ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC *** BÙI KHÁNH LINH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP Ở TRẺ SƠ SINH BẰNG LIỆU PHÁP ÁNH SÁNG TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINH NĂM 2017 KHÓA LUẬ[.]
Trang 1ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƢỢC -*** -
BÙI KHÁNH LINH
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP
Ở TRẺ SƠ SINH BẰNG LIỆU PHÁP ÁNH SÁNG
TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINH
NĂM 2017
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH Y ĐA KHOA
Trang 2ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC -*** -
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP
Ở TRẺ SƠ SINH BẰNG LIỆU PHÁP ÁNH SÁNG
TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINH
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH Y ĐA KHOA
KHÓA: QH.2012.Y NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS.TS PHẠM TRUNG KIÊN
HÀ NỘI – 2018
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Trang 3LỜI CẢM ƠN
Ngay sau khi nhận đề tài khóa luận này, tôi cảm thấy mình thực sự may mắn khi có cơ hội được làm nghiên cứu, được tìm hiểu và học hỏi thêm nhiều kiến thức trong lĩnh vực mà mình đam mê Trong quá trình thực hiện và hoàn thành khóa luận, tôi đã nhận được rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ quý báu từ phía thầy cô, bạn bè và những người thân yêu trong gia đình
Lời đầu tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy PGS.TS Phạm
Trung Kiên – Chủ nhiệm Bộ môn Nhi – Phó chủ nhiệm Khoa Y Dược – Đại
học Quốc gia Hà Nội Thầy không chỉ là người trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện khóa luận, mà còn là người cho tôi nhiều lời khuyên
bổ ích để tôi có thể vững bước trên con đường hành nghề sau này Tôi xin
được gửi lời cảm ơn chân thành tới BS Trần Thị Thủy – Phó trưởng Khoa
Nhi – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, người đã nhiệt tình giúp đỡ và luôn tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình thu thập số liệu, đồng thời cũng cho tôi thêm nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thành khóa luận này
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban chủ nhiệm Khoa Y Dược, các thầy cô bộ môn Nhi, Ban giám đốc Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, cùng toàn thể các bác
sĩ, điều dưỡng Đơn nguyên Sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh đã hết lòng quan tâm, giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong thời gian tiến hành nghiên cứu
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ sự biết ơn và yêu thương đến gia đình, người thân bạn bè đã luôn động viên, giúp đỡ tôi học tập, phấn đấu và trưởng thành
hơn trong cuộc sống và sự nghiệp
Hà Nội, ngày tháng năm 2018
Sinh viên
Bùi Khánh Linh
Trang 4DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Viện hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ
Số lượng bạch cầu
Số hượng hồng cầu
BVĐKTƯTN Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên TGCĐTB Thời gian chiếu đèn trung bình
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Trang 5DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1 Lý do vào viện 23 Bảng 3.2 Phân bố theo giới tính và tuổi thai 24 Bảng 3.3 Tiền sử sản khoa và sau sinh 24 Bảng 3.4 Tuổi xuất hiện vàng da trung bình theo sự bất đồng nhóm máu 24 Bảng 3.5 Tuổi xuất hiện vàng da trung bình theo tuổi thai 25 Bảng 3.6 Tỉ lệ tác dụng phụ 29 Bảng 3.7 Thời gian chiếu đèn trung bình theo hai nhóm bất đồng và không bất đồng nhóm máu 30 Bảng 3.8 Thời gian chiếu đèn trung bình theo tuổi thai 30 Bảng 3.9 Thời gian chiếu đèn trung bình theo nhóm trẻ vàng da đơn thuần và nhóm trẻ có bệnh kèm theo 30 Bảng 3.10 Thời gian chiếu đèn trung bình theo cân nặng của trẻ 31 Bảng 3.11 Thời gian chiếu đèn trung bình với nồng độ bilirubin máu ban đầu 31
