Ảnh hưởng khác nhau của IL28B trong điều trị bệnh nhân Việt Nam viêm gan siêu vi C kiểu gen 1 và 6

The different impacts of IL28B genotype in Treatment Vietnamese Patients with chronic hepatitis C genotype 1 and 6 Ảnh hưởng khác nhau của IL28B trong điều trị bệnh nhân Việt Nam viêm gan siêu vi C ki.

The different impacts of IL28B genotype in Treatment Vietnamese Patients with chronic hepatitis C genotype 1 and 6

Ảnh hưởng khác nhau của IL28B trong điều trị bệnh nhân Việt Nam viêm gan siêu vi C kiểu gen 1 và 6

Pham Thi Thu Thuy

Ho Tan Dat

Trung Tâm Y Khoa Medic , TP Ho Chi Minh

Abstract

Background.

A relationship between IL28B single nucleotide polymorphisms (SNPs) and sustained virologic response rates in combination therapy has been identified However the impact of IL28B on SVR depends on HCV genotypes.

Aims.

We investigated the roles of polymorphism (rs 12979860) on the SVR to treatment of naive patients with HCV genotype 1 and 6.

-To determine the relationship between IL28B single nucleotide polymorphisms (SNPs) and sustained virologic response (SVR) rates to combination therapy of Peginterferon alfa and Ribavirin.

- Comparing SNPs allele frequencies in relation to other factors such as age, BMI, gender, AST/ ALT ratio, viral load, EVR, RVR and fibroScan.

Method.

The study is designed as a retrospective review of the medical records of chronic HCV patients with genotype 1 and 6 SNP of IL28B (rs12979860) was identified by real-time polymerase chain reaction analysis of samples from 205 ( GT1=103, GT6= 102) patients who were treated with Peginterferon alfa and Ribavirin The duration of treatment was 48 weeks.

Results.

Genotype 1 patients with CC had higher rates of rapid virologic response (RVR) (80% vs 57.14%, p=0.036), and SVR rates were higher with CC (80% vs 53.57%, p=0.015) Patients with CT had higher rates of relapse (33.33% vs 16%, p=0.10), but the difference was not statistical meaningful In the multivariable analysis (IL28B, age, BMI, gender, AST/ALT ratio, viral load, EVR, RVR and fibroScan), RVR, EVR and BMI predicted SVR, IL28B polymorphism did not affect the SVR RVR was the best predictor of SVR.

Genotype 6 patients with CC had higher rates of rapid virologic response (RVR) (84.09% vs 50%, p=0.010), but SVR rates were similar between those with CC and CT (87.5% vs 71.4%, p=0.20) Patients with CT had higher rates of relapse (28.57% vs 9%, p=0.09), but the

difference was not statistical meaningful In the multivariable analysis (IL28B, age, BMI,

gender, AST/ALT ratio, viral load, EVR, RVR and fibroScan), only RVR predicted SVR, IL28B polymorphism did not affect the SVR RVR remains the best predictor of SVR.

Conclusion.

An IL28B polymorphism was associated with an RVR in patients infected with genotype 1 and 6 IL28B only predict SVR in genotype 1, not for genotype 6 The relapse rate of patients with CT seemed to be higher than that of patients with CC in both genotype 1 and 6 RVR was a strong

predictor for SVR in both genotypes Therefore IL28B should be used to predict SVR in genotype 1.

Tóm tắt.

Đặt vấn đề.

Vai trò kiểu gen của IL28B rs 12979860 và đáp ứng siêu vi bền vững (SVR) trong điều trị Peginterferon alfa/ribavirin của viêm gan siêu vi C đã được xác định Tuy nhiên ảnh hưởng của kiểu gen trên vùng IL28B rs 12979860 trong điều trị viêm gan C phụ thuộc vào các kiểu gen của siêu vi viêm gan C.

Mục tiêu nghiên cứu.

Chúng tôi nghiên cứu vai trò của kiểu gen của SNP rs 12979860 lên đáp ứng siêu vi bền vững khi điều trị viêm gan siêu vi C mạn với kiểu gen 1 và 6.

- Xác định mối liên quan của kiểu gen của SNP rs 12979860 với tỉ lệ đáp ứng siêu vi bền vững trong điều trị kết hợp Peginterferon alfa và Ribavirin.

- So sánh tần suất kiểu gen của SNP rs 12979860 với các yếu tố tiên lượng cho hiệu quả điều trị như: tuổi, chỉ số khối cơ thể (BMI), giới tính, tỉ lệ AST/ALT, số lượng siêu vi viêm gan C ban đầu, đáp ứng siêu vi sớm (EVR), đáp ứng siêu vi nhanh (RVR), độ xơ hóa của gan bằng

FibroScan.

Phương pháp.

Đây là một nghiên cứu hồi cứu dựa trên dữ liệu đã điều trị Peginterferon Alfa và Ribavirin trong

48 tuần của các bệnh nhân viêm gan siêu vi C mạn kiểu gen 1 và 6 tại Trung Tâm Y Khoa MEDIC Tổng cộng có 103 bệnh nhân kiểu gen 1 và 102 bệnh nhân kiểu gen 6 Chúng tôi dùng

kỹ thuật Real-time PCR để xác định alen của SNP rs 12979860 trên vùng IL28B.

Kết quả.

