Nghiên Cứu Tình Hình Và Kết Quả Mổ Lấy Thai Tại Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Đăk Lăk (Full Text).Pdf

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC LÊ THỊ ÁNH NGUYỆT NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐẮK LẮK LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II Chuyên nghành SẢN PHỤ[.]

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về mổ lấy thai 3

1.2 Các chỉ định mổ lấy thai 3

1.3 Phân nhóm mổ lấy thai theo tiêu chuẩn của Robson 8

1.4 Các giai đoạn của cuộc mổ lấy thai 9

1.5 Các nguy cơ và biến chứng do mổ lấy thai 16

1.6 Tình hình mổ lấy thai 20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.3 Kiểm soát sai lệch thông tin 32

2.4 Phương pháp xử lý dữ kiện 32

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 32

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Tỉ lệ mổ lấy thai và các đặc điểm chung 33

3.2 Các chỉ định mổ lấy thai 38

3.3 Kết quả mổ lấy thai và tình hình trẻ sơ sinh sau mổ lấy thai 41

3.4 Mối liên quan giữa các nguyên nhân mổ lấy thai giữa sản phụ sinh con so và sản phụ sinh con rạ 46

Chương 4 BÀN LUẬN 49

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 49

4.2 Tỉ lệ mổ lấy thai tại bệnh viện đa khoa tỉnh đăk lăk 53

4.3 Các chỉ định mổ lấy thai 57

4.4 Đánh giá kết quả mổ lấy thai 65

4.5 Kỹ thuật mổ lấy thai 68

KẾT LUẬN 71

KIẾN NGHỊ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân nhóm mổ lấy thai theo tiêu chuẩn phân loại Robson 9

Bảng 1.2 So sánh lợi ích và nguy cơ của mổ lấy thai với sinh ngã âm đạo 20

Bảng 3.1 Phân bố tỉ lệ mổ lấy thai ở sản phụ sinh con so và con rạ 34

Bảng 3.2 Phân bố tỉ lệ sản phụ mổ lấy thai theo nhóm tuổi 35

Bảng 3.3 Phân bố tỉ lệ sản phụ mổ lấy thai theo trình độ học vấn 36

Bảng 3.4 Phân bố tỉ lệ sản phụ mổ lấy thai theo nghề nghiệp 36

Bảng 3.5 Phân bố tỉ lệ sản phụ mổ lấy thai theo số thai 37

Bảng 3.6 Phân bố tỉ lệ sản phụ mổ lấy thai theo tuổi thai 37

Bảng 3.7 Phân bố tỉ lệ sản phụ mổ lấy thai theo trọng lượng thai 37

Bảng 3.8 Phân bố tỉ lệ các chỉ định mổ lấy thai 38

Bảng 3.9 Tỉ lệ các chỉ định mổ lấy thai do phần phụ 38

Bảng 3.10 Tỉ lệ chỉ định mổ lấy thai do thai 39

Bảng 3.11 Tỉ lệ chỉ định mổ lấy thai do đường sinh dục 40

Bảng 3.12 Tỉ lệ chỉ định mổ lấy thai do sinh chỉ huy thất bại 40

Bảng 3.13 Tỉ lệ chỉ định mổ lấy thai do các nguyên nhân về phía mẹ 41

Bảng 3.14 Phân bố tỉ lệ các biến chứng trong mổ lấy thai 41

Bảng 3.16 Phân bố tỉ lệ thời gian hậu phẫu sau mổ lấy thai 42

Bảng 3.17 Phân bố tỉ lệ chỉ số APGAR sau 1 phút 42

Bảng 3.18 Phân bố tỉ lệ chỉ số APGAR sau 5 phút 43

Bảng 3.19 Phân bố tỉ lệ trẻ sơ sinh bị dị tật bẩm sinh 43

Bảng 3.20 Phân bố tỉ lệ các kỹ thuật mổ lấy thai 44

Bảng 3.21 Phân bố tỉ lệ đường vào trong mổ lấy thai 44

Bảng 3.22 Phân bố tỉ lệ các kỹ thuật khâu cơ tử cung 45

Bảng 3.23 Phân bố tỉ lệ các kỹ thuật may da 45

Bảng 3.24 Phân bố tỉ lệ các phương pháp vô cảm 45

Bảng 3.25 Mối liên quan giữa mổ lấy thai do phần phụ (ối và nhau thai) 46 Bảng 3.26 Mối liên quan giữa mổ lấy thai do đường sinh dục mẹ 46 Bảng 3.27 Mối liên quan giữa mổ lấy thai do các nguyên nhân về phía thai 47 Bảng 3.28 Mối liên quan giữa mổ lấy thai do các nguyên nhân về phía mẹ 47 Bảng 3.29 Mối liên quan giữa mổ lấy thai do sinh chỉ huy thất bại giữa sản

phụ sinh con so và sản phụ sinh con rạ 48

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ mổ lấy thai tại khoa Phụ sản, bệnh viện đa khoatỉnh Đăk Lăk 33

Biểu đồ 3.2 Phân bố tỉ lệ sản phụ mổ lấy thai theo tiền sử mổ lấy thai 34 Biểu đồ 3.3 Phân bố tỉ lệ sản phụ mổ lấy thai theo dân tộc 35

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mổ lấy thai là phẫu thuật mở tử cung ra để lấy thai, nhau và màng nhau theo đường rạch ở thành bụng và thành tử cung [19] Ngày nay, với những tiến bộ khoa học kỹ thuật trong y học như cải tiến các phương pháp kỹ thuật

vô cảm, phương tiện vô khuẩn, truyền máu và sự ra đời của những kháng sinh mới… thì mổ lấy thai đã trở thành một phẫu thuật tương đối an toàn, trở thành biện pháp giải quyết sinh khó phổ biến nhất, thay thế cho nhiều thủ thuật sản khoa cổ điển [19]

Tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra khuyến cáo tỉ lệ mổ lấy thai chỉ nên ở mức 5% đến 10% [75] Tuy nhiên, tỉ lệ này đang gia tăng, ở hầu hết các quốc gia và khu vực, không chỉ ở những nước đã phát triển [46] mà còn ở cả những nước đang phát triển [70] Tỉ lệ mổ lấy thai chung trên toàn thể giới đã tăng từ 7% vào những năm 90 lên đến khoảng 20% vào năm 2015 [42] Theo một khảo sát của Tổ chức Y tế thế giới năm 2010, thì tỉ lệ mổ lấy thai và các yếu

tố liên quan tại khu vực Châu Á thì Việt Nam có chỉ định mổ lấy thai xếp thứ

2 với khoảng 36%, chỉ xếp sau Trung Quốc trong số các quốc gia được khảo sát thời điểm đó [66] Tại các bệnh viện trong cả nước trong giai đoạn từ năm

2008 đến năm 2015, kể cả các Bệnh viện tuyến Trung ương ở tất cả các khu vực Bắc, Trung, Nam, tỉ lệ mổ lấy thai dao động từ 45,3% cho đến 57,57% [33] [21] [35] [30]

Chỉ định mổ lấy thai có những đặc điểm khác với các chỉ định về phụ khoa cũng như các chỉ định ngoại khoa nói chung Ngoài những chỉ định mang tính chất tuyệt đối vẫn có nhiều chỉ định mang tính dự phòng [19] Ngoài ra, còn có những yếu tố khác tham gia vào chỉ định mổ lấy thai như yếu tố cá nhân và gia đình (con quý hiếm, tiền sử vô sinh nhiều năm, con so lớn tuổi…) và các yếu tố xã hội (vấn đề con trai, con gái, trình độ dân trí và vùng địa lý…) cũng như các điều kiện chuyên môn, kỹ thuật [45] Mổ lấy thai

đúng chỉ định sẽ giúp giảm tỉ lệ tử vong cho mẹ và thai nhi trong một số tình huống cấp cứu [13] Thực tế cho thấy tỉ lệ mổ lấy thai đang ngày một gia tăng nhưng không có bằng chứng cho sự giảm bệnh suất và tử suất cho sản phụ và trẻ sơ sinh [18] Hơn nữa, y văn đã chứng minh rằng mổ lấy thai có thể tiềm

ẩn những nguy cơ và biến chứng cho cả sản phụ như nhiễm trùng sau mổ, băng huyết sau sinh, tổn thương ruột, bàng quang, tử cung… và trẻ sơ sinh Nguy cơ mắc hội chứng suy hô hấp cấp gia tăng ở trẻ sơ sinh mổ lấy thai xảy

ra đối với cả trẻ sinh sớm và trẻ đủ trưởng thành [18] Một vấn đề cũng khá quan trọng mới được phát hiện gần đây là trẻ được sinh mổ suy giảm khả năng miễn dịch hơn so với trẻ sinh thường [47], [56]

