Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất iii ở bệnh nhân não úng thủy thể tắc nghẽn

Để nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật trên vào điều trị bệnh não úng thủy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III ở bệnh nhân não

đặt vấn đề

Não úng thuỷ là hiện tợng ứ thừa dịch não tủy làm dãn

hệ thống não thất do bẩm sinh hay mắc phải liên quan

đến quá trình sản sinh, lu thông và hấp thu Bệnh có thểgặp ở trẻ em và ngời lớn

Cho đến nay bệnh lý não úng thủy vẫn là một bệnh nangiải đối với các thầy thuốc phẫu thuật thần kinh

Não úng thủy đợc phân thành 2 loại dựa trên chức năng:Thể tắc nghẽn và thể không tắc nghẽn [6.]

Cả 2 thể này thờng đợc điều trị bằng cách dùng hệthống ống dẫn với các van một chiều để dẫn lu dịch nãotủy vào trong ổ bụng (Dẫn lu não thất ổ bụng) hoặc vàotâm nhĩ (Dẫn lu não thất tâm nhĩ) Hiện nay ở Việt Namthờng sử dụng dẫn lu não thất ổ bụng để điều trị cho cácloại bệnh não úng thủy

Qua nhiều năm điều trị cùng với rất nhiều sự cải tiến

nh-ng hai biến chứnh-ng khá quan trọnh-ng vẫn tồn tại: nhiễm khuẩn vàtắc ống dẫn, khiến bệnh nhân phải vào viện để điều trị vàphẫu thuật nhiều lần sau đó: thông ống dẫn hoặc thay ốngdẫn Điều này đã ảnh hởng rất nhiều đến chất lợng sống củangời bệnh và cũng là gánh nặng về kinh tế cho gia đình vàxã hội [28.], [45.]

Trên thế giới, nhờ cải tiến về dụng cụ nội soi (1960) cùngvới sự tiến bộ về gây mê hồi sức nên phẫu thuật nội soi mở

thông sàn não thất III vào bể đáy đợc xem là phơng pháp tốtnhất thay thế cho dẫn lu não thất ổ bụng ở cả trẻ em và ngờilớn với tỉ lệ thành công 50-94% [11.], [18.], [23.], [25.], [28.],[32.], [40.], [14.], [53.], [56.].

Trên thế giới hiện đã có nhiều thủ thuật khác nhau đợc ápdụng để mở thông sàn não thất III trong bệnh não úng thủytắc nghẽn Trong đó, phơng pháp sử dụng đầu ống nội soi

đã đợc một số tác giả áp dụng thành công nh: Teo.C , Jones

RF , El-Dawlatly và cộng sự [44.]

Tại Việt Nam ngoài bệnh viện Việt Đức, nhiều bệnh việnkhác cũng đã tiến hành phẫu thuật nội soi mở thông sàn nãothất III bằng cách sử dụng bóng(balloon Fogarty) nh: BV ChợRẫy, BV 115, BV đa khoa tỉnh Bình Định(bắt đầu triểnkhai năm 2007)

Từ tháng 6 năm 2005, Bệnh viện Việt Đức đã triển khaiphẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III cho bệnh nhânnão úng thủy tắc nghẽn do nhiều nguyên nhân khác nhau

Để nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật trên vào điều trị bệnh

não úng thủy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III ở bệnh nhân não úng thủy thể tắc nghẽn ” ở BV Việt

Đứcvới những mục tiêu sau:

1- Mô tả phơng pháp mở thông sàn não thất III bằng nội soi ở bệnh nhân não úng thủy tắc nghẽn ở Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.

2- Đánh giá kết quả ban đầu và nêu chỉ định phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III trong điều trị não úng thủy tắc nghẽn ở BV Việt Đức (Hà Nội)

Chơng 1 Tổng quan tài liệu

1.1 Bệnh lý não úng thủy:

Não úng thủy là sự tích tụ bất thờng dịch não tủy trong

hệ thống não thất và hoặc khoang dới nhện do sự rối loạn cácquá trình sản sinh, lu thông và hấp thụ dẫn đến tình trạngdãn các não thất và tăng áp lực nội sọ Theo Dandy, Blackfan(1914) bệnh đợc chia làm 2 dạng:

- Não úng thủy thể lu thông (communicatinghydrocephalus): Dịch não tủy (DNT) lu thông giữa hệ thốngnão thất và khoang dới nhện

- Não úng thủy thể tắc nghẽn (non-communicatinghydrocephalus): Do tắc nghẽn cơ học nên DNT không thôngvới hệ thống não thất

1.1.1 Não úng thủy thể tắc nghẽn:

Vị trí tắc nghẽn nằm ở hệ thống não thất:

- ở cống Sylvius: Hẹp cống Sylvius, thờng do:

+ Dị dạng: Hẹp chít, vách ngăn

+ Viêm nhiễm trong thời kỳ bào thai

+ Viêm nhiễm mắc phải: Viêm màng não

+ Chảy máu não thất

+ U chèn ép: Cạnh cống Sylvius, bệnh lý vùng đồi thị,

củ não sinh t, cuống não, thùy Vermis

- ở não thất IV:

Vị trí tắc nghẽn nằm ngoài hệ thống não thất do:

- Chảy máu khoang dới nhện

- Nhiễm khuẩn: Vi khuẩn gram (+)

- Ký sinh trùng: toxoplasmose, cysticercose

1.2 Vài nét về nghiên cứu phẫu thuật mở thông sàn não thất III trong điều trị bệnh não úng thuỷ thể tắc nghẽn:

Trong lịch sử y học, việc điều trị bệnh não úng thuỷ thểtắc nghẽn là tạo ra sự thông thơng giữa não thất III và bểdịch não tuỷ nền sọ là một vấn đề chính yếu đã đợc cácnhà phẫu thuật thần kinh quan tâm từ nhiều năm trớc

đây

Năm 1910, Lespinasse, một phẫu thuật viên Tiết niệu đã

sử dụng ống nội soi bàng quang đa vào não thất bên đểthăm dò và đốt đám rối mạch mạc[44.]

Năm 1918, Dandy, đã cắt bỏ đám rối mạch mạc ở 5bệnh nhi bị não úng thủy, chết 4 trờng hợp Năm 1922, ông

đã cải tiến và đi vào dới thùy trán để mở thông sàn não thấtIII, nhng do phải hy sinh một dây thần kinh thị giác nên ph-

ơng pháp này đã không đợc phổ biến [44.],[41.]

Năm 1923, Mixter lần đầu tiên thực hiện thành công mởthông sàn não thất III ở một bé gái 9 tháng tuổi bị não úngthủy tắc nghẽn bằng ống nội soi tiết niệu Cũng vào năm này,Fay và Grant lần đầu tiên đẫ ghi lại hình ảnh bên trong hệthống não thất [24.], [27.], [44.], [49.]

Vào cuối thập niên 30 và đầu thập niên 40, Putnan vàScarff đã mở rộng thuật này bao gồm nội soi và đốt đám rốimạch mạc[24.], [25.], [33.], [44.]

Tuy nhiên do những giới hạn về mặt kỹ thuật nh: ống nộisoi khá lớn, nguồn sáng không tốt nên tỉ lệ tử vong và biến

chứng cao Vì thế vào những năm 50 các kỹ thuật này đã bịlãng quên [33.].

ở thời điểm này, kỹ thuật mở thông sàn não thất III theophơng pháp Scarff-Stookey đợc cho là hợp lý hơn : vén thùytrán để đi vào giữa giao thoa thị giác, tìm thấy phần trớcnão thất III căng mỏng và chọc thủng dễ dàng để thiết lập sựthông thơng giữa hệ thống não thất với bể dịch não tủy giaothoa thị giác và quanh cuống não [9], [33.]

Từ những năm đầu thập kỹ 50, Nulsen và Spitz dùng hệthống ống dẫn có các van chảy 1 chiều để dẫn lu dịch nãotủy từ não thất vào ổ bụng hoặc vào tâm nhĩ phải và đã trởthành phơng pháp đợc chọn lựa để điều trị cho tất cả cácloại não úng thủy trong hơn 40 năm [21.] Hai vấn đề lớn củaống dẫn vẫn là tắc và nhiễm khuẩn đã khiến một bệnhnhân phải trải qua nhiều lần phẫu thuật để tháo bỏ và thayống dẫn với nhiều phức tạp kèm theo [21.], [28.], [39.]

Vào những năm 60, sau sự cải tiến về dụng cụ nội soicủa Harold Hopkins, chất lợng hình ảnh đợc cải thiện khá tốt,các cấu trúc mạch máu và thần kinh đợc quan sát rõ ràng Do

đó kỹ thuật nội soi mở thông sàn não thất III lại đợc sử dụngnhiều , mang lại hiệu quả tốt hơn và là phơng pháp đợcnhiều phẫu thuật viên lựa chọn để thay thế cho dẫn lu nãothất ổ bụng trong bệnh não úng thủy tắc nghẽn [22.], [35.],[36.], [14.], [48.], [52.], [55.]

Năm 1978, Vries dùng ống nội soi có đờng kính nhỏ vànguồn sáng tốt hơn để mở sàn não thất III cho 5 bệnh nhân

não úng thủy tắc nghẽn Phẫu thuật thành công và không cóbiến chứng xảy ra [44.].

Năm 1990, Jones và cộng sự đã trình bày về khả năng

điều trị não úng thủy tắc nghẽn do nhiều nguyên nhân khácnhau bằng phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III.Nghiên cứu này đã cho thấy sự liên quan giữa chỉ định vàkết quả phẫu thuật [44.], [51.]

Những năm cuối thế kỷ 20 và đầu thế kỷ 21, nhiềunghiên cứu đã cho thấy nội soi mở thông sàn não thất III làmột phẫu thuật tơng đối an toàn và hiệu quả trên nhữngbệnh nhân não úng thủy tắc nghẽn [11.], [29.], [19.], [23.],[24.], [32.], [16.], [41.], 46.], [48.], [55.]

Năm 1999 Cinialli và Zerah, đã báo cáo 213 bệnh nhânnão úng thủy tắc nghẽn đợc điều trị bằng phơng pháp nội soi

mở thông não thất III với tỉ lệ thành công hơn 70% Tác giảcũng đã phân tích những trờng hợp thất bại cho thấy rằng hầuhết đều xảy ra ở những trờng hợp đầu tiên khi áp dụng kỹthuật này [32.]

Hopf và Perneczky (2000) báo cáo 95 trờng hợp não úngthủy tắc nghẽn đợc phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thấtIII, thành công là 76% Các tác giả nhận định: những bệnhnhân với tổn thơng chiếm chỗ và hẹp cống Sylvius nguyênphát có tỉ lệ thành công cao nhất (95% và 83%) [46.]

Ngày nay trên thế giới kỹ thuật nội soi mở thông sàn nãothất III đã trở thành phơng pháp phổ thông đợc lựa chon để

điều trị bệnh não úng thủy tắc nghẽn Rất nhiều tác giả đã

phát triển kỹ thuật này cao hơn, chỉ định rộng hơn và đợcứng dụng để điều trị nhiều nguyên nhân khác nhau trongbệnh lý não úng thủy Tuy nhiên việc chỉ định có vai tròquan trọng và ảnh hởng lớn đến kết quả phẫu thuật trong nộisoi mở thông sàn não thất III.[44.], [55.]

ở Việt Nam, Phạm Hòa Bình và cộng sự [1.] (2003) đãdùng ống soi bàng quang thực hiện thành công mở thông sànnão thất III ở hai bệnh nhân não úng thủy do u vùng tuyến tùngcho kết quả tốt

Phạm Minh Tuấn, Nguyễn Phong [10.] (2004) ở bệnhviện Chợ Rẫy (thành phố Hồ Chí Minh) đã thông báo 74 ca nãoúng thủy thể tắc nghẽn đợc mở thông não thất III bằng nội soitrong môt năm (2003-2004)

Đồng Văn Hệ [4.] (2005) ở bệnh viện Việt Đức cũng đãtriển khai phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III chobệnh nhân não úng thủy tắc nghẽn từ tháng 6 năm 2005

Khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Bình Định đãbắt đầu triển khai kỹ thuật này từ năm 2007

1.3 Giải phẫu của hệ thống não thất: [9.], [44.], [41.]

Hệ thống não thất gồm có: hai não thất bên, não thất III,não thất IV, hai lỗ Monro và cống Sylvius Não thất bên và nãothất III thông nhau qua lỗ Monro cống Sylvius tạo sự lu thôngnối giữa não thất III và não thất IV Từ não thất IV ra khoang dớinhện bằng lỗ Magendie và Luschka

1.3.1 Não thất bên

Não thất bên có dạng móng ngựa tơng tự nh hình dạngcủa bán cầu đại não gồm có phần trung tâm (hay thân não

H×nh 1.1: HÖ thèng n·o thÊt vµ sù lu th«ng dÞch n·o

tñy [9.]

1.3.3 Não thất III

- Là một khoang trông nh một khe hẹp nằm ở bên dới nãothất bên và chính giữa gian não, có kích thớc: dài 2,5-4cm,rộng 0,5-1cm, cao 2-3cm Não thất III có bốn cạnh mà mái ởtrên và sàn ở dới:

+ Mái não thất III hay thành trên gồm 3 phần: phần giữa

là màng mái rất mỏng, hai phần bên là hai cuống tùng ở mặttrên của màng mái có tấm mạch mạc não thất III và tĩnh mạchnão trong chạy về phía sau giữa hai lớp của màng mái và tấmmàng mạch

+ Thành bên: hai thành bên hơi chếch xuống dới và vàotrong Rãnh hạ đồi chia thành bên làm 2 tầng: tầng lng thuộc

đồi thị và tầng bụng thuộc hạ đồi ở trớc một phần ba giữacủa tầng lng có mép dính gian đồi thị băng ngang não thấtIII Đây là một mép liên kết giả vì cấu tạo chủ yếu do các tếbào thần kinh đệm và các sợi phản chiếu hình móc quay trởlại bên xuất phát

+ Thành trớc: gần nh thẳng đứng, giới hạn từ lỗ gian nãothất ở phía trên đến giao thoa thị giác ở phía dới, gồm có:

* Các cột của vòm não

* Mép trớc

* Lá tận cùng

* Giao thoa thị giác

Phần dới của thành trớc: lá tận cùng hình thành sự phâncách giữa khoang dới nhện và khoang não thất

+ Thành sau dới chạy chếch xuống dới và ra trớc, từ sau ra trớcgồm có:

* Tuyến Tùng với đáy ở phía trớc bị phân thành 2nếp trên dới bởi ngách tùng Nếp trên hay mép trớc cuống tùng

và nếp dới hay mép sau ở phía trên của nếp trên là ngáchtrên của tuyến Tùng

* Lỗ trên cống Sylvius: mở thông não thất III vào não thấtIV

+ Sàn não thất III: đợc hình thành bởi các cấu trúc củavùng hạ đồi ở phía trớc và gian não ở phía sau Sàn não thất IIIgiới hạn từ giao thoa thị giác ở phía trớc đến lỗ trên cốngSylvius ở phía sau Khi nhìn từ dới lên cấu trúc sàn não thất III

từ trớc ra sau gồm có:

* Giao thoa thị giác

* Mỏm phễu của tuyến yên

* Củ xám

* Hai thể núm vú

* Chất thủng sau

* Lỗ trên cống Sylvius

- Trong trờng hợp não úng thủy có liên quan đến não thất III,

có những thay đổi về mặt hình thái học của khoang này,

đặc biệt ở vùng củ xám của sàn não thất III giữa mỏm phễu

và 2 thể núm vú Vùng này trở nên mỏng hơn trong những ờng hợp não úng thủy dãn cả ba não thất Mỏm phễu và 2 thểnúm vú là mốc giải phẫu quan trọng đối với phẫu thuật nội soi

tr-mở thông sàn não thất III

Hình 1.2: Não thất III và hệ thống não thất [22]

1.3.4 Cống Sylvius:

- Là 1 khoang hình ống nối não thất III và não thất IV, cóchiều dài trung bình 16 mm.Lỗ trên cống Sylvius có đờngkính khoảng 1 mm

1.3.5 Não thất IV

Là một khoang rộng nằm giữa hành cầu não ở phía trớc vàtiểu não ở phía sau Gồm có 2 thành: thành trớc dới hay nền,thành sau trên hay mái, và 4 góc: trên, dới và hai bên

- Nền não thất IV có dạng hố trám: có 2 rãnh

+ Rãnh giữa chia dọc hố trám ra làm 2 nửa hình tam giác

mà đỉnh là 2 góc bên của não thất IV

+ Rãnh giới hạn đi từ góc dới, nơi não thất IV thông với ốngtrung tâm của tủy gai, lên trên và hơi chếch ra ngoài

Giữa 2 rãnh này là một lồi não dọc, nằm trên đó, kể từdới lên trên có: tam giác thần kinh hạ thiệt, vân tủy não thất

IV, lồi mặt và gò trong ở trên rãnh giới hạn có 2 hố nhỏ: hố dới

và hố trên

- Mái não thất IV đợc đậy bởi 2 mảng chất trắng mỏnghình tam giác gọi là màn tủy trên và màn tủy dới Hai cạnhbên của màn tủy trên liên tục với hai cuống tiểu não trên

- Có 3 lỗ để thông thơng dịch não tủy trong não thất IV

và khoang dới nhện bên ngoài gồm lỗ giữa (lỗ Magendie) và 2

lỗ bên mái não thất IV (lỗ Luschka)

- Trong não thất IV có đám rối mạch mạc của não thất IV

1.3.6 Bể gian cuống não và sàn não thất III

- Bể gian cuống não là khoang dới nhện khu trú ở vùng giancuống não với giới hạn trên là sàn não thất III, phía sau là mặttrớc cuống não và phía trớc là lng yên

- Thành phần mạch máu chính trong bể gian cuống não baogồm: phần trên của động mạch thân nền, động mạch não sau,

động mạch tiểu não trên và các nhánh động mạch xuyên Dâythần kinh vận nhãn cũng nằm trong khoang này

- Vị trí của đỉnh động mạch thân nền so với sàn não thấtIII có thể thay đổi tuy nhiên đa phần thì nó nằm ngay bêndới hai thể núm vú Trong bệnh não úng thủy, sàn não thất IIIthờng mỏng đi và chúng ta có thể quan sát đợc đỉnh độngmạch thân nền qua nội soi Chính vì tơng quan về mặtgiải phẫu giữa động mạch thân nền và sàn não thất III nên

vị trí đợc chọn lựa an toàn trong mở thông sàn não thất III ởtrớc 2 thể núm vú và sau mỏm phễu cuống tuyến yên

1.4 Đặc điểm sinh lý của dịch não tuỷ:[3.],[5.]

1.4.1 Nguồn gốc

- Dịch não tủy đợc tiết ra từ các đám rối mạch mạctrong não thất bên và sàn não thất IV Tốc độ tiết ra dịch nãotủy khoảng 20 ml/giờ, khoảng 500ml/ngày

- Trong điều kiện bình thờng tốc độ tiết dịch não tủy

và hấp thụ ngang bằng nhau

- Khi hệ thống não thất bị bít tắc, huyết tơng từ cácmạch máu trong khoang dới nhện tạo ra dịch não tủy qua cáckhoảng quanh mạch máu Đây là nguồn gốc thứ 2 tạo ra dịchnão tủy ngoài đám rối mạch mạc

- Trong trờng hợp bình thờng, dịch não tủy đợc hấp thụbởi các hạt Pachionni nằm cạnh xoang tĩnh mạch

- Từ khoang dới nhện, dịch não tuỷ thoát đi qua các hạtPachionni để sau cùng đổ vào các xoang tĩnh mạch sọ

Hình 1.3: Hạt màng nhện trong xoang tĩnh mạch dọc

trên [9.]

1.5 Phân loại: [6.]

- Não úng thủy là sự tích tụ bất thờng dịch não tủy trong

hệ thống não thất hoặc khoang dới nhện do sự rối loạn cácquá trình sản sinh, lu thông và hấp thụ dẫn đến tình trạngdãn các não thất và tăng áp lực nội sọ

- Có nhiều cách phân loại, cách phân loại thông thờng

đ-ợc sử dụng chia não úng thủy thành 2 loại dựa vào chức năng:+ Não úng thủy thể không thông (tắc nghẽn): là loại mà dịchnão tuỷ không thông thơng với khoang dới nhện, do những tổnthơng làm tắc nghẽn trong hệ thống não thất, tại cống Sylviushoặc lỗ đáy: Magendie và Luschka

+ Não úng thủy lu thông: là loại mà dịch não tuỷ thông

th-ơng với khoang dới nhện, sự ứ đọng dịch não tủy do nhữngtổn thơng làm tắc nghẽn ở vị trí khoang dới nhện

1.6 Hậu quả của hội chứng tăng áp lực nội sọ do não úng thủy

Sự ứ thừa dịch não tủy trong hệ thống não thất hoặc ởkhoang dới nhện do nhiều nguyên nhân khác nhau sẽ gây tăng

áp lực nội sọ (TALNS) và hậu quả là tổ chức não bị chèn ép rồi

hoại tử dần

1.6.1 Hậu quả huyết động học

- ép các mạch máu não: thoát vị dới liềm gây ra tắcnghẽn động mạch não trớc; thoát vị qua lều tiểu não gây thoát

vị não sau

- Kéo căng và xé rách các động mạch và tĩnh mạchthân não, khi thân não bị đẩy xuống , nó sẽ làm cho việc tớimáu của động mạch thân nền giảm, hậu quả là thiếu máuthân não

- ảnh hởng lên sự tới máu não: Não chỉ chiếm 2 % trọnglợng cơ thể nhng nó nhận 20 % trọng lợng đờng của cơ thể

và 1 % cung lợng tim nên sự nên sự thiếu não không hồi phục

sẽ xảy ra

1.6.2 Hậu quả cơ học

- ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ ( dới 2 tuổi ): Hội chứng TALNSlàm tăng vòng đầu bất thơng đồng thời làm dãn khớp sọ

- ở ngời lớn : vì hộp sọ không giãn đợc, các khối choán chỗ

sẽ gây tụt não vào các lỗ tự do trong sọ, vì vậy tùy vị trí u cónhững loại tụt não khác nhau :

 U trªn lÒu g©y tôt n·o : Díi liÒm n·o, cã thÓ chÌn ÐpthÇn kinh III cïng bªn víi u, Ðp th©n n·o lµm rèi läa trigi¸c, g©y xuÊt huyÕt n·o

 U díi lÒu : g©y tôt h¹nh nh©n tiÓu n·o vµo lç chÈmchÌn Ðp hµnh n·o vµ phÇn tñy cæ cao

- N·o óng thñy thêng cã triÖu chøng trong vßng 4 tuÇnsau xuÊt huyÕt trong n·o thÊt nh:

+ Tim ®Ëp chËm, cã nh÷ng kho¶ng ngng thë

+ Thãp tríc phång vµ kh«ng ®Ëp

+ TÜnh m¹ch díi da ®Çu d·n

+ §Çu phång to, vßng ®Çu t¨ng nhanh bÊt thêng Vßng

®Çu t¨ng 0.5 cm/tuÇn ë trÎ sinh non èm yÕu vµ 1 cm/tuÇn ë trÎ

sinh non khoẻ mạnh Tuy nhiên những trẻ não úng thủy sau xuấthuyết vòng đầu thờng tăng 2cm / tuần.

- Trẻ sinh non hiếm khi có biểu hiện liệt vận nhãn ngoàihay dấu hiệu mặt trời mọc do khả năng dãn nở của não và x-

ơng sọ nên áp lực trong sọ không tăng đến mức để gây ranhững dấu hiệu này Động kinh cũng không là triệu chứngcủa bệnh não úng thủy ở lứa tuổi này

+ Trẻ khó giữ vững và xoay đầu

+ Các tĩnh mạch ở da đầu dãn lớn và xung huyết: do sự

đảo ngợc của dòng máu từ xoang tĩnh mạch trong sọ do tăng

áp lực nội sọ

+ Liệt dây sọ VI

+ Dấu hiệu “mặt trời lặn”

+ Tăng các phản xạ

+ Rộng các đờng khớp sọ

+ Viêm màng mạch võng mạc trong bệnh não úng thủygây ra bởi nhiễm trùng trong tử cung

+ Phù gai thị: hiếm gặp.

- Theo dõi chu vi vòng đầu ở lứa tuổi này giúp phát hiệnsớm bệnh não úng thủy Vòng đầu mới sinh là 33- 36 cm, tăng

2 cm/tháng trong 3 tháng đầu, 1 cm/tháng ở tháng thứ 4 đếntháng thứ 6, 0.5 cm/ tháng từ tháng thứ 7 đến tháng 12

1.7.3 Trẻ lớn và ngời lớn

- Bệnh não úng thủy ở lứa tuổi này thờng do u trong não

th-ờng với hội chứng tăng áp lực nội sọ (TALNS):

+ Đau đầu, nôn là triệu chứng thờng gặp Đau đầu hayxảy ra sau ngủ dậy, đau âm ỉ và tăng dần Đau đầu buổisáng liên quan với sự tăng áp lực nội sọ ban đêm do t thế nằm,tăng pCO2 khi ngủ do hô hấp giảm hay do sự giảm tái hấp thudịch não tủy Các yếu tố này có thể làm tăng pCO2 ở độngmạch thêm 3 - 7 mmHg Điều này làm giãn mạch, máu ứ nhiềutrong não, áp lực nội sọ tăng, não phù Nh vậy các mạch máu não

bị kéo căng, di lệch, hậu quả là đau đầu Đau đầu vàobuổi sáng thờng giảm sau khi nôn, ngồi dậy để máu về tim

dễ, sau đó bệnh nhân có thể tiếp tục sinh hoạt đợc

+ Nôn thờng biểu hiện là nôn vọt, không nôn ọe và giảm

đau đầu sau khi nôn Nôn thờng xảy ra vào buổi sáng, kèmvới nhức đầu và khi thay đổi t thế Nôn là biểu hiện sớm của

u vùng não thất IV do ép trực tiếp vào nhân thần kinh phế vị.Nôn là triệu chứng thờng gặp của bệnh nhân u hố sau

+ Phù gai thị : Phù gai thị xác định chẩn đoán hội chứngtăng áp lực nội sọ trong hầu hết các trờng hợp Thông thờng

gai thị bị phù nhiều ngày sau khi TALNS, tuy nhiên có khiTALNS không làm phù gai thị nếu TALNS không làm cản trở sự

lu thông dịch não tủy quanh thần kinh thị giác Sự phù gaithị bắt đầu với sự mờ bờ gai ở phía mũi, kèm với sự cơng tụtĩnh mạch Sự tiến triển phù gai thị toàn bộ sẽ tiến triểnnhanh chóng, có thể kèm với sự xuất huyết võng mạc

+ Thay đổi tri giác: lừ đừ, lú lẫn và hôn mê khi bệnh kéodài do sự di lệch não giữa và não trung gian

+ Đồng tử hình bầu dục: Đây là dấu hiệu quan trọng vì

đây là giai đoạn tạm thời giữa đồng tử bình thờng và

đồng tử không còn phản xạ Điều này có nghĩ là áp lực nội sọ

từ 20-30 mmHg

+ Mờ mắt

+ ù tai

+ Nhìn đôi do liệt dây sọ VI

+ Thay đổi dáng đi, thất điều

sở theo dõi diễn biến sau này Các hình ngấm vôi bất thờng

có thể gợi nghĩ đến 1 khối u hoặc dị dạng mạch não, nhng ởngời Việt Nam thì dấu hiệu này rất ít gặp Hình xơng sọmỏng, thiếu xơng sọ vùng đỉnh đầu Hình ảnh dấu ấnngón tay hoặc mỏm yên mỏng, vẹt đi do tăng áp lực trongsọ.

- Thăm dò dịch não tủy: ít làm, thờng lợng Albumin tăngcao

- Đo thấy áp lực trong sọ tăng cao

- Siêu âm qua thóp trớc: Đo kích thớc não thất và nhu mônão Theo Gerard.J thì kích thớc não thất < 2 cm là bình th-ờng Từ 2-3 cm là dãn não thất, trên 3 cm là qua dãn Nhu mônão còn dới 3 cm là bệnh lý

- Chụp CLVT: Thấy đợc hình ảnh dãn não thất và nhu mônão rõ, còn tìm đợc nguyên nhân gây não úng thủy Nếuthấy hai não thất bên rộng, nhng não thất IV hẹp có thể nghĩ

đến cống Sylvius bị hẹp Nếu hai não thất bên dãn to, ta thấyhình ảnh não thất III bị khuyết, chúng ta có thể nghĩ đến utrong não thất đó

- Chụp cộng hởng tử hạt nhân: Làm rõ đợc nguyên nhân,nhất là trên T2 thấy đợc tổ chức não bộ gần não thất bị chèp

ép cũng nh bị ngấm dịch não tủy

1.9 Tiêu chuẩn chẩn đoán não úng thủy trên CT-Scan và CHT sọ não

- Tiêu chuẩn chính:

+ Bề rộng của cả 2 sừng thái dơng (TH) của não thất bên ≥ 2cm và không thấy đợc rãnh Sylvien, các rãnh vỏ não hoặc rãnh liên bán cầu

- Mét sè tiªu chuÈn gîi ý:

+ H×nh d¹ng qu¶ bãng sõng tr¸n n·o thÊt bªn vµ n·o thÊtIII (Mickey mouse ventricule)

Hình 1.4: Não thất III và sừng trán não thất bên trên

CHT

+ Hình ảnh hấp thu dịch não tủy quanh não thất (viềngiảm đậm độ quanh não thất trên CLVT hoặc viền tăng tínhiệu quanh não thất trên CHT-T1)

Hình 1.5: Viền hấp thu dịch não tủy quanh não

+ Chỉ số Evan (Evan’s ratio): Tỉ số FH trên đờng kính

tối đa liên đỉnh

>30% (maximal biparietal diameter)

1.10 Phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III

1.10.1 Chỉ định: chủ yếu đối với bệnh nhân não úng thủy tắc

+ U chèn ép: Cạnh cống Sylvius, bệnh lý vùng đồi thị,

củ não sinh t, cuống não, thùy Vermis

- ở não thất IV:

+ Hội chứng Dandy-Walker+ Tắc lỗ Magendie và Luschka+ Dị dạng Chiari: Dị dạng não sau-tủy+ Chít hẹp do dị dạng xơng

- ë lç Monro:

+ T¾c lç Monro+ Nang nhÇy ë n·o thÊt III

* §êng kÝnh cña n·o thÊt III > 1cm

- Một đầu ghi và lu hình ảnh (đầu video và máy tính).

- Nguồn sáng lạnh Xenon 300w: Cờng độ ánh sáng 300w, nhiệt độ mầu

6000 k, ánh sáng đợc dẫn qua sợi cáp quang cỡ 4,8 mm nốitrực tiếp với

* kênh cho dòng chảy ra.

* kênh đa dụng cụ can thiệp

1.10.4 Mục đích và phơng pháp phẫu thuật :[44.]

- Dùng vật đầu tù tạo một lỗ thủng trên sàn não thất III

- Vị trí lỗ thủng nằm ở giữa tam giác đợc tạo bởi 2 thể núm

vú và mỏm phễu

- Tạo đợc sự lu thông DNT giữa não thất III và bể đáy

Xoay

Hình 1.7: Lỗ thủng trên sàn não thất III[44.]

- Có nhiều cách để tạo lỗ thủng trên sàn não thất III:

+ Dùng đầu ống nội soi

Hình 1.8: ống nội soi [54.]

+ Dùng Balloon Fogarty

H×nh 1.9: Sö dông balloon Fogarty tñy [44.]

+ Dïng Decq Forceps

H×nh 1.10: Decq Forceps [44.]

+ Dïng Double Balloon Catheter

H×nh 1.11: Double Balloon Catheter tñy [44.]

+ Dùng dao điện đơn cực hoặc lỡng cực

+ Viêm màng não, viêm não thất

+ Rò dịch não tuỷ qua vết mổ

+ Tụ dịch dới cân galéa

+ Máu tụ dới màng cứng : thờng cả 2 bán cầu do thể tích

não thất giảm quá nhanh Biến chứng này hay gặp ở trẻ emhơn ngời lớn, do hệ thống não thất dãn to quá mức và mô nãothì khá mỏng

- Biến chứng thần kinh và mạch máu:

+ Chấn thơng vào cột của vòm não gây mất trí nhớngắn, thoáng qua Nguyên nhân của biến chứng này là do

động tác đa ống nội soi và các dụng cụ qua lỗ Monro lệchbên hay ra trớc

+ Chấn thơng vùng dới đồi: tăng Natri máu, đái tháo nhạt,hội chứng tiết ADH (hormon kháng lợi niệu) không thích hợpthoáng qua, tăng cân tạm thời hay vĩnh viễn Biến chứngnày xảy ra thờng là chấn thơng do giãn căng trong thao táctạo lỗ thông trên sàn não thất III không căng mỏng với đầu củaống nội soi

+ Liệt dây vận nhãn tạm thời hay vĩnh viễn, hầu hết dochấn thơng thần kinh vận nhãn, trong trờng hợp lỗ thôngkhông ở giữa mà lệch bên.

+ Biến chứng đáng ngại là tổn thơng động mạch thânnền Chấn thơng động mạch thân nền gây ra xuất huyếtlớn trong não thất trong lúc phẫu thuật và thờng rất khó đểkiểm soát chảy máu này do phẫu trờng bị che lấp do máuchảy Nguyên nhân của tai biến này đợc ghi nhận là do đầucủa ống nội soi trợt về phía sau trong lúc tạo lỗ thông, đây là

lý do tại sao vị trí của lỗ thông trên sàn não thất III đợckhuyến cáo là phải ở giữa 2 thể núm vú và mỏm phễu ngayphía sau lng yên (mốc để tìm lỗ thông ở sàn não thất III).+ Một số biến chứng về mạch máu ít nghiêm trọng hơn:tổn thơng các tĩnh mạch trong não thất nh tĩnh mạch đậuvân, tĩnh mạch vách, gây xuất huyết trong não thất Tuynhiên chảy máu này có thể ngừng sau bơm rữa liên tục dới áplực lớn Biến chứng xảy ra trong quá trình di chuyển ống nộisoi làm chấn thơng các cấu trúc trên trong lúc phẫu thuậthoặc do phẫu thuật viên không quan sát kỹ trên màn hìnhtrong lúc thao tác

Chơng 2

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối tợng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Gồm tất cả các bệnh nhân, không phân biệt tuổi, giới

đợc chẩn đoán não úng thủy tắc nghẽn

- Đợc thực hiện phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất IIItại khoa phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Việt Đức từ tháng 4năm 2006 đến tháng 9 năm 2008

- Không phân biệt mổ cấp cứu hay mổ phiên

CHT.

2.2 Phơng pháp nghiên cứu

2.2.1 Nghiên cứu mô tả lâm sàng cắt ngang, không

đối chứng hồi cứu và

- Nghiên cứu tiến cứu cho 20 bệnh nhân đợc thăm

khám lâm sàng, tham gia phẫu thuật và đánh giá kết quả,

từ tháng tháng 8 năm 2007 đến tháng 9 năm 2008

2.2.2 Phơng pháp thực hiện

 Đối với bệnh nhân hồi cứu

- Thu thập dữ liệu từ các hồ sơ, bệnh án có đủ tiêuchuẩn của nhóm nghiên cứu tại phòng lu trữ hồ sơ bệnh việnViệt Đức

- Lập danh sách bệnh nhân, ghi chép, phân loại theotuổi giới, chẩn đoán, cách thức điều trị, khám lại bệnh nhân

đánh giá kết quả sớm và xa của phẫu thuật

 Đối với bệnh nhân tiến cứu: Đợc tiến hành nghiên cứu

theo các bớc sau

- Tiếp nhận khi bệnh nhân vào viện

- Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng, tiền sử.

- Tham gia trực tiếp phẫu thuật, ghi chép lại biên bảnphẫu thuật, chụp

ảnh ghi nhận lại dấu hiệu trên hình ảnh học

- Theo dõi và điều trị cho bệnh nhân sau mổ

- Đánh giá kết quả phẫu thuật sau mổ

- Đặc điểm chung: tuổi, giới tính

- Triệu chứng lâm sàng:

+ Triệu chứng xuất hiện đầu tiên: đầu to, thóp phồng,

đau đầu, nôn, động kinh, mờ mắt

+ Thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi nhập viện

+ Biểu hiện của bệnh nhân lúc khám:

* Đối với trẻ còn thóp: Chu vi vong đầu khi mới sinh là

33-36cm, 3 tháng trong năm đầu tăng 2cm, từ tháng thứ 4

đến tháng thứ 6 tăng 1cm, từ tháng thứ 7 đến tháng thứ 12 tăng 0,5 cm Trong não úng thủy ở trẻ còn thóp thì đầu to, thóp căng phồng, vòng đầu tăng 1,25 cm/ tuần

• Nôn, tình trạng lơ mơ

• Quấy khóc, khó giữ đợc đầu thẳng

• Giãn tĩnh mạch dới da đầu

• Dấu hiệu mặt trời lặn

• Dấu hiệu Mac Ewen: gõ nhẹ vào đầu có tiếng bình rạn nứt

• Viêm võng mạc do nhiễm khuẩn trong thời kỳ bàothai do

Toxoplasmose , giang mai , cần phát hiện trẻ có thoát vị tủy-

màng tủy không?

* Trẻ lớn và ngời lớn: thờng do u chèn ép

• Hội chứng tăng áp lực nội sọ: đau đầu, nôn, giảm thị lực, phù gai thị, nhìn đôi, rối loạn dáng

đi, đi tiểu không tự chủ

• Hội chứng tiểu não: Chóng mặt, run, thất điều, rung giật nhãn cầu, giảm trơng lực cơ

• Liệt dây thần kinh sọ (liệt dây vận nhãn ngoài: dây VI)

• Tăng phản xạ, trơng lực cơ

- Chẩn đoán hình ảnh học:

+ Trên phim CLVT sọ não, đánh giá các chỉ số và dấu hiệu: