Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính bụng chậu trong chẩn đoán giai đoạn carcinôm dạ dày.

Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính bụng chậu trong chẩn đoán giai đoạn carcinôm dạ dày.Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính bụng chậu trong chẩn đoán giai đoạn carcinôm dạ dày.Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính bụng chậu trong chẩn đoán giai đoạn carcinôm dạ dày.Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính bụng chậu trong chẩn đoán giai đoạn carcinôm dạ dày.Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính bụng chậu trong chẩn đoán giai đoạn carcinôm dạ dày.Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính bụng chậu trong chẩn đoán giai đoạn carcinôm dạ dày.Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính bụng chậu trong chẩn đoán giai đoạn carcinôm dạ dày.Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính bụng chậu trong chẩn đoán giai đoạn carcinôm dạ dày.Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính bụng chậu trong chẩn đoán giai đoạn carcinôm dạ dày.Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính bụng chậu trong chẩn đoán giai đoạn carcinôm dạ dày.Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính bụng chậu trong chẩn đoán giai đoạn carcinôm dạ dày.Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính bụng chậu trong chẩn đoán giai đoạn carcinôm dạ dày.Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính bụng chậu trong chẩn đoán giai đoạn carcinôm dạ dày.Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính bụng chậu trong chẩn đoán giai đoạn carcinôm dạ dày.

2 PGS TS BÙI CHÍ VIẾT

TP HỒ CHÍ MINH, Năm 2021

1 PGS TS TRẦN VĂN THIỆP

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công

bố ở bất kỳ nơi nào

Tác giả luận án

Hoàng Thành Trung

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iv

THUẬT NGỮ ANH VIỆT iv

DANH MỤC BẢNG vii

DANH MỤC HÌNH x

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ xii

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN 4

1.1 Giải phẫu học 4

1.2 Mô học 6

1.3 Bệnh học 8

1.4 Phân giai đoạn bệnh 8

1.5 Các phương tiện phân giai đoạn ung thư dạ dày 9

1.6 Chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán và phân độ bướu dạ dày 11

1.7 Tình hình nghiên cứu liên quan đến luận án 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.1 Thiết kế nghiên cứu 40

2.2 Đối tượng nghiên cứu 40

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 40

2.4 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 41

2.5 Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc 41

2.6 Phương pháp, công cụ đo lường, thu thập số liệu 41

2.7 Quy trình thực hiện nghiên cứu 42

2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu 56

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 58

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 59

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 59

3.2 Giá trị của chụp CT bụng-chậu trước mổ trong việc phát hiện và xếp giai đoạn

bệnh 65

3.3 Giá trị của CT trong đánh giá khả năng phẫu thuật triệt để 97

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 100

4.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu 100

4.2 Giá trị của chụp CT bụng – chậu trước mổ trong việc phát hiện và xếp giai đoạn bệnh của ung thư dạ dày 103

4.3 Giá trị của CT trong đánh giá khả năng mổ cắt được của bệnh 135

HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 141

KẾT LUẬN 142

KIẾN NGHỊ 143 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Viết tắt Từ nguyên tiếng Anh Tiếng Việt

BCL Greater curvature Bờ cong lớn

BCN Lesser curvature Bờ cong nhỏ

THUẬT NGỮ ANH VIỆT

Viết tắt Từ nguyên tiếng Anh Tiếng Việt

ADC Apparent Diffusion Coefficient Hệ số khuếch tán biểu kiến AGC Advanced Gastric Cancer Ung thư dạ dày tiến triển AJCC American Joint Committee on Cancer Ủy ban ung thư Mỹ

AUC Area Under Curve Vùng dưới đường cong CEA Carcinoembryonic antigen

CT Computed Tomography Chụp cắt lớp vi tính

CTG Computed Tomographic Gastrography Chụp cắt lớp vi tính dạ dày DWI Diffusion Weighted Imaging Hình ảnh xung trọng

khuếch tán EGC Early Gastric Cancer Ung thư dạ dày sớm

EMR Endoscopic Mucosal Resection Cắt niêm mạc qua nội soi ESD Endoscopic submucosal dissection Phẫu tích dưới niêm mạc

qua nội soi

EUS Endoscopic Ultrasound Siêu âm qua ngã nội soi IHC Immunohistochemical Hóa mô miễn dịch

ITC Isolated Tumor Cell Tế bào bướu riêng biệt JSGE Japanese Society of Gastroenterology Hiệp hội tiêu hóa Nhật MDCT Multidetector Computed Tomography Chụp cắt lớp vi tính đa dãy MPR Multi Planar Reformation Tái tạo đa mặt phẳng

