ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC LÊ THỊ XUÂN QUỲNH ĐÁNH GIÁ BƯỚC ĐẦU KẾT QUẢ TẠO HÌNH ÂM ĐẠO BẰNG MẢNH GHÉP MÔI BÉ ÂM HỘ CHO BỆNH NHÂN NỮ MẮC HỘI CHỨNG MAYER – ROKITANSKY– KUSTER – HAUSER[.]
TỔNG QUAN
ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ HÌNH THÁI CỦA HỆ SINH DỤC NỮ
Hệ sinh dục nữ gồm các cơ quan sinh dục trong và ngoài, đóng vai trò quan trọng trong chức năng sinh sản và duy trì sức khỏe phụ nữ Các cơ quan sinh dục trong bao gồm buồng trứng, vòi tử cung (ống dẫn trứng), tử cung và âm đạo, trong khi các cơ quan bên ngoài gồm âm vật, môi lớn, môi bé, tiền đình âm đạo và các thành phần gò mu, tạo thành khu vực gọi chung là âm hộ.
Hình 1.1 Cơ quan sinh dục nữ trên thiết đồ đứng dọc của chậu hông [60] 1.1.1 Cơ quan sinh dục trong
1.1.1.1 Âm đạo Âm đạo là một ống xơ cơ đàn hồi có chiều dài khoảng 7-10 cm có khả năng giãn nở đáng kể, được lót bên trong bởi một lớp biểu mô lát tầng không sừng hóa, trải dài từ tiền đình âm đạo đến tử cung Thành trước âm đạo liên quan với đáy bàng quang ở phía trên và niệu đạo ở dưới Thành sau âm đạo ngăn cách với trực tràng bởi túi cùng Douglas Đầu trên âm đạo bám vào cổ tử cung và cùng với phần âm đạo của cổ tử cung tạo thành vòm âm đạo Xung quanh đầu dưới âm đạo có hành tiền đình và cơ hành xốp có vai trò như là một cơ thắt âm đạo Ở nữ giới chưa quan hệ tình dục, đầu dưới thường được đậy bằng một màng niêm mạc thủng (màng trinh) Bình thường, trục của âm đạo và tử cung tạo với nhau một góc 90° a Cấu trúc mô học ống âm đạo
Thành âm đạo được cấu tạo bởi ba lớp [1, 55]:
Lớp niêm mạc trong cùng của âm đạo có nhiều nếp gấp ngang, được lót bằng biểu mô lát tầng không sừng hóa và phủ bởi lớp chất nhày do tuyến cổ tử cung và các tuyến ở tiền đình âm đạo tiết ra Estrogen thúc đẩy tích trữ glycogen trong lớp biểu mô trên cùng, khi tế bào già cỗi bong ra, glycogen được giải phóng và chuyển hóa thành axit lactic bởi vi khuẩn, giúp giảm độ pH trong lòng âm đạo và ngăn ngừa sự phát triển của các tác nhân gây bệnh.
Về lớp đệm, mô liên kết dưới biểu mô tạo thành các nhú chân bì và chia thành
Lớp biểu mô của âm đạo được liên kết chặt chẽ với nhiều tế bào liên kết, trong khi lớp sát với thớ cơ chứa nhiều mạch máu, sợi chun và các tế bào lympho cùng bạch cầu ( chủ yếu là bạch cầu trung tính) Trong mô liên kết, có nhiều nang bạch huyết rải rác, góp phần vào chức năng miễn dịch của cơ quan này Ngoài ra, âm đạo còn có các đầu tận thần kinh cảm giác, đặc biệt tập trung nhiều ở 1/3 dưới của âm đạo, giúp cảm nhận các kích thích Không có tuyến nằm trong lớp đệm của âm đạo, điều này ảnh hưởng đến cấu trúc và chức năng của mô.
Lớp giữa của tử cung là lớp cơ, gồm hai thớ chính: cơ dọc ở phía ngoài và cơ vòng ở phía trong Trong đó, lớp cơ ngoài tiếp nối trực tiếp với lớp tương đương của tử cung, đồng thời dày hơn nhiều so với lớp cơ trong, góp phần quan trọng vào chức năng co bóp và nâng đỡ tử cung trong quá trình sinh hoạt hàng ngày.
Lớp ngoài cùng của thành âm đạo bao gồm một lớp mô liên kết dày đặc bên trong và một lớp mô liên kết lỏng lẻo bên ngoài Lớp mô liên kết bên trong chứa nhiều sợi chun, giúp tăng khả năng đàn hồi và khả năng giãn nở của thành âm đạo Trong khi đó, lớp bên ngoài có nhiều mạch máu, mạch bạch huyết và thần kinh, đóng vai trò quan trọng trong cảm giác và tuần hoàn của vùng kín.
Hình 1.2 Cơ quan sinh dục nữ trên thiết đồ đứng dọc của chậu hông [55]
Các tế bào trong biểu mô lát tầng không sừng hóa thường sáng màu do chứa nhiều glycogen trong tế bào chất của chúng, giúp chúng dễ nhận diện hơn Lớp đệm của mô này được đặc trưng bởi sự phong phú của các mạch máu thành mỏng, cung cấp dưỡng chất cần thiết cho các tế bào.
Biểu mô lát tầng không sừng hóa
Lớp cơ vòng Lớp đệm
Lớp cơ dọc và mạch máu cùng thần kinh của âm đạo đóng vai trò quan trọng trong chức năng sinh lý của khu vực này Động mạch âm đạo, là các nhánh tách từ động mạch tử cung, đảm bảo cung cấp máu tối ưu cho các mô xung quanh Ngoài ra, động mạch trực tràng giữa và động mạch chậu trong cũng tham gia vào hệ thống cấp máu cho âm đạo, góp phần duy trì sức khỏe và chức năng của vùng sinh dục nữ.
Tĩnh mạch âm đạo tạo thành một hệ thống đám rối nối với đám rối tĩnh mạch tử cung phía trên, đồng thời liên kết với đám rối tĩnh mạch bàng quang nằm ở phía trước, và cuối cùng đổ vào tĩnh mạch chậu trong Bạch mạch âm đạo chủ yếu đổ vào chuỗi hạch động mạch tử cung hoặc chuỗi động mạch âm đạo, rồi tiếp tục dẫn lưu vào các hạch chậu.
Thần kinh: gồm các nhánh tách ra từ đám rối hạ vị
1.1.1.2 Tử cung và vòi tử cung
Tử cung nằm giữa chậu hông bé, giữa bàng quang và trực tràng, thông với vòi tử cung trên và âm đạo dưới, đóng vai trò là nơi trứng làm tổ, chứa đựng và nuôi dưỡng thai nhi Tử cung có hình quả lê, gồm hai phần chính là thân tử cung chiếm 2/3 trên và cổ tử cung chiếm 1/3 dưới, bên trong là khoang hẹp được chia thành buồng tử cung và ống cổ tử cung Thành tử cung gồm ba lớp: lớp phúc mạc, lớp cơ và lớp niêm mạc, giúp bảo vệ và duy trì thai kỳ hiệu quả Âm đạo bám quanh cổ tử cung, chia thành phần trên là phần cổ tử cung trong âm đạo và phần dưới là âm đạo Các dây chằng rộng, dây chằng tròn và dây chằng cổ tử cung đóng vai trò neo giữ tử cung cố định trong cơ thể Nguồn cấp máu chính cho tử cung là động mạch tử cung, đảm bảo cung cấp đủ oxy và dưỡng chất cho các hoạt động của cơ quan này.
