CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ VIÊM RUỘT THỪA CẤP Ở PHỤ NỮ CÓ THAI pdf

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ VIÊM RUỘT THỪA CẤP Ở PHỤ NỮ CÓ THAI  21h:46 ngày: 4/10/2012 Chẩn đoán và viêm ruột thừa trên phụ nữ mang thai không được quên phần khám sản phụ khoa, tiên lượng cho

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ VIÊM RUỘT THỪA CẤP Ở PHỤ NỮ CÓ THAI

 21h:46 ngày: 4/10/2012

Chẩn đoán và viêm ruột thừa trên phụ nữ mang thai không được quên phần khám sản phụ khoa, tiên lượng cho thai

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa: VRT Là tình trạng viêm nhiễm cấp tại ruột thừa

Đặc điểm: Là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất cần chẩn đoán sớm (trước 6h) và mổ sớm

Xử trí: Khi đã chẩn đoán xác định là VRT cấp

Nguyên nhân: có 3 nguyên nhân chính gây VRT:

Do tắc lòng RT

Do nhiễm khuẩn

Do tắc nghẽn mạch máu

VRT ở phụ nữ có thai

Chẩn đoán khó vì:

Vị trí RT thay đổi do TC phát triển trong suốt thời kỳ thai nghén

Thành bụng mềm vì nội tiết tố PROGESTERON PƯ TB và co cứng thành bụng không rõ Tiến triển: Nếu tiến triển VPM thường là VPM toàn thể vì TC co bóp

Hậu quả: dễ sẩy thai và càng dễ hơn nếu có VPM

CHẨN ĐOÁN

CHẨN ĐOÁN VRT TRONG 3 THÁNG ĐẦU: Triệu chứng giống như VRT cấp thể điển hình do vị trí RT chưa thay đổi nhiều

Tiền sử: tiền sử chậm kinh hoặc bệnh nhân đã biết mình có thai

LÂM SÀNG :

Cơ năng:

Đau bụng HỐ CHẬU PHẢI:

Vị trí:

Thường: bắt đầu quanh rốn sau đó khu trú tại hố chậu phải

Kinh điển: Bắt đầu ngay hố chậu phải

Tính chất:

Thường khởi phát từ từ và đau âm ỉ, không thành cơn, hoặc cảm giác nặng hố chậu phải Một số ít: khởi phát đột ngột, đau dữ dội, gặp nếu: (1) Nếu RT sắp vỡ, hoặc (2) giun chui vào lòng ruột thừa

Có trường hợp tăng lên và lan khắp bụng: trong RT viêm vỡ

Ho làm đau tăng lên

Hoàn cảnh xuất hiện: Xuất hiện tự nhiên và thường là nguyên nhân dẫn bệnh nhân vào viện

Các triệu chứng khác: không ý nghĩa vì trong vòng 3 tháng đầu của thai nghén, ngay cả khi không có VRT, bệnh nhân vẫn có thể bị nôn, buồn nôn, hay rối loạn tiêu hóa do thay đổi về nội tiết tố trong thời kỳ nghén

Toàn thân:

Tinh thần: tỉnh tảo, tiếp xúc được, hơi mệt

Sốt:

Thường nhẹ: 37.5-38.5oC, ít khi sốt cao

Sốt cao gặp trong: VRT nung mủ sắp vỡ hoặc đã vỡ

Không sốt: găp trong TH dùng thuốc ức chế miễn dịch

Hội chứng nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi, mạch nhanh…

Thực thể:

Nhìn:

Bụng chướng nhẹ

Di động theo nhịp thở

Sờ:

Nguyên tắc: (1) Nhẹ nhàng, (2) Từ nơi không đau đau (HCTHCF)

Mục đích: Để tìm 3 dấu hiệu:

PƯ TB HCP và Đau khi ấn vào HCP: là 2 dấu hiệu quan trọng nhất

Tăng cảm giác đau ở da bụng HCP: ít gặp và ít có giá trị chẩn đoán

Triệu chứng:

Đau HCP:

Khi ấn sâu, bệnh nhân đau nhói lan tỏa ở vùng HCP

Nhiều khi vị trí đau nhói là 1 điểm ở HCP

Các điểm đau RT hay gặp:

Điểm Mac-Burney: giữa đường nối GCTT (P) với rốn

Điểm Lanz: nối 1/3 ngoài và 2/3 giữa đường nối 2 GCTT

Điểm Clado: điểm nối 2 GCTT và bờ ngoài cơ thẳng to (P)

Điểm đau mào chậu (P): gặp trong VRT sau manh tràng

PƯ TB HCP:

Thực hiện: sờ nhẹ nhàng và ấn nhẹ HCP (1) Bn đau và nhăn mặt, (2) các cơ thành bụng co lại