Bệnh nhân kiểu gen 1 với kiểu gen CC có tỉ lệ RVR cao hơn (80% so với 57,14%, p=0,036), và tỉ

lệ SVR cao hơn với kiểu gen CC (80% so với 53,57%, p=0,015) Bệnh nhân với kiểu gen CT có

tỉ lệ tái phát cao hơn (33,33% so với 16%, p=0.10), nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống

kê Khi phân tích đa biến (Kiểu gen IL28B, tuổi, BMI, giới tính, tỉ lệ AST/ALT, lượng siêu vi ban đầu, EVR, RVR và độ xơ hóa của gan) chúng tôi nhận thấy RVR, EVR và BMI có tiên lượng cho SVR, kiểu gen của SNP rs 12979860 không có ảnh hưởng SVR RVR là chỉ số tiên lượng tốt nhất cho SVR.

Bệnh nhân kiểu gen 6 với kiểu gen CC có tỉ lệ RVR cao hơn (84,09% so với 50%, p=0,010), nhưng tỉ lệ đạt SVR thì tương đương ở kiểu gen CC và CT (87,5% so với 71,4%, p=0,20) Bệnh nhân với kiểu gen CT có tỉ lệ tái phát cao hơn (28,57% so với 9%, p=0,09) nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê Khi phân tích đa biến (Kiểu gen IL28B, tuổi, BMI, giới tính, tỉ lệ AST/ALT, lượng siêu vi ban đầu, EVR, RVR và độ xơ hóa của gan) chúng tôi thấy chỉ có RVR là tiên lượng cho SVR, kiểu gen của SNP rs 12979860 không có ảnh hưởng SVR RVR vẫn là chỉ số tiên lượng tốt nhất cho SVR.

Kết luận.

Kiểu gen CC của SNP rs 12979860 thường đạt được RVR ở bệnh nhân kiểu gen 1 và 6 Kiểu gen của SNP rs 12979860 chỉ tiên lượng SVR với kiểu gen 1 nhưng không tiên lượng SVR với kiểu gen 6 Tỉ lệ tái phát với kiểu gen CT của SNP rs 12979860 có thể cao hơn kiểu gen CC trong cả

2 kiểu gen 1 và 6 RVR vẫn là chỉ số tiên lượng tốt nhất cho SVR trong cả kiểu gen 1 và 6 Do đó vai trò của kiểu gen của SNP rs 12979860 chỉ dùng trong tiên lượng SVR cho kiểu gen 1.

Ảnh hưởng khác nhau của IL28B trong điều trị bệnh nhân Việt Nam viêm gan siêu vi C kiểu gen 1 và 6.

1 Đặt vấn đề.

Theo những nghiên cứu mới công bố gần đây trên thế giới có hơn 185 triệu người nhiễm siêu vi viêm gan C (HCV) với khoảng 350,000 người chết mỗi năm 29, như vậy HCV vẫn là một tên giết người thầm lặng và vẫn là một trong những tác nhân chính gây nên biến chứng xơ gan và ung thư gan Có rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị viêm gan siêu vi C, đặc biệt là lĩnh vực điều trị: Các thuốc uống mới liên tục được chấp thuận cho đến hiện tại cũng như danh sách các thuốc đang nghiên cứu giai đoạn cuối vẫn còn khá nhiều 11, 29 Thực tế hiện tại ở Việt Nam chúng ta đã có các nhóm thuốc DAA (Direct-Acting Antiviral) thế hệ đầu tiên tuy nhiên giá thuốc cho điều trị vẫn còn cao, do đó điều trị HCV vẫn chủ yếu là kết hợp Peginterferon và Ribavirin Mỗi một kiểu gen HCV sẽ có một phác đồ điều trị phối hợp Peginterferon và

Ribavirin khác nhau cũng như tiên lượng khả năng thành công thất bại khác nhau 13, 14

Một trong những yếu tố được đề cập trong tiên lượng hiệu quả điều trị là yếu tố kiểu gen của bệnh nhân mà cụ thể là sự đa dạng của đơn Nucleotid (SNP: Single Nucleotid Polymorphism) sr

12979860 trên vùng gen IL28B (Hay được gọi là kiểu gen của IL28B) 1, 14, 20, 25, 30 Khái niệm cá nhân hóa trong điều trị HCV được xuất phát từ việc phát hiện vai trò của kiểu gen IL28B, tần suất các Alen của SNP sr12979860 thay đổi tùy theo sắc tộc 6 Có rất nhiều nghiên cứu trên thế giới về vai trò của kiểu gen IL28B trong điều trị Peginterferon/Ribavirin trong kiểu gen 1, ngoài ra cũng có các nghiên cứu khác trong các kiểu gen khác như 2, 3, 4 …, tuy nhiên nghiên cứu đánh giá vai trò của kiểu gen IL28B trong đáp ứng điều trị với kiểu gen 1 và 6 ở bệnh nhân ở Việt Nam rất ít, mặc khác kiểu gen HCV người Việt Nam chủ yếu là kiểu gen 1 và 6 4, 7,

22, 27 Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu vai trò của kiểu gen của SNP rs 12979860 lên đáp ứng siêu vi bền vững khi điều trị viêm gan siêu vi C mạn với kiểu gen 1 và 6 với 2 mục đích sau:

- Xác định mối liên quan của kiểu gen của SNP rs 12979860 với tỉ lệ đáp ứng siêu vi bền vững trong điều trị kết hợp Peginterferon alfa và Ribavirin

- So sánh tần suất kiểu gen của SNP rs 12979860 với các yếu tố tiên lượng cho hiệu quả điều trị như tuổi, chỉ số khối cơ thể (BMI), giới tính, tỉ lệ AST/ALT, số lượng siêu vi viêm gan C ban đầu, đáp ứng siêu vi sớm (EVR), đáp ứng siêu vi nhanh (RVR), độ xơ hóa của gan bằng

FibroScan

2 Đối tượng và phương pháp.

