Luận văn thạc sĩ y học kết quả sử dụng surfactant điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng tại thái nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HOÀNG THỊ ĐÀN KẾT QUẢ SỬ DỤNG SURFACTANT ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG TẠI THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Thái Nguyên, năm 2017 ĐẠI HỌC THÁI[.]

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

HOÀNG THỊ ĐÀN

KẾT QUẢ SỬ DỤNG SURFACTANT ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG

TẠI THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Thái Nguyên, năm 2017

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

HOÀNG THỊ ĐÀN

KẾT QUẢ SỬ DỤNG SURFACTANT ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG

TẠI THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: 60.72.01.35

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thành Trung

Thái Nguyên, năm 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là: Hoàng Thị Đàn, học viên cao học k19 Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện, dưới sự hướng dẫn của PGS TS Nguyễn Thành Trung Nghiên cứu này không trùng lặp với bất

kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Thái Nguyên, ngày 21 tháng 10 năm 2017

NGƯỜI CAM ĐOAN

Hoàng Thị Đàn

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi

đã nhận được nhiều sự giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các anh chị, các bạn đồng nghiệp và gia đình

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành sâu sắc tới Phó Giáo sư, Tiến

sĩ Nguyễn Thành Trung người thầy tâm huyết đã tận tình hướng dẫn, động viên khích lệ, dành nhiều thời gian trao đổi và định hướng cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Trung tâm Nhi khoa, Khoa chẩn đoán hình ảnh và các khoa phòng của Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên

Ban Giám đốc, Khoa nhi, Khoa chẩn đoán hình ảnh và các khoa phòng của Bệnh viện A Thái Nguyên

Ts.Nguyễn Bích Hoàng – Giám đốc Trung tâm Nhi khoa cùng tập thể bác sĩ và nhân viên Trung tâm Nhi khoa - Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên

đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Khoa đào tạo sau đại học, Phòng quản lý khoa học và quan hệ quốc tế, Bộ môn nhi, các bộ môn, các thầy giáo, cô giáo của trường Đại học Y Dược Thái Nguyên

Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu trường Cao đẳng Y

tế Thái Nguyên nơi tôi đang công tác, đã tạo mọi điều kiện và động viên tôi học tập, nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin được trân trọng biết ơn gia đình, không ngừng động viên và là chỗ dựa vững chắc về mọi mặt cho tôi trong suốt quá trình học tập

Xin trân trọng cảm ơn

TÁC GIẢ

Hoàng Thị Đàn

CÁC CHỮ VIẾT TẮT VIẾT

pressure

Thở áp lực dương liên tục qua mũi

Partial pressure of CO2 in arterial

Partial pressure of O2 in arterial

Saturation of hemoglobin in arterial obtained from pulse oximeter

Độ bão hoà oxy của hemoglobin máu động mạch

đo qua mạch

MỤC LỤC

Lời cam đoan i

Lời cảm ơn ii

Các chữ viết tắt iii

Mục lục iv

Đặt vấn đề 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Quá trình hình thành và phát triển của phổi 3

