Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 2020 Tập 2 Journal of Oncology Viet Nam Issue N5 2020 Vol 2 470 ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ VÀ HIỆU QUẢ KIỀM SOÁT ĐAU CHO BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NỘI 4 NỘ[.]
Trang 1ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ VÀ HIỆU QUẢ KIỀM SOÁT ĐAU CHO BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NỘI 4 NỘI TRÚ
BỆNH VIỆN UNG BƯỚU TP HCM
TRẦN NGUYÊN HÀ1, PHAN THỊ HỒNG ĐỨC2, NGUYỄN HOÀNG QÚY3, LƯƠNG HOÀNG TIÊN4, HỨA HOÀNG TIẾN LỘC4, HỒ HOÀNG NGÂN TÂM4
Địa chỉ liên hệ: Trần Nguyên Hà
Email: hatrannguyen6@gmail.com Ngày nhận bài: 12/10/2020 Ngày phản biện: 03/11/2020
Ngày chấp nhận đăng: 05/11/2020
1 BSCKII Trưởng Khoa Nội tuyến vú, tiêu hóa, gan, niệu - Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM
2 TS.BS Phó Trưởng Khoa Nội tuyến vú, tiêu hóa, gan, niệu - Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM
Chủ nhiệm bộ môn Ung Bướu Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
3 TS.BS Khoa Nội tuyến vú, tiêu hóa, gan, niệu - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM
4 BS Khoa Nội tuyến vú, tiêu hóa, gan, niệu - Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM
ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo GLOBOCAN 2018, ở Việt Nam 2018 có
164.671 ca ung thư mới và 114.871 ca tử vong vì
ung thư và hơn 300.000 bệnh nhân đang sống
chung với ung thư Hầu hết các bệnh nhân ung thư
đều phải chịu đau đớn, có thể do bản thân căn bệnh ung thư, cũng có thể do điều trị (phẫu thuật, hóa trị,
xạ trị) Cơn đau là trải nghiệm phức tạp, ảnh hưởng đến cả thể chất, tinh thần, tâm lý, làm giảm trầm trọng chất lượng sống của bệnh nhân Có khoảng 5% - 10% bệnh nhân ung thư có cơn đau mạn tính
Mục tiêu: Đánh giá tình hình điều trị và hiệu quả kiểm soát đau cho bệnh nhân ung thư tại khoa Nội 4
nội trú Bệnh viện Ung bướu TPHCM
Phương pháp: Báo cáo loạt ca những bệnh nhân tại khoa Nội 4, được nhập nội trú để tiếp tục điều
trị giảm đau tại BVUB TP.HCM từ 1/12/2019 đến 30/1/2020
Kết quả: Có 30 trường hợp bệnh nhân ung thư được khảo sát, trong đó 6 nam và 24 nữ Tuổi trung vị
là 51 (từ 25 tới 70 tuổi) Ung thư vú chiếm 15 trường hợp (50%) Bệnh lý ung thư giai đoạn IV có đến 43.3%, giai đoạn III có 8% Vị trí di căn trong các trường hợp ung thư giai đoạn IV, tỉ lệ nhiều nhất quan sát được là xương (40%) và gan (30%) 50% bệnh nhân được điều trị phẫu thuật trước đó, 23.3% được
xạ trị, và 90.1% được hoá trị Có 4 trường hợp ghi nhận đang mắc các bệnh mạn tính kèm theo, và 1 trường hợp mắc cả 3 bệnh cùng lúc, bao gồm tăng huyết áp, đái tháo đường và viêm gan siêu vi B Vị trí đau thường gặp nhất là đau thân và tại bướu nguyên phát, đa số là bướu vú (93.3%) Khi nhập viện, các bệnh nhân chủ yếu đau mức độ nặng (từ 7-10 điểm theo thang điểm đánh giá đau), chiếm 66.7% Sau khi được điều trị giảm đau tại nội trú và đánh giá theo thang điểm PMI của WHO, 93.3% nhận được điều trị giảm đau thích hợp sau 24 giờ, 6.7% được điều trị giảm đau chưa thích hợp Sau 7 ngày, 96.67% được giảm đau thoả đáng 1 bệnh nhân đã được chuyển điều trị ngoại trú trước thời điểm 7 ngày Tuy nhiên, đánh giá chủ quan mức độ hài lòng của bệnh nhân sau 7 ngày điều trị, có 26.67% chưa hài lòng với điều trị hiện tại
