tóm tắt tiếng việt: Đánh giá hiệu quả hoạt động thể lực ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú.

Đánh giá hiệu quả hoạt động thể lực ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú.Đánh giá hiệu quả hoạt động thể lực ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú.Đánh giá hiệu quả hoạt động thể lực ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú.Đánh giá hiệu quả hoạt động thể lực ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú.Đánh giá hiệu quả hoạt động thể lực ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú.Đánh giá hiệu quả hoạt động thể lực ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú.Đánh giá hiệu quả hoạt động thể lực ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú.Đánh giá hiệu quả hoạt động thể lực ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú.Đánh giá hiệu quả hoạt động thể lực ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú.Đánh giá hiệu quả hoạt động thể lực ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú.Đánh giá hiệu quả hoạt động thể lực ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú.Đánh giá hiệu quả hoạt động thể lực ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú.24 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ TÂM Đánh giá hiệu quả hoạt động thể lực trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị NGOẠI TRÚ Chuyên ngành Nội tiết Mã số 9720107.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Luận án được bảo vệ trước Hội đồng chấm Luận án cấp trường

tại Trường Đại Học Y Hà NộiVào hồi giờ ngày tháng năm 2022

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện quốc gia

- Thư viện Trường Đại Học Y Hà Nội

1 Nguyễn Thị Tâm, Trần Thị Thanh Hóa, Vũ Thị Thanh Huyền(2016) Một số yếu tố liên quan đến thực trạng kiểm soát đường

huyết tại Bệnh viện đa khoa Đông Anh, Tạp chí Y học thực hành, số 3 năm 2016, trang 5-8.

2 Nguyễn Thị Tâm, Phạm Thắng, Vũ Thị Thanh Huyền (2018).Mức độ hoạt động thể lực ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều

trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Đông Anh, Tạp chí Nghiên cứu Y học, số 4 tháng 9/2018, trang 166-172

3 Nguyen Thi Tam, Pham Thang, Vu Thi Thanh Huyen (2021).Assessment the clinical characteristics of diabetic patiens havingrecommendation on physical activity for health published by

WHO, Tạp chí Sinh lý học Việt Nam, số 3 tháng 9/2021, trang

46-50

4 Nguyễn Thị Tâm, Phạm Thắng, Vũ Thị Thanh Huyền (2022).

Hiệu quả hoạt động thể lực trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2

điều trị ngoại trú, Tạp chí Nghiên cứu Y học, số 2 tháng 2/2022,

trang 96-106

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) hiện trở thành vấn đề toàn cầu và được xem

là đại dịch của thế kỷ 21.Tần suất lưu hành bệnh ngày càng tăng, sự giatăng nhanh chóng này có liên quan mật thiết sự thay đổi lối sống nhưchế độ ăn không lành mạnh, giảm hoạt động thể lực Với diễn biến mạntính và có thể gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng (tim mạch, thận,mắt, thần kinh, ) bệnh ĐTĐ làm giảm chất lượng cuộc sống, giảm tiênlượng sống của bệnh nhân Kéo theo đó là sự gia tăng chi phí trực tiếp

và chi phí gián tiếp của bản thân, gia đình người bệnh, của toàn ngành y

tế cũng như của toàn xã hội

ĐTĐ là bệnh hoàn toàn có thể dự phòng sớm và điều trị bằng nhiềuphương pháp hiệu quả Nguyên tắc điều trị bao gồm các phương phápkhông dùng thuốc như tăng hoạt động thể lực, chế độ ăn và sử dụng cácloại thuốc hạ đường máu.Trong đó, thay đổi lối sống như tăng cường hoạtđộng thể lực là phương thức điều trị cơ bản, hiệu quả và rẻ tiền với nhiềubằng chứng rõ ràng Hoạt động thể lực (HĐTL) đầy đủ về tần suất, thờigian và cường độ có rất nhiều lợi ích cho sức khỏe, làm giảm nguy cơ mắccác bệnh tim mạch, bệnh ĐTĐ typ 2 Đối với bệnh nhân ĐTĐ, theo HộiĐTĐ Mỹ (ADA), HĐTL theo đúng khuyến cáo giúp kiểm soát đườngmáu, kiểm soát cân nặng, giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch

Các nghiên cứu ở nước ta về HĐTL ở bệnh nhân ĐTĐ còn rấtkhiêm tốn và chưa có nghiên cứu nào được công bố về tác dụng củaHĐTL trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đang điều trị Năm 2014, theo nghiêncứu của Nguyễn Ngọc Tâm, can thiệp HĐTL ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2mới phát hiện làm giảm HbA1c 1,44% Bởi vậy còn nhiều câu hỏi đượcđặt ra là: bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có HĐTL không? Hoạt động như thếnào? HĐTL giúp cải thiện những vấn đề gì cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2?