MRI Magnetic Resonance Imaging Hình ảnh chụp cộng hưởng

từ nLR Negative Likelihood Ratio Tỷ số khả dĩ âm

PCR Polymerase Chain Reaction

PET Positron Emission Tomography Chụp cắt lớp phát xạ

positron pLR Positive Likelihood Ratio Tỷ số khả dĩ dương

RECIST Response Evaluation Criteria in Solid

Tumors

Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng của bướu đặc

ROC Receiver Operating Characteristic Đường cong ROC

ROI Region of Interest Vùng quan tâm

RSP Ray sum projection Phép chiếu tổng tia

RT-PCR Reverse transcription-polymerase chain

reaction

PCR chuyển mã ngược

SLN Sentinel Lymph Node Hạch tiền đồn

SSD Shaded Surface Display Hiển thị bóng bề mặt

UICC Union of International Cancer Control Hội quốc tế chống ung thư

VE Virtual Endoscopy Nội soi ảo

VG Virtual Gastrography Soi dạ dày ảo

WHO World Health Organization Tổ chức y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Dẫn lưu bạch huyết của dạ dày 6

Bảng 1.2: Tóm tắt một số phương tiện hình ảnh sử dụng trước mổ cho ung thư dạ dày 11

Bảng 1.3: Phân loại bướu nguyên phát ung thư dạ dày trên MDCT 19

Bảng 2.1: Phân loại chi tiết của ung thư dạ dày giai đoạn sớm 49

Bảng 2.2: Định nghĩa và lý giải các biến số dân số học và lâm sàng sử dụng trong nghiên cứu 50

Bảng 2.3: Các biến số về CT sử dụng trong nghiên cứu 51

Bảng 2.4: Các biến số về phẫu thuật sử dụng trong nghiên cứu 53

Bảng 3.1: Một số đặc điểm lâm sàng và bệnh học của mẫu nghiên cứu 59

Bảng 3.2: Đặc điểm của một số biến số định lượng trong nhóm nghiên cứu 60

Bảng 3.3: Các đặc điểm nội soi, giải phẫu bệnh trước mổ trong mẫu khảo sát 60

Bảng 3.4: Một số các đặc điểm về phẫu thuật 62

Bảng 3.5: Một số các đặc điểm lâm sàng bệnh học của 4 trường hợp không phát hiện được bướu trên CT 65

Bảng 3.6: So sánh các dữ liệu về gieo rắc phúc mạc trên CT và khi phẫu thuật 66

Bảng 3.7: So sánh di căn gan phát hiện trên CT và khi phẫu thuật 68

Bảng 3.8: So sánh các trường hợp gieo rắc và/hoặc di căn xa được chẩn doán trên CT và khi phẫu thuật 68

Bảng 3.9: So sánh một số đặc điểm lâm sàng và bệnh học giữa hai nhóm bệnh nhân được CT chẩn đoán đúng và sai về tình trạng gieo rắc phúc mạc và/hoặc di căn xa 69

Bảng 3.10: Một số các đặc điểm lâm sàng bệnh học của 4 trường hợp không phát hiện được bướu trên CT 73

Bảng 3.11: So sánh xếp loại bướu nguyên phát trên CT và giải phẫu bệnh 74

Bảng 3.12: So sánh xếp loại bướu pT1 theo cách làm căng dạ dày 75

Bảng 3.13: So sánh các đặc điểm lâm sàng - bệnh học giữa hai nhóm ung thư dạ dày giai đoạn sớm được xếp loại đúng và quá trên CT 76

Bảng 3.14: So sánh xếp loại bướu pT2-pT3 theo cách làm căng dạ dày 79Bảng 3.15: Phân tích một số yếu tố lâm sàng và bệnh học giữa hai nhóm xếp loại bướu pT2-3 đúng và quá mức độ 80Bảng 3.16: Phân tích hồi quy logistic một số yếu tố lâm sàng-bệnh học với xếp loại bướu pT2-3 81Bảng 3.17: So sánh xếp loại bướu pT4a theo cách thức làm căng dạ dày 82Bảng 3.18: Phân tích một số yếu tố lâm sàng và bệnh học giữa hai nhóm xếp loại bướu pT4a đúng và dưới mức độ 82Bảng 3.19: Phân tích hồi quy logistic một số yếu tố lâm sàng-bệnh học với xếp loại bướu pT4a 84Bảng 3.20: So sánh xếp loại bướu pT4b trên CT theo cách làm căng dạ dày 85Bảng 3.21: So sánh một số yếu tố lâm sàng và bệnh học giữa hai nhóm bướu pT4b được xếp đúng và dưới mức độ 86Bảng 3.22: So sánh một số đặc điểm lâm sàng và bệnh học giữa hai nhóm di căn hạch

và không di căn hạch 89Bảng 3.23: Phân tích hồi qui logistic các yếu tố có liên quan với tình trạng di căn hạch 90Bảng 3.24: So sánh di căn hạch giữa nhận định của CT và kết quả mô bệnh học 91Bảng 3.25: So sánh một số đặc điểm lâm sàng và bệnh học giữa hai nhóm bệnh nhân được CT chẩn đoán đúng và sai về tình trạng di căn hạch 92Bảng 3.26: Phân tích hồi qui logistic các yếu tố có liên quan với chẩn đoán đúng - sai của CT về tình trạng di căn hạch trên phân tích đơn biến 93Bảng 3.27: So sánh đặc điểm lâm sàng và bệnh học giữa hai nhóm bệnh nhân được