Đây là một nghiên cứu hồi cứu dựa trên dữ liệu đã điều trị Peginterferon Alfa và Ribavirin trong

48 tuần của các bệnh nhân viêm gan siêu vi C mạn kiểu gen 1 và 6 tại Trung Tâm Y Khoa MEDIC Tổng cộng có 103 bệnh nhân kiểu gen 1 và 102 bệnh nhân kiểu gen 6 từ tháng 5/2008 đến tháng 12/2011 Tất cả bệnh nhân đều đã được chẩn đoán viêm gan siêu vi C mạn và có chỉ định điều trị Peginterferon Alfa Tiêu chuẩn loại trừ như: Đồng nhiễm HBV, HIV, uống rượu nhiều, có thai hay đang cho con bú, có bệnh về máu như bạch cầu hoặc Hb hoặc tiểu cầu thấp, có bệnh tim mạch hay tuyến giáp hay trầm cảm không kiểm soát, không sẵn sàng ngừa thai

Chúng tôi xử dụng máy FibroScan của hãng EchoSens để đánh giá độ xơ hóa của gan: Độ xơ hóa của gan sẽ được phân loại thành từ F0 đến F4

Xác định kiểu gen HCV: Các mẫu huyết thanh của bệnh nhân sẽ được tách RNA rồi thực hiện RT-PCR để cho sản phẩm dài 244bp của vùng 5’ không mã hóa (5’NC) Các sản phẩm PCR này

sẽ được giải trình tự trên hệ thống giải trình tự tự động TruGene của hãng Siemens, các dữ liệu thu nhận được sẽ phân tích và so sánh trên phần mềm GeneObject TM của máy, từ đó sẽ xác

định được các kiểu gen của HCV.

Định lượng HCV: Chúng tôi xử dụng COBAS® AmpliPrep/COBAS® TaqMan® của Roche để định lượng HCVRNA: Tách chiết HCVRNA bằng hệ thống xử lý mẫu tự động COBAS®

AmpliPrep và hệ thống khuếch đại & phân tích PCR tự động COBAS® TaqMan 48 Đơn vị tính

là đơn vị quốc tế/mL (IU/ml), giới hạn định lượng từ 15 IU/mL đến 69,000,000 IU/mL

Định kiểu gen của SNP rs 12979860 thuộc vùng gen IL28B bằng kỹ thuật real time PCR: Chúng tôi xử dụng LightMix® Kit IL28B của hãng TIB MOLBIOL GmbH, Berlin, Germany để định kiểu gen của SNP rs 12979860 Đầu tiên mẫu của bệnh nhân được tách chiết DNA bằng hệ thống MagNaPure 96 của Roche, sau đó thực hiện phản ứng RealTime PCR trên hệ thống máy

LightCycler 2.0 của Roche với bộ hóa chất LightMix® Kit IL28B của hãng TIB MOLBIOL GmbH, Berlin, Germany: Alen C (59,20 C) và T (51,40 C) sẽ được xác định nhờ vào nhiệt độ nóng chảy (melting points: Tm)

Các bệnh nhân được điều trị bằng Peginterferon Alfa và Ribavirin (liều theo cân nặng 15 mg/kg/ ngày)

Các dữ liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS for Win, Version 17

Một số từ viết tắt:

BMI (Body Mass Index): Chỉ số khối cơ thể

RVR (Rapid virological response): Đáp ứng siêu vi nhanh

EVR (Early virological response): Đáp ứng siêu vi sớm

SVR (Sustained virological response): Đáp ứng siêu vi bền vững

3 Kết quả nghiên cứu.

Tổng cộng có 103 bệnh nhân kiểu gen 1, và 102 bệnh nhân kiểu gen 6

Bảng 1.Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu.

Đặc điểm Kiểu gen 1 (n = 103) Kiểu gen 6 (n = 102)

Nam/Nữ 53/50 (51,5%/48,5%) 51/51 (50%/50%)

Tuổi ± SD

≤ 40

> 40

48,61 ± 12,23

26 (25,2%)

77 (74,8%)

47,49 ± 11,54

26 (25,5%)

76 (74,5%) BMI

≤ 25

> 25

22,62 ± 2,3

87 (84,5%)

16 (15,5%)

22,82 ± 3,23

87 (85,3%)

15 (14,7%) AST/ALT < 1

AST/ALT > 1

40 (38,8%)

63 (61,2%)

33 (32,4%)

69 (67,6%)

Số lượng siêu vi (IU/ml)

≤ 400.000

> 400.000

4.963.514 ± 8.608.408

25 (24,3%)

78 (75,7%)

5.947.540 ± 9.682.530

19 (18,6%)

83 (81,4%) FibroScan

F1 - F2

F3 - F4

9,56 ± 5,9

61 (59,2%)

42 (40,8%)

9,22 ± 4,73

60 (58,8%)

42 (41,2%) Alen của SNP rs

CC

CT

75 (72,8%)

28 (27,2%)

88 (86,3%)

14 (13,7%)

Bảng 2.Tương quan giữa Alen của SNP rs 12979860 và đáp ứng siêu vi.

