Kế hoạch chăm sóc hậu phẫu viêm ruột thừa cấp chi tiết.

Họ và tên ĐỖ VĂN VINH MSSV 203013052 Lớp ĐIỀU DƯỠNG 1 3 Khoa thực hành lâm sàng NGOẠI TỔNG HỢP Thực hành lâm sàng môn KẾ HOẠCH CHĂM SÓC I THU THẬP DỮ KIỆN 1 Hành chính Họ tên bệnh nhân ĐẶNG THỊ CHÂU T.

Họ và tên: ĐỖ VĂN VINH

- Địa chỉ: Tân Thạnh Đông ,Củ Chi

- Khoa: NGOẠI TỔNG HỢP Số phòng:4 Số giường 3

- Họ tên người thân: Trần Văn Giàu Số điện thoại liên hệ:023456574#

- Ngày, giờ vào viện: Khoa cấp cứu:8 giờ,ngày 5 tháng 1 năm 2023

- Ngày, giờ vào khoa:Khoa ngoại tổng hợp:9 giờ ngày 5 tháng 1 năm 2023

nặng.Bệnh nhân đau nhiều khi ho,thở mạnh,xuay trở,đi lại hoặc bị đụng vào vùng bụng gần

vị trí đau.Bệnh nhân cảm thấy đở đau khi nằm im và tư thế co người.Bệnh nhân hiện chưa điều trị ở đâu về tình trạng bệnh.Bệnh nhân chưa có tình trạng dị ứng với thuốc và thực phẩm nào

*Tình trạng lúc nhập viện:

-Tri giác: Tỉnh,tiếp xúc kém,kèm cơn đau bụng thượng vị dữ dội

-Dấu sinh hiệu:

+Mạch 85 lần/Phút

+Nhiệt độ 38”c

+Không sao mạch,không tuần hoàng bàn bệ,có vết mổ cũ

+Ấn đau thượng vị quanh rốn và hố chậu phải

+Tiêu phân lỏng

-Tuần hoàn(tim mạch)

+Nhịp tim nhanh

-Hô hấp

+Âm phế bào sau đục

+Lưỡi dơ,hơi thở hơi hôi

-Cơ xương khớp

+Sức cơ 5/5

+Bệnh nhân vận động trong giới hạn và hạn chế do đau thượng vị

=>Các triệu chứng vẫn không thuyên giảm cho đến lúc phẩu thuật

*Tường trình phẫu thuật:

-Mổ cấp cứu lúc 20h 08 phut này 6/1/2023

-Thời gian mổ: 40 phút

-Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản

-Cắt ruột thừa nội soi 1 vết mổ

-Quá trình:Rạch da ngay rốn,đặt máy,bơm hơi

+Kiểm tra viêm ruột thừa căng mũ đã được mạc nối bọc lại

+Giải phóng ruột thừa

-Trong quá trinh mổ không có tai biến gì xảy ra

4 Tiền sử

- Bản thân:Đã tiêm covid

+Thói quen sinh hoạt:Ăn uống: +Ít chất xơ

+Thường xuyên tiếp xúc với khói bếp(nội trợ) +Kinh tế:Bình thường

+Bệnh nhân chưa có kiến thức về bệnh

- Gia đình:Chưa ghi nhận bất thường

5 Chẩn đoán bệnh:

- Ban đầu:Khoa cấp cứu:Viêm ruột thừa

- Các khoa:Khoa ngoại tổng hợp: +Viêm ruột thừa cấp

+Theo dõi rối loạn đông máu

- Hiện tại:Khoa ngoại tổng hợp: +Viêm ruột thừa cấp

+Theo dõi rối loạn đông máu

Sau phẩu thuật

I Tình trạng hiện tại: 11 giờ 32 phút, ngày 8 tháng 1 Năm2023

+Vết mổ nội soi tại rốn

+Không sao mạch,không tuần hoàng bàn bệ

+Ấn đau thượng vị quanh rốn và hố chậu phải

+Rì rào phế nan em dịu,không ran

+Hai phế trườn rung thanh đều

+Gõ trong

-Tiêt niệu

+Tiểu tiện được

+Hai hố chậu không căng gồ

+Cơ lực bình thường

+Sức cơ 5/5

+Bệnh nhân vận động trong giới hạn và hạn chế do đau vết mổ

-Các cơ quan khác:Bình thường.