Bệnh viện đa khoa tỉnh Đăk Lăk có quy mô 1.000 giường bệnh, tỉ lệ

mổ lấy thai năm 2013, trong số 10.162 trường hợp sinh tại khoa, có đến 4.176

ca sinh mổ (chiếm tỉ lệ 41%), hơn 41% vào năm 2014, tỉ lệ này vào năm 2015

là 41,73% Nếu xét theo khuyến cáo của Tổ chức y tế thế giới về tỉ lệ mổ lấy thai thì những con số này rất đáng để quan tâm Các chỉ định mổ lấy thai cần được xem xét kỹ lưỡng, không nên chỉ định quá sớm để tránh được những trường hợp mổ lấy thai không cần thiết nhưng cũng không nên chỉ định quá muộn để có thể gây ra tai biến cho sản phụ và trẻ sơ sinh Do đó, việc xác định tỉ lệ các chỉ định mổ lấy thai và đánh giá kết quả mổ lấy thai tại bệnh viện tỉnh Đăk Lăk là cần thiết, là cơ sở khoa học để đưa ra những chỉ định hợp lý và an toàn, mang lại lợi ích cho sản phụ trong thời gian tới Chúng tôi

tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu tình hình và kết quả mổ lấy thai tại Bệnh

viện đa khoa tỉnh Đăk Lăk” nhằm mục tiêu:

1 Khảo sát tỉ lệ và các chỉ định mổ lấy thai tại Khoa phụ sản, bệnh viện

đa khoa tỉnh Đăk Lăk

2 Đánh giá kết quả mổ lấy thai từ kết quả trên

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ MỔ LẤY THAI

1.1.1 Định nghĩa

Mổ lấy thai là một phẫu thuật nhằm lấy thai và các phần phụ của thai ra khỏi tử cung qua đường rạch của thành tử cung và đường rạch của thành bụng Định nghĩa này không bao gồm việc mổ bụng lấy một thai ngoài tử cung, nằm trong ổ bụng, hay lấy một thai đã rơi một phần hay toàn bộ vào trong ổ bụng do vỡ tử cung [37]

1.1.2 Lịch sử

Cuộc mổ lấy thai trên người sống đầu tiên được thực hiện vào năm 1610, người mẹ bị chết sau mổ 25 ngày Vào cuối thế kỷ 19, tỉ lệ tử vong trong mổ lấy thai còn rất cao (từ 50 đến 85%) do chảy máu và nhiễm trùng Năm 1882, Sanger đưa ra một phương pháp mổ lấy thai theo đường mổ dọc thân tử cung

mà ngày nay được gọi là phương pháp cổ điển Năm 1905, Osiander lần đầu tiên đã mô tả phẫu thuật mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai, nhưng đến đầu thế kỷ 20 mới xuất hiện các cải tiến kỹ thuật bởi De Lee và lần đầu tiên ông

đã so sánh mổ dọc thân tử cung và mổ ngang đoạn dưới tử cung để lấy thai Nửa đầu thế kỷ 20, chỉ định mổ lấy thai còn rất hạn chế do nhiễm trùng và những khó khăn của gây mê hồi sức [19]

Ngày nay, các nguy cơ của mổ lấy thai đã giảm với sự phát triển của phẫu thuật, vô khuẩn và gây mê hồi sức… Phẫu thuật này đã trở nên phổ biến

và trở thành biện pháp giải quyết các vấn đề sinh khó

1.2 CÁC CHỈ ĐỊNH MỔ LẤY THAI

Chỉ định mổ lấy thai là một vấn đề khó và phức tạp Ngoài những chỉ định

mổ lấy thai mang tính chất tuyệt đối (ngôi vai ở người con so, nhau tiền đạo trung tâm…), còn nhiều chỉ định mổ lấy thai mang tính chất tương đối (con so

lớn tuổi, con quý hiếm…) Ngoài ra, còn có nhiều trường hợp mổ lấy thai vì một tập hợp các chỉ định tương đối, rất khó nhận biết lý do nổi trội Xu hướng

mổ lấy thai tăng lên, một phần do ngại thực hiện các thủ thuật lấy thai khó [37]

Vì tính chất phức tạp cho nên có rất nhiều kiểu xếp loại các chỉ định mổ lấy thai Mỗi kiểu phân loại có những ưu điểm và khuyết điểm riêng của nó Theo thời điểm xuất hiện chỉ định mổ lấy thai, người ta có thể chia các chỉ định mổ lấy thai thành hai nhóm lớn sau đây:

1.2.1 Chỉ định mổ lấy thai dự phòng (mổ chủ động)

Những chỉ định này được đặt ra ngay trong thời gian đang được theo dõi thai nghén và những nguyên nhân đưa đến chỉ định mổ

1.2.1.1 Khung chậu bất thường

- Khung chậu hẹp toàn diện: những khung chậu có tất cả các đường kính giảm đều cả eo trên và eo dưới Đặc biệt đường kính nhô hậu vệ đo được từ 8,5cm trở xuống

- Khung chậu méo (khung chậu lệch hay khung chậu không đối xứng) Dựa vào đo hình trám Michaelis không cân đối và đường kính nhô hậu vệ từ 8,5cm trở xuống

- Khung chậu hình phễu: khung chậu biến dạng làm eo dưới hẹp, eo trên rộng Thai lọt dễ dàng qua eo trên nhưng khó sổ hoặc không sổ được qua eo dưới

1.2.1.2 Đường xuống của thai bị cản trở

- Do mẹ có các khối u tiền đạo

- Nhau tiền đạo trung tâm

1.2.1.3 Tử cung có sẹo mổ cũ

- Sẹo mổ ở thân tử cung lần trước

- Sẹo do vết khâu vỡ tử cung lần trước

- Sẹo mổ đã 2 lần hoặc dưới 24 tháng

- Lần mổ trước vì một lý do nhất thời nhưng lần này ngôi thai bất thường (ngôi ngược, ngôi ngang) hoặc có những biến cố khác (nhau tiền đạo)

- Sẹo dính, mỏng, đau khi thăm khám

1.2.1.4 Nguyên nhân về phía mẹ

- Trong các bệnh tim: ở giai đoạn không bù trừ, có dấu hiệu suy tim thường nặng lên trong khi có thai và khi sinh Nếu gây mê hồi sức tốt mổ lấy thai chủ động sẽ tốt hơn là sinh qua đường âm đạo

- Bệnh tăng huyết áp, tai biến mạch não, tiền sản giật, sản giật có thể nguy hiểm cho mẹ và con

- Âm đạo bị chít hẹp bẩm sinh hoặc bị rách trong các lần sinh trước không được khâu phục hồi tốt hoặc sau những trường hợp mổ có liên quan đến âm đạo như mổ sa sinh dục, mổ dò bàng quang – âm đạo, mổ dò trực tràng - âm đạo đã có được kết quả tốt

- Bảo tồn kết quả chỉnh hình phụ khoa: tiền sử mổ treo tử cung bị sa sinh dục, mổ sa sinh dục

- Các dị dạng sinh dục: tử cung đôi, tử cung hai sừng hoặc đáy tử cung

có vách ngăn làm cho ngôi bất thường (ngôi ngang, ngôi ngược), sau phẫu thuật Strassmann Các dị tật ở âm đạo như vách ngăn, màng ngăn

1.2.1.5 Nguyên nhân về phía thai

Thường là một thai suy mãn tính, một tình trạng bị suy dinh dưỡng nặng hoặc bất đồng nhóm máu nếu không lấy ra thai có thể bị chết trong tử cung

1.2.2 Các chỉ định mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ

Những chỉ định mổ lấy thai trong khi chuyển dạ có thể do một tình huống cấp cứu, do một tiến triển bất thường của chuyển dạ hoặc do nguyên nhân bệnh lý nào đó chưa được phát hiện trong thời kỳ trước chuyển dạ, lúc này mới lộ ra [19]

1.2.2.1 Chảy máu

Nhau tiền đạo:

- Tất cả các trường hợp nhau tiền đạo trung tâm hoàn toàn đều phải mổ,

có khi cần phải mổ cả trong trường hợp thai nhi đã chết để cứu người mẹ vì chảy máu nhiều

- Nhau tiền đạo bán trung tâm và bám mép, nên mổ trong các trường hợp sau: nhau tiền đạo bán trung tâm con trên 2000g, sau khi xé rộng màng ối vẫn còn chảy máu hoặc cổ tử cung không mở hoặc mở chậm và con cũng trên 2000g, phối hợp với 1 ngôi thai bất thường

Nhau bong non thể trung bình và thể nặng: theo quan điểm hiện nay,

với nhau bong non thể trung bình và thể nặng là phải mổ cấp cứu ngay

1.2.2.2 Dọa vỡ tử cung

Những trường hợp chuyển dạ lâu, ngôi chưa lọt hoặc trong những trường hợp dùng oxytocin không đúng chỉ định hoặc quá liều lượng sẽ làm cho đoạn dưới tử cung phình to, có nguy cơ vỡ, thai bình thường hoặc thai đã suy nhưng không thể lấy thai bằng thủ thuật đường âm đạo sẽ mổ lấy thai

1.2.2.3 Chỉ định mổ về phía thai

Thai to: thai to đều không tương xứng với khung chậu, không có khả

năng lọt qua eo nên phải chỉ định mổ

Các ngôi bất thường: ngôi vai, ngôi trán, ngôi mặt kiểu thế cằm sau

khó có khả năng quay sang cằm vệ, ngôi ngược kèm theo bất thường về khối lượng thai, ngôi chỏm sa chi (thử đẩy chi lên không kết quả)

Thai già tháng: khi chẩn đoán chắc chắn là thai già tháng cần phải đình

chỉ thai nghén Nếu lượng nước ối còn nhiều thì gây chuyển dạ sinh bằng cách truyền nhỏ giọt tĩnh mạch oxytocin và theo dõi chuyển dạ bằng máy monitoring, nếu có biểu hiện bất thường phải mổ lấy thai Nếu nước ối không còn hoặc ối xanh biểu hiện của suy thai hoặc thai kém phát triển đều phải mổ lấy thai

Đa thai:

- Song thai hai ngôi đầu chèn nhau làm cho ngôi thứ nhất không lọt được

- Song thai, thai thứ nhất ngôi ngược, thai thứ hai là ngôi đầu có thể mắc đầu vào nhau khi sinh thai thứ nhất

- Có thai từ ba thai trở lên

- Khi có thêm một nguyên nhân sinh khó

1.2.2.4 Chỉ định về phía mẹ

Chỉ định mổ vì sẹo mổ cũ

Có con so khi lớn tuổi: thường là những người có con so khi đã trên 35

tuổi, lập gia đình muộn, hoặc đã điều trị vô sinh lâu năm, trong quá trình chuyển dạ có thêm một vài tín hiệu bất thường cần phải mổ lấy thai

Tình trạng bệnh lý của mẹ:

- Bệnh lý toàn thân ảnh hưởng đến cơ năng của người mẹ: tăng huyết áp không được theo dõi tốt, bệnh tim đã có suy tim hoặc dễ bị phù phổi cấp, thiếu máu nặng, đái tháo đường không được theo dõi

- Các bệnh lý tại chỗ của người mẹ: dị dạng sinh dục, dò niệu dục đã mổ, herpes sinh dục, papilloma sinh dục nặng, ung thư cổ tử cung tại chỗ hoặc xâm lấn…

1.2.2.5 Chỉ định bất thường xảy ra khi theo dõi chuyển dạ

Trong quá trình theo dõi chuyển dạ, có những tình huống xảy ra không cho phép để lại theo dõi tiếp cho sinh thường nữa, khi ấy chỉ định mổ lấy thai cần được đặt ra:

Các trường hợp sinh khó do cổ tử cung không tiến triển: có thể do cổ

tử cung có sẹo cũ xấu hoặc do khoét chóp hay cắt cụt cổ tử cung

Sinh khó do nguyên nhân cơ học:

- Thất bại của nghiệm pháp lọt ngôi chỏm

- Bất tương xứng giữa thai nhi và khung chậu

- Do ngôi cúi không tốt nên không thể lọt được mặc dù cổ tử cung đã mở hết

Sinh khó do nguyên nhân động lực: là các trường hợp sinh khó do rối

loạn cơn co tử cung không điều chỉnh được bằng thuốc

Thai suy cấp trong chuyển dạ: phải mổ lấy thai ngay nếu chưa đủ điều

kiện để lấy thai ra ngay bằng thủ thuật qua đường âm đạo

1.2.2.6 Lý do xã hội

Đó là những chỉ định mà nguyên nhân không phải là yếu tố về chuyên môn gây sinh khó mà việc mổ lấy thai ở đây do những lý do về mặt xã hội liên quan đến sản phụ và gia đình sản phụ [37]

1.2.3 CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Thực ra không có chống chỉ định tuyệt đối trong các trường hợp mổ lấy thai, nhưng trong một số trường hợp phải cân nhắc Ví dụ: cuộc mổ có nguy

cơ đe doạ tính mạng bà mẹ (như bà mẹ có bệnh phổi nặng), cũng không nên

mổ lấy thai ở những thai có bất thường nhiễm sắc thể (trisomie 13 hay 18) hoặc thai có di tật bẩm sinh không thể sống được nếu được mổ lấy ra [4]

1.3 PHÂN NHÓM MỔ LẤY THAI THEO TIÊU CHUẨN CỦA ROBSON

Hiện nay, nhiều nước trên thế giới áp dụng hệ thống phân loại 10 nhóm Robson dựa trên tiền sử sản khoa, chuyển dạ, phân nhóm thai kì và tuổi thai nhằm giảm thiểu tỉ lệ mổ lấy thai [13], [69].Tổ chức Y tế thế giới cũng đã đề xuất hệ thống phân loại Robson như một tiêu chuẩn toàn cầu để đánh giá, giám sát và so sánh tỉ lệ mổ lấy thai trong các cơ sở y tế theo thời gian và giữa các cơ sở Để hỗ trợ các cơ sở y tế trong việc áp dụng phân loại Robson, Tổ chức Y tế thế giới cũng đã phát triển các hướng dẫn cho việc sử dụng, thực hiện và giải thích, bao gồm tiêu chuẩn hoá thuật ngữ và định nghĩa [77]

Bảng 1.1 Phân nhóm mổ lấy thai theo tiêu chuẩn phân loại Robson

4 Con rạ (không có vết mổ cũ), đơn thai, ngôi đầu, ≥ 37 tuần, , khởi

phát chuyển dạ / mổ lấy thai trước khi có chuyển dạ

5 Vết mổ cũ, đơn thai, ngôi đầu, ≥ 37 tuần

6 Tất cả các trường hợp con so, ngôi mông

7 Tất cả các trường hợp đa thai, ngôi mông (bao gồm có vết mổ cũ)

8 Tất cả các trường hợp đa thai (bao gồm có vết mổ cũ)

9 Tất cả các trường hợp ngôi bất thường (bao gồm có vết mổ cũ)

10 Tất cả các trường hợp đơn thai, ngôi đầu, ≤ 36 (gồm có vết mổ cũ)

1.4 CÁC GIAI ĐOẠN CỦA CUỘC MỔ LẤY THAI

1.4.1 Chuẩn bị trước mổ

Những điều sau cần chuẩn bị cho bệnh nhân:

- Giải thích cho bệnh nhân

- Bệnh nhân nhịn ăn 8 giờ trước mổ (đối với bệnh nhân mổ chương trình)

- Đặt máy monitor sản khoa theo dõi tim thai và cơn gò của mẹ

- Chuẩn bị đường truyền tĩnh mạch

- Dự trù máu

- Các chuẩn bị khác cho một cuộc mổ bụng

- Một số xét nghiệm cần làm: công thức máu, nhóm máu, đông cầm máu, siêu âm đánh giá lại thai

Tư thế người bệnh và kíp mổ: thông thường nhất là tư thế nằm thẳng

ngang trên bàn, hai chân khép lại Đôi khi tư thế người bệnh đặc biệt hơn, ví

dụ nằm nghiêng trái trong trường hợp có suy thai cấp tính hy vọng cải thiện tuần hoàn nhau thai tốt hơn Luôn luôn phải đặt ống thông bàng quang trong mọi trường hợp mổ lấy thai, giúp cho bàng quang xẹp xuống, tránh gây thương tổn cho bàng quang [37]

1.4.2 Thời điểm mổ lấy thai

- Thích hợp nhất là khi đã vào chuyển dạ, lúc này đoạn dưới tử cung đã được thành lập

- Đối với mổ lấy thai vì vết mổ cũ, bác sỹ thường mổ lúc bắt đầu chuyển

dạ, thai nhi đã trưởng thành và cổ tử cung đã mở tránh nguy cơ bế sản dịch

- Đối với vết mổ cũ dọc thân tử cung, bác sỹ lại chủ động mổ sớm vì nguy cơ nứt vết mổ cũ, vỡ tử cung ngay cả khi chưa có chuyển dạ

1.4.3 Chọn phương pháp vô cảm:

 Gây tê ngoài màng cứng:

Kỹ thuật khó nhưng có nhiều lợi điểm do ít tác dụng phụ, thuốc không vào máu, không đến được thai Nên phương pháp này hay được chọn lựa, nhất là trong trường hợp mổ lấy thai ở bệnh nhân vết mổ cũ, tiên lượng cuộc

mổ kéo dài do vết mổ cũ gây dính phải gỡ dính [26]

Tác giả Phạm Tài Phú Vinh và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu tiền cứu ở bệnh viện Hùng Vương để đánh giá hiệu quả gây tê ngoài màng cứng bằng Lidocaine để giảm đau trong mổ sản phụ khoa và giảm đau sau mổ bằng Bupivacaine phối hợp với Fentanyl Kết quả của nghiên cứu cho thấy gây tê ngoài màng cứng đơn thuần bằng Lidocaine 2% khá an toàn và hiệu quả để giảm đau cả trong mổ cắt tử cung và mổ lấy thai Gây tê ngoài màng cứng giảm đau tốt sau mổ với Bupivacaine 0,1% phối hợp 1 μg /ml Fentanyl [36]

 Gây tê tuỷ sống:

Kỹ thuật đơn giản hơn, duy trì lâu và thuốc cũng không qua được thai nhi, các cơ được thư giãn tốt Nhưng lại có nhiều tác dụng phụ hơn, nhất là tác dụng tụt huyết áp Những trường hợp phải chống chỉ định tuyệt đối gây tê tủy sống trong mổ lấy thai:

- Nhiễm trùng toàn thân

- Nhiễm trùng tại nơi chọc kim

- Rối loạn đông máu

- Sản phụ trong tình trạng sốc

- Suy thai cấp

- Nhau tiền đạo chảy máu, nhau bong non

- Sản giật hoặc hội chứng HELLP

- Tăng áp lực nội sọ

- Tiền sử dị ứng thuốc tê

Cũng có những chỉ định tương đối như: sản phụ từ chối phương pháp gây tê, bệnh tim, sản phụ có kèm bệnh thần kinh, tâm thần, bệnh lý cột sống (gù, vẹo cột sống)

Đã có những khuyến cáo tích cực trong y văn về việc kết hợp giữa Bupivacain kết hợp Fentanyl trong mổ lấy thai [23] Nghiên cứu của tác giả Văn Thành An, Nguyễn Đình Sanh tiến hành tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Gia Lai cho thấy phương pháp gây tê tủy sống bằng Marcain phối hợp với Fentanyl là phương pháp vô cảm có hiệu quả tốt để mổ và giảm đau sau mổ lấy thai, mức độ giảm đau tốt, phục hồi vận động sớm sau gây tê Sự phối hợp

đã làm giảm liều lượng của Marcaine đồng thời làm tăng và kéo dài tác dụng giảm đau, duy trì hô hấp và huyết động ổn định, hạn chế các tai biến, biến chứng trong và sau mổ [1] Nghiên cứu của tác giả Trần Văn Cường năm

2013 cho thấy nên chọn liều Bupivacain (8mg) kết hợp Fentanyl (40μg) gây

tê tủy sống cho mổ lấy thai, rạch da sau gây tê 4 phút, lấy thai ra khỏi buồng

tử cung < 2 phút [5]

Phương pháp gây tê tủy sống kết hợp với gây tê ngoài màng cứng trong

mổ lấy thai cũng đang được đánh giá Theo nghiên cứu của tác giả Đào Thị Bích Phượng và Nguyễn Văn Chừng thực hiện trên 140 sản phụ có chỉ định mổ lấy thai có chọn lọc để đánh giá hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuật gây tê tủy sống kết hợp gây tê ngoài màng cứng trong và sau mổ lấy thai chọn lọc cho thấy tỉ lệ thành công là 96,43% Hiệu quả giảm đau trong mổ tốt 86,43%, trung bình 10,00%, có 3,57% trường hợp chuyển sang gây tê ngoài màng cứng, không có trường hợp nào phải chuyển sang gây mê nội khí quản Có 92,14% trường hợp không đau sau mổ và 100% trẻ sơ sinh có sức khỏe tốt và các tác dụng không mong muốn chiếm tỉ lệ không đáng kể [22]

Gây mê nội khí quản: thời gian chuẩn bị ngắn, thích hợp cho mổ cấp

cứu, ít tác dụng phụ Nhưng thuốc qua nhau thai, đến thai, vì vậy kể từ lúc khởi mê đến lúc lấy em bé không được quá 5-7 phút

Phương pháp này được chỉ định trong các trường hợp cấp cứu (thai suy,

sa dây rốn) hoặc trường hợp các sản phụ từ chối hay không hợp tác với phương pháp gây tê, gây tê thất bại hay có những bệnh lý chống chỉ định gây

tê tại chỗ như bệnh lý về máu, bệnh lý tim mạch nặng, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng tại vị trí chọc kim, tăng áp lực nội sọ, trụy tuần hoàn nặng chưa điều chỉnh được (băng huyết do sót nhau hay rách tử cung, nhau tiền đạo, nhau cài răng lược, nhau bong non, sản giật, hội chứng HELLP) Tuy nhiên gây mê nội khí quản cũng chống chỉ định cho những trường hợp dự kiến là khó khăn, cho bệnh nhân có bệnh lý hô hấp, bệnh lý gan thận

1.4.4 Kỹ thuật mổ lấy thai

Các kỹ thuật mổ lấy thai bao gồm:

- Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai

- Mổ dọc đoạn dưới tử cung lấy thai

- Mổ dọc thân tử cung lấy thai

Cho đến nay tồn tại hai kỹ thuật mở tử cung cơ bản, đó là mở dọc đoạn dưới tử cung (Kronig, Selheim, 1912) và mở ngang đoạn dưới tử cung (Kerr, Monroe, 1926) Kỹ thuật mở ngang đoạn dưới tử cung rất phổ biến, có những

ưu điểm hơn so với kỹ thuật mở dọc đoạn dưới tử cung lấy thai:

- Không phải bóc tách bàng quang nhiều

- Đường rạch ngang ít gây tổn thương cho bàng quang

- Đường rạch luôn nằm ở đoạn dưới tử cung, không gặp nhiều khó khăn ngay cả trong trường hợp đoạn dưới thành lập chưa tốt

- Khâu phục hồi tử cung dễ dàng hơn

Tuy nhiên, mổ ngang đoạn dưới so với mở dọc đoạn dưới là khi rách sang hai bên hay gây thương tổn động mạch tử cung làm chảy máu nhiều

Kỹ thuật mổ dọc thân tử cung lấy thai (Max Sanger, 1882) hầu như đã bị

bỏ, có thể áp dụng trong một số trường hợp sau:

- Có chỉ định cắt tử cung tiếp theo sau mổ lấy thai

- Chí ít cũng phải đình sản trong một trường hợp không thể vào được đoạn dưới tử cung vì quá dính, bàng quang kéo cao bám chặt, ngôi vai thai to đoạn dưới không thành lập, có u xơ to ở ngay trước mặt đoạn dưới tử cung

- Mổ thân tử cung có nhiều nhược điểm so với mổ đoạn dưới tử cung: Không có phúc mạc che phủ vì phúc mạc ở đây không thể bóc tách được Lớp cơ dày, chảy máu nhiều, khó khâu phục hổi, nút buộc dễ bị lỏng gây chảy máu khi tử cung co rút nhiều

Nguy cơ vỡ tử cung ở lần có thai sau rất lớn, vỡ âm thầm, không có triệu chứng, vỡ khi chưa có chuyển dạ

Thực tế, chỉ có kỹ thuật mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai là kỹ thuật phổ biến nhất, được áp dụng trong hầu hết các trường hợp mổ lấy thai [14], [25]

1.4.4.1 Đường rạch thành bụng

Đường trắng giữa dưới rốn: đi từ rốn đến bờ trên khớp vệ, thường đến

gần rốn là đủ Độ dài đường rạch vừa đủ để thai ra không khó khăn nhưng

không quá dài Khi vào đến phúc mạc, luôn chú ý để tránh gây thương tổn bàng quang, ruột, mạc nối

Đường rạch Pfannenstiel: rạch da và cân theo đường ngang trên khớp

vệ, đường rạch hơi cong lên phía trên Đường rạch nằm cao hơn bờ trên khớp

mu khoảng hai khoát ngón tay, ở giới hạn trên của vùng lông mu mọc Giới hạn bên của hai đầu đường rạch là tùy theo nhu cầu sao cho đủ lớn để lấy thai

ra dễ dàng Nhược điểm lớn nhất của đường rạch này là mất thời gian, kỹ thuật phức tạp hơn đường trắng giữa dưới rốn, phẫu trường đôi khi chật làm lấy đầu thai khó khăn, cầm máu khó khăn, có thể bị máu tụ sau mổ Đường rạch này cũng có thể làm cắt đứt các mạch máu và dây thần kinh chạy ngang

qua vết mổ Tuy nhiên, đường rạch này có tính thẩm mỹ cao, thành bụng chắc

hơn vì đường rạch giữa các lớp không nằm theo một đường từ ngoài vào mà vuông góc với nhau