Kiểu gen 1 Kiểu gen 6

RVR (%) 80 57,1

4 0,036 84,09 50 0,01 EVR (%) 93,33 78,5

7 0,07 96,59 92,85 0,94

SVR (%) 80 53,5

7 0,015 87,5 71,42 0,2

Tái phát

(%)

16 33,3 3 0,102 9 28,57 0,09

Bảng 3 Phân tích yếu tố ảnh hưởng SVR

Tuổi ≤ 40

Tuổi > 40

20/26 (76,92%) 55/77 (71,43%)

0,77 24/26 (92,3%)

63/76 (82,89%)

0,39

Nam

Nữ

39/53 (73,58%) 36/50 (72%)

0,96 47/51 (92,15%)

40/51 (78,43%)

0,09

BMI ≤ 25

BMI > 25

63/87 (72,41%) 12/16 (75%)

0,92 74,87 (85,05%)

13/15 (86,66%)

0,81

HCV RNA ≤ 400,000 UI/ml

HCV RNA > 400,000 UI/ml

22/25 (88%) 53/78 (67,95%)

0,08 19/19 (100%)

68/83 (81,92%)

0,09

AST/ALT < 1

AST/ALT > 1

30/40 (75%) 45/63 (71,43%)

0,86 30/33 (90,09%)

57/69 (82,6%)

0,41

Độ xơ hóa F1-F2

Độ xơ hóa F3-F4

44/61 (72,13%) 31/42 (73,81%)

0.97 55/60 (91,66%)

32/42 (76,19%)

0,059

EVR: Có

EVR: Không

74/92 (80,43%) 1/1 (100%)

< 0,0001 87/98 (88,77%)

0/4 (0%)

< 0,0001

RVR: Có

RVR: Không

68/76 (89,47%) 7/27 (25,93%)

< 0,0001 80/81 (98,76%)

7/21 (33,33%)

< 0,0001

CT 15/28 (53,57%) 10/14 (71,42% )

Bảng 4.Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đáp ứng siêu vi bền vững

Tuổi - 0,06073 0,2149 - 0,2426 0,5417

Giới tính 0,01780 0,2280 0,1938 0,4923

BMI - 0,07546 0,0352 0,001279 0,5765

AST/ALT - 0,03912 0,6262 0,1096 0,8799

Độ xơ hóa 0,01854 0,1855 - 0,2151 0,6790

Lượng siêu vi 0,03411 0,4594 - 0,1017 0,7122

RVR 0,6282 < 0,0001 0,7470 < 0,0001

Alen của SNP rs 12979860 0,2643 0,3249 0,1562 0,4095

4 Bàn luận.

Tần suất các Alen của đơn Nucleotid (SNP: Single Nucleotid Polymorphism) rs 12979860 trên vùng gen IL28B.

2 loại kiểu gen CC của SNP rs 12979860 và TT của SNP rs8099917 là những kiểu gen tốt trong bệnh viêm gan siêu vi C: Giúp thải loại tự nhiên siêu vi viêm gan C cũng như tiên lượng tốt cho kết quả điều trị với peginterferon/Ribavirin 6, đồng thời có sự phù hợp cao giữa 2 alen tốt của SNP rs 12979860 và SNP rs8099917 về ý nghĩa lâm sàng nên trong thực hành lâm sàng thường chỉ cần xác định 1 loại kiểu gen cũng giúp cho tiên lượng điều trị

Tần suất các Alen của SNP rs 12979860 và rs 8099917 phân bố khác nhau tùy theo sắc tộc, với kiểu gen CC của SNP rs 12979860 nổi trội ở vùng Đông Nam Á 6 Số liệu thực tế tại Việt Nam

có 2 nghiên cứu đã công bố, nghiên cứu thứ nhất của Phạm H Phiệt và cộng sự khảo sát trên 407 bệnh nhân nhiễm HCV (không có người bình thường) với SNP rs 12979860 thì kiểu gen CC chiếm 78,1%, còn kiểu gen CT và TT tương ứng là 19,9% và 2%, tính chung tỉ lệ Alen C là 88,1% và Alen T là 11,9%; Còn với 214 trường hợp khảo sát với SNP rs 8099917 thì kiểu gen

TT chiếm 79%, còn kiểu gen GT và GG tương ứng là 16,8% và 4,2%, tính chung tỉ lệ Alen T là 87,4% và Alen G là 12,6% 21 Và nghiên cứu thứ 2 của Nguyễn B Toàn và cộng sự khảo sát tần suất các Alen của SNP rs 12979860 với 239 trường hợp, kết quả kiểu gen CC chiếm 77%, còn kiểu gen CT và TT chiếm tương ứng là 22% và 0,8% 17

Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần đặc điểm của bệnh nhân (Bảng 1) chúng tôi thấy với kiểu gen 1 kiểu gen CC chiếm đa số (72,8%) và kiểu gen CT chỉ chiếm 27,2%; trong kiểu gen 6 thì kiểu gen CC chiếm cũng đa số (86,3%) và kiểu gen CT là 13,7% Điều này cũng giúp lý giải được phần nào hiệu quả điều trị siêu vi viêm gan C tương đối cao với Peginterferon/Ribavirin ở bệnh nhân Việt Nam

Vai trò của các kiểu gen của SNP rs 12979860 trong điều trị HCV theo các kiểu gen khác nhau thì khác nhau.