-Thực hiện :Các xét nghiệm,công tức máu,siêu âm bụng…

-Thực hiện các thủ thuật: Ống dẫn lưu,truyên dịch qua tĩnh mạch

- Thực hiện thuốc theo y lệnh của bác sĩ

- Chuẩn bị thuốc dùng cho bệnh nhân

- Thực hiện đúng nguyên tắc vô khuẩn khi tiêm truyền

- Thực hiện 3kiểm tra, 5đối chiếu, 6điều đúng trong suốt quá trình dùng thuốc

- Khi tiêm thuốc cần phải mang theo hộp chống sốc

- Theo dõi dấu sinh hiệu sau khi tiêm truyền uống

- Khi tiêm tĩnh mạch: + Không được pha trộn các loại thuốc lại với nhau trong cùng một ống tiêm

- Xác định vị trí tiêm đúng, nên thay đổi vị trí tiêm

- Theo dõi và lượng giá sự đáp ứng thuốc của bệnh nhân

- Tiêm thuốc từ từ khoảng 10s/1ml

- Giải thích cho bệnh nhân hiểu vai trò và tác dụng của thuốc

- Theo dõi tình trạng người bệnh trong và sau khi tiêm

- Khi truyền dịch: + Lấy dấu sinh hiệu trước khi tiến hành truyền

- Cho người bệnh đi tiêu, tiểu trước khi truyền (nếu được

- Điều chỉnh đúng tốc độ dịch truyền theo y lệnh

- Dặn BN không được điều chỉnh tốc độ chảy của dịch truyền quan sát người bệnh trong suốt quá trình truyền dịch

- Hướng dẫn người bệnh và gia đình cách theo dõi, phát hiện các dấu hiệu bất thường và báo kịp thời NVYT

………

9 Phân cấp chăm sóc: CS cấp….

II CẬN LÂM SÀNG

(Ngày 5 tháng 1 năm 2023)

Huyết học Kết quả thực tế Trị số bình thường Nhận xét

trong các trường hợp: Thiếu máu, mất máu, máu bị hòa loãng, suy tủy, thai nghén…

-PLT(số lượng tiểu cầu): Tăng trong các trường hợp: hội chứng rối loạn sinh tủy, dị ứng, ung thư, sau cắt lách…

-WBC: Tăng do tình trạng nhiễm khuẩn ở ruột thừa(Nhiễm tùng có mủ) và có thể trong thời gian

mổ gây mất một lượng máu

-NEU: Do nhiễm trùng cấp tính(Viêm ruột thừa câp) * Hya tăng trong VRT cấp

*Siêu âm bụng tổng quát nữ:

-Gan:Không to,bờ đều,phản âm đồng dạng

-Đường mật trong và ngoài gan:Không dãn,không sỏi

-Túi mật:không to,không sỏi thành không dày

-Tụy:Không to,bờ đều,phản âm đồng dạng

-Lách:Không to,bờ đều,phản âm đồng dạng

-2 thận:

+Thận trái:Không to,không sỏi không ứ nước

+Thận phải:Không to,không sỏi,không ứ nước

-Niệu quản phải:Không giản,không sỏi

-Bàng quang:Không đủ nước tiểu không khảo sát được bàng quang,tử cung + 2 phần phụ-Ascites:Không

-Dịch màng phổi 2 bên: Không

*Kết luận:Không có gì bất thường

3.1 Điều dưỡng thuốc chung:

- Nhận định được người bệnh và hiểu rõ tại sao người bệnh được dùng thuốc

- Chuẩ bị thuốc dùng cho bệnh nhân

- Thực hiện đúng nguyên tắc vô khuẩn khi tiêm truyền

- Thực hiện 3 kiểm tra,5 đối chiếu,6 điều đúng trong quá trình dùng thuốc

- Khi tiêm thuốc phải mang theo hộp chống sốc

- Hướng dẫn người bệnh và gia đình cách theo dõi và phát hiện các dấu hiệu bất thường và kịp thời báo NVYT