Trang 6DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố theo ngày tuổi nhập viện ở hai nhóm đẻ non và đủ tháng 23 Biểu đồ 3.2 Sự thay đổi nồng độ bilirubin theo hai nhóm bất đồng và không bất đồng nhóm máu 25 Biểu đồ 3.3 Sự thay đổi nồng độ bilirubin theo tuổi thai 26 Biểu đồ 3.4 Sự thay đổi nồng độ bilirubin ở nhóm vàng da đơn thuần và nhóm vàng da có bệnh kèm theo 27 Biểu đồ 3.5 Sự thay đổi nồng độ bilirubin ở các nhóm trẻ theo cân nặng 28
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Trang 7MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1 Vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh 3
1.1.1 Định nghĩa 3
1.1.2 Cơ chế bệnh sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp 3
1.1.2.1 Chuyển hóa bilirubin 3
1.1.2.2 Sự hình thành bilirubin 4
1.1.2.3 Các dạng tồn tại của bilirubin trong huyết tương 6
1.1.2.4 Sự tiếp nhận bilirubin của tế bào gan 6
1.1.2.5 Sự bài tiết bilirubin vào đường mật và đường ruột 6
1.1.3 Nguyên nhân vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh 6
1.1.3.1 Vàng da do tăng tan vỡ hồng cầu 6
1.1.3.2 Thiếu hoặc rối loạn chức năng các enzym kết hợp 7
1.1.3.3 Một số nguyên nhân khác 7
1.1.4 Yếu tố nguy cơ vàng da tăng bilirubin gián tiếp 8
1.1.5 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng vàng da tăng bilirubin gián tiếp 8
1.1.5.1 Lâm sàng 8
1.1.5.2 Cận lâm sàng 9
1.1.6 Điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh 10
1.1.6.1 Liệu pháp ánh sáng (chiếu đèn) 10
1.1.6.2 Điều trị thuốc 12
1.1.6.3 Thay máu 12
1.1.6.4 Điều trị nguyên nhân 13
Trang 81.1.7 Tiên lượng 13
1.2 Sơ lược các nghiên cứu đã được tiến hành về điều trị vàng da tăng bilirubin ở trẻ sơ sinh 13
1.2.1 Nghiên cứu trên Thế giới 13
1.2.2 Nghiên cứu tại Việt Nam 14
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16
2.1 Đối tượng nghiên cứu 16
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 16
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 16
2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 16
2.3 Phương pháp nghiên cứu 16
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 16
2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 16
2.3.3 Sơ đồ nghiên cứu 18
2.3.4 Tiến hành nghiên cứu 18
2.3.5 Biến số nghiên cứu 20
2.3.6 Theo dõi điều trị 21
2.3.7 Sai số và cách khống chế sai số 22
2.3.8 Xử lý và phân tích số liệu 22
2.4 Đạo đức nghiên cứu 22
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23
3.1 Đặc điểm trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp 23
3.1.1 Đặc điểm chung 23
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 24
3.2 Kết quả điều trị 29
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Trang 93.3 Một số yếu tố liên quan đến thời gian chiếu đèn trung bình 30
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 32
4.1 Đặc điểm trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp 32
4.1.1 Đặc điểm chung 32
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 33
4.2 Kết quả điều trị và tác dụng phụ 35
4.3 Một số yếu tố liên quan đến thời gian chiếu đèn trung bình 36
KẾT LUẬN 38
1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 38
2 Kết quả điều trị 38
KIẾN NGHỊ 39
TÀI LIỆU THAM KHẢO 40
PHỤ LỤC 44
Trang 10ĐẶT VẤN ĐỀ
Vàng da sau sinh là triệu chứng thường gặp ở trẻ sơ sinh, nhất là ở trẻ
sơ sinh non tháng Phần lớn các trường hợp vàng da sơ sinh là sinh lý, tuy nhiên, khi nồng độ bilirubin trong máu cao quá mức sẽ trở thành bệnh lý, có thể gây tổn thương hệ thần kinh dẫn đến tử vong trong giai đoạn cấp hoặc để lại di chứng nặng nề sau này [31] Chỉ có một tỉ lệ nhỏ vàng da ở trẻ sơ sinh tăng bilirubin trực tiếp (TT) do viêm gan hoặc tắc mật, còn vàng da ở trẻ sơ sinh chủ yếu là do tăng bilirubin gián tiếp (GT)