Để trả lời những câu hỏi trên cũng như để tìm hiểu sâu hơn về nội dung

này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: "Đánh giá hiệu quả hoạt động thể lực trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú” với

2 mục tiêu:

 Mô tả mức độ hoạt động thể lực và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú, sử dụng bộ câu hỏi

về mức độ hoạt động thể lực của tổ chức y tế thế giới năm 2012.

 Đánh giá hiệu quả điều trị có bổ sung, điều chỉnh can thiệp HĐTL ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 sau 6 tháng điều trị ngoại trú.

Những đóng góp mới của luận án:

Luận án cung cấp những bằng chứng khoa học chứng minh hiệuquả của hoạt động thể lực đối với kiểm soát đường máu, tình trạngkháng insulin, rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 đangđiều trị bằng thuốc uống

Bố cục luận án

Luận án có 115 trang bao gồm các phần: Đặt vấn đề (2 trang), tổngquan (32 trang), phương pháp và đối tượng nghiên cứu (18 trang), kếtquả (30 trang), bàn luận (30 trang), kết luận (2 trang)

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm bệnh đái tháo đường

1.1.1 Khái niệm

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa do hậu quảcủa sự giảm tiết insulin; giảm tác dụng của insulin hoặc kết hợp cả hai;biểu hiện bằng tăng glucose máu (WHO)

1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường:

Theo ADA – 2014: Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào

1 trong 4 tiêu chí sau đây:

a) Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) hoặc:b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dungnạp với 75g glucose bằng đường uống ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm HbA1c phải đượcthực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.d) BN có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc củacơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngưỡng chẩn đoán trongcùng 1 mẫu máu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêuchí a, b, hoặc c; riêng tiêu chí d: chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất

1.1.3 Nguyên tắc điều trị đái tháo đường

1.1.3.1 Mục tiêu điều trị đái tháo đường

Mục tiêu điều trị ĐTĐ theo ADA 2014 (*):

- HbA1C < 7%

- Đường máu lúc đói: 70 – 130 mg/dl (3,9 – 7,2 mmol/l)

- Đường máu sau khi bắt đầu ăn 1 - 2 giờ: < 180 mg/dl (< 10,0mmol/l)

(*) Mục tiêu đường máu và HbA1C có thể thay đổi tùy các đốitượng khác nhau (phụ thuộc vào tiền sử hạ đường máu, thời gian mắcĐTĐ, tiên lượng sống, biến chứng mạch máu,…)

1.1.3.2 Điều trị không dùng thuốc

Gồm điều chỉnh chế độ ăn và tăng cường hoạt động thể lực (HĐTL)

- Chế độ ăn giúp kiểm soát đường máu và bệnh nhân cần phải tuân thủ

suốt đời vì vậy cần hướng dẫn chế độ ăn hợp lý cho riêng từng bệnh nhân

- Hoạt động thể lực: HĐTL là một thành phần chính của phương

pháp điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Nó có tác dụng tích cực đối với(1) giảm trọng lượng cơ thể và chỉ số khối cơ thể (BMI), (2) cải thiệnkhả năng dung nạp glucose và độ nhạy insulin, (3) giảm mức HbA1c,(4) cải thiện hệ thống tim mạch, ( 5) giảm nguy cơ bệnh tim mạch(CVD) và (6) giảm tỷ lệ mắc mới bệnh ĐTĐ

1.1.3.3 Các thuốc điều trị đái tháo đường

a) Nhóm kích thích tụy bài tiết insulin: sulfonylurea, glinid

b) Nhóm làm tăng nhạy cảm insulin ở ngoại vi, giảm đề kháng

insulin: metformin, thiazolidinedione

c) Nhóm làm giảm hấp thu glucose ở ruột: acarbose, miglitol… d) Nhóm các thuốc tác động trên hệ incretin: đồng phân GLP-1