ảnh hưởng đến cả thể chất, tinh thần, tâm lý, làm giảm trầm trọng chất lượng sống của bệnh nhân Kết quả bước đầu cho thấy việc điều trị giảm đau có hiệu quả, giúp phần lớn bệnh nhân cải thiện triệu chứng sau 7 ngày điều trị nội trú
Từ khoá: Ung thư, đau, kiểm soát đau, nội trú
Trang 2làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến cuộc sống.1 Năm
1996, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã đưa ra thang
điểm đánh giá cơn đau với 3 bậc giảm đau: bậc 1
(đau nhẹ) với các thuốc giảm đau không opioid và
các thuốc hỗ trợ, bậc 2 (đau trung bình) với thuốc
giảm đau có opioid yếu, và bậc 3 (đau nặng) với
thuốc giảm đau opioid mạnh Khi thực hành thang
điểm đau này, cơn đau có thể được điều trị ở đa số
các bệnh nhân Tuy nhiên, mặc dù đã có nhiều
hướng dẫn giúp điều trị cơn đau, nhiều bệnh nhân
vẫn chưa được đánh giá và điều trị đau một cách
thích hợp Bệnh nhân thường cản trở quá trình điều
trị đau, nguyên nhân có thể do những hiểu biết sai
lầm về thuốc giảm đau và các tác dụng phụ, không
tuân thủ đúng phác đồ điều trị, chưa giao tiếp tốt với
nhân viên y tế khi cần phải cung cấp thang điểm
đau Những nguyên nhân khác về phía nhân viên y
tế, đó có thể là do chưa đánh giá đúng về kiểu đau,
mức độ đau của bệnh nhân Theo tổng quan hệ
thống y văn xuất bản năm 2014, sử dụng Bảng điểm
đánh giá đau (Pain Management Index – PMI), có
khoảng 1/3 bệnh nhân không được điều trị giảm đau
đầy đủ 2 Do vậy, để đạt được thành công trong điều
trị giảm đau, chúng tôi thực hiện một nghiên cứu tiến
cứu, với mục tiêu đánh giá mức độ đau, tình hình sử
dụng thuốc giảm đau và hiệu quả đạt được cho các
bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Nội 4, Bệnh viện
Ung bướu TPHCM Kết quả của nghiên cứu là giúp
cải thiện tình trạng kiểm soát đau, giảm thiểu tác
dụng phụ và nâng cao chất lượng sống cho bệnh
nhân
TỔNG QUAN Y VĂN
Định nghĩa đau
Theo International Association for the Study of
Pain (IASP) năm 1994
“Là cảm giác và sự chịu đựng khó chịu gây ra
bởi các tổn thương thực thể hay tiềm tàng, hoặc
được mô tả như do các tổn thương đó gây ra” Năm
1960, Dame Cicely Saunders cùng các cộng sự đã
đưa ra khái niệm đau tổng thể để lý giải nguồn gốc
của cảm giác đau, bao gồm: thể chất, tinh thần, tình
trạng xã hội, kể cả vấn đề tâm lý Đau là triệu chứng
phổ biến và nghiêm trọng của ung thư và nhiều loại
bệnh lành tính nặng, tuy hiện đã có nhiều phương
thức hiệu quả để kiểm soát đau, nhưng nhiều bệnh
nhân vẫn chưa được kiểm soát đau đầy đủ
Nguyên nhân đau có thể do: [3] bệnh lý ung thư
(xâm lấn xương, mô, thanh mạc, xâm lấn hay chèn
ép thần kinh, co thắt cơ, loét, tăng áp lực nội sọ ),
phối hợp khác Trong nhiều trường hợp, sự phối hợp giữa các dấu hiệu và triệu chứng giúp ta nghĩ đến các hội chứng đau tương ứng, từ đó xác định nguyên nhân cơn đau, định hướng chẩn đoán và đánh giá, làm rõ tiên lượng đối với cơn đau và cả bệnh lý nguyên nhân và hướng dẫn can thiệp điều trị
Các hội chứng đau được chia làm hai loại, đau cấp và đau mạn Các hội chứng đau cấp thường liên quan đến các can thiệp chẩn đoán hay điều trị, trong khi các hội chứng đau mạn thường do bệnh lý ung thư hay các liệu pháp toàn thân
