Đề tài xác định mô hình bệnh tật của bệnh nhân điều trị tại khoa y học cổ truyền

LỜI CAM ĐOAN Nhóm chúng tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng nhóm Các kết quả trong đề tài là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác Đà Nẵng, tháng.

Mã số đề tài: 2022.26.06

Đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở năm 2022

Tên đề tài: “Xác định mô hình bệnh tật của bệnh nhân điều trị

tại khoa Y học cổ truyền- Phục hồi chức năng

Trung tâm Y tế quận Thanh Khê”

Đà Nẵng, tháng 10 năm 2022

nhóm Các kết quả trong đề tài là trung thực và chưa từng được ai công bốtrong bất kỳ công trình nào khác.

Đà Nẵng, tháng 10 năm 2022

Nhóm tác giả

BHYT: Bảo hiểm y tế

ICD: International Classification of Diseases

(Phân loại quốc tế về bệnh tật)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ MÔ HÌNH BỆNH TẬT 3

1.1.1 Khái niệm mô hình bệnh tật3

1.1.2 Mô hình bệnh tật tại bệnh viện 3

1.2 TỔNG QUAN PHÂN LOẠI BỆNH TẬT QUỐC TẾ LẦN THỨ X 4

1.2.1 Lịch sử phát triển của phân loại bệnh tật 4

1.2.2 Cấu trúc của phân loại quốc tế về bệnh tật lần thứ X (ICD-10) 5

1.3 TỔNG QUAN VỀ CHỨNG BỆNH THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN 7 1.4 VAI TRÒ CỦA MÔ HÌNH BỆNH TẬT TRONG HOẠCH ĐỊNH CÁC CHÍNH SÁCH Y TẾ VÀ QUẢN LÝ CÔNG TÁC CHUYÊN MÔN

1.4.1 Vai trò của mô hình bệnh tật trong xây dựng kế hoạch y tế 9

1.4.2 Vai trò của mô hình bệnh tật trong quản lý bệnh viện 9

1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU MÔ HÌNH BỆNH TẬT 9

1.5.1 Trên Thế giới 9

1.5.2 Trong nước 10

1.6 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐỊA BÀN NGHIÊN CỨU 12

1.6.1 Quận Thanh Khê 12

1.6.2 Trung tâm Y tế quận Thanh Khê 13

1.6.3 Khoa Y học cổ truyền - Phục hồi chức năng 15

2.3 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 18

2.4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 18

2.4.2 Biến số nghiên cứu 18

2.4.2.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoa Yhọc cổ truyền- Phục hồi chức năng 18

2.4.2.2 Mô hình bệnh tật tại khoa Y học cổ truyền - Phục hồi chức năng19

2.4.3 Phương pháp thu thập số liệu 20

2.5 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 20

2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 20

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22

3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ BỆNH NHÂN 23

3.1.1 Số bệnh nhân vào điều trị tại khoa Y học cổ truyền - Phục hồichức năng trong 2 năm 2020 - 2021 23

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 23

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo nơi cư trú 24

3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 25

3.2.1 Mô hình bệnh tật theo ICD-10 26

3.2.2 Mô hình bệnh tật theo mã bệnh Y học cổ truyền 29

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 34

4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ BỆNH NHÂN 34

4.1.1 Số bệnh nhân vào điều trị tại khoa Y học cổ truyền-Phục hồi chứcnăng trong 2 năm 2020-2021 34

4.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 34

4.1.3 Phân bố bệnh nhân theo nơi cư trú 36

4.1.4 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 37

4.1.5 Phân bố bệnh nhân theo bảo hiểm y tế 38

4.2 ĐÁNH GIÁ MÔ HÌNH BỆNH TẬT 39

4.2.1 Mô hình bệnh tật theo ICD–10 39

4.2.2 Mô hình bệnh tật theo mã bệnh Y học cổ truyền 42

4.2.3 Mười bệnh chính thường gặp tại khoa 44

KHUYẾN NGHỊ 54

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Một số chứng bệnh theo Y học cổ truyền liên hệ với Y học hiện đại

và ICD-10………. 8

Bảng 1.2 Thực trạng nguồn nhân lực tại Trung tâm Y tế quận Thanh Khê 14

Bảng 3.1 Số bệnh nhân vào điều trị trong 2 năm 2020 - 2021……….

…… 23

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng theo tuổi và giới……… 23

Bảng 3.3 Phân bố đối tượng theo nơi cư trú……… 24

Bảng 3.4 Phân bố đối tượng theo nghề nghiệp……… 25

Bảng 3.5 Phân bố đối tượng theo bảo hiểm y tế………. 25

Bảng 3.6 Phân bố các bệnh chính theo ICD-10………. 26

Bảng 3.7 Phân bố các bệnh phụ theo ICD-10……… 27

Bảng 3.8 Phân bố chứng bệnh theo Y học cổ truyền 29 Bảng 3.9 Mười bệnh chính thường gặp tại khoa………30

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa 10 bệnh chính thường gặp với giới tính…….31

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa 10 bệnh chính thường gặp với nhóm tuổi….32 Sơ đồ 2.1 Mô hình nghiên cứu 22

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chăm sóc sức khỏe là một trong những nhu cầu cơ bản của con người.Đặc biệt hiện nay, khi kinh tế xã hội, văn hóa giáo dục ngày càng phát triểnthì nhu cầu này càng tăng Ngoài sự phát triển của nền Y học hiện đại thì Yhọc cổ truyền đã và đang giữ một vai trò quan trọng trong công tác chăm sócsức khỏe của người dân

Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới, trong tổng số 50% người dântrên toàn thế giới được chăm sóc sức khỏe thì có 80% được chăm sóc bằng Yhọc cổ truyền [22] Không chỉ ở phương Đông mà ngay cả các nước phươngTây như: Mỹ, Anh, Đức, cũng có nền Y học cổ truyền rất phát triển Hiệnnay, 80% bác sĩ Đức kê đơn thuốc có nguồn gốc từ thực vật [34], hơn 158triệu người trưởng thành ở Mỹ đã sử dụng các thuốc Y học cổ truyền [32].Việt Nam có một nền Y học cổ truyền lâu đời, là một bộ phận của di sản vănhoá dân tộc, có vai trò và tiềm năng lớn trong sự nghiệp chăm sóc và bảo vệsức khoẻ của nhân dân Bộ Y tế đã ban hành chính sách Quốc gia về Y học cổtruyền với mục tiêu kế thừa, bảo tồn và phát triển nền Y học dân tộc kết hợpvới Y học hiện đại trong chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân, xây dựngnền Y dược Việt Nam hiện đại, khoa học, dân tộc và đại chúng

Mô hình bệnh tật của một quốc gia, một cộng đồng là sự phản ánh tìnhhình sức khỏe, tình hình kinh tế-xã hội của quốc gia hay cộng đồng đó Việcxác định mô hình bệnh tật giúp cho ngành y tế xây dựng kế hoạch chăm sócsức khỏe cho nhân dân một cách toàn diện, đầu tư cho công tác phòng chốngbệnh có chiều sâu và trọng điểm, nâng cao chăm sóc sức khỏe nhân dân Xãhội ngày càng phát triển mô hình bệnh tật cũng thay đổi Do đặc thù về vùngmiền, tính chất lao động của người dân và tình hình kinh tế xã hội khônggiống nhau nên mô hình bệnh tật của các bệnh viện sẽ khác nhau và của từng

khoa phòng trong mỗi bệnh viện cũng khác nhau Việc đánh giá mô hình bệnhtật rất quan trọng để đưa ra kế hoạch, chiến lược phát triển, thu hút bệnh nhâncũng như dựa vào đó để nâng cao chất lượng khám và chữa bệnh của khoaphòng trong những năm tới.

Trung tâm Y tế quận Thanh Khê là bệnh viện hạng II, một đơn vị sựnghiệp trực thuộc Sở Y tế Thành phố Đà Nẵng, thực hiện sứ mệnh chăm sócsức khỏe cho người dân trong và ngoài địa bàn quận, trong đó khoa Y học cổtruyền- Phục hồi chức năng được thành lập từ năm 2000 để thực hiện nhiệm

vụ đáp ứng nhu cầu điều trị bằng Y học cổ truyền kết hợp Y học hiện đại Tuynhiên đến hiện nay vẫn chưa có một nghiên cứu nào về mô hình bệnh tật đượckhảo sát tại Trung tâm

Để đáp ứng nhu cầu trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Xác định mô hìnhbệnh tật của bệnh nhân điều trị tại khoa Y học cổ truyền-Phục hồi chức năngTrung tâm Y tế quận Thanh Khê” với 02 mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm chung của bệnh nhân điều trị tại khoa Y học cổ truyền-Phục hồi chức năng Trung tâm Y tế quận Thanh Khê

2 Xác định mô hình bệnh tật tại khoa Y học cổ truyền-Phục hồi chức năng Trung tâm Y tế quận Thanh Khê.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ MÔ HÌNH BỆNH TẬT

1.1.1 Khái niệm mô hình bệnh tật

Mô hình bệnh tật (MHBT) của một xã hội, một cộng đồng, một quốcgia nào đó là tập hợp tất cả những tình trạng bệnh tật mắc phải, dưới tác độngcủa nhiều yếu tố, được phân bố theo những tần suất khác nhau trong một xãhội, một cộng đồng, một quốc gia trong một khoảng thời gian nhất định [2],[31], [33]

1.1.2 Mô hình bệnh tật tại bệnh viện

Bệnh nhân (BN) đến khám và điều trị tại bệnh viện (BV) được lưu trữthông tin ở các sổ khám bệnh, phần mềm quản lý BV, các bệnh án và đượcthống kê BV báo cáo hằng năm

Nghiên cứu (NC) MHBT trong BV chủ yếu dựa vào hồ sơ lưu trữ tạicác BV theo mẫu bệnh án thống nhất toàn ngành y tế Các kết quả thống kêthường hồi cứu, phụ thuộc vào bệnh sử của BN khi ra viện, phụ thuộc vàongười làm công tác thống kê ghi chép, sắp xếp mã số, do đó có một số khácbiệt về chất lượng giữa các bệnh án và cách phân loại bệnh tật giữa các BVTrung ương và địa phương

Tùy thuộc vào vị trí địa lý, hệ thống trang thiết bị cơ sở vật chất,giường bệnh, hệ thống máy móc điều trị và sự chuyên khoa của các BV khácnhau nên MHBT cũng sẽ khác nhau Ở các BV tuyến trên MHBT thường đadạng hơn các tuyến dưới MHBT cũng không giống nhau ở các chuyên khoatrong mỗi BV

1.2 TỔNG QUAN PHÂN LOẠI BỆNH TẬT QUỐC TẾ LẦN THỨ X 1.2.1 Lịch sử phát triển của phân loại bệnh tật

MHBT được xây dựng từ những hồ sơ bệnh tật riêng rẽ Trong mỗi cáchphân loại bệnh tật MHBT có những sắc thái khác nhau [28]

Thời cổ đại Arestee đã đưa cách phân loại bệnh tật dựa vào thời giankéo dài bệnh (cấp tính và mạn tính), hiện tượng lan rộng (bệnh địa phương vàtoàn cầu), vị trí bệnh (bệnh nội và bệnh ngoại)

Cuối thế kỉ XVIII, phân loại bệnh được dùng nhiều nhất là phân loạicủa Welliam Cullen (1710 -1790) ở Edinburgh được công bố năm 1789