CT chẩn đoán đúng và sai về tình trạng di căn hạch trong nhóm pN0 95Bảng 3.28: Phân tích hồi qui logistic các yếu tố có liên quan với chẩn đoán của CT

về tình trạng di căn hạch trong nhóm pN0 96Bảng 3.29: So sánh phân chia giai đoạn bệnh theo CT và phẫu thuật–bệnh học 97Bảng 3.30: So sánh khả năng nhận định của CT và thực tế về khả năng phẫu thuật triệt để của bệnh 98

Bảng 3.31: So sánh trên CT và giải phẫu bệnh về xếp loại bướu nguyên phát còn có khả năng phẫu thuật triệt để 98Bảng 3.32: So sánh tình trạng di căn xa hoặc gieo rắc phúc mạc trên CT và khi phẫu thuật 99Bảng 4.1: Đặc điểm dân số học của một số nghiên cứu 101Bảng 4.2: Tỷ lệ phát hiện bướu qua một số nghiên cứu 108Bảng 4.3: Một số nghiên cứu về độ chính xác của CT trong phân loại bướu (T) ung thư dạ dày 118Bảng 4.4: Một số nghiên cứu về giá trị của CT trong chẩn đoán di căn hạch 131Bảng 4.5: Độ chính xác chung trong xếp giai đoạn của CT trong một số nghiên cứu 135Bảng 4.6: So sánh giá trị chụp CT trong chẩn đoán gieo rắc phúc mạc 137

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Hình thể ngoài và các vùng của dạ dày 4

Hình 1.2: Động mạch cung cấp máu cho dạ dày 5

Hình 1.3: Phân bố và dẫn lưu tĩnh mạch của dạ dày 5

Hình 1.4: Dẫn lưu bạch huyết của dạ dày 6

Hình 1.5: Các lớp của thành dạ dày 7

Hình 1.6: Xếp loại bướu ung thư dạ dày (T) theo độ sâu xâm nhập 9

Hình 1.7: Thí dụ minh họa tầm quan trọng của việc làm căng dạ dày để xác định độ lan rộng của ung thư dạ dày 12

Hình 1.8: Sơ đồ giới thiệu các kỹ thuật hiển thị khác nhau về phủ kín bề mặt 14

Hình 1.9: Ung thư lớn vùng môn vị Phép chiếu xuyên thấu chuyển tiếp (TTP: Transient Transparent Projection) 15

Hình 1.10: Sử dụng nội soi ảo cho phát hiện sớm ung thư dạ dày 15

Hình 1.11: Thành dạ dày dày lên và dạ dày không căng giãn ra được do một ung thư thâm nhiễm lan tỏa 16

Hình 1.12: Mối tương quan giữa CT và mô học của thành dạ dày bình thường 17

Hình 1.13: Hình ảnh CT minh họa các kiểu hình thái học khác nhau và giai đoạn của ung thư biểu mô tuyến dạ dày 18

Hình 1.14: Ung thư dạ dày T1a ở bệnh nhân nữ 53 tuổi 20

Hình 1.15: Ung thư T1b (type IIa+IIc) trên nam 62 tuổi, phát hiện trên cả hai hình ảnh hai chiều và ba chiều (VE) 20

Hình 1.16: Ung thư dạ dày T2 trên bệnh nhân nữ 66 tuổi 21

Hình 1.17: Ung thư T2 trên nam 69 tuổi [52] 21

Hình 1.18: Ung thư dạ dày T3 ở bệnh nhân nam 63 tuổi 22

Hình 1.19: Ung thư dạ dày T4a ở bệnh nhân nam 72 tuổi 23

Hình 1.20: Ung thư dạ dày sớm T1b (type IIc) trên bệnh nhân nữ 74 tuổi bị ước lượng quá thành ung thư T2 trên MDCT dạ dày 24

Hình 1.21: EGC loại I ở một phụ nữ 55 tuổi 26

Hình 1.22: Ung thư T1a (loại IIc) trên bệnh nhân 62 tuổi không quan sát thấy trên hình ảnh CT hai chiều dù được phát hiện trên cả hai nội soi dạ dày ảo và hình chiếu

mô biến đổi (TTP) 27

Hình 1.23: Dùng tái tạo đa mặt phẳng cho việc xác định sự xâm nhập vào cơ quan lân cận 28

Hình 1.24: Phân loại di căn hạch trên lâm sàng sử dụng CT dạ dày 30

Hình 1.25: CT cản quang cho thấy một hạch nhỏ dọc bờ cong nhỏ (mũi tên trong A,B) 31