Kiểu gen 1 Năm 2009, David L Thomas và cộng sự công bố vai trò của đa dạng của đơn

Nucleotid (NSP) rs 12979860 và rs 8099917 trong viêm gan siêu vi C và từ đó khái niệm cá nhân hóa trong trị liệu HCV được đề ra 6 Các nghiên cứu cho thấy kiểu gen CC của SNP rs

12979860 và kiểu gen TT của SNP rs 8099917 giúp cho việc thải loại HCV tự nhiên cũng như tiên lượng thuận lợi cho điều trị HCV mạn kiểu gen 1, và phân bố của các kiểu gen này khác nhau theo các sắc tộc khác nhau 1, 6, 14, 20, 25, 30 Với các kiểu gen thuận lợi cho điều trị, ngoài vai trò tiên lượng cho SVR thì còn tiên lượng cho các đáp ứng của siêu vi (RVR, EVR) trong quá trình điều trị

Theo y văn, vai trò của IL28B trong điều trị HCV kiểu gen 1 là rõ ràng và thống nhất giữa các nghiên cứu khác nhau: các kiểu gen thuận lợi cho điều trị giúp cho hiệu quả đạt SVR cao gấp hơn 2 lần với các kiểu gen không thuận lợi, đồng thời cũng làm cho các tỉ lệ đạt RVR, EVR cao hơn có ý nghĩa thống kê với các kiểu gen không thuận lợi của điều trị Peginterferon/Ribavirin 3,

13, 14, 20, 25, 30 Theo Albert friedrich stättermayer và cộng sự, bệnh nhân kiểu gen 1 có kiểu gen CC đạt RVR cao ( 38,3% so với 11,6%, p < 0,001), và kiểu gen CC cũng đạt SVR cao hơn ( 79,1% so với 43,2%, p < 0,001) 1 Tương tự, Thompson AJ và cộng sự thấy với kiểu gen 1 có kiểu gen CC thì RVR cao hơn (28% so với 5% và 5%, p < 0,001), cũng như đáp ứng vi rút sớm hoàn toàn (87% so với 38% và 28%, p < 0,001), kể cả với SVR ( 69% so với 33% và 27%, p < 0,001), trong phân tích đa biến thì kiểu gen CC có giá trị tiên lượng mạnh nhất của trước điều trị của SVR, và RVR có tiên lượng mạnh cho SVR bất kể kiểu gen của IL28B 26

Với kiểu gen 1 trong nghiên cứu của chúng tôi, kiểu gen CC có tỉ lệ đạt RVR cao hơn có ý nghĩa

so với kiểu gen CT (80% so với 57,14%, p = 0,036), cũng như SVR cũng cao hơn có ý nghĩa ( 80% so với 53,57%, p = 0,015), bệnh nhân với kiểu gen CT có tỉ lệ tái phát cao hơn (33,33% so với 16%, p=0.10), nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (Bảng 2) Khi phân tích các yểu tố ảnh hưởng đến SVR ( Bảng 3) chúng tôi nhận thấy ngoài kiểu gen IL28B ( p = 0,015) thì yếu tố RVR, SVR cũng tiên lượng rất mạnh mẽ cho SVR ( p < 0,0001) Khi phân tích đa biến (Kiểu gen IL28B, tuổi, BMI, giới tính, tỉ lệ AST/ALT, lượng siêu vi ban đầu, EVR, RVR và độ

xơ hóa của gan) các yếu tố ảnh hưởng đáp ứng siêu vi bền vững trong kiểu gen 1, chúng tôi nhận thấy RVR, EVR và BMI có tiên lượng cho SVR, trong khi đó kiểu gen của SNP rs 12979860 không có ảnh hưởng SVR, và RVR là chỉ số tiên lượng tốt nhất cho SVR ( p < 0,0001)( Bảng 4) Như vậy so với các nghiên cứu đã công bố, vai trò IL28B trong điều trị HCV kiểu gen 1 của chúng tôi cũng tương tự, tuy nhiên độ mạnh của tiên lượng SVR không cao, đặc biệt khi phân tích đa biến Để lý giải cho sự khác biệt này chúng tôi xin bàn luận về xác định kiểu gen HCV Cho đến nay HCV được phân loại thành 6 kiểu gen chính, trong đó mỗi kiểu gen chính sẽ được phân thành các kiểu gen phụ (Subtype) bằng cách thêm vào các chữ a, b, c Việc xác định kiểu gen gì trước khi bắt đầu điều trị HCV bằng Peginterferon và Ribavirin đã được khuyến cáo bởi các đồng thuận như của AASLD, APASL 13, 14 vì sẽ quyết định phác đồ điều trị, kể cả sau này điều trị HCV với các nhóm thuốc DAA Ở bệnh nhân Việt Nam, khi xác định kiểu gen HCV trên đoạn gen 5’NC thì dù với kỹ thuật giải trình tự chuỗi hay dùng phương pháp lai ngược (LiPA, với thế hệ đầu chỉ xác định kiểu gen HCV với đoạn 5’NC) thì kiểu gen chủ yếu là 1, kế tiếp là kiểu gen 6 8, 9, 19 Tuy nhiên khi xác định kiểu gen HCV trên đoạn gen C ( Core) hay đoạn gen NS5B thì lại thấy có việc xác định lầm kiểu gen 6 vào kiểu gen 1 4, 14, 22 , và kiểu gen thực sự hay gặp ở người Việt nam là kiểu gen 6 7, 22, 27 Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi xác định kiểu gen trên đoạn 5’UT, như vậy sẽ có lẫn các kiểu gen 6 vào, từ đó có thể ảnh hưởng phần nào đến vai trò kiểu gen IL28B trong tiên lượng các kiểu đáp ứng của điều trị