Tại các nước Âu – Mỹ, tỉ lệ vàng da tăng bilirubin GT bệnh lý chiếm 4-5% tổng số trẻ sơ sinh, ở châu Á khoảng 14-16% [23] Hằng năm ở Mỹ có khoảng 60-70% trong tổng số 4 triệu trẻ sơ sinh có triệu chứng vàng da trên lâm sàng [21] Nghiên cứu của Wong năm 2013 ở Malaysia, tỉ lệ vàng da sơ sinh bệnh lý chiếm 16,4% [40] Ở Việt Nam, theo Cam Ngọc Phượng vàng da
sơ sinh gặp ở 50% trẻ đẻ đủ tháng và gần 100% trẻ non tháng [13] Tại Viện Nhi Trung ương năm 2002 có 17,9% trẻ sơ sinh vào viện vì vàng da tăng bilirubin GT trong đó có 28,2% trẻ phải điều trị thay máu và 61,2% trẻ bị tổn thương thần kinh [1] Biến chứng nguy hiểm nhất của vàng da tăng bilirubin
GT là vàng da nhân não Tại Bệnh viện Nhi đồng 1 Thành phố Hồ Chí Minh năm 1995 gặp 147 trường hợp vàng nhân não nhưng đến năm 1997 là 238 trường hợp [15]
Có nhiều phương pháp điều trị vàng da tăng bilirubin GT nhưng liệu pháp ánh sáng là phương pháp đơn giản, an toàn, hiệu quả, dễ áp dụng và đã cứu sống được nhiều bệnh nhân vàng da tăng bilirubin GT cũng như tránh phải thay máu Nhiều công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế đều chỉ ra rằng việc chiếu đèn sớm ngay khi phát hiện vàng da tăng bilirubin GT bệnh lý
có kết quả cao và giảm được tỉ lệ thay máu [4,16] Nghiên cứu của Tạ Thị Ánh Hoa và cộng sự (Cs) (năm 1976) về áp dụng điều trị vàng da tăng bilirubin GT ở trẻ sơ sinh bằng chiếu đèn cho kết quả khả quan [6] Năm
2001, Ngô Minh Xuân đã nghiên cứu hiệu quả của hệ thống đèn tự tạo tại Bệnh viện Từ Dũ mang lại hiệu quả rõ rệt [15] Năm 2008, Bùi Thị Thùy Dương nghiên cứu về hiệu quả điều trị vàng da tăng bilirubin GT bằng đèn Rạng đông ánh sáng xanh ở trẻ sơ sinh đủ tháng tại Khoa Sơ sinh Bệnh viện
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Trang 11Nhi Trung ương cho thấy tỉ lệ chiếu đèn thành công là 100% [4] Năm 2009, Nguyễn Đình Học đánh giá hiệu quả của phương pháp chiếu đèn cho tỉ lệ thành công lên đến 87,8 % [5]
Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, hàng năm nhận điều trị hàng ngàn trẻ sơ sinh, trong đó có số lượng lớn trẻ vàng da tăng bilirubin GT, phương pháp chiếu đèn đã được áp dụng từ khá lâu và là phương pháp điều trị vàng da chính, tại đây vẫn chưa thực hiện được kỹ thuật thay máu Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá một cách hệ thống, toàn diện về kết quả điều trị của phương pháp này Do vậy, để đánh giá kết quả điều trị cũng như nâng cao
chất lượng điều trị, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả
điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh năm 2017” nhằm hai mục tiêu:
1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh tại Đơn nguyên Sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh
2 Đánh giá kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp bằng liệu pháp ánh sáng tại Đơn nguyên Sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh
Trang 12CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh 1.1.1 Định nghĩa
Vàng da là tình trạng da trẻ sơ sinh có màu vàng khi nồng độ bilirubin máu tăng trên 120 mol/l Ở trẻ sơ sinh, vàng da là triệu chứng thường gặp do nhiều nguyên nhân khác nhau Có thể tăng bilirubin GT – dạng tự do không tan trong nước, khi nồng độ cao có thể gây nhiễm độc thần kinh; hoặc tăng bilirubin TT – dạng kết hợp tan trong nước, có thể đào thải ra ngoài qua nước tiểu và qua phân
Vàng da do tăng bilirubin ở trẻ sơ sinh là hiện tượng sinh lý bình thường, sẽ mất dần trong tuần đầu sau sinh Tuy nhiên, do nhiều nguyên nhân khác nhau, trẻ có thể bị vàng da quá mức và trở thành vàng da bệnh lý Do đó, khi tiếp cận với trẻ sơ sinh có triệu chứng vàng da cần xác định rõ là vàng da sinh lý hay vàng da bệnh lý
Vàng da tăng bilirubin GT sinh lý xuất hiện từ ngày thứ 3 đến ngày thứ
