UỶ BAN NHÂN DÂN TỈNH LÀO CAI TRƯỜNG TRUNG HỌC Y TẾ LÀO CAI BÀI GIẢNG MÔN HỌC/ MÔ ĐUN Chăm sóc người bệnh cấp cứu và chăm sóc tích cực NGÀNH/NGHỀ Điều dưỡng ( Áp dụng cho Trình độ Trung cấp) LƯU HÀNH N[.]
Trang 1UỶ BAN NHÂN DÂN TỈNH LÀO CAI
TRƯỜNG TRUNG HỌC Y TẾ LÀO CAI
BÀI GIẢNG MÔN HỌC/ MÔ ĐUN: Chăm sóc người bệnh cấp cứu và chăm sóc tích cực
NGÀNH/NGHỀ: Điều dưỡng
( Áp dụng cho Trình độ Trung cấp)
LƯU HÀNH NỘI BỘ
Trang 2LỜI NÓI ĐẦU
Để thống nhất nội dung giảng dạy, đáp ứng nhu cầu tài liệu học tập và tham khảo cho giáo viên, học sinh trong quá trình giảng dạy, học tập, trường Trung học Y tế Lào Cai tổ chức biên soạn và biên tập giáo trình, bài giảng các môn học sử dụng đào tạo các đối tượng học sinh trong Nhà trường
Giáo trình Chăm sóc người bệnh tích cực dùng cho học sinh ngành Điều dưỡng được biên soạn dựa trên nội dung, mục tiêu Chương trình giáo dục ngành Điều dưỡng của trường Trung học Y tế Lào Cai năm 2017 Giáo trình được biên soạn theo hướng đổi mới để tạo điều kiện cho giáo viên và học sinh có thể áp dụng phương pháp dạy - học tích cực Mỗi bài gồm có: Mục tiêu học tập, nội dung và phần tự lượng giá Giáo trình gồm 15 bài bao phủ toàn bộ chương trình học phần Chăm sóc người bệnh tích cực Nội dung của từng bài được viết một cách ngắn gọn, đảm bảo lượng kiến thức cơ bản cũng như cập nhật những kiến thức mới trong lĩnh vực chuyên môn
Do điều kiện về thời gian có hạn cũng như một số yếu tố khách quan, chủ quan nên giáo trình này không tránh khỏi những khiếm khuyết và hạn chế nhất định Trong quá trình sử dụng rất mong được
sự góp ý của các đồng nghiệp, giáo viên và học sinh để giáo trình ngày một hoàn thiện, đáp ứng nhu cầu dạy - học
Tôi xin trân trọng cảm ơn sự nhận xét, đánh giá và góp ý của Hội đồng thẩm định giáo trình để đưa tập giáo trình vào sử dụng chính thức trong Trường
Tác giả
CNĐD Hứa Thị Hồng Mây
Trang 3CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CẤP CỨU
VÀ CHĂM SÓC TÍCH CỰC
I MỤC TIÊU
1 Trình bày được các triệu chứng của một số bệnh lý cấp cứu, nguy kịch và đặc biệt
2 Lập kế hoạch và vận dụng được vào chăm sóc người bệnh trong các trường hợp cấp cứu, nguy kịch và đặc biệt
II NỘI DUNG
III HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN
1 Giảng dạy
Thuyết trình, thực hiện phương pháp dạy - học tích cực
2 Đánh giá
- Kiểm tra thường xuyên: 1 điểm kiểm tra hệ số 1
- Kiểm tra định kỳ: 1 điểm kiểm tra hệ số 2
- Thi kết thúc học phần: Bài thi viết, sử dụng câu hỏi thi truyền thống có cải tiến kết hợp câu hỏi trắc nghiệm
IV TÀI LIỆU THAM KHẢO ĐỂ DẠY VÀ HỌC
- Khuyến cáo về các bệnh lý tim mạch và chuyển hoá giai đoạn 2006-2010 Nhà xuất bản Y học
- Giáo trình Điều dưỡng Nội khoa (2005), Trường Đại học Y Dược Huế
- Điều dưỡng Nội khoa dành cho đối tượng Cao đẳng Điều dưỡng, NXB Y học Bộ Y Tế (2007)
- Điều dưỡng Nội khoa dành cho đối tượng Điều dưỡng Đa khoa Trung học, NXB Y học Bộ Y Tế (2005)
- Điều dưỡng Cấp cứu Hồi sức dành cho đối tượng Cao đẳng Điều dưỡng, NXB Y học Bộ Y Tế (2007)
- Đại học Y Hà Nội (2000), Nội khoa Cơ sở tập 1, 2, NXB Y học
- Giáo trình Nội cơ sở (2007), Trường Đại học Y Dược Huế
- Giáo trình Bệnh học Nội (2007), Trường Đại học Y Dược Huế
- Giáo trình Nội khoa sau Đại học Bệnh Thận Tiết niệu(2009), Trường ĐH Y Dược Huế
- Vũ Văn Đính và cộng sự (2005), Hồi sức cấp cứu toàn tập,
Trang 4NXB Y học.
