có xu hướng giảm dần khi tuổi cao Kết quả của nghiên cứu tương đồng với các nghiên cứu trước của Y Li và F Gundling[10, 11] Mối liên quan này được giải thích do quá trình thoái hoá cơ trơn, thay thế bằng mô xơ mở, đồng thời các sợi cơ sắp xếp lỏng lẻo hơn ở người già Khi phân tích hồi quy đa biến với các yếu tố tuổi, giới, BMI, và tiền sử đẻ thường, giới tính là một yếu tố độc lập ảnh hướng đến các giá trị ngưỡng bình thường trên đo HRAM Do đó, giới tính là một yếu tố cần được cân nhắc và phân loại khi phân tích kết quả HRAM [9]

Theo nghiên cứu của Ting Yu (2016), trực tràng giảm nhạy cảm thường gặp ở nhóm đối tượng táo mạn tính và có rối loạn tống phân chức năng (79,8%), trong đó có rối loạn đồng vận [12] Dựa theo số liệu của Ting Yu trên nhóm chứng khỏe mạnh người Trung Quốc (n = 54) và định nghĩa trực tràng giảm nhạy cảm: khi có ít nhất một trong 3 ngưỡng cảm nhận của trực tràng lớn hơn ngưỡng bình thường trên đo HRAM, nghiên cứu của chúng tôi có 8/81 (9,9%) bệnh nhân rối loạn đồng vận có giảm nhạy cảm trực tràng Sự khác biệt về tỷ lệ này do đối tượng tuyển chọn 2 nghiên cứu khác nhau Thêm vào đó, nhóm chứng khỏe mạnh trong nghiên cứu của Ting Yu và cộng

sự còn nhỏ, phương pháp chọn mẫu chưa đại diện cho quần thể người Trung Quốc nói riêng, cũng như cho Châu Á nói chung Vì vậy, việc áp dụng chỉ số bình thường của nhóm vào làm tiêu chuẩn đánh giá các ngưỡng cảm nhận trực tràng có thể còn chưa chính xác

Phân loại rối loạn đồng vận trên HRAM, type

I là phân loại phổ biển nhất (59,26%), các type II, III, IV có tỷ lệ lần lượt là 19,75%, 19,75% và 1,24% Trong nghiên cứu trước đây của Yan Zhao(2019),