Từ năm 1837, William Farr (1807-1883) đã nỗ lực để có được bảngphân loại về bệnh tật tốt hơn Cullen và sử dụng đồng nhất trên toàn thế giới.Năm 1855, Farrc trình bày bảng phân loại nguyên nhân tử vong tại Hội nghịthống kê quốc tế lần thứ 2 tại Paris Bảng phân loại này gồm các nhóm bệnh:bệnh dịch, bệnh nói chung, bệnh địa phương được bố trí theo vị trí cơ thể,bệnh tiến triển và bệnh là nguyên nhân trực tiếp của bạo động

Năm 1963, bác sĩ - nhà thực vật học người Pháp Sauvages the Lacroix

đã phát triển một bảng phân loại gồm 10 nhóm bệnh khác nhau, được chiathành 2.400 bệnh riêng biệt Dưới sự bảo trợ của Tổ chức y tế thế giới(WHO), sự phát triển của phân loại bệnh tật đã trải qua 5 phiên bản và đượcchứa đựng trong một tập duy nhất Đến phiên bản thứ 6, hệ thống mã hóa baogồm các chỉ định bệnh tật và tử vong yêu cầu xuất bản 2 tập Phiên bản phânloại bệnh tật lần thứ 7 và 8 lần lượt ra đời vào các năm 1957, 1968 Phiên bản

9 được xuất bản vào năm 1977 bởi Cục quản lý và chia sẽ Tri thức của WHO[29]

Để tạo tính thống nhất trên toàn thế giới về việc xây dựng các thông tin

y tế, WHO đã xây dựng bảng phân loại quốc tế bệnh tật lần thứ 10 (ICD-10).Bảng phân loại này được WHO triển khai xây dựng từ tháng 09 năm 1983.Phân loại bệnh tật đầu tiên được chấp nhận năm 1990 Trong quá trình pháttriển, phân loại này đã được cải biên, hiệu đính, đổi tên nhiều lần đến nayđược gọi tên chính thức là Phân loại quốc tế về bệnh tật và các vấn đề sứckhỏe liên quan (International Classification of Diseases gọi tắt là ICD) Bảngphân loại quốc tế bệnh tật lần thứ X đã chính thức xuất bản vào năm 1992 vàđược cập nhật lần cuối vào năm 2019 [6],[29]

1.2.2 Cấu trúc của phân loại quốc tế về bệnh tật lần thứ X (ICD-10) [6]

Đặc điểm của ICD là phân loại theo từng chương bệnh, trong mỗichương lại chia ra từng nhóm bệnh, từ mỗi nhóm bệnh chia nhỏ thành tênbệnh và cuối cùng là các bệnh chi tiết theo nguyên nhân hay tính chất đặc thùcủa bệnh Như vậy mỗi bệnh theo ICD được mã hóa bởi 3 ký tự chính và ký

tự thứ 4 mã hóa tên bệnh chi tiết Với điều kiện cụ thể của Việt Nam và một

số nước đang phát triển, WHO chỉ yêu cầu mã hóa đến tên bệnh (3 ký tự: đếndưới nhóm), các chuyên khoa sâu có thể áp dụng hệ thống mã hóa 4 ký tự đểphân loại chi tiết đến từng bệnh, phù hợp với từng chuyên khoa Một số bệnhquan trọng được mã hóa chi tiết đến tên bệnh

Hệ thống phân loại này giúp chúng ta thống nhất tên nhóm bệnh đếntên bệnh một cách thống nhất trên toàn thế giới Hệ thống phân loại này giúpcác nhà hoạch định chính sách cũng như các nhà quản lý có cái nhìn bao quát,toàn diện và cụ thể về MHBT để từ đó đưa ra các chiến lược, chính sách, giảipháp thích hợp, đánh giá hiệu quả của các chương trình chăm sóc sức khỏe(CSSK) đã và đang được triển khai Đồng thời hệ thống phân loại theo ICD-

10 giúp các bác sĩ lâm sàng có được các định nghĩa đầy đủ về từng bệnh khichẩn đoán

Toàn bộ danh mục của ICD-10 được xếp thành hai mươi hai chươngbệnh, các chương được quy định bởi một hoặc nhiều chữ cái, sắp xếp từ A-Z,được phân loại theo tác nhân gây bệnh, nguyên nhân ngoại sinh, bệnh theo hệ

cơ quan, ung bướu, triệu chứng hay rối loạn bất thường v.v Trong đó có haimươi mốt chương bệnh chính ký hiệu từ I đến XXI theo các nhóm bệnh:

- Chương I: Bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng

- Chương II: U tân sinh

- Chương III: Bệnh máu, cơ quan tạo máu và các bệnh lý liên quan đến

cơ chế miễn dịch

- Chương IV: Bệnh nội tiết, dinh dưỡng và chuyển hóa

- Chương V: Rối loạn tâm thần và hành vi

- Chương VI: Bệnh hệ thần kinh

- Chương VII: Bệnh mắt và phần phụ

- Chương VIII: Bệnh tai và xương chũm

- Chương IX: Bệnh của hệ tuần hoàn

- Chương X: Bệnh hệ hô hấp

- Chương XI: Bệnh hệ tiêu hóa

- Chương XII: Bệnh da và tổ chức dưới da

- Chương XIII: Bệnh hệ cơ, xương, khớp và mô liên kết

- Chương XIV: Bệnh hệ sinh dục, tiết niệu

- Chương XV: Mang thai, sinh đẻ và hậu sản

- Chương XVI: Một số bệnh lý khởi phát trong thời kỳ chu sinh

- Chương XVII: Dị tật bẩm sinh, biến dạng và bất thường về nhiễm sắc thể

- Chương XVIII: Các triệu chứng và bất thường về lâm sàng, cận lâm sàngkhông phân loại nơi khác

- Chương XIX: Vết thương, ngộ độc và hậu quả của một số nguyên nhân từbên ngoài

- Chương XX: Các nguyên nhân từ bên ngoài của bệnh tật và tử vong.