Kiểu gen 2, 3 Đối với kiểu gen 2, theo Christoph Sarrazin và cộng sự thì kiểu gen CC của SNP

rs 12979860 có sự kết hợp có ý nghĩa với SVR 5 Albert friedrich stättermayer và cộng sự nghiên

cứu ảnh hưởng kiểu gen IL28B trong điều trị HCV kiểu gen 1, 2, 3 và 4: Đối với kiểu gen 2, 3 thì kiểu gen CC có tỉ lệ RVR cao có ý nghĩa nhưng tỉ lệ SVR thì tương tự nhau ở kiểu gen C và T

1 Theo Ming-Lung Yu và cộng sự thì kiểu gen TT của SNP rs 8099917 có ý nghĩa tiên lượng cho RVR, là một chỉ số tiên lượng tốt nhất của SVR ở bệnh nhân Châu Á viêm gan siêu vi C kiểu gen 2 15 Đối với kiểu gen 3, Amir Moghaddam và cộng sự cho kết quả sự đa hình của gen gần gen IL28B thì kết hợp với RVR nhưng không có tương quan với SVR trong điều trị

Peginterferon/Ribavirin của kiểu gen 3 2 Tuy nhiên theo Paul J Clark thì kiểu gen của IL28B không có ý nghĩa tương quan với điều trị hết bệnh của kiểu gen 2/3 20 Một số nghiên cứu cũng

đã chứng minh không có mối liên quan giữa các kiểu gen của IL28B với SVR trong điều trị kiểu gen 2/3 25, tuy nhiên vài báo cáo cho thấy kiểu gen CC của SNP rs 12979860 có tiên lượng cho RVR chứ không phải SVR, và trong 2 nghiên cứu của Châu Âu lại cho thấy mối liên quan giữa kiểu gen CC của SNP rs 12979860 và SVR trong kiểu gen 2/3, đặt biệt trong các trường hợp bệnh nhân không có RVR 25 ZhiFang Jia và cộng sự tổng quan lại 46 nghiên cứu độc lập cho thấy các SNP rs 12979860 của IL28B không có vai trò tiên lượng SVR đối với kiểu gen 2/3 30 Như vậy, mặc dù các kết quả nghiên cứu vai trò kiểu gen IL28B trong tiên lượng điều trị với kiểu gen 2/3 chưa được thống nhất nhiều nhưng phần lớn đều kết luận không có sự ảnh hưởng của kiểu gen IL28B trong SVR

Kiểu gen 4 Trong một nghiên cứu của Albert friedrich stättermayer và cộng sự nghiên cứu ảnh

hưởng kiểu gen IL28B trong điều trị HCV kiểu gen 1, 2, 3 và 4: trong kiểu gen 4 thì kiểu gen CC của IL28B có tỉ lệ RVR cao (76,5% so với 23,%, p < 0,001), đồng thời tỉ lệ SVR cũng cao với kiểu gen CC ( 85,3% so với 44,1%, p < 0,001) 1 Mohsen M Maher và cộng sự nhận thấy kiểu gen CC của SNP rs 12979860 thì tiên lượng cho EVR đối với kiểu gen 4 16 Một nghiên cứu khác, Scherzer TM và cộng sự nhận thấy khi điều trị theo đáp ứng kiểu gen 1/4 thì không có lợi khi kéo dài điều trị đối với kiểu gen T/* của SNP rs 12979860 của IL28B 24 Đồng thuận của APASL 2012 cũng xác nhận kiểu gen của IL28B tiên lượng cho SVR trong điều trị kiểu gen 1/4

14 ZhiFang Jia và cộng sự tổng quan lại 46 nghiên cứu độc lập cho thấy các SNP rs 12979860 của IL28B giữ vai trò tiên lượng SVR đối với kiểu gen 1 và 4 30 từ đó đề nghị việc xác định kiểu gen của IL28B chỉ nên thực hiện khi điều trị với kiểu gen 1/4

Kiểu gen 6 Theo các tài liệu đã công bố cho đến nay thì kiểu gen 6 là kiểu gen hay gặp tại các

nước vùng Đông Nam Á, và hay gặp nhất tại Việt Nam 4, 7, 22, 27, 28 Như vậy, việc nghiên cứu về điều trị HCV kiểu gen 6 là nhu cầu rất thực tế và giúp ích rất nhiều cho bệnh nhân Việt Nam bị viêm gan siêu vi C Có rất ít các nghiên cứu về điều trị HCV kiểu gen 6 và thường với qui mô nhỏ, không đánh giá đầy đủ các yếu tố giúp cho điều trị Trong một nghiên cứu so sánh hiệu quả điều trị Peginterferon/Ribavirin 48 tuần giữa kiểu gen 1 và 6, James Fung và cộng sự thấy tỉ lệ đạt SVR ở kiểu gen 6 cao hơn kiểu gen 1, có nghĩa là điều trị kiểu gen 6 dễ đạt kết quả hơn kiểu gen 1 10 Phân tích về thời gian điều trị HCV kiểu gen 6 với Peginterferon/Ribavirin, năm 2008 Nguyen MH và cộng sự công bố điều trị 48 tuần có kết quả SVR cao hơn khi điều trị

