O V O T O Y T Ƣ Ọ LÊ THANH DUYÊN §ÆC §IÓM L¢M SµNG, TÝNH NH¹Y C¶M KH¸NG SINH Vµ PH¢N Bè TýP HUYÕT THANH CñA STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE Vµ HAEMOPHILUS INFLUENZAE TRONG VI£M PHæI CéNG §åNG TRÎ EM T¹I H¶I[.]
Trang 1O V O T O Y T
Ƣ Ọ
LÊ THANH DUYÊN
§ÆC §IÓM L¢M SµNG, TÝNH NH¹Y C¶M KH¸NG SINH
Vµ PH¢N Bè TýP HUYÕT THANH CñA STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE Vµ HAEMOPHILUS INFLUENZAE TRONG VI£M PHæI CéNG §åNG TRÎ EM T¹I H¶I d¦¥NG
LUẬ Á Ế SĨ Ọ
- 2021
Trang 2O V O T O Y T
Ƣ Ọ
***
LÊ THANH DUYÊN
§ÆC §IÓM L¢M SµNG, TÝNH NH¹Y C¶M KH¸NG SINH
Vµ PH¢N Bè TýP HUYÕT THANH CñA STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE Vµ HAEMOPHILUS INFLUENZAE TRONG VI£M PHæI CéNG §åNG TRÎ EM T¹I H¶I d¦¥NG
huy n ng nh : Nhi khoa
LUẬ Á Ế SĨ Ọ
S S u n n n
- 2021
Trang 3L I CẢ Ơ
Nhân dịp Luận án này được hoàn thành, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và gửi lời cảm ơn chân thành tới quý Thầy, Cô, gia đình, bạn bè, đồng nghiệp và tập thể cơ quan, những người đã luôn sát cánh cùng tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án:
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Nhi Trường đại học Y Hà Nội
Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương; Lãnh đạo và tập thể cán bộ nhân viên Trung tâm Hô hấp, Khoa Miễn dịch-Dị ứng-Khớp, Khoa Hồi sức tích cực- Bệnh viện Nhi Trung ương
Ban Giám đốc Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương; Lãnh đạo và tập thể cán bộ nhân viên khoa Vi khuẩn Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương
Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Hải Dương; Lãnh đạo và tập thể cán bộ nhân viên khoa Hô hấp, Khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện Nhi Hải Dương Đảng ủy, Ban Giám đốc, Lãnh đạo các Trung tâm, Khoa, Phòng cùng tập thể đồng nghiệp công tác tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được gửi lời cảm ơn tới Thầy:
PGS.TS Nguyễn Tiến Dũng, Nguyên Trưởng khoa Nhi – Bệnh viện
Bạch Mai, người Thầy đã truyền thụ kiến thức, tận tình giúp đỡ và trực tiếp hướng dẫn để tôi hoàn thành luận án
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và gửi lời cảm ơn tới Cô:
PGS.TS Phan Lê Thanh Hương, Nguyên Trưởng phòng Vi khuẩn Hô
hấp, khoa Vi khuẩn Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương đã tận tình giúp đỡ, có nhiều ý kiến đóng góp quý báu và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án
Trang 4Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các Thầy, Cô trong quá trình học tập đã tận tình giảng dạy, truyền đạt y thuật và y đức Các Thầy, Cô trong các Hội đồng chấm đề cương nghiên cứu sinh, Hội đồng đánh giá luận án cấp cơ
sở, Hội đồng đánh giá luận án cấp trường hôm nay, Các Thầy, Cô phản biện độc lập đã tận tình đóng góp những ý kiến quý báu để tôi sửa chữa, bổ sung, giúp cho luận án được hoàn thiện hơn
Tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành tới những bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đã tin tưởng chúng tôi trong quá trình khám, chẩn đoán và điều trị