- Chương XXI: Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe và tiếp cậndịch vụ y tế

1.3 TỔNG QUAN VỀ CHỨNG BỆNH THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN

Y học cổ truyền (YHCT) không phân chia bệnh tật thành từng bệnhriêng rẽ mà qua tứ chẩn, bát cương quy nạp các thành các chứng hay hộichứng bệnh của YHCT với các triệu chứng biểu hiện mang tính đặc trưng.Bệnh học nội khoa YHCT có thể chia làm 2 loại: Bệnh ngoại cảm thờikhí (gồm ôn bệnh và thương hàn) và tạp bệnh nội khoa Bệnh ngoại cảm thờikhí lấy “Thương hàn luận” và học thuyết ôn bệnh làm căn cứ lý luận, chủ yếutheo bệnh chứng lục kinh, vệ khí dinh huyết, theo bệnh lây mà điều trị mộtcách biện chứng Tạp bệnh nội khoa lấy “Kim quỹ yếu lược” và những sáchviết qua các thời đại làm căn cứ lý luận, chủ yếu dựa theo bệnh chứng củatạng phủ mà xác định bệnh lý điều trị Như vậy, một loạt nội dung như:nguyên nhân của bệnh, quá trình phát bệnh, bệnh lý biến hóa, đặc điểm lâmsàng, phân tích biện chứng của bệnh nội khoa trở thành căn cứ chủ yếu để chỉđạo thực tiễn lâm sàng [23]

Các chứng bệnh thường gặp trong YHCT thường có: Chứng tý, Chứnghuyễn vựng, Chứng tiêu khát, Chứng thủy thũng,

Để thống nhất giữa danh mục bệnh theo Y học hiện đại (YHHĐ) vớichứng bệnh theo YHCT Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 7603/QĐ-BYTngày 25/12/2018 về việc ban hành bộ mã danh mục dùng chung áp dụngtrong quản lý khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán bảo hiểm y tế (BHYT) với4.148 mã bệnh chuyển đổi các mã từ ICD-10 thành mã YHCT [7]

Bảng 1.1 Một số chứng bệnh theo Y học cổ truyền liên hệ với Y học hiện đại

Bán thân bất toại

Di chứng bệnh mạch máu não I69

Di chứng xuất huyết não, di chứng nhồi máu não I69.2, I69.3

1.4 VAI TRÒ CỦA MÔ HÌNH BỆNH TẬT TRONG HOẠCH ĐỊNH CÁC CHÍNH SÁCH Y TẾ VÀ QUẢN LÝ CÔNG TÁC CHUYÊN MÔN BỆNH VIỆN

1.4.1 Vai trò của mô hình bệnh tật trong xây dựng kế hoạch y tế

Nguồn tài chính cho sức khỏe còn hạn chế chủ yếu từ nguồn ngân sách,

vì thế xây dựng kế hoạch đầu tư cho y tế cần phải xem xét đến hiệu quả củamỗi đơn vị đầu tư Trong hoạch định chính sách y tế thường quan tâm tậptrung đến vấn đề sức khỏe chính của cộng đồng Để xác định các vấn đề sứckhỏe cộng đồng thường dựa vào gánh nặng bệnh tật, tử vong của bệnh đótrong cộng đồng Do vậy MHBT của BV phục vụ cho cộng đồng có vai tròquan trọng trong quản lý y tế

1.4.2 Vai trò của mô hình bệnh tật trong quản lý bệnh viện

Quản lý chuyên môn trong BV là sử dụng mọi nguồn lực của BV đểthực hiện tốt công tác khám bệnh, chẩn đoán, kê đơn, điều trị và chăm sócngười bệnh với chất lượng cao nhất, thực hiện tính công bằng trong khámchữa bệnh Xây dựng kế hoạch BV căn cứ vào MHBT, nhu cầu của ngườibệnh, tình hình trang thiết bị y tế, cơ sở vật chất và trình độ của cán bộ làquan trọng nhất

1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU MÔ HÌNH BỆNH TẬT

1.5.1 Trên Thế giới

Cơ cấu bệnh tật trên thế giới luôn luôn thay đổi tương ứng với sự thayđổi của điều kiện môi trường sống, nền kinh tế, sự phát triển của khoa học kỹthuật Theo thống kê của WHO năm 2006, dựa trên đánh giá gánh nặng bệnhtật tại cộng đồng thì các bệnh lây nhiễm, suy dinh dưỡng và bệnh lý thai sảnchiếm 39%, chấn thương chiếm 13% còn các bệnh không lây chiếm 48%.Đến năm 2008, trong số 57 triệu ca tử vong trên toàn cầu thì có 36 triệutrường hợp (63%) là do các bệnh không lây nhiễm gây ra Trong đó, những

nguyên nhân hàng đầu là các bệnh tim mạch chiếm 48% (17 triệu người), ung thưchiếm 21% (7,6 triệu người), bệnh hen phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tínhchiếm 7,4% (4,2 triệu) Bệnh đái tháo đường cũng là nguyên nhân gây ra 1,3 triệutrường hợp tử vong [14],[37].

Ở các nước phát triển, với điều kiện kinh tế phát triển, nguồn ngân sáchcho các chương trình CSSK rất cao, người dân có đời sống vật chất đầy đủ, dễdàng tiếp cận với các dịch vụ y tế nên MHBT của những nước này mangnhững nét đặc trưng cơ bản đó là: các bệnh không lây như bệnh tim mạch,ung thư, rối loạn chuyển hóa là những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu,trong khi các bệnh lây, suy dinh dưỡng… có tỷ lệ mắc rất thấp [15],[35]

Ngược lại, ở các nước đang phát triển, nếu như trước đây các bệnhnhiễm trùng và suy dinh dưỡng thường chiếm tỷ lệ cao nhất thì trong nhữngnăm gần đây, cùng với sự phát triển và hội nhập của nền kinh tế trong nước,đời sống của người dân đã được cải thiện đáng kể, chi phí dành cho ngành y

tế tăng lên do vậy tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do các bệnh nhiễm trùng có xuhướng giảm rõ rệt nhưng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do các bệnh thoái hóa,các bệnh không lây nhiễm lại tăng lên Những NC gần đây cho thấy có sự giatăng nhanh chóng của các bệnh không lây nhiễm đồng thời với sự duy trì tỷ lệmắc khá cao của các bệnh nhiễm trùng đã tạo nên gánh nặng bệnh tật kép tạinhiều nước đang phát triển [30],[36]