24 tuần 18 Tuy nhiên, năm 2010 Khoa D Lam và cộng sự nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa tỉ lệ SVR khi điều trị HCV kiểu gen 6 với thời gian 24 tuần và 48 tuần 12 Tiếp đó, năm

2011 Zhou YQ và cộng sự cũng nhận thấy đối với kiểu gen 6 thời gian điều trị có hiệu quả chỉ cần 24 tuần 31 Kết quả điều trị HCV kiểu gen 6 cũng được Phạm T T Thủy và cộng sự công bố 2012: Kết quả đạt được SVR cao và không có sự khác biệt giữa 2 nhóm điều trị HCV kiểu gen 6 với Peginterferon/Ribavirin 24 tuần và 48 tuần 23 Như vậy, đánh giá sơ bộ cho thấy điều trị HCV kiểu gen 6 thường hiệu quả và có thể rút ngắn thời gian điều trị còn 24 tuần Tuy nhiên các nghiên cứu trên chưa có nghiên cứu nào đánh giá vai trò của kiểu gen IL28B trong tiên lượng điều trị HCV kiểu gen 6 Ảnh hưởng của kiểu gen của NSP rs 12979860 và rs 8099917 trong đáp

ứng điều trị kiểu gen 6 gần như chưa được đề cập nhiều, theo chúng tơi ghi nhận chỉ cĩ 1 cơng

bố của Seto W-K và cộng sự năm 2011 nhưng kết quả khơng được rõ ràng 4, 20

Kết quả trong nghiên cứu của chúng tơi thấy kiểu gen CC cĩ tỉ lệ đạt RVR cao hơn so với kiểu gen CT ( 84,09% so với 50% p = 0,01) nhưng tỉ lệ đạt SVR khơng cĩ sự khác biệt giữa 2 kiểu gen CC, CT ( 87,5% so với 71,4%, p = 0,20), bệnh nhân với kiểu gen CT cĩ tỉ lệ tái phát cao hơn (28,57% so với 9%, p=0,09) nhưng sự khác biệt khơng cĩ ý nghĩa thống kê ( Bảng 2) Ở bảng 3 khi phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến SVR thì chúng tơi nhận thấy RVR và EVR cĩ ý nghĩa tiên lượng mạnh ( p < 0,0001), và điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu về điều trị kiểu gen

6 như đã phân tích ở trên 12, 23, 31; Cịn yếu tố kiểu gen CC khơng cĩ ý nghĩa tiên lượng cho SVR ( p = 0,24) Khi phân tích đa biến (Kiểu gen IL28B, tuổi, BMI, giới tính, tỉ lệ AST/ALT, lượng siêu vi ban đầu, EVR, RVR và độ xơ hĩa của gan) các yếu tố ảnh hưởng đáp ứng siêu vi bền vững trong kiểu gen 6 thì RVR là yếu tố tiên lượng mạnh nhất cho SVR, kế tiếp là EVR, trong khi đĩ kiểu gen của SNP rs 12979860 khơng cĩ ảnh hưởng SVR ( Bảng 4) Như vậy chúng tơi ghi nhận kiểu gen của rs 12979860 trên gen IL28B chỉ cĩ ý nghĩa tiên lượng cho RVR nhưng khơng cĩ vai trị trong tiên lượng SVR Kết quả này cho thấy vai trị của kiểu gen IL28B trong điều trị HCV kiểu gen 6 cũng gần giống như với kiểu gen 2 và 3

5, Kết luận.

Kiểu gen CC của SNP rs 12979860 thường đạt được RVR ở bệnh nhân kiểu gen 1 và 6 Kiểu gen của SNP rs 12979860 chỉ tiên lượng SVR với kiểu gen 1 nhưng khơng tiên lượng SVR với kiểu gen 6 Tỉ lệ tái phát với kiểu gen CT của SNP rs 12979860 cĩ thể cao hơn kiểu gen CC trong cả

2 kiểu gen 1 và 6 RVR vẫn là chỉ số tiên lượng tốt nhất cho SVR trong cả kiểu gen 1 và 6 Do

đĩ vai trị của kiểu gen của SNP rs 12979860 chỉ dùng trong tiên lượng SVR cho kiểu gen 1

6 Tài liệu tham khảo.

1, Albert friedrich stättermayer, Rudolf Stauber, Harald Hofer et al (2011) Impact

of IL28B Genotype on the Early and Sustained Virologic Response in Treatment-Nạve Patients

With Chronic Hepatitis C CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2011; Vol 9, No 4: 344–350

2, Amir Moghaddam, Espen Melum, Nils Reinton et al (2011) IL28B Genetic Variation and

Treatment Response in Patients with Hepatitis C Virus Genotype 3 Infection Hepatology, Vol

53, No 3: 746-754

3, A S Rangnekar and R J Fontana (2012) Meta-analysis: IL-28B genotype and sustained

viral clearance in HCV genotype 1 patients Aliment Pharmacol Ther 2012; 36: 104–114

4, Bunchorntavakul C et al (2013) Hepatitis C genotype 6: A concise review and

response-guided therapy proposal World J Hepatol 2013 September 27; 5(9): 496-504.