Hình 1.26: CT cản quang cho thấy một hạch kích thước 5,3 mm tại vùng dưới môn vị (mũi tên trong A, B) 31

Hình 2.1: Hình ảnh CT minh họa bướu ở các giai đoạn T1 (A); T2-3 (B); T4a (C); và T4b (D) 45

Hình 2.2: Hình ảnh mô tả cách đo đường kính trục dài (LAD) (đường kẻ vàng liên tục) và đường kính trục ngắn (SAD) (đường chấm vàng) 47

Hình 2.3: Phân loại đại thể của ung thư dạ dày; (A) Ung thư dạ dày giai đoạn sớm, (B) Ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển 49

Hình 3.1: Bệnh nhân Nguyễn Thị Lệ P SHS: 30965/17, (A), (B) ung thư tâm vị pT1b dạng 0-I Tổn thương dạng chồi, lõm trung tâm (mũi tên trắng) 75

Hình 3.2: Bệnh nhân Nguyễn Văn C., SHS 180906/18: ung thư hang vị pT2, quan sát trên CT và hình ảnh đại thể sau khi mổ 78

Hình 3.3: Bệnh nhân Trương Quang Đ SHS: 30014/17, ung thư vùng góc pT3 79

Hình 3.4: Bệnh nhân Trương Thanh P SHS 5855/18, ung thư dạ dày 82

Hình 3.5 Bệnh nhân Nguyễn Văn U., SHS: 36501/18 94

Hình 4.1: Hình ảnh đại thể tổn thương pT1 của hai bệnh nhân không phát hiện được trên hình ảnh CT (dấu mũi tên màu trắng và vùng khoanh màu đen) 103

Hình 4.2: Bệnh nhân Lý Văn Th SHS: 4303/17 Ung thư dạ dày T4b 116

Hình 4.3: Bệnh nhân Mai Tấn V SHS 36421/18 126

Hình 4.4: Bệnh nhân Huỳnh Trọng H SHS: 29467/17 137

Hình 4.5: Bệnh nhân Phạm Văn P SHS: 28565/17 139

Hình 4.6: Bệnh nhân Nguyễn Văn C SHS: 30738/18 139

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Cách làm căng dạ dày khi chụp CT 61

Biểu đồ 3.2 Xếp giai đoạn bệnh lâm sàng 61

Biểu đồ 3.3: Mức độ biệt hóa (Grad) của bướu nguyên phát 62

Biểu đồ 3.4: Phân bố các giai đoạn bệnh theo kết quả phẫu thuật-mô bệnh học 63

Biểu đồ 3.5: Các loại phẫu thuật cắt dạ dày đã được thực hiện 63

Biểu đồ 3.6: Các loại phẫu thuật cắt dạ dày - nạo hạch nhằm điều trị triệt căn 64

Biểu đồ 3.7: Các loại phẫu thuật được thực hiện trong số các bệnh nhân không còn chỉ định cắt dạ dày triệt căn 64

Biểu đồ 3.8: Các loại phẫu thuật cắt dạ dày mang ý nghĩa triệu chứng 65

Biểu đồ 3.9: Đánh giá trên CT về tình trạng xoang phúc mạc 66

Biểu đồ 3.10: Các trường hợp di căn gan phát hiện trên CT và khi phẫu thuật 67

Biểu đồ 3.11: Phân bố các vị trí của bướu ghi nhận trên CT và lúc mổ 70

Biểu đồ 3.12: Vị trí bướu theo chu vi dạ dày ghi nhận trên CT và lúc mổ 71

Biểu đồ 3.13: Các dạng đại thể của bướu trên CT và khi mổ 71

Biểu đồ 3.14: So sánh kích thước bướu nguyên phát ghi nhận trên CT và khi phẫu thuật 72

Biểu đồ 3.15: Xếp loại bướu nguyên phát sau mổ theo kết quả phẫu thuật-mô bệnh học 73

Biểu đồ 3.16: Xếp loại bướu trên CT trong các trường hợp bướu pT1 74

Biểu đồ 3.17: Xếp loại bướu trên CT trong các trường hợp bướu pT2-pT3 77

Biểu đồ 3.18: Xếp loại bướu trên CT trong các trường hợp bướu pT4a 81

Biểu đồ 3.19: Các cơ quan bị bướu xâm nhiễm trong giai đoạn T4b 84

Biểu đồ 3.20: Xếp loại bướu trên CT trong các trường hợp bướu pT4b 85

Biểu đồ 3.21: Số hạch gửi giải phẫu bệnh và số hạch di căn trong toàn bộ mẫu 87

Biểu đồ 3.22: Số hạch gửi giải phẫu bệnh và số hạch di căn trong các trường hợp bị di căn hạch (pN+) 88

Biểu đồ 3.23: So sánh kích thước hạch lớn nhất ghi nhận trên CT và khi mổ 88

Biểu đồ 3.24: Phân bố mức độ di căn hạch trong mẫu khảo sát 89

Biểu đồ 3.25: Phân bố bệnh nhân di căn hạch theo xếp loại bướu nguyên phát 91Biểu đồ 3.26: So sánh kết quả chẩn đoán tình trạng di căn hạch của CT trong các phân nhóm hạch 95Biểu đồ 3.27: Các đặc điểm trên CT được cho là lý do không còn chỉ định phẫu thuật tận gốc 97

MỞ ĐẦU

Ung thư dạ dày là loại ung thư đường tiêu hóa thường gặp Theo Globocan

2018 [108], tại Việt Nam, nếu tính chung cho cả hai giới thì ung thư dạ dày được xếp hạng thứ ba, chỉ đứng sau ung thư gan và ung thư phổi với số lượng ca mới là 17527

ca chiếm tỷ lệ 10,6%

Đây là một bệnh ung thư nặng, điều trị chính yếu có thể chữa khỏi vẫn là phẫu thuật Việc đánh giá giai đoạn trước mổ một cách chính xác rất cần thiết trong quyết định chiến lược điều trị và chọn lựa phương thức phẫu thuật tối ưu

Hiện tại, các phương tiện tiêu chuẩn đánh giá giai đoạn ung thư dạ dày là siêu

âm qua nội soi (EUS), CT, MRI, PET hoặc PET/CT, và nội soi ổ bụng chẩn đoán EUS có thể cho thấy hình ảnh 5 lớp riêng biệt của thành dạ dày với sự liên quan về

mô học và đánh giá hạch vùng bên cạnh thâm nhiễm bướu tại chỗ; Tuy nhiên, EUS không thích hợp cho phát hiện bệnh di căn xa, bao gồm cả di căn gan và phúc mạc

[41] CT vẫn là phương tiện hình ảnh học thường được dùng nhất trong phân giai

đoạn ung thư dạ dày CT phát hiện các bướu trong lòng dạ dày, hình ảnh dày thành

dạ dày, và sự xâm nhập trực tiếp của bướu nguyên phát vào các cấu trúc lân cận; Đây

là phương tiện tối ưu cho xác định bệnh tiến triển tại chỗ và bệnh di căn Thời gian chụp nhanh cho phép có hình ảnh nhiều pha với 1 lần tiêm duy nhất chất tương phản theo đường tĩnh mạch và hình ảnh tái tạo 3 chiều có độ phân giải cao Độ chính xác trong đánh giá độ xâm nhập của thành dạ dày đã cải thiện nhiều từ 69% -84% cho CT

một lát cắt đơn độc tới 80 – 89% với MDCT [34]

Trong giai đoạn trước đây, khi chưa thể thực hiện chụp CT để chẩn đoán trước

mổ, có một tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân phải trải qua mở bụng thám sát và không cắt được dạ dày Theo báo cáo của nhóm tác giả tại bệnh viện K [3], trong số 300 bệnh nhân được mổ vì ung thư dạ dày từ 1999-2003, có 222 (74%) trường hợp phẫu thuật cắt được dạ dày, 59 trường hợp chỉ nối vị tràng, và 19 (6,3%) trường hợp chỉ được phẫu thuật mở bụng thám sát Tương tự, theo báo cáo của bệnh viện Ung Bướu [10], khảo sát 358 bệnh nhân được mổ ung thư dạ dày từ tháng 01 năm 2000 tới tháng 12

năm 2004, ghi nhận tỷ lệ gieo rắc phúc mạc lên tới 22,4% khi mở bụng, chỉ có 167

(46,6%) bệnh nhân được cắt dạ dày, tỷ lệ phẫu thuật mở bụng thám sát là 10,9%

Bệnh viện Ung bướu TP Hồ Chí Minh là một trung tâm điều trị chuyên khoa ung thư Tại khoa Ngoại ngực-bụng Bệnh viện Ung bướu, mỗi năm có khoảng 150 bệnh nhân ung thư dạ dày được mổ chương trình Tuy nhiên, máy chụp cắt lớp vi tính (CT) mới chỉ được lắp đặt từ năm 2012 Từ khi có máy, hầu như tất cả các bệnh nhân ung thư dạ dày đều được chụp CT trước khi mổ với mục đích đánh giá giai đoạn bệnh trước mổ và hạn chế tối đa các trường hợp mở bụng không cần thiết

Tại Việt Nam, mặc dù phương pháp chụp cắt lớp vi tính đã được thực hiện từ những năm 1990 và đã có những công trình nghiên cứu về giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong phân giai đoạn của ung thư dạ dày trước mổ [4], [5],[8], [9] Tuy nhiên, để đánh giá sâu hơn về vấn đề này và đặc biệt là giá trị của CT trong đánh giá khả năng cắt được của bệnh, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính bụng chậu trong chẩn đoán giai đoạn carcinôm dạ dày” nhằm trả lời câu hỏi về khả năng của chụp CT bụng-chậu trong đánh giá trước mổ giai đoạn của ung thư dạ dày so với kết quả mô bệnh học có được sau phẫu thuật, và khả năng tiên đoán của

CT về tính cắt được của ung thư dạ dày

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Khảo sát giá trị của chụp CT bụng-chậu trước mổ trong việc phát hiện và xếp giai đoạn bệnh của ung thư dạ dày bao gồm xếp loại bướu (T), xếp loại hạch (N), xếp loại di căn xa và gieo rắc phúc mạc

2 Khảo sát giá trị của CT trong việc tiên đoán khả năng mổ cắt được của ung thư

dạ dày

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN 1.1 Giải phẫu học

Dạ dày là một túi chứa di động có dạng chữ “J” nằm giữa hai điểm cố định, tâm vị, vùng nối với thực quản bụng, và môn vị, vùng nối với tá tràng Mô tả đơn giản nhất của dạ dày cho phép dạ dày được chia thành một vùng đứng và một vùng ngang Phần đứng trải dài bên trái cột sống phần này gồm phình vị và thân vị phần ngang băng ngang đường giữa và hướng về phía bên phải

Hình 1.1: Hình thể ngoài và các vùng của dạ dày

Nguồn: Teitelbaum E.N et al (2017) [103]

Cung cấp máu dạ dày

Máu động mạch tới dạ dày xuất phát từ động mạch thân tạng và phân chia thành bốn cuống (Hình 1.2) Hai động mạch ở bờ cong nhỏ gồm động mạch vị phải

và động mạch vị trái Hai động mạch ở bờ cong lớn gồm động mạch vị mạc nối phải

và động mạch vị mạc nối trái [91]

Hình 1.2: Động mạch cung cấp máu cho dạ dày

Nguồn: Roses R.E et al (2019) [91]

Dẫn lưu tĩnh mạch

Các tĩnh mạch của dạ dày tương ứng với động mạch (Hình 1.3) Chúng chạy song song với động mạch dọc các bờ cong, và tận cùng đổ vào tĩnh mạch cửa một cách tách biệt Các tĩnh mạch này không có van, và tuần hoàn có thể chuyển dịch từ hướng này sang hướng khác theo áp lực [74]

Hình 1.3: Phân bố và dẫn lưu tĩnh mạch của dạ dày

Nguồn: Mirilas P et al (2019) [74]

Dẫn lưu bạch huyết

Dẫn lưu bạch huyết của dạ dày được miêu tả kinh điển theo bảng 1.1 và hình

1.4 Các hạch này đi dọc theo các động mạch của dạ dày (phụ lục 1) [43], [74]

Bảng 1.1: Dẫn lưu bạch huyết của dạ dày

Vùng I (dạ dày dưới) Hạch xung quanh động mạch vị mạc nối phải và động

mạch vị tá tràng tới các hạch xung quanh động mạch gan tới hạch thân tạng

Vùng II (lách) Hạch xung quanh động mạch vị mạc nối trái và động

mạch vị ngắn tới các hạch tụy lách tới hạch động mạch lách tới hạch thân tạng

Vùng III (dạ dày trên) Hạch quanh động mạch vị trái tới hạch thân tạng

Vùng IV (gan) Hạch quanh động mạch vị phải tới hạch thân tạng

Nguồn: Mirilas P et al (2019) [74]

Hình 1.4: Dẫn lưu bạch huyết của dạ dày

Nguồn: Mirilas et al (2019) [74]

1.2 Mô học

Thành dạ dày có 4 lớp riêng biệt: niêm mạc, dưới niêm, lớp cơ, và thanh mạc lớp trong cùng của dạ dày là niêm mạc, chúng được lót bằng các tế bào biểu mô hình trụ gồm nhiều nhóm khác nhau Bên dưới màng đáy của các tế bào biểu mô là lá niêm mạc riêng (lamina propria), chúng chứa mô liên kết, mạch máu, sợi thần kinh, và tế

bào viêm Bên dưới lớp lá niêm mạc riêng là một lớp cơ mỏng gọi là cơ niêm, ranh giới sâu của lớp niêm mạc ruột Biểu mô, lá niêm mạc riêng và cơ niêm tạo nên niêm mạc ruột (Hình 1.5) Biểu mô của niêm mạc dạ dày là biểu mô trụ tuyến Các tuyến

dạ dày được lót bằng các loại tế bào biểu mô khác nhau, phụ thuộc vào vị trí của nó trong dạ dày Trong tuyến dạ dày cũng có các tế bào nội tiết [91]

Hình 1.5: Các lớp của thành dạ dày

Nguồn: Wilson R.L et al (2019) [116]

Sâu bên dưới cơ niêm là lớp dưới niêm, chúng chứa nhiều các nhánh mạch máu, bạch huyết, collagen, các loại tế bào viêm, các sợi thần kinh tự động, và các tế bào hạch của đám rối tự động Meissner dưới niêm mạc Dưới niêm giàu collagen tạo nên sự chắc chắn khi khâu nối đường tiêu hóa Lớp niêm mạc và dưới niêm mạc gấp nếp tạo nên các nếp niêm mạc dạ dày có thể quan sát được, chúng có khuynh hướng phẳng ra khi dạ dày căng lên

Bên dưới lớp dưới niêm mạc là lớp cơ dày (còn được coi như lớp cơ ngoài), chúng bao gồm một lớp cơ chéo trong không đầy đủ, một lớp cơ vòng ở giữa (liên tục với cơ vòng của thực quản và cơ vòng của môn vị), và một lớp cơ dọc ngoài đầy

đủ (liên tục với lớp cơ dọc của thực quản và tá tràng) Bên trong lớp cơ là mạng lưới

phong phú của các hạch tự động và thần kinh chúng tạo nên đám rối Auerbach trong

cơ Các tế bào đặc biệt phát nhịp, các tế bào kẽ của Cajal (ICC), cũng hiện diện trong lớp này

Lớp ngoài cùng của dạ dày là thanh mạc, cũng được biết tới như phúc mạc tạng Khi

bướu xuất phát trong niêm mạc ăn sâu đến lớp thanh mạc, thường gặp di căn phúc mạc vi thể hoặc đại thể, có lẽ do rơi vãi các tế bào bướu khi thanh mạc bị vượt qua Theo cách này, thanh mạc được coi như lớp bao ngoài của dạ dày [91]

1.3 Bệnh học

Các chỉ điểm tiên lượng quan trọng nhất trong ung thư dạ dày là tổn thương hạch và chiều sâu xâm nhập của bướu Ngoài ra, độ mô học của bướu (mức độ biệt hóa) cũng quan trọng về mặt tiên lượng [72], [100]

Có nhiều phân loại mô học của ung thư dạ dày [38] WHO nhận diện nhiều nhóm mô học (Phụ lục 2) [38] Phân loại Nhật bản tương tự nhưng chi tiết hơn Phân loại Lauren thường dùng chia ung thư dạ dày thành nhóm ruột (54%), nhóm lan tỏa (32%), và không định loại được (15%) Nhóm ruột được đặc trưng bởi sự thành lập của các tuyến biểu hiện ở nhiều mức độ biệt hóa có thể kèm hoặc không sản xuất mucin ngoài tế bào Nhóm này kết hợp với viêm teo dạ dày mạn tính, chuyển sản ruột

nặng, loạn sản và nhiễm Helicobacter pylori [38], và có khuynh hướng ít ác tính hơn

nhóm lan tỏa Nhóm lan tỏa của ung thư dạ dày bao gồm các tế bào kém kết dính không thành lập tuyến Loại bướu này thường chứa các tế bào với chất nhầy trong tế bào chất, được biết đến là tế bào nhẫn Bên cạnh sự khác biệt về đặc điểm hình thái học, loại ruột và loại lan tỏa cũng có các đặc điểm lâm sàng bệnh học khác nhau [91]

1.4 Phân giai đoạn bệnh

Về cơ bản, tiên lượng liên quan tới giai đoạn bệnh [72] Hệ thống phân loại giai đoạn ung thư dạ dày phổ biến nhất là hệ thống TNM dựa trên độ sâu xâm nhập của bướu, mức độ di căn hạch, và sự hiện diện của di căn xa (Phụ lục 3) Hệ thống này được phát triển bởi AJCC (American Joint Committee on Cancer) và UICC (Union of International Cancer Control), và đã được sửa đổi nhiều lần so với nguyên

bản đầu tiên [91] Phân giai đoạn ung thư dạ dày của Nhật Bản theo phiên bản mới nhất cũng khá tương đồng với hệ thống phân loại TNM này [43], [107]

Ung thư dạ dày giai đoạn sớm

Ung thư dạ dày sớm được định nghĩa là carcinôm tuyến giới hạn ở lớp niêm mạc và dưới niêm của dạ dày, bất kể tình trạng hạch (Hình 1.6) Xấp xỉ khoảng 10% bệnh nhân bị ung thư dạ dày giai đoạn sớm sẽ có di căn hạch Xấp xỉ 70% ung thư dạ dày giai đoạn sớm là biệt hóa tốt, và 30% là biệt hóa kém Tỷ lệ chữa khỏi chung với cắt dạ dày đúng mức và nạo hạch là 95% [91]

Hình 1.6: Xếp loại bướu ung thư dạ dày (T) theo độ sâu xâm nhập

Nguồn: Avital I et al (2019) [14]

1.5 Các phương tiện phân giai đoạn ung thư dạ dày

Tính khả dụng của các phương tiện chẩn đoán hiện nay như siêu âm qua nội soi (EUS), CT, 18-fluorodeoxyglucose (FDG)- PET/CT, và nội soi ổ bụng đã cải thiện đáng kể phân giai đoạn lâm sàng căn bản của ung thư dạ dày [65] EUS được dùng để đánh giá chiều sâu xâm nhập bướu (phân loại T) [73] Tuy nhiên, độ chính xác chẩn đoán của EUS bị phụ thuộc vào người làm, thay đổi từ 57% tới 88% cho phân loại T và 30% tới 90% cho phân loại hạch (N) [17] EUS cũng hữu ích cho phân

biệt bướu T3 và T4, nhưng nó nên được dùng phối hợp với các phương thức phân giai đoạn khác [17] EUS cũng hữu ích để xác định bướu T1 có thể tiếp cận cắt qua nội soi Vì thế, EUS nên được dùng nếu nghi ngờ bệnh giai đoạn sớm hoặc cần xác định xem bệnh giai đoạn sớm hay tiến triển [81]

CT được dùng thường quy cho phân giai đoạn trước mổ và có độ chính xác chung cho phân loại T từ 43% tới 82% Ngược lại, FDG-PET có tỷ lệ chính xác thấp hơn vì độ hấp thu FDG thấp trong các loại bướu lan tỏa và nhầy, mà chúng thường gặp trong ung thư dạ dày [16] FDG-PET cũng có độ nhạy thấp hơn có ý nghĩa so với

CT trong phát hiện tổn thương hạch khu trú (56% so với 78%), mặc dù FDG đã cải thiện độ đặc hiệu (92% so với 62%) [20] Vì thế, kết hợp hình ảnh FDG-PET/CT mang lại nhiều lợi điểm hơn FDG-PET hoặc CT cắt lớp đơn độc [94], [124] Ngoài

ra, các báo cáo đã xác nhận rằng FDG-PET đơn độc không là phương thức chẩn đoán đầy đủ trong phát hiện và phân giai đoạn trước mổ ung thư dạ dày, mà có thể hữu ích khi được dùng kết hợp với CT [68]

Nội soi ổ bụng phân giai đoạn có thể được dùng để phát hiện di căn ẩn Trong một nghiên cứu được thực hiện tại Memorial Sloan Kettering Cancer Center, 657 bệnh nhân với ung thư biểu mô tuyến có tiềm năng cắt được đã trải qua nội soi ổ bụng chẩn đoán trong một giai đoạn 10 năm [95] Di căn xa được phát hiện trong 31% bệnh nhân Tuy nhiên, giới hạn của phẫu thuật nội soi phân giai đoạn gồm đánh giá hai chiều và sử dụng giới hạn trong xác định di căn gan và hạch quanh dạ dày Xét nghiệm

tế bào học dịch phúc mạc có thể giúp cải thiện phẫu thuật nội soi phân giai đoạn thông qua việc tìm ra các gieo rắc phúc mạc tiềm ẩn [11] Tế bào học phúc mạc dương tính

đi kèm với tiên lượng kém ở bệnh nhân ung thư dạ dày và là một yếu tố tiên lượng độc lập cho tái phát sau phẫu thuật với mục đích triệt căn [24] Đối với các bệnh nhân

có chỉ định phẫu thuật điều trị cắt bỏ ngay mà không cần có điều trị trước mổ, phẫu thuật nội soi có thể hữu ích trong việc phát hiện các di căn tiềm ẩn không thấy được trên các phương tiện hình ảnh học ở bệnh nhân T3 và/hoặc N+ được xác định bằng hình ảnh trước mổ Đối với bệnh nhân có điều trị trước mổ, phẫu thuật nội soi ổ bụng cùng với tế bào học dịch rửa phúc mạc được khuyến cáo [95] Theo NCCN [81] Phân

giai đoạn bằng phẫu thuật nội soi với tế bào dịch rửa phúc mạc được chỉ định cho giai đoạn lâm sàng ≥ T1b (mức 2B) Khuyến cáo phẫu thuật nội soi để đánh giá bệnh lan rộng phúc mạc khi hóa xạ trị hoặc phẫu thuật được tính tới Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi ổ bụng không được chỉ định nếu kế hoạch chỉ là phẫu thuật triệu chứng [81]

Bảng 1.2: Tóm tắt một số phương tiện hình ảnh sử dụng trước mổ cho ung thư

dạ dày

Siêu âm

qua nội soi

Nghi ngờ bệnh giai đoạn sớm Đánh giá khả năng cắt qua nội soi

PET hoặc

PET-CT

Đánh giá tình trạng di căn xa Phát hiện di căn xa khó nhận biết

CT Chỉ định thường quy trước

Phát hiện các di căn và gieo rắc phúc mạc ẩn, giảm các trường hợp mở bụng không cần thiết

1.6 Chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán và phân độ bướu dạ dày

Chụp cắt lớp vi tính (CT) có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán và xếp giai đoạn ung thư dạ dày trước mổ Đây là phương tiện hình ảnh học giúp phân