* Khi tiêm truyền tĩnh mạch:

- Không được pha trộn các loại thuốc lại với nhau

- Xác định đúng vị trí tiêm,nên thay đổi vị trí tiêm

- Theo dõi và lượng giá sự đáp ứng thuốc của bệnh nhân

- Tiêm thuốc từ từ khoảng 10s/1ml

- Giải thích cho bệnh nhân và người nhà hiểu rõ vai trò và tác dụng của thuốc

- Theo dõi tình trạng người bệnh trong và sau khi tiêm

* Khi truyền dịch:

- Lấy dấu sinh hiệu trước khi tiến hành truyền

- Cho người bệnh đi tiêu,tiểu trước khi truyền dịch (nếu được)

- Điều chỉnh đúng tốc độ truyền theo y lệnh

- Dặn bệnh nhân không tự ý điều chỉnh tốc độ chảy của dịch truyền

- Quan sát người bệnh trong suốt quá trình truyền dịch

3.2 Điều dưỡng thuốc riêng:

Nacl 0.9%

*(1chai)/Ngày/truyềntĩnh mạch/20 giờ

Tác dụng chính

-Ngừa mất muối do tiểu chảy,sau phẩu thuật,đổ mồ hôi quá nhiều

-Dùng trong chuyền máu

-Dùng làm dung môi pha tiêm truyền một

số thuốc-Dùng làm thuốc nhỏmắt,trị ngặt mũi

+Phát ban,ngứa+Khàn giọng+Tấy rát+Đau khớp có thể đi kèm với cứng và sưng

+Nổi mẫn đỏ ở da+Thở hụt hơi+Sưng mí mắt,mặt môi,tay chân

+Đau thắt ngực hoặc nuốt có vấn đề

-Truyền nhiều quá gây dư natri và gây phù

-Không truyền quá liều

-Ngưng truyền nếu

có biến chứng bất thường

các cơn đau vừa và nhẹ,các trạng thái sốt

-Chống chỉ định:Dị

ứng với Paraceltamol

và các thành phần của thuốc

-Tác dụng phụ:Tăng

men gan,phát ban và những phản ứng dị ứng khác như:Chóng mặt,khó thở,hạ huyết

áp nhẹ sau khi tiêm truyền,hay đau tại chổ tiêm

khoảng > 6 tiếng.-Theo dõi huyết áp,da niêm-theo dõi chức năng gan

áp xe não, nhiễm khuẩn huyết, viêm màng trong tim, viêm màng não (trừ viêm màng não

do Listeria monocytogenes), viêm phổi, bệnh lậu, bệnh thương hàn, điều trị tập trung, nhiễm khuẩn nặng trong ổ bụng (phối hợp với

metronidazol) và dự phòng nhiễm khuẩn sau mổ tuyến tiền liệt

kể cả mổ nội soi, mổ lấy thai

-Chống chỉ định:

Người mẫn cảm với cephalosporin và mẫn cảm với lidocain (nếu dùng

Dùng cefotaxim theođường tiêm bắp sâu hay tiêm hoặc truyềntĩnh mạch chậm (tiêm tĩnh mạch từ 3 đến 5 phút, truyền tĩnh mạch trong vòng

từ 20 đến 60 phút) Liều lượng được tính

ra lượng cefotaxim tương đương Liều thường dùng cho mỗingày là từ 2 - 6 g chia làm 2 hoặc 3 lần Trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng thì liều có thể tăng lên đến 12 g mỗi ngày, truyền tĩnhmạch chia làm 3 đến

6 lần Liều thường dùng đối với nhiễm khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) là trên 6

g mỗi ngày (chú ý là ceftazidim có tác dụng chống trực khuẩn mủ xanh mạnhhơn)

Liều cho trẻ em: Mỗi

Máu: Giảm bạch cầu

ưa eosin hoặc giảm

bạch cầu nói chung

làm cho test Coombs

thiếu máu tan máu

Tiêu hóa: Viêm đại

kg thể trọng) chia làm 2 đến 4 lần Nếu cần thiết thì có thể tăng liều lên tới 200 mg/kg (từ 100 đến

150 mg/kg đối với trẻ sơ sinh)