5, Christoph Sarrazin, Simone Susser, Alexandra Doehring et al (2011) Importance of

IL28B gene polymorphisms in hepatitis C virus genotype 2 and 3 infected patients Journal of Hepatology 2011 vol 54: 415–421

6, David L Thomas, Chloe L Thio, Maureen P Martin et al (2009) Genetic variation in IL28B and spontaneous clearance of hepatitis C virus Nature 2009 October 8; 461(7265): 798– 801

7, Đơng Thị Hồi An, Phạm Hồng Phiệt, Lê Bảo Trân et al (2013) Ứng dụng kỹ thuật

Real-time PCR trên vùng 5’-UTR-core để xác định kiểu gen virus viêm gan C Tạp chí Gan Mật Việt Nam số 26-2013: 11-17

8, Ho Tan Dat, Nguyen Bao Toan, Vu Duc Anh et al (2012) PREVALENCE OF HCV

GENOTYPES IN VIETNAMESE PATIENTS AT MEDIC MEDICAL CENTER, VIET NAM Poster APASL 2012 TAIPEI pp 12-027

9, Hồ tấn Đạt, Phạm Thị Thu Thủy, Nguyễn Thanh Tịng và cộng sự (2005) Xác định kiểu

gen vi rút viêm gan C bằng kỹ thuật LiPA Tạp chí Y Học TP Hồ Chí Minh, chuyên đề Sinh hĩa

và Sinh học phân tử, tập 9, phụ bản của số 2: 19-24

10, James Fung, Ching-Lung Lai, Ivan Hung et al (2008) Chronic Hepatitis C Virus

Genotype 6 Infection: Response to Pegylated Interferon and Ribavirin The Journal of Infectious Diseases 2008; 198:808 –12

11, Jean-Michel Pawlotsky et al (2014) EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C

2014 APRIL 2014

12, Khoa D Lam, Huy N Trinh, Son T Do et al (2010) Randomized Controlled Trial of

Pegylated Interferon-Alfa 2a and Ribavirin in Treatment-Nạve Chronic Hepatitis C Genotype 6 Hepatology, Vol 52 No 5: 1573-1580

13, Marc G Ghany, David R Nelson, Doris B Strader et al (2011) An Update on Treatment

of Genotype 1 Chronic Hepatitis C Virus Infection: 2011 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases HEPATOLOGY, October 2011: 1433-1444

14, Masao Omata, Tatsuo Kanda, Ming-Lung Yu et al (2012) APASL consensus statements

and management algorithms for hepatitis C virus infection Hepatology International April 2012, Volume 6, Issue 2, pp 409-435

15, Ming-Lung Yu, Chung-Feng Huang, Jee-Fu Huang et al (2011) Role of Interleukin-28B

Polymorphisms in the Treatment of Hepatitis C Virus Genotype 2 Infection in Asian Patients Hepatology, Vol 53, No 1: 7-13

16, Mohsen M Maher, Mohamed A Mohamed, Hanaa A Amer et al (2012) The Role of

rs12979860 Single Nucleotide Polymorphism of IL 28B Gene in Early Virological Response in Egyptian Patients with Hepatitis C Virus Genotype 4 J Am Sci 2012;8(7):50-55

17, Nguyen Bao Toan, Vu Duc Anh, Ho Tan Dat et al (2012) Tần suất Genotype IL28B

(rs12979860) ở bệnh nhân Việt Nam nhiễm siêu vi C mạn tính tại Trung Tâm Y khoa Medic Poster APASL 2012 TAIPEI pp 12-022

18, Nguyen MH, Trinh HN, Garcia R et al (2008) Higher rate of sustained virologic response

in chronic hepatitis C genotype 6 treated with 48 weeks versus 24 weeks of peginterferon plus ribavirin Am J Gastroenterol 2008 May;103(5):1131-1135

19, Nguyễn Nghiêm Luật, Đồn Văn Thuyết, Nguyễn Hữu Quyền và cộng sự (2012) Phát

hiện các kiểu gen và kiểu gen phụ của virus viêm gan C lây nhiễm ở khu vực Hà Nội bằng kỹ thuật giải trình tự gen trực tiếp Tạp chí Gan Mật Việt Nam số 20-2012: 13-19

20, Paul J Clack and Alexander J Thompson (2012) Host genomics and HCV treatment

response Journal of Gastroenterology and Hepatology 27 (2012): 212–222

21, Phạm Hồng Phiệt, Đơng Thị Hồi An, Lê Bảo Trân và cộng sự (2012) Đa dạng của đơn

nucleotide (NSP=Single Nucleotide Polymorphism) rs 12979860 và rs 8099917 trên vùng IL28B của bệnh nhân nhiễm HCV ở phía nam Việt Nam Tạp chí Gan Mật Việt Nam số 21 – 2012: 9-16

22, Phạm Hồng Phiệt, Đơng Thị Hồi An, Lý Trần Thụy Vi (2012) Ở phía nam Việt Nam,

phần lớn HCV-GT1 xác định bằng vùng 5’UTR thực ra là thuộc HCV-GT6 khi xác định vùng NS5B: Số liệu từ phịng khám gan mật Sài Gịn (SLC) Tạp chí Gan Mật Việt Nam số 20-2012: 7-12

23, Pham Thi Thu Thuy, Chalermrat Bunchorntavakul, Ho Tan Dat et al (2012) A

randomized trial of 48 versus 24 weeks of combination pegylated interferon and ribavirin