Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU KHOA Y DƯỢC ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI ---***--- Người thực hiện: TRỊNH THỊ HIỀN NGHIÊN CỨU SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Ở B
Trang 1ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC -*** -
TRỊNH THỊ HIỀN
NGHIÊN CỨU SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI MỚI VÀ LAO PHỔI TÁI TRỊ Ở
THỜI ĐIỂM TRƯỚC ĐIỀU TRỊ
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH Y ĐA KHOA
HÀ NỘI – 2019
Trang 2Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
KHOA Y DƯỢC
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
-*** -
Người thực hiện: TRỊNH THỊ HIỀN
NGHIÊN CỨU SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI MỚI VÀ LAO PHỔI TÁI TRỊ Ở
THỜI ĐIỂM TRƯỚC ĐIỀU TRỊ
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH.2013.Y Người hướng dẫn: PGS TS LÊ THỊ LUYẾN
Trang 3Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, trong quá trình lên ý tưởng cũng như thực hiện, em đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ từ thầy cô, bạn bè và các anh chị cán bộ nhân viên y tế Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới:
Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Liên chuyên khoa, Khoa Y – Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội
Ban Giám đốc bệnh viện, Phòng Kế hoạch tổng hợp – Bệnh viện Phổi Trung Ương, Bệnh viện Phổi Hà Nội, Bệnh viện 74 Trung ương
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu
Em xin gửi lời cảm ơn tới các Thầy/Cô Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề cương, hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận
đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho em trong quá trình nghiên cứu, hoàn thiện khóa luận tốt nghiệp chuyên ngành y đa khoa
Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:
PGS TS Lê Thị Luyến, cô đã tận tâm dìu dắt, dành thời gian quý báu để giúp đỡ và hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu
Cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này
Hà Nội, Tháng 5 năm 2019
Trang 4Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
LỜI CAM ĐOAN
Em tên là Trịnh Thị Hiền, sinh viên khóa QH.2013Y, ngành Y đa khoa, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan:
1 Đây là luận văn do bản thân em thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS TS
Lê Thị Luyến
2 Công trình này không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam
3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu
Em xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về những cam kết này
Sinh viên
Trịnh Thị Hiền
Trang 5Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AFB Acid fast bacilli Trực khuẩn kháng acid
INH Izoniazid MDR Multi drug resistance Đa kháng thuốc
NTM Non Tuberculosis
Mycobacterium Vi khuẩn lao không điển hình
TTD Time to detection Thời gian cho tín hiệu dương tính WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới
Trang 6Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3
1.1 Tình hình bệnh lao trên thế giới và ở Việt Nam 3
1.1.1 Tình hình bệnh lao trên thế giới 3
1.1.2 Tình hình bệnh lao tại Việt Nam 3
1.2 Đại cương về bệnh lao 4
1.2.1 Nguyên nhân gây bệnh 4
1.2.2 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng hay gặp của bệnh lao phổi 5
1.2.3 Thuốc điều trị bệnh lao 9
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 11
2.1 Đối tượng nghiên cứu 11
2.1.1 Đối tượng 11
2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng 11
2.2 Phương pháp nghiên cứu 11
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 1 1 2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu……… 11
2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 11
2.2.4 Nghiên cứu lâm sàng 12
2.2.5 Nghiên cứu cận lâm sàng 12
2.3 Phương pháp xử lý số liệu 14
2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 15
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 17
3.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị 17
3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo thể lao và tiền sử điều trị bệnh lao 17