Có 2 vòi tử cung, mỗi vòi dài khoảng 10 cm, nằm ở hai bên tử cung, trong bờ trên của dây chằng rộng Vòi tử cung có đầu trong đi vào góc trên ngoài của buồng tử cung và đầu ngoài mở ra ổ phúc mạc Từ ngoài vào trong, vòi được chia làm 4 phần là phễu vòi, bóng vòi, eo vòi và phần tử cung Phần đầu vòi có các tua vòi gắn vào buồng trứng có tác dụng bắt trứng rụng và dẫn trứng vào trong buồng tử cung
1.1.1.3 Buồng trứng Ở phụ nữ chưa sinh nở, buồng trứng nằm ở phía sau và dưới phần ngoài vòi tử cung Buồng trứng có hình hạt đậu dẹt, khoảng 3 cm chiều dài, 1,5 cm chiều rộng và 1 cm chiều dày Đầu trên của buồng trứng là nơi bám của tua buồng trứng của vòi tử cung Lớp ngoài của buồng trứng gọi là lớp vỏ, có chứa nang noãn, có chất đệm bao quanh Lớp giữa là tuỷ của buồng trứng, cuống phía trong của buồng trứng có những mạch máu vào thần kinh đi vào
Buồng trứng của người phụ nữ đóng vai trò quan trọng trong hệ sinh sản, chứa các nang noãn để đảm bảo quá trình thụ tinh Ngoài ra, buồng trứng còn sản sinh ra các hormone chủ yếu như estrogen và progesteron, đóng vai trò điều chỉnh chu kỳ kinh nguyệt cũng như duy trì chức năng sinh lý cho phái nữ.
1.1.2 Cơ quan sinh dục ngoài
Cơ quan sinh dục ngoài của nữ bao gồm âm hộ và âm vật
Hình 1.3 Cơ quan sinh dục ngoài của nữ [31]
1.1.2.1 Âm hộ Âm hộ gồm gò mu, môi lớn, môi bé và tiền đình âm đạo
- Gò mu: Một gò nhô lên liên tiếp với thành bụng phía trên và nếp lằn bẹn
- Môi lớn: Hai nếp da lớn tạo nên giới hạn bên của âm hộ
- Môi bé: Hai nếp da nhỏ hơn nằm giữa các môi lớn
- Tiền đình âm đạo là khoảng lõm nằm giữa mặt trong hai môi bé, sau âm vật và trước hãm môi âm hộ
1.1.2.2 Âm vật Âm vật tương đương với dương vật ở nam giới và được tạo nên bởi hai vật hang Âm vật nằm trước tiền đình âm đạo, dưới khớp mu, trên lỗ niệu đạo Phía dưới âm vật có một nếp niêm mạc gọi là hãm âm vật
1.1.2.3 Mạch và thần kinh của âm hộ Động mạch của gò mu, môi lớn và môi bé là động mạch thẹn ngoài tách từ động mạch đùi Động mạch của âm hộ, hành tiền đình, tuyến tiền đình là các nhánh của động mạch đáy chậu nông Nhánh hang và nhánh lưng âm vật tách từ động mạch thẹn trong
Tĩnh mạch đổ vào các tĩnh mạch lưng nông và lưng sâu rồi vào các đám rối tĩnh mạch đổ về các tĩnh mạch thẹn trong và thẹn ngoài
HỘI CHỨNG MAYER – ROKITANSKY– KUSTER – HAUSER
Hội chứng MRKH là một dị tật bẩm sinh của đường sinh dục nữ, gây giảm sẩn hoặc bất sản âm đạo và tử cung do rối loạn trong quá trình phát triển của củ Muller Hội chứng này được chia thành hai thể: thể điển hình, chỉ bao gồm bất sản tử cung và 4/5 trên của âm đạo, và thể không điển hình kèm theo các dị tật ngoài hệ sinh dục như thận, tim mạch, thần kinh hoặc thính lực.
Nguyên nhân chính gây hội chứng này vẫn chưa được xác định rõ ràng, do dữ liệu hạn chế và chưa đầy đủ Tuy nhiên, các nghiên cứu hiện tại cho thấy có sự liên quan giữa bệnh và sự bất thường của gen Wnt, góp phần vào các cơ chế bệnh lý liên quan.
4 [56] Sự di truyền bệnh trong phả hệ gia đình không liên tục và triệu chứng lâm sàng không tương đồng giữa các thành viên [20]
Bệnh nhân thường đến khám vì các triệu chứng như vô kinh, đau bụng vùng chậu, khó khăn trong quan hệ tình dục và vô sinh Trong khi đó, chiều cao, cân nặng và các đặc điểm phát triển thứ sinh như hình dạng ngoài âm đạo, kích thước vú và lông mu thường bình thường Tuy nhiên, khi khám phụ khoa, bác sĩ có thể phát hiện âm đạo ngắn từ 0,5-2cm hoặc chỉ là một lỗ tịt và không thấy cổ tử cung tại vị trí vòm âm đạo, đây là những dấu hiệu đặc trưng của bệnh.
Chẩn đoán phân biệt cho bệnh nhân vô kinh nguyên phát kèm âm đạo ngắn gồm các tình trạng như màng trinh không thủng, vách ngăn ngang âm đạo hoặc tịt cổ tử cung Trong đó, bệnh nhân có vách ngăn ngang âm đạo thường có màng trinh bình thường nhưng phần gần của ống âm đạo bị tắc nghẽn, dễ nhận biết qua khám trực tràng để xác định khối phồng của âm đạo Đặc biệt, ở thanh thiếu niên hoặc phụ nữ bị teo cổ tử cung, âm đạo thường ngắn lại hoặc xuất hiện như một vết lõm, giúp phân biệt các rối loạn này trong chẩn đoán.
Hội chứng MRKH được phân biệt rõ ràng với Hội chứng không nhạy cảm với Androgen (AIS), vì mỗi bệnh có đặc điểm lâm sàng riêng Bệnh nhân AIS có ngoại hình giống nữ giới nhưng không có kinh nguyệt vào tuổi dậy thì, với tuyến vú phát triển, lông mu và lông nách ít hoặc không có Âm đạo thường ngắn, tử cung và cổ tử cung không phát triển, và tinh hoàn thường nằm trong ổ bụng Chẩn đoán hội chứng AIS dựa trên đo nồng độ testosterone huyết thanh bình thường và phân tích nhiễm sắc thể 46, XY, giúp xác định chính xác tình trạng của bệnh nhân.
1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng
Cộng hưởng từ (MRI) được xem là phương pháp chẩn đoán có giá trị nhất và tiêu chuẩn vàng trong xác định hội chứng MRKH MRI không xâm lấn, không gây tổn hại khi tiếp xúc tia X, và cung cấp hình ảnh rõ nét về các cấu trúc như âm đạo ngắn, sự tồn tại hay không của tàn dư tử cung, bao gồm cả nội mạc tử cung Nhờ đó, MRI đóng vai trò quan trọng trong cả chẩn đoán chính xác và lập kế hoạch điều trị cho bệnh nhân.
Siêu âm là phương pháp dễ tiếp cận và phổ biến trong chẩn đoán các vấn đề phụ khoa, nhưng không phải lúc nào cũng hiệu quả trong việc xác định các cấu trúc buồng trứng đa nang hoặc các tình trạng bất thường về vị trí hoặc phát triển của tử cung và buồng trứng trong khung chậu Giá trị của siêu âm phụ thuộc vào kinh nghiệm và trình độ của người thực hiện, ảnh hưởng đến độ chính xác của kết quả chẩn đoán.
Nội soi ổ bụng ít khi được chỉ định để chẩn đoán nhưng lại rất hữu ích trong việc thăm dò trực quan các cấu trúc trong khung chậu, hỗ trợ phẫu thuật cắt bỏ tử cung mất chức năng và xử lý các tổn thương như u quái Trong các trường hợp bít tắc tử cung bán phần đã được xác định, nội soi ổ bụng có thể được thực hiện để loại bỏ những cấu trúc gây bít tắc tử cung một hoặc hai bên, giúp cải thiện tình trạng bệnh lý một cách hiệu quả.
