Kế toán và quản lí NVL tại xí nghiệp khảo sát và đầu tư xây dựng

Luận văn : Kế toán và quản lí NVL tại xí nghiệp khảo sát và đầu tư xây dựng

Mở đầu

Ngày nay, bệnh đái tháo đờng (ĐTĐ) không còn là căn bệnh hiếm gặp nữa Từ những thập niên cuối thế kỷ XX trở lại đây, căn bệnh đang là mối nguy cơ của các nớc phát triển và theo khuyến cáo của tổ chức y tế thế giới WHO thì

đái tháo đờng sẽ là “đại dịch” của các nớc đang phát triển ở thế kỷ thứ XXI này

Nh chúng ta đã biết, cùng với sự phát triển vợt bậc của nền kinh tế - khoa học - kỹ thuật thì ngành y dợc học cũng cực kỳ tiến bộ, rắt nhiều những căn bệnh là đại dịch trớc đây nh dịch tả, thuỷ đậu , sốt xuất huyết, quai bị đều đợc thanh toán và có vắc xin phòng ngừa, và gần đây nhất là y học thế giới có thể phẫu thuật thay ghép các bộ phận, thêm nữa là tiến tới chế ngự các dịch mới phát sinh nh SARS, cúm gia cầm Những thành tựu to lớn này làm cho chúng

ta tin tởng gần nh tuyệt đối vào thuốc sẽ trị đợc mọi loại bệnh Nhng một nghịch

lý vẫn xảy ra, đó là song song với sự thành công của y, dợc học thì hàng loạt bệnh mới xuất hiện và nhiều ngời mắc nh tim mạch, đái tháo đờng, béo phì mà ngành y học cũng cha thanh toán đợc

Vậy căn nguyên là đâu? Đó chính là do lối sống và chế độ ăn uống của chúng ta bất hợp lý Khi cuộc sống đầy đủ hơn thì chúng ta ăn uống nhiều chất dinh dỡng hơn, nhng bên cạnh đó chúng ta không biết chỉnh sự cân bằng giữa các chất, dẫn tới cơ thể ăn quá nhiều chất béo, hoặc là quá nhiều đồ ngọt hay không ăn chất xơ dẫn đến mắc các bệnh tim mạch, béo phì, ĐTĐ, gan nhiễm mỡ là những bệnh đặc trng cho sự mất cân bằng dinh dỡng

Sớm nhận thức đợc vấn đề này, các nhà y dợc học đã khoả sát nghiên cứu

để tìm ra một chế độ dinh dỡng hợp lý nhất giúp ta tránh và điều trị một số loại bệnh

Trong khuyôn khổ nhỏ hẹp của văn bản này, không cho phép em đợc trình bày về vấn đề dinh dỡng cho một số loại bệnh đã nêu mà chỉ xin đợc đi sâu vào nội dung “chế độ dinh dỡng cho ngời bệnh ĐTĐ”.

Em xin chọn đề tài này bởi vì bệnh ĐTĐ đang đợc coi là “căn bênh của thời đại” với tốc độ phát triển rất nhanh và gây tử vong cao ở Việt Nam, ĐTĐ cũng đang lan rộng, chiếm tỷ lệ cao ở thành phố thậm chí còn tăng dần ở các vùng nông thôn Thế nhng, nhận thức của ngời dân về căn bệnh này còn đang rất mơ hồ và có nhiều quan niệm sai lầm dẫn đến ăn uống quá kiêng khem hay qua

lo lắng phi khoa học

Để diều trị bệnh ĐTĐ giúp ngời ĐTĐ sống và sinh hoạt nhw một ngời bình thờng, diều không thể thiếu là chế độ dinh dỡng hợp lý

Bài tiểu luận này quan tâm đến vấn đề , ngời ĐTĐ cần biết những điều sơ

đẳng gì về bệnh ĐTĐ và ăn uống nhe thế nào để đảm bảo ngon miệng mà vẫn không ảnh hởng đến bệnh, thậm chí góp phần trị bệnh

Với một đề tài khá rrộng mà khuôn khổ của bài tiểu luận thì nhỏ hẹp và không có điều kiện tìm hiểu sâu sắc nên có rất nhiều sai sót, hạn chế em rất mong đợc sự góp ý nhận xét và sửa chữa của các thầy cô Em xin chân thành cảm ơn

Một số khái niệm dùng trong tiểu luận

1- Ngỡng thải đờng: là lợng đờng trong máu mà khi vợt quá con số này

sẽ có đờng trong nớc tiểu

Ngỡng thải đờng thay đổi tuỳ từng ngời và theo thời gian Thông thờng

đờng máu >10mmol/l là có đờng trong nớc tiểu

2- Thể Ceton: là dạng năng lợng cơ thể sử dụng thay thế cho đờng glucose Thể Ceton bình thờng có trong máu với lợng rát nhỏ Khi tăng đờng máu quá mức hoặc ngợc lại khi nhịn đói lâu (chứng tỏ cơ thể sử dụng đờng không tốt ) gan sẽ tạo ra nhiều thể Ceton (từ tổ chức mỡ thoái ra) để làm năng lợng thay thế cho glucose

3- Tế bào beta của đảo tuỵ:

Phần tuỵ nội tiết bao gồm các đoả tuỵ, chiến 1 - 2% trọng lợng toàn tuyến, phần cọn lại thể hiện chức năng ngoại tiết các enzyme tiêu hoá Đảo tuỵ (đảo Langerhans) có từ 500.000 – 1.500.000 đảo, mỗi đảo gồm 3 loại tế bào, tế bào beta tiết Insulin, chiếm 60 – 70% tổng các tế bào đoả tuỵ, nằm chủ yếu vùng trung tâm của tuyến, còn lại là các tế bào Alpha và Delta

4- HbA1 và HbA1c: Hàm lợng Glycosylated hemoglobin: Phản ánh tổng chỉ số đờng huyết ở một giai đoạn, khoảng thời gian bằng nửa đời sống của hồng cầu( khoảng 4-6-8 tuần)

HbA1c ở bệnh nhân đái tháo đờng đợc coi là một tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị

Phần I: Cơ sở bệnh đái tháo đờng.

I.1-Khái niệm và phân loại bệnh ĐTĐ.

I.1.1- Khái niệm về bệnh ĐTĐ theo quan điểm hiện đại.