Kỹ thuật mở bụng Joel – Cohen: so với Pfannenstiel, đường rạch da

cao hơn độ hai khoát ngón tay, rạch thẳng ngang chứ không cong hướng lên trên Chỉ rách đứt da và lớp dưới da Theo đường rạch da đi vào cân qua lỗ

mở nhỏ ở ngay đường giữa Điểm khác cơ bản của đường rạch này so với đường rạch Pfannenstiel là xé các lớp thành bụng mà không cắt đứt Ưu điểm hơn hẳn là thời gian mở bụng nhanh, chảy máu ít Nhược điểm là sẹo mổ nằm cao hơn so với đường rạch Pfannenstiel, phẫu trường nhiều khi hơi hẹp làm

khó lấy đầu thai

Một số đường rạch khác: như Maylard, Cherney cũng là những đường

rạch da nằm ngang nhưng kèm theo có cắt đứt ngang hai cơ thẳng to

1.4.4.2 Mở phúc mạc đoạn dưới tử cung và mở tử cung

- Kỹ thuật mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai: rạch ngang phúc mạc đoạn dưới bằng dao hay kéo cong, đường rạch cong hướng lên trên Đường rạch phúc mạc nên nằm giữa đáy bàng quang và đường bám chặt vào thân tử

cung Bóc tách phúc mạc ra khỏi đoạn dưới tử cung, đẩy bàng quang xuống thấp (không quá 5cm) để tránh gây thương tổn bàng quang khi rạch lớp cơ tử cung và khi lấy thai

- Mở tử cung ở đoạn dưới, trên vị trí bàng quang được bóc tách ra khoảng độ 2cm hay ở giữa hai mép phúc mạc

1.4.4.3 Lấy thai

Lấy thai là một thì cơ bản trong phẫu thuật mổ lấy thai Lấy đầu thai trong trường hợp ngôi đầu Với ngôi mông thì lấy mông hoặc chân tùy theo kiểu ngôi mông đủ hay ngôi mông thiếu Khi thai ở tư thế chếch hay ngang (ngôi vai) thì lấy chân thai

1.4.4.4 Lấy nhau và kiểm soát tử cung

- Có thể lấy nhau bằng hai cách: cho tay vào buồng tử cung qua vết rạch

tử cung để lấy nhau tương tự như bóc nhau nhân tạo hay ấn đáy tử cung qua thành bụng để nhau tự bong

- Nếu có chảy máu, dùng các kẹp dài cặp gạc để lau hoặc dùng các ngón tay có phủ gạc làm như kiểm soát tử cung trong khi bàn tay kia ôm đáy tử cung qua thành bụng

- Không được để sót nhau trong mổ lấy thai

- Trong trường hợp tử cung co không tốt có thể tiếp tục truyền oxytocine tĩnh mạch

1.4.4.5 Khâu phục hồi tử cung:

Cơ bản có hai kỹ thuật: khâu 1 lớp và khâu 2 lớp

- Kỹ thuật khâu 1 lớp đặc biệt thích hợp trong trường hợp đoạn dưới của

tử cung rất mỏng Mũi khâu ở hai góc nên khâu kiểu chữ X Mũi khâu phải lấy hết chiều dày của lớp cơ tử cung

- Với kỹ thuật khâu 2 lớp có thể sử dụng mũi khâu vắt, lớp khâu sau có nhiệm vụ vùi lớp khâu đầu tiên

1.4.4.6 Đóng bụng

- Đóng bụng dù theo kỹ thuật nào cũng nên khâu lớp phúc mạc bằng chỉ tiêu, mũi khâu vắt Khâu lớp cân bằng chỉ perlon hay vicryl, có thể khâu bằng mũi khâu rời hay khâu vắt Khâu lớp da bằng kỹ thuật khâu mũi rời (chỉ lin, chỉ nylon, mũi khâu thường hay mũi Blair – Donati) hay bằng kỹ thuật khâu luồn trong da với chỉ tự tiêu hay chỉ nylon, dùng chỉ nylon thì phải rút sau 7 ngày

1.5 CÁC NGUY CƠ VÀ BIẾN CHỨNG DO MỔ LẤY THAI

Người ta thường lầm tưởng mổ lấy thai là an toàn tuyệt đối Tuy nhiên thực tế là biến chứng do mổ lấy thai có thể xảy ra cho cả mẹ và con

1.5.1 Các nguy cơ và biến chứng cho mẹ

Có nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để đánh giá mổi liên quan giữ tỉ

lệ mổ lấy thai và tử vong mẹ cũng như tử vong của trẻ sơ sinh [64] Thực tế cho thấy tỉ lệ tử vong mẹ và tử vong chu sinh ở các trường hợp mổ lấy thai cao hơn so với các trường hợp sinh thường Tỉ lệ tử vong mẹ trong mổ lấy thai tăng gấp 4 lần so với sinh thường, ngay cả mổ chủ động tỉ lệ tử vong mẹ tăng 2,84 lần [18], [77] Những biến chứng của mổ lấy thai cũng là một trong những yếu tố quan trọng làm gia tăng tỉ lệ tử vong mẹ ở các nước thu nhập thấp và trung bình Một nghiên cứu được tiến hành tại Tanzania cho thấy những biến chứng của mổ lấy thai có liên quan đến 13% các trường hợp tử vong mẹ tại khu vực này [57]

Nguyên nhân của những nguy cơ trong mổ lấy thai là do tai biến gây tê, gây mê, chảy máu, nhiễm trùng, tổn thương đường tiết niệu, do thuyên tắc mạch Ngoài ra, sẹo mổ trên tử cung có thể bị nứt trong những thai kỳ sau, nếu không xử trí kịp thời thì có thể dẫn đến tử vong cả mẹ lẫn con, nhất là nếu thời gian giữa hai lần mang thai quá gần (vết mổ mới) [18] Tai biến xa còn phải kể đến bệnh lạc nội mạc tử cung, dính ruột, tắc ruột, nhau tiền đạo (tăng nguy cơ 1,7 lần) [73], nhau cài răng lược (xảy ra trong 10% trường hợp nhau tiền đạo) [59], nhau bong non (tăng nguy cơ 30%) [62], thai ngoài tử cung

trên sẹo mổ lấy thai [2], [67] và đặc biệt thai đóng ở eo tử cung ngay vết mổ ngang cũ, mổ lấy thai ít nhất một lần có thể bị thai ngoài tử cung ở sẹo mổ lấy thai từ 4,1- 6,2% [71] Khả năng có thể có thai lần sau của người đã mổ một lần là 66,9% so với người sinh thường là 73,9% Tỉ lệ phải sinh hỗ trợ trong lần sinh sau là 71,6% [54]

Có thể kể đến một loạt các biến chứng có liên quan đến phẫu thuật như gây thương tổn một số nội tạng khác trong ổ bụng (bàng quang, niệu quản, ruột…), sót lại dị vật ngoài ý muốn của thầy thuốc… Mọi hình thức nhiễm khuẩn hậu sản đều có thể gặp trong mổ lấy thai từ viêm nội mạc tử cung đến viêm phúc mạc toàn thể Chảy máu có thể xảy ra bất cứ lúc nào Tai biến tắc mạch cũng có thể xảy ra, tắc mạch ở chi, tiểu khung, não và phổi, yếu tố thuận lợi là nhiễm khuẩn và ít vận động sau khi mổ [37]

Chảy máu sau sinh: mổ lấy thai là một trong những yếu tố nguy cơ của

chảy máu sau sinh [39] Kết quả của Everett F Magann và cộng sự tiến hành trên 4.000 sản phụ mổ lấy thai cho thấy tỉ lệ chảy máu sau sinh ở những sản phụ này là 6,75% ở những trường hợp mổ lấy thai cấp cứu và 4,74% ở những trường hợp mổ lấy thai chủ động [48] Chảy máu sau sinh do mổ lấy thai xảy

ra do nhiều nguyên nhân như đờ tử cung, các tổn thương như tổn thương bàng quan, chấn thương cổ tử cung…, rối loạn đông máu và các vấn đề với nhau thai [72] Những ngày sau mổ có thể chảy máu vì nhiễm khuẩn vết khâu lớp

cơ tử cung [37]

Nhiễm trùng sau mổ: mổ lấy thai là một yếu tố nguy cơ quan trọng của

nhiễm trùng sau mổ, xảy ra do nhiều nguyên nhân [39] Nghiên cứu của tác giả Fiona và cộng sự cho thấy tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ sau mổ lấy thai cấp cứu là 97: 1.000, trong khi con số này cho các trường hợp mổ chủ động là 67: 1.000 [50] Cũng trong nghiên cứu này, tỉ lệ viêm nội mạc tử cung sau mổ lấy thai là 194: 1.000 so với 39: 1.000, lần lượt cho mổ lấy thai cấp cứu và mổ lấy

thai chủ động [50] Theo nghiên cứu của tác giả Trần Sơn Thạch và cộng sự tiến hành tại bệnh viện Hùng Vương thì nhiễm trùng đường tiểu sau mổ lấy thai là một biến chứng khá thường gặp trong mổ lấy thai Nhiểm trùng tiểu sau mổ lấy thai có liên quan chặt chẽ đến thời gian đặt thông tiểu, thời gian chuyển dạ và phương pháp vô cảm [28] Theo nghiên cứu của tác giả Lê Thị Thu Hà tiến hành tại bệnh viện Từ Dũ từ tháng 01/2014 đến tháng 12/2015 thì những yếu tố nguy cơ như số lần thăm khám âm đạo, thời gian vỡ ối trước

mổ, mổ lấy thai cấp cứu và vết mổ cũ dính là có nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai trong một mô hình hồi quy đa biến [8]

Tổn thương bàng quang: tổn thương bàng quang do mổ lấy thai không

phải là một biến chứng phổ biến Theo kết quả từ một nghiên cứu bệnh chứng của Gungorduk và cộng sự tiến hành trên 56.000 sản phụ mổ lấy thai cho thấy

tỉ lệ tổn thương bàng quang sau mổ lấy thai là 0,13% [53]

Ngoài ra mổ lấy thai còn có thể gây ra những tai biến khác như tổn thương ruột, tắc ruột, thoát vị thành bụng hoặc các biến chứng do thuyên tắc tĩnh mạch khi nằm hậu phẫu lâu [39]

1.5.2 Các nguy cơ và biến chứng cho trẻ sơ sinh

Mổ lấy thai cũng là nguyên nhân của những tai biến khác đối với trẻ như: thương tích cho thai nhi trong mổ lấy thai (1-2%), tỉ lệ thương tích cho thai nhi trong mổ lấy thai phụ thuộc vào chỉ định mổ lấy thai, thời gian rạch

da và vết mổ tử cung [40], [44] Hoặc tăng số trẻ sinh non do muốn mổ sinh theo ngày mà ngay cả siêu âm cũng có thể chẩn đoán sai tuồi thai khi quyết định ngày giờ mổ sinh chủ động [44] Bên cạnh đó, thai nhi cũng có thể bị ảnh hưởng bởi thuốc mê hay hít phải nước ối, đặc biệt là nước ối có phân su

Mổ lấy thai cũng làm gia tăng nguy cơ trẻ bị chết khi sinh ở lần sinh con tiếp theo (có thể tử cung bị sẹo do cuộc mổ lần trước không tạo điều kiện để bánh nhau bám tốt do đó việc cung cấp máu và chất dinh dưỡng nuôi bào thai không đầy đủ)

Hội chứng suy hô hấp cấp (RDS) ở trẻ sơ sinh xảy ra đối với cả trẻ sinh sớm và ngay cả trẻ đủ trưởng thành Nguy cơ RDS trong mổ lấy thai chủ động không qua chuyển dạ cao 2,6 lần, có chuyển dạ rồi mới mổ lấy thai thì nguy

cơ RDS tăng 1,9 lần [61] Điều cần chú ý là RDS và sinh non là nguyên nhân chính của tử vong thai nhi

Trước khi ra đời, đường tiêu hóa của trẻ sơ sinh là vô khuẩn, đối với trẻ sinh thường, chỉ vài giờ sau sinh, loại vi khuẩn mà trẻ tiếp xúc khi đi qua âm

đạo thường gặp là Bifidobacteria đã đến bám vào thành bộ máy tiêu hóa của

trẻ sơ sinh tạo nên một hàng rào bảo vệ không để những vi khuẩn gây bệnh đến sau có thể bám vào những chỗ này Sự có mặt của các vi khuẩn “thân thiện” này giúp thành lập hệ thống miễn dịch tạo sự đề kháng tốt cho trẻ và rất cần thiết cho sự phát triển cũng như điều hòa hệ thống miễn dịch của trẻ Nhiều tác giả cho rằng trẻ sinh mổ suy giảm khả năng miễn dịch hơn trẻ sinh thường theo ngã âm đạo [52] Nguyên nhân là khi sinh mổ, trẻ giảm tiếp xúc với vi khuẩn trong những ngày đầu tiên sau sinh vì điều kiện vệ sinh vô trùng chặt chẽ khi mổ (sử dụng các dung dịch kháng khuẩn, điều trị kháng sinh), trẻ không có nhiều cơ hội để tiếp xúc với vi khuẩn trên cơ thể mẹ và vi khuẩn trẻ

bị nhiễm chủ yếu là từ môi trường bệnh viện (khi bé nằm trong bệnh viện) Các vi khuẩn này thường là những chủng kháng thuốc rất cao Trong khi đó, nếu sinh thường thì trẻ có nhiều cơ hội tiếp xúc với vi khuẩn cơ thể người mẹ khi đi qua đường âm đạo (vi khuẩn có sẵn trong âm đạo) và môi trường xung quanh [51] Theo kết quả nghiên cứu đánh giá có hệ thống cho thấy, mổ lấy

thai có liên quan đến sự phong phú và đa dạng của các dòng Actiobacteria và Bacteroidetes, đặc biệt là từ sau khi sinh mổ đến 3 tháng tuổi [47]

Viện Sức khỏe Quốc gia Hoa Kỳ dựa trên y học chứng cứ để đưa ra bảng

so sánh lợi ích và nguy cơ của mổ lấy thai so với sinh thường và họ cho rằng ngoại trừ một số trường hợp chắc chắn phải mổ lấy thai như nhau tiền đạo

trung tâm, nhau bong non thể nặng, còn các trường hợp thai kỳ nguy cơ thấp thì mổ lấy thai có thể làm tăng bệnh suất và tử suất cho mẹ nhiều hơn so với sinh thường [18]

Bảng 1.2 So sánh lợi ích và nguy cơ của mổ lấy thai với sinh ngã âm đạo Biến chứng và nguy cơ Sinh ngả âm đạo Mổ lấy thai

Mẹ

Tỉ lệ tử vong mẹ 3,6 : 100.000 13,3 : 100.000 Thuyên tắc ối 3,3 – 7,7 : 100.000 15,8 : 100.000 Rách tầng sinh môn độ 3,4 1,0 – 3,0% 0

Bất thường nhau bám Tăng cao hơn, nguy

cơ càng tăng ở các lần mổ lấy thai sau Tiểu không kiểm soát Không có sự khác biệt

Trầm cảm sau sinh Không có sự khác biệt

2015 (Phụ lục 2) [42]

Năm 2010, cũng trên tạp chí khoa học The Lancet, đã đăng bài báo cáo

về Phương pháp sinh và kết cục thai kỳ ở 9 nước Châu Á do Tổ chức Y tế Thế giới chủ trì từ 2007-2008 tiến hành trên 122 bệnh viện công và tư nhân, được chọn ngẫu nhiên tại các quốc gia bao gồm Campuchia, Trung Quốc, Ấn

Độ, Nhật Bản, Nepal, Philippines, Sri Lanka, Thái Lan và Việt Nam Mục tiêu của nghiên cứu là ước tính tỉ lệ của các phương pháp sinh con và khảo sát mối liên quan giữa phương pháp sinh và những hệ quả trên mẹ và con Phân tích số liệu trên 109.101 ca sinh (trong tổng số 112.152 ca, độ bao phủ 97%)

từ 122 cơ sở y tế cho thấy tỉ lệ mổ lấy thai là 27,3% và sinh ngả âm đạo có can thiệp là 3,2% Trung Quốc có tỉ lệ mổ lấy thai cao nhất với 46%, kế đến là Việt Nam (36%), Thái Lan (34%), Ấn Độ (18%), tỉ lệ mổ lấy thai thấp nhất ở Campuchia với 15% [66] Bệnh suất và tử suất mẹ được quy định khi có một trong những tình trạng sau: thai phụ bị tử vong, phải nhập săn sóc đặc biệt, có truyền máu, bị mổ cắt tử cung, bị mổ thắt động mạch hạ vị So với sinh thường ngả âm đạo, nguy cơ của bệnh suất và tử suất của mẹ tăng khi: sinh ngả âm đạo có can thiệp thủ thuật: OR = 2,1 (KTC 95%: 1,7 – 2,6); mổ lấy thai trước chuyển dạ, không có chỉ định: OR = 2,7 (KTC 95%: 1,4 – 5,5); mổ lấy thai trước chuyển dạ, có chỉ định: OR = 10,6 (KTC 95%: 9,3 – 12,0); mổ lấy thai trong chuyển dạ, không có chỉ định: OR = 14,2 (KTC 95%: 9,8 – 20,7); mổ lấy thai trong chuyển dạ, có chỉ định: OR = 14,5 (KTC95%: 13,2 – 16,0) Kết luận của nghiên cứu này là để cải thiện kết cục thai kỳ, mổ lấy thai luôn luôn nên có chỉ định sản khoa [66]

Y văn cho thấy tỉ lệ mổ lấy thai luôn cao ở những nước phát triển Mổ lấy thai là một trong những phẫu thuật phổ biến nhất ở Anh và tỉ lệ này đang ngày một gia tăng Theo số liệu thống kê của National Health Service (Anh) năm 2013 – 2014 cho thấy tỉ lệ mổ lấy thai ở Anh là 26,2%, tăng so với những năm trước đây [55] Tại Mỹ, tỉ lệ mổ lấy thai vào năm 2015 là 32,0% giảm nhẹ so với năm 2014 (32,2%) tuy nhiên đây vẫn là con số rất cao so với khuyến nghị của Tổ chức y tế thế giới [60]

Tuy nhiên, mổ lấy thai cũng đang gia tăng với tốc độ rất nhanh ở các nước đang phát triển và các quốc gia có thu nhập thấp và thu nhập trung bình,

xu hướng này có thể xem là có ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe của sản phụ, đặc biệt là những hậu quả về thể chất và xã hội ở những nước nghèo [41], [76] Nghiên cứu của Joshua P Vogel và cộng sự cho thấy tỉ lệ mổ lấy thai ở những nước có chỉ số phát triển con người thấp tăng 6% trong các giai đoạn giữa 2004 – 2008 và 2010 – 2011 [74]

Một nghiên cứu được tiến hành tại Jordan cho thấy, tỉ lệ mổ lấy thai ở quốc gia này gia tăng rõ rệt qua từng năm, tử 18,2% năm 2002, 20,1% năm

2007 đến 30,3% năm 2012 Sau khi loại trừ các yếu tố gây nhiễu thì những yếu tố liên quan đến mổ lấy thai trong nghiên cứu này là nơi sinh, cân nặng sơ sinh và số thai [68]

Một nghiên cứu cùng loại được tiến hành tại Bangladesh cho thấy sự gia tăng nhanh chóng của tỉ lệ mổ lấy thai tại quốc gia này, từ 3,5% năm 2004 cho đến 23% năm 2014 Kết quả phân tích hồi quy của tác giả cho thấy tỉ lệ

mổ lấy thai cao liên quan độ tuổi của sản phụ (mổ lấy thai cao ở 2 nhóm sản phụ dưới 19 tuổi và ở độ tuổi cao trên 35 tuổi), sinh sống ở khu vực thành thị, trình độ học vấn cao, thừa cân béo phì và những đối tượng dễ tiếp cận với các dịch vụ y tế trước sinh [63]

1.6.2 Tại Việt Nam

Tỉ lệ mổ lấy thai ở Việt Nam hiện nay vẫn còn khá cao Tại một bệnh viện phụ sản tuyến cao như Bệnh viện Phụ sản Trung ương thì tỉ lệ mổ lấy thai luôn ở mức cao và con số này cũng cho thấy một xu hướng gia tăng qua từng năm

Trong 1.618 sản phụ đến sinh con tại bệnh viện phụ sản Trung Ương từ tháng 6/2002 đến tháng 12/2003, tỉ lệ mổ lấy thai là 32,4%, trong đó mổ lấy thai chủ động chiếm 16,6%, mổ cấp cứu là 15,8% [34], đến năm 2005 tỉ lệ này là 39,7% [38] Tỉ lệ mổ lấy thai năm 2008 tại bệnh viện Bạch Mai là

45,3% [17] Một trong những nguyên nhân có thể lý giải cho việc tỉ lệ mổ lấy thai luôn cao tại những Bệnh viện này vì đây là tuyến y tế cuối cùng, những trường hợp sinh khó thường được chuyển về đây Tương tự như vậy, tỉ lệ mổ lấy thai ở một số bệnh viện tuyến trên ở khu vực phía Nam luôn ở mức cao như ở bệnh viện Hùng Vương, TP Hồ Chí Minh 6 tháng đầu năm 2014 là 46,6% [35], tỉ lệ mổ lấy thai tại bệnh viện Từ Dũ năm 2007 là 47,35% và năm

2008 là 47,02% [30]

Tỉ lệ mổ lấy thai 6 tháng đầu năm 2012 tại bệnh viện đa khoa Trung Ương Thái Nguyên là 45,1% Trong đó, mổ lấy thai trên tử cung có sẹo cũ là 26,7% Chỉ định mổ lấy thai chỉ có 1 yếu tố nguy cơ sinh khó là 63,4%, mổ lấy thai trong chuyển dạ chiếm 96,4% Về các kỹ thuật mổ lấy thai, vào ổ bụng đường ngang trên vệ là 84,3%, vào tử cung ngang đoạn dưới chiếm 98,4% Tỉ lệ sản phụ áp dụng kỹ thuật khâu tử cung 1 lớp là 88,38% Thời gian mổ lấy thai từ

40 - 60 phút chiếm 81,5% Tai biến mổ lấy thai phía mẹ là 0,2%, phía con là 0,4% Phương pháp vô cảm gây tê tủy sổng chiếm đa số với 96,5% [3]

Một nghiên cứu khác được tiến hành vào năm 2012 tại bệnh viện sản nhi Ninh Bình cho thấy tỉ lệ mổ lấy thai tại bệnh viện này là 23,1% Trong đó, tỉ

lệ mổ lấy thai ở các sản phụ sinh con so chiếm 51,94% các sản phụ sinh con

rạ chiếm 48,06% Về các chỉ định mổ lấy thai, mổ lấy thai vì tử cung có sẹo

mổ cũ chiếm tỉ lệ 54,62% trong nhóm chỉ định mổ lấy thai do nguyên nhân về phía mẹ Chỉ định mổ lấy thai do ối vỡ non, ối vỡ sớm chiếm 52,57% Chỉ định mổ lấy thai do đầu không lọt có tỉ lệ 37,99% trong nhóm nguyên nhân do thai Thêm vào đó, chỉ định mổ lấy thai do gia đình sản phụ xin mổ chiếm tỉ lệ 9,62% trong nhóm chỉ định mổ lấy thai do các nguyên nhân xã hội [15]

Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Huệ và cộng sự tiến hành tại bệnh viện đa khoa Nhật Tân, An Giang trên tổng số 766 trường hợp đến sinh tại bệnh viện năm 2013 thì có 386 ca mổ lấy thai chiếm tỉ lệ 50,4% bao gồm

43 trường hợp sinh theo yêu cầu thai phụ (11,1%) Nguy cơ mổ lấy thai tăng

theo tuổi mẹ, tuổi thai, mẹ sinh con so, vòng bụng Đặc biệt những thai phụ có tiền sử mổ lấy thai có nguy cơ mổ lấy thai rất cao so với sản phụ chưa từng

mổ lấy thai với OR = 8,725 (KTC 95%: 1,913-39791, p=0,005) [9]

Theo nghiên cứu của tác giả Đặng Thị Hà về tình hình mổ lấy thai tại bệnh viện Đại học Y dược cơ sở 2, TP Hồ Chí Minh thì tác giả ghi nhận tỉ lệ

mổ lấy thai tại bệnh viện này là 43,2% Sau khi khảo sát các yếu tố của tình trạng mẹ và thai có liên quan đến chỉ định mổ lấy thai cấp cứu và chủ động thì các tỉ lệ này lần lượt được báo cáo là 63,5% và 36,5% [7]

Nghiên cứu “Nghiên cứu tình hình mổ lấy thai tại bệnh viện trường Đại học Y dược Huế” năm 2013, tỉ lệ mổ lấy thai chung là 44,61% Các chi định

mổ lấy thai chiếm ưu thế như bất tương xứng đầu chậu, chuyển dạ tắc nghẽn (30,2%), thai suy (18,6%) và rối loạn cơn co tử cung (15,5%) [21]

“Nghiên cứu tình hình mổ lấy thai và giải pháp làm giảm tỉ lệ mổ lấy thai tại Khoa phụ sản, bệnh viện Trung Ương Huế” của các tác giả Hoàng Ngọc Tú, Bạch Cẩm An và cộng sự tiến hành trên tất cả các sản phụ được chỉ định mổ lấy thai từ tháng 1/2015 đến tháng 12/2015 Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ mổ lấy thai là 57,57%, trong đó các nhóm 1, 2, 3 và 5 theo phân loại Robson chiếm tỉ lệ cao với 47,57% Trong nghiên cứu này, các biến chứng thường gặp trong và sau mổ lấy thai được thống kê gồm: rách cơ tử cung đoạn dưới (1,13%), thương tổn bàng quang (0,85%), đờ tử cung (0,75%), rối loạn chức năng ruột (16%), nhiễm trùng đường tiểu (8,8%) Kết quả nghiên cứu còn cho thấy, tỉ lệ nhau tiền đạo gia tăng có ý nghĩa ở những sản phụ có vết

mổ cũ lấy thai (1,76%) so với những trường hợp không có vết mổ cũ lấy thai (0,87%), tỉ lệ nhau cài răng lược ở nhóm không có vết mổ cũ là 3,14% so với

tỉ lệ 44,44% ở nhóm có sẹo mổ cũ [33]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 954 sản phụ được chỉ định mổ lấy thai tại Khoa phụ sản, bệnh viện

đa khoa tỉnh Đăk Lăk từ 01/05/2016 đến 30/04/2017

Tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu:

- Tất cả các sản phụ vào sinh và được chỉ định mổ lấy thai tại Khoa Phụ sản, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đăk Lăk trong thời gian nghiên cứu

- Có đầy đủ hồ sơ Bệnh án còn lưu trữ tại Phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện đa khoa tỉnh Đăk Lăk