Các bệnh nhân MRKH có bộ nhiễm sắc thể nữ (46,XX) và kết quả định lượng nồng độ hormone sinh dục nữ trong máu có giới hạn bình thường
Đánh giá các dị tật bẩm sinh phối hợp ở các cơ quan khác như thận – tiết niệu, cột sống, tim và thính lực là rất cần thiết Theo nghiên cứu toàn quốc tại Đan Mạch của Morten Herlin và cộng sự công bố năm 2020, tỷ lệ dị tật đi kèm với hội chứng MRKH rất đa dạng, gồm các tổn thương về thận (34,2%), xương (12,5%), tim mạch (3,6%) và thính lực (1,8%) Việc kết hợp các phương pháp siêu âm, chụp Xquang, đo thính lực giúp phát hiện sớm các dị tật liên quan, nâng cao khả năng chẩn đoán chính xác và lập kế hoạch điều trị hiệu quả.
CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
Mục tiêu của điều trị hội chứng MRKH là tạo hình khoang âm đạo có vị trí chính xác, độ co giãn phù hợp, khả năng tiết dịch và kích thước phù hợp để đảm bảo chức năng tình dục, đồng thời ít ảnh hưởng đến nơi tiếp nhận vật liệu tạo hình Trên thế giới, có hai phương pháp tạo hình âm đạo chính là phương pháp không phẫu thuật và phương pháp phẫu thuật, mỗi phương pháp mang lại những ưu nhược điểm riêng để lựa chọn phù hợp với từng trường hợp.
1.3.1 Các phương pháp điều trị không phẫu thuật
Năm 1938, Robert T Frank lần đầu giới thiệu phương pháp nong cơ học sử dụng bộ khuôn hình trụ làm từ thủy tinh để điều trị dị tật không âm đạo Phương pháp này yêu cầu bệnh nhân nằm ở tư thế sản khoa, giữ khuôn thủy tinh ở trung tâm lỗ âm đạo tịt và đẩy theo hướng sau trong Khi chiều dài âm đạo đủ sâu, bệnh nhân có thể đặt khuôn trong âm đạo suốt đêm và sử dụng miếng dán cố định, qua đó sau 6-8 tuần, chiều dài âm đạo đạt từ 2,5 đến 2,75 inches Các khuôn về sau được tăng đường kính lên 2 cm và duy trì đến khi bệnh nhân có bạn tình hoặc kết hôn Bệnh nhân được khuyến cáo thao tác nhẹ nhàng để tránh tổn thương niêm mạc, đặc biệt là xuất hiện những vết đốm đỏ trên bề mặt Sau khi ra đời, phương pháp của Frank đã được nhiều tác giả áp dụng nghiên cứu với tỷ lệ thành công dao động từ 43-91,9% Tuy nhiên, do những hạn chế như mỏi tay khi giữ khuôn, thiếu động lực duy trì liên tục và ảnh hưởng đến các hoạt động khác trong quá trình điều trị, phương pháp này dần ít được ưa chuộng.
Năm 1981, Ingram đã thiết kế một dụng cụ hình ghế có phần tiếp xúc giống yên xe đạp để gắn khuôn nong, giúp bệnh nhân vừa nong âm đạo vừa thực hiện các hoạt động khác như học tập, làm việc, đọc sách hoặc xem phim nhờ vào trọng lượng của chính họ Kết quả ban đầu cho thấy phương pháp này đạt được tỷ lệ thành công khá cao với 12 bệnh nhân MRKH, trong đó 9 người hài lòng, 1 người chấp nhận được và 2 trường hợp thất bại do chưa đủ trưởng thành hoặc coi việc nong giãn âm đạo là phản cảm Các nghiên cứu sau này đã xác nhận hiệu quả của phương pháp này, trong đó Roberts và cộng sự báo cáo tỷ lệ thành công lên tới 91.9% trên 37 bệnh nhân MRKH sử dụng phương pháp của Ingram.
Phương pháp nong âm đạo hiện vẫn gặp một số hạn chế, chủ yếu là thời gian thực hiện kéo dài từ vài tháng đến nhiều năm Yêu cầu nong hàng ngày có thể gây ra đau đớn, cảm giác tự ti cho bệnh nhân, đồng thời gây khó khăn trong việc chấp nhận quá trình giãn nở do chưa đủ trưởng thành.
Theo Hiệp hội Sản phụ khoa Mỹ, các phương pháp không phẫu thuật như nong âm đạo do Franck và Ingram đề xuất vẫn được khuyên dùng làm bước điều trị đầu tiên Khi bệnh nhân được tư vấn đầy đủ và chuẩn bị kỹ lưỡng, tỷ lệ biến chứng nghiêm trọng rất thấp Nếu không đạt hiệu quả mong muốn, các phương pháp này còn đóng vai trò giúp chuẩn bị tốt cho các bước điều trị phẫu thuật sau này.
Hình 1.4 Bộ khuôn nong âm đạo và các loại ghế đi kèm [33]
1.3.2 Các phương pháp điều trị phẫu thuật
Phương pháp của Vechietti dựa trên nguyên tắc sử dụng lực kéo cơ học qua thiết bị đặt trên thành bụng của bệnh nhân Phương pháp này đòi hỏi phải bóc tách cẩn thận để đảm bảo hiệu quả và an toàn trong quá trình điều trị Nhờ kỹ thuật chính xác, phương pháp Vechietti mang lại kết quả tích cực trong việc cải thiện hình dạng cơ thể.
Phương pháp này lần đầu tiên được mô tả vào năm 1965, mở ra bước ngoặt trong lĩnh vực y học Với sự phát triển của nội soi sau đó, các cuộc phẫu thuật đã được thực hiện thành công dưới nội soi ổ bụng, mang lại nhiều lợi ích về giảm đau và thời gian hồi phục cho người bệnh.
Hình 1.5 Dụng cụ phẫu thuật tạo hình âm đạo theo Vechietti [18]
A Thiết bị kéo đặt trên thành bụng; B Kim dẫn đường; C Hạt acrylic Ưu điểm của phương pháp này là không yêu cầu vật liệu lót khoang âm đạo, hành phẫu thuật thì cần có đội ngũ phẫu thuật viên và dụng cụ chuyên sâu Việc mở ổ bụng cũng có những nguy cơ và biến chứng sau mổ Cấu trúc vùng đáy chậu trong quá trình kéo nong có thể bị thay đổi và bệnh nhân phải mang dụng cụ kéo đặt trên bụng trong một thời gian
Phương pháp tạo hình âm đạo của Vechietti đã được kiểm chứng hiệu quả qua nhiều nghiên cứu và vẫn được nhiều phẫu thuật viên lựa chọn hiện nay Năm 2016, Baptista Eduardo và cộng sự đã công bố kết quả thành công của kỹ thuật này, chứng tỏ tính an toàn và hiệu quả lâu dài của phương pháp.
Trong nghiên cứu này, có 8 bệnh nhân mắc hội chứng MRKH và 1 bệnh nhân mắc hội chứng AIS Chiều dài âm đạo trung bình của 9 bệnh nhân ban đầu là 2,9 cm, sau 6 đến 8 tuần nâng lên 8,1 cm, cho thấy sự cải thiện rõ rệt về chức năng sinh dục Điểm số FSFI (HPV cho chức năng tình dục phụ nữ) được đánh giá là ở mức tốt, đạt trung bình 27,5 ± 5,7, phản ánh hiệu quả của các phương pháp điều trị và khả năng sinh hoạt tình dục cải thiện rõ ràng sau quá trình can thiệp.
1.3.2.2 Phương pháp tạo hình âm đạo bằng các vạt cuống liền
Trong lĩnh vực tạo hình âm đạo, nhiều kỹ thuật lót khoang âm đạo sử dụng các vạt da cuống liền như vạt thẹn và vạt môi bé hình móng ngựa đã được áp dụng thành công Các phương pháp này giúp phục hồi và nâng cao chức năng của vùng sinh dục, mang lại hiệu quả thẩm mỹ tối ưu.
Năm 2009, Nguyễn Thu Hằng tại Việt Nam đã công bố kết quả tạo hình âm đạo bằng các vạt thẹn cho 8 bệnh nhân không có âm đạo tại Khoa Phẫu thuật tạo hình Bệnh viện Xanh Pôn, với tỷ lệ thành công đạt 77% Các phương pháp này sử dụng vạt da cơ thẳng bụng để phục hồi chức năng sinh sản và đảm bảo thẩm mỹ cho bệnh nhân Kết quả nghiên cứu cho thấy phương pháp tạo hình âm đạo bằng vạt thẹn là một giải pháp hiệu quả, phù hợp để điều trị các trường hợp không âm đạo.
Quy trình tạo hình âm đạo bằng vạt thẹn sử dụng vạt da cuống liền có ưu điểm là da có sức sống tốt và đủ khối lượng để tạo hình khoang âm đạo Tuy nhiên, phương pháp này còn tồn tại các hạn chế như tỷ lệ hoại tử vạt, sa vạt, mọc lông tại vùng nhận vạt ảnh hưởng đến thẩm mỹ, đồng thời các vạt dày gây chiếm chỗ trong khoang âm đạo và có thể yêu cầu đặt khuôn nóng kéo dài để duy trì hình dạng Phẫu thuật này cũng có độ phức tạp cao và để lại sẹo lớn tại vùng mổ, làm giảm yếu tố thẩm mỹ.
1.3.2.3 Phương pháp sử dụng ống tiêu hóa để tạo hình âm đạo
Phương pháp sử dụng đoạn của ống tiêu hóa để tạo hình âm đạo, được Baldwin đề xuất từ những năm 1900, nổi bật với những ưu điểm như đảm bảo chiều dài âm đạo, tiết dịch tự nhiên, khả năng quan hệ tình dục sớm và tỷ lệ co rút thấp Trong số các đoạn ruột có thể sử dụng, đại tràng sigma đặc biệt phù hợp do vị trí gần đáy chậu, đủ dài và linh hoạt để di chuyển đến khu vực này Tuy nhiên, phương pháp này yêu cầu phẫu thuật mở ổ bụng, đi kèm với nguy cơ biến chứng như tắc ruột, rò miệng nối ruột, hoại tử ruột và sa khoang âm đạo sau mổ, gây ảnh hưởng đến quá trình hồi phục của người bệnh.
1.3.2.4 Phương pháp của Abbe – McIndoe Được mô tả lần đầu bởi McIndoe năm 1938 và cho đến nay vẫn là phương pháp được sử dụng phổ biến nhất [45] Kĩ thuật cơ bản của McIndoe mô tả diễn ra trên hai phẫu trường với hai kíp mổ cùng phối hợp thực hiện Kíp một thu thập phần da vùng đùi trong nơi có ít lông làm nguyên liệu tạo hình Sau đó lớp da được cuốn vào một khuôn cao su cứng phủ matisol với mặt thô lộn ra bên ngoài Kíp hai tiến hành bóc tách từ bên dưới lỗ niệu đạo, tạo ra một khoang hướng vào trong, giữa bàng quang và trực tràng, kích thước vừa đủ để chèn khuôn nong đã chuẩn bị trước đó Cuối cùng, khuôn nong phủ mảnh ghép được chèn vào khoang và khâu cố định Về sau một số tác giả có cải tiến kĩ thuật này với nhiều vật liệu đa dạng từ màng ối, tế bào biểu mô âm đạo nuôi cấy, niêm mạc miệng, hạ bì nhân tạo
Hình 1.7 Quy trình phẫu thuật tạo hình âm đạo theo McIndoe [65]
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân MRKH, từ 18 tuổi trở lên
Nếp gấp môi bé đủ lớn
Chưa tạo hình âm đạo
Không có rối loạn tâm thần
Bệnh nhân không đồng ý sử dụng môi bé để tạo hình âm đạo
Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
Địa điểm: Khoa Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ và Hàm mặt, Bệnh viện E.
THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng.
PHƯƠNG PHÁP CHỌN CỠ MẪU
Chúng tôi đã tiến hành thu thập số liệu và lựa chọn 6 bệnh nhân nữ mắc hội chứng MRKH đầy đủ tiêu chuẩn để tham gia nghiên cứu.
Trong nghiên cứu, các bệnh nhân đều được khám và đánh giá đầy đủ về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Quá trình tạo hình âm đạo được thực hiện bằng mảnh ghép môi bé, đảm bảo an toàn và hiệu quả Sau phẫu thuật, bệnh nhân nhận được chăm sóc, theo dõi chặt chẽ và tái khám theo một quy trình chuẩn, giúp đánh giá kết quả và đảm bảo phục hồi tốt nhất.
CÁC BIẾN SỐ, CHỈ SỐ
Các phương pháp điều trị trước đây
Các đặc tính sinh dục thứ phát:
Đặc điểm bộ phận sinh dục ngoài: môi bé, âm vật, vị trí lỗ ngoài niệu đạo, lỗ ngoài âm đạo
Khám âm đạo: bằng thăm âm đạo và đánh giá chiều dài, chiều rộng âm đạo theo đốt ngón tay (mỗi đốt ngón tay tương đương 1,5 cm)
Các dị tật kèm theo: dị tật ở thành bụng, ở hệ xương, tiết niệu, tim mạch
2.5.2 Đặc điểm cận lâm sàng
Cộng hưởng từ vùng tiểu khung:
Âm đạo: không có hoặc kém phát triển
Tử cung: không có hoặc kém phát triển
Buồng trứng: bình thường hoặc bất thường (không có, u nang,…)
Bàng quang, trực tràng: bình thường hoặc bất thường
Xét nghiệm hormon sinh dục: AMH, FSH, LH, Estradiol, Progesteron, Prolactin, Testosteron
Xét nghiệm nhiễm sắc thể đồ: các bất thường ở cấp độ di truyền
Các dị tật phối hợp: ở thận, hệ cơ, xương
2.5.3 Kết quả sau phẫu thuật
2.5.3.1 Ngay sau khi tháo khuôn nong, bệnh nhân được đánh giá:
Nơi cho: tình trạng liền thương của môi bé
Tốt: niêm mạc liền thì đầu tốt, không sưng tấy đỏ, không loét, không chảy dịch mủ
Khá: niêm mạc chậm liền, có sưng tấy nhưng chăm sóc tại chỗ giúp liền sẹo
Kém: niêm mạc không liền, sưng tấy, chảy mủ, cần phải xử lý bằng phẫu thuật
Kích thước khoang âm đạo
Mức độ bao phủ khoang âm đạo của niêm mạc
Màu sắc của niêm mạc âm đạo
Dịch trong khoang âm đạo
Biến chứng: rò niệu đạo, trực tràng
2.5.3.2 Sau khi ra viện, bệnh nhân được đánh giá vào thời điểm 3 tháng đầu và 6 tháng sau mổ:
Nơi cho: tình trạng sẹo tại vị trí lấy mảnh ghép môi bé
Tốt: Sẹo mềm mại, không đau ngứa
Khá: Sẹo quá phát, nổi gồ lên không đau, ngứa
Kém: Sẹo gây đau, ngứa, ảnh hưởng đến sinh hoạt
+ Kích thước khoang âm đạo (chiều dài, chiều rộng)
+ Tình trạng niêm mạc âm đạo, dịch âm đạo, màu sắc của niêm mạc, mức độ che phủ khoang âm đạo của niêm mạc
Biến chứng muộn sau mổ (co rút khoang)
Sau phẫu thuật, bệnh nhân được khuyến khích duy trì quan hệ tình dục sau 3 tháng để phục hồi chức năng sinh lý Đánh giá chức năng tình dục ở nữ giới được thực hiện bằng bộ câu hỏi FSFI gồm 19 câu, mỗi câu có 5-6 lựa chọn với thang điểm từ 0 đến 5, giúp xác định chính xác khả năng sinh lý và tối ưu hóa quá trình điều trị (Theo phụ lục III).
ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
Đề tài đã được thông qua bởi Ban Giám đốc và Ban Lãnh đạo khoa Phẫu thuật Tạo hình thẩm mỹ và Hàm mặt, Bệnh viện E Hà Nội
Bệnh nhân đã được giải thích đầy đủ và trung thực về tất cả các thông tin liên quan đến nghiên cứu, đảm bảo hiểu rõ về quá trình và mục tiêu của nghiên cứu Sau khi được cung cấp đầy đủ thông tin, bệnh nhân đã đồng ý tham gia nghiên cứu một cách tự nguyện, thể hiện sự đồng thuận rõ ràng và hiểu biết đầy đủ về các rủi ro cũng như lợi ích liên quan Việc cung cấp thông tin minh bạch giúp xây dựng lòng tin và đảm bảo tính đạo đức trong quá trình nghiên cứu.
Toàn bộ thông tin của bệnh nhân được thu thập nhằm phục vụ mục đích nghiên cứu, được mã hóa và bảo mật hoàn toàn
Bệnh nhân MRKH Đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu
Không đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu
Phẫu thuật tạo hình âm đạo bằng mảnh ghép môi bé
- Chức năng tình dục: FSFI Đánh giá sau mổ:
KẾT QUẢ
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có đặc điểm lâm sàng phù hợp với hội chứng MRKH
Bảng 3.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân
Không quan hệ tình dục Đau bụng vùng chậu
1 1995 Đại học Có Không Không 18 24
2 1994 Đại học Có Có Có 18 25
5 1994 Đại học Có Có Không 19 25
6 1991 Đại học Có Có Có 18 29
Các bệnh nhân đều đến khám với triệu chứng điển hình là vô kinh nguyên phát và không quan hệ tình dục được, cho thấy tình trạng vô sinh đặc trưng của nhóm Trong số đó, có 4 bệnh nhân có trình độ đại học và 2 bệnh nhân tốt nghiệp cấp 3, phản ánh mức độ học vấn đa dạng trong nhóm nghiên cứu Về tình trạng hôn nhân, có 4 bệnh nhân đang có bạn trai, 1 người độc thân, và 1 người đã ly hôn do không thể mang thai và quan hệ tình dục, cho thấy các yếu tố xã hội ảnh hưởng đến tình trạng sinh lý của bệnh nhân Tuổi trung bình khi phẫu thuật của các bệnh nhân là 24,1 ± 2,7, trong đó người lớn tuổi nhất là 29 và trẻ nhất là 21, cho thấy nhóm nghiên cứu chủ yếu là các bệnh nhân trẻ tuổi.
Trong nhóm nghiên cứu, tất cả bệnh nhân đều có đặc điểm sinh dục thứ phát bình thường, bao gồm sự phát triển của tuyến vú, lông nách và lông mu, cho thấy sự phát triển giới tính thứ phát phù hợp Chỉ số khối cơ thể (BMI) trung bình của các bệnh nhân là 19,6 ± 1,8, thuộc nhóm thể trạng trung bình theo tiêu chuẩn của IDI & WPRO năm 2000 Ngoài ra, tất cả các bệnh nhân đều có đặc điểm các cơ quan sinh dục ngoài bình thường theo hình ảnh minh họa (Hình 3.1.) Các đặc điểm của âm đạo và môi bé hai bên trước phẫu thuật được trình bày chi tiết trong Bảng 3.2, phản ánh tình trạng sinh dục ngoại vi của bệnh nhân.
Bảng 3.2 Kích thước âm đạo và môi bé của bệnh nhân trước mổ
Bệnh nhân Âm đạo Môi bé phải Môi bé trái Độ sâu (cm) Độ rộng (cm) Lỗ tịt Dài
Hình 3.1 Bộ phận sinh dục ngoài và âm đạo ngắn
Các bệnh nhân đều có đặc điểm chung là âm đạo ngắn, trong đó có một trường hợp âm đạo chỉ là một lỗ tịt, không thể thực hiện quan hệ tình dục Ngoài ra, một bệnh nhân khác có kích thước khoang âm đạo chỉ 5x2 cm, không đủ để giao hợp, ảnh hưởng đến chức năng sinh dục.
3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng
Siêu âm và cộng hưởng từ là hai phương pháp chẩn đoán hình ảnh quan trọng giúp đánh giá chính xác các cơ quan sinh dục trong của bệnh nhân trước phẫu thuật Kết quả của các phương pháp này đã được trình bày rõ trong Bảng 3.3, hỗ trợ quá trình ra quyết định lâm sàng hiệu quả hơn.
Bảng 3.3 Kết quả siêu âm và cộng hưởng từ vùng tiểu khung Đặc điểm
Kết quả siêu âm Kết quả MRI
Buồng trứng Tử cung Âm đạo Buồng trứng
Tại khảo sát siêu âm ổ bụng, tất cả bệnh nhân đều có cấu trúc và hình thái buồng trứng hai bên bình thường Tuy nhiên, có 4 trường hợp không quan sát thấy tử cung trên hình ảnh siêu âm, trong khi 2 bệnh nhân còn lại có tử cung kích thước rất nhỏ, chỉ khoảng 26,6x17 mm và 10x17 mm, giống như một dải xơ cơ và không thể phân biệt rõ lớp niêm mạc với lớp cơ.
Hình ảnh MRI vùng tiểu khung cho thấy 2 bệnh nhân hoàn toàn không có tử cung, trong khi 2 bệnh nhân còn lại có tử cung nhỏ với kích thước lần lượt là 10x29mm và 13x18mm, không rõ ràng lớp cơ và niêm mạc Một bệnh nhân có cấu trúc dải xơ nối hai buồng trứng, được cho là dấu hiệu của tử cung thiểu sản Bệnh nhân còn lại có cấu trúc giống sừng nguyên thủy của tử cung nằm cạnh hai buồng trứng Ngoài ra, có 4/6 bệnh nhân không quan sát thấy âm đạo, trong đó 1 bệnh nhân có âm đạo chỉ là một dải mảnh, và 1 bệnh nhân có âm đạo cụt, không liên tiếp với tử cung.
Hình 3.2 Hình ảnh phim cộng hưởng từ vùng tiểu khung
Trên kết quả siêu âm và cộng hưởng từ không phát hiện bất thường nào khác ở buồng trứng, thận, và các cơ quan khác
Kết quả xét nghiệm nội tiết tố được trình bày trong bảng Bảng 3.4
Bảng 3.4 Kết quả xét nghiệm nội tiết tố
Tất cả 6 bệnh nhân có giá trị hormon sinh dục trong giới hạn bình thường của nữ giới, giúp loại trừ các trường hợp dị tật không âm đạo do rối loạn phát triển giới tính 46,XY Xét nghiệm nồng độ hormon Testosterone máu cho kết quả bình thường, xác định chính xác rằng tất cả các bệnh nhân đều thuộc hội chứng MRKH chứ không phải hội chứng AIS Về đặc điểm kiểu gen, 6 bệnh nhân đều có kiểu gen 46,XX và không phát hiện bất thường di truyền ở cấp độ nhiễm sắc thể Những kết quả xét nghiệm này đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán chính xác và phân biệt các hội chứng liên quan đến rối loạn phát triển giới tính.
KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT
3.3.1 Kết quả sau tháo khuôn nong
Sau khi tháo khuôn nong, các bệnh nhân đều có tình trạng liền môi bé tốt với thời gian hồi phục chỉ trong 10 ngày, sẹo mảnh, mềm mại và không có dấu hiệu tấy đỏ Một số bệnh nhân gặp phải hiện tượng chảy máu do đứt chỉ khâu tại vị trí mảnh ghép môi bé, đặc biệt vào ngày thứ bảy và mười sau mổ, nhưng đã được xử lý kịp thời bằng cách sát khuẩn vết thương bằng Povidone Iodine 10% và khâu cầm máu tại chỗ để đảm bảo quá trình hồi phục diễn ra thuận lợi.
Bảng 3.5 Đánh giá liền thương môi bé sau tháo khuôn nong
Môi bé Bệnh nhân Đánh giá mức độ liền thương Biến chứng Xử trí biến chứng
3 Kém Chảy máu Làm sạch, cầm máu
5 Kém Chảy máu Làm sạch, cầm máu
Sau 7 – 10 ngày, quá trình nhận mảnh ghép vào nền nhận đã hoàn thành, bệnh nhân được tháo bỏ khuôn nong
Bảng 3.6 Đánh giá khoang âm đạo sau tháo khuôn nong Âm đạo
Màu sắc niêm mạc Độ mềm mại của niêm mạc Độ ẩm ướt
Niêm mạc bao phủ KÂĐ
1 8,5× 3,0 Hồng Có Có Toàn bộ
2 8,0× 2,5 Hồng Có Có Toàn bộ
3 8,0× 3,0 Hồng Có Có Toàn bộ
4 8,0× 3,0 Hồng Có Có Toàn bộ
5 7,0× 3,0 Hồng Có Có Toàn bộ
6 9,0× 3,0 Hồng Có Có Toàn bộ
Trong quá trình tháo khuôn nong, khoang âm đạo mới có chiều sâu trung bình 8,1 ± 0,7 cm và chiều rộng trung bình 2,9 ± 0,2 cm, được bao phủ bởi niêm mạc hồng mềm mại và ẩm ướt Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 3 bệnh nhân xuất hiện chảy máu âm đạo sau tháo khuôn, gồm 2 bệnh nhân sau 7 ngày mổ và 1 bệnh nhân sau 10 ngày mổ Các biện pháp xử lý bao gồm bơm rửa khoang âm đạo, đốt điện, đặt mèche thấm adrenalin hoặc dùng khuôn nong ép để cầm máu Sau đó, nội soi kiểm tra lại cho thấy khoang âm đạo không còn chảy máu và các vết thương đã lành tốt.
3.3.2 Kết quả sớm sau mổ Đặc điểm của khoang âm đạo tại thời điểm tái khám được trình bày trong Bảng 3.9
Bảng 3.7 Đánh giá kết quả sớm sau mổ Âm đạo
Mức độ niêm mạc bao phủ KÂĐ
Thời gian tái khám trung bình của các bệnh nhân là 2,7 ± 1,4 tháng (1 – 4 tháng) Khoang âm đạo có chiều sâu trung bình 8,7 ± 1,5 cm (7,0 – 11,0 cm) và chiều rộng là 3 cm
Hình ảnh nội soi khoang âm đạo cho thấy toàn bộ niêm mạc âm đạo đều có màu hồng tươi, mềm mại và ẩm ướt, đảm bảo sự khỏe mạnh của vùng kín Các bệnh nhân đều có quá trình hồi phục tốt, vết sẹo ở vị trí lấy mảnh ghép môi bé âm hộ mềm mại, không gây đau hay ngứa ngáy Đây là dấu hiệu cho thấy khả năng lành thương nhanh chóng và không gây ảnh hưởng tiêu cực đến sinh hoạt hàng ngày.
Hình 3.3 Âm hộ và niêm mạc âm đạo ở bệnh nhân sau mổ 4 tháng
Sau phẫu thuật, có 4 trên 6 bệnh nhân bắt đầu quan hệ tình dục trở lại từ tháng thứ ba đến tháng thứ năm sau mổ, cho thấy khả năng phục hồi chức năng tình dục nữ Các bệnh nhân này đã gửi phản hồi về chỉ số chức năng tình dục nữ (FSFI) qua email, giúp đánh giá hiệu quả của quá trình điều trị và sự cải thiện trong chức năng sinh lý sau phẫu thuật Kết quả này cung cấp thông tin quan trọng cho việc xác định thời điểm phù hợp để bệnh nhân quay trở lại hoạt động tình dục sau mổ, góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống của người bệnh.
Bảng 3.8 Chỉ số FSFI của bệnh nhân trong nghiên cứu
Tg quan hệ sau mổ (tháng)
Tg phản hồi FSFI (tháng) Điểm FSFI Xếp loại
Chức năng tình dục đánh giá thông qua thang điểm FSFI trung bình là 28,8 ± 1,57 (26,9 – 30,6) và được xếp loại ở mức Tốt – Rất tốt.
BÀN LUẬN
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
4.1.1 Đặc điểm lâm sàng Độ tuổi trung bình bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi khi phát hiện bệnh là 18,3 ± 0,6 tuổi, sớm nhất là lúc 18 tuổi và người muộn nhất phát hiện bệnh lúc 19 tuổi Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Lin và cộng sự (2003) với tuổi trung bình phát hiện bệnh là 17 tuổi (13 – 18 tuổi) [43] Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi trung bình của bệnh nhân khi phẫu thuật là 24,1 ± 2,7 tuổi, người ít tuổi nhất là 21 tuổi và người nhiều tuổi nhất là 29 tuổi So sánh tuổi phẫu thuật của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi với nghiên cứu của một số tác giả trong nước và ngoài nước trong bảng dưới đây
Bảng 4.1 Tuổi phẫu thuật trong các nghiên cứu tạo hình âm đạo
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhiều bệnh nhân phát hiện bệnh muộn hơn so với các nghiên cứu khác, có thể do vấn đề nhạy cảm liên quan đến kinh nguyệt và quan hệ tình dục vẫn chưa được xã hội Việt Nam mở lòng, khiến họ khó nói chuyện hoặc tìm kiếm thông tin Thiếu nguồn thông tin chính xác cũng là nguyên nhân khiến bệnh nhân phát hiện bệnh muộn, trong đó có những trường hợp chỉ phát hiện sau khi kết hôn, một người đã ly hôn do không thể duy trì quan hệ tình dục và sinh con, trong khi trường hợp khác được chồng ủng hộ đi khám và điều trị.
Trong nghiên cứu này, các bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật tạo hình âm đạo sớm hơn so với các tác giả trong nước, đồng thời kết quả gần tương tự với các nghiên cứu quốc tế về cùng chủ đề Ngoài ra, trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, có 4/6 bệnh nhân đạt trình độ phù hợp sau phẫu thuật, cho thấy hiệu quả rõ rệt của phương pháp này trong việc nâng cao chất lượng cuộc sống và chức năng sinh dục.
Tác giả Năm Cỡ mẫu Tuổi trung bình Fengyong Li [42] 2014 38 23 (18 – 32)
Nghiên cứu năm 2021 cho thấy những bệnh nhân có trình độ học vấn trung bình đến cao (đại học và tốt nghiệp cấp 3) hoàn toàn có khả năng tự tìm hiểu về bệnh và phương pháp điều trị qua các phương tiện truyền thông như báo chí, đài phát thanh, internet Điều này là dấu hiệu tích cực cho tương lai, giúp phát hiện và điều trị sớm các bệnh lý về bất thường hệ sinh dục và giới tính, đặc biệt là Hội chứng MRKH Trong số 6 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, 4 người sau phẫu thuật đã quan hệ tình dục, trong đó một người đã có thể quan hệ với chồng, còn ba người đã quan hệ với bạn trai Các bệnh nhân tái khám đều hài lòng với đời sống tình cảm và tình dục hiện tại, khẳng định tác dụng tích cực của phẫu thuật tạo hình âm đạo đối với chất lượng cuộc sống.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các bệnh nhân đều có biểu hiện không có kinh nguyệt, trong đó 2 bệnh nhân có triệu chứng đau bụng và 4/6 bệnh nhân đi khám vì lý do này, trong khi 2 bệnh nhân còn lại do không quan hệ tình dục được Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Lê Thị Nga (2017), cho thấy rằng lý do đến khám chủ yếu là vô kinh nguyên phát chiếm tới 86.4%, còn lại là do không quan hệ tình dục được Vô kinh nguyên phát là triệu chứng đặc trưng của hội chứng MRKH, giúp các bác sĩ định hướng chẩn đoán và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp Do đó, khi khám phụ khoa ban đầu, cần thực hiện các xét nghiệm chuyên khoa để xác định chính xác nguyên nhân vô kinh nguyên phát, tránh chẩn đoán sai hoặc bỏ sót bệnh.
Hầu hết các bệnh nhân có đặc điểm về vú, lông mu và lông nách bình thường khi đề cập đến đặc tính sinh dục thứ phát Tuy nhiên, có hai trường hợp mắc bệnh tuyến vú kém phát triển, được giải thích là do chế độ dinh dưỡng không đủ chất trong giai đoạn dậy thì, đi kèm với điều kiện kinh tế gia đình còn hạn chế.