ĐTĐ là một trong các bệnh nội tiết tuyến tuỵ, nó là hiện tợng tăng đờng máu mạn tính do nguyên nhân rối loạn chức năng tế bào beta tiết Insulin của tuyến tuỵ

Cơ thể chúng ta muốn hoạt động đợc cần có mức đờng máu nhất định Bình thờng đờng máu dao động từ 3,3 mmol/l đến 6,0 mmol/l hay60 – 120 mg/dl.Cơ thể hập thụ đờng nhờ việc phân huỷ và tiêu hoá thức ăn bao gồm các chất tinh bột, đờng, đạm và chất béo Một cơ thể bình thờng có thể ăn nhiều trong ngày nhng lợng đờng trong máu luôn ở mức không đổi, do sau khi ăn đ-ờng đợc cất giữ ở các tổ chức gan, cơ và mỡ

Khi đờng máu tăng nhiều, cơ thể rất mỏi mệt, khi đó các chất cặn bã hình thành làm xơ và hỏng mạch máu Còn nếu đờng máu giảm quá thấp, não sẽ thiếu năng lợng hoạt động

Insuline là một chất duy nhất trong cơ thể do tuỵ tiết ra có tác dụng đa ờng máu vào các tổ chức gan, cơ, mỡ để tích trữ lại(tác dụng làm giảm đờng máu ) Chính vì vậy sau khi ăn tuỵ tiết ra nhiều Insuline

đ-ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hoá nội tiết do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên, đặc trng của bệnh là tăng đờng máu mạn tính cùng với rối loạn chuyển hoá carbonhydrate, chất béo, protein do thiếu Insuline có kèm hoặc không kèm kháng Insuline với các mức độ khác nhau.

• Khả năng tiết insuline của tuỵ:

Tuyến tuỵ của ngời bình thờng tiết khoảng 40- 50 đơn vị insuline/ngày.Nồng độ insuline nền trong máu lúc đói ở ngời trung bình 10 àn/ml (0,4ng/

ml hoặc 69pmol/l)

• Những rối loạn trong quá trình tổng hợp và tiết insuline

- Tổn thơng hệ thống récepteur tiếp nhận glucose

- Rối loạn cơ chế thấm calxi và trong tế bào

- Rối loạn hệ thống adénylcyclase

- Rối loạn quá tình phân huỷ glucose

- Những roói loạn bẩm sinh hoặc mắc phải ở các bọ phận đảm bảo cho tổng hợp và tiết Insuline

- Rối loạn quá trình chuyển từ proinsuline (tiền insuline) thành insuline (gây ra sự kết hợp giữa chuỗi β- insuline với albumine tạo ra chất kháng insuline)

- Rối loạn quá trình tách insuline từ các hạt β của tế bào bêta đảo langerhans và cản trở quá trình chuyển insuline vào trong khoang giữa tế bào

- Rối loạn quá trình vận chuyển insuline từ khoang giữa tế bào vào trong lới mao mạch

- Tế bào β mất tính nguyên vẹn do u, nang (kyste), chấn thơng, xơ hoá, viêm tuỵ

• Cơ chế tác dụng của Insuline

- Tác dụng của insuline ở gan:

+ Insuline kích thích quá trình đồng hoá :Kích thích tổng hợpvà dự trữ glycogen, đồng thời ngăn cản quá trình thoái giáng glycogen Gan là cơ quan dự trữ glycogen nhiều nhất (100- 110g glycogen) tơng đơng với 440 kcal w

Insuline làm tăng tổng hợp protein, triglyceride và hình thành VLDL trong gan VLDL(very low density lipoprolécine)

Insuline ức chế quá trình tân tạo đờng, kích thích phân huỷ glucose thông qua tác dụng của nó trên các E trong quá trình phân huỷ glucose.+ Insuline ức chế quá trình dị hoá

Insuline tác đọng để phục hồi quá trình di hoá băng cách ức chế quá trình phân huỷ glycogen, quá trình tạo ceton và quá trình tân tạo đ-ờng.

- Tác dụng của insuline lên t/c cơ:

+Insuline kích thích tổng hợp protein trong cơ băng cách tăng vận chuyển a-a, kich s thích tổng hợp protein trong ribosome

+Insuline kích thích tổng hợp glycogen để thay thế, bổ sung cho ợng glycogen đã cung cấp cho hoạt động của cơ, ;àm tăng hoạt tính của glycogen synthase và ức chế hoạt tính của glycogen phosphocylase

l Tác dụng của insuline ở t/c mỡ:

+Insuline tác động để tích trữ triglyceride trong tế bào mỡ

-Tác dụng của insuline đối với chuyển hoá đờng:

Insuline làm tăng tính thấm của màng tế bào cơ, giúp cho vận chuyển glucose vào trong tế bào nhanh hơn Glucose vào trong tế bào đợc ATP phosphoryl hoá ở vị trí thứ 6 với sự có mặt của hexokinasevà Mg2+ tạo nên glucose -6- phosphat (G-6-P), đây là h/c quan trọng trong quá trình chuyển hoá glucose

Insuline Hexokinase Glucokinase

Glucose + ATP G-6-P G-I-P Glycogen

G-6-P

Insuline

Glucose + P

Một số hocmon trong cơ chế bệnh sinh bệnh ĐTĐ: Glucagon (ở tế bào α của đảo tụy), catecholamin, hocmon sinh trởng GH, ACTH, TSH, somatostatin.Ngoài ra, các polypeptide tụy, amylin, và các yếu tố không phải hocmon có vai trò trong cơ thể bệnh sinh bệnh ĐTĐ nh rối loạn di truyền, kháng thể kháng insuline khi tiêm insuline không tinh khiết, các lipoproteine, các axit béo không este hoá , biến đổi tóc đọ huỷ insuline.

I.1.2- Phân loại bệnh ĐTĐ và cơ chế bệnh sinh bệnh ĐTĐ.

Có 2 loại bệnh ĐTĐ chính:

Loại bệnh ĐTĐ túp 1

Loại bệnh ĐTĐ tup 2

Ngoài ra còn có cac túp ĐTđặc biệt khác nh:

Thiếu hụt di truyền chức năng tế bào β

Thiếu hụt di truyền về tác động của insuline

Bệnh tuyến tụy ngoại tiết

Các bệnh nội tiết

Nhiễm khuẩn

Những thể ĐTĐ miễn dịch tim gan ít gặp

ởđây ta chỉ đề cập đến 2 loại bệnh ĐTĐ chính , là ĐTĐ týp 1 và ĐTĐ týp 2

 Bệnh ĐTĐ týp 1, nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh

ĐTĐ typ 1 là thể bệnh thiếu hoàn toàn insuline do rối loạn tiết insuline

Nguyên nhân: Tế bào β của đảo tụy langerhans bị huỷ hoại do cơ chế miễn dịch trung gian tế bào

Cơ chế sinh bệnh ĐTĐ týp 1: Cơ chế sinh bệnh ĐTĐ có thể tóm tắt một cách ngắn gọn:

Tính mẫn cảm di truyền (yếu tố gen) > tác động của môi trờng sống ->Viêm đảo tụy >Hoạt hoá hệ thống miễn dịch >Tấn công của miễn dịch trên tế bào bêta > Xuất hiện đái tháo đờng(trên 90% tế bào bêta bị phân huỷ)

∗Yếu tố gen: Bệnh đái tháo đờng týp 1có mối liên kết chặt chẽ với HLA, với gen DQA, gen B, gen DRB( cơ quan cảm thụ tế bào LymphoT) Khi bệnh

đái tháo đờng týp 1 xuất hiện, trên 90% tế bào bêta bị phá huỷ, ngời ta cho rằng quá trình huỷ hoại tế bào bêta là do tự miễn dịch, mặc dù vấn đề này vẫn còn

đang thảo luận

Theo nghiên cứu và phân tích huyết thống cho thấy, tỷ lệ đái tháo đờng

di truyền trực hệ là rất thấp Đái tháo đờng týp 1 mang tính chất giới tính rõ rệt, khi bố bị đái tháo đờng thì các con có nguy cơ bị đái tháo đờng cao hơn gấp 5 lần so với mẹ bị đái tháo đờng.Những ông bố bị đái tháo đờng thờnh có gen nhạy cảm với bệnh đái tháo đờng(HLA, DR4)

Quá trình sinh bệnh đái thấo đờnh bắt đầu từ tính mẫn cảm di truyền của các gen phụ trách về bệnh này

∗Môi trờng sống: Các yếu tố môi trờngcó tính khởi động bệnh ở những cá thể có gen mẫn cảm với bệnh đái tháo đờng

Yếu tố môi trờng sống đợc khẳng định là rất quan trọng đối với sự xuất hiện bệnh Để có thể kết luận đợc điều này, ngời ta đã điều tra các trờng hợp sinh đôi cùng trứng thì thấy rằng tỷ lệ phù hợp với bệnh đái tháo đờng không quá 50 %, nếu gen di truyền là yếu tố duy nhất thì tỷ lệ này phải là 100% Nh vậy, môi trờng sống có một vai rò rất quan trọng trong sự xuất hiện bệnh Nhiễm virus đợc coi là cơ chế gây bệnh thờng gặp Có hai cơ chế gây bệnh đa ra đợc chấp nhận hơn cả:

- Virus xâm nhập trực tiếp vào các tế bào bêta của đảo tuỵ dẫn tới phá huỷ tế bào

- Virus xâm nhập vào cơ thể và khởi động hệ tự miễn dịch

Viêm đảo tuỵ: Đây là sự phá huỷ tế bào bêta thuộc cơ chế miễn dịch.Các tác giả cho thấy có sự thâm nhiễm các tiểu đảo bởi các Lympho-T hoạt hoá và các đại thực bào Các phản ứng viêm trong tuyến tuỵ gọi là “insulintis” Các tế bào gây vieem trong đảo tuỵ gọi là các tế bào Lympho đợc hoạt hoá

Hình thái mô học của các tiểu đảo cũng rất biến đổi Phần lớn đã bị teo lại ngay khi xuất hiện lâm sàng của đái tháo đờng týp 1 Các hình thái điển hình của viêm tiểu đảo hiếm gặp, điều đó nói lên có sự tồn tại của một pha viêm nhiễm tiền đái tháo đờng lâm sàng Nhời ta biết rằng bệnh chỉ biểu hiện rõ khi 80-90% các tế bào bêta bị tổn thơng Các tế bào bêta bị tấn công trong khi các tế bào Alpha và Delta lại không bị động chạm đến

∗Hoat hoá hệ thống miễn dịch: Hậu quả của một phản ứng miễn dịch là những tổn thơng mô học, các tổn thơng này cho thấy có sự tham gia của những cơ chế miễn dịch tác động chống lại một cơ quan đích

Có nhiều bằng chứng cho thấy các cơ chế tác động bao gồm sự phá huỷ

tự miễn dịch các tế bào bê ta là những cơ chế tế bào hoặc dịch thể của một phản ứng miễn dịch thông thờng Sự biến đổi hay biến chất bề mặt tế bào bêta làm

cho các tế bào miễn dịch nhận dạng cái của mình thành cái không phải của mình (chuyển tế bào bêta của mình thành không phải của mình)

Sự tấn công của miễn dịch trên tế bào bêta : Các kháng thể độc tế bào phát triển và hoạt động trong sự phối hợp với cơ chế miễn dịch trung gian tế bào Kết quả cuối cùng là phá hoại tế bào bêta và xuất hiện bệnh đái tháo đ-ờng Quá trình này xảy ra theo các giai đoạn sau:

- Giai đoạn một: Sự xuất hiện kháng thể kháng tế bào tiểu ssảo trong huyết thanh ngời bệnh, trong khi đờng máu và dung nạp glucose vẫn còn bình thờng, sự đáp ứng bài tiết của insuline với nghiệm pháp tăng đờng huyết vẫn còn

- Giai đoạn hai: Giảm dung nạp glucose trong khi đờng máu lúc đói vẫn còn bình thờng

- Giai đoạn ba: Đờng huyết lúc đói tăng cao nhng không có nhiễm toan cetone mặc dù nhiều trờng hợp điều trị kém hiệu quả

- Giai đoạn bốn: Sự phá huỷ tế bào bêta vẫn tiếp tục diễn ra và cuối cùng là đái tháo đờng týp 1 thực dsự và có nhiễm toan cetone Khi giai đoạn này xuất hiện thì bắt buộc phải điều trị bằng insuline suốt đời trù khi bệnh nhân đợc ghép tuỵ

Sự phá huỷ miễn dịch trực tiếp các tế bào bêta gồm cả hai cơ chế dịch thể và cơ chế trung gian tế bào, trong đó cơ chế trung gian tế bào là quan trọng nhất

Đái tháo đờng là một thể bệnh nặng, diễn biến không ổn định, thờng có tăng cetone huyết khi không đợc điều trị , bệnh thờng gặp ở tuổi thanh thiếu niên, cũng gó khi gặp ở ngời lớn, đặc biệt là không có béo phì Đây là một tình trạng rối loạn chuyển hoá dị hoá, trong đó insuline lu hành trong máu hầu nh khồng có, ngợc lại tăng nồng độ Glucagon, tế bào bêta đảo Langerhans không

- Do yếu tố gen và môi trờng

- Hiện tợng kháng insuline và rối loạn tiết insuline

- Các giả thiết về tính độc glucose

- Béo và ít vận động thể lực

Cơ chế bệnh sinh:

Đái tháo đờng týp II là bệnh không đồng nhất, không phải là một bệnh duy nhất, mà là một tập hợp các hội chứng khác nhau Bệnh có những bất thờng quan trọng về sự tiết và tác dụng của insuline

∗ Rối loạn tiết insuline:Tế bào bêta bị rối loạn về khả năng tiết insuline bình thờng về số lợng và chất lợng Những rối loạn đó có thể là:

- Rối loạnnhịp tiết và động học bài tiết insuline

- Bất hờng về số lợng tiết insuline

- Bất thờng về chất lợng insuline, về các peptid có liên quan đến insuline trong máu

Những nguyên nhân gây rối loạn tiết insuline:

- Giảm xuất hiện GLUT 2(glucose transporteur 2)

- Sự tích tụ triglyceride và axit béo tự do tong máu dẫn đến sự tích

tụ triglyceride trong tuỵ, là nguyên nhân gây ngộ ssộc “lipide” trong tuỵ

- Vai trò của amyline?

-Tăng nhạy cảm của tế bào bêta với chất ức chế trơng lực α- asrenergic

∗Kháng insuline: Kháng insuline đợc nghiên cứu chủ yếu ở cơ và gan

- Kháng insuline ở cơ: ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2, chuyển hoá glucose trong tổ chức cơ kim vì không tổng hợp đợc glycogen từ glucose và rối loạn quá trình ôxi hoá glucose trong các tế bào cơ

- Kháng insuline ở gan: Trong điều kiện cơ sở ( lúc đói ) gan sản xuất một lợng glucose đủ để cung cấp năng lợng cho nhu cầu hoạt động tế bào não,

đặc biệt là thời gian giữa các bữa ăn Sau khi ăn, đờng huyết tăng cao kích thích tăng bài tiết insuline của tuỵ và làm ức chế sản xuất glucose ở gan Nếu insuline kém chất lợng sẽ không ức chế sản xuất glucose ở gan và gây ra hai nguồn tăng

đờng huyết:

→Sản xuất glucose ở gan

→Glucose đợc hấp thụ từ đờng tiêu hoá

∗Vai trò của di truyền và môi trờng:

- Bệnh đái tháo đờng týp II xảy ra khi có đột biến một gen: Loại đái tháo

đờng týp II này thờng chỉ chiếm khoảng 5-15%

- Bệnh đái tháo đờng týp II xảy ra do đột biến nhiều gen: đây là thể bệnh thờng gặp, chiếm khoảng 85-95% ở bệnh nhân đái tháo đờng týp II

Theo điều tra bệnh đái tháo đờng ở những ngời sinh đôi cùng trứng thì

tỷ lệ phù hợp là 90-100%

Với bệnh đái tháo đờng týp II thì những ngời liên quan trực hệ cùng bị

đái tháo đờng Bệnh đái tháo đờng liên quan đến các chủng tộc khác nhau có tỷ

lệ mắc bệnh đái tháo đờng týp II khác nhau.Và, bệnh đái tháo đờng liên quan

đến ảnh hởng của sự phát triển lúc bào thai và tuổi thiếu niên

Hai dới nhóm của bệnh đái tháo đờng týp II là đái tháo đờng týp II có béo và không béo Mức độ và tỷ lệ của béo thay đổi trong số các nhóm chủng tộc khác nhau

∗ Đái tháo đờng týp II không béo: Nhóm bệnh nhân này, ngời ta thấy rằng, pha sớm giải pháng insuline sau kích thích bằng glucose thấp hoặc không

có Bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị bằng thuốc uống hạ đờng huyết, có khi chỉ bằng chế độ ăn uống

∗ Đái tháo đờng týp II có béo: Đái tháo đờng týp II này là thứ phát sau những yếu tố ngoài tuỵ, gây nên tình trạng mất nhạy cảm với insuline nội sinh

Đặc điểm của týp này là: Đái tháo đờng nhẹ, không có toan hoá chuyển hóa tăng acid cetoic, chủ yếu gặp ở ngời lớn tuổi

Tổn thơng đầu tiên là ở cơ quan mà insuline tác động(cơ quan đích), gây nên tình trạng mất hiệu lực tác động của insuline

Khi tiết quá nhiều hormon nh glucocorticoid, hormon tăng trởng, uống các thuốc ngừa thai, progesteron, catecholamin, thyrosin, hoặc khi béo bệu, bệnh gan, tình trạng không hoạt động cơ bắp, tăng đờng huyết quá dài, sẽ làm

ảnh hởng đến chức năng tế bào bêta tuỵ tạng Do giảm đáp ứng với insulin ở cơ, mỡ , đờng huyết tăng liên tục làm tế bào bêta mất tính mẫn cảm và không tiết

Nồng độ glucose máu khi cao hơn ngỡng đờng của thận là 9.5-10 mmgl/l(170-180 ng%), glucose sẽ bài tiết ra ngoài theo nớc tiểu (glucose niệu), glcose niệu càng cao hứng tỏ glucose trong máu càng cao, glucose trong nớc tiểu sẽ làm tăng áp xuất thẩm thấu của nớc tiểu, giảm tái hấp thụ nớc tại ống thận, do vậy, một số lợng nớc tiểu lớn sẽ đợc bài tiết ra ngoài

- Rối loạn chuyển hoá lipid: Không đủ insuline, tổng hợp mỡ sẽ giảm, tăng phân huỷ mỡ, hậu quả làm tăng lipid trong máu, khi lipid trong máu quá nhiều, lipid sẽ đợc tích trữ lại trong tế bào gan, làm thâm nhiễm mỡ gan Các sản phẩm chuyển hoá mỡ không đợc oxi hoá đầy đủ tăng lên, tăng thể ceton làm dẫn đến tình trạng toan hoá, tăng acid cetonic, rất đặc trng trong bệnh đái tháo

đờng

- Rối loạn chuyển hoá protid: Thiếu insuline làm tăng phân huỷ đạm,

ức chế quá trình tổng hợp đạm, đạm trong gan sẽ chuyển thành đờng làm loạn ỡng protein, tăng các sản phẩm trong quá trình phân huỷ đạm nh NH3, urê, các axit amin vào trong máu làm tăng nitơ huyết

d- Triệu chứng: Uống nhiều, đái nhiều, khát, ăn nhiều và luôn có cảm giác thèm ăn, mệt mỏi, mất ngủ, chóng mặt

I.2- Tình hình chung của bệnh đái tháo đờng ở Việt Nam và trên thế giới

Tình hình mắc bệnh ĐTĐ trên thế giới : Theo Tổ chức Ytế thế giới (WHO) công bố:

- Năm 1985: Khoảng 30 triệu ngời trên thế giới bị mắc bệnh ĐTĐ

- Năm 1994: 89.9 triệu ngời

Theo ớc tính của Viện nghiên cứu đái tháo đờng Quốc tế, năm 2010 con số

sẽ là 215,6 triệu ngời bị đái tháo đờng và năm 2025 là hơn 300 triệu ngời

- Tỷ lệ mắc bệnh chung của các nớc Âu- Mỹ là 2-8% ngời lớn

- Châu á: Bệnh có xu hớng tăng rõ rệt theo thời gian và sự phát triển kinh tế

Tuỳ theo tốc độ phát triển kinh tế và các vùng lãnh thổ mà tỷ lệ mắc bệnh khác nhau:

- 1984: 4.7%

- 1992: 8.6%

Năm 1995, ở châu á: 62 triệu ngời bị đái tháo đờng và ớc lợng năm

2010 là 130 triệu ngời

Các chuyên gia y tế trên thế giới đã nhận định “ Thế kỷ 21 sẽ là thế

kỷ bệnh lý của các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hoá, trong đó điển hình là bệnh đái tháo đờng”

Một số kế hoạch chiến lợc phòng chống bệnh đái tháo đờng trên thế giới:

Liên minh chiến lợc phòng chống bệnh đái tháo đờng khu vực Tây Thái Bình Dơng đã đề ra kế hoạch hành động giai đoạn 2000- 2005: Từ năm

1989, Đại hội đồng Tổ chức Y thế giới đã kêu gọi tất cả các nớc xây dựng kế hoạch quốc gia chống lại sự gia tăng tác động của bệnh đái tháo đờng lên sức khoẻ cá nhân và cộng đồng

Năm 1998, Đại hội đồng Tổ chức Y thế giới và WHO/WPRO đã thông qua một loạt giải pháp để phát hiện các bệnh không lây nhiễm, nhất là đái tháo đờng, nh một vấn đề sức khoẻ u tiên

Tuyên bố St Vincent(1989) và tuyên bố Mỹ(1996), IDF/WPR và WHO/WPRO đã cùng phát động “Lời kêu gọi hành động” đề cập tới vấn đề đái tháo đờng ở khu vực Tây Thái Bình Dơng

Tại Mỹ, chơng trình phòng bệnh đái tháo đờng đã tác động vào các yếu tố nguy cơ nh tiết chế, giảm cân và tập luyện đều đặn cùng với việc dùng thuốc, bệnh đã giảm 58%

Theo Hiệp hội Thế giới về đái tháo đờng, tử vong về bệnh này đứng hàng thứ t ở các nớc phát triển và đang đợc coi là “đại dịch” ở các nớc đang phát triển Hội nghị Quốc tế ĐTĐ lần thứ 18 tổ chức tại Paris đã khẳng định, bệnh

đái tháo đờng là thảm hoạ trong 20 năm đầu của thế kỷ 21 với tỷ lệ 5.1% dân số thế giới

Tình hình đái tháo đờng trên thế giới

Tình hình mắc bệnh ở Việt Nam và chiến lợc phòng chống đối với ĐTĐ Theo điều tra dịch tễ học năm 1990, tỷ lệ mắc bẹnh đái tháo đờng ở các thành phố lớn của Việt Nam:

Thực tế cho thấy, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đờng ở các thành phố lớn tăng rất mạnh

 Những hoạt động phòng chống và quản lý bệnh đái tháo đờng ở Việt Nam hiện nay

- Năm 2000, Việt Nam chính thức tham hgia Liên minh Chiến lợc phòng chống bệnh đái tháo đờng khu vực Tây Thái Bình Dơng

- Thành lập bệnh viện Nội Tiết

- Các hoạt động điều tra về bẹnh đái tháo đờng của bệnh viện Nội Tiết

- Năm 2001, bệnh viện Nội Tiết Trung ơng tiến hành Dự án hỗ trợ phòng chống bệnh đái tháo đờng

-Ngày 17-6-2002, Thủ tớng Chính phủ ký quyết định số 77/2002/QĐ-TTg, phê duyệt chơng trình phòng chống một số bệnh không lây nhiễm giai đoạn 2002-2010, trog đónhấn mạnh mục tiêu “giảm tỷ lệ mắc, biến chứng và tử vong của bệnh đái tháo đờng”, với các mục tiêu cụ thể:

+Giảm 50% các yếu tố nguy cơ phát triển bệnh đái tháo đờng trong cộng

đồng

+Điều trị và lạp danh sách theo dói, hớng dẫn để 100% ngời bệnh đái tháo

đờng đã đợc phát hiện có thể tự quản lý đợc bệnh tật

- Bệnh viện Nội Tiết mở rộng quan hệ với các nớc bạn nh Nhật Bản, Australia, Mỹ, các nớc ASEAN đẻ có thể hợp tác thực hiện các công tác khoa học

- Đào tạo cho đội ngũ nhân viên y tế ở các cơ sở về đái tháo đờng

- Năm 1994, câu lạc bộ những ngời mắc bệnh đái tháo đờng Hà Nội ra đời, nhằm mụa đích để các hội viên là những ngời bệnh đái tháo đờng ít hoặc lâu năm và các thầy thuốc trao đổi kinh nghiệm , trao đổi những thônh tin mà họ còn ít hiểu biết

- Ngày 19/10/2003, cuộc đi bộ “đồng hành chống hiểm hoạ đái tháo đờng”

đợc nhiều ngời ủng hộ

* Nhận thức của ngời dân đối với bệnh đái tháo đờng ở Việt Nam

Nhìn chung nhận thức của ngời dân về bệnh đái tháo đờng còn rất kém, dẫn đến tỷ lệ bệnh đái tháo đờng không đợc chuẩn đoán trong cộng đồng rất lớn

Ước tính Việt Nam có khoảng 1 triệu ngời mắc bệnh, riêng ngoại thành Hà Nội

có khoảng 50.000 mắc bệnh nhng số lợngbệnh nhân đi khám tại các cơ sở chỉ khoảng 5000 ngời, nh vậy chỉ khoảng 1/10 là biết để đi khám chữa

Theo điều tra của bệnh viện nội tiết năm 2001, có 63,7% đối tợng đợc phỏng vấn không biết gì về các yếu tố nguy cơ gây bệnh đái tháo đờng, 57,7% không biết gì về biện pháp phòng bệnh đái tháo đờng Trong số những ngời biết

về yếu tố nguy cơ gây bệnh và cách phòng bệnh thì số ngời biết một cách đầy đủ

cũng rất hạn chế Tỷ lệ đái tháo đờng không đợc chuẩn đoán trong cộng đồng khoảng 50% - 64%.

Một quan niệm sai lầm với một số ngời cho rằng bệnh đái tháo đờng là do thừa đờng trong máu, số đờng thừa này thỉa ra ngoài qua nớc tiểu nên ăn uống cần giảm chất đờng Thực tế không hoàn toàn nh vậy, với ngời không bị béo phì, nếu không ăn những chất có đờng , mà cần đảm bảo nhu cầu dẫn đến ăn bù chất béo tạo thuận lợi cho bệnh xơ vữa mạch máu và nếu ăn quá ít chất bột - đ-ờng dẫn đến giảm dung nạp với bột đờng làm dễ tăng đờng máu (Tuy nhiên ăn chất bột cần phải ăn kèm chất xơ)

Một nhận thức còn sai lầm nữa của không ít ngời dân, đó là quá lo lắng khi biết mình bị đái tháo đờng, lo cho con cháu và hế hệ sau bị lây Thực tế bệnh đái tháo đờng và những bệnh không lây nhiễm khác, bệnh phát triển là một tất yếu

do nhiều yếu tố liên quan cùng bị ảnh hởng nên bệnh mới phát sinh và phát triển

Nhiều ngời bệnh e ngại không muốn cho bạn bè , ngời đồng nghiệp biết mình bị đái tháo đờng và nhiều ngời trẻ tuổi không giám lập gia đình Điều đó không nên, ngời bệnh cần có cuộc sống bình thờng nh những ngời khác và nếu bạn bè đồng nghiệp là những ngời hiểu biết , họ sẽ thông cảm và sẵn sàng giúp

đỡ bạn Nhng cũng không hoàn toàn phải công khai bệnh tật vơí những ngời không hiểu biết và những ngời hay kỳ thị

Với hình thức thành lập câu lạc bộ những ngời bệnh đái tháo đờng là hình thức rất đáng đợc động viên khích lệ, cần đợc phát triển để giúp những ngời đái tháo đờng có thêm những hiểu biết về bệnh cho bản thân và biết những biện pháp phòng tránh cho gia đình và bạn bè

I-1-3 Các biến chứng của bệnh đái tháo đờng.

Có 2 loại biến chứng của bệnh đái tháo đờng :

- Biện chứng cấpp tính

- Biện chứng mạn tính

1 Các biến chứng cấp tính.

a Nhiễm toan cetone.

Đây là hiện tợng thiếu insuline và trầm trọng

* Triệu chứng:

- Mệt nhọc, chuột rút

- Uống nhiều, đái nhiều bất thờng , mất nớc, da khô và đái ít đi

- Khó thở không rõ lý do Thở nhanh, hơi thở có mùi táo thối

- buồn nôn và nôn.

- Đau bụng có thể nhầm với viêm ruột thừa

* Chuẩn đoán: Đờng máu tăng cao, có nhiều đờng và cetone trong nớc tiểu

* Dự phòng:

- Khi thấy triệu chứng uống và đái nhiều, đờng máu tăng cao cần phải tiêm insuline nhanh ( loại trong) từ 6 – 10 đơn vị/ 6 giờ/ 1 lần cho đến khi hết triệu chứng

- Uống đủ nớc

- Ăn thức ăn dạng lỏng

- Đến bệnh viện ngay nếu có thể

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu: Hiện tợng của mất nớc trầm trọng

* Triệu chứng:

- Uống nhiều, đái nhiều, khát nớc, môi lỡi khô

- Lờ đờ, vật vã, lú lẫn, chậm chạp, hôn mê, có thể có co giật

- Buồn nôn và nôn

- Đầy bụng và đau bụng

- Sốt cao hoặc ngợc lạida lạnh, hạ thân nhiệt, tụt huyết áp

* Điều trị dự phòng:

- Bù đủ số nớc bằng đờng uống khi còn tỉnh

b Hạ đờng huyết:

Là tình trạng đờng trong máu hạ một cách bất thờng (<3,3 mol/l)

Khi đờng máu ở gần mức bình thờng sẽ luôn có khả năng bị hạ đờng huyết

ở các mức độ khác nhau

Thực chất hạ đờng huyết không phải là biến chứng của bệnh nhng lại là hiện tợng dễ gặp nhất Tất cả các bệnh nhân đái tháo đờng đều phải biết nguyên nhân, triệu chứng, để điều trị dự phòng một cách đúng đắn

* Nguyên nhân:

- Bỏ bữa, ăn muộn, ăn ít hơn mọi ngày

- Vận động thể lực nhiều mà không ăn, uống chất bột đờng bổ sung hoặc không giảm liều insuline

- Lấy sai liều insuline, lấy nhầm từ insuline nhanh sang insuline chậm

- Do tiêm insuline không đúng quy cách

- Dùng các loại thuốc giảm đau ( Aspirin, Voltáen ), khách sinh.