Ý nghĩa: Là DH LS ĐIỂN HÌNH và có Ý NGHĨA nhất của VRT Nếu DH này không rõ cần THEO DÕI SÁT để chẩn đoán

Điển hình ở thanh niên, không rõ ràng ở người già yếu, bụng béo, trẻ nhỏ

Có thể là co cứng thành bụng khi RT đã thủng

Tăng cảm giác da bụng vùng HCP

Dấu hiệu Blumberg: CƯ PM HCP (thầy thuốc rút tay lên, BN đau nẩy người)

Dấu hiệu Rowsing: Đau HCP khi ấn 2 tay vào HCT do:

Dồn hơi từ ĐT trái sang phải

Khi có thai: TC bị đẩy từ T sang P chạm vào RT gây đau

Khám âm đạo: bằng tay và quan sát bằng mỏ vịt

TH RT nằm trong tiểu khung: túi cùng thành bên P: dày lên và đau

TH muộn: khi RT đã vỡ VPM toàn thể thì thấy túi cùng phồng và đau

CẬN LÂM SÀNG:

Các XN làm được ngay:

CTM:

SLBC: ít có ý nghĩa trong chẩn đoán vì ở giai đoạn này, bình thường SLBC có thể tăng từ 6000-16000 TB/mm3

Công thức BC: tăng chủ yếu BCĐNTT (>70%) (Chú ý: có 10-30% các TH không tăng BC) Máu lắng tăng:

CPR tăng

Xét nghiệm chẩn đoán bệnh nhân mang thai: test nhanh, xác định nồng độ beta HCG trong máu

Chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm ổ bụng

Ý nghĩa:

Chẩn đoán tuổi thai

Chẩn đoán biến chứng: (1) Abcess, (2) Đám quánh ruột thừa

Hình ảnh:

Mặt cắt dọc:

DH MacBerney – Siêu âm (+): ấn đầu dò vào HCP đau nhói

Tăng âm, hình ảnh ngón tay

Tăng kt của RT viêm: >6mm

Dày thành RT >2mm

Thâm nhiễm mỡ vùng HCP-manh tràng

Có dịch xung quanh

Mặt cắt ngang: hình ảnh bia bắn (các vòng tròn đồng tâm)

Hình ảnh thai nhi trong tử cung

Nội soi ổ bụng

Giá trị trong chẩn đoán:Khi nghi ngờ bụng ngoại khoa

Chẩn đoán xác định: thể KHÔNG điển hình, đặc biệt RT ở các VỊ TRÍ KHÁC NHAU Chẩn đoán phân biệt với bệnh lý của PN: (1) Vỡ nang Degraff, (2) Viêm phần phụ, (3) GEU Giá trị trong điều trị: Cắt RT bằng NỘI SOI

VRT TRONG 3 THÁNG GIỮA: Về cơ bản là triệu chứng giống với VRT ở 3 tháng đầu nhưng do RT đã bị tử cung đẩy lên tới ngang rốn nên cần chú ý:

Thời kỳ này:

RT ở ngang rốn, cạnh thận-niệu quản

Khi RT gây viêm gây kích thích thận-niệu quản triệu chứng như viêm thận-bể thận

Tư thế của bệnh nhân khi khám:

Nằm nghiêng trái: TC đổ sang trái RT về vị trí bình thường các điểm đau không có gì thay đổi

BN nằm ngửa: Khám thấy DH Rowsing: Ấn hố chậu T BN thấy đau HCP

Khó chẩn đoán vì:

Vị trí RT đã thay đổi

Thành bụng mềm (vì tăng progesterol) dấu hiệu co cứng và PƯ TB không rõ

Tiến triển:Do TC co bóp và thai nhi đã bắt đầu đạp máy nên RT hay vỡ VPM toàn thể Hậu quả: Dễ sảy thai, đẻ non đặc biệt khi có VPM

VRT TRONG 3 THÁNG CUỐI:Chú ý các điểm sau:

Triệu chứng:

DO RT bị TC đẩy lên cao nên điểm đau có thể ở dưới góc gan P hoăc thượng vị

Không gây co cứng thành bụng mà lại gây cơn co và đau TC phía bên P nhầm lẫn với chuyển dạ

Chẩn đoán:cực kỳ khó khăn và phức tạp

ĐIỀU TRỊ

NGUYÊN TẮC

Nghi ngờ VRT

Vào viện theo dõi 24-48h

Khám bụng sau mỗi giờ, lấy mạch, nhiệt độ, thử lại CTM

KHÔNG dùng giảm đau, kháng sinh

Khi đã chẩn đoán XĐ VRT cấp:

Mổ cấp cứu, càng sớm càng tốt

Sử dụng KS dự phòng trước mổ

TIẾN HÀNH

Chuẩn bị mổ:

Giải thích cho bệnh nhân và người nhà

Kháng sinh và giảm đau: nếu đã chẩn đoán là VRT cấp Thường dùng Cepa thế hệ 2 hoặc Augmentine Lưu ý, sử dụng kháng sinh không ảnh hưởng đến thai nhi, nhất là trong 3 tháng đầu

Có phải dùng thuốc giảm cơn co tử cung????