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn gia đình, đây là nguồn động viên lớn nhất cả
về tinh thần và vật chất giúp tôi vượt qua mọi khó khăn trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án
Một lần nữa, tôi xin được trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 10 tháng 5 năm 2021
Lê Thanh Duyên
Trang 5L
Tôi l L Thanh uy n, nghi n cứu sinh khóa 32 trường ại học Y H Nội, chuy n ng nh Nhi khoa, tôi xin cam đoan:
1 ây l luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
P S.TS Nguyễn Tiến ũng
2 ông trình n y không trùng lặp với bất kỳ nghi n cứu n o khác đ được công b tại Việt Nam
3 Tôi xin cam đoan các s liệu được sử dụng trong luận án n y l trung thực v khách quan, đ được xác nhận v chấp thuận của cơ sở nơi nghi n cứu
Tôi xin ho n to n chịu trách nhiệm trước pháp luật với những cam kết n y
Hà Nội, ngày 10 tháng 05 năm 2021
ác ả
Lê Thanh Duyên
Trang 6Á Ế Ắ
ADN Acid Deoxyribonucleic CDC Centers for Disease Control and Prevention:
Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh (Hoa Kỳ) CFU Colony Forming Unit: ơn vị khuẩn lạc
CLSI Clinical and Laboratory Standards Institute CRP C-reactive protein: Protein phản ứng
MIC Minimum Inhibitory Concentration: N ng độ ức chế t i thiểu
PCR Polymerase Chain Reaction: Phản ứng khuếch đại chu i PCV Conjugate Pneumococcal Vaccine: Vaccinee cộng hợp phế cầu RSV Respiratory syncytial virus: Virus hợp b o hô hấp
UNICEF United Nations Children's Fund: Qu Nhi đ ng Li n Hiệp Qu c
VP Viêm phổi cộng đ ng WHO World Health Organization: Tổ chức Y tế thế giới
Trang 7MỤC LỤC
Ấ 1
hươn 1: Ổ U L U 3
1.1 ịch tễ học, nguy n nhân, cơ chế bệnh sinh, các yếu t nguy cơ vi m phổi cộng đ ng trẻ em 3
1.1.1 ịnh nghĩa vi m phổi cộng đ ng 3
1.1.2 ịch t học 3
1.1.3 Nguyên nhân 5
1.1.4 ơ chế bệnh sinh 7
1.1.5 ác yếu t nguy cơ vi m phổi 8
1.2 ặc điểm lâm s ng vi m phổi cộng đ ng trẻ em 9
1.2.1 iểu hiện lâm s ng của vi m phổi cộng đ ng 9
1.3 ặc điểm cận lâm s ng vi m phổi cộng đ ng trẻ em 12
1.3.1 ác xét nghiệm phản ứng vi m không đặc hiệu 12
1.3.2 hiếu chụp xác định vi m phổi 13
1.3.3 ác k thuật cận lâm s ng tìm nguy n nhân vi m phổi 15
1.4 ặc điểm lâm s ng, cận lâm s ng của vi m phổi cộng đ ng do S.pneumoniae và H.influenzae 19
1.4.1 Vi m phổi do S.pneumoniae 19
1.4.2 Vi m phổi do H.influenzae 22
1.5 Phân b t p huyết thanh v đặc điểm kháng kháng sinh của Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae gây vi m phổi 24
1.5.1 Streptococcus pneumoniae 24
1.5.2 Haemophilus influenzae 33
hương 2: ƯỢ ƯƠ Á ỨU 41
2.1 i tượng nghi n cứu 41
2.1.1 Ti u chuẩn chọn bệnh nhân nghi n cứu 41
2.1.2 Ti u chuẩn loại trừ 42
2.2 Thời gian nghi n cứu 43
2.3 ịa điểm nghi n cứu 43
2.4 Phương pháp nghi n cứu 43
Trang 82.4.1 Thiết kế nghi n cứu 43
2.4.2 ỡ mẫu trong nghi n cứu 43
2.5 Nội dung v các bước tiến h nh nghi n cứu 44
2.5.1 ặc điểm lâm s ng, cận lâm s ng của trẻ mắc vi m phổi cộng đ ng do S.pneumoniae v H.influenzae 44
2.5.2 Xác định t nh nhạy cảm kháng sinh, phân b t p huyết thanh của S.pneumoniae v H.influenzae phân lập được ở trẻ em vi m phổi 47
2.6 Xử l s liệu 61
2.7 ạo đức trong nghi n cứu 61
hươn 3: Ế UẢ ỨU 63
3.1 ặc điểm lâm s ng của vi m phổi cộng đ ng trẻ em do S.pneumoniae và H.influenzae 63
3.1.1 ặc điểm dịch tễ học lâm s ng 63
3.1.2 ặc điểm tiền sử bệnh, các bệnh kèm theo 66
3.1.3 hế độ chăm sóc, nuôi dưỡng của trẻ 67
3.1.4 Sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện 67
3.1.5 Thời gian mắc bệnh trước khi v o viện 68
3.1.6 ặc điểm lâm s ng của vi m phổi cộng đ ng 69
3.1.7 Phân loại nặng nhẹ của vi m phổi 70
3.2 ặc điểm cận lâm s ng của vi m phổi 70
3.2.1 Kết quả xét nghiệm huyết học, sinh hóa 70
3.2.2 Kết quả chụp X-quang 71
3.3 T nh nhạy cảm kháng sinh v phân b t p huyết thanh của S.pneumoniae v H.influenzae phân lập được ở trẻ em vi m phổi 71
3.3.1 T nh nhạy cảm kháng sinh của S.pneumoniae và H.influenzae 71
3.3.2 Phân b t p huyết thanh của S.pneumoniae và H.influenzae 87
hươn 4: LUẬ 94
4.1 ặc điểm lâm s ng của vi m phổi cộng đ ng do S.pneumoniae và vi m phổi do H.influenzae ở bệnh nhân em 94
4.1.1 ặc điểm dịch tễ học lâm s ng 94
Trang 94.1.2 ặc điểm tiền sử bệnh, bệnh nền, nuôi dưỡng v sử dụng kháng
sinh trước khi v o viện 100
4.1.3 Thời gian mắc bệnh trước khi v o viện 103
4.1.4 Triệu chứng lâm s ng của vi m phổi cộng đ ng do S.pneumoniae v vi m phổi do H.influenzae 104
4.1.5 So sánh mức độ nặng nhẹ của vi m phổi do S.pneumoniae và viêm phổi do H.influenzae 110
4.2 ặc điểm cận lâm s ng của vi m phổi cộng đ ng do S.pneumoniae và vi m phổi do H.influenzae 111
4.2.1 Kết quả xét nghiệm huyết học, sinh hóa 111
4.2.2 So sánh hình ảnh X-quang vi m phổi cộng đ ng do S.pneumoniae v vi m phổi do H.influenzae 112
4.3 T nh nhạy cảm kháng sinh của H.influenzae v S.pneumoniae gây vi m phổi cộng đ ng trẻ em 113
4.3.1 T nh nhạy cảm kháng sinh của S.pneumoniae 113
4.3.2 T nh nhạy cảm kháng sinh của H.influenzae 118
4.4 Phân b t p huyết thanh của S.pneumoniae và H.influenzae 123
4.4.1 Phân b t p huyết thanh của S.pneumoniae 124
4.4.2 Phân b t p huyết thanh của H.influenzae 127
4.4.3 ặc điểm m i li n quan giữa ti m chủng với vi m phổi do H.infuenzae v phân b t p huyết thanh 128
4.4.4 ặc điểm m i li n quan giữa phân b t p huyết thanh v sự đề kháng kháng sinh 130
Ế LUẬ 132
Ế Ị 133
NH NG CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU L U ẾN LUẬN ÁN
à ƢỢC CÔNG B
TÀI LI U THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 10Ụ Á Ả
ảng 1.1 Nguyên nhân thường gặp gây vi m phổi cộng đ ng theo tuổi 6
ảng 1.2 iểu hiện lâm s ng của vi m phổi theo một s nguy n nhân 20
ảng 1.3 Phân loại t p huyết thanh của phế cầu 25
ảng 2.1 Ti u chuẩn diễn giải kết quả M của S.pneumoniae 54
ảng 2.2 Ti u chuẩn diễn giải kết quả M của H.influenzae 55
Bảng 3.1 Phân b theo tuổi 63
ảng 3.2 Phân b theo giới 64
ảng 3.3 Tỉ lệ nhập viện theo vùng miền 65
ảng 3.4 Phân b tỉ lệ nguy n nhân vi khuẩn gây vi m phổi 65
ảng 3.5 ặc điểm tiền sử, các bệnh kèm theo của trẻ vi m phổi 66