5 sau sinh do hồng cầu vỡ nhiều hơn so với lứa tuổi khác, tuổi thọ hồng cầu ngắn, chuyển từ hemoglobin bào thai (HbF) sang hemoglobin người trưởng thành (HbA) và các enzym của gan còn thiếu và hoạt tính yếu
Vàng da tăng bilirubin GT bệnh lý thường do tăng tan vỡ hồng cầu, thiếu hoặc rối loạn chức năng các enzym kết hợp hoặc do các nguyên nhân khác Vàng da tăng bilirubin bệnh lý thường xuất hiện sớm và gặp ở những trẻ có yếu tố nguy cơ cao như: đẻ non, đẻ ra bị ngạt, mẹ tiền sử đẻ con vàng
da [22]
1.1.2 Cơ chế bệnh sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp 1.1.2.1 Chuyển hóa bilirubin
Trong bào thai
Sự chuyển hóa bilirubin trong máu thai nhi do mẹ đảm nhiệm, chỉ có một phần rất nhỏ bilirubin được biến đổi tại gan thai nhi, lượng bilirubin này được đưa xuống ruột, có trong phân su Bilirubin xuất hiện trong dịch ối từ tuần thứ 12, sẽ biến mất vào tuần thứ 36 - 37, thường gặp 2 dạng là bilirubin
GT và bilirubin axit Sự vận chuyển bilirubin ở thai nhi chủ yếu nhờ vào liên kết với α fetoprotein rồi bài tiết bằng cách thẩm thấu vào vòng tuần hoàn mẹ
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Trang 13qua nhau thai, từ tuần thứ 20 - 30 mới thấy có dạng IX β glucuronide ở gan
Nồng độ bilirubin trong máu từ bào thai tới nhau thai gấp 2 lần từ nhau thai trở về bào thai, chứng tỏ có một sự lọc rất hiệu quả của nhau thai từ tuần hoàn thai nhi Do đó thai nhi hiếm khi vàng da trừ trường hợp tan máu nghiêm trọng Tăng bilirubin GT trong nước ối, có thể được dùng để tiên lượng mức
độ nghiêm trọng của bệnh tan máu do bất đồng nhóm máu mẹ - con [22]
Trẻ sơ sinh
Sau khi sinh, sự chuyển hóa bilirubin GT của trẻ do mẹ đảm nhiệm trong thời kỳ bào thai mất làm xuất hiện hiện tượng tăng tan máu do đời sống hồng cầu của trẻ sơ sinh ngắn (90 ngày) Bilirubin được sản xuất do tan máu của trẻ sơ sinh là 14,5 µmol/ngày (gấp đôi người lớn) Tại gan bilirubin tách khỏi albumin và thấm qua màng tế bào gan, ở trẻ sơ sinh bilirubin có thể vận hành qua màng theo cả hai chiều, trong khi người lớn bilirubin chỉ có thể đi vào gan mà không thể quay ngược lại Sự chuyển hóa bilirubin ở gan trẻ sơ sinh kém hơn người lớn do số lượng các protein Y và Z ít hơn, lượng protein thấp, enzym glucuronyl transferase ít và hoạt tính yếu Sự giáng hóa bilirubin
ở ruột kém hoặc không có do thiếu các chủng vi khuẩn ở ruột, pH kiềm tại ruột non và sự có mặt của glucuronidase đã duy trì chu trình ruột gan làm tăng tái hấp thu bilirubin Trẻ sơ sinh do có những đặc điểm riêng ở lứa tuổi này, nên vàng da sinh lý có thể có nồng độ bilirubin cao hơn các lứa tuổi khác [22]
1.1.2.2 Sự hình thành bilirubin
Bilirubin là sản phẩm cuối cùng của chuyển hóa HEM Dưới xúc tác của enzym hem oxygenase, quá trình phân tách Fe-protoporphyrin (phát sinh
từ HEM) sẽ tạo nên phân tử carbon monoxide (CO) và biliverdin Sau phân tách, Fe được giữ lại trong cơ thể liên kết với ferritin để tái sử dụng, CO dễ dàng khuếch tán vào máu gắn với hemoglobin rồi đào thải ra ngoài qua phổi
Biliverdin do được tách từ vị trí α của vòng Fe-protoporphyrin IX nên có công thức là biliverdin IXα Khi được tiết vào mật, dưới sự xúc tác của enzym biliverdin reductase sẽ trở thành 4Z-15Z bilirubin IXα Như vậy quá trình dị hóa HEM đòi hỏi các yếu tố tham gia nghiêm ngặt, nếu chỉ có một yếu tố bị
Trang 14Hệ liên võng nội mô
HEM Methenyloxygenase MEN HEM Methenylformylase Biliverdin reductase
Máu
Gan
MEN Liagandin Glucuronyl transferase
Ruột
Hồng cầu (100- 125 ngày, sơ sinh 90 ngày)
Hemoglobin (Myoglobin)
Protoporphyrin
Porphyrin
Biliverdin
Bilirubin GT + Albumin Bilirubin Albumin
Albumin + ProteinY- Z (Thể Cytozol)
Bilirubin TT
Stercobilinogen Urobilinogen (100 - 200 mg/ ngày) (< 4 mg/ ngày)
Sơ đồ chuyển hóa bilirubin
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU