Đánh giá chỉ số vfi (visual field index) trong chẩn đoán bệnh glôcôm

Thách thức chủ yếu trong quản lý bệnh nhân glôcôm là làm thế nào đểxác định tốt nhất mức độ trầm trọng và dự đoán tốc độ tiến triển của bệnh.Đánh giá thị trường với thị trường kế tĩnh Hu

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 THỊ TRƯỜNG VÀ VAI TRÒ CỦA THỊ TRƯỜNG TRONG CHẨN ĐOÁN GLÔCÔM 3

1.1.1 Định nghĩa và các loại thị trường 3

1.1.2 Máy đo thị trường Humphrey và một số chỉ số cơ bản về thị trường 5

1.1.3 Vai trò của thị trường trong chẩn đoán bệnh glôcôm 9

1.2 CHỈ SỐ VFI TRONG CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN GLÔCÔM 12

1.2.1 Định nghĩa VFI 12

1.2.2 Cách tính VFI 12

1.2.3 Giá trị của chỉ số VFI trong chẩn đoán giai đoạn glôcôm 13

1.3 MỐI TƯƠNG QUAN CỦA CHỈ SỐ VFI VỚI CÁC CHỈ SỐ KHÁC TRÊN THỊ TRƯỜNG VÀ OCT 18

1.3.1 Mối tương quan của VFI và MD 18

1.3.2 Mối tương quan của VFI và PSD 21

1.3.3 Mối tương quan của VFI và số điểm tổn thương trên thị trường 22

1.3.4 Tương quan của chỉ số VFI với các chỉ số trên OCT 22

1.4 CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TÌNH HÌNH TẠI VIỆT NAM 23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn 25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 25

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.3.2 Chọn mẫu nghiên cứu 26

2.3.3 Phương tiện nghiên cứu 26

2.3.6 Các chỉ số, biến số đánh giá kết quả 29

2.4 NHỮNG SAI SỐ CÓ THỂ GẶP TRONG QUÁ TRÌNH NGHIÊN CỨU VÀ CÁC BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC 30

2.6 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI 30

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 31

3.1.1 Phân bố theo giới 31

3.1.2 Phân bố theo tuổi 31

3.1.3 Phân bố theo hình thái glôcôm 32

3.1.4 Thị lực 32

3.1.5 Tình trạng đục thể thủy tinh 33

3.1.6 Các chỉ số tin cậy của thị trường 33

3.1.7 Phân bố theo giai đoạn glôcôm 34

3.2 ĐÁNH GIÁ CHỈ SỐ VFI TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH GLÔCÔM 35

3.2.1 Giá trị các chỉ số thị trường 35

3.2.2 Chỉ số VFI theo lứa tuổi 35

3.2.3 Chỉ số VFI theo thị lực 35

3.2.4 Chỉ số VFI theo giai đoạn glôcôm 36

3.2.5 Chỉ số VFI ở nhóm tăng nhãn áp và theo dõi glôcôm 37

3.2.6 Chỉ số VFI theo tình trạng đục thể thủy tinh 38

3.3 ĐÁNH GIÁ MỐI TƯƠNG QUAN CHỈ SỐ VFI VỚI CÁC CHỈ SỐ KHÁC TRÊN THỊ TRƯỜNG VÀ OCT CỦA BỆNH NHÂN GLÔCÔM 40

3.3.1 VFI và MD 40

3.3.2 VFI và PSD 41

3.3.3 VFI và số điểm tổn thương trên thị trường 42

3.3.4 VFI và lớp sợi thần kinh theo OCT 44

3.3.5 VFI và diện tích viền thần kinh 46

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 49

4.1.2 Hình thái glôcôm, thị lực, tình trạng đục thể thủy tinh 50

4.1.3 Các chỉ số tin cậy, giai đoạn bệnh 51

4.2 ĐÁNH GIÁ CHỈ SỐ VFI TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH GLÔCÔM 51

4.2.1 Giá trị các chỉ số thị trường 51

4.2.2 Chỉ số VFI theo lứa tuổi 52

4.2.3 Chỉ số VFI theo thị lực 53

4.2.4 Chỉ số VFI theo giai đoạn glôcôm 53

4.2.5 Chỉ số VFI theo tình trạng đục thể thủy tinh 60

4.3 ĐÁNH GIÁ MỐI TƯƠNG QUAN CHỈ SỐ VFI VỚI CÁC CHỈ SỐ KHÁC TRÊN THỊ TRƯỜNG VÀ OCT CỦA BỆNH NHÂN GLÔCÔM 62

4.3.1 VFI và MD 62

4.3.2 VFI và PSD 63

4.3.3 VFI và số điểm tổn thương trên thị trường 64

4.3.4 VFI và lớp sợi thần kinh theo OCT 65

4.3.5 VFI và diện tích viền thần kinh 66

KẾT LUẬN 68

TÀI LIỆU THAM KHẢO 70

Bảng 3.1: Phân bố mức thị lực 32

Bảng 3.2: Phân bố tình trạng đục thể thuỷ tinh 33

Bảng 3.3: Các chỉ số tin cậy 33

Bảng 3.4: Phân bố giai đoạn bệnh glôcôm 34

Bảng 3.5: Phân bố tình trạng đục thể thủy tinh ở các giai đoạn bệnh 34

Bảng 3.6: Giá trị trung bình của các chỉ số thị trường 35

Bảng 3.7: Giá trị trung bình VFI theo lứa tuổi 35

Bảng 3.8: Giá trị trung bình VFI theo thị lực 35

Bảng 3.9: Giá trị trung bình VFI theo giai đoạn glôcôm 36

Bảng 3.10: Mức độ giảm VFI từ giai đoạn trước sang giai đoạn sau 37

Bảng 3.11: Giá trị trung bình VFI ở nhóm TNA và nghi ngờ glôcôm 37

Bảng 3.12: Giá trị trung bình VFI theo mức độ đục thể thuỷ tinh 38

Bảng 3.13: Giá trị tb VFI giữa 2 nhóm đục và không đục thể thuỷ tinh ở các gđ 38 Bảng 3.14: Giá trị tb MD và VFI giữa 2 nhóm đục và không đục thể thuỷ tinh ở gđ chưa có tổn thương 40

Bảng 3.15: Giá trị tb MD giữa 2 nhóm đục và không đục thể thuỷ tinh ở các gđ 40 Bảng 3.16: Giá trị trung bình VFI và MD ở các giai đoạn 41

Bảng 3.17: Đánh giá mối tương quan giữa VFI - MD 41

Bảng 3.18: Giá trị trung bình PSD và VFI ở các giai đoạn 42

Bảng 3.19: Giá trị trung bình RNFL theo từng giai đoạn 45

Bảng 3.20: Giá trị trung bình của diện tích viền thần kinh 47

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tuổi 31

Biểu đồ 3.3: Phân bố hình thái glôcôm 32

Biểu đồ 3.4: Mối tương quan giữa VFI – số điểm tổn thương TT24 42

Biểu đồ 3.5: Mối tương quan giữa MD – số điểm tổn thương TT24 42

Biểu đồ 3.6: Mối tương quan giữa VFI – số điểm tổn thương TT10 43

Biểu đồ 3.7: Mối tương quan giữa MD – số điểm tổn thương TT10 44

Biểu đồ 3.8: Mối tương quan giữa VFI – RNFL 45

Biểu đồ 3.9: Mối tương quan giữa MD – RNFL 46

Biểu đồ 3.10: Mối tương quan giữa VFI – diện tích viền thần kinh 47

Biểu đồ 3.11: Mối tương quan giữa VFI – diện tích viền thần kinh 48

Hình 1.2: Thị trường của bệnh nhân glôcôm phối hợp đục thể thủy tinh 15Hình 1.3: Thị trường của bệnh nhân glôcôm không có đục thể thủy tinh 17Hình 1.4: Thị trường của bệnh nhân glôcôm có đục thể thủy tinh 18Hình 1.5: Phân loại VFI theo University of São Paulo Glaucoma Visual

Field Staging System 20

ĐẶT VẤN ĐỀ

Glôcôm là bệnh lý tiến triển mạn tính của thần kinh thị giác, gây ranhững biến đổi của đĩa thị giác và lớp sợi thần kinh, kèm theo là những tổnthương trên thị trường tương ứng Tổn hại về cấu trúc thường đi kèm tổn hại

về chức năng thị giác, cuối cùng có thể dẫn đến mù lòa Theo số liệu của tổchức RAAB vào năm 2007 ở Việt Nam có khoảng 380.800 người mù hai mắttrong đó có 24.800 người mù do glôcôm, chiếm tỉ lệ 6,51% đứng hàng thứ haitrong số các nguyên nhân gây mù

Thách thức chủ yếu trong quản lý bệnh nhân glôcôm là làm thế nào đểxác định tốt nhất mức độ trầm trọng và dự đoán tốc độ tiến triển của bệnh.Đánh giá thị trường với thị trường kế tĩnh Humphrey bằng các test ngưỡng làcông cụ quan trọng trong chẩn đoán và theo dõi tiến triển của bệnh glôcôm.Test Swedish inrteractive threshold algorithm (SITA) standar đã được giớithiệu lần đầu vào năm 1990 và sau đó đã trở nên phổ biến trong thực hànhlâm sàng Xác định giai đoạn và tiến triển của bệnh thường dựa vào các thang

độ lệch, các chỉ số chung như MD, PSD Tuy nhiên, ở những bệnh nhân đụccác môi trường trong suốt, thường là đục thể thủy tinh sẽ làm giảm độ cảmthụ tỏa lan, do đó chỉ số trung bình độ lệch (MD) ngày càng giảm sẽ làm chogiai đoạn của bệnh glôcôm dường như sẽ nặng lên Độ lệch tiêu chuẩn khu trú(PSD) ít bị ảnh hưởng bởi đục thể thủy tinh, nhưng nó chỉ có ý nghĩa trongglôcôm giai đoạn nhẹ đến trung bình, ít có ý nghĩa trong glôcôm giai đoạnnặng

Vì những lí do trên, năm 2008, Bengtsson và Heijl đã giới thiệu một chỉ

số thị trường mới được gọi là chỉ số thị trường (VFI) hoặc chỉ số tiến triểnglôcôm (GPI), biểu thị chức năng thị giác theo phần trăm của mức nhận cảm

so với người bình thường từ 0% (thị trường mù) đến 100% (thị trường bình

thường) VFI được thiết kế cho thị trường Humphrey 30 -2 và 24 -2 trênmáy thị trường Humphrey (HumphreyR Field Analyzer II – 750i series),trong đó phần trăm mất VFI mỗi năm có thể xác định được Qua đó người ta

sẽ xác định mức tổn thương của bệnh và đánh giá được tốc độ thay đổi quacác giai đoạn khác nhau dựa vào thị trường

Ở Việt Nam, chưa có báo cáo về nghiên cứu đánh giá chỉ số VFItrong đo thị trường để phát hiện tổn thương thị trường của bệnh glôcôm ởcác giai đoạn bệnh khác nhau Do vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện

nghiên cứu: “Đánh giá chỉ số VFI (Visual Field Index) trong chẩn đoán bệnh glôcôm” với hai mục tiêu:

1 Khảo sát chỉ số VFI trong các giai đoạn bệnh glôcôm.

2 Đánh giá mối tương quan của chỉ số VFI với các chỉ số khác trên thị trường và OCT của bệnh nhân glôcôm.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 THỊ TRƯỜNG VÀ VAI TRÒ CỦA THỊ TRƯỜNG TRONG CHẨN ĐOÁN GLÔCÔM

1.1.1 Định nghĩa và các loại thị trường

Định nghĩa : Thị trường là khoảng không gian mắt ta quan sát được khi

nhìn vào 1 điểm cố định

Đánh giá thị trường giúp ta biết được tình trạng võng mạc, chức năng tếbào thần kinh thị giác, đường thị giác và trung tâm thị giác Phân tích tổn hạithị trường là một trong những xét nghiệm cơ bản cần thiết trong nhãn khoacũng như trong chuyên khoa thần kinh

Thị trường 1 mắt, thị trường 2 mắt:

Thị trường 1 mắt: Mức độ cảm thụ ánh sáng của võng mạc giảm dần từtrung tâm hoàng điểm ra Ora Serrata Tuy nhiên, do trục thị giác và trục giảiphẫu của mắt không giống nhau, đồng thời khi mắt nhìn cố định vào 1 điểmphía trước thì gò má, sống mũi và trán che khuất 1 phần thị trường nên thịtrường không phải là những đường tròn đồng tâm

Thị trường người bình thường (khi đo thị trường bằng chu vi kếMaggiore, test sáng trắng, kích thước 3 mm) có giới hạn: phía thái dương 90-95°; phía mũi 60°; phía trên 50-60°, phía dưới 70° Giới hạn bình thường này

có thể thay đổi tùy thuộc kích thước, cường độ và màu sắc test sáng

Thị trường 2 mắt: Thi trường 2 mắt là khoảng không gian 2 mắt bao quátđược khi cùng mở mắt Như vậy thị trường 2 mắt bao gồm phần thị trườngchung ở giữa rộng 110° được nhìn thấy bằng cả 2 mắt; và 2 thị trường 2 bênhình vành khuyên khoảng 30° chỉ thấy được bằng 1 mắt cùng bên

Thị trường kế động và thị trường kế tĩnh

- Thị trường kế động (thị trường kế Maggiore, Goldmann) có vai tròquan trọng trong xác định ranh giới bên ngoài của thị trường, các vật tiêuđược di chuyển từ vùng không nhìn thấy vào vùng nhìn thấy Trong glôcôm lúcđầu thị trường thu hẹp phía mũi, sau thu hẹp đồng tâm chỉ còn một đảo nhỏ ởtrung tâm (thị trường hình ống) Bằng việc thay đổi kích thước và cường độtiêu sáng, thị trường kế động cũng có thể xác định được các ám điểm trungtâm Tuy nhiên, các ám điểm nông hoặc ám điểm có bờ tương đối phẳng nằm ởphía mũi thường bị bỏ sót khi khám bằng thị trường kế động Bên cạnh đó, mặc

dù thị trường kế động có thể dễ dàng xác định bờ của các ám điểm sâu nhưnglại không xác định được mức độ tổn thương sâu của ám điểm

- Thị trường kế tĩnh (thị trường kế Humphrey, thị trường kế Otopus) có

độ chính xác cao, cho phép phát hiện và định lượng tổn hại do bệnh glôcôm,một kích thích được đưa ra tại một vị trí nào đó và được tăng dần cường độ ánhsáng cho đến khi bệnh nhân nhìn thấy Thị trường kế tĩnh có khả năng xácđịnh tốt cả bờ và độ sâu của các ám điểm, giúp xác định ngưỡng cảm thụ ởnhiều điểm khác nhau trong thị trường từ đó vẽ nên bức tranh toàn cảnh củathị trường Do việc phân tích ngưỡng cảm thụ mất nhiều thời gian, gây mệtmỏi cho bệnh nhân nên người ta chỉ tập trung phân tích thị trường trung tâm,nơi xuất hiện tổn hại sớm của glôcôm Thị trường kế tĩnh ít giúp đánh giá toàncảnh tổn thương thị trường về phía chu biên

Để phát hiện những tổn thương sớm trên thị trường người ta sử dụng testxanh da trời trên nền vàng (Blue - Yellow) Ánh sáng xanh được nhận biết bởi

tế bào nón cảm nhận bước sóng ngắn (S-cone) Những tế bào này tổn thươngsớm hơn những tế bào cảm thụ khác, do đó khám nghiệm này làm lộ ra nhữngtổn thương thị trường mà với test trắng không phát hiện được

Phép đo thị trường nhân đôi tần số (FDT) là test hướng tới tế bào hạchmác-nô cũng cho phép phát hiện glôcôm giai đoạn sớm.

1.1.2 Máy đo thị trường Humphrey và một số chỉ số cơ bản về thị trường

1.1.2.1 Máy đo thị trường Humphrey

Máy đo thị trường thuộc thế hệ thứ 2 do hãng Welch Allyn - Mỹ sảnxuất: HumphreyR Field Analyzer II – 750i series

Cấu tạo máy

Máy phân tích thị trường Humphrey gồm:

- Một vòm bán kính 33cm được chiếu với nền sáng 31,5 asb

- Tiêu sáng được chiếu lên vòm nhờ hệ thống đèn chiếu với 5 kích thướctest sáng khác nhau từ I đến V Test được phát ra với cường độ sáng khácnhau từ 0,08 asb đến 10.000 asb tương đương với 0 dB đến 51dB trongkhoảng 0,2s Thông thường, máy chỉ sử dụng cỡ III cho hầu hết bệnh nhân vàcác máy thị trường kế tự động chỉ khác nhau về độ chiếu sáng chứ khôngkhác nhau về kích thước test sáng

- Máy tính điều khiển việc phát test sáng và ghi nhận các đáp ứng củabệnh nhân Đồng thời máy tính còn có chức năng phân tích các số liệu thuđược để so sánh với các chỉ số mẫu theo lứa tuổi Ngoài ra, màn hìnhmáy tính cho phép người đo nhập dữ liệu cũng như điều chỉnh định thịcho bệnh nhân

- Giá để cằm ở tâm của vòm sáng, nút để bệnh nhân bấm khi nhìn được test sáng, máy in để in kết quả

Các tiến trình đánh giá thị trường

- Test sàng lọc (screening)

+ Ưu điểm: tiết kiệm thời gian, phát hiện và xác định sơ bộ tổn thương Thường được sử dụng ở những bệnh nhân ít khả năng bị bệnh (khám sàng lọc trên quần thể)

+ Nhược điểm: không đánh giá được mức độ (định lượng) tổn thương + Các cách sàng lọc

Test sàng lọc 1 cường độ: để 1 cường độ sáng là 24 dB

Test liên quan ngưỡng (threshold related)

Test sàng lọc 3 vùng: vùng bình thường, tổn hại tương đối (chỉ nhìn thấyánh sáng cường độ mạnh), và tổn hại tuyệt đối (không nhìn thấy ánh sángngay cả ở cường độ tối đa)

- Test ngưỡng: Xác định ngưỡng cảm thụ của các điểm tương ứng trên

võng mạc theo các tiến trình khác nhau

Ngưỡng toàn bộ (full threshold): chính xác, mất nhiều thời gian

Test nhanh (Fastpac): ít chính xác hơn nhưng tiết kiệm 40% thời gian Test SITA (standard hoặc fast): SITA standard có độ chính xác tươngđương với ngưỡng toàn bộ nhưng tiết kiệm thời gian hơn

Vận hành máy

Kỹ thuật viên bật máy, hiệu chỉnh ánh sáng nền, điều chỉnh độ cao máycho phù hợp từng bệnh nhân

Chuẩn bị bệnh nhân

- Giải thích cho bệnh nhân

- Bệnh nhân ngồi trước thị trường kế, đặt cằm, sát trán, đầu cố định, chekín mắt bên đối diện

- Hướng dẫn bệnh nhân nhìn vào điểm cố định, nếu bệnh nhân mất địnhthị trung tâm thì hướng dẫn bệnh nhân nhìn vào giữa 4 điểm sáng của định thịngoại tâm Bệnh nhân được yêu cầu bấm nút khi nhìn thấy tiêu sáng và chớpmắt khi tiêu sáng vừa tắt

- Bệnh nhân có tật khúc xạ cần được chỉnh kính trước khi đo

- Cho bệnh nhân làm thử trong khoảng 1 phút

+ Vùng trung tâm: thường là 240 hoặc 300 Ngoài ra còn các test 100 hoặc

40 cho các tổn hại vùng hoàng điểm

+ Vùng chu biên

+ Thị trường toàn bộ: test 120 điểm cho toàn bộ thị trường

Chương trình chuyên dụng: chương trình glôcôm 150 trung tâm, sàng lọcArmaly

- In kết quả: in kết quả của thị trường đơn lẻ, phân tích thay đổi và đánhgiá thống kê

1.1.2.2 Một số chỉ số cơ bản về thị trường

Các chỉ số về độ tin cậy

- Fixation losses: (FL: mất định thị): nếu >20% → định thị không tốt

- False negative (FN: âm tính giả): nếu > 20% → bệnh nhân mệt hoặctổn thương thị trường rất nặng

- False positive (FP: dương tính giả): nếu > 20% → không đáng tin cậy,bệnh nhân kích thích

Các tổn thương giả (artefact)

- Bệnh nhân phấn khích: FP cao, MD dương tính, FL tăng

- Bệnh nhân mệt mỏi: FN cao

- Ám điểm do gọng kính, sụp mi

Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thị trường

- Tuổi: mức độ cảm thụ ánh sáng phân biệt giảm dần theo tuổi

- Tật khúc xạ: loạn thị trên 1D có thể gây ra những ám điểm chu biên phía

thái dương Lão thị, cận, viễn thị có thể gây ra 1 tổn hại toả lan trên thị trường

- Đục các môi trường trong suốt : gây tổn thương tỏa lan trên thị trường

- Kích thước đồng tử: đồng tử co nhỏ có thể ảnh hưởng đến kết quả đothị trường do làm giảm mức độ cảm thụ ánh sáng phân biệt (hiệu ứng Styles-Crawford)

- Những yếu tố khác: độ chiếu sáng nền, thời gian xuất hiện các testsáng, kích thước của test sáng, khả năng hiểu biết về phương pháp đo cũngnhư sự mệt mỏi và căng thẳng của bệnh nhân

Xác định tổn thương: dựa vào 3 loại chỉ số

- Các thang biểu diễn

+ Thang xám: biểu diễn mức nhận cảm của người bệnh theo các nấc đãđược quy định

+ Thang độ lệch toàn bộ: so sánh từng điểm với cảm thụ trung bình củanhững người cùng lứa tuổi

+ Thang độ lệch khu trú

- Các chỉ số chung: MD, PSD, CPSD, SF, VFI

+ MD (Mean Deviation): tổn hại trung bình

+ PSD (Pattern Standard Deviation): độ lệch chuẩn (xung quanh giá trị MD)+ SF (Shortterm Fluctuation): chênh lệch giữa hai lần đo của cùng 1 điểm + CPSD (Corrected Pattern Standard Deviation): hiệu đính PSD sau khiloại trừ SF

- GHT (Glaucoma hemifield test): test so sánh 2 nửa trên dưới của thị trường, đánh giá sự bất tương xứng giữa nửa trên và nửa dưới thị trường

So sánh các kết quả của nhiều lần khám nghiệm: dựa vào các chỉ số

- LF: biến thiên dài hạn (longterm fluctuation)

- Dựa vào chương trình phân tích sự thay đổi

- Dựa vào kết quả in ra tổng thể (over view print out)

1.1.3 Vai trò của thị trường trong chẩn đoán bệnh glôcôm

1.1.3.1 Chẩn đoán xác định

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh glôcôm dựa vào tổn thương thị trường: theoAnderson và Patella (1999) , để chẩn đoán tổn thương thị trường trong bệnhglôcôm cần dựa vào 3 tiêu chuẩn sau:

- Cụm 3 điểm cạnh nhau ≤ 5%, trong đó có 1 điểm ≤ 1% (không sát rìatrên thang độ lệch hiệu chỉnh)

- PSD < 5%

- GHT bất thường

Nếu có 2/3 tiêu chuẩn thì được chẩn đoán là có tổn thương thị trường Nếu có 1 tiêu chuẩn thì cần theo dõi.

1.1.3.2 Chẩn đoán giai đoạn

 Phân loại tổn thương trên thị trường kế Humphrey theo Hodapp E., Parrish R.K., Anderson D.R.(1993) (test Threshold central 30-2)

+ Giai đoạn 0: Không có tổn thương thị trường hoặc tổn thương rất nhỏ

trên đối tượng tăng nhãn áp.

Không gặp bất kỳ tiêu chuẩn nào của giai đoạn 1

+ Giai đoạn 1: Giai đoạn sớm.

Chỉ số MD giảm không quá 6dB cùng với một trong ba tiêu chuẩn sau:

- Cụm 3 điểm cạnh nhau ≤ 5%, trong đó có 1 điểm ≤ 1% (không sát rìatrên thang độ lệch khu trú)

- PSD < 5%

- GHT ngoài giới hạn bình thường

+ Giai đoạn 2: Giai đoạn trung bình.

Chỉ số MD giảm trên 6dB nhưng không quá 12dB cùng với một trong batiêu chuẩn sau:

- Có trên 25% nhưng không quá 50% số điểm có p<5% và trên 15%

nhưng không quá 25% số điểm có p<1% (trên thang độ lệch khu trú)

- Có ít nhất một điểm trong vùng 5 độ nhỏ hơn 15 dB nhưng không cóđiểm nào bằng 0 dB

- Chỉ có một bán phần thị trường có một điểm nhỏ hơn 15 dB

+ Giai đoạn 3: Giai đoạn nặng

Chỉ số MD giảm trên 12dB nhưng không quá 20dB cùng với một trong

ba tiêu chuẩn sau:

- Có trên 50% nhưng không quá 75% số điểm có p<5% và trên 25%nhưng không quá 50% số điểm có p<1% (trên thang độ lệch khu trú)

- Có điểm 0 dB trong vùng 5 độ

- Cả hai bán phần thị trường có điểm nhỏ hơn 15 dB trong vòng 5 độtrung tâm

+ Giai đoạn 4: Giai đoạn trầm trọng.

Chỉ số MD giảm trên 20dB cùng với một trong ba tiêu chuẩn sau:

- Có trên 75% số điểm có p<5% và trên 50% số điểm có p<1% (trênthang độ lệch khu trú)

- 50% số điểm trong vòng 5 độ 0dB

- Cả hai bán phần thị trường có trên 50% số điểm nhỏ hơn 15 dB

+ Giai đoạn 5: Giai đoạn cuối.

Không làm được thị trường do không còn thị lực trung tâm

 Phân loại tổn thương thị trường theo Anderson, 1999 (test Threshold

- < 10 điểm tổn hại mức 1%

- Không có điểm nào trong vòng 5° trung tâm có độ nhạy cảm dưới15dB

+ Giai đoạn trung bình

Có ít nhất 1 điều kiện vượt quá mức tổn thương của giai đoạn nhẹ nhưngchưa đạt đến điều kiện của giai đoạn nặng

- Có 1 điểm trong vòng 5° trung tâm ở mức 0dB hoặc

- Nhiều điểm trong vòng 5° nằm ở cả nửa trên và dưới có độ nhạy cảmdưới 15dB

1.1.3.3 Đánh giá sự tiến triển của tổn thương thị trường glôcôm

Dựa trên kết quả 2 lần làm thị trường liên tiếp (theo Hodapp và cộng sự)

- Xuất hiện điểm tổn hại mới (trên 1 vùng trước đó không có tổn thương)

- Tăng mức độ tổn hại ở vùng đã có tổn thương trước đó

- Ám điểm rộng ra, tăng số điểm tổn hại

- Mất tỏa lan

Chẩn đoán phân biệt tổn hại glôcôm với những tổn hại thị trường khác

Nhiều bệnh mắt khác nhau có thể gây ra những tổn hại giống tổn hại doglôcôm Chính vì vậy, để xác định tổn thương trên thị trường có phải do glôcômkhông ta cần phải đối chiếu tổn thương thị trường với những yếu tố lâm sàng nhưgai thị, nhãn áp, tiền sử gia đình để qui một tổn thương nào đó cho glôcôm Cácnguyên nhân sau đây có thể gây ra một tổn hại khu trú giống tổn hại glôcôm:

- Các tổn hại của võng mạc

- Các tổn hại của đầu thị thần kinh

- Bệnh lí của thị thần kinh hoặc của giao thoa thị giác

1.2 CHỈ SỐ VFI TRONG CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN GLÔCÔM 1.2.1 Định nghĩa VFI

VFI là 1 chỉ số thị trường được biểu diễn theo phần trăm từ 0% (thịtrường mù) đến 100% (thị trường bình thường) Nó được tính toán tự độngbằng phần mềm Statpac cài trên máy phân tích thị trường Humphrey(HumphreyR Field Analyzer II – 750i series)

Năm 2008, Bengtsson và Heijl đã nhận thấy tốc độ tiến triển là rất khác nhaugiữa các bệnh nhân glôcôm MDI là chỉ số tiêu chuẩn thường được dùng để đểước lượng mức độ tổn thương glôcôm nhưng MDI không chỉ bị ảnh hưởngbởi quá trình tiến triển của glôcôm mà còn bị ảnh hưởng bởi đục thể thủy tinh

Do đó, các tác giả đã tìm cách phát triển một chỉ số thị trường mới tươngquan tuổi để đánh giá mức độ tổn thương của thị trường, thường được gọi làchỉ số thị trường (visual field index - VFI) VFI được thể hiện như phần trămcủa thị trường bình thường, qua đó có thể tính toán tốc độ mất chức năng

1.2.2 Cách tính VFI

VFI được thiết kế cho thị trường Humphrey 30-2 và 24-2 với test SITA

Để tránh tác động của đục thể thủy tinh, người ta dùng thang độ lệch khu trúbiểu diễn dưới dạng xác suất để xác định những điểm test có độ nhậy cảm bìnhthường và chỉ ra sự mất tương đối Những điểm test có ngưỡng nhậy cảm nằmtrong giới hạn bình thường trên thang độ lệch khu trú theo xác suất được coi làbình thường và ghi 100% nhậy cảm Những điểm test có tổn thương tuyệt đối,xác định bằng cách đo ngưỡng nhậy cảm dưới 0 dB được ghi là 0% nhậy cảm.Những điểm giảm nhậy cảm nhưng ko mù (giảm tương đối) là những điểm testđược xác định có độ nhậy cảm giảm p < 0, 05 trên thang độ lệch khu trú Mứcnhậy cảm của những điểm này được quy ra phần trăm theo công thức:

100 – ((độ lệch toàn bộ/ ngưỡng người bình thường cùng lứa tuổi ) x 100)

Độ lệch toàn bộ là giá trị tuyệt đối của độ lệch toàn bộ theo số

Ngưỡng người bình thường cùng lứa tuổi là: chặn – hệ số tuổi x tuổi BN.Như đã biết, các điểm nhậy cảm ở trung tâm và cạnh tâm có vai trò quantrọng hơn các điểm ở ngoại vi đối với việc hình thành chức năng thị giác Do

đó những điểm test khu trú được chia thành 5 vòng tròn đồng tâm Lấy cơ sở

là việc ước lượng độ phóng đại không gian của vỏ não thùy chẩm, sự phóngđại vỏ não giả định phản ánh mật độ tế bào hạch và mô tả số lượng tế bàothần kinh trong 1 khu vực vỏ não thị giác chịu trách nhiệm tạo ra các kíchthích thị giác tương ứng với các vị trí trên thị trường 4 điểm test nằm ở vòngtròn trong cùng, không bao gồm đo ngưỡng của hoàng điểm, được phân bổtheo mức 3.29 Ở các vòng tròn ngoài, mức phân bổ từ 1.28, 0.79, 0.57 tới0.45 ở vòng ngoài cùng VFI là trung bình của tất cả các mức điểm này theophần trăm

1.2.3 Giá trị của chỉ số VFI trong chẩn đoán giai đoạn glôcôm

Glôcôm là bệnh lý tiến triển mạn tính của thần kinh thị giác, những tổnthương cấu trúc sẽ dẫn tới những suy giảm tương ứng trên thị trường Sốlượng sợi trục tổn thương được thể hiện qua giá trị MD Dựa vào mức độ suygiảm của thị trường so với người bình thường, Anderson cũng như nhiều tácgiả khác đưa ra phân loại giai đoạn glôcôm Việc phân chia này chủ yếu dựavào giá trị MD và số điểm tổn hại ở các mức khác nhau Tuy nhiên, như đãbiết, MD là giá trị tuyệt đối thể hiện mức độ suy giảm trung bình của toàn thịtrường Như vậy, MD phản ánh tổn thương thị trường không chỉ trong bệnh lýglôcôm mà nó còn phản ánh tổn hại các môi trường trong suốt Nhưng tổnthương thị trường đặc trưng trong glôcôm tổn thương khu trú do tình trạngmất khu trú bó sợi thần kinh thị giác trên võng mạc Điều này được giải thích

là do sự phân bố sắp xếp đặc biệt của các sợi thần kinh võng mạc Các sợi

thần kinh không đi quá đường kinh tuyến ngang và dựa theo vị trí xuất phátđược phân thành các bó (bó gai thị hoàng điểm, bó mũi trên, bó mũi dưới, bóhình cung phía trên và phía dưới) Các bó sợi thần kinh phía dưới và phía trêncủa đĩa thị thường bị tổn thương sớm nhất do đó tổn thương thị trường khu trúcũng thường được phát hiện trong khu vực vòng cung phía trên và phía dướitrong khoảng 15-300 cách điểm định thị.

Hình 1.1: Phân bố lớp sợi thần kinh võng mạc

Do đó nếu dựa vào MD trên thang độ lệch toàn bộ hay số lượng cácđiểm tổn hại để phân chia giai đoạn glôcôm như các cách phân loại thườngđược dùng sẽ không phản ánh hoàn toàn chính xác tình trạng bệnh glôcôm

Để khắc phục điều này, chỉ số VFI có được dựa vào việc tính toán trên thang

độ lệch khu trú sẽ loại bỏ những ảnh hưởng do các bệnh lý khác gây tổn hạithị trường tỏa lan Chỉ số VFI chỉ quan tâm đến những tổn thương khu trútrong bệnh glôcôm và tính toán phần trăm thị trường còn lại so với bìnhthường Theo nghiên cứu của Marvasti (2013), trung bình VFI ở mắt bìnhthường là 99.1 ± 1.2%, ở mắt có tổn thương thị trường kiểu glôcôm là 87.5 ±

16.7% Casas-Llera và cộng sự (2010) tính toán trung bình VFI của 90 mắtglocom được theo dõi trong 2 năm là 87.13 ± 8.9%

Hình 1.2: Thị trường của bệnh nhân glôcôm phối hợp đục thể thủy tinh

Đây là một thị trường được xác định là tổn thương theo kiểu glôcôm(đủ 3 tiêu chuẩn) và có giảm độ cảm thụ tỏa lan Trên thang độ lệch toàn

bộ tính toán MD là -30.87dB nhưng sau khi loại bỏ tổn thương tỏa lan (donhững tổn thương của môi trường trong suốt thường là đục thể thủy tinh)thì mức giảm nhậy cảm cao nhất là -6dB Như vậy, rõ ràng giá trị MD

không chỉ phản ánh mức độ tổn thương do thần kinh thị giác mà nó còn thểhiện mức suy giảm do tổn thương các môi trường trong suốt Vì vậy, nếudựa vào MD để xác định giai đoạn glôcôm và sự thay đổi MD để xác địnhtiến triển của bệnh glôcôm sẽ gây sai lệch.

Trong số các bệnh lý của môi trường trong suốt thì bệnh lý đượcbiết đến nhiều nhất là đục thể thủy tinh Bệnh đục thể thủy tinh cũng làmột bệnh lý tiến triển Tổn thương thị trường tỏa lan của đục thể thủytinh được biểu bằng tình trạng tổn thương tất cả các điểm trên toàn bộ thịtrường Và khi so sánh với kết quả thị trường trước đó hoặc so với thịtrường đo được đầu tiên của mắt đục thể thủy tinh tiến triển sẽ thấy có sựgiảm hơn độ nhận cảm Điều này sẽ khiến cho việc đánh giá mức độ thayđổi tình trạng bệnh glôcôm ở những mắt đã được chẩn đoán glôcôm đồngthời có đục thể thủy tinh tiến triển gặp nhiều khó khăn Tình trạng củathể thủy tinh: không đục, đục tiến triển hay được thay thể thủy tinh sẽlàm ảnh hưởng đến việc xác định sự thay đổi mức độ tổn thương củabệnh glôcôm Hơn nữa, glôcôm và đục thể thủy tinh đều là những bệnh

lý liên quan đến tuổi Theo Bengtsson và Heijl, mức độ tiển triển củabệnh glôcôm tính toán dựa theo MD ở nhóm có đục thể thủy tinh tiếntriển cao hơn mức độ tiến triển được tính dựa theo VFI và ở nhóm đượcphẫu thuật đục thể thủy tinh trong thời gian theo dõi mức độ tiến triểntính dựa theo MD là thấp hơn mức độ tiến triển tính dựa theo VFI Nhưvậy, VFI phản ánh chính xác hơn tình trạng tổn thương glôcôm do nókhông bị ảnh hưởng bởi những tổn thương tiến triển liên quan đến thểthủy tinh

Hình 1.3 : Thị trường của bệnh nhân glôcôm không có đục thể thủy tinh

Hình 1.4: Thị trường của bệnh nhân glôcôm có đục thể thủy tinh []

Như vậy, khi nhìn vào 2 thị trường trên sẽ nhận thấy rất rõ rằng ở nhữngmắt có đục thể thủy tinh MD thấp hơn do đó dường như khiến cho tình trạngglôcôm nặng hơn (giai đoạn trung bình) nhưng giá trị VFI lại lớn hơn giá trịVFI ở mắt glôcôm giai đoạn sớm không có đục thể thủy tinh

1.3 MỐI TƯƠNG QUAN CỦA CHỈ SỐ VFI VỚI CÁC CHỈ SỐ KHÁC TRÊN THỊ TRƯỜNG VÀ OCT

1.3.1 Mối tương quan của VFI và MD

Có nhiều chỉ số đã được phát triển để các nhà lâm sàng xác định đượctổn thương trên thị trường Chỉ số thông thường và đơn giản nhất là MD Bất

kì sự giảm ngưỡng nhận cảm nào so với ngưỡng bình thường đều đưa đến giátrị MD âm , Tuy nhiên, khi giá trị MD suy giảm thì có thể là biểu hiện của giảmngưỡng nhận cảm do glôcôm, nhưng đồng thời nó cũng là biểu hiện của đục cácmôi trường trong suốt Giá trị MD với biểu hiện trung bình của thị trường đãmất Đơn vị của MD là dB, nếu MD dương có nghĩa là bệnh nhân có độ nhậycảm lớn hơn bình thường, còn MD âm tức là độ nhậy của toàn thị trường thấphơn bình thường So sánh giá trị MD của bệnh nhân với giá trị bình thường trongquần thể máy sẽ tính ra chỉ số p Giá trị MD được dùng trong chẩn đoán xác địnhcũng như chẩn đoán giai đoạn, theo dõi tiến triển của bệnh glôcôm Theo tác giảLeon N và cộng sự (2009) , Paul HA và cộng sự (2010) , giá trị MD và giá trịVFI tương quan tuyến tính chặt chẽ với nhau.

Nhưng giá trị MD sẽ bị ảnh hưởng bởi sự đục các môi trường trong suốt,thường là đục thể thủy tinh Như đã biết, đục thể thủy tinh cũng như đục cácmôi trường trong suốt sẽ làm giảm độ cảm thụ tỏa lan trên thị trường mà chỉ

số MD dựa vào thang độ lệch toàn bộ, do đó ở những bệnh nhân glôcôm giaiđoạn như nhau, chỉ số MD ở những người có đục thể thủy tinh sẽ thấp hơnnhững người không có đục thể thủy tinh Do đó sẽ làm cho giai đoạn glôcômdường như nặng hơn Khác với MD, VFI dựa trên cơ sở thang độ lệch khu trú

và những điểm vùng trung tâm có vai trò quan trọng hơn trong quá trình hìnhthành thị giác so với những điểm ngoại vi, chỉ số VFI biểu hiện phần trăm thịtrường mà bệnh nhân còn lại so với bình thường Việc tính toán chỉ số VFIdựa trên thang độ lệch khu trú sẽ làm cho giá trị của nó không bị ảnh hưởngbởi tình trạng đục thể thủy tinh cũng như các môi trường trong suốt Chỉ sốVFI có thể được biểu diễn dưới dạng giá trị phần trăm của mỗi một lần làmkhám nghiệm thị trường Theo nghiên cứu của Lee và cộng sự (2014) , Rao

HL và cộng sự (2013) , giá trị VFI không bị ảnh hưởng bởi tình trạng đục thểthủy tinh, nó phản ánh tổn thương glocom tốt hơn MD

Giá trị VFI cắt ngang được thiết lập cho mỗi giai đoạn Vị trí được xếp thành 3loại: tổn thương thị trường nằm trong 5 độ trung tâm (5), tổn thương thị trường nằmtrong 10 độ trung tâm nhưng nằm ngoài 5 độ trung tâm (10), tổn thương thị trườngnằm ngoài 10 độ trung tâm (10+) Tổn thương ở một (1) hoặc cả hai (2) nửa thịtrường cũng được quan tâm Sự liên quan với điểm mù dựa trên cơ sở những điểmtổn hại có mức < 0.5% trên thang độ lệch khu trú theo xác suất Những tổn thươngkhông liên quan với điểm mù được kí hiệu là (A) Những tổn thương thị trường liênquan với điểm mù được kí hiệu là (B) Các tác giả ở đại học São Paulo đã đưa racách phân loại thị trường dựa theo giá trị của chỉ số VFI và vị trí các điểm tổnthương Theo cách phân loại này giá trị VFI ở giai đoạn sớm là > 91%, giai đoạntrung bình là từ 78% đến 91% và giai đoạn nặng là < 78%

Hình 1.5: Phân loại VFI theo University of São Paulo Glaucoma

Visual Field Staging System

Có một số lợi thế của hệ thống phân loại University of São PauloGlaucoma Visual Field Staging System (USPGSS) hơn các phương pháptrước đó Cách phân loại này dễ dàng áp dụng và ghi nhớ hơn Theo cách rấtngắn gọn, chỉ số VFI thể hiện được nhiều thông tin cả về vị trí của tổn thương(tổn thương nằm trên vùng nào của thị trường cũng như vị trí liên quan của nó

so với điểm mù) cũng như tổn thương nằm ở một nửa hay cả hai phía của thịtrường Những biến đổi về cấu trúc sẽ đi cùng với những suy giảm chức năngthị giác Những thay đổi của chỉ số VFI sẽ biểu hiện tổn thương cấu trúc nhấtđịnh Những điểm test nằm ở thị trường trung tâm được gán ý nghĩa lớn hơn

so với những điểm ở ngoại vi, điều này dựa trên cơ sở độ phóng đại của vỏnão thùy chẩm và mật độ tế bào hạch cao hơn ở hoàng điểm Điều này giúpcác nhà lâm sàng đánh giá giai đoạn glocom nhanh hơn cách phân loại dựavào MD

1.3.2 Mối tương quan của VFI và PSD

PSD thể hiện sự suy giảm không đều của các điểm nhận cảm trên võngmạc, sự suy giảm càng không đều thì giá trị PSD càng lớn Khi tổn hại thịtrường càng khu trú và mức độ chênh lệch càng lớn thì giá trị PSD càng cao Theo Leon N (2009) , Rao HL (2013) , giá trị VFI và PSD tương quan tuyếntính chặt chẽ với nhau Giá trị VFI cũng phản ánh tốt tổn thương khu trú.Giá trị PSD ít bị ảnh hưởng bởi tình trạng đục thể thủy tinh nhưng nó chỉ

có ý nghĩa cao khi đánh giá tổn thương glôcôm ở các giai đoạn sớm cònglocom giai đoạn thì hầu như tất cả các điểm trong thị trường đều bị tổnthương nên giá trị PSD có thể sẽ giảm đi Trong khi giá trị VFI dao động từ100% đến 0% (thị trường mù), như vậy giá trị VFI vẫn còn giảm theo sự biếnđổi thị trường ở các giai đoạn muộn hơn

1.3.3 Mối tương quan của VFI và số điểm tổn thương trên thị trường

Trên bản ghi thị trường Humphrey 24 độ trung tâm có 54 điểm đượcđánh giá Khoảng cách giữa 2 điểm là 60 Dựa theo ngưỡng nhận cảm củabệnh nhân so với người bình thường cùng lứa tuổi, máy sẽ tính toán và tìm ranhững điểm tổn thương, mỗi điểm sẽ có các mức độ tổn thương khác nhau vớicác mức tổn thương <5%, <2%, <1% và <0,5% Từ vị trí, mức độ tổn thươngnày máy sẽ tính ra giá trị VFI Như vậy, giá trị VFI sẽ thay đổi tùy theo sốđiểm tổn thương, vị trí điểm tổn thương và mức độ tổn thương

1.3.4 Tương quan của chỉ số VFI với các chỉ số trên OCT

Glôcôm là bệnh lý của thị thần kinh đặc trưng bởi sự chết các tế bàohạch, liên quan với những biến đổi về hình thái của thần kinh thị giác và lớpsợi thần kinh võng mạc Nhờ có hệ thống chụp OCT bán phần sau có thể đánhgiá được chiều dày lớp sợi thần kinh quanh gai So sánh chiều dày lớp sợithần kinh quanh gai thị của bệnh nhân với giới hạn bình thường sẽ chophép phát hiện tổn thương glôcôm Bình thường chiều dày lớp sợi trungbình là 95,9 ± 11,4 µm, glôcôm giai đoạn sớm là 80,3 ± 18,4 µm vàglôcôm giai đoạn muộn là 50,7 ± 13,6 µm Đánh giá chiều dày lớp sợithần kinh còn cho biết mức độ tổn hại của các mô, so sánh giá trị chiềudày lớp sợi thần kinh giữa các lần thăm khám cho phép theo dõi sự tiếntriển của bệnh Trong nghiên cứu của Marvasti và cộng sự (2013) , bằngcách tính toán số lượng tế bào hạch dựa trên chiều dày lớp sợi thần kinh,các tác giả đã so sánh mối liên quan giữa giá trị VFI với số lượng tế bàohạch ở bệnh nhân glôcôm Giá trị trung bình VFI là 99.1 ± 1.2% ở mắtbình thường, 99.1 ± 1.4% ở mắt tăng nhãn áp, 98.7 ± 2.4% ở mắt glôcômnhưng thị trường bình thường và 87.5 ± 16.7% ở mắt glôcôm có tổnthương thị trường Giá trị phần trăm tế bào hạch còn lại ở các nhóm tươngứng là 95.1 ± 7.3%, 93.4 ± 8.7%, 85.1 ± 13.5% và 66.9 ± 24.6% Kết quảnày đã chỉ ra rằng giá trị của VFI không tương quan tuyến tính với số

lượng tế bào hạch VFI thay đổi tương ứng với sự mất một số lượng lớn tếbào hạch, ở những mắt glôcôm giai đoạn nặng giá trị VFI thay đổi theothời gian nhiều hơn Như vậy, sự thay đổi giá trị của VFI có thể coi nhưđại diện cho sự mất tế bào hạch trong glôcôm và chỉ số này được dùng đểtheo dõi tiến triển của bệnh Phương pháp tính toán giá trị VFI cũng dựatrên mật độ lớn tế bào hạch ở vùng hố trung tâm, do đó VFI thể hiện sự mất

tế bào hạch tốt hơn các chỉ số khác trong thị trường

1.4 CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TÌNH HÌNH TẠI VIỆT NAM

Bengtsson và Heijl là người đầu tiên giới thiệu chỉ số thị trường VFIqua nghiên cứu tiến hành năm 2008 Qua nghiên cứu này, các tác giả đãnhận thấy tốc độ tiến triển glôcôm tính theo VFI ít bị ảnh hưởng bởi đụcthể thủy tinh và phẫu thuật đục thể thủy tinh hơn tốc độ tiến triển khi đượctính theo MD Ở nhóm mắt có đục thể thủy tinh tiến triển (n= 45), đo lườngtốc độ tiến triển với MDI lớn hơn với VFI (p < 0.001) MDI mất trung bình

1 năm là 3.6%/năm còn GPI mất là 2.1%/năm Ở nhóm mắt không có đụcthể thủy tinh (n= 42), tốc độ tiến triển không có sự khác biệt giữa MDI vàGPI (p=0.52), tương ứng là 2.7%/năm và 2.6%/năm Ở nhóm những mắtđược phẫu thuật đục thể thủy tinh trong quá trình theo dõi (n=44), tốc độtiến triển glôcôm biểu hiện qua VFI nhỏ hơn mức tiến triển với MD (p=0.04)

Trong nghiên cứu được tiến hành năm 2009, Giraud và cộng sự đã đưa

ra kết quả cho thấy VFI là chỉ số hữu ích trong việc đánh giá và theo dõitiến triển của bệnh glôcôm Tuy nhiên ở một số trường hợp glôcôm góc

mở giai đoạn trầm trọng không thể phân tích bằng GPA thì VFI sẽ đượcdùng để theo dõi do đó chỉ số VFI có ý nghĩa hơn trong glôcôm giai đoạntrầm trọng

Năm 2013, Amir và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu đa trung tâm

trên người khỏe mạnh, mắt glôcôm và cả mắt nghi ngờ glôcôm nhằm xácđịnh mối liên quan giữa chỉ số VFI và số lượng tế bào hạch ở bệnh nhânglôcôm Các tác giả đã đưa ra kết luận rằng VFI và cả số lượng tế bàohạch cũng như phần trăm tế bào hạch còn lại tương quan phi tuyến Ở giaiđoạn sớm của bệnh một đơn vị VFI mất sẽ tương ứng với một số lượng lớnhơn các tế bào hạch bị mất và phần trăm tế bào hạch còn lại so với giaiđoạn muộn hơn.

Tác giả Cho và cộng sự (2012) lại nhận định rằng để theo dõi sự tiếntriển giữa các giai đoạn của glôcôm thì cần phải đánh giá cả giá trị MD vàVFI Nếu đánh giá dựa vào MD thì có 24 mắt (13.9%) được xác định là cótiến triển trong khi con số này khi dựa vào VFI là 21 mắt (12.1%)

Ở Việt Nam, cho đến nay chúng tôi chưa tìm thấy báo cáo nào về đánhgiá chỉ số VFI trong việc phát hiện tổn thương thị trường và theo dõi bệnhglôcôm

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân glôcôm đang được theo dõi vàđiều trị tại khoa Glôcôm của bệnh viện mắt Trung Ương

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn

Đối tượng được lựa chọn khi có đầy đủ các tiêu chuẩn sau:

- Tuổi từ 18 tuổi đến 80 tuổi

- Bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định glôcôm nguyên phát

- Thị lực > DNT 2m

- Đồng ý tham gia nghiên cứu, hợp tác tốt

- Kết quả đo thị trường phải đảm bảo có các chỉ số tin cậy như mất địnhthị, lỗi dương tính giả, âm tính giả < 20%

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Tất cả các bệnh nhân có tật khúc xạ: loạn thị hơn 3D, tật khúc xạ cầutrên 5D

- Người ốm yếu, có bệnh mãn tính lâu ngày không đủ điều kiện sức khỏe

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 11 năm 2014 đến tháng 10 năm

2015 tại khoa Glôcôm bệnh viện mắt Trung Ương

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang

2.3.2 Chọn mẫu nghiên cứu

2.3.2.1 Cỡ mẫu

N = [(Z 1-α/2)2 p.q] / D2

Giả định:

- Sai số  = 5%, tra bảng Z ta được Z2 = 1,962

- p = 0.85 là tỷ lệ phát hiện được tổn thương thị trường

- q = 1- p = 0.15

- d = 0.08 sai số ấn định trong nghiên cứu

Với các hệ số đã giả định áp dụng công thức trên được tính ra được sốđối tượng nghiên cứu n ≥ 77 bệnh nhân

2.3.2.2 Kỹ thuật chọn mẫu

Chúng tôi chọn tất cả những mắt của bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiêncứu và bệnh nhân tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu sau khi nghe giảithích kỹ về mục đích của nghiên cứu cũng như những lợi ích và khó khăn cóthể gặp phải trong quá trình nghiên cứu

2.3.3 Phương tiện nghiên cứu

Bao gồm những phương tiện sau:

- Bảng đo thị lực Snellel

- Nhãn áp kế Goldmann, thuốc tê bề mặt Dicain 1%, Thuốc nhuộm mầuFluorescein, dung dịch kháng sinh Cloroxit 0,4% tra mắt…

- Máy sinh hiển vi INAMI, kính Volk, kính soi góc Goldmann

- Máy đo thị trường HumphreyR Field Analyzer II – 750i series, càiphần mềm Statpac

- Máy chụp OCT

2.3.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 2 nhóm

2.3.4.1 Hỏi bệnh:

Lý do đến khám, các biểu hiện của bệnh (nhìn mờ, nhìn đèn thấy quầngxanh đỏ, đau nhức mắt…), có tiền sử sử dụng thuốc có corticoid không? Cótiền sử bệnh đáy mắt khác không?

2.3.4.2 Thăm khám

- Tất cả bệnh nhân đều được đo thị lực Nếu thấy thị lực giảm thì thử quakính lỗ để xác định tật khúc xạ Nếu có tật khúc xạ ở mắt nghiên cứu thì loạikhỏi đối tượng nghiên cứu

- Tất cả các bệnh nhân đều được đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Goldmann

- Khám bán phần trước nhãn cầu trên sinh hiển vi có đèn khe nhằm pháthiện các tổn thương của bán phần trước

- Đánh giá tình trạng của thể thủy tinh

- Soi góc tiền phòng với kính tiếp xúc Goldmann một mặt gươngnhằm xác định các hình thái của mắt bị glôcôm: glôcôm góc đóng, glôcômgóc mở

- Soi đáy mắt bằng kính Volk nhằm đánh giá tình trạng đĩa thị giác: mức

độ lõm đĩa, tỷ lệ L/Đ, màu sắc và tình trạng mạch máu đĩa thị, tình trạng viềnthị thần kinh Qua đây, chúng tôi còn loại trừ được các tổn thương khác củavõng mạc và thị thần kinh

- Đo thị trường bằng thị trường kế Humphrey Field SITA standard 24-2

để chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn, xác định giá trị VFI

- Chụp OCT gai thị

- Trường hợp mắt có nhãn áp cao sẽ được điều trị hạ nhãn áp về mứcbình thường trước khi tiến hành đo thị trường

2.3.5 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả

 Đánh giá giai đoạn bệnh dựa theo MD

Theo phân loại của theo Hodapp E., Parrish R.K., Anderson D.R (1993) (đã trình bày ở 1.1.3.2) Tuy nhiên ở đây chúng tôi chỉ đánh giá 4 giai

đoạn vì giai đoạn 5 bệnh nhân không làm được thị trường

+ Giai đoạn 0: Không có tổn thương thị trường hoặc tổn thương rất

nhỏ trên đối tượng tăng nhãn áp

Không gặp bất kỳ tiêu chuẩn nào của giai đoạn 1

+ Giai đoạn 1: Giai đoạn sớm.

Chỉ số MD giảm không quá 6dB cùng với một trong ba tiêu chuẩn sau:

- Cụm 3 điểm cạnh nhau ≤ 5%, trong đó có 1 điểm ≤ 1% (không sát rìatrên thang độ lệch khu trú)

- PSD < 5%

- GHT ngoài giới hạn bình thường

+ Giai đoạn 2: Giai đoạn trung bình.

Chỉ số MD giảm trên 6dB nhưng không quá 12dB cùng với một trong batiêu chuẩn sau:

- Có trên 25% nhưng không quá 50% số điểm có p<5% và trên 15%nhưng không quá 25% số điểm có p<1% (trên thang độ lệch khu trú)

- Có ít nhất một điểm trong vùng 5 độ nhỏ hơn 15 dB nhưng không cóđiểm nào bằng 0 dB

- Chỉ có một bán phần thị trường có một điểm nhỏ hơn 15 dB

+ Giai đoạn 3: Giai đoạn nặng

Chỉ số MD giảm trên 12dB nhưng không quá 20dB cùng với một trong

ba tiêu chuẩn sau:

- Có trên 50% nhưng không quá 75% số điểm có p<5% và trên 25%nhưng không quá 50% số điểm có p<1% (trên thang độ lệch khu trú)

- Có điểm 0 dB trong vùng 5 độ

- Cả hai bán phần thị trường có điểm nhỏ hơn 15 dB trong vòng 5 độtrung tâm

+ Giai đoạn 4: Giai đoạn trầm trọng.

Chỉ số MD giảm trên 20dB cùng với một trong ba tiêu chuẩn sau:

- Có trên 75% số điểm có p<5% và trên 50% số điểm có p<1% (trênthang độ lệch khu trú)

- 50% số điểm trong vòng 5 độ 0dB

- Cả hai bán phần thị trường có trên 50% số điểm nhỏ hơn 15 dB

Đánh giá tình trạng đục thể thủy tinh theo phân loại của WHO thì đục

thể thủy tinh được chia làm 3 nhóm chính

+ Đục nhân độ 1

+ Đục nhân độ 2

+ Đục nhân độ 3

2.3.6 Các chỉ số, biến số đánh giá kết quả

 Mô tả đặc điểm chung:

Tuổi bệnh nhân: theo ba nhóm tuổi:

- Từ 18 tuổi đến 39 tuổi

- Từ 40 tuổi đến 59 tuổi

- Trên 60 tuổi

Giới: nam hay nữ

Thị lực: Phân loại thị lực theo tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giớiWHO năm 2008

Tình trạng thể thủy tinh: không đục thể thủy tinh, đục thể thủy tinh vớicác mức độ đục từ độ 1 đến độ 3.

Đánh giá chỉ số VFI trong chẩn đoán glôcôm

Giá trị của chỉ số VFI ở các nhóm

Đánh giá mối tương quan của chỉ số VFI với các chỉ số khác trên thị trường và OCT

MD

PSD

Số điểm tổn thương trên thị trường

Chiểu dày lớp sợi thần kinh

Diện tích viền thần kinh

2.4 NHỮNG SAI SỐ CÓ THỂ GẶP TRONG QUÁ TRÌNH NGHIÊN CỨU VÀ CÁC BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC

- Sai số do phân loại: trước khi tiến hành thu thập thông tin chúng tôi đã đượctập huấn kỹ cách thu thập và phân loại bệnh nhân theo tiêu chuẩn đã nêu trên

- Sai số do thu thập số liệu: Trong quá trình thực hiện đo chúng tôi sử dụngmỗi loại máy một máy duy nhất và do cùng một người đo để thống nhất cáchthức tiến hành

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Tất cả các số liệu nghiên cứu hợp lệ được xử lý trên chương trình SPSS 16.0.Kết quả được thể hiện dưới dạng tỷ lệ%, các số trung bình, kết quả sosánh sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi P < 0,05

2.6 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI

Nghiên cứu này được hội đồng khoa học kỹ thuật của Bệnh viện mắt TrungƯơng và Trường Đại Học Y Hà Nội chấp nhận, được tiến hành trong khám vàđiều trị bệnh nhân thường quy, việc chẩn đoán xác định và điều trị không chỉ dùngcho mục đích khoa học mà còn có lợi cho sức khoẻ của bệnh nhân

Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân sau khi được giải thích kỹ rằng mục đíchnghiên cứu này là dùng cho việc chẩn đoán, điều trị cho bệnh nhân Do vậy,bệnh nhân đã đồng ý và tự nguyện viết đơn tham gia vào nhóm nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 103 mắt của 58 bệnh nhân đã được chẩn đoán glôcôm, tăng nhãn áp hoặc theo dõi glôcôm tại phòng khám và khoa Glôcôm, bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 11 năm 2014 đến tháng 10 năm 2015 Qua quá trình thu thập và xử lý số liệu chúng tôi thu được một số kết quả như sau:

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

3.1.1 Phân bố theo giới

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới

Trong số 103 mắt được khám trên 58 bệnh nhân có 31 bệnh nhân nữ(53,4%) và 27 bệnh nhân nam (47,6%)

3.1.2 Phân bố theo tuổi

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Độ tuổi trung bình của 58 bệnh nhân tham gia nghiên cứu là 48,4 ± 13.

Bệnh nhân trẻ tuổi nhất trong nghiên cứu là 23 và bệnh nhân lớn tuổi nhất là 77

Số bệnh nhân trong độ tuổi trung niên từ 40 đến 59 tuổi là 33 bệnh nhân, chiếm

tỷ lệ cao nhất 56,9% trong tổng số đối tượng nghiên cứu Có 14 bệnh nhân(24,1%) trong độ tuổi từ 18 đến 39 Có 11 bệnh nhân (19%) lớn tuổi ≥ 60

3.1.3 Phân bố theo hình thái glôcôm

Biểu đồ 3.3: Phân bố hình thái glôcôm

Trong số 103 mắt có 77 mắt đã được chẩn đoán glôcôm, 26 mắt chỉ tăngnhãn áp đơn thuần hoặc theo dõi glôcôm Trong đó, chiếm tỷ lệ cao nhất làhình thái glôcôm góc mở với 50 mắt (48,5%), sau đó là hình thái glôcôm gócđóng với 27 mắt chiếm tỷ lệ 26,3%, hình thái tăng nhãn áp đơn thuần gặp 19mắt chiếm tỷ lệ 18,4% và 7 mắt theo dõi glôcôm (6,8%)

Trong 103 mắt, có 46 mắt có thị lực > 20/30, chiếm tỷ lệ cao nhất44,7%, có 43 mắt có thị lực từ 20/30 đến trên 20/60 với tỷ lệ 41,7%, có 12mắt có thị lực từ 20/60 đến trên 20/200 với tỷ lệ 11,7%, mắt có thị lực kém ≤20/200 chỉ có 2 mắt chiếm 1,9% Bệnh nhân có thị lực kém nhất là DNT 3m.3.1.5 Tình trạng đục thể thủy tinh

Bảng 3.2: Phân bố tình trạng đục thể thuỷ tinh

3.1.6 Các chỉ số tin cậy của thị trường

Bảng 3.3: Các chỉ số tin cậy

Dương tính giả (False POS Errors) 46 1,1 ± 1,98 103

Tất cả các chỉ số tin cậy trên toàn bộ các thị trường được làm trong

nghiên cứu đều có tỷ lệ dưới 20% Trong 103 mắt được làm thị trường, có 34mắt (33%) có lỗi mất định thị, tất cả đều dưới 10% Có 46 mắt (44,7%) bị lỗidương tính giả, trong đó lỗi dương tính giả cao nhất là 7% Có 61 mắt(59,2%) bị lỗi âm tính giả, trong đó có 13 mắt bị lỗi âm tính giả > 10%.Những mắt này chủ yếu (9/13 mắt) có thị trường tổn thương giai đoạn trầmtrọng, ngưỡng cảm thụ của bệnh nhân giảm

3.1.7 Phân bố theo giai đoạn glôcôm

Bảng 3.4: Phân bố giai đoạn bệnh glôcôm

Trong số 103 mắt có 38 mắt chưa có tổn thương trên thị trường (36,2%),

65 mắt có tổn thương thị trường theo 4 giai đoạn: giai đoạn sớm (16 mắt –15,5%), giai đoạn trung bình (21 mắt – 20,4%), giai đoạn nặng (11 mắt -10,7%), giai đoạn trầm trọng (17 mắt - 16,5%) theo phân loại của Hodapp E.,Parrish R.K., Anderson D.R (1993)

Bảng 3.5: Phân bố tình trạng đục thể thủy tinh ở các giai đoạn bệnh