- Uống rợu lúc đói không kèm theo ăn bột đờng

-Do xúc động mạnh

* Triệu chứng:

- Bủn rủn chân tay, vã mồ hôi, đói cồn cào, mắt mờ

- Tim đập nhanh, hồi hộp, chóng mặt, hoa mắt

- Mồ hôi lạnh khắp ngời, nói lời rời rạc hoặc khó nói, cáu gắt vô cớ, lo sợ hoặc đờ đẫn, nếu không đợc xử lý ngay dẫn đến hôn mê, co giật

* Dự phòng:

- Luôn đem theo đờng hoặc bánh bích quy bên mình

- Ngừng ngay mọi hoạt động

- Báo cho ngời nhà biết để xử lý

- Tìm hiểu nguyên nhân để biết cách đối phó

+ Nếu dùng insuline và bị nhẹ: ăn thêm vài chiếc bánh bích quy, 1 quả cam, táo hoặc ăn bánh mì

+Nếu dùng insuline và bị nặng: Cần uống 15g đờng kính ( 3 thìa cà phê).+ Do dùng sulfamid hạ đờng huyết: uống đờng

+ Điều trị tích cực tăng huyết áp nếu có (HA<130/80mm Hg là đợc)

+ Điều trị laser đáy mắt

* Đục thuỷ tinh thể: Làm giảm thị lực cho ngời bệnh

- Nguyên nhân:

+ Do đờng máu ổn định không tốt.

- Điều trị:

+ Thay thuỷ tinh thể nhân tạo

+ Phẫu thuật nếu đờng máu ổn định

* Tăng nhãn áp:

- Triệu chứng: Giảm thị lực nhanh chóng, căng nhức mắt, nhìn mờ

- Chuẩn đoán bằng cách đo nhãn áp

- Điều trị: Uống thuốc và nhỏ mắt làm giảm nhẵn áp thờng xuyên, liên tục

- Bảo vệ răng miệng cho ngời bệnh

+ Đánh răng kỹ sau mỗi bữa ăn

+ Khám bác sĩ nha khoa thờng xuyên

+ Khám bác sĩ nha khoa thờng xuyên ngay khi đờng máu tăng cao

+ Khi không ăn đợc thức ăn rắn vì đau răng, phải thay thức ăn dạng lỏng.+ Xét nghiệm đờng máu, đơng niệu cetone niệu

c Suy thận mạn:

Đây là biến chứng gặp nhiều nhất ở ngời đái tháo đờng, đợc biểu hiện bằng

sự có mặt của chất đạm ( protêin) trong nớc tiểu

- Để xác định đợc hàm lợng protein trong nớc tiểu, cần phải lấy mẫu nớc tiểu lúc đờng máu ổn định tốt và không bị nhiễm khuẩn tiết niệu để xét nghiệm

- Điều trị khi có protêin trong nớc tiểu:

+ Điều chỉnh đờng máu < 10mmol/l

+ Ăn chất đạm hợp lý, không ăn nhiều thịt cá, và các loại đậu đỗ

+ Giữ huyết áp <130/180mm Hg

+ Điều trị tốt rối loạn mỡ máu

+ Điều trị sớm và có hiệu quả nhiễm trùng tiết niệu

d Biến chứng thần kinh ngoại vi

- Triệu chứng: Buồn nôn, nôn, chớng bụng gây cảm giác đầy, tức, ợ hơi, loét dạ dày

- Chuẩn đoán: Chụp, soi dạ dày

- Điều trị theo bác sĩ chuyên khoa

* ỉa chảy do bệnh đái tháo đờng

- Triệu chứng: Đi ngoài phân lỏng, thờng về đêm hoặc sau bữa ăn nhng không bị gầy sút

- Điều trị: Giảm ăn chất xơ

* Bệnh bàng quang do đái tháo đờng:

- Bệnh diễn biến từ từ dẫn đến liệt bàng quang, ứ nớc tiểu

- Biến chứng: Viêm bàng quang cấp, viêm thận, bể thận, viêm đờng tiết niệu mãn tính

- Điều trị:

+ uống đủ nớc

+ Đi tiểu đều đặn 3 – 4 h/lần

bỏ chi.

* Biện pháp phòng ngừa:

- Chăm sóc bàn chân cẩn thận:

+ Không đi đất, phòng tránh các vết xây xát

+ Đi tất mềm thoáng, giữ vệ sinh bàn chân

+ Kiểm tra kỹ bàn chân hàng ngày, kiểm tra màu da chân, gan bàn chân

- Giữ đờng máu ổn định

- Không hút thuốc lá vì thuốc là làm tắc mạch máu

- Điều trị tăng huyết áp nếu có

- Điều trị rối loạn mỡ máu

g Nhiễm trùng ở ngời đái tháo đờng.

- Ngời đái tháo đờng giảm sức đề khàng nên dễ bị nhiễm trùng, khi đã bị thì bị nặng và lâu khỏi

- Một số dạng nhiễm khuẩn thờng gặp:

+ Da: Mụn, nhọt, viêm loét bàn chân, nấm móng chân

+ Răng lợi: Viêm lợi, tụt lợi, viêm mủ quanh răng

+ Phổi: Viêm phế quản, viêm phổi, lao phổi

+ Đờng tiết niệu: Viêm bàng quang có triệu chứng đái buốt đái dắt

- Khi bị nhiễm trùng, ngời bệnh thờng sốt, mệt mỏi, chán ăn

Nhiễm trùng là căn nguyên quan trọng, làm mất cân bằng đờng máu

h Tăng huyết áp: Thờng chiếm 30 – 40% ngời đái tháo đờng

Khi bị tăng huyết áp ( >=140/90 mm Hg ), ngời đái tháo đờng sẽ có các nguy cơ:

- Tăng bài xuất chất đạm qua nớc tiểu viêm cầu thận vấuuy thận.