Đau cấp tính
Chiếm phần lớn là đau do các thủ thuật can thiệp và điều trị, chẳng hạn như chọc dò tủy sống và đau đầu sau chọc dò, lấy máu động mạch – tĩnh mạch, nội soi sinh thiết, các thủ thuật dẫn lưu, đau
do chích thuốc, hội chứng tăng cảm do opioid Các triệu chứng đau do bệnh lý ung thư: xuất huyết trong khối u, thường gặp nhất trong bệnh lý ung thư gan nguyên phát; gãy xương do ung thư nguyên phát
hay di căn, thuyên tắc tĩnh mạch…
Ngoài ra, có thể đau có tác dụng phụ của các liệu pháp điều trị đặc hiệu như: viêm niêm mạc miệng, ba loại hóa chất thường gây viêm niêm mạc miệng là doxorubicin, fluorouracil và methotrexate; độc tính thần kinh của hóa trị, thường gặp với triệu chứng tổn thương đa dây thần kinh ngoại vi, ở nhiều phác đồ hóa trị, bao gồm vincristine (nhiều nhất), cisplatin, paclitaxel, oxaliplatin, thalidomide và bortezomib, triệu chứng thường sẽ mất đi sau khi ngưng hóa trị hay giảm liều, một số ít trường hợp tổn thương trở thành mạn tính Và còn có thể có các dạng đau do các liệu pháp toàn thân khác: đau cơ, đau khớp do paclitaxel; đau xương do pegfilgastrim, hội chứng bàn tay bàn chân do capecitabine, fluorouracil, vinorelbine, docetaxel, cyratabine; phản ứng da bàn tay, bàn chân do điều trị với các tác nhân ức chế EGFR như erlotinib, sorafenib và sunitinib; tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do
xạ trị; viêm ruột/ viêm trực tràng do xạ trị
Đau mạn tính
Có khoảng 3 phần 4 số bệnh nhân có triệu chứng đau do ung thư, gồm hai loại là đau cảm thụ (gồm đau thân thể và đau tạng) và đau thần kinh Các nguyên nhân khác là do quá trình điều trị hay biến chứng của ung thư và việc điều trị các biến chứng đó Đau thân thể bao gồm đau do di căn xương; đau phần mềm thường thấy ở sarcoma, các
Trang 3u xâm lấn tuỵ, đám rối tạng…Đau thần kinh có trong
40% các bệnh nhân đau do ung thư
Phân bậc giảm đau và điều trị
Định nghĩa
Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization) năm 1996 đã đưa ra thang điểm điều trị đau do ung thư, bao gồm 3 bậc giảm đau nhẹ, trung bình, nặng như sau:
World Health Organization Cancer pain relief, 2nd Ed Geneva, 1996
Các thuốc không opioid gồm có acetaminophen hoặc các NSAIDs Các thuốc opioid yếu gồm có tramadol, dihydrocodeine Các thuốc opioid mạnh gồm có morphine, hydromorphone, oxycodone, buprenorphine, fentanyl…
Có nhiều thang điểm đánh giá đau để các bác sĩ lâm sàng sử dụng, có thể bằng thước đo, hoặc bằng hình ảnh, dù cho sử dụng công cụ nào, cũng nên nhất quán khi đánh giá và điều trị cho bệnh nhân, giúp đạt được hiệu quả điều trị đau cao nhất
+ Thang điểm thước đo: phù hợp sử dụng cho người lớn
+ Thang điểm nét mặt Wong-Baker: có thể sử dụng được cho cả trẻ em
Trang 4Điều trị
Như vậy, việc lựa chọn khởi đầu điều trị giảm đau cho bệnh nhân sẽ dựa vào sự đánh giá cơn đau theo thang điểm ban đầu, và áp dụng 3 bậc giảm đau mà WHO đã đưa ra Nguyên tắc điều trị giảm đau như sau: + Không trì hoãn việc điều trị đau, loại bỏ hoặc làm giảm mức độ nặng của đau đến mức bệnh nhân có thể chấp nhận được, dự phòng cơn đau tái diễn, giúp bệnh nhân có thể thực hiện các hoạt động thông thường