3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 18
3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo giới 19
Trang 7Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
3.1.4 Yếu tố nguy cơ và bệnh phối hợp 20
3.1.5 Triệu chứng lâm sàng trước khi điều trị 21
3.2 Đặc điểm xét nghiệm vi khuẩn lao 22
3.2.1 Xét nghiệm vi khuẩn lao bằng nhuộm soi trực tiếp 22
3.2.2 Xét nghiệm vi khuẩn lao bằng kỹ thuật MGIT/BACTEC 22
3.2.3 Xét nghiệm GenXpert MTB/RIF chẩn đoán vi khuẩn lao và xác định nhanh tính kháng Rifampicin 23
3.2.4 Tính nhạy cảm của vi khuẩn với các thuốc chống lao hàng 1 24
3.3 Hình ảnh tổn thương trên X quang phổi 26
3.3.1 Vị trí tổn thương trên X quang phổi 26
3.3.2 Hình thái tổn thương trên X quang phổi 27
3.3.3 Mức độ tổn thương trên X quang phổi 27
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 29
4.1 Đặc điểm tuổi và giới 29
4.2 Yếu tố nguy cơ và bệnh phối hợp 29
4.3 Triệu chứng lâm sàng trước điều trị 30
4.4 Kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao bằng nhuộm soi trực tiếp và kết quả nuôi cấy vi khuẩn lao bằng MGIT/BACTEC 31
4.5 Tính nhạy cảm của vi khuẩn với thuốc chống lao hàng 1 32
4.6 Hình ảnh tổn thương trên X quang phổi 33
KẾT LUẬN 36
KIẾN NGHỊ 37
Trang 8Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo thể lao và tiền sử điều trị bệnh nhân lao tái trị 17 Bảng 3.2: Phân bố yếu tố nguy cơ và bệnh phối hợp 20 Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng của lao mới và lao tái trị 21 Bảng 3.4: Số lượng vi khuẩn và thời gian cho tín hiệu dương tính 23 Bảng 3.5: Tỷ lệ kháng thuốc bất kỳ và số thuốc kháng của các chủng vi khuẩn M
tuberculosis phân lập từ bệnh nhân xác định bằng kháng sinh đồ 24 Bảng 3.6: Tỷ lệ kháng của từng thuốc và đa kháng của các chủng vi khuẩn M
tuberculosis đối với thuốc chống lao hàng 1 25 Bảng 3.7: So sánh vị trí tổn thương trên X quang phổi 26 Bảng 3.8: So sánh hình thái tổn thương trên X quang phổi 27
Trang 9Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
DANH MỤC HÌNH
Hình 3.1: Phân bố độ tuổi nhóm lao mới và lao tái trị 18
Hình 3.2: Phân bố giới của nhóm lao mới và Tổ chức Y tế Thế giới lao tái trị 19
Hình 3.3: Mức độ AFB trong đờm bằng soi trực tiếp giữa lao mới và lao tái trị 22
Hình 3.4: Tỷ lệ mức độ tổn thương trên X quang 28
Trang 10Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lao tiếp tục là mối quan tâm về sức khỏe của các quốc gia trên thế giới, ngay cả Việt Nam Đây là một bệnh nhiễm trùng mạn tính với các biểu hiện
lâm sàng khác nhau, do vi khuẩn Mycobacterium tuberculoris gây nên M
tuberculosis là nguyên nhân gây ra 97 - 99% trường hợp mắc lao Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80 – 85% số ca bệnh) và là nguồn lây chính cho người xung quanh [21],
[4], [27] Phát hiện sớm, điều trị khỏi triệt để cho những trường hợp lao phổi có
vi khuẩn lao trong đờm nhằm cắt đứt nguồn lây là biện pháp tốt nhât để khống chế và thanh toán bệnh lao Đó cũng là mục tiêu chính của chương trình chống lao quốc gia các nước Ở Việt Nam, mặc dù chương trình chống lao quốc gia đã
có nhiều cố gắng kiểm soát và khống chế bệnh lao nhưng tỷ lệ mắc lao vẫn không giảm một cách đáng kể Một trong những nguyên nhân đó là sự gia tăng các chủng vi khuẩn lao kháng thuốc nhất là đa kháng thuốc
Bệnh nhân lao phổi tái trị thường biểu hiện bệnh lý phức tạp hơn lao phổi mới bởi những tổn thương mạn tính ở phổi, những di chứng của lần điều trị trước đó Những nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị giúp định hướng chẩn đoán, tiên lượng bệnh lao phổi tái phát đồng thời còn cho thấy việc phát hiện sớm, điều trị có kết quả tốt, ít để lại di chứng ở phổi đối với bệnh lao phổi mới
Theo Hướng dẫn của Chương trình chống lao Quốc gia, những bệnh nhân
đã từng điều trị lao nhưng tái phát hoặc thất bại điều trị, nếu không được xác định là đa kháng thuốc được chỉ định tái trị bằng thuốc chống lao hàng 1 Ở Việt Nam năm 2016, kết quả điều trị ở bệnh nhân lao thành công khoảng 92%, trong
đó lao mới khoảng 95%, nhưng chỉ 77% số bệnh nhân tái trị điều trị thành công [5] Về lâm sàng và cận lâm sàng liệu có sự khác biệt giữa bệnh nhân lao mới
và tái trị?