ảng 3.6 ặc điểm chế độ dinh dưỡng của trẻ 67
ảng 3.7 Tỉ lệ dùng kháng sinh trước khi nhập viện 67
ảng 3.8 Thời gian mắc bệnh trước khi v o viện 68
ảng 3.9 ặc điểm lâm s ng vi m phổi do S.pneumoniae và vi m phổi do H.influenzae 69
ảng 3.10 Phân loại mức độ nặng của vi m phổi do S.pneumoniae v vi m phổi do H.influenzae 70
ảng 3.11 ác xét nghiệm đánh giá tình trạng vi m 70
ảng 3.12 Hình ảnh X-quang của vi m phổi cộng đ ng do S.pneumoniae và viêm phổi do H.influenzae 71
ảng 3.13 T nh nhạy cảm kháng sinh của S.pneumoniae 72
ảng 3.14 T nh nhạy cảm kháng sinh của H.influenzae 80
ảng 3.15 Phân b t p huyết thanh của S.pneumoniae 88
ảng 3.16 Phân b t p huyết thanh của H.influenzae 89
ảng 3.17 Tỉ lệ bệnh nhân được ti m H.influenzae 89
ảng 3.18 Li n quan giữa ti m phòng Hib v vi m phổi do H.influenzae 90
ảng 3.19 Tỉ lệ kháng kháng sinh của S.pneumonie theo t p huyết thanh 91
ảng 3.20 Tỉ lệ kháng kháng sinh của S.pneumonie theo nhóm t p huyết thanh 92
ảng 3.21 Tỉ lệ kháng kháng sinh của H.influenzae theo t p huyết thanh 93
ảng 4.1 Tỉ lệ bao phủ của vaccine phòng phế cầu 126
Trang 11Ụ ỂU Ồ
iểu đ 1.1 S trẻ em dưới 5 tuổi chết vì các bệnh nhiễm trùng theo UNICEF 4
Biểu đ 3.1 Tỉ lệ v o viện theo tháng 64
iểu đ 3.2 Phân b M của Penicillin 73
iểu đ 3.3 Phân b M của Amoxicillin 73
iểu đ 3.4 Phân b M của Amoxicillin - Clavulanic 74
iểu đ 3.5 Phân b M của efotaxime 74
iểu đ 3.6 Phân b M của eftriaxone 75
iểu đ 3.7 Phân b M của efuroxime 75
iểu đ 3.8 Phân b M của efaclor 76
iểu đ 3.9 Phân b M của efpodoxime 76
iểu đ 3.10 Phân b M của mipenemi 77
iểu đ 3.11 Phân b M của Vancomycin 77
iểu đ 3.12 Phân b M của Erthromycin 78
iểu đ 3.13 Phân b M của larithromycin 78
iểu đ 3.14 Phân b M của Azithromycin 79
iểu đ 3.15 Phân b M của o-Trimoxazole 79
iểu đ 3.16 Phân b M của hloramphenicol 80
iểu đ 3.17 Phân b M của Ampicillin 81
iểu đ 3.18 Phân b M của Ampicillin–Sulbactam 82
iểu đ 3.19 Phân b M của Amoxicillin–Clavulanic 82
iểu đ 3.20 Phân b M của efotaxime 83
iểu đ 3.21 Phân b M của efuroxime 83
iểu đ 3.22 Phân b M của efaclor 84
iểu đ 3.23 Phân b M của efixime 84
iểu đ 3.24 Phân b M của mipenem 85
iểu đ 3.25 Phân b M của larithromycin 85
iểu đ 3.26 Phân b M của Azithromycin 86
iểu đ 3.27 Phân b M của o-Trimoxazol 86
iểu đ 3.28 Phân b M của hloramphenicol 87
Trang 12DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Hình ảnh X-quang của vi m phổi do S.pneumoniae 22
Hình 2.1 Tăm bông vô trùng 47
Hình 2.2 Phương pháp lấy dịch tị hầu 47
Hình 2.3 Sơ đ cấy đếm dịch tị hầu 49
Hình 2.4 Khuẩn lạc của H.influenzae tr n thạch socola 50
Hình 2.5 Khuẩn lạc của S.pneumoniae tr n thạch máu 51
Hình 2.6 Thử nghiệm Optochin 51
Hình 2.7 ấu tạo thanh E-test 52
Hình 2.8 M của efpodoxime v eftriaxone với phế cầu 54
Hình 2.9 P R đa m i xác định t p huyết thanh của S.pneumoniae 57
Hình 2.10 Kết quả xác định t p huyết thanh phế cầu 58
Trang 13
Ấ
Viêm phổi cộng đ ng là viêm phổi do trẻ mắc phải ngo i cộng đ ng trước khi đến bệnh viện1,2
Trên toàn thế giới, theo th ng kê của UNICEF năm 2018 có 802.000 trẻ em dưới 5 tuổi chết vì viêm phổi3
Tại Việt Nam
vi m phổi chiếm khoảng 30-34 s trường hợp khám v điều trị tại bệnh
viện4
, m i ngày có tới 11 trẻ em dưới 5 tuổi chết vì viêm phổi và viêm phổi là
một trong những nguyên nhân gây tử vong h ng đầu đ i với trẻ em ở Việt Nam5
iểu hiện lâm s ng thường gặp của vi m phổi l ho, s t, thở nhanh, rút lõm l ng ngực, trường hợp nặng trẻ tím tái, ngừng thở, khám phổi có thể gặp các triệu chứng ran ẩm, hội chứng ba giảm, đông đặc, Tuy nhi n đặc điểm lâm sàng phụ thuộc v o các giai đoạn viêm phổi khác nhau, phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân và tác nhân gây viêm phổi2,6 Chẩn đoán vi m phổi dựa vào triệu chứng lâm s ng thường không đặc hiệu, nhưng rất quan trọng giúp cho chẩn đoán sớm ở cộng đ ng giúp phân loại bệnh nhân để sử dụng kháng sinh tại nhà hoặc chuyển tới bệnh viện điều trị2
Vi m phổi thường do các nguy n nhân ch nh l vi khuẩn, virus v k
sinh trùng i với vi khuẩn thì S.pneumoniae v H.influenzae l hai nguy n
nhân h ng đầu gây vi m phổi6,7,8
S.pneumoniae có trên 90 týp huyết thanh9,10
ác t p 4, 6 , 9V, 14, 18 , 19 v 23 l các t p thường gặp gây bệnh11
H.influenzae g m loại có v v không v , loại có v g m 6 t p huyết thanh là
a,b,c,d,e,f, trong đó H.influenzae týp b l t p gây bệnh nguy hiểm nhất12 Từ khi
có vắc xin phòng bệnh các týp huyết thanh gây bệnh cũng thay đổi như tăng tỉ lệ týp huyết thanh 19A trong phế cầu 11,13 H.influenzae xuất hiện nhiều hơn các chủng không phải týp b và H.influenzae không v 14, 15,16 Xác định đặc điểm
Trang 14phân b týp huyết thanh có vai trò rất quan trọng, l m cơ sở cho chương trình tiêm chủng và sản xuất vaccine
S.pneumoniae v H.influenzae gây Viêm phổi cộng đ ng và một s vi
khuẩn khác ng y c ng trở l n kháng kháng sinh Vi khuẩn kháng thu c làm tăng chi ph cho y tế, l gánh nặng cho gia đình v x hội ặc biệt việc sử dụng kháng sinh tr n lan ở cộng đ ng như hiện nay đang l vấn đề nhức nh i không chỉ của riêng ngành y tế mà là của toàn xã hội Vi khuẩn kháng thu c l m tăng chi ph cho y tế, l gánh nặng cho gia đình v cộng đ ng Tính kháng kháng sinh của vi khuẩn thay đổi theo thời gian, đặc điểm địa lý ở các vùng miền khác nhau, các vi khuẩn luôn luôn biến đổi để đề kháng với kháng sinh o đó việc tìm hiểu đặc điểm kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi giúp cho nhân viên y tế lựa chọn được kháng sinh điều trị thích hợp, hiệu quả
Tại Hải ương chưa có nghi n cứu nào về lâm s ng, cận lâm s ng của
viêm phổi cộng đ ng do S.pneumoniae v H.influenzae cũng như đặc điểm
phân b týp huyết thanh và tính đề kháng với kháng sinh của hai vi khuẩn này trong viêm phổi cộng đ ng trẻ em Chính vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện
đề tài này với hai mục tiêu:
1 Mô tả đ c điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi cộng đồng do S.pneumoniae và H.influenzae ở tr em t 1 tháng đến 5 tuổi tại Hải Dương
2 Xác định t nh nhạy cảm kháng sinh, phân bố týp huyết thanh của S.pneumoniae và H.influenzae phân lập được ở tr em viêm phổi