1.2 Đặc điểm sinh lý hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng 5

1.3 Bệnh màng trong 6

1.3.1 Lịch sử bệnh màng trong 6

1.3.2 Nguyên nhân và sinh lý bệnh 7

1.3.3 Giải phẫu bệnh bệnh màng trong 8

1.3.4 Triệu chứng lâm sàng 9

1.3.5 Triệu chứng cận lâm sàng 11

1.4.5 Biến chứng 13

1.4.4 Điều trị 14

1.4.6 Phòng bệnh 16

1.5 Surfactant 17

1.5.1 Cấu trúc và tác dụng của surfactant 17

1.5.2 Chỉ định 21

1.6 Tình hình nghiên cứu sử dụng surfactant điều trị suy hô hấp sơ sinh 22

1.6.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới 22

1.6.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 26

2.3 Phương pháp nghiên cứu 26

2.3.1 Phương pháp và thiết kế nghiên cứu 26

2.3.2 Mẫu nghiên cứu 26

2.4 Biến số, chỉ số nghiên cứu 27

2.4.1 Đặc điểm chung 27

2.4.2 Kết quả điều trị 28

2.4.3 Các chế phẩm surfactant được sử dụng, liều dùng và cách dùng 31

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 33

2.6 Phương pháp xử lý số liệu 33

2.7 Đạo đức nghiên cứu 33

Chương 3: KẾT QUẢ 34

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 34

3.2 Mức độ suy hô hấp 37

3.3 Nhu cầu FiO2 và chỉ số SpO2 41

3.4 Kết quả điều trị 46

3.5 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 49

Chương 4: BÀN LUẬN 51

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 51

4.2 Kết quả chung đợt điều trị 56

KẾT LUẬN 62

KIẾN NGHỊ 63

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Các chế phẩm surfactant được cấp phép ở châu Âu năm 2016 22

Bảng 2 1 Bảng phân loại trẻ sơ sinh non tháng và nhẹ cân 27

Bảng 2 2 Đánh giá mức độ SHH theo chỉ số Silverman 27

Bảng 3 1 Đặc điểm cân nặng của đối tượng nghiên cứu 34

Bảng 3 2 Đặc điểm tuổi thai của đối tượng nghiên cứu 35

Bảng 3 3 Cân nặng và tuổi thai trung bình giữa 2 nhóm điều trị 36

Bảng 3 4 Đặc điểm tuổi khi nhập viện của đối tượng nghiên cứu 36

Bảng 3 5 Tiền sử sản khoa 36

Bảng 3 6 Thời gian xuất hiện suy hô hấp sau đẻ 37

Bảng 3 7 Mức độ suy hô hấp khi vào viện 37

Bảng 3 8 Phương thức thở của bệnh nhân trước điều trị surfactant 39

Bảng 3 9 Đặc điểm X- quang trước khi điều trị 40

Bảng 3 10 Tuổi thai và mức độ suy hô hấp trước điều trị 40

Bảng 3 11 Cân nặng và mức độ suy hô hấp trước điều trị 41

Bảng 3 12 Nhu cầu FiO2 tại thời điểm trước và sau điều trị surfactant 41

Bảng 3 13 Nhu cầu FiO2 TB trước và sau điều trị ở nhóm điều trị sớm 43 Bảng 3 14 Nhu cầu FiO2 TB trước và sau điều trị ở nhóm điều trị muộn 43

Bảng 3 15 Thay đổi về SpO2 trung bình ở nhóm điều trị sớm 44

Bảng 3 16 Thay đổi về SpO2 trung bình ở nhóm điều trị muộn 45

Bảng 3 17 Kết quả chung sau 07 ngày điều trị 46

Bảng 3 18 Thời gian nằm viện trung bình 46

Bảng 3 19 Thời gian thở máy, thở CPAP trung bình sau điều trị 46

Bảng 3 20 chỉ số MAP trung bình ở nhóm thở máy sau điều trị 47

Bảng 3 21 Thay đổi nhịp tim và nhịp thở trung bình trước và sau điều trị 47

Bảng 3 22 Tổn thương bệnh màng trong trên X- quang sau điều trị 48

Bảng 3 23 Liên quan tuổi thai và kết quả điều trị 49

Bảng 3 24 Liên quan cân nặng và kết quả điều trị 49

Bảng 3 25 Liên quan chỉ số Silverman khi nhập viện với kết quả điều trị 50

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3 1 Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu 34

Biểu đồ 3 2 Phân bố tuổi thai 35

Biểu đồ 3 3 Chỉ số Silverman ở các thời điểm 39

Biểu đồ 3 4 Nhu cầu FiO2 TB ở hai nhóm điều trị sớm và muộn 44

Biểu đồ 3 5 Sự thay đổi của SpO2 và FiO2 tại các thời điểm 45

Biểu đồ 3 6 Sự thay đổi nhịp tim và nhịp thở trước và sau điều trị 48

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1 1 Các giai đoạn phát triển của phổi 4