Trang 11Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
2
Từ những lý do được đề cập trên đây, chúng tôi tiến hành thực hiện đề
tài ”Nghiên cứu so sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân
lao phổi mới và lao phổi tái trị ở thời điểm trước điều trị” với 2 mục tiêu
sau:
1 So sánh đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị
ở thời điểm trước điều trị
2 So sánh một số đặc điểm cận lâm sàng (vi sinh và X quang phổi) ở bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị ở thời điểm trước điều trị
Trang 12Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
3
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Tình hình bệnh lao trên thế giới và ở Việt Nam
1.1.1 Tình hình bệnh lao trên thế giới
Hiện nay trên thế giới không có một quốc gia nào không có người bị nhiễm, bị bệnh và chết vì lao [3], [43] Bệnh lao là một trong 10 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và là nguyên nhân hàng đầu từ một tác nhân truyền nhiễm duy nhất (đứng trên cả HIV/AIDS) Theo ước tính của WHO, năm
2017 có 10 triệu người mắc bệnh lao trong đó khoảng 1,3 triệu ca tử vong [39] Bệnh lao cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở những người nhiễm HIV: năm 2016 có 40% số ca HIV dương tính tử vong là do bệnh lao [40] Bệnh lao xảy ra ở hầu hết các nhóm tuổi nhưng nhìn chung 90% là người trưởng thành (độ tuổi ≥ 15 tuổi), 9% những người nhiễm HIV (72% ở Châu Phi) [39] Lao ngoài phổi (LNP) chiếm 25% tổng số các trường hợp lao,
tỷ lệ này cao hơn ở những người nhiễm HIV và trẻ em [42]
Gánh nặng toàn cầu bệnh lao chủ yếu ở Đông Nam Á, Đông Thái Bình Dương, và Châu Phi [7] Gần hai phần ba số ca mắc bệnh lao trên thế giới tập trung ở 8 quốc gia: Ấn Độ (27%), Trung Quốc (9%), Indonesia (8%), Philippines (6%), Pakistan (5%), Nigeria (4%), Bangladesh (4%) và Nam Phi (3%) [39]
1.1.2 Tình hình bệnh lao tại Việt Nam
Việt Nam nằm trong số 30 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao nhất thế giới, đứng thứ 16/30 về số người mắc lao cao và đứng 15/30 gánh nặng lao kháng đa thuốc Trong đó, 64% số người bệnh lao thường và 98% số người
kê, tỷ lệ mắc bệnh có sự khác biệt giữa hai giới nam: nữ xấp xỉ 2,4 : 1 Theo
Trang 13Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
4
báo cáo WHO năm 2018, ước tính Việt Nam năm 2017 có thêm 124000 người mắc lao và có 1000 người chết do lao So với ước tính năm 2015, số người mắc lao giảm được 4000 người và số người chết đã giảm được 4000 người Lao đồng nhiễm HIV ngày càng giảm từ 7% đã xuống 3% trong số bệnh nhân lao được phát hiện Trong 10 năm qua, dịch tễ bệnh lao đã giảm được 31%, trung bình 3,8% một năm [7]
Việt Nam cũng nằm trong số các nước có vi khuẩn lao kháng thuốc cao, cùng với Bangladesh, DRP Hàn Quốc, Pakistan, Philippin, Nga Federation,
và trong số 4 nước Đông Nam Á có gánh nặng về bệnh lao Lao đa kháng thuốc ước tính có 4900 người, con số này cũng giảm đi rõ rệt so với năm
2015 (ước tính 2015 có 5200 người) Tỷ lệ bệnh nhân lao mới đa kháng thuốc chiếm 4,1%, kháng rifampicin là 32%, con số này ở bệnh nhân lao tái trị cao hơn rất nhiều là 17% và 67% [43]
Hầu hết các kỹ thuật mới đều được áp dụng có hiệu quả cao và đến nay
đã phát hiện và điều trị cho trên 100000 người mắc lao trên toàn quốc với tỷ
lệ khỏi bệnh cao (trên 90% với những trường hợp điều trị lần đầu và trên 75%
các trường hợp lao kháng thuốc nói chung và 80% cho người mắc lao đa kháng thuốc đơn thuần với phác đồ ngắn hạn) Số người mắc lao phổi chiếm 80% [2], [39]
1.2 Đại cương về bệnh lao
1.2.1 Nguyên nhân gây bệnh
Vi khuẩn lao là nguyên nhân gây bệnh lao Vi khuẩn lao người Mycobacterium tuberculosis là chủng chủ yếu gây bệnh lao trên toàn thế giới