1.5.2 Trong nước

MHBT của các quốc gia sẽ khác nhau vì mỗi quốc gia có một đặc thùriêng về nhân chủng học, địa lý, văn hóa, tập quán, và điều kiện kinh tế kỹthuật… Các NC chỉ ra rằng MHBT nước ta vẫn là MHBT của các nước đangphát triển Số liệu thống kê của Bộ Y tế từ các cơ sở y tế cho thấy gánh nặngbệnh tật và tử vong của các bệnh lây nhiễm đang giảm dần đồng thời với sựgia tăng gánh nặng của tai nạn thương tích và các bệnh không lây [10],[27]

Sự dịch chuyển các nhóm bệnh thấy rõ nhất từ năm 1976 (bệnh lâynhiễm 55,5% ca mắc, bệnh không lây nhiễm 42,65% ca mắc, tại nạn ngộ độcthương tích 1,84%) đến năm 2014 (bệnh lây nhiễm giảm xuống 19,82% camắc, bệnh không lây nhiễm tăng lên 67,43% ca mắc, ngộ độc tai nạn thươngtích tăng lên 10,15% ca mắc) [1] Như vậy, gánh nặng bệnh tật chuyển dịchmạnh sang các bệnh không lây nhiễm.

Cùng với tuổi thọ người Việt Nam ngày càng được cải thiện, gánh nặngbệnh tật ở người cao tuổi cũng đang trở thành thách thức, gánh nặng bệnh tậtgây nên ở người cao tuổi chiếm từ 87-89% Nguyên nhân chính gây nên gánhnặng bệnh tật theo DALY ở người cao tuổi Việt Nam là ung thư, tim mạch,bệnh phổi mạn tính, tâm thần kinh, đái tháo đường, tiết niệu, nội tiết, bệnhxương khớp, rối loạn giác quan và các bệnh không lây nhiễm khác Các triệuchứng của người cao tuổi ở Việt Nam thường gặp nhất là đau khớp, chóngmặt, đau đầu Các bệnh không lây nhiễm ở người cao tuổi Việt Nam có tỉ lệmắc cao như cao huyết áp khoảng gần 50%, đái tháo đường 4,15-14,59%,bệnh cơ xương khớp từ 20-69%, bệnh phổi mãn tính 10-20%, ung thư 1,1%[4] Bệnh không lây nhiễm là bệnh mạn tính, điều trị kéo dài và cần đượcnâng cao sức khỏe, đây là tiềm năng phát triển của YHCT

Theo NC tại BV YHCT tỉnh Hải Dương năm 2019 có kết quả: sự phân

bố tuổi tập trung cao ở nhóm tuổi từ 50 trở lên chiếm 79-86,8% là người nghỉhưu và người già Nhóm bệnh phân bố cao nhất là nhóm bệnh cơ xương khớpchiếm 55,3-71% Các bệnh chính nhiều nhất tại BV có tỉ lệ cao nhất là đaulưng, đau lưng do thoái hóa cột sống thắt lưng, thoái hóa cột sống, liệt nửangười [1]

Theo NC đánh giá tình hình bệnh tật của người dân huyện Quỳ HợpNghệ An năm 2014 của tác giả Nguyễn Ngọc Hùng cho thấy kết quả: tỷ lệ ốmtheo nghề nghiệp không giống nhau, nhóm cán bộ công nhân viên cao nhất

chiếm 63,2%, thấp nhất là nhóm nông lâm nghiệp 51,3% Tỷ lệ ốm có xuhướng tăng lên theo độ tuổi, nhóm dưới 30 tuổi tỷ lệ ốm thấp nhất 39,1% vànhóm người cao tuổi tỷ lệ ốm cao nhất 67,1% [12]

Theo tác giả Bùi Thị Mến khi thực hiện khảo sát MHBT tại khoa hồi sứccấp cứu- BV YHCT Trung ương năm 2013-2014 cho thấy: về độ tuổi, nhómtuổi >60 chiếm tỷ lệ chủ yếu 69,3%, nhóm tuổi 35-60 chiếm 25,74% TheoICD 10, các bệnh tuần hoàn chiếm tỷ lệ cao nhất (49,92%), trong đó chủ yếu

là các bệnh tai biến mạch máu não (TBMMN) và di chứng TBMMN MHBTtheo chứng hậu YHCT thì trúng phong và di chứng trúng phong thường gặpnhất (38,45%), tiếp theo là khái thấu (17,05%) [13]

1.6 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐỊA BÀN NGHIÊN CỨU

1.6.1 Quận Thanh Khê

Thanh Khê là một quận nằm ở trung tâm về phía tây bắc thành phố ĐàNẵng, diện tích tự nhiên 9,47 km2 (chiếm 4,5% diện tích toàn thành phố ĐàNẵng), phía bắc giáp với vịnh Đà Nẵng, phía đông và phía nam giáp vớiquận Hải Châu, phía tây giáp với các quận Liên Chiểu và Cẩm Lệ Đây là địaphương có vị trí chiến lược phát triển khu vực Miền Trung-Tây Nguyên, cónhiều lợi thế trong phát triển thương mại, dịch vụ, giao thông vận tải và kinh

tế biển, với chiều dài bờ biển khoảng 4,287 km Quận Thanh Khê gồm 10 đơn

vị hành chính cấp phường: An Khê, Chính Gián, Hòa Khê, Tam Thuận, TânChính, Thạc Gián, Vĩnh Trung, Xuân Hà, Thanh Khê Đông, Thanh Khê Tây