(glucagon like peptid 1), thuốc ức chế DPP-IV (dipeptidylpeptidase IV), thuốc có tác dụng kích thích bài tiết insulin và ứcchế tiết glucagon khi có tăng glucose máu sau ăn

e) Insulin

1.2 Hoạt động thể lực

1.2.1 Các yếu tố quan trọng khi đánh giá hoạt động thể lực:

Các yếu tố quan trong khi đánh giá HĐTL bao gồm: thời gian, tầnsuất, cường độ và loại hình HĐTL Các yếu tố này là nền tảng cho việc

kê đơn và hướng dẫn HĐTL

Các phương pháp đo lường mức độ HĐTL:

- Thiết bị định vị toàn cầu (GPS – Global Positioning System)

- Đo nhịp tim

- Bộ gia tốc kế (Đo nhịp tim accelerometer)

- Bộ tĩnh kế hay máy đếm bước chân (pedometer)

1.2.2 Hoạt động thể lực ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2

1.2.2.1 Khuyến cáo về hoạt động thể lực

Khuyến cáo của hội đái tháo đường Mỹ ADA:

+ Thực hiện các bài tập hiếu khí ở cường độ trung bình (đạt 50 –

70% nhịp tim tối đa) ≥ 150 phút/tuần và không nghỉ quá 2 ngày

+ Với đối tượng cần giảm cân, cần HĐTL > 7 giờ/tuần với cường

độ trung bình hoặc cao

+ Bài tập kháng trở: nếu không có chống chỉ định, bệnh nhân ĐTĐtyp 2 cần tập bài tập các kháng trở ít nhất 2 lần/tuần

1.2.2.2 Can thiệp hoạt động thể lực ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2

a) Đánh giá bệnh nhân trước can thiệp

Đánh giá bệnh nhân trước can thiệp giúp cho việc thiết lập chươngtrình HĐTL phù hợp với từng bệnh nhân

- Đánh giá tình trạng hoạt động thể lực hiện tại của bệnh nhân:Đang thực hiện chế độ luyện tập gì (loại hình)? Mức độ thường xuyên(tần suất)? Thời gian thực hiện? Mức độ nặng nhẹ (cường độ)?

- Đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành: Sàng lọc qua khám lâm sàng

là đủ Đối với cộng đồng, có thể dùng bộ câu hỏi đánh giá nguy cơ mắcbệnh mạch vành để thay thế cho test điện tâm đồ gắng sức

- Kiểm soát đường máu: Không nên tập luyện khi đường máu đói >13,9 mmol/l (> 250mg/dl) và có tình trạng tăng ceton máu; xem xétthận trọng khi luyện tập nếu đường máu > 16,7 mmol/l (> 300 mg/dl)(chú ý cả giai đoạn sau ăn) và không có tình trạng tăng ceton máu Tuynhiên, nếu bệnh nhân cảm thấy thoải mái, không có triệu chứng khóchịu và ceton máu và/hoặc niệu âm tính, thì không cần thiết phải ngừngHĐTL chỉ dựa trên chỉ số đường máu tăng

- Hoạt động thể lực khi có biến chứng mạn tính: theo khuyến cáocủa ADA

- Hoạt động thể lực khi sử dụng thuốc kèm theo và có bệnh lý phối

hợp với đái tháo đường: Do bệnh nhân ĐTĐ thường phải dùng nhiềuthuốc phối hợp và có một số loại thuốc có ảnh hưởng tới khả năngluyện tập: thuốc lợi tiểu liều cao làm rối loại nước điện giải, thuốc ứcchế β giao cảm làm tăng nguy cơ hạ đường máu không triệu chứng Tuynhiên với đa số bệnh nhân các tác dụng này là không đáng lo ngại TheoVADE 2014, không nên tiếp tục khi huyết áp tối đa > 180 mmHg trước

và trong khi luyện tập

b) Thiết lập chương trình hoạt động thể lực

Dựa vào tình trạng hiện tại và sự trao đổi giữa bệnh nhân và bác sỹ

về sức khỏe, kinh nghiệm về HĐTL và mong muốn của bệnh nhân đểxác định:

(1) Loại hình tập luyện phù hợp (ví dụ: đi bộ, bơi, đạp xe,…); (2) Cường độ luyện tập (ví dụ: trung bình hay nhẹ,…);

(3) Thời gian thực hiện mỗi lần (ví dụ: 20-30 phút);

(4) Tần suất thực hiện (ví dụ: 5 ngày/tuần)

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Mục tiêu 1: Bệnh nhân đã được chẩn đoán là đái tháo đường typ 2

và đang điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Đông Anh

- Mục tiêu 2: Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị và theo dõi ngoại trútại Bệnh viện Lão khoa trung ương

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 theo tiêu chuẩn của ADA 2014 vàđang điều trị ngoại trú từ 3 tháng trở lên

- Mục tiêu 2 nhằm đánh giá hiệu quả của can thiệp HĐTL ởbệnh nhân ĐTĐ typ 2, các tiêu chuẩn áp dụng thêm lựa chọn để lựachọn bệnh nhân gồm:

+ Tuổi: từ 40 - 70 tuổi

+ Đường máu lúc đói: 7,0 – 10,0 mmol/l

+ Giá trị HbA1c: 7,0 – 9,0%

+ Bệnh nhân đang điều trị thuốc viên hạ đường máu

Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Các tiêu chuẩn loại trừ áp dụng thêm để tuyển chọn đối tượngnghiên cứu cho mục tiêu 2:

+ Có vấn đề về khớp không thể tham gia HĐTL: thoái khớp gối vàthoái hóa cột sống thắt lưng mức độ nặng

+ Hút thuốc lá: bệnh nhân đang hút thuốc lá hoặc có tiền sử dùngthuốc lá mà thời gian bỏ thuốc dưới 06 tháng

+ ≥ 1 câu trả lời là “Có” khi phỏng vấn bộ câu hỏi về tiền sử timmạch (phụ lục 3)

+ AST > 80 UI/l hoặc ALT > 74 UI/l

+ Creatinin máu ≥130 µmol/l, BN có suy thận độ 2 trở lên

+ Glucose máu đói theo dõi trong quá trình nghiên cứu > 10,0mmol/l

+ BN không có nguyện vọng tham gia nghiên cứu hoặc bỏ dởnghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01/2016 đến tháng 03/2022 Địa điểm nghiên cứu: Khoa Khám bệnh, Bệnh viện đa khoa Đông

Anh và khoa khám bệnh, Bệnh viện lão khoa trung ương

2.3 Thiết kế nghiên cứu:

- Mục tiêu 1: Phương pháp mô tả cắt ngang

- Mục tiêu 2: Phương pháp nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc, can

thiệp ngẫu nhiên có đối chứng

Thay vào công thức tính được n= 323

- Mục tiêu 2: Sử dụng công thức tính cỡ mẫu:

n: cỡ mẫu tối thiểu cho mỗi nhóm

d = 0,2

z: giá trị phân bố chuẩn, với mức ý nghĩa thống kê α = 0,15σ: là độ lệch chuẩn chung của 2 nhóm (Kết quả nghiên cứu củaBoulé cho thấy giảm HbA1c ở nhóm can thiệp cao hơn nhóm chứng0,66%)

Thay vào công thức tính được cỡ mẫu tối thiểu cho mỗi nhóm

là 46 bệnh nhân Tính khả năng có 10% đối tượng nghiên cứu ngừngtham gia theo dõi dọc, chúng tôi lấy cỡ mẫu tối thiểu cho mỗi nhóm là

51 bệnh nhân.

