đặt vấn đề Tuyến yên là tuyến nội tiết, nằm ở vỏ não chỉ đạo điều khiển hoạt động của các tuyến khác nh tuyến giáp,tuyến thợng thận cũng nh chức năng của toàn cơ thể.. U tuyến yên là u p
Tổng quan
Sinh lý tuyến yên
Hai thuỳ trước và sau tuyến yên có chức năng khác nhau.
1.2.1 Thuỳ trước tuyến yên : còn gọi là tiền yên Nó gồm nhiều loại tế bào, mỗi loại tế bào chế tiết một loại hormon khác nhau.
+ Loại tế bào kỵ màu (chromophobes): các tế bào của nhóm này nằm rải rác khắp nhân nhu mô tuyến.
502 Bad GatewayUnable to reach the origin service The service may be down or it may not be responding to traffic from cloudflared
Tế bào Somatotrophes tiết hormon phát triển cơ thể GH (human Growth Hormon) Các tế bào này tập trung ở thuỳ trước bên của thuỳ trước tuyến yên.
Tế bào Thyreotrophes tiết hormon kích thích tuyến giáp TSH (Thyroid Stimulating Hormon) khu trú ở phần trước thuỳ trước tuyến yên ngay dưới vỏ.
502 Bad GatewayUnable to reach the origin service The service may be down or it may not be responding to traffic from cloudflared
Tế bào Gonadotrophes tiết hormon kích thích nang trứng FSH (Folliche Stimulating Hormone) và hormon kích thích hoàng thể LH (Luteinizing Hormone) tập trung nhiều ở vùng trung tâm tuyến.
Tế bào Lactotrophes tiết hormon kích thích bài tiết sữa PRL (Prolactin) tập trung nhiều ở phần bên của tuyến yên, ngay dưới vỏ tuyến.
1.2.2 Thuỳ sau tuyến yên (hay còn gọi là hậu yên).
Hội nội tiết không có chức năng tổng hợp và chế tiết hormone, mà chủ yếu là nơi dự trữ hormone chống lợi niệu ADH và oxytocin Hai hormone này được các neuron trong nhóm nhân trên thị và cạnh não thất tổng hợp và bài tiết, sau đó được vận chuyển qua các bó sợi thần kinh đến dự trữ ở thùy sau của tuyến yên.
1.2.3.1 Hormon phát triển cơ thể (GH)
GH là hormone chịu trách nhiệm phát triển hầu hết các mô có khả năng tăng trưởng trong cơ thể, bao gồm cả việc làm tăng kích thước tế bào và quá trình phân chia tế bào, góp phần vào việc tăng trọng lượng cơ thể và kích thước các phủ tạng Ngoài ra, GH còn thúc đẩy sự phát triển của mô sụn và xương, đặc biệt là nâng cao chiều cao và hình thành khung xương chắc chắn Tác dụng này của GH thể hiện rõ qua ảnh hưởng trực tiếp lên xương, giúp duy trì sự phát triển toàn diện của hệ xương và các mô liên kết khác.
+ Tăng lắng đọng protein ở các tế bào sụn và tế bào dạng xương.
+ Tăng tốc độ sinh sản các tế bào sụn và tế bào xương.
GH làm xương phát triển nhờ hai cơ chế chính:
Hormone tăng trưởng (GH) thúc đẩy sự phát triển của sụn ở đầu xương, nơi đầu xương tách khỏi thân xương, bắt đầu quá trình tăng trưởng chiều dài xương Quá trình này bao gồm sự mở rộng của mô sụn, sau đó được chuyển đổi thành mô xương mới, làm cho thân xương dài ra dần Đồng thời, mô sụn tự nhiên dần cốt hóa theo thời gian, cho đến tuổi vị thành niên, khi mô sụn ở đầu xương biến mất, và đầu xương cùng thân xương hợp nhất, kết thúc quá trình dài xương Như vậy, GH kích thích cả phát triển mô sụn và chiều dài xương, nhưng sau khi đầu xương hợp nhất với thân xương, GH không còn khả năng làm dài xương thêm nữa.
Hormone GH có tác dụng kích thích mạnh mẽ tế bào xương, thúc đẩy xương tiếp tục dài ra dưới ảnh hưởng của GH đặc biệt là màng xương Ngay cả khi đã trưởng thành, GH vẫn ảnh hưởng đến các xương dẹt như xương hàm, xương sọ và các xương nhỏ ở bàn tay, bàn chân Khi mức độ GH vượt quá bình thường ở người lớn, nó gây dày xương hàm, làm cằm nhô ra, xương sọ dày lên khiến đầu to ra, và làm cho bàn tay, bàn chân trở nên to hơn.
GH có vai trò quan trọng trong chuyển hóa glucid, bao gồm việc giảm sử dụng glucose để sản xuất năng lượng, tăng dự trữ glucogen trong tế bào, giảm lượng glucose được đưa vào tế bào, đồng thời tăng tiết insulin và giảm độ nhạy cảm của tế bào với insulin, góp phần điều hòa đường huyết hiệu quả.
GH giảm sự sử dụng glucose để sản xuất năng lượng trong tế bào, mặc dù cơ chế chính xác vẫn chưa được hiểu rõ Người ta cho rằng GH thúc đẩy huy động và sử dụng axít béo làm nguồn năng lượng chính, từ đó làm tăng nồng độ acetyl-CoA, dẫn đến phản hồi âm, ức chế quá trình thoái hoá glucose và glycogen bên trong tế bào.
Khi nồng độ Growth Hormone (GH) tăng, quá trình thoái hoá glucose và glycogen để sinh năng lượng bị ức chế, dẫn đến glucose được vận chuyển vào tế bào sẽ tích tụ và chuyển thành glycogen để dự trữ Điều này khiến tế bào nhanh chóng bão hòa glycogen, không còn khả năng dự trữ thêm nữa, góp phần vào quá trình dự trữ năng lượng hiệu quả trong cơ thể.
Giảm vận chuyển glucose vào tế bào dẫn đến tăng nồng độ glucose trong máu, có thể tăng tới 50% hoặc hơn, gây ra đái tháo đường tuyến yên Trong trường hợp này, cần sử dụng lượng lớn insulin để giảm nồng độ glucose trong máu, đồng thời bệnh tiểu đường loại này ít nhạy cảm với insulin hơn.
+ Tăng bài tiết insulin: Nồng độ glucose trong máu tăng dưới tác dụng của
GH kích thích tuyến tụy nội tiết bài tiết insulin và tác động trực tiếp lên tế bào beta của tuyến tụy Tuy nhiên, quá trình này có thể gây quá tải cho tế bào beta, dẫn đến tổn thương và tăng nguy cơ phát triển bệnh đái tháo đường Vì vậy, GH được xem là hormone có ảnh hưởng tiêu cực đến việc gây ra đái tháo đường.
Nồng độ GH trong máu trẻ em khoảng 6 ng/ml, trong khi ở người trưởng thành dao động từ 1,6 đến 3 ng/ml Sự bài tiết GH giảm dần theo tuổi, đặc biệt ở người cao tuổi, nhưng mức giảm chỉ khoảng 25% so với tuổi vị thành niên Điều này cho thấy vai trò của GH vẫn còn tồn tại dù mức độ bài tiết có giảm theo quá trình lão hóa.
1.2.3.2 Hormon kích thích tuyến vỏ thượng thận (ACTH)
ACTH thúc đẩy sự tăng sinh tế bào tuyến vỏ thượng thận, đặc biệt là các tế bào của lớp bó và lưới, giúp tuyến nở to do các tế bào này tiết cortisol và androgen Khi thiếu ACTH, tuyến vỏ thượng thận sẽ bị teo lại, ảnh hưởng đến chức năng nội tiết của tuyến.
Tác dụng của ACTH lên chức năng vỏ thượng thận bắt đầu khi hormone này gắn kết với receptor trên màng tế bào, kích hoạt enzyme adenyl cyclase và gây ra sự hình thành AMP vòng trong chỉ 3 phút Quá trình này đóng vai trò then chốt trong việc điều hòa sự bài tiết hormone vỏ thượng thận thông qua hoạt hóa enzyme proteinkinase A trong bào tương Enzyme proteinkinase A sau khi được kích hoạt sẽ thúc đẩy chuyển đổi cholesterol thành pregnenolone, bước đầu tiên trong quá trình tổng hợp các hormone vỏ thượng thận, đảm bảo chức năng nội tiết của tuyến thượng thận hoạt động hiệu quả.
Tiêm ACTH vào não chuột giúp các nhóm chuột phát hiện lối đi mới nhanh hơn để tránh các lối đi nguy hiểm Chính nhờ thí nghiệm này, các nhà nghiên cứu khẳng định rằng ACTH đóng vai trò thúc đẩy quá trình học tập và ghi nhớ nhanh hơn.
Mô bệnh học u tuyến yên
Phân loại giải phẫu bệnh traditionally dựa trên sự bắt màu của tế bào tuyến, chia thành tế bào axit, tế bào kiềm và tế bào kỵ màu Hiện nay, phương pháp phân loại phát triển hơn dựa trên hoá mô miễn dịch tế bào, đặc biệt trong u tuyến yên, nhằm xác định sự xuất hiện của tế bào chế tiết hormone trong khối u Phương pháp này giúp chẩn đoán chính xác hơn và hỗ trợ lựa chọn điều trị phù hợp.
- U tăng tiết hormon: chiếm khoảng 75% tổng số u tuyến yên.
+ U tế bào chế tiết prolactine: chiếm 30-40 %.
+ U tế bào tăng trởng GH: chiếm 30-40%.
+ U tế bào tăng tiết ACTH : chiếm 10%.
+ U tế bào tăng tiết TSH, LH, FSH, u tế bào hỗn hợp rất hiếm gặp.
- U không tăng tiết chiếm khoảng 25%
Hình 1.5 Tế bào học tuyến yên với các thuỳ
Hình 1.6 Tế bào học tuyến yên bình thờng
Hình 1.7 Giải phẫu bệnh u tuyến yên.
Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
Tần suất gặp u tuyến yên 8-17% trong u nội sọ [6] [34]
Tuổi trung bình từ 38-50 tuổi [31] [46] Tuổi thấp nhất là 16 và cao nhất là 78
Giới : Tỷ lệ nam/nữ không có sự khác biệt nhau lớn
Kết quả nghiên cứu trong 2 năm (1973,1974) trên mẫu điều tra ở 157 bệnh viện ở Mỹ cho thấy tỷ lệ u não hàng năm là 8,2/100000 dân, tỷ lệ 1 số loại u nh sau:
Tại Bỉ, tỷ lệ mắc u tuyến yên tăng lên 94/100.000 người, với tỷ lệ nam/nữ là 2/3 và tuổi mắc bệnh trung bình là 40 tuổi Khoảng 14,7% các khối u không tiết hormone, 66% tiết prolactin gây rối loạn nội tiết và biểu hiện bằng các triệu chứng như tiết sữa bất thường Ngoài ra, 13,2% u tuyến yên tiết hormone tăng trưởng (GH), gây ra chứng to đầu chi, trong khi 5,9% tăng tiết ACTH dẫn đến hội chứng Cushing.
Từ tháng 7/2007 đến tháng 7/2008, bác sĩ Mai Trọng Khoa cùng cộng sự tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bứu Bệnh viện Bạch Mai đã chẩn đoán 310 bệnh nhân mắc u não Trong đó, u tuyến yên chiếm tỷ lệ 26,6%, u màng não 18,6%, u dây thần kinh VIII 8,6%, và u di căn não 10,4%.
Tuyến yên là cơ quan điều chỉnh việc tiết hormon của toàn bộ cơ thể, ảnh hưởng đến các hệ thống nội tiết khác Khi tuyến yên bị tác động, có thể gây ra hàng loạt triệu chứng khác nhau do rối loạn bài tiết hormon quá nhiều hoặc quá ít, hoặc do khối u chèn ép não hoặc thần kinh trung ương Các loại khối u tuyến yên có thể gây tăng tiết hormon hoặc giảm tiết hormon, dẫn đến các triệu chứng khác nhau; thậm chí cùng một loại khối u lành tính có thể gây tăng tiết hormon ở giai đoạn đầu và giảm tiết ở giai đoạn sau, phản ánh quá trình điều chỉnh bình thường của tế bào tuyến yên Các dấu hiệu đi kèm u tuyến yên, như tăng hoặc giảm hormone và các triệu chứng chèn ép, thường thay đổi theo giai đoạn phát triển của khối u.
- Thay đổi tính cách: giảm hứng thú tình dục, tính cáu kỉnh.
- Giảm cảm giác khứu giác.
- Thay đổi nhiệt độ: không chịu đợc lạnh, không chịu đợc nóng.
- Da thay đổi: da dày lên, phì đại nang lông.
- Thay đổi lông tóc móng: rụng lông, tóc rễ tre, tha tóc, rụng lông mày.
- Thay đổi cân nặng: giảm cân, tăng cân.
- Thay đổi trờng nhìn: nhìn đôi, sụp mi.
- Tai biến mạch máu não.
- Thay đổi khuôn mặt: mặt tròn trịa, mắt sng, xơng hàm và mặt bạnh to ra.
- Phụ nữ: mất kinh nguyệt, tiết sữa bất thờng, mọc nhiều lông trên ngời, chân, tay.
- Nam giíi: Vó to ra, bÊt lùc.
Chúng ta có thể xếp chúng thành các hội chứng sau:
1.4.2.1 Hội chứng nội tiết tuyến yên.
Tuỳ theo thể u do quá sản của nhóm tế bào nào mà biểu hiện về rối loạn nội tiết.
Hội chứng giảm chức năng nội tiết tuyến yên thường gặp khi tuyến yên không tăng tiết, đặc biệt trong các trường hợp khối u lớn gây chèn ép phần tuyến lành Khi tuyến yên giảm chức năng, có thể xuất hiện giảm chuyển hoá cơ bản, hạ huyết áp, chậm dậy thì hoặc vô dậy thì ở người trưởng thành Ở người trưởng thành, suy tuyến yên có thể gây giảm ham muốn, vô sinh ở nữ và rối loạn chức năng sinh dục ở nam giới Suy tuyến yên toàn bộ còn dẫn đến đái tháo nhạt, rối loạn điện giải và thể trạng suy nhược nghiêm trọng.
- Hội chứng tăng chức năng tuyến yên: sản xuất thừa một loại hormon của tuyến yên là đặc trưng của loại u tuyến yên tăng tiết:
U tuyến yên tăng tiết hormone tăng trưởng ở người trưởng thành gây ra các triệu chứng như môi dày, lưỡi to, trán dô, phì đại bàn tay và chân, đi kèm đau đầu, đau khớp, bàn tay và các ngón tay dị dạng, mồ hôi ban đêm Bệnh nhân còn có thể mắc đái đường do không dung nạp đường và phì đại các tạng, trong khi ở trẻ chưa trưởng thành, u có thể dẫn đến chứng người khổng lồ.
Tăng tiết prolactine thường gây ra các triệu chứng như vô kinh tiên phát hoặc thứ phát, tiết sữa và vô sinh ở phụ nữ, cùng với giảm hoặc mất ham muốn tình dục ở nam giới Ngoài ra, bệnh còn gây rụng lông nách và lông bộ phận sinh dục, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng sinh sản và sức khỏe tình dục của cả nam và nữ.
U tuyến yên tăng tiết ACTH gây ra hội chứng Cushing, biểu hiện bằng béo ở thân và mặt, trong khi tay chân teo cơ và có rậm lông Bệnh nhân còn gặp hiện tượng giãn các mao mạch dưới da, tăng huyết áp, cùng với rối loạn kinh nguyệt và tâm thần U tuyến yên loại quá sản tế bào bazơ là nguyên nhân chính gây bệnh Cushing.
1.4.2.2 Hội chứng rối loạn thị giác
Khối u xâm lấn lên trên gây chèn ép vào giao thoa thị giác, thường xảy ra sớm vì vị trí của giao thoa nằm ngay trước và trên hố yên Ban đầu, chứng chèn ép này thể hiện bằng hiện tượng bán manh, sau đó dẫn đến giảm dần thị lực, và nếu không được phát hiện sớm có thể gây teo gai thị và mất thị lực hoàn toàn Dấu hiệu mất thị lực diễn ra từ từ, khiến nhiều bệnh nhân không để ý, chỉ đến khám khi thị lực giảm nhiều hoặc mất hoàn toàn, lúc này đáy mắt thường thấy gai thị bạc trắng Ngoài ra, u còn có thể gây ra hiện tượng song thị do chèn ép vào xoang tĩnh mạch hang.
Dấu hiệu đau đầu là triệu chứng phổ biến ở bệnh nhân mắc u tuyến yên, thường lan ra hốc mắt và có thể kéo dài liên tục Khoảng 50% các trường hợp còn u chưa xâm lấn lên trên, phát triển gây căng màng não quanh hố yên và lều yên, dẫn đến đau đầu Ngay cả những u nhỏ cũng có thể gây ra các cơn đau nửa đầu hoặc đau liên tục, đặc biệt liên quan đến tăng tiết hormon như hormon tăng trưởng hoặc prolactine Ngoài ra, đau đầu do tăng áp lực nội sọ cũng thường gặp khi u lớn gây chèn ép não thất III, tắc lỗ Monro, làm giãn não thất hoặc do bản thân u quá phát triển gây áp lực nội sọ tăng cao.
1.4.2.4 Hội chứng do u chèn ép.
Tuỳ theo sự xâm lấn của u về các phía khác nhau.
U xâm lấn sang bên có thể gây chèn ép vào xoang tĩnh mạch hang, dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như liệt dây vận nhãn, sụp mi, và giãn đồng tử do tác động lên dây thần kinh vận nhãn và dây thần kinh số VIII.
+Nếu u xâm lấn xuống dưới có thể gây ngạt mũi, chảy máu mũi.
U to xâm lấn vào vùng trán hoặc hố thái dương có thể gây tăng áp lực nội sọ, ảnh hưởng đến các chức năng thần kinh trung ương Khi u phát triển ở những vị trí này, nguy cơ rối loạn tâm thần và các triệu chứng như mờ mắt hay giảm thị lực cũng tăng lên Nếu không phát hiện và điều trị kịp thời, u có thể dẫn đến bệnh nhân bị hôn mê hoặc suy giảm nhận thức nghiêm trọng.
1.4.2.5 Hội chứng đột quỵ tuyến yên.
U tuyến yên có thể gây ra các triệu chứng lâm sàng đột ngột và cấp tính do chảy máu trong u hoặc hoại tử tổ chức trong u Các biểu hiện thường gặp bao gồm đau đầu dữ dội, giảm thị lực nhanh chóng, thậm chí dẫn đến hôn mê hoặc tử vong do chảy máu khoang dưới nhện, suy tuyến yên cấp tính.
* Chụp cắt lớp vi tính
Chiều cao của tuyến yên bình thường trên CLVT là dưới 7mm, trong khi nếu lớn hơn 9mm thì được xem là bệnh lý Tuy nhiên, giới hạn này còn có thể không chính xác vì khó phân biệt rõ ràng ranh giới giữa tuyến yên và xoang hang.
Kích thước của u liên quan nhiều đến chẩn đoán.
U tuyến yên kích thước nhỏ dưới 10mm ( Microadenome)
Dấu hiệu trực tiếp của u thường gặp khó khăn trong chẩn đoán, đặc biệt trước khi tiêm thuốc cản quang Tuy nhiên, có thể xác định u nếu có chảy máu hoặc canxi hóa trong khối u Sau khi tiêm thuốc cản quang, đậm độ của u thường khác so với tuyến lành, thường tăng hơn, nhưng có thể giảm hoặc không đồng nhất U nhỏ hơn 5mm thường không thể nhìn thấy rõ trên phim chụp CT, khiến cho việc chẩn đoán bằng dấu hiệu trực tiếp gặp hạn chế Do đó, chẩn đoán thường dựa vào các dấu hiệu gián tiếp do dấu hiệu trực tiếp thường khó xác định chính xác.
→ Đáy hố yên nghiêng sang một bên mất cân xứng hoặc bị ăn mỏng ở bên nghi nghờ u.
→ Tăng chiều cao của tuyến yên , nhìn thấy rõ trên mặt cắt Coronal. → Lều yên bị đẩy lồi lên trên.
→ Cuống yên bị đẩy lệch sang bên.
U tuyến yên kích thước lớn hơn 10mm (Macroadenome)
Dấu hiệu trực tiếp của u tuyến yên trên hình ảnh y học cho thấy khối choán chỗ bên trong hoặc trên hố yên, có khả năng tăng tỷ trọng so với tổ chức não xung quanh Trước tiêm thuốc cản quang, u tuyến yên xuất hiện như một khối có mật độ cao hơn, trừ trường hợp u hoại tử hoặc chảy máu cũ trong u làm giảm tỷ trọng Sau tiêm, u ngấm thuốc đồng nhất và tăng tỷ trọng so với mô tuyến lành hoặc nhu mô não, tuy nhiên, trong trường hợp u hoại tử, quá trình ngấm thuốc không hoàn toàn đều đặn U tuyến yên có khả năng xâm lấn xuống dưới hoặc vào xoang bướm, gây phá huỷ sàn hố yên, đồng thời kéo theo sự lấp đầy hoặc đẩy lệch các cấu trúc trung tâm như bể giao thoa thị giác hoặc não thất III, dẫn đến ảnh hưởng nghiêm trọng như đè đẩy vào não thất hoặc chèn ép thân não khi xâm lấn về phía sau.
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
Đối tợng nghiên cứu
Gồm 163 bệnh nhân u tuyến yên được xạ phẫu bằng dao gamma quay tại trung tâm y học hạt nhân và ung bướu bệnh viện Bạch Mai từ 8/2007 đến tháng 8/2010.
- Chẩn đoán xác định khối u tuyến yên trên phim IMR.
- Chấp nhận tham gia nghiên cứu.
- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án
- Sau khi xạ phẫu được khám lại định kỳ sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng,
- U tuyến yên có kích thớc lớn hơn 5 cm.
- Không đợc theo dõi sau khi xạ phẫu gamma knife
- Đợc chẩn đoán là u tuyến yên nhng không đợc điều trị bằng phơng pháp xạ phẫu gamma knife
Phơng pháp nghiên cứu
- Phơng pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả hồi cứu
Trong giai đoạn từ tháng 8/2007 đến tháng 8/2010, tổng cộng có 208 bệnh nhân u tuyến yên được ghi nhận trong nghiên cứu của chúng tôi Trong số này, 163 bệnh nhân đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn để tham gia nghiên cứu, đảm bảo độ chính xác và tính đại diện của mẫu nghiên cứu.
- Thu thập thông tin theo bệnh án in sẵn vào các thời điểm trớc điều trị, sau điều trị 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng,
2.3.1 Đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng trớc điều trị
- Tuổi: tuổi thấp nhất, tuổi cao nhất, tuổi trung bình
- Lý do đi khám bệnh: đau đầu, giảm thị lực, tiết sữa, vô sinh, vô kinh
- Chuyên khoa ban đầu đến khám: mắt, thần kinh, nội tiÕt
- Các triệu chứng cơ năng, thực thể, toàn thân,
+ Thị lực : tăng, giảm, bình thờng. + Phù gai.
Biểu hiện rối loạn nội tiết :
+ Đái đờng + Mất, giảm ham muốn tình dục.
Biểu hiện thần kinh khác:
+ Hội chứng tăng áp lực nội sọ + Hôn mê.
+ Nhỏ hơn 1cm + 1cm- 2cm.
Các dấu hiệu gián tiếp:
+ ảnh hởng đến giao thoa thị giác, + Phù não.
Các xét nghiệm thờng quy:
- Bớc 1 Chuẩn bị bệnh nhân.
- Bớc 2 Gây tê tại chỗ bằng Marcain 2% (4ml).
Bước 3 trong quy trình điều trị là cố định đầu bệnh nhân bằng khung Fram để đảm bảo độ chính xác cao Trước tiên, xác định vị trí khối u dựa trên hình ảnh phim CT, sau đó cân chỉnh các trục tọa độ trên khung định vị phù hợp Cuối cùng, lấy khối u làm trung tâm để đảm bảo phương pháp điều trị chính xác và hiệu quả.
Trong Bước 4, nhiều bệnh nhân được đưa vào phòng chụp CT mô phỏng để cố định đầu trên giá đỡ và kiểm tra tọa độ bằng thước nivo, đảm bảo độ chính xác cho quá trình chẩn đoán Quá trình chụp cắt lớp từ nền sọ đến đỉnh đầu được thực hiện theo lạp trình, với chiều dày lớp cắt phù hợp tùy vào kích thước khối u, giúp thu thập hình ảnh rõ nét và chính xác Chụp CT được thực hiện ở hai thì bao gồm: thì không tiêm thuốc và thì tiêm thuốc cản quang, nhằm cung cấp thông tin đa chiều về cấu trúc và đặc điểm của khối u.
- Bước 5 Hình ảnh khối u trên CT mô phỏng được gửi qua hệ thống kết nối sang phòng lập kế hoạch điều trị.
- Bước 6: Xác định kích thước và bề dày khối u dựa trên các lớp cắt giải phẫu.
- Bước 7 Xác định vùng liên quan khối u.
- Bước 8 Đặt rờn cho khối u.
- Bước 9 Vào ARGS, vào newplan lập kế hoạch, vào Fiducials đánh dấu
6 toạ độ của trục X và Y.
- Bước 10 Auto Decte, vào Register Fiducials, vào skin.
- Bước 11 Định vị cho khối u: 2D và 3D.
Bảng 2.1 Định vị cho khối u
Shot Sire Trục X Trục Y Trục Z Weight Time (s)
- Bước 12 Vào shot thiết lập cửa sổ colimator.
- Bước 13 vào ARGS _ _ _→Save plan.
- Bước 14 Chuyển kế plan đã lập sang phòng điều khiển.
- Bước 15 Đưa bệnh nhân vào phòng gamma.
- Bước 16 Kiểm tra mạch, huyết áp, tinh thần.
- Bước 17 Cố định đầu bệnh nhân trên giá đỡ của máy gamma.
- Bước 18 Kiểm tra các trục toạ độ X, Y,Z.
- Bước 19 Thiết lập tia gamma theo kế hoạch đã thiết lập.
- Bước 20 Tổng số thời gian tia.
- Bước 21 Kết thúc tia lúc
- Bước 22 Tháo khung định vị.
- Bước 23 Tình trạng bệnh nhân sau tia.
- Bước 24 Điều dưỡng viên đưa bệnh nhân về phòng theo dõi.
- Bước 25 Thực hiện thuốc theo y lệnh của bác sĩ.
Hình 2.1 Hệ thống xạ phẫu gamma knife
Hình 2.2 Chuẩn bị bệnh nhân xạ phẫu
Hình 2.3 Các bớc tiến hành xạ phẫu
Phân tích và xử lý số liệu
* Các thông tin thu thập đợc mã hoá và xử lý trên phần mÒm SPSS 17.0
* Các thuật toán thống kê:
- Mô tả: trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị max, min.
+ Sử dụng test so sánh 2, các so sánh có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Trong trờng hợp mẫu nhỏ hơn 5 thì sử dụng test 2 có hiệu chỉnh Fisher.
+ T-student để so sánh hai giá trị trung bình (p60 chiếm 14,2%, tỷ lệ nhóm tuổi < 15 là 0%, 100% là bệnh nhân nam.
Tổng hợp lại các bảng 3.6,3.7,3.8,3.9 vào biểu đồ 3 biểu diễn số lượng bệnh nhân ở mỗi giới trong các thể bệnh.
Biểu đồ 3.3 Số lượng bệnh nhân mỗi nhóm ở các thể bệnh
3.1.5 Đặc điểm lâm sàng trước điều trị
Bảng 3.10 Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ(%) Đau đầu(n3) 119 73
Nhức hố mắt (n3) 10 6,1 Đái nhiều(n3) 7 4,3
Triệu chứng cơ năng hay gặp nhất là đau đầu chiếm 73%, sau đến là triệu chứng vô kinh 43,3%, suy giảm sinh dục chiếm 24%, nôn chiếm 9,2%, nhức hố mắt chiếm 6,1 5%
Bảng 3.11 Triệu chứng thực thể
Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ (%)
Triệu chứng thực thể hay gặp nhất là giảm thị lực chiếm 35,6%, tiếp theo là triệu chứng tăng tiết sữa chiếm 32,5% To đầu chi chiếm 6,1%, bộ mặt Cushing chiếm 4,2%.
3.1.6 Đặc điểm cận lâm sàng trước điều trị :
3.1.6.1 Đặc điểm cộng hưởng từ
Bảng 3.12 Kích thước u trước điều trị
Kích thước u Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Trong số 163 bệnh nhân chẩn đoán u tuyến yên, có 30,1% có khối u từ 1-2cm, 23,9% có khối u từ 2-3cm, 30,7% có khối u nhỏ hơn 1cm, và 15,3% có khối u lớn hơn 3cm, đều đã được xác định qua chụp cộng hưởng từ.
Tính chất Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Chúng tôi thấy đường bờ khối u chủ yếu là rõ chiếm 92,6%, chỉ có 7,4% đường bờ khối u là không rõ.
Tính chất Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Đặc 140 85,9
Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn các u có cấu trúc đặc, chiếm 85,9% với 140 bệnh nhân Cấu trúc dạng nang chiếm 8% với 13 bệnh nhân, trong khi đó, cấu trúc hỗn hợp chiếm 9,6% với 10 bệnh nhân Các loại u này cung cấp thông tin quan trọng để chẩn đoán và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.
Bảng 3.15.Tính chất vôi hoá
Tớnh chất Số lợng BN Tỷ lệ(%)
Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy khối u phần lớn là không vôi hoá chiếm 90,2%, chỉ có 9,8% khối u có vôi hoá.
Bảng 3.16 Tín hiệu u trên chuỗi xung T1 và T2 trước tiêm
Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%)
Giảm tín hiệu 137 84 2 1,2 Đồng tín hiệu 18 11 17 10,4
Trước khi tiêm đối quang từ, khối u trên chuỗi xung T1 chủ yếu giảm tín hiệu (84%), với tỷ lệ đồng tín hiệu với nhu mô não là 11% và tăng tín hiệu chỉ chiếm 5% Ngược lại, trên chuỗi xung T2, tỷ lệ tăng tín hiệu chiếm đến 88,4%, đồng tín hiệu 10,4%, còn giảm tín hiệu chỉ chiếm 1,2% Điều này cho thấy sự khác biệt rõ rệt về phản ứng tín hiệu của khối u trên các chuỗi xung T1 và T2, giúp cải thiện chẩn đoán và định vị chính xác hơn.
Bảng 3.17 Tính chất ngấm đối quang từ
Tính chất Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Sau khi tiêm thuốc đối quang từ khối u ngấm thuốc mạnh chiếm 77,3%, Không ngấm thuốc chiếm 16,6%, ngấm thuốc ít chiếm 6,1% Không có trường hợp nào ngấm dạng viền.
Bảng 3.18 Các dấu hiệu gián tiếp
Tính chất Số bệnh nhân n= 163 Tỷ lệ % Ảnh hưởng giao thoa thị 34 20,9
Các dấu hiệu gián tiếp trên phim chụp cộng hưởng từ cho thấy ảnh hưởng đáng kể đến giao thoa thị giác, chiếm tỷ lệ 20,9% Tổn thương hố yên là triệu chứng phổ biến thứ hai, chiếm 15,4%, trong khi triệu chứng phù não quanh khối chiếm 3,1% Ngoài ra, giãn não thất có tỷ lệ thấp nhất, chiếm 2,5%.
3.1.6.2 Kết quả xét nghiệm nội tiết
Bảng 3.19 Kết quả xét nghiệm hormon Prolactin
Nồng độ (mUI) số lượng Tỷ lệ(%)
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có xét nghiệm prolactine > 10000 mUI chiếm cao nhất 46,7%, nhóm 2000-10000 có tỷ lệ 13,3%, nhóm 800-2000 có tỷ lệ 17,8%.
Bảng 3.20.Kết quả xét nghiệm hormon GH
Nồng độ (ng/ml) số lượng Tỷ lệ(%)
Nhận xét : Tỷ lệ bệnh nhân có xét nghiệm GH > 40 ng/l chiếm cao nhất 30%, nhóm 30-40 ng/l 40%, nhóm 20-30ng/l có tỷ lệ 20% Nhóm 10-20 có tỷ lệ 10%
Bảng 3.21 Kết quả xét nghiệm hormon Cortisol
Nồng độ (ng/ml) số lượng Tỷ lệ(%)
Nhận xét : Tỷ lệ bệnh nhân có xét nghiệm cortisol > 660 ng/l chiếm cao nhất 85,7%, 14,3% nồng độ cortisol bình thường
3.1.7 Đối chiếu 1 số đặc điểm lâm sàng với cận lâm sàng.
3.1.7.1 Đối chiếu đặc điểm lâm sàng với hình ảnh cộng hưởng từ
Bảng 3.22 Đối chiếu kết quả lâm sàng với cộng hưởng từ
Kích thước u (cm) Tổn thương giao thoa thi giác
Trong số 119 bệnh nhân, có 76,5% (91 bệnh nhân) có khối u lớn hơn 1cm gây đau đầu, trong khi đó chỉ có 23,5% (28 bệnh nhân) sở hữu khối u nhỏ hơn 1cm Triệu chứng nôn gặp ở hầu hết các bệnh nhân có khối u lớn hơn 1cm (14/15), trong khi chỉ một bệnh nhân có khối u nhỏ hơn 1cm gặp triệu chứng này Nhiều bệnh nhân mắc khối u lớn hơn 1cm (8/10) báo cáo đau hố mắt, còn với khối u nhỏ hơn 1cm, chỉ có 2 trên tổng số 10 trường hợp thể hiện triệu chứng này Ngoài ra, có 39 trong số 58 bệnh nhân ghi nhận tổn thương giao thoa thị giác trên hình ảnh cộng hưởng từ, và 12 bệnh nhân khác có tổn thương xương hố yên kèm rối loạn thị giác lâm sàng.
3.1.7.2 Đối chiếu đặc điểm lâm sàng với xét nghiệm hormon
Bảng 3.23 Đối chiếu đặc điểm lâm sàng với xét nghiệm nội tiết
Nồng độ Prolactine Nồng độ GH Nồng độ Cortisol bình thường Giảm Tăng bình thường Giảm Tăng bình thường Giảm Tăng
Trong tổng số 45 bệnh nhân xuất hiện triệu chứng tăng tiết sữa, có 35 người có nồng độ hormone cao hơn mức bình thường, trong khi 10 người còn lại có mức hormone bình thường Bệnh nhân biểu hiện to phù cực lớn trên lâm sàng, trong đó tất cả 10 người đều có nồng độ GH trong máu tăng khi xét nghiệm Ngoài ra, 6 trong số 7 bệnh nhân có nồng độ ACTH tăng cao, còn 1 bệnh nhân có nồng độ hormone bình thường nhưng vẫn thể hiện các triệu chứng lâm sàng điển hình.
Bàn luận
Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
4.1.1 Đặc điểm tuổi và giới :
Từ tháng 7 năm 2007 đến tháng 8 năm 2010, trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu Bạch Mai đã điều trị thành công cho 1000 bệnh nhân u nội sọ bằng phương pháp dao gamma quay Trong số này, u tuyến yên chiếm tới 20,8% với 208 trường hợp, phản ánh tỷ lệ mắc cao và phù hợp với các nghiên cứu trong nước về u nội sọ Kết quả này cho thấy u tuyến yên là loại u phổ biến nhất trong các bệnh lý u nội sọ được điều trị bằng gamma knife tại trung tâm.
Một số tác giả quốc tế cho biết tần suất gặp u tuyến yên trong các u nội sọ dao động từ 8% đến 15%, trong đó Lý Ngọc Liên [6] ghi nhận tỷ lệ là 14,4% Tuy nhiên, mẫu nghiên cứu của chúng tôi còn nhỏ hơn so với các nghiên cứu trước đó, do đó kết quả cần được mở rộng để xác định chính xác hơn về tỷ lệ mắc bệnh u tuyến yên.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 107 bệnh nhân nữ chiếm 65,6% và 56 bệnh nhân nam chiếm 34,4%, với độ tuổi từ 16 đến 78, trung bình là 38,6 tuổi Bệnh thường xuất hiện ở độ tuổi trưởng thành và độ tuổi lao động, phù hợp với các nghiên cứu trước đó về đặc điểm lâm sàng của bệnh (bảng 4.1).
Bảng 4.1 Kết quả của chúng tôi so sánh với 1 số kết quả của các tác giả trong nớc và trên thế giới
Trong 163 bệnh nhân u tuyến yên ở nghiên cứu của chúng tôi có 101 bệnh nhân ở thể không tăng tiết trên lâm sàng chiếm 62% Có 62 bệnh nhân thể chế tiết chiếm 38%.
Tỷ lệ này cũng phù hợp với Lý Ngọc Liên [6] u không bài tiết chiếm 51,8%, u bài tiết chiếm 48,2%
Theo Gabriel Zada (2003) [65] u không bài tiết chiếm 49%, u bài tiết chiếm 51% Theo Black P (1988) [30] u không bài tiết chiếm 61%, u bài tiết chiếm 39%.
Các nhóm bệnh u thể không chế tiết hóc môn và thể chế tiết hóc môn không có sự khác biệt về tuổi, nhưng lại có sự khác biệt rõ rệt về giới tính, khi các u không chế tiết nữ chiếm tỷ lệ cao hơn nam (đến 60,4% so với 39,6%) Trong đó, tỷ lệ prolactin cao hơn ở nữ giới so với nam giới (75,5% so với 24,5%), điều này phù hợp với các nghiên cứu trước đó của Simple P L., trong đó bệnh Cushing ở nữ cũng chiếm tỷ lệ lớn hơn so với nam giới.
79% và nam chiếm 21% NaoKi (nữ 72% và nam 27%), thì không có sự khác nhau.
4.1.2 Đặc điểm can thiệp trớc khi xạ phẫu
Trong số 163 bệnh nhân u tuyến yên được xạ phẫu, có 42,9% đã từng điều trị bằng các phương pháp trước đó như thuốc nội khoa, phẫu thuật nội soi hoặc kết hợp điều trị nội khoa và nội soi Đặc biệt, 62 trên 163 u dạng tiết đã được can thiệp trước đó, và tất cả các u dạng tiết đều được điều trị trước khi thực hiện xạ phẫu Theo nghiên cứu của Faglia G, 92% bệnh nhân u tuyến yên dạng tiết đã thất bại điều trị nội khoa và phải chuyển sang xạ phẫu bằng dao gamma, kết quả này phù hợp với phát hiện của nghiên cứu của chúng tôi.
4.1.3 Lý do khám ban đầu
Bệnh nhân bị u tuyến yên thường được khám và điều trị ban đầu tại các chuyên khoa khác, gây ra sự chậm trễ trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh Điều này là nguyên nhân khiến nhiều bệnh nhân đến với chúng tôi muộn hơn, ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị và tiên lượng bệnh Nhận biết sớm các dấu hiệu liên quan và thực hiện chẩn đoán chính xác là bước quan trọng để nâng cao khả năng phục hồi cho bệnh nhân.
Biểu hiện lâm sàng của u tuyến yên rất đa dạng, trong đó triệu chứng về mắt là nguyên nhân khám ban đầu phổ biến nhất với tỷ lệ 41,7%, theo sau là khám thần kinh chiếm 31,2% và khám nội tiết chiếm 7,3%, còn khám sản khoa chiếm 18,4% Nhiều bệnh nhân được khám tại các chuyên khoa khác nhau, trong đó có 3 trường hợp khám ở các cơ sở mắt nhưng không phát hiện bệnh, đến khi xuất hiện triệu chứng rõ ràng thì u đã to và bệnh đã ở giai đoạn muộn Các nghiên cứu khác cũng cho thấy tỷ lệ bệnh nhân ban đầu đi khám về mắt cao, như Nguyễn Thanh Xuân với 40,7% và Lý Ngọc Liên với 48,2% Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu của P Mortini, Giuseppe Minniti, J Kreutzer và M L Vance, xác định rõ vai trò của triệu chứng thị giác trong chẩn đoán sớm u tuyến yên.
4.1.3 Đặc điểm lâm sàng từng thể bệnh
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ gặp các loại u tuyến yên là u không tăng tiết chiếm 62%, u tăng tiết prolactin 27,6%, u tăng tiết GH 6,1%, và u tăng tiết ACTH 4,3% Các nghiên cứu trước đó của Lý Ngọc Liên (2002) cho thấy tỷ lệ u không tiết cao nhất là 53%, u tăng tiết prolactin là 28,9%, trong khi tỷ lệ u tăng tiết GH và ACTH tương đương với kết quả của chúng tôi Pietro Mortini (2005) phân tích trên 1140 bệnh nhân, tỷ lệ u không chế tiết là 33,2%, u tăng tiết prolactin 13,2%, u tăng tiết GH 28,1%, và u tăng tiết ACTH 23% Theo nghiên cứu của ER Laws và J A Jane trên 3093 bệnh nhân phẫu thuật qua xoang bướm, tỷ lệ u không chế tiết là 34,7%, u tăng tiết prolactin 28,7%, u tăng tiết GH 17,4%, u tăng tiết ACTH 15,8%, và hội chứng Lelson chiếm 2,1% Trong các nghiên cứu này, tỷ lệ u không chế tiết và u tăng tiết prolactin luôn cao nhất, trong khi tỷ lệ u tăng tiết GH và ACTH thấp hơn đáng kể so với các tác giả quốc tế, có thể do hạn chế về số liệu của chúng tôi Đặc biệt, u tăng tiết prolactin thể hiện sự khác biệt rõ rệt giữa nam và nữ, cũng như các nhóm tuổi khác nhau, trong đó tỷ lệ cao nhất là ở nhóm tuổi 15-45 với 64,5%, và tỷ lệ nữ/nam là 3,03/1 Các nghiên cứu khác của Pietro Mortini và Marco Losa cũng thống kê rằng tuổi trung bình của u tăng tiết prolactin là 30,4, tỷ lệ nữ/nam từ 2-4/1, phù hợp với các kết quả về đặc điểm lâm sàng của u tuyến yên tăng tiết prolactin.
Triệu chứng lâm sàng thường gặp ở nhóm này bao gồm suy giảm thị lực, suy giảm tình dục, rối loạn nội tiết như vô kinh, rối loạn kinh nguyệt ở nữ và tiết sữa Các loại u tăng tiết prolactin thường biểu hiện sớm bằng các triệu chứng về mắt, nhưng các biểu hiện này thường xuất hiện muộn hơn khi khối u đã lớn, vỡ ra ngoài ổ yên và chèn ép vào thần kinh thị giác, gây rối loạn giao thoa thị giác Bệnh nhân suy giảm thị lực đến khám ngày càng nhiều, điều này cho thấy khả năng chẩn đoán còn muộn do ý thức và hiểu biết hạn chế của bệnh nhân, cùng với một số trường hợp đã điều trị lâu dài ở các chuyên khoa sản và nội tiết Đối với u tăng tiết hormone tăng trưởng (GH), có 10 bệnh nhân đủ triệu chứng lâm sàng, trong đó có 3 người mắc đái tháo đường, 3 người cao huyết áp, và 4 người bị đau đầu Các nghiên cứu quốc tế của Nienker, Biermasz, Hans Van Dulken (2000) cho thấy tỷ lệ nam/nữ là 1,36/1, tuổi trung bình là 44,2 và tỷ lệ u microadenoma chiếm khoảng 15,2%.
B, 100% bệnh to cực, đau đầu (60%), đái đờng (39%)[48]
Triệu chứng lâm sàng của u tuyến yên tăng tiết hormone GH thường điển hình với to cực, giúp dễ dàng chẩn đoán Tuy nhiên, việc đánh giá rối loạn toàn thân là rất quan trọng để xác định phương pháp điều trị phù hợp và hiệu quả hơn.
Trong nhóm u không chế tiết nữ gặp nhiều hơn nam(nam/nữ 1/2,1) Triệu chứng là hội chứng rối loạn thị giác
Theo nghiên cứu của chúng tôi, 82,2% bệnh nhân gặp phải các vấn đề liên quan, trong đó đau đầu được ghi nhận ở mức 67,4%, và suy giảm chức năng tình dục chiếm 45,2% Các kết quả này phù hợp với các nghiên cứu của O.M Dekkers và O.M Pereira (2005), cho thấy trong nhóm u không tăng tiết, tỷ lệ gặp các triệu chứng lâm sàng như rối loạn thị giác (87%), đau đầu (39%), và suy giảm tình dục (50%), với tỷ lệ nam/nữ là 1,27/1.
Dấu hiệu khiến bệnh nhân đến khám u tuyến yên không phải lúc nào cũng do rối loạn nội tiết, mặc dù u tuyến yên là loại u phổ biến trong các u não Triệu chứng lâm sàng có thể xuất hiện sớm hoặc muộn tùy theo loại u; những u không chế tiết thường có triệu chứng muộn hơn, trong khi u tăng tiết hormone thường gây ra các dấu hiệu rối loạn nội tiết sớm hơn Hầu hết các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đến khám vì các triệu chứng khác như đau đầu, thường kèm cảm giác lan ra hốc mắt hoặc đau đầu liên tục, chủ yếu do u phát triển trong hố yên gây căng màng não xung quanh Thậm chí, các u nhỏ cũng có thể gây đau đầu, có thể là đau nửa đầu hoặc đau liên tục, đặc biệt liên quan đến u tiết hormon tăng trưởng hoặc prolactine Ngoài ra, đau đầu do tăng áp lực nội sọ cũng là triệu chứng phổ biến, do u lớn chèn ép vào não thất hoặc gây tăng áp lực nội sọ do kích thước u quá lớn.
Triệu chứng đau đầu gặp phải ở đến 73% bệnh nhân, đồng thời vô kinh chiếm tỷ lệ 43,3%, suy giảm sinh dục là 24%, nôn 9,2%, nhức hố mắt 6,1%, đái nhiều 4,3%, và giảm trí nhớ 3,1% Theo lý Ngọc Liờn, đau đầu (80,7%) và vô kinh (42,5%) là những triệu chứng cơ năng phổ biến nhất Các nghiên cứu của Brobson (1971) và Dieter K Ludecke (1987) đều ghi nhận đau đầu lần lượt ở 37% và 55% bệnh nhân, trong khi Hardy ghi nhận tỷ lệ đau đầu là 50% Mặc dù có sự khác biệt giữa các tác giả, song triệu chứng đau đầu vẫn là triệu chứng cơ năng chính khiến bệnh nhân đi khám Các triệu chứng cơ năng khác như suy giảm sinh dục, nhức hố mắt, nôn, đái nhiều và giảm trí nhớ thường được khám ở các chuyên khoa khác nhau.
Theo nghiên cứu của Mauermann WJ và Sheehan JP về 212 bệnh nhân u tuyến yên, có 70,2% bệnh nhân mất kinh và 20% phải nhập viện điều trị các bệnh lý liên quan đến đái tháo đường, đái tháo nhạt hoặc suy giảm chức năng tình dục trước khi được chẩn đoán chính xác là mắc u tuyến yên.
Khối u xâm lấn lên trên gây chèn ép vào giao thoa thị giác, xảy ra sớm vì vị trí của giao thoa nằm ngay trước và trên hố yên Ban đầu, triệu chứng chính là hiện tượng bán manh, sau đó thị lực giảm dần dẫn đến teo gai thị và mất thị lực nếu không được phát hiện sớm Dấu hiệu mất thị lực thường xuất hiện từ từ, khiến bệnh nhân ít chú ý, chỉ đến khám khi thị lực đã giảm đáng kể hoặc mất hoàn toàn; lúc này, soi đáy mắt thấy gai thị đã bạc trắng Ngoài ra, bệnh nhân còn có thể gặp phải biểu hiện song thị do u chèn ép vào xoang tĩnh mạch hang, cho thấy mức độ ảnh hưởng của khối u đến hệ thần kinh thị giác.