Về dân số, theo số liệu thống kê năm 2021, tổng số dân là 185.064người Với mật độ dân số trung bình 19.542 người/km2, Thanh Khê là quận

có mật độ dân số cao của thành phố Đà Nẵng, tuy nhiên phân bố không đồngđều ở các phường Trong thời gian tới, do tiếp tục thực hiện chính trang đôthị, nhiều khu dân cư mới được hình thành nên dân số của quận Thanh Khêvẫn còn có sự biến động

1.6.2 Trung tâm Y tế quận Thanh Khê

Trung tâm Y tế (TTYT) quận Thanh Khê được thành lập theo Quyếtđịnh số 352/QĐ-UB ngày 24/02/1997 của UBND lâm thời thành phố ĐàNẵng, là một đơn vị sự nghiệp trực thuộc Sở Y tế thành phố Đà Nẵng, tự đảmbảo một phần chi phí hoạt động Năm 2015, TTYT quận Thanh Khê đã đượcxếp hạng là BV hạng II theo Quyết định số 6644/QĐ-UBND ngày 19/7/2015của UBND thành phố Đà Nẵng

Về cơ cấu tổ chức của TTYT quận Thanh Khê được củng cố lần cuốitheo Quyết định số 784/QĐ-SYT ngày 04/10/2018 của Sở Y tế thành phố ĐàNẵng, gồm: 04 phòng chức năng, 01 phòng chuyên môn, 10 khoa chuyên mônthuộc khối điều trị, 03 khoa chuyên môn thuộc khối dự phòng và 10 trạm y tếphường

Về chức năng, TTYT quận Thanh Khê cung cấp dịch vụ chuyên môn, kỹthuật về y tế dự phòng; khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng (PHCN)

và các dịch vụ y tế khác theo quy định của pháp luật

Về thực trạng nguồn nhân lực: Tính đến tháng 28/02/2022: TTYT quậnThanh Khê có 269 nhân lực, trong đó chức danh chuyên môn có 236 người(chiếm 87,7%), chức danh hỗ trợ, phục vụ có 33 người (chiếm 12,3%)

Bảng 1.2 Thực trạng nguồn nhân lực tại Trung tâm Y tế quận Thanh Khê

Ngoài thực hiện công tác chuyên môn, trung tâm cũng chú trọng tới côngtác tiêm vắc xin, phòng chống dịch bệnh trên địa bàn quận Trung tâm cũngluôn thực hiện tốt công tác nghiên cứu khoa học, những năm gần đây đã thamgia nhiều đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở, các đề tài này đã đượcnghiệm thu và được áp dụng có hiệu quả tại BV.

1.6.3 Khoa Y học cổ truyền - Phục hồi chức năng

Khoa YHCT-PHCN, TTYT quận Thanh Khê được thành lập năm 2000

Về chức năng: là một khoa lâm sàng, thực hiện công tác khám bệnh,

chữa bệnh bằng YHCT kết hợp vật lý trị liệu, PHCN; tham gia công tácnghiên cứu khoa học và chỉ đạo tuyến 10 trạm y tế trực thuộc TTYT quậnThanh Khê

Thế mạnh của khoa là điều trị các bệnh lý thuộc lĩnh vực cơ xương khớp,thần kinh như thoái hóa cột sống, đau dây thần kinh, liệt mặt, tai biến mạchmáu não, thoát vị đĩa đệm, suy nhược thần kinh…

Về cơ cấu tổ chức: Khoa bố trí các khu vực hoạt động như sau:

- Khu vực khám bệnh

- Khu vực điều trị ngoại trú YHCT

- Khu vực điều trị nội trú YHCT

- Khu vực điều trị PHCN

- Khu vực sắc thuốc YHCT

Khoa không có khu vực chế biến, bào chế dược liệu Dược liệu nhập từcác công ty Dược qua hình thức đấu thầu tập trung của Sở Y tế thành phố ĐàNẵng đã qua chế biến, bào chế

Riêng kho dược liệu và quầy cấp, phát thuốc được bố trí khu vực khácriêng biệt với khoa, trực thuộc khoa Dược-Vật tư trang thiết bị y tế quản lý

Về cơ sở vật chất, trang thiết bị: khoa được xây dựng kiên cố, bố trí đầy

đủ phòng ban và giường điều trị Tổng số giường thực kê tại khoa là 36

giường, trong đó có 21 giường điều trị nội trú Khoa được trang bị đầy đủtrang thiết bị phục vụ công tác khám, chữa bệnh phù hợp quy mô và hoạtđộng của khoa, bao gồm nhiều loại máy móc và thiết bị trị liệu như máy điệnchâm, máy điện xung, máy siêu âm điều trị, máy sóng ngắn, máy xoa bóp,máy kéo dãn, máy chạy bộ, máy laser công suất thấp, xe đạp tập, đèn hồngngoại, bàn tập, các thiết bị hỗ trợ tập nhóm cơ, tăng tầm vận động…

Về nhân lực: tổng số nhân lực của khoa là 15 người, trong đó:

Bác sĩ YHCT: 04 (01 bác sĩ Chuyên khoa I chuyên ngành

YHCT có chứng chỉ hành nghề bổ sung phạm vihoạt động PHCN)

Kĩ thuật viên PHCN: 08 (2 trình độ đại học, 6 trình độ cao đẳng)

Y sĩ YHCT: 02 (trình độ trung cấp)

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Hồ sơ bệnh án của các BN khám và điều trị nội trú, ngoại trú tại khoaYHCT-PHCN, TTYT quận Thanh Khê từ 01/01/2020 đến 31/12/2021

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn

+ BN nam và nữ mọi lứa tuổi

+ BN nội trú, ngoại trú có hồ sơ bệnh án điều trị tại khoa PHCN trong thời gian từ 01/01/2020 đến 31/12/2021

YHCT-+ Các bệnh án đầy đủ thông tin: họ tên, tuổi, giới tính, địa chỉ, thời gianvào, ra viện, chẩn đoán theo YHHĐ và YHCT, mã bệnh theo ICD-10

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Đối tượng loại khỏi NC khi có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

- Bệnh án thiếu thông tin

- Các bệnh được chẩn đoán mà bệnh không có trong ICD-10 theokhuyến cáo của WHO năm 1993

2.2 CỠ MẪU VÀ CÁCH CHỌN MẪU

2.2.1 Cách chọn mẫu

Kỹ thuật chọn mẫu toàn bộ: Lập danh sách tất cả hồ sơ bệnh án của BNđiều trị nội trú, ngoại trú tại khoa YHCT- PHCN TTYT quận Thanh Khê từ01/01/2020 đến 31/12/2021 Chọn hồ sơ đủ tiêu chuẩn chọn và loại trừ đãtrình bày ở phần 2.1, đồng thời loại các hồ sơ tái nhập viện của BN có trùng

mã bệnh chính

- Thực tế đã thu thập được 12.676 hồ sơ đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.

2.3 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

- Thời gian tiến hành thu thập số liệu: từ 4/2022 đến 8/2022

- Địa điểm: Khoa YHCT-PHCN, TTYT quận Thanh Khê

2.4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, hồi cứu

2.4.2 Biến số nghiên cứu

2.4.2.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoa Y học

cổ truyền- Phục hồi chức năng

- Đối tượng khám và điều trị: biến số nhị phân: nội trú và ngoại trú

- Tuổi: biến số định lượng được tính bằng cách lấy năm khảo sát trừ đinăm sinh của BN

Được chia làm 4 nhóm tuổi:

+ Nhóm 1: <18 tuổi

+ Nhóm 2: 18-39 tuổi

+ Nhóm 3: 40-59 tuổi

+ Nhóm 4: ≥ 60 tuổi

- Giới tính: biến số nhị phân: nam và nữ

- Nghề nghiệp: biến số định danh: trẻ em dưới 6 tuổi, hưu trí và ngườigià trên 60 tuổi, học sinh, sinh viên, công nhân, nông dân, lực lượng vũ trang,cán bộ viên chức, y tế, ngư nghiệp, lao động tự do và buôn bán, khác

- Địa chỉ cư trú: biến số định danh: Thanh Khê, Sơn Trà, Ngũ HànhSơn, Liên Chiểu, Hải Châu, Cẩm Lệ, Hòa Vang, Ngoại tỉnh.

- BHYT: biến số nhị phân: có, không

2.4.2.2 Mô hình bệnh tật tại khoa Y học cổ truyền - Phục hồi chức năng

- Bệnh tật theo ICD-10: đây là biến số định danh, được thu thập từ hồ

sơ bệnh án điện tử qua phần mềm Trí Việt, gồm 2 biến số chính: bệnh chínhtheo ICD-10, bệnh phụ theo ICD-10 Danh mục phân loại quốc tế ICD-10được WHO triển khai xây dựng từ tháng 9 năm 1983 và theo Quyết định số3970/QĐ-BYT ngày 24/09/2015 về việc ban hành Bảng phân loại thống kêquốc tế về bệnh tật và các vấn đề sức khỏe có liên quan phiên bản lần thứ 10(ICD-10) tập 1 và tập 2, phiên bản mới nhất được cập nhật lần cuối vào năm

2019 và được ban hành theo Quyết định số 4469/QĐ-BYT ngày 28 tháng 10năm 2020 [6] Toàn bộ danh mục được xếp thành 22 chương, trong đó có 21chương chính ICD-10 cho phép mã hóa khá chi tiết và đầy đủ các loại bệnhtật và cho phép triển khai sâu tùy từng loại bệnh tật [6]

+ Bệnh chính: Bệnh chính được là bệnh được chẩn đoán xác định vàocuối đợt khám chữa bệnh, là bệnh hoặc tình trạng mà vì nó BN phải vào việnkhám chữa bệnh Nếu có nhiều bệnh cùng nguyên nhân khiến người bệnh vàoviện thì bệnh nào phải sử dụng nhiều nguồn lực nhất sẽ được chọn là bệnhchính.Trường hợp không đưa ra được chẩn đoán bệnh xác định thì nhữngtriệu chứng chính, những dấu hiệu hay rối loạn bất thường sẽ được chọn làbệnh chính [6]

+ Bệnh phụ (bệnh kèm theo): Bệnh kèm theo là những bệnh cùng tồntại với bệnh chính tại thời điểm nhập viện hay bệnh tiến triển hoặc phát hiệntrong quá trình điều trị bệnh chính, có ảnh hưởng đến việc chăm sóc và điềutrị cho người bệnh, dẫn đến việc kéo dài thời gian nằm viện hoặc phải sửdụng các nguồn lực bổ sung khác [6]

- Chứng bệnh theo YHCT: là biến số định danh, được thu thập từ hồ sơbệnh án điện tử qua phần mềm Trí Việt Bảng danh mục mã bệnh YHCT(Phụ lục 7), theo quyết định số 7603/QĐ-BYT ngày 25/12/2018 về việc banhành bộ mã danh mục dùng chung áp dụng trong quản lý khám bệnh, chữabệnh và thanh toán BHYT (phiên bản số 6) với 4148 mã bệnh chuyển đổi các

mã từ ICD-10 thành mã YHCT Toàn bộ danh mục sắp xếp thành 18 chươngtheo các chương của ICD-10, nhưng không có chương XVI, XX, XXI [7]

2.4.3 Phương pháp thu thập số liệu

- Phương pháp thu thập số liệu: Hồi cứu số liệu sẵn có qua hồ sơ bệnh

án điện tử từ phần mềm Trí Việt, được lưu trữ tại đơn vị vi tính của KhoaYHCT-PHCN, TTYT quận Thanh Khê Gồm các bước

+ Bước 1: Lập danh sách tất cả hồ sơ điều trị nội trú, ngoại trú của BNnăm 2020 và năm 2021

+ Bước 2: Chọn hồ sơ đủ tiêu chuẩn, loại bỏ các lần tái nhập viện của

BN có trùng mã bệnh chính

+ Bước 3: Tiến hành thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án điện tử lưu trữtại phần mềm Trí Việt

+ Bước 4: Kiểm tra lại phiếu điều tra

- Công cụ thu thập số liệu:

+ Máy vi tính tại khoa YHCT-PHCN, TTYT quận Thanh Khê và hệthống phần mềm hồ sơ điện tử Trí Việt của BV

+ Biểu mẫu thu thập số liệu được soạn dựa trên các chi tiết được lưu

vào máy tính (đính kèm phụ lục).