Cần phải giảm liều cefotaxim ở người bệnh bị suy thận nặng (độ thanh thải creatinin dưới 10 ml/phút): Sau liều tấn công ban đầu thì giảm liều đi một nửa nhưng vẫn giữ

nguyên số lần dùng thuốc trong một ngày; liều tối đa cho một ngày là 2 g.Thời gian điều trị: Nói chung, sau khi thân nhiệt đã trở về bình thường hoặc khichắc chắn là đã triệt hết vi khuẩn, thì dùng thuốc thêm từ 3đến 4 ngày nữa Ðể điều trị nhiễm khuẩn

do các liên cầu khuẩn tan máu beta nhóm A thì phải điềutrị ít nhất là 10 ngày Nhiễm khuẩn dai dẳng có khi phải điềutrị trong nhiều tuần.Ðiều trị bệnh lậu: Dùng liều duy nhất 1g

Phòng nhiễm khuẩn sau mổ: Tiêm 1 g trước khi làm phẫu

thuật từ 30 đến 90 phút Mổ đẻ thì tiêm

1 g vào tĩnh mạch cho người mẹ ngay sau khi kẹp cuống rau và sau đó 6 và 12giờ thì tiêm thêm hai liều nữa vào bắp thịt hoặc tĩnh mạch

Metronidazol 0.5g 0.34g x 3 TTM

XXV ml/ph

-Tác dụng chính:Điều trị bệnh

nhiễm trùng do vi khuẩn và ký sinh trùng

- Chỉ định: Bệnh do

amip

- Bệnh đường sinh dục do

niệu-trichomonas

- Viêm âm đạo khôngđặc hiệu

- Bệnh do Giardia intestinalis

- Ðiều trị các nhiễm trùng do vi khuẩn kỵ khí trong phẫu thuật

- Ðiều trị dự phòng nhiễm trùng do vi khuẩn kỵ khí trong các trường hợp phẫu thuật có nguy cơ cao

- Dùng liên tục với đường tiêm truyền đểđiều trị hoặc phòng ngừa nhiễm trùng do

vi khuẩn kỵ khí

-Chốnh chỉ định:

Quá mẫn cảm với imidazole

Bệnh nhân động kinh

Rối loạn đông máu

Người mang thai 3 tháng đầu, thời kỳ

-Theo dõi công thức bạch cầu khi có tiền

sử rối loạn thể tạng máu hay khi điều trị liều cao và/hoặc kéo dài.Trường hợp bị giảm bạch cầu, việc tiếp tục điều trị tùy thuộc vào mức độ nặng của nhiễm trùng

LÚC CÓ THAINhững nghiên cứu ở động vật cho thấy metronidazole không gây quái thai và không độc đối với phôi thai

Nghiên cứu trên hàngtrăm phụ nữ có thai

sử dụng metronidazole trong

3 tháng đầu thai kỳ, không có trường hợp gây dị dạng nào; và nghiên cứu sử dụng sau 3 tháng này không thấy độc đối với phôi Do đó, metronidazole không chống chỉ định ở phụ

nữ có thai trong trường hợp cần thiết.LÚC NUÔI CON BÚ

cho con bú.

-Tác dụng phụ:

Hiếm, tuy nhiên đôi

khi cũng được ghi

nhận:

Rối loạn nhẹ đường

tiêu hóa: buồn nôn,

biếng ăn, miệng có vị

kim loại, đau thượng

vị, ói mửa, tiêu chảy

- Viêm tụy, hồi phục

khi ngưng điều trị

- Giảm bạch cầu

- Bệnh thần kinh cảm

giác ngoại biên, các

triệu chứng này luôn

luôn giảm rồi hết hẳn

khi ngưng điều trị

Ngoài ra, nước tiểu

mẹ do thuốc được bàitiết qua sữa mẹ

IV CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG

* Vấn đề trước mắt

-Bệnh nhân đau tại vết mổ làm mất ngủ -Thuốc kháng sinh+Chắm sóc vết mổ

-Dinh dưỡng kém do chế độ ăn bệnh lý -Thay đổi đổi khẩu vị yêu thích

-Vận động bệnh nhân ăn uống

-Bệnh nhân lo lắng bệnh của mình -Giải thích, động viên,trò chuyện theo hướng

tích cực

-Bệnh nhân khó ngủ do môi trường ồn ào và

nóng nực

-Tạo không gian thoáng mát dễ chiệu,tránh ồn ào

-Bệnh nhân thiếu kiến thức về bệnh -Cung cấp kiến thức cho bệnh nhân

* Vấn đề lâu dài

-Nguy cơ loét liên quan nằm lâu vì hạn chế

V GIÁO DỤC SỨC KHỎE

Chế độ dinh dưỡng

Trong thời gian hậu phẫu bệnh nhân tạm nhịn ăn uống cho tới khi có nhu động ruột (bệnh nhân đã trung tiện)

Khi có nhu động ruột ăn các món ăn lỏng, dễ tiêu hóa như các loại cháo, súp…trong vòng 2 ngày sau đó thì cho ăn bìnhthường

Ăn đủ dưỡng chất, ăn thêm nhiều loại trái cây và rau quả mềm, dễ tiêu; thực phẩm từ sữa ít chất béo và các nguồn protein như thịt gia cầm và hải sản được chế biến dễ ăn, đậu phụ và đậu vào chế độ ăn hàng ngày

Cần bổ sung nhiều vitamin và khoáng chất Chúng giúp tăng cường hệ miễn dịch, và nhất là phòng tránh nhiễm trùng sau mổ

Chế độ vận động, nghỉ ngơi

Hướng dẫn bệnh nhân những bài tập hiệu quả như tập ngồi dậy (ngày đầu tiên), đi lại nhẹ nhàng (ngày thứ hai sau mổ)

Vận động sớm sau mổ sẽ hạn chế rất nhiều tình trạng tắc ruột sau mổ, cũng như giúp cho nhu động ruột nhanh chóng hoạtđộng trở lại

Bệnh nhân viêm ruột thừa vẫn có thể thực hiện bình thường các công việc hàng ngày nhưng lưu ý nên vận động nhẹ nhàng, đilên xuống cầu thang từ từ, cẩn thận Bệnh nhân không nên lái xe hay làm các công việc trí óc để tránh bị căng thẳng tốt nhấttrong 01 tháng sau mổ.

Hướng dẫn trong quá trình điều trị tại bệnh viện.

Cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sỹ và người bệnh

Dùng thuốc đúng theo y lệnh, báo cáo với bác sĩ những bất thường gặp phải để bác sĩ có điều chỉnh kịp thời (xin ý kiến bác sĩđiều trị)

Tuân thủ chặt chẽ theo lời khuyên về chế độ ăn, tập luyện, thay đổi lối sống có lợi cho sức khỏe

Hướng dẫn cách phòng bệnh và chăm sóc sau khi ra viện

Xây dựng được chế độ ăn uống hợp lý: Chế độ ăn uống cần được thiết lập lại, ăn chậm, nhai kỹ, ăn lỏng dễ tiêu, giàu dinhdưỡng, tránh ăn các loại thức ăn có chứa nhiều chất xơ không hòa tan như măng, rau nhút, mướp…và các loại hoa quả cóchứa nhiều Tanin như ổi, hồng…Những chất này sẽ có thể kết dính với nhau và tạo nên bã, gây tắc ruột sau này

+ Rau củ tươi: loại rau có màu xanh sẫm, đặc biệt những loại rau họ cải Không những bổ sung các chất dưỡng cần thiết cho cơthể mà khi ăn nhiều rau xanh cũng sẽ có tác dụng phòng bệnh viêm ruột thừa rất tốt Ngoài ra, bạn cũng nên ăn các loại đậu,khoai tây, cà rốt, củ cải…

+ Các thực phẩm chứa nhiều tinh bột: Những loại thực phẩm như khoai, các loại ngũ cốc luôn chứa hàm lượng tinh bột rấtlớn, khi ăn những loại thực phẩm này nó sẽ giúp cho hệ tiêu hóa của bạn khỏe mạnh

+ Trái cây: Những loại quả như mâm xôi, việt quất, táo, lê, chuối… chứa thành phần chất xơ rất cao, chúng có tác dụng làmsạch tạp chất, giúp nhuận tràng, làm giảm nguy cơ bị viêm nhiễm ruột thừa Do đó, đây cũng chính là một trong những cáchlàm giảm nguy cơ bị viêm ruột thừa hiệu quả