- Tăng tỉ lệ tổn thơng đáy mắt giảm thị lực, mù loà

- Tăng nguy cơ tai biến mạch máu não

- Dự phòng:

+ Khám và đo huyết áp thơng xuyên

+ Khi có tăng huyết áp cần phải điều trị tích cực, thờng xuyên và liên tục.+ Giữ ổn định huyết áp < 130/80 mm Hg

- Các bệnh ngời đái tháo đờng không thể tránh khỏi biến chứng tim mạch:

Có khoảng 50% số ngời đái tháo đờng bị tử vongdo biến chứng này

- Mục tiêu của ngời đái tháo đờng cần đạt để tránh nguy cơ tim mạch:

+ Rối loạn tiêu hoá và đau thợng vị

+ Rối loạn nhịp tim

+ Giảm muối trong chế độ ăn uống.

+ tránh ăn những thức ăn nhiều cholesterol

+ Tập thể dục

+ Giảm trọng lợng cơ thể nếu béo phì

+ Kiểm tra thờng xuyên diễn biến bệnh và xin chỉ dẫn của bác sĩ

Phần II: dinh dỡng cho ngời bệnh đái tháo đờng II.1 Đặc điểm của ngời đái tháo đờng.

Ngời bệnh đái tháo đờng là ngời bị tăng đờng máu mạn tính nên thờng có những đặc điểm sau :

- Cơ thể bị mất lợng đờng qua nớc tiểu nên luôn có cảm giác thèm

- Dễ gặp biến chứng cấp tính nh hạ đờng huyết, nhiễm toan cetone

- Ngời đái tháo đờng typ 2 dễ béo phì, thừa cân nên dễ bị các rối loạn chuyển hoá khác nh tăng mỡ máu, tăng huyết áp

- Ngời đái tháo đờng dễ bị tăng đờng máu sau ăn và dễ bị hạ đờng huyết lúc đói

- Luôn có cảm giác mệt mỏi, sút cân nhanh, mẩt ngủ

- Thần kinh sút kém

- Đa số ngời đái tháo đờng có mắc kèm thêm một số bênh khác

nh suy thận, tim mạch, tăng huyết áp…

- Huyết áp cao, dễ bị nhiễm mỡ xơ mạch

II.2 Những nguyên tắc cơ bản để xây dựng chế độ ăn cho ngời đái tháo đờng.

II.2.1 Xác định nhu cầu năng lợng

Để xác định đợc nhu cầu năng lợng cho từng ngời bệnh, ta phải căn cứ vào trọng lợng toàn thân của ngời bệnh, điều kiện sinh lý, cờng độ lao động, tính chất công việc, yếu tố tinh thần và có kèm theo bệnh khác nữa hay không của ngời bệnh

Nhu cầu năng lợng thay đổi tuỳ theo hoạt động thể lực

- Ngày làm việc nhiều thì cần nhiều năng lợng

- Trong ngày nghỉ, nhu cầu giảm

Muốn tính toán đợc nhu càu năng lợng của mình, ngời bệnh phải biết

đ-ợc trọng lợng của mình là bao nhiêu

Cách tính trọng lợng :

Trọng lợng tiêu chuẩn(kg) = [Chiều cao(cm) – 100] x 0.9

Trọng lợng tiêu chuẩn(kg) = Chiều cao(cm) – 105

Nếu trọng lợng vợt quá thực tế vợt quá trọng lợng tiêu chuẩn 10% là bị thừa cân, vợt quá 20% là bị béo phì, nếu thấp hơn trọng lợng tiêu chuẩn 20%

là bị quá gầy, còn thấp hơn 15% là gầy

Xác định sự tiêu hao năng lợng ở mỗi ngời bệnh :

Ngời bệnh đái tháo đờng phải xác định đợc trọng lợng của mình nhcách tính ở trên để biết xem mình có bị béo phì hay quá gầy hoặc bình thờng, sau đó xác định cờng độ lao động của mình Cuối cùng, tính toán nhu cầu…năng lợng trong ngày của mình là bao nhiêu cho một kg trọng lợng thân thể

Nếu ngời bệnh chỉ nằm trên nghỉ trên giờng :

- Năng lợng dùng cho cơ thể tiêu chuẩn mỗi kg là 13-20 kcal/kg/ngày

- Cơ thể bệnh nhân tiêu chuẩn: cần 35 kcal/kg/ngày

- Cơ thể béo phì: cần 25-30 kcal/kg/ngày

- Cơ thể gầy: cần 40 kcal/kg/ngày

Nếu bệnh nhân làm những việc nặng nh bốc vác, công nhân xây dựng, việc nặng của nhà nông, chơi môn thể thao nặng nh vật, leo núi, trợt tuyết, bơi, chạy, cử tạ và hay phải leo thang gác:…

- Cơ thể bệnh nhân tiêu chuẩn: cần 40 kcal/kg/ngày

-Với các cháu bé từ 1 tuổi trở xuống cần 100-130 kcal/kg/ngày

-Với các cháu 1-3 tuổi cần 90-130 kcal/kg/ngày

-Với các cháu 4-6 tuổi cần 80-90 kcal/kg/ngày

-Các cháu 7-9 tuổi cần 70-80 kcal/kg/ngày

-Các cháu 10-12 tuổi cần 60-70 kcal/kg/ngày

-Các cháu từ 13- 15 tuổi cần 50- 60 kcal/kg/ngày

Tuỳ theo từng hoàn cảnh cụ thể về đặc điểm bệnh, trọng lợng cơ thể, hoạt động thể lực, tuổi tác, giới tính và các thói quen ăn uống của từng bệnh…nhân riêng biệt, xây dựng chế độ ăn cho ngời đái tháo đờng phải thoả mãn các yêu cầu sau:

- Đủ chất đạm, béo, bột, đờng, vitamin, muối khoáng, nớc với khối ợng hợp lý

- Không làm tăng lợng đờng trong máu nhiều khi ăn

- Duy trì hàng ngày hoạt động thể lực

- Duy trì đợc mức cân nặng lý tởng hoặc giảm cân về mức hợp lý

- Không làm tăng các nguy cơ nh tăng mỡ, tăng huyết áp, suy thận …

- Phù hợp phong tục tập quán, địa d, dân tộc, thói quen của từng bệnh nhân

- Không nên để quá đói hoặc bỏ bữa vì sẽ có khuynh hớng ăn bù

- Các bữa ăn phụ nên chọn các thức ăn ít đạm, béo Có thể ăn hoa quả

đúng quy định hoặc sữa chua

- Tập thể dục đều đặn

- Uống trà,cà phê không đờng Tuyệt đối không dùng nớc giải khát nh cam, chanh…