Phương pháp mổ:

Mổ mở: được sử dụng chủ yếu, nhất là 3 thắng giữa và 3 tháng cuối

PTNS: ít được sử dụng, nếu chọn thì sử dụng trong 3 tháng đầu là chủ yếu, và cần lưu ý:

Ekip phẫu thuật có kinh nghiệm

Không làm tổn thương tử cung khi mổ

Duy trì áp lực trong ổ dụng dưới 12mmHg

MỔ MỞ

Đường rạch thành bụng

Da: theo đường Mac-Burney, trắng giữa dưới rốn, tùy từng trường hợp

Chú ý:

Khi 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối hoặc chẩn đoán không chắc chắn, nghi RT vỡ cần mổ theo đường trắng giữa dưới rốn thuận lợi cho đánh giá và xử lý thương tổn và hạn chế thương tổn vào tử cung

Trong TH nào cũng cần đường mổ đủ rộng để cắt RT dễ dàng, không làm tổn thương tới thanh mạc ruột nguyên nhân TRSM

Tìm và đánh giá thương tổn

Ruột thừa:

Tìm ruột thừa: nơi gặp nhau của 3 DẢI CƠ DỌC ở manh tràng

Đánh giá: (1) Kích thước, (2) Xuất huyết, (3) Mủ, (4) Giả mạc, (5) Hoại tử, (6) Thủng Manh tràng tại gốc RT để xem vùi gốc RT bằng cách nào: mềm mại, phù nề, mủn nát dễ bục

Ổ bụng: xem có dịch hay không, nếu có cần lấy dịch làm: (1) Cấy VK, (2) Làm KS đồ

Xử trí

Cắt RT:

Xuôi dòng: cắt mạc treo trước cắt RT

Ngược dòng: Cắt RT trước cắt mạc treo

Vùi và không vùi gốc RT

Thành MT mềm mại vùi gốc RT

Thành MT phù nề, mủn nát thắt và khâu kín gốc RT

TH Khâu kín KHÓ, có thể dò ra ngoài

DL manh tràng ra ngoài OB

Đặt sonde vào mỏm cắt đính vào thành bụng chủ động DL manh tràng

Tiến hành cắt túi thừa Meckel

Tìm: Cách góc hồi manh tràng 60-80cm, ở bờ đối diện với bờ mạc treo

Tiến hành: Cắt theo hình nêm và cắt đoạn ruột thừa nếu to quá

Lau rửa OB, KHÔNG ĐẶT DL

Đóng bụng theo các lớp giải phẫu

MỔ NỘI SOI: Trong 3 tháng đầu, và với ekip phẫu thuật có kinh nghiệm

Ưu điểm:

Thẩm mĩ

Giảm đau sau mổ

Tránh được nhiễm trùng sau mổ

Tránh được tắc ruột sau mổ

Rút ngắn thời gian nằm viện

Ưu điểm trong TH VRT khó chẩn đoán, vị trí bất thường

Khuyết điểm:

CCĐ chung chóng gây mê bơm hơi ổ bụng: TM-TKMP, TALNS, bệnh phổi, bệnh TM, VPM ruột thừa, hẹp KQ, bụng chướng hơi

Sẹo mổ nhiều, nguy cơ dính ruột cao

VRT có biến chứng: Abcess, đám quánh

Các phương pháp mổ nội soi:PP cắt ruột thừa bằng nội soi 3 lỗ:

CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI SAU MỔ

Dùng KS sau mổ, dùng loại kháng sinh không ảnh hưởng đến thai nhi

Theo dõi:

Trong 24h đầu: Chảy máu, Dọa sẩy, Thai chết lưu theo dõi

Dấu hiệu sinh tồn, đặc trưng cho mất máu: M, HA

Toàn trạng

Bụng trướng

Cơn co tử cung, tim thai

Trong 24h sau: (1) Toác, (2) Nhiễm trùng, (3) Thoát vị (4) Sẩy thai, (5) Thai chết lưu theo dõi

Nhiệt độ

Tình trạng bụng

Vết mổ

Cơn co tử cung và tim thai

Cắt chỉ: sau 7 ngày, chỉ định cắt sớm hơn nếu có DH NT vết mổ