Các bộ phận sinh dục ngoài như môi lớn, môi bé, âm hộ và âm vật của tất cả bệnh nhân đều có hình dạng và vị trí giống như nữ giới bình thường Đặc điểm này là yếu tố quan trọng trong quá trình lâm sàng để phân biệt các trường hợp dị tật không âm đạo do rối loạn phát triển giới tính 46,XY với các biểu hiện bất thường khác của bộ phận sinh dục ngoài.
Nghiên cứu năm 2020 của Herlin cho thấy phần lớn bệnh nhân MRKH có âm đạo ngắn hoặc cụt (dài 0–3cm), không thể dò thấy cổ tử cung tại đáy âm đạo Bất sản ống Müller gây ra sự bất toàn của tử cung và âm đạo, khiến các cấu trúc này chỉ còn là di tích, không hoạt động bình thường, ảnh hưởng đến chức năng sinh lý Thăm khám âm đạo bằng tay cho thấy những bất thường về kích thước và chiều rộng, như lỗ tịt hoặc âm đạo dài 5cm, rộng 2cm nhưng không có cổ tử cung, khiến chức năng sinh lý và quan hệ tình dục khó đảm bảo Mục tiêu của tạo hình âm đạo là xây dựng khoang có vị trí chính xác, kích thước phù hợp và đặc điểm tương tự âm đạo bình thường, giúp bệnh nhân có thể quan hệ tình dục một cách bình thường.
4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng
Các nghiên cứu quốc tế về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh MRKH cho thấy, hầu hết bệnh nhân đều có buồng trứng hai bên bình thường về cấu trúc và hình thái do nguồn gốc phôi thai khác biệt Nghiên cứu của chúng tôi xác nhận điều này qua các phương pháp hình ảnh như siêu âm và chụp MRI ổ bụng, tất cả các bệnh nhân đều có buồng trứng hai bên bình thường về hình thái, góp phần nâng cao hiểu biết về đặc điểm giải phẫu của bệnh MRKH.
Nghiên cứu của Roh-Eul Yoo và cộng sự (2013) cho thấy các bất thường tử cung ở nhóm bệnh nhân khảo sát có thể gồm không có tử cung hoàn toàn (2/6 bệnh nhân), tử cung chồi nhỏ (3/6 bệnh nhân), và dải xơ mảnh nối hai buồng trứng (1/6 bệnh nhân) Các phát hiện này được xác nhận qua hình ảnh MRI vùng chậu, phù hợp với các kết quả nghiên cứu trước đó Những bất thường này có thể ảnh hưởng đến chức năng sinh sản của bệnh nhân, do đó việc chẩn đoán chính xác là rất cần thiết.
Hội chứng MRKH có thể đi kèm với các dị tật về thận, xương, thính giác hoặc tim, với tỷ lệ bất thường về thận lên tới 30% theo nghiên cứu của Laura Londra năm 2015 Trong nghiên cứu của chúng tôi, không ghi nhận trường hợp nào có dị tật đi kèm, có thể do số lượng bệnh nhân còn hạn chế, ảnh hưởng đến khả năng đánh giá chính xác tỷ lệ các dị dạng liên quan Sự thiếu các dị tật kèm theo này là một lợi thế trong quá trình phẫu thuật bóc tách khoang âm đạo mới trong khung chậu, giảm thiểu các rủi ro can thiệp và biến chứng.
Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều thuộc thể điển hình của hội chứng MRKH, thể hay gặp hơn với các bất thường chỉ biểu hiện ở tử cung và âm đạo, không có các bất thường ở thận, tim mạch, hệ thần kinh hay cơ xương khớp Các biến dạng về âm đạo và tử cung dù ở các mức độ khác nhau đều không đảm bảo chức năng sinh sản, nhưng buồng trứng của các bệnh nhân vẫn bình thường về hình thái và chức năng, giúp duy trì hormone sinh dục nữ trong giới hạn bình thường Kết quả xét nghiệm hormone của các bệnh nhân phù hợp với các nghiên cứu quốc tế và trong nước Như vậy, chức năng buồng trứng của bệnh nhân hoàn toàn bình thường, và họ hoàn toàn có thể có con thông qua các phương pháp hỗ trợ sinh sản Với luật hôn nhân và gia đình mới năm 2015 cho phép mang thai hộ vì mục đích nhân đạo, các bệnh nhân MRKH có thể thực hiện ước mơ làm mẹ nhờ phương pháp hỗ trợ sinh sản, đồng thời phẫu thuật tạo hình âm đạo giúp họ duy trì chức năng tình dục bình thường và hạnh phúc gia đình.
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
4.2.1 Kết quả sau tháo khuôn nong
Tất cả các bệnh nhân sau mổ đều được nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch trong 7 đến 11 ngày, giúp dạ dày thích nghi với việc tiêu hóa thức ăn và hạn chế hiện tượng đầy bụng, khó tiêu Việc sử dụng mảnh ghép môi bé để tạo hình âm đạo mang lại quá trình hậu phẫu dễ dàng hơn so với sử dụng niêm mạc miệng, vì bệnh nhân không phải đối mặt với các vấn đề về tiết nước bọt hay nhiễm trùng khoang miệng Nuôi dưỡng tĩnh mạch sau mổ nhằm tránh tạo phân, giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ và mảnh ghép, từ đó tăng tỷ lệ sống của mảnh ghép niêm mạc, cải thiện khả năng che phủ bề mặt âm đạo và nâng cao tỷ lệ thành công của phẫu thuật.
Trong quá trình tháo khuôn nong, chúng tôi tiến hành khám và đánh giá tình trạng khoang âm đạo dựa trên thăm khám bằng tay và nội soi, ghi nhận kích thước trung bình chiều sâu 8,1 ± 0,7 cm (từ 7,0 đến 9,0 cm) và chiều rộng 2,5 – 3,0 cm Kích thước âm đạo sau tháo khuôn của các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi lớn hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Trang (2016), với kích thước khoảng 7,5 x 3,1 cm Sự khác biệt này bắt nguồn từ phương pháp bóc tách khoang giữa bàng quang và trực tràng; trong nghiên cứu của chúng tôi, phẫu thuật viên đã bóc tách sâu 7 – 10 cm dưới sự hỗ trợ của nội soi ổ bụng, còn trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Trang, nội soi ổ bụng không được sử dụng, thay vào đó là việc sử dụng ngón tay để xác định ranh giới giải phẫu qua trực tràng, tạo ra khoang âm đạo sâu khoảng 7 – 8 cm Do đó, việc phối hợp nội soi ổ bụng giúp tăng kích thước khoang âm đạo khi bóc tách, đồng thời bù đắp phần kích thước bị co lại sau mổ.
Nội soi âm đạo sơ bộ cho thấy toàn bộ khoang âm đạo được bao phủ bởi niêm mạc màu hồng, có dịch bôi trơn, mức độ che phủ tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Trang sử dụng niêm mạc miệng (50-80%) Kết quả tích cực của nghiên cứu có thể được giải thích do môi bé chứa nhiều thụ thể Estrogen, hormone kích thích sự trưởng thành và dày lên của tế bào biểu mô âm đạo, cũng như tăng lưu lượng máu tới nuôi dưỡng các mô này Năm 2019, Yue Teng công bố kết quả tạo hình âm đạo bằng niêm mạc lấy từ vùng da giữa môi bé và môi lớn, trong đó việc sử dụng kem bôi chứa Estrogen hàng ngày sau xuất viện thúc đẩy sự phát triển của niêm mạc âm đạo Các dẫn chứng này cho thấy Estrogen đóng vai trò thiết yếu trong sự phát triển của niêm mạc âm đạo và góp phần tăng tỷ lệ che phủ khoang âm đạo sau phẫu thuật Ngoài ra, việc nghiền nhỏ niêm mạc thu được rồi trải lên khuôn nong giúp tăng diện tích tiếp xúc của niêm mạc với khoang âm đạo, từ đó nâng cao tỷ lệ che phủ lên tới 80-100%, theo các nghiên cứu của Zhao, Li và Yue Teng.
Sau khi tháo khuôn nong ban đầu, một khuôn nong khác làm từ Haginat có độ cứng cao hơn silicone được chèn vào khoang âm đạo để tiếp tục giữ cho khoang không bị co lại Có 3 bệnh nhân xuất hiện chảy máu âm đạo ngay sau tháo khuôn nong, gồm 2 bệnh nhân sau mổ 7 ngày và 1 bệnh nhân sau mổ 10 ngày, do khoang âm đạo mới bóc tách nằm giữa bàng quang và trực tràng chứa nhiều búi tĩnh mạch mỏng dễ tổn thương Việc đốt điện không thể đảm bảo ngăn ngừa hoàn toàn chảy máu sau mổ, vì khi khuôn nong rút ra, mất áp lực đè vào mạch máu và sự cọ sát bong cục máu đông có thể gây chảy máu Ngoài ra, các yếu tố như ho và rặn khi đi vệ sinh cũng góp phần làm tăng nguy cơ chảy máu khoang âm đạo sau mổ Các biện pháp xử trí bao gồm bơm rửa khoang âm đạo, đốt điện cầm máu, đặt meche thấm adrenalin hoặc đặt lại khuôn nong để ép vào khoang Sau điều trị, nội soi kiểm tra cho thấy khoang âm đạo không còn chảy máu, vết thương liền tốt Nghiên cứu của Zhao (2009) trên 9 bệnh nhân cũng ghi nhận 1 trường hợp chảy máu âm đạo sau mổ; nghiên cứu của Li et al (2014) trên 38 bệnh nhân tạo hình âm đạo bằng ghép niêm mạc miệng cũng có 1 trường hợp chảy máu; còn Nguyễn Thị Thu Trang ghi nhận 3/8 bệnh nhân chảy máu sau mổ, phần lớn do ho nhiều.
Biến chứng chảy máu âm đạo là khá phổ biến sau phẫu thuật Để giảm thiểu rủi ro, cần chú ý cầm máu kỹ ở khoang âm đạo trong quá trình phẫu thuật và tránh thao tác mạnh khi tháo khuôn nong sau mổ Ngoài ra, không nên tháo khuôn nong quá sớm và hạn chế các yếu tố gây tăng áp lực ổ bụng nhằm tránh làm bong cục máu đông, dẫn đến chảy máu âm đạo.
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân đều có vết mổ môi bé liền tốt Tuy nhiên, vào ngày thứ bảy và ngày thứ mười sau mổ, xảy ra chảy máu tại vị trí lấy niêm mạc ở 2/6 trường hợp, do khả năng chỉ khâu nhỏ loại Catgut Chromic 5/0 hoặc 6/0 bị đứt do hoạt động vận động mạnh sau 7–10 ngày, gây ra tình trạng chảy máu Sau khi được sát khuẩn và khâu lại vết thương, các bệnh nhân này đều hết chảy máu và vết mổ lành tốt Ngoài ra, khi các bệnh nhân sau đó được đổi sang loại chỉ lớn hơn (Catgut Chromic 4/0 hoặc 3/0), tình trạng chảy máu do đứt chỉ không còn xảy ra, cho thấy việc sử dụng chỉ phù hợp giúp cải thiện kết quả hậu phẫu.
4.2.2 Kết quả sớm sau mổ
Do ảnh hưởng của điều kiện kinh tế, xã hội, địa lý và dịch bệnh COVID-19, nhiều bệnh nhân gặp khó khăn trong việc thăm khám định kỳ đúng hẹn Thời gian theo dõi của các bệnh nhân dao động từ 1 đến 4 tháng, với trung bình là 2,7 ± 1,4 tháng Trong đó, thời gian theo dõi dài nhất là 4 tháng và ngắn nhất là 1 tháng, phản ánh tác động của các yếu tố khách quan đến việc chăm sóc sức khỏe định kỳ của bệnh nhân.
Tại nơi cho, bệnh nhân đều có sẹo liền tốt, mảnh, mờ, không đau ngứa, giúp tăng tính thẩm mỹ và giảm tự ti Phương pháp sử dụng mảnh ghép da dày theo kỹ thuật McIndoe truyền thống thường gây ra sẹo lớn và xấu, ảnh hưởng đến tâm lý người bệnh Tuy nhiên, sử dụng mảnh niêm mạc lấy từ nếp gấp tự nhiên của âm hộ giúp tránh biến dạng vị trí vật liệu và thu nhỏ môi bé phì đại trong một số trường hợp, nhận phản hồi tích cực từ người bệnh Mảnh ghép môi bé còn khắc phục nhược điểm của việc sử dụng niêm mạc miệng như sẹo trắng, cứng, biến dạng môi Phương pháp này có ưu điểm che dấu sẹo, hạn chế tổn thương nơi cho, đem lại hiệu quả cao trong điều trị dị tật không âm đạo.
Kích thước trung bình của khoang âm đạo là 8,7 ± 1,5 cm, được che phủ hoàn toàn bởi niêm mạc mềm mại và ẩm ướt, giúp duy trì chức năng sinh lý bình thường Trong quá trình thăm khám, 6 bệnh nhân đều tuân thủ tốt quy trình nong theo hướng dẫn, không xuất hiện hiện tượng xơ cứng hay co rút khoang âm đạo Khi mở khoang âm đạo bằng mỏ vịt và nội soi bằng ống mềm, chúng tôi phát hiện toàn bộ niêm mạc đều có màu hồng bóng và có dịch trong khoang âm đạo, cho thấy tình trạng niêm mạc khỏe mạnh và không có dấu hiệu bất thường.
Hình 4.1 Niêm mạc âm đạo sau mổ 4 tháng
Có một bệnh nhân xuất hiện các tuyến tiết bã trắng trong khoang âm đạo, thỉnh thoảng gây ra mùi hôi khó chịu Để cải thiện tình trạng, lời khuyên là vệ sinh âm đạo bằng dung dịch vệ sinh pH thấp và chọn đồ lót thoáng khí, chất liệu thấm hút tốt Trong số 4 bệnh nhân sau phẫu thuật tạo hình âm đạo có quan hệ tình dục, phản hồi cho thấy chỉ số FSFI đạt mức tốt trung bình 28,8 ± 1,6 (điểm tối đa là 36 điểm) Kết quả so sánh giữa phẫu thuật tạo hình âm đạo với các nghiên cứu khác được trình bày trong Bảng 4.2.
Bảng 4.2 So sánh kết quả sau phẫu thuật tạo hình âm đạo
Vật liệu Tác giả n Biến chứng Âm đạo
Môi bé âm hộ Nghiên cứu này 6 Không 7 – 11 29,0 ± 1,9 *
Niêm mạc miệng Thu Trang [5] 11 Không 8,3 28,6 ± 2,1
Màng ối người Richa Vasta [62] 50 Nhiễm khuẩn 8,4 ± 1,0 30,8 ± 2,1
Mảnh ghép da Atul Gowardhan [23] 7 Không 7 – 9 **
Ruột Ates Karateke [35] 29 Nhiễm khuẩn
Co rút khoang Mọc lông
* Phản hồi từ 4 bệnh nhân có quan hệ tình dục sau mổ
Tạo hình âm đạo theo Abbe-McIndoe
Nghiên cứu tạo hình âm đạo theo kỹ thuật của Abbe – McIndoe cho kết quả rất tốt về cả giải phẫu và chức năng tình dục, đồng thời hạn chế tối đa các biến chứng so với các phương pháp sử dụng ruột hoặc vạt da Phương pháp của Abbe – McIndoe chứng minh tính đơn giản, có thể áp dụng nhiều loại vật liệu, mang lại kết quả cao và giảm thiểu rủi ro biến chứng Kết quả ban đầu cho thấy mảnh ghép môi bé âm hộ là vật liệu hoàn toàn phù hợp để lót khoang âm đạo.