- Giáo trình của Trường THYT Lào Cai biên soạn
Trang 5MỤC LỤC
BÀI 1 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SỐC PHẢN VỆ 8
BÀI 2 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH PHÙ PHỔI CẤP 16
BÀI 3 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NGỘ ĐỘC CẤP 21
BÀI 4 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH HÔN MÊ 26
BÀI 5 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SUY THẬN CẤP 33
BÀI 6 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SUY HÔ HẤP CẤP 40
BÀI 7 CHĂM SÓC BỆNH NHÂN BỊ RẮN CẮN 48
BÀI 8 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA 54
BÀI 9 CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAY NẮNG, SAY NÓNG 62
BÀI 10 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH BỊ ĐIỆN GIẬT 65
BÀI 11 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NGỘ ĐỘC 68
BÀI 12 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NGỘ ĐỘC THUỐC NGỦ 74
BÀI 13 CHĂM SÓC BỆNH NHÂN NGỘ ĐỘC THỨC ĂN 79
BÀI 14 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NHỒI MÁU CƠ TIM 87
BÀI 15 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 95
Trang 6BÀI 1 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SỐC PHẢN VỆ
Mục tiêu học tập
Sau khi học xong bài này, học sinh có khả năng
1 Nêu được phân loại, triệu chứng và cách xử trí các loại sốc nói chung
2 Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng và cách xử trí sốc phản vệ
3 Trình bày được kế hoạch chăm sóc người bệnh sốc và các biện pháp dự phòng sốc
Nội dung:
I Phân loại và xử trí sốc
Sốc (Shock) hay còn gọi là choáng là tình trạng bênh lý cấp diễn
do lượng máu trong cơ thể giảm xuống đột ngột Sốc được biểu hiện trên lâm sàng bằng 1 tình trạng giảm huyết áp phối hợp với các dấu hiệu của sự giảm tưới máu tổ chức gây nên rối loạn chuyển hoá tế bào Sốc xảy ra do nhiều nguyên nhân như: chảy máu, chấn thương, bỏng, nhiễm khuẩn nặng, ngộ độc, mất nước, gãy xương…
1 Phân loại
1.1 Sốc giảm thể tích máu
1.1.1 Khái niệm
Là một tình trạng sốc giảm đột ngột thể tích lưu hành gây ra:
- Giảm tưới máu ở phạm vi tế bào (thiếu oxy tế bào)
- Gây rối loạn chuyển hóa tế bào
1.1.2 Nguyên nhân
- Chảy máu ngoài: dập nát cơ, đứt mạch máu, gãy xương hở
- Chảy máu trong: vỡ gan, vỡ lách, dập phổi, vết thương sâu, chảy máu dạ dày, ruột
- Tan máu cấp do sốt rét ác tính, nhiễm khuẩn cấp, truyền nhầm nhóm máu
- Mất huyết tương: các trường hợp bỏng rộng
- Bệnh cấp cứu nhiễm khuẩn, nhiễm độc, không được ăn uống
- Liệt thần kinh do đứt tủy sống
- Ỉa chảy cấp
1.2 Sốc do tim
Trang 71.2.1 Khái niệm
Sốc tim là một tình trạng sốc do khả năng bơm máu của tim giảm dẫn đến lưu lượng tim giảm (mặc dù thể tích tuần hoàn bình thường)
1.2.2 Nguyên nhân
- Nhồi máu cơ tim
- Chấn thương tim
- Tràn dịch, tràn máu màng tim
- Nhồi máu phổi
- Rối loạn nhịp tim
1.3 Sốc nhiễm khuẩn
1.3.1 Khái niệm
Là tình trạng sốc gây nên thường do các nội độc tố vi khuẩn (những hợp chất phospholipo polysaccharid) và các hợp chất cấu trúc
ở vỏ vi khuẩn Gram (-)
1.3.2 Điều kiện xuất hiện
- Các nhiễm khuẩn khu trú hay toàn thân hay gặp là các vi khuẩn Gram (-)
+ Đường tiết niệu: sỏi, các thủ thuật, phẫu thuật
+ Tiêu hóa: Viêm đường mật, viêm ruột thừa, phẫu thuật
+ Sinh dục: đẻ, xảy thai, nạo phá thai
+ Tĩnh mạch: thăm sò huyết động, truyền dịch
+ Da: viêm, loét
- Trong các thủ thuật cấp cứu
1.4 Sốc phản vệ: Nguyên nhân do phản ứng của cơ thể với thuốc,
vacxin, truyền nhầm nhóm máu, nhầm huyết thanh, do nọc độc của một số sinh vật và côn trùng cắn, do ăn phải 1 số thực phẩm và hoa quả không phù hợp…
2 Triệu chứng
- Mạch nhanh (trên 120 lần/phút), mạch càng nhanh càng yếu, khó đếm ở động mạch quay cổ tay sốc càng nặng
- Vã mồ hôi trán, da lạnh, chân tay lạnh
- Sắc mặt xanh xám hoặc tái mét, tím đầu chi, trên da có những mảng thâm tím (ấn vào thì nhạt đi và chậm trở lại như cũ)
- Tinh thần có thể biểu hiện lo lắng, li bì hay mê sảng, hoảng hốt
Trang 8- Nếu đo huyết áp thì thấy huyết áp tụt tối đa dưới 90mmHg, có thể kẹt hoặc không đo được, HA càng thấp sốc càng nặng
- Nhịp thở nhanh
- Vô niệu hoặc thiểu niệu ( Vô niệu: 10ml / giờ, thiểu niệu: 20 ml / giờ)
- Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (trước khi truyền dịch):
+ Dưới 5cm H2O nghĩ tới sốc giảm thể tích máu + Từ 5 – 7cm H2O nghĩ tới sốc nhiễm khuẩn, sốc phản vệ + Trên 7cm H2O nghĩ tới sốc do tim
3 Xử trí
Nhằm mục tiêu tăng cường dòng máu tới tế bào, tăng cường oxy cho tế bào, chống lại sự co mạch ngoại biên
3.1 Duy trì đường dẫn khí
- Đưa bệnh nhân vào nơi yên tĩnh, thoáng khí, ấm áp tránh mọi kích động mạch
- Lau sạch miệng cho bệnh nhân, hút đờm dãi, đặt canuyl Mayor (tránh tụt lưỡi nếu bệnh nhân hôn mê)
- Cho thở oxy mũi (khoảng 6-10l/phút), hô hấp hỗ trợ nếu bệnh nhân có suy thở
3.2 Hồi phục thể tích tuần hoàn
- Cầm máu nếu có vết thương chảy máu
- Nếu bệnh nhân còn uống được và không bị tổn thương ở đường tiêu hoá thì có thể cho uống từng ngụm nước muối, nước đường hay nước sâm
- Truyền dịch hoặc truyền máu theo y lệnh (có thể truyền bất kỳ loại dung dịch đẳng trương nào hiện có, trừ dung dịch ưu trương )
3.3 Đặt Sonde bàng quang để theo dõi số lượng nước tiểu trong từng giờ
3.4 Theo dõi liên tục các thông số và các dấu hiệu
Nhịp thở, mạch, huyết áp, nước tiểu, áp lực tĩnh mạch trung tâm, điện tâm đồ, tình trạng ý thức của người bệnh (duy trì huyết áp tối đa khoảng 100 mmHg, lượng nước tiểu phải đạt trên 50 ml/giờ)
3.5 Lấy nhiệt độ, nếu sốt phải cấy máu.
3.6 Ghi điện tim, đặt monitor theo dõi điện tim( nếu có)
3.7 Xác định nguyên nhân gây sốc: Siêu âm tim, cấy máu, nội soi dạ dày…
Trang 93.8 Thực hiện thuốc: Tuỳ theo nguyên nhân gây sốc
- Kháng sinh nếu là sốc nhiễm khuẩn
- Trợ tim: Digoxin tiêm tĩnh mạch, Dopamin 200mg (Noradrenalin 1-2mg) pha với dịch truyền
- Nếu có đông máu rải rác lòng mạch do giảm Fibrinogen, tiểu cầu: Heparin 100mg tiêm tĩnh mạch
- Đặc biệt chú ý cân nhắc trước khi di chuyển bệnh nhân, nếu di chuyển phải rất nhẹ nhàng để tránh làm cho sốc xuất hiện hoặc nặng thêm
II Chăm sóc người bệnh sốc phản vệ
Sốc phản vệ là 1 cấp cứu nội khoa nếu không xử trí kịp thời dễ dẫn đến tử vong nhanh bởi suy hô hấp và sốc giảm thể tích
1 Nguyên nhân gây sốc
1.1 Do các thuốc: kháng sinh (Penicillin, các betalactamin,
Cephalosporin, tetracyclin, streptomycin, erythromycin), các thuốc kháng viêm không steroid (salicylat, aminopyrin), vitamin C, thuốc giảm đau, gây mê (morphin, codein, meprobamat), thuốc gây tê (procain, lidocain, cocain, thiopental), các thuốc để chẩn đoán (thuốc cản quang iode)…
1.2 Các hormon: insulin, ACTH.
1.3 Các sản phẩm máu: hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu,
gammaglobulin, acidamin
1.4 Các kháng độc tố: bệnh bạch hầu, uốn ván, rắn, nhện cắn.
1.5 Nọc của các sinh vật và côn trùng cắn: ong, bọ cạp, nhện, ong
bắp cầy, rắn cắn, một số loại cá biển
1.6 Do nhiều loại thực phẩm động vật, thực vật (dứa, nhộng, hải sản ) 1.7 Do lạnh
2 Triệu chứng lâm sàng
Thường xuất hiện ngay hoặc rất sớm (vài phút dến vài giờ) sau khi tiếp xúc với tác nhân gây dị ứng
- Diễn biến nhẹ: Mức độ nhẹ, bệnh nhân biểu hiện bồn chồn, lo lắng, sợ hãi, đau đầu, chóng mặt, mẩn ngứa, xuất hiện phù Quincke (phù quanh mao quản ngoại vi, ban sẩn phù, bờ ranh giới rõ, phần trung tâm thường có màu trắng Thường hay xuất hiện ở mặt, gây đau và ít ngứa, thường có cơn đau bụng cấp kèm theo), buồn nôn, ho, khó thở, tê ngón tay, đau quặn bụng, người
Trang 10mệt mỏi, đái ỉa không tự chủ, huyết áp tụt, nhịp tim nhanh (130 – 150 lần/ phút)
- Diễn biến trung bình: Bệnh nhân hoảng hốt, choáng váng, nổi mày đay khắp người, khó thở, có thể chảy máu mũi, dạ dày, ruột,
da tái nhợt, mạch không đều và huyết áp không đo được
- Diễn biến nặng: Là diễn biến xảy ra ngay trong phút đầu tiên với tốc độ chớp nhoáng Bệnh nhân đi vào hôn mê, ngạt thở, da tím tái, co giật, huyết áp không đo được và tử vong sau vài phút Bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng đòi hỏi phải xử trí chính xác, kịp thời mới có khả năng cứu sống người bệnh