+ Sử dụng các loại thực phẩm có tác dụng chống viêm nhiễm: Những loại thực phẩm có khả năng kháng viêm: nghệ, tỏi,chanh, húng quế, gừng…

+ Uống lượng nước đủ trong ngày: theo khuyến cáo 40ml/kg/24h

+ Tái khám nếu có dấu hiệu bất thường: đau bụng, bí trung đại tiện…

STT Nhận định

điều dưỡng

Chẩn đoán điều dưỡng

Mục tiêu chăm sóc

Kế hoạch chăm sóc

Thực hiện chăm sóc

Tiêu chuẩn lượng giá

Hạ sốt -Tạo môi trường

nghĩ ngơi thoáng mát

-Dùng thuốc -Theo dõi dấu sinh hiệu và tình trạng cơ thể

- Cho nằm giường thoángmát

- Nới rộn-g quần áo, lau mát

- Thực hiện y lệnh, uống nước ấm

- Theo dõi, xử lý co giật

- Thực hiện kháng sinh theo y lệnh

- Theo dõi nhiệt độ thường xuyên

- Uống nhiều nước

- Theo dõi lượng dịch ra vào

Bệnh nhân giảm hoặc hết sốt(36.5 -37 độ)

2

-Bệnh nhân

nhăn nhó la đau

Bệnh nhân đau tại vết mổ làm hạn chế vận động

-Giảm đau -Chăm sóc vết

mổ

- Tránh và giảm

áp lực lên vết mổ

- Thực hiện thuốcgiảm đau có liều lượng hợp lý

- Theo dõi vết mổ

- Thực hiện chăm sóc thay băng, rửa vết thương nhẹ nhàng, đúng qui trình kỹ thuật

- Khi bệnh nhân có kích thích ho nên ho ở tư thế tránh làm căng giản vết thương gây đau

- Theo dõi vết thương xem có nhiễm trùng, rỉ máu hay dịch, lượng dịch thấm quabăng

- Thực hiện thuốc giảm đau theo y lệnh

- Đánh giá mức độ đau

-Bệnh nhân hết đau vết mổ

dựa vào thang điểm Pain scale

STT Nhận định

điều dưỡng

Chẩn đoán điều dưỡng

Mục tiêu chăm sóc

Kế hoạch chăm sóc

Thực hiện chăm sóc

Tiêu chuẩn lượng giá

3 -Bệnh nhân bơ

phờ,uể oải sút

ký

-Dinh dưỡng kém do chế độ

ăn bệnh lý

-Đảm bảo bệnh nhân nhận được đủdinh dưỡng cần thiết để duy trì sức khỏe

-Đánh giá nguy

cơ suy dinh dưỡng:

-Lập kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng:

-Giám sát và đánh giá hiệu quảchăm sóc dinh dưỡng

-Đầu tiên, điều dưỡng cần đánh giá nguy cơ suy dinh dưỡng của bệnh nhân bằng cách đo lường chiều cao, cân nặng, tính chỉ số khối cơ thể (BMI) và kiểm tra các yếu tố nguy cơ như bệnh lý cơ bản, tuổi tác, v.v

au khi đánh giá nguy cơ suy dinh dưỡng, điều dưỡng cần lập kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân Kế hoạch này nên bao gồm đưa

ra các mục tiêu về dinh dưỡngcần đáp ứng, đề xuất chế độ

ăn uống phù hợp và các biện pháp hỗ trợ khác như bổ sung dinh dưỡng và chế độ ăn uốngcho bệnh nhân

-Điều dưỡng cần giám sát và đánh giá hiệu quả của kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng bằng cách đo lường cân nặng, BMI và tình trạng dinh dưỡngcủa bệnh nhân thường xuyên

-Nếu cần thiết, điều dưỡng cần điều chỉnh kế hoạch chămsóc dinh dưỡng để đảm bảo bệnh nhân nhận được đủ dinh dưỡng cần thiết

-Vẫn đảm bảo cung cấp đủ dinh dưỡng chobệnh nhân