2.5 Quy trình nghiên cứu.

- Mục tiêu 1: Tất cả các bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đang điều trị đếnkhám tại khoa khám bệnh, bệnh viện Đông Anh đồng ý tham gia nghiêncứu được hỏi tiền sử bệnh, hỏi bộ câu hỏi về mức độ hoạt động thể lực(GPAQ – Global Physical Activity Questionaire), thăm khám lâm sàng,làm xét nghiệm theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất Nghiên cứulấy được 342 BN

- Mục tiêu 2: Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia chương trìnhcan thiệp được chuyển sang bệnh viện Lão khoa Trung ương để theodõi điều trị ngoại trú Nhóm BN này phân nhóm ngẫu nhiên theo tuổi vàgiới làm 02 nhóm: (1) nhóm can thiệp (NCT) được nhận chương trìnhcan thiệp về hoạt động thể lực: giáo dục chuyên sâu và đưa ra mục tiêutập luyện cá thể hóa cho bệnh nhân, sử dụng máy đếm bước chânPedometer để đo lường một cách khách quan mức độ tập luyện và ghinhật kí HĐTL hàng ngày để đánh giá mức độ tuân thủ và để được tưvấn về thay đổi chế độ HĐTL một cách phù hợp; (2) nhóm chứng (NC)được nhận điều trị thường quy theo hướng dẫn của Hiệp hội Đái tháođường Mỹ dành cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2

Bệnh nhân của cả 02 nhóm được tư vấn về chế độ ăn như nhau(phụ lục 5) Các BN được theo dõi trong 6 tháng và kiểm tra đường máuđói mỗi 01 tháng Hiệu quả can thiệp được đánh giá sau 6 tháng Liệutrình điều trị thuốc của bệnh nhân ở cả 2 nhóm được giữ nguyên trongquá trình tham gia can thiệp

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu.

2.6 Quy trình can thiệp

S ơ đồ 2 2 Quy trình can thiệp 2.6 Các chỉ tiêu nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân được hỏi bệnh, khám lâm sàng, xét nghiệmcận lâm sàng theo mẫu bệnh án nghiên cứu

 Các đặc điểm xã hội học và tiền sử bệnh:

Tuổi, giới (nam/nữ), thời gian chẩn đoán đái tháo đường (năm),mức độ HĐTL được thu thập theo bộ câu hỏi

Bộ câu hỏi mức độ HĐTL:

 Hoạt động tại nơi làm việc (P1- P6)

 Hoạt động đi lại (P7- P9)

- HOMA kháng insulin (HOMA-IR) = (insulin x glucose)/22,5

- HOMA chức năng tế bào bêta (HOMA-β) = 20 x insulin/(glucose -3,5)

Chỉ số phù hợp về tuần hoàn và hô hấp

VO2 max (l/p) – thể tích tiêu thụ oxy tối đa được đo bằng máyergometer 928E Mức độ đáp ứng của hệ tim mạch – hô hấp được chialàm ba mức tùy theo độ tuổi (theo hướng dẫn của ACLS – AerobicCenter Longitudital Study)

2.7 Xử lý số liệu

Số liệu được làm sạch, nhập liệu và xử lý bằng phần mềm SPSS16.0 Biến số định tính được biểu diễn bằng n và tỷ lệ %, biến địnhlượng được biểu diễn bằng trung bình và độ lệch chuẩn So sánh sự thayđổi của các biến số và giá trị trung bình được thực hiện để đánh giá hiệuquả của HĐTL với kiểm soát đường máu, chức năng tế bào Beta, tình

trạng đề kháng insulin, sự phù hợp về tuần hoàn và hô hấp, chỉ số nhântrắc học và lipid máu.

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1.Đặc điểm chung của bệnh nhân.

Huyết áp tâm thu (mmHg) 121.7 ± 15.1

Huyết áp tâm trương (mmHg) 76.8 ± 7.9

Nhận xét: Giá trị BMI trung bình là 22,2 ± 2,6 kg/m2, bệnh nhânthừa cân, béo phì chiếm 39,8% Hầu hết có chỉ số WHR tăng gặp ở336BN chiếm tới 98,2%

3 Glucose sau ăn 2h (mmol/l) 12,0 ± 3,5

Nhận xét: Trong 342 bệnh nhân nghiên cứu về mức độ HĐTL: Giá

trị đường máu đói trung bình là 6,9 ± 1,7 mmol/l; Giá trị HbA1c trungbình là 7,9 ± 2,9%

3.2 Mức độ hoạt động thể lực của bệnh nhân đái tháo đường typ 2

3.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân hoạt động thể lực đạt theo khuyến cáo của WHO

Bảng 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân có mức độ hoạt động thể lực đạt theo

khuyến cáo của WHO theo giới(N = 342) Mức độ HĐTL Nam (n 1 = 148) Nữ (n 2 = 194) p

n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%)