3 Xử trí (Theo thông tư số 08 ngày 04/5/1999 của Bộ y tế).
3.1 Xử trí tại chỗ
- Ngừng ngay đường tiếp xúc với dị nguyên (thuốc đang dùng: tiêm , uống, bôi, nhỏ mắt, nhỏ mũi…)
- Đặt bệnh nhân nằm tại chỗ
- Adrenalin là thuốc cơ bản để chống sốc phản vệ
- Adrenalin dung dịch 1/1000 ( ống 1ml = 1 mg): Tiêm dưới da ngay sau khi xuất hiện sốc phản vệ với liều như sau:
+ Người lớn (trên 15 tuổi): 1/2 – 1 ống + Trẻ em: Cần pha loãng 1 ống 1ml (1mg) + 9ml nước cất = 10
ml (dung dịch 1/10.000) Sau đó tiêm 0,1ml/kg cân nặng, không quá 0,3mg (1/3 ống)
+ Có thể tính liều Adrenalin 0,01 mg/kg cho cả trẻ em và người lớn
- Sau 10 – 15 phút tiêm lại liều như trên cho đến khi huyết áp trở
về bình thường
- Ủ ấm, nằm đầu thấp, chân cao, theo dõi huyết áp 10 - 15 phút/ lần (tư thế nằm nghiêng nếu có nôn)
- Nếu trường hợp sốc quá nặng, đe doạ tử vong: Ngoài đường tiêm dưới da, có thể tiêm Adrenalin dung dịch 1/ 10.000 (pha loãng 1/10) qua đường tĩnh mạch, bơm qua ống nội khí quản hoặc tiêm qua màng nhẫn giáp
3.2 Ở từng tuyến có điều kiện về trang thiết bị và trình độ chuyên môn có thể áp dụng
- Chống suy hô hấp: tuỳ theo tình huống và mức độ có thể cho sử dụng: + Thở oxy qua ống thông mũi – thổi ngạt
+ Bóp bóng Ambu có oxy
Trang 11+ Đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo Mở khí quản nếu cần thiết + Truyền tĩnh mạch chậm Aminophyllin 0,24g, 1mg/kg/giờ hoặc Terbutalin 0,2microgam /kg/phút (giãn phế quản)
+ Thiết lập 1 đường truyền tĩnh mạch Adrenalin để duy trì huyết áp: khoảng 2mg/giờ với người lớn, điều chỉnh liều theo huyết áp
+ Các thuốc khác:
Methyl Prednisolon 1mg/kg/4 giờ Lọ 0,04g
NaCl 0,9% 1- 2 lít ở người lớn, không quá 20 ml/kg ở trẻ em mỗi lần
Promethazin 0,5 – 1 mg/kg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch
- Điều trị phối hợp:
+ Uống than hoạt 1g/kg nếu dị nguyên qua đường tiêu hoá
+ Băng ép chi phía trên chỗ tiêm hoặc đường vào của nọc độc Theo dõi bệnh nhân ít nhất 24h sau khi huyết áp đã ổn định Đề phòng sốc tái phát
4 Chăm sóc
4.1 Nhận định
- Hỏi người nhà để biết triệu chứng và nguyên nhân
- Quan sát da, đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở
- Dấu hiệu đau: tính chất đau, mức độ đau
- Tình trạng ý thức của bệnh nhân
4.2 Các vấn đề chăm sóc
- Tụt huyết áp (huyết áp tối đa < 90 mmHg)
- Dấu hiệu thiếu oxy tổ chức do sốc:
+ Tình trạng giảm tuần hoàn não: vật vã, giãy giụa
+ Tình trạng giảm tuần hoàn thận: đái ít + Tình trạng giảm tuần hoàn ngoại biên: đầu chi lạnh + Tình trạng lo lắng, sợ hãi do sốc