+ Phối hợp các phương pháp điều trị để có thể đạt hiệu quả giảm đau tốt nhất, có thể gồm cả can thiệp dùng thuốc hay không dùng thuốc
+ Tìm và điều trị các nguyên nhân gây đau, chú ý các vấn đề tâm lý xã hội, vì nó có thể gây ra hoặc làm đau nặng hơn hoặc làm giảm hiệu quả điều trị Vì vậy quản lý đau toàn diện đòi hỏi phải quan tâm đến các vấn
đề tâm lý xã hội
+ Theo dõi sát đáp ứng của điều trị để đảm bảo hiệu quả điều trị cao nhất và giảm đến mức thấp nhất các tác dụng phụ Cá thể hoá điều trị cho từng bệnh nhân
+ Ưu tiên sử dụng thuốc đường uống nếu có thể, trừ khi cần phải kiểm soát đau cấp cứu
Điều trị các cơn đau nặng: 4
Trang 5Cancer Care Alliace of Teeside, Durham and North Yorkshire Network Supporitve and Palliative Care Guidelines 2006
Chuyển đổi liều
Một vấn đề khác, khi cần phải chuyển đổi giữa các loại thuốc giảm đau với nhau, NCCN cũng đưa ra hướng dẫn như sau: [5]
Đánh giá sau 24 giờ
Nếu cơn đau được kiểm soát, chuyển đổi
sang dạng thuốc tác dụng kéo dài, bằng cách
lấy tổng liều Morphine dùng trong ngày, chia
làm 2
Dùng liều đau cứu hộ khi cần
Đánh giá sau 24 giờ Nếu cơn đau được kiểm soát, tiếp tục liều đang dùng
Dùng liều đau cứu hộ khi cần
Khởi đầu với Morphine đường uống phóng
thích nhanh
Đau không kiểm soát được với liều tối đa của thuốc giảm đau bậc 2 theo WHO
(codein 60mg x 4 lần/ngày, tramadol 100mg x 4 lần/ngày
Khởi đầu với Morphine đường uống tác dụng
kéo dài
Lưu ý dùng liều thấp ở người cao tuổi, thể trạng kém, suy giảm chức năng thận
Dừng thuốc giảm đau bậc 2 Dùng Morphine dạng uống 10mg mỗi 4 giờ Dùng liều tương tự để cứu hộ cơn đau khi cần
Dừng thuốc giảm đau bậc 2 Dùng Morphine dạng uống 20mg mỗi 12 giờ Dùng Morphine tác dụng nhanh để cứu hộ cơn đau khi cần, liều 5 - 10mg/lần
Đánh giá sau 24 giờ
Nếu có tác dụng phụ/độc tính: giảm liều
Nếu cơn đau được kiểm soát, tiếp tục liều và
đánh giá lại sau đó 24 giờ tiếp theo
Nếu cơn đau không được kiểm soát, điều
chỉnh liều theo số liều giảm đau cứu hộ phải
dùng trong ngày (tăng 30-50% tổng liều
Morphine phải dùng)
Đánh giá sau 24 giờ Nếu có tác dụng phụ/độc tính: giảm liều Nếu cơn đau được kiểm soát, tiếp tục liều và đánh giá lại sau đó 24 giờ tiếp theo
Nếu cơn đau không được kiểm soát, điều chỉnh liều theo số liều giảm đau cứu hộ phải dùng trong ngày (tăng 30-50% tổng liều Morphine phải dùng)
Trang 6Tác dụng phụ của thuốc giảm đau [6]
Nhóm thuốc Paracetamol: Tác dụng phụ nổi bật
nhất là nhiễm độc gan nếu sử dụng quá liều theo
khuyến cáo, và lưu ý không nên sử dụng cho những
người nghiện rượu nặng
Các thuốc kháng viêm không steroids: loét dạ
dày, và sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân suy
thận, suy gan, bệnh lý đông máu hoặc suy giảm
chức năng tiểu cầu
Các thuốc hỗ trợ
+ Thuốc giảm đau thần kinh:
Amitriptyline: Lơ mơ, hạ huyết áp thế đứng, các
tác dụng kháng cholinergic, quá liều có thể gây
nhiêm độc tim
Gabapentin: Lơ mơ mỗi khi tăng liều, chóng
mặt, run
Corticosteroid: Rối loạn tâm thần, lo âu, xuất
huyết dạ dày ruột, tăng đường máu, tăng huyết áp…
+ An thần: Thường khỏi trong vòng một tuần, tuy nhiên bệnh nhân không nên vận hành máy móc nặng hoặc thực hiện công việc nguy hiểm trong vòng