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Thai phụ đến Khoa, nhưng chuyển viện, hoặc chưa sinh con

- Hồ sơ Bệnh án lưu trữ không thể hiện đầy đủ

- Nhập viện trong thời gian ngiên cứu, nhưng sinh con sau thời gian trên

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu lâm sàng theo phương pháp mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu

Đây là nghiên cứu nhằm xác định tỉ lệ mổ lấy thai tại bệnh viện đa khoa tỉnh Đăk Lăk nên chúng tôi không dùng công thức tính cỡ mẫu mà chúng tôi chọn cách lấy mẫu là thuận tiện và cách nhật bao gồm những sản phụ vào sinh tại khoa sản có chỉ định mổ lấy thai

2.2.3 Các bước tiến hành:

Mỗi bệnh nhân khi bắt đầu tham gia vào nghiên cứu sẽ được chọn vào

nghiên cứu theo quy trình sau:

Bước 1: sản phụ được lựa chọn tham gia vào nghiên cứu theo các tiêu

chí chọn mẫu Sau khi được giải thích mục tiêu của nghiên cứu, sản sẽ được

ký vào giấy đồng ý tham gia nghiên cứu

Bước 2: bác sĩ phụ trách sẽ tiến hành ghi chép các thông tin về đặc điểm

xã hội, các thông tin về tiền sử sản phụ khoa và các nguyên nhân của chỉ định

mổ lấy thai vào phiếu điều tra

Bước 3: trong quá trình mổ lấy thai sẽ ghi nhận các thông tin liên quan

đến cuộc mổ lấy thai

Bước 4: sau khi sản phụ ra viện sẽ tiến hành thu thập dữ kiện liên quan

đến kết quả của cuộc mổ lấy thai

của sản phụ, của thai và

các thông tin về cuộc

mổ lấy thai

Đánh giá kết quả cuộc

mổ lấy thai (biến

Người thu thập dữ kiện:

- Nghiên cứu viên

- Nhân viên y tế tại bệnh viện: 1 bác sĩ lâm sàng và 2 cử nhân nữ hộ sinh tại khoa phụ sản, bệnh viện đa khoa tỉnh Đăk Lăk

Các đặc điểm chung của sản phụ:

- 2 thai

- > 2 thai

Tuổi thai: tuổi thai được tính cả non tháng, đủ tháng, già tháng dựa vào

kinh cuối cùng và siêu âm thai Đây là biến số danh định, gồm 3 giá trị:

Mổ lấy thai do nguyên nhân do phần phụ:

- Dây rốn quấn cổ gây bất thường ngôi thai, thai không lọt được

- Sa dây rốn không đẩy lên được, đe dọa tính mạng thai nhi

- Nhau tiền đạo

- Do ối: ối vỡ sớm, ối vỡ non, đa ối, thiếu ối, hết ối

Mổ lấy thai do nguyên nhân do thai:

- Do tử cung, cổ tử cung: tử cung kém phát triển, tử cung xơ hóa, tử cung dị dạng, viêm cổ tử cung, đốt cổ tử cung, khoét chóp cổ tử cung, sẹo cổ

tử cung do vết rách cũ, phù nề cổ tử cung

- Khung chậu hẹp toàn bộ, khung chậu hẹp giới hạn

- Khối u tiền đạo

- Bất xứng đầu chậu

Mổ lấy thai do sinh chỉ huy thất bại:

- Cổ tử cung không tiến triển

- Thai suy

- Đầu không lọt

Mổ lấy thai do nguyên nhân do bệnh lý của mẹ:

- Sản giật đã đều trị cắt cơn sau 24 giờ, tiền sản giật nặng không đáp ứng với điều trị, đe dọa tính mạng của mẹ và thai nhi

- Các bệnh lý nội khoa khác như các bệnh tim thực thể, bệnh lý gan thận, bệnh phổi, bệnh nội tiết (đái tháo đường, tuyến giáp…) tiên lượng đe dọa tính mạng sản phụ và thai nhi

- Lý do khác: con quý hiếm, con so lớn tuổi

Kỹ thuật mổ lấy thai:

- Mổ ngang đoạn dưới tử cung

- Mổ ngang đoạn dưới tử cung và triệt sản

- Mổ ngang đoạn dưới tử cung và cắt tử cung bán phần

- Mổ ngang đoạn dưới tử cung và bóc nhân xơ

- Mổ ngang đoạn dưới tử cung và cắt, bóc u buồng trứng

- Mổ ngang đoạn dưới tử cung và thắt động mạch tử cung

- Mổ thân tử cung và cắt tử cung bán phần

Đường vào trong mổ lấy thai:

- Đường Pfannenstiel

- Đường dọc giữa rốn vệ

Kỹ thuật khâu cơ tử cung:

- Khâu 1 lớp

- Khâu 2 lớp

Kỹ thuật may da:

- May dưới da

- May kiểu Blaie-Donnatti

Biến chứng trong mổ lấy thai:

- Chảy máu

- Đờ tử cung

Biến chứng sau mổ lấy thai:

- Nhiễm trùng thành bụng

- Chảy máu sau mổ

- Viêm nội mạc tử cung

- Gây tê tủy sống

- Gây tê ngoài màng cứng

- Gây mê nội khí quản

Dị tật bẩm sinh:

- Có

- Không

Đánh giá chỉ số APGAR: thời điểm đánh giá em bé khi sinh ra về hô

hấp, nhịp tim, màu da, trương lực cơ, phản xạ, được đánh giá trong 1 phút đầu tiên và sau 5 phút:

- 8 – 10 điểm: bình thường

- 6 – 7 điểm: ngạt nhẹ

- 4 – 5 điểm: ngạt nặng

- ≤ 3 điểm: ngạt rất nặng

2.3 KIỂM SOÁT SAI LỆCH THÔNG TIN

- Thiết kế công thu thập dữ kiện chi tiết và rõ ràng, dễ hiểu

- Tập huấn trước nghiên cứu cho các bác sĩ điều trị và điều dưỡng làm công tác thu thập số liệu

- Thực hiện kiểm tra chéo, đối chiếu bệnh án và phiếu điều tra

2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ DỮ KIỆN

- Số liệu khảo sát sẽ được kiểm tra lại và mã hóa trên từng bệnh nhân

- Dữ liệu sẽ được nhập và xử lý bằng các phần mềm thống kê y học thông dụng

2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Đề tài nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng khoa học công nghệ của bệnh viện và được cho phép thực hiện tại Khoa phụ sản, bệnh viện tỉnh Đăk Lăk

- Mọi thông tin của đối tượng nghiên cứu đều được giữ bí mật và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu

- Đây là nghiên cứu không có bất kỳ một can thiệp nào vào đối tượng nghiên cứu

- Đề tài đã được thông qua tại Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học của Trường Đại học Y Dược Huế cho phép thực hiện

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 TỈ LỆ MỔ LẤY THAI VÀ CÁC ĐẶC ĐIỂM CHUNG

3.1.1 Tỉ lệ mổ lấy thai tại khoa Phụ sản, bệnh viện đa khoa tỉnh Đăk Lăk

Từ 01/05/2016 đến 30/04/2017, tại khoa phụ sản, bệnh viện đa khoa tỉnh Đăk Lăk có 8.918 trường hợp đến sinh, trong đó số sinh ngã âm đạo là 5.263 sản phụ và số mổ lấy thai là 3.720 sản phụ

Mổ lấy thai chiếm tỉ lệ 41,7%

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ mổ lấy thai tại khoa Phụ sản, bệnh viện đa khoa

tỉnh Đăk Lăk

3.1.2 Phân bố tỉ lệ mổ lấy thai ở sản phụ sinh con so và con rạ

Bảng 3.1 Phân bố tỉ lệ mổ lấy thai ở sản phụ sinh con so và con rạ

3.1.3 Phân bố tỉ lệ sản phụ mổ lấy thai theo tiền sử mổ lấy thai

Biểu đồ 3.2 Phân bố tỉ lệ sản phụ mổ lấy thai theo tiền sử mổ lấy thai

Nhận xét: Có 368 sản phụ đã từng mổ lấy thai, chiếm tỉ lệ 38,6% và số sản phụ mổ lấy thai lần đầu là 586 chiếm tỉ lệ 61,4%

3.1.4 Phân bố tỉ lệ sản phụ mổ lấy thai theo nhóm tuổi

Bảng 3.2 Phân bố tỉ lệ sản phụ mổ lấy thai theo nhóm tuổi

3.1.5 Phân bố tỉ lệ sản phụ mổ lấy thai theo dân tộc

Biểu đồ 3.3 Phân bố tỉ lệ sản phụ mổ lấy thai theo dân tộc

Nhận xét: Trong số những sản phụ mổ lấy thai được khảo sát, sản phụ

là dân tộc Kinh (78,8%), sản phụ là dân tộc Ê đê và các dân tộc khác (như dân tộc M’nông, J’rai ) chiếm tỉ lệ tương đương nhau với khoảng trên 10%