Ngoài ra các chủng vi khuẩn khác thuộc họ Mycobacteria cũng có thể gây bệnh lao như: M.africanum, M.avium,…Đây là những vi khuẩn kháng cồn,
Trang 14Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
5
kháng acid phát hiện bằng phương pháp Ziehl-Neelsen [20] Một số đặc điểm
cơ bản của vi khuẩn lao:
Vi khuẩn lao là một loại vi khuẩn hiếu khí: giải thích lao phổi là thể lao phổ biến nhất và số lượng vi khuẩn nhiều nhất trong các hang lao có phế quản thông
Vi khuẩn lao sinh sản chậm: trong điều kiện bình thường, chu kỳ là 12-24 giờ/lần, nhưng có khi hàng tháng Áp dụng đặc điểm này để điều trị bệnh lao, chỉ uống thuốc một lần duy nhất trong ngày và phác đồ điều trị lao phải cần thời gian dài mới có thể làm sạch vi khuẩn trong tổn thương, giảm nguy cơ tái phát
Vi khuẩn lao có khả năng tồn tại lâu ở môi trường bên ngoài: vi khuẩn lao
có thể tồn tại 3- 4 tháng trong điều kiện tự nhiên Trong đờm của bệnh nhân lao ở phòng tối, ẩm sau 3 tháng vi khuẩn vẫn tồn tại và giữ nguyên độc lực
Dưới ánh sáng mặt trời vi khuẩn lao bị chết sau 90 phút [20]
1.2.2 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng hay gặp của bệnh lao phổi
1.2.2.1 Triệu chứng lâm sàng
Bệnh lao phổi có thể khởi phát cấp tính, bán cấp hoặc không có triệu chứng trên lâm sàng nhưng sau đó phát triển nhanh trong vài tháng Các triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu vì nhiều bệnh hô hấp có triệu chứng giống lao phổi Các triệu chứng chính là: mệt mỏi, gầy sút cân, đổ mồ hôi về đêm, ho kéo dài, có thể là ho khan hoặc ho có đờm, ho ra máu, sốt về chiều, đau ngực, đôi khi khó thở, nhất là người bệnh mắc bệnh lâu, tổn thương phổi rộng [25]
Triệu chứng toàn thân
Trang 15Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
6
Sốt là một trong những dấu hiệu sớm và hay gặp ở bệnh nhân lao phổi
Sốt biểu hiện dưới nhiều dạng như sốt nhẹ, sốt cao, sốt thất thường nhưng hay gặp nhất là sốt nhẹ về chiều, kéo dài Gầy sút cân cũng là triệu chứng thường gặp ở người lớn Mức độ sút cân thường từ từ, sút khoảng 1-2 kg/1 tháng Các nghiên cứu cho thấy đổ mồ hôi về đêm hay đi kèm với sốt thường liên quan đến bệnh lao ở người lớn [29] Các triệu chứng toàn thân khác còn có thể gặp như mệt mỏi, chán ăn, rối loạn tiêu hóa, dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc lao
Theo các tác giả Aggarwal I (2006), Đặng Văn Khoa (2010), Nguyễn Thanh Tùng (2015) triệu chứng toàn thân hay gặp ở bệnh nhân lao phổi người lớn là sốt nhẹ về chiều, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân, đổ mồ hôi về đêm [13], [17], [21]
Triệu chứng cơ năng và thực thể
Lao phổi ở người lớn là nguyên nhân hàng đầu trong các nguyên nhân gây ho ra máu Theo Hoàng Minh (1997) ho ra máu có căn nguyên lao mới chiếm 83%, số còn lại giãn phế quản, áp xe phổi, ung thư phế quản, viêm phổi Ho ra máu nói lên tình trạng bệnh đang tiến triển ở bệnh nhân lao phổi
và thường là lý do bệnh nhân đến viện [15], [16], [23], [35] Ho khạc đờm ở bệnh nhân lao phổi thường có đặc điểm lúc đầu ho khan, sau ho có đờm, ho dai dẳng kéo dài Khoảng 50% bệnh nhân lao phổi có đau ngực, thường đau ngực ở mức độ vừa phải, nếu kèm theo tràn dịch màng phổi thì bệnh nhân đau nhiều bên tràn dịch Khó thở ở bệnh nhân lao phổi mới thường ít gặp, nếu có khó thở thì ở mức độ vừa phải, tiến triển từ từ theo thời gian mắc bệnh Còn bệnh nhân lao phổi tái trị có thể gặp khó thở mức độ nhẹ, vừa có thể suy hô hấp tùy thuộc vào mức độ tổn thương và bệnh phối hợp
Các triệu chứng thực thể ở bệnh nhân lao phổi mới thường nghèo nàn, khám lâm sàng đôi khi thấy ít ran bệnh lý, rì rào phế nang giảm tại vùng tổn