2.5 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH SỐ LIỆU

- Số liệu được quản lý và phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0

- Các tỷ lệ được trình bày dưới dạng phần trăm (%) và kiểm định sựkhác biệt giữa các tỷ lệ bằng test  2

2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu được tiến hành với BN điều trị tại khoa YHCT-PHCN,TTYT quận Thanh Khê, thu thập số liệu bằng phương pháp hồi cứu mô tả cóphân tích dựa trên hồ sơ bệnh án lưu trữ không gây tổn hại đến thể chất vàtinh thần đối tượng nghiên cứu

- Được hội đồng đánh giá đề cương thông qua

- Kết quả điều tra được phản hồi lại cho nơi tiến hành nghiên cứu

Sơ đồ 2.1 Mô hình nghiên cứu

HỒ SƠ BỆNH ÁN KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ

NGOẠI TRÚ, NỘI TRÚ PHẦN MỀM QUẢN LÝ BỆNH VIỆN TRÍ VIỆT

Ghi nhận các số liệu báo cáo

số lượng khám và điều trị

năm 2020, 2021

Ghi nhận các biến số: Đặcđiểm chung của bệnh nhân,chẩn đoán bệnh theo ICD-10,

mã bệnh YHCT

1 Mô tả một số đặc điểm chung của bệnh nhân

2 Mô tả mô hình bệnh tật

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nhận xét: Tổng số BN vào khám và điều trị tại khoa năm 2020 là

6.651 BN, chiếm 52,5%, năm 2021 là 6.025 BN chiếm 47,5%

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng theo tuổi và giới

Nhận xét: BN khám và điều trị tại khoa thuộc nhóm 40-59 tuổi chiếm

tỷ lệ cao nhất với 52,3%, thấp nhất là nhóm dưới 18 tuổi chiếm 0,7% Tuổitrung bình của BN là 56,54 ± 13,27 Số lượng BN nữ cao hơn số lượng BN

nam (Tỷ lệ BN nữ/nam là 1,61/1), sự khác biệt về độ tuổi trung bình có ýnghĩa thống kê với p <0,05

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo nơi cư trú

Bảng 3.3 Phân bố đối tượng theo nơi cư trú

Nhận xét: BN đến khám và điều trị tại khoa trong 2 năm 2020, 2021

có nơi cư trú nhiều nhất thuộc quận Thanh khê với 11.546 người, chiếm91,1% Thấp nhất là BN ở ngoại tỉnh với 38 người chiếm 0,3%

3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Bảng 3.4 Phân bố đối tượng theo nghề nghiệp

Học sinh, sinh viên 111 0,9

Nhận xét: Nhóm nghề nghiệp là hưu trí và người già trên 60 tuổi

chiếm tỷ lệ cao nhất (36,6%) với 4.643 BN Thấp nhất thuộc trẻ em dưới 6tuổi với 34 BN chiếm 0,3%

3.1.5 Phân bố bệnh nhân theo bảo hiểm y tế

Bảng 3.5 Phân bố đối tượng theo bảo hiểm y tế

Nhận xét: Đối tượng BN đi khám theo BHYT chiếm 99%, chỉ 1% đối

tượng khám và điều trị không dùng BHYT

3.2 ĐÁNH GIÁ MÔ HÌNH BỆNH TẬT

3.2.1 Mô hình bệnh tật theo ICD-10

Bảng 3.6 Phân bố các bệnh chính theo ICD-10 (n=12.676)

Đối tượng khám và điều trị Nội trú Ngoại trú Tổng

Chương n % n % n %

Chương I: Bệnh nhiễm trùng và

Chương III: Bệnh máu, cơ quan

tạo máu và các bệnh lý liên quan

cơ chế miễn dịch

Chương IV: Bệnh nội tiết, dinh

Chương V: Rối loạn tâm thần và

Chương XIII: Bệnh hệ cơ,

xương, khớp và mô liên kết 556 85,3 10.598 88,1 11.154 88,0Chương XIV: Bệnh hệ sinh dục,

Chương XIX: Tổn thương, ngộ

độc và hậu quả của một số

nguyên nhân từ bên ngoài

Nhận xét: Hệ cơ, xương, khớp và mô liên kết (Chương XIII) chiếm tỉ

lệ cao nhất (88,0%), rối loạn tâm thần và hành vi (Chương V) đứng thứ 2chiếm 4,7%, tiếp theo đến các bệnh các bệnh Bệnh hệ thần kinh (Chương VI)chiếm 3,9%, hệ tuần hoàn (Chương IX) chiếm 1,7% Các nhóm bệnh có tỷ lệđiều trị cao ở nội trú và ngoại trú tương đương nhau Nhóm bệnh về hô hấp,bệnh về da, tiết niệu sinh dục, bệnh chuyển hoá chiếm tỷ lệ thấp nhưng chủyếu tập trung ở ngoại trú, nội trú không ghi nhận Không có các bệnh vềnhiễm trùng, ung bướu và bệnh của máu, cơ quan tạo máu và các rối loạn liênquan đến cơ chế miễn dịch

Bảng 3.7 Phân bố các bệnh phụ theo ICD-10 (n=1.100)

Đối tượng khám và điều trị

Chương III: Bệnh máu, cơ quan

tạo máu và các bệnh lý liên quan

cơ chế miễn dịch

Chương IV: Bệnh nội tiết, dinh

Chương V: Rối loạn tâm thần và