+ Tình trạng suy hô hấp
4.3 Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc
- Tăng cường tuần hoàn tới các cơ quan: Để bệnh nhân nằm: đầu thấp, chân kê cao để đảm bảo tuần hoàn não Điều dưỡng có mặt liên tục bên cạnh bệnh nhân để họ yên tâm, không lo lắng
- Làm thông thoáng đường hô hấp: hút đờm rãi, cho bệnh nhân thở oxy (theo y lệnh) Nếu bệnh nhân có suy hô hấp nặng phải phối
Trang 12hợp với bác sỹ đặt nội khí quản hoặc mở khí quản cho bệnh nhân thở máy và theo dõi máy thở, nếu có chống máy phải báo bác sỹ ngay
- Phục hồi thể tích tuần hoàn: cầm máu nếu có xuất huyết xảy ra, phụ bác sĩ đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, mục đích để theo dõi
áp lực tĩnh mạch trung tâm để bù dịch, máu, theo dõi khối lượng tuần hoàn và theo dõi diễn biến của sốc
- Thực hiện các y lệnh nhanh chóng và kịp thời, chính xác: tiêm, truyền dịch cho bệnh nhân, lấy máu làm xét nghiệm cấp ( nên lấy tĩnh mạch bẹn vì dễ lấy khi cấp cứu), đo điện tâm đồ, X quang tim phổi…
- Theo dõi chức năng sống 10 phút 1 lần đến khi huyết áp tối đa lên đến 100 mmHg sau đó cứ 30 phút do 1 lần đến khi tiến triển tương đối tốt thì 1 giờ đo huyết áp 1 lần để đánh giá sự tiến triển của sốc và xử trí kịp thời
- Theo dõi sự bài tiết : đặt thông tiểu để lưu thông và theo dõi lượng nước tiểu từng giờ, nếu nước tiểu ít, vô niệu trong 6 giờ đầu là tiên lượng bệnh nhân xấu, báo ngay bác sĩ
- Đặt thông dạ dày để theo dõi xuất huyết nếu có, và nuôi dưỡng bệnh nhân nếu như bệnh nhân không ăn được đường miệng
- Theo dõi tình trạng ý thức của bệnh nhân
- Cuối cùng mọi quan sát theo dõi và hành động chăm sóc điều dưỡng đều phải ghi lại đầy đủ, chính xác, chi tiết để bác sỹ có thông tin cùng phối hợp để xử trí và chăm sóc bệnh nhân
4.4 Các biện pháp phòng ngừa
- Trước khi dùng thuốc phải hỏi người bệnh hoặc người nhà tiền sử
dị ứng thuốc Người bệnh sốc phản vệ trước khi ra viện cần ghi rõ tên thuốc (chất) gây dị ứng để họ biết rõ
- Phải làm test kháng sinh trước khi tiêm
- Phải cảnh giác với tất cả các bệnh nhân có nguy cơ sốc, các bệnh nhân này cần chẩn đoán và nhận ra sốc trước khi nó thực sự xảy ra
- Chăm sóc chu đáo cả về thể chất và tinh thần cho những bệnh nhân có nguy cơ sốc là tốt nhất để phòng ngừa sốc xảy ra
- Phải luôn có sẵn trong tay các phương tiện, dụng cụ thuốc men các loại: dịch thay thế để sẵn sàng khi sốc xảy ra
- Thực hiện động viên người bệnh