Hình 1 2 Hình ảnh vi thể phổi của trẻ SHH 8

Hình 1 3 Sinh lý bệnh bệnh màng trong 9

Hình 1 4 Hình ảnh X quang qua các giai đoạn của SHH 11

Hình 1 5 Quá trình tổng hợp và và bài tiết surfactant ở phế nang 17

Hình 1 6 Thành phần của surfactant ở phổi 19

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy hô hấp (Respiratory Distress Syndrome - RDS) ở trẻ sơ sinh là một trong những cấp cứu thường gặp đặc biệt là trẻ sơ sinh non tháng Nhìn chung, tuổi thai càng thấp thì nguy cơ suy hô hấp càng cao, với tuổi thai rất non dưới

30 tuần tuổi thì tỷ lệ suy hô hấp có thể chiếm tới 60% [5] Có nhiều nguyên nhân gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng và thường phức tạp, một trong những nguyên nhân hay gặp nhất là bệnh màng trong nguyên nhân do thiếu chất hoạt diện (surfactant) ở phổi [1]

Nghiên cứu của Patry C tại Mỹ (2015), cho thấy tỷ lệ bệnh màng trong chiếm 6,4/1000 trẻ sinh ra sống [28] Ở các nước có thu nhập thấp và trung bình, các báo cáo tỷ lệ tử vong ở trẻ đẻ non bệnh màng trong chiếm tỷ lệ cao là

57 - 89% [45] Tại México, theo nghiên cứu của Perez Molina (2006) tỷ lệ bệnh màng trong là 6,8/1000 trẻ sinh ra sống [21]

Trước đây, do những hạn chế về y học trong việc điều trị suy hô hấp nên

tỷ lệ tử vong do bệnh còn khá cao Trong những thập kỷ gần đây nhờ những tiến bộ của y học được áp dụng trong việc phòng cũng như điều trị bệnh màng trong đã làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc và mức độ nặng của bệnh

Điều trị bằng surfactant thay thế có vai trò quyết định trong việc xử trí hội chứng suy hô hấp bệnh màng trong, vì điều trị này giải quyết đặc hiệu sự thiếu hụt surfactant ở trẻ đẻ non và thay đổi sinh bệnh học cũng như hậu quả của hội chứng suy hô hấp[23], [24], [39]

Tại Việt Nam, bệnh màng trong cũng là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây SHH ở trẻ sơ sinh, theo tác giả Lê Nguyễn Nhật Trung (2015) bệnh màng trong chiếm 80% trẻ sinh non 26 – 34 tuần [17] Từ năm 1996, Bệnh viện Từ Dũ bắt đầu sử dụng surfactant để điều trị suy hô hấp cho trẻ sơ sinh, từ

đó đến nay sử dụng surfactant điều trị suy hô hấp sơ sinh đã dần được đưa vào

áp dụng Một số nghiên cứu về hiệu quả sử dụng surfactant điều trị bệnh tại các

bệnh viện ở Việt Nam như Bệnh viện Phụ sản Trung Ương, Bệnh viện Nhi Trung Ương, Bệnh viện Nhi Đồng 1, Bệnh viện Nhi Đồng Nai đều cho kết quả khả quan[10], [13], [15], [16]

Tại Thái Nguyên, theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuân Hương (2011) nguyên nhân tử vong sơ sinh do phổi non và bệnh màng trong cũng chiếm tỷ lệ cao (40,28%) [7] Từ 2015, Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên và Bệnh viện

A Thái Nguyên đã áp dụng điều trị surfactant để điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh Để đánh giá kết quả sử dụng surfactant điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh

non tháng chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Kết quả sử dụng surfactant

điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng tại Thái Nguyên” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm sơ sinh non tháng suy hô hấp có chỉ định điều trị surfactant tại Thái Nguyên năm 2016 - 2017

2 Đánh giá kết quả sử dụng surfactant điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng

Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Quá trình hình thành và phát triển của phổi

Về mặt bào thai học, phổi được hình thành và phát triển qua 4 giai đoạn chính:

- Giai đoạn bào thai (trước 6 tuần thai) phổi chưa hình thành, chỉ mới ở dạng mầm phổi

- Giai đoạn giả tuyến (pseudoglandular period) từ tuần thứ 6 đến 17 của tuổi thai Trong những tuần đầu của bào thai, nhú phổi hình thành từ cung mang, phát triển thành đường dẫn khí chính từ các liên bào trụ tạo nên thành dày lòng hẹp

- Giai đoạn tạo ống thở (canalicular period) từ tuần 17 đến tuần 24 Tiếp theo giai đoạn giả tuyến, liên bào các nhánh đường dẫn khí bắt đầu rộng dần làm lòng ống rộng ra Hệ vi tuần hoàn cạnh liên bào đường thở bắt đầu có sự tăng sinh Các tiểu phế quản thở cũng được hình thành Đây là giai đoạn hình thành đường thở thật sự

- Giai đoạn tạo túi khí (terminal sac period) từ tuần 24 đến khi sinh đủ tháng Hệ vi tuần hoàn áp sát dần vào lớp liên bào hô hấp trên toàn bộ phổi Đồng thời có sự biệt hóa thành tế bào I và II và bắt đầu sản xuất surfactant Các tiểu phế quản tận biệt hóa thành tiểu phế quản thở, các túi khí nhỏ xuất hiện thành chùm, tiếp tục phát triển thêm các túi nhỏ bằng cách phân chia các túi khí nhỏ thành túi nhỏ hơn và bắt đầu thực hiện được chức năng trao đổi khí Khác với các phế nang ở phổi trưởng thành chỉ có một đám rối mạch, các túi khí nhỏ này có hai hệ mao mạch[1], [39]

Như vậy, trong khi cây phế quản dẫn đã hình thành và hoàn chỉnh từ tuần thứ 16, các tiểu phế quản và túi thở chỉ hoàn thiện vào thời điểm thai đủ tháng Cho tới nay, người ta vẫn cho rằng tuyệt đại đa số các phế nang tiếp tục được hình thành và phát triển sau sinh Các phế nang lúc đầu được sinh ra từ các túi

khí nhỏ nhưng về sau được hình thành bằng cách tạo các vách từ phế nang ban đầu Trẻ sơ sinh phổi có từ 17 đến 170 triệu (trung bình là 42 triệu) phế nang,

số lượng này tăng dần đến 8 tuổi sẽ có 300 triệu phế nang Số lượng phế nang tăng nhanh nhất trong vài năm đầu sau sinh và ngừng hẳn trong khoảng từ 18 tháng đến 8 tuổi [1]

http://www.embryology.ch/anglais/rrespiratory/phasen07.html

Hình 1 1 Các giai đoạn phát triển của phổi

Cấu trúc biểu mô phế nang đóng vai trò quan trọng trong hô hấp tại phế nang Biểu mô phế nang có 2 loại tế bào:

- Tế bào type I: chiếm 8% các tế bào phế nang nhưng lại phủ lên 93 - 95% bề mặt phế nang, chúng có tác dụng quan trọng trong quá trình khuếch tán khí từ phế nang vào mao mạch

- Tế bào type II: chiếm 16% tế bào phế nang và chiếm 7% diện tích trong phế nang Chúng có tác dụng sản xuất chất surfactant - là chất lót trong lòng

phế nang tạo ra sức căng bể mặt phế nang, giúp cho phổi giãn nở ổn định khi

bị giảm thông khí và các phế nang không bị xẹp trong thì thở ra [20], [30]

1.2 Đặc điểm sinh lý hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng

Tất cả các trẻ đẻ non ít nhiều đều có biểu hiện thiếu sót về sự trưởng thành của các hệ thống trong cơ thể trong đó hệ hô hấp có một vai trò rất quan trọng và biểu hiện ngay sau sinh Trẻ đẻ non thường khóc chậm sau đẻ, thở không đều, kiểu Cheyne - Stock, thời gian ngừng thở dài (7- 10 giây), rối loạn nhịp thở có thể tới 2 - 3 tuần sau khi đẻ hoặc lâu hơn tuỳ tuổi thai