2 tuần sau khi bắt đầu điều trị opioid hoặc trong 1 đến 2 tuần sau khi thay đổi phương thức điều trị + Mê sảng: Thường xảy ra ở những bệnh nhân già và những bệnh nhân dùng đồng thời với các thuốc kích thích tâm thần như benzodiazepines, tình trạng mê sảng có thể được cải thiện bằng sự giảm nhẹ liều của opioid
+ Táo bón: Không giống như các tác dụng phụ khác, táo bón không khỏi nếu dùng opioid lâu dài
Do đó cần lưu ý sử dụng các nhóm thuốc kích thích nhuận tràng cho bệnh nhân sử dụng opioid
+ Suy hô hấp: hiếm khi xảy ra, tuy nhiên nếu như xảy ra, lưu ý đánh giá về sự thay đổi các tình trạng y học cơ bản của bệnh nhân như suy thận, suy gan, nhiễm trùng huyết… Một điều lưu ý nữa, tình trạng an thần (ngủ gà) hầu như luôn luôn xảy ra trước suy hô hấp
Trang 7Đánh giá hiệu quả điều trị
Việc đánh giá đau thường do bệnh nhân khai
bệnh, bác sĩ, điều dưỡng đánh giá, và đôi khi có cả
người thân của bệnh nhân Nhân viên y tế thường
đánh giá thấp hơn mức độ đau thực sự của bệnh
nhân Trong khi đó người than trong gia đình thường
có xu hướng đánh giá quá mức độ đau của bệnh
nhân Đau do ung thư thường nặng nề hơn đau do
các loại bệnh tật khác không liên quan ung thư do có
sự tác động rất lớn từ yếu tố tâm lý Bệnh ung thư
nhạy cảm với đau nhiều hơn do: lo lắng, sợ hãi, trầm
cảm, rối loạn tâm thần Có đến 25% bệnh nhân ung
thư mắc bệnh trầm cảm Tình trạng tâm lý có thể
ảnh hưởng đến mức độ đau và ngược lại, mức độ
biểu hiện đau và các triệu chứng thực thể khác có
thể xuất hiện nhiều hơn ở bệnh nhân có vấn đề tâm
lý
Hiện tại, tất cả các thang điểm đánh giá đau
đều dựa theo sự biểu hiện mức độ đau và sự suy
sụp tinh thần của bệnh nhân Vì vậy cần phải có sự
đánh giá toàn diện về mức độ đau của bệnh nhân:
sử dụng cùng 1 phương tiện đánh giá đau, liên tục
đánh giá sự đáp ứng giảm đau của bệnh nhân và
kiểm soát tốt các cơn đau đột xuất Vậy cần thiết
phải đánh giá đau thông qua: bệnh sử, giai đoạn
bệnh, quá trình điều trị trước đó, các triệu chứng
thực thể khác, vấn đề tâm lý xã hội, tiền sử nghiện
rượu, tình trạng nhận thức và các bệnh lý khác kèm
theo…
Có thể đánh giá dựa trên các bản phân loại đau
như: VAS (visual analog scale), mô tả đau bằng
ngôn ngữ, bằng thang điểm…đã mô tả ở trên Các
bảng đánh giá đau chuyên biệt hơn thường được
các bác sĩ lâm sàng sử dụng: [7]
BPI (brief Pain Inventory)
Có thể thực hiện bởi bác sĩ lâm sàng hoặc bệnh
nhân tự đánh giá
Phiên bản rút ngọn chỉ mất vài phút để thực
hiện
+ Vị trí điểm đau bằng hình vẽ
+ Mô tả cường độ đau bằng thang điểm VAS
+ Mức độ đau ảnh hưởng lên chất lượng sống,
sinh hoạt hằng ngày của bệnh nhân
Khuyết điểm lớn nhất của các bảng chấm điểm
đó là càng chuyên biệt thì càng khó để thực hiện lặp lại nhiều lần Thời gian lặp lại đánh giá đáp ứng đau vẫn chưa được khuyến cáo bởi một nghiên cứu lâm sàng nào Khi điều trị các bệnh lý cấp tính, nên đánh giá đau 1 đến 2 lần/ ngày Tuy nhiên đối với điều trị các bệnh lý mãn tính, bệnh nhân thường được đánh giá 3 lần/ tuần Đối với bệnh nhân chăm sóc tại nhà, đánh giá đau có thể thực hiện qua điện thoại bằng thang đánh giá đau bằng điểm số từ 0-10, hoặc đánh giá mỗi khi bệnh nhân đến bệnh viện khám định kì
Bảng phân loại đau ECS-CP (dành cho bác sĩ lâm sàng) nhằm đánh giá và phân loại chính xác loại