Những rối loạn trên do trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh nên sau khi cắt

Phổi ở giai đoạn túi trong quá trình phát triển là từ 24 tuần tuổi thai cho đến giai đoạn phế nang là vào khoảng đầu tuần 32 của thai kỳ Khác với trẻ đủ tháng, phổi của trẻ non tháng bị giới hạn chức năng trên nhiều phương diện Ở phổi của trẻ non tháng tổ chức liên kết phát triển, tổ chức đàn hồi ít do đó làm phế nang khó giãn nở, khoảng cách khuếch tán khí thì xa do cách biệt với các mao mạch nên sự trao đổi khí càng khó khăn Tuần hoàn phổi chưa phát triển, thành mạch dày và lòng mạch hẹp gây nên tình trạng tưới máu phổi không đầy

đủ, phổi cũng chứa chất dịch như nước ối của thời kỳ bào thai Những chất dịch này tiêu đi chậm, các mao mạch lại tăng tính thấm nên dễ xung huyết và xuất huyết

Thể tích khí trong phổi của trẻ non tháng thấp (20 - 40 ml/kg), so với trẻ

đủ tháng (50 ml/kg) và người lớn (80 ml/kg)

Lồng ngực trẻ đẻ non hẹp, xương sườn mềm dễ biến dạng, cơ liên sườn chưa phát triển giãn nở kém cũng làm hạn chế di động của lồng ngực

Trẻ với hội chứng SHH có dự trữ lipid surfactant thấp, ít hơn 10 mg/kg,

so với dự trữ ở trẻ đủ tháng vào khoảng 100 mg/kg Trẻ sinh non bị bệnh màng

trong có rất ít surfactant và bản thân surfactant này lại “chưa trưởng thành” về thành phần và chức năng

Tất cả các yếu tố trên làm cản trở hô hấp của trẻ đẻ non, làm cho thể tích khí lưu thông thấp (trẻ 1500 gram là 15 ml/l lần, bằng 1/2 trẻ đủ tháng), phổi

dễ bị xẹp từng vùng hoặc xung huyết, xuất huyết do suy hô hấp Cũng do phổi chưa trưởng thành nên rất dễ chấn thương do áp lực, thể tích khi thở máy hay tổn thương do quá trình viêm [1], [3], [20], [30]

1.3 Bệnh màng trong

1.3.1 Lịch sử bệnh màng trong

Bệnh này đã được mô tả năm 1903 bởi nhà vật lý học người Đức Hochheim

Năm 1947 Gruenwand một nhà bệnh lý học người Mỹ, dựa trên những nhận xét về thể tích phổi và quan sát hình ảnh giải phẫu bệnh tổ chức phổi của bệnh nhân tử vong do bệnh màng trong đã đưa ra nhận xét xẹp phổi là vấn đề quan trọng của bệnh màng trong, và ông đã mặc nhiên công nhận việc bổ xung hoạt chất bề mặt có thể làm giảm tình trạng suy hô hấp

Năm 1959 Avery và Mead, đã tìm ra nguyên nhân của bệnh màng trong

là do thiếu surfactan (chất làm giảm sức căng bề mặt)

Năm 1967 Gluck đưa ra cách đánh giá sự trưởng thành Surfactant phổi dựa vào tỉ lệ Leccithine/Sphingomyeline trong dịch ối

1971 dựa vào cách đánh giá Surfactant của Gluck người ta đưa ra chẩn đoán sớm bệnh màng trong ở đứa trẻ sinh non thông qua nước ối

1971 Gregory sử dụng áp lực dương liên tục trong đường thở (CPAP) để điều trị bệnh màng trong Tiến sĩ Gregory báo cáo rằng việc sử dụng CPAP tỷ

lệ tử vong RDS giảm từ 80% xuống còn 20%

1972 Liggins và Howie đưa ra cách sử dụng corticoid trước sinh cho những bà mẹ đe dọa đẻ non để dự phòng bệnh màng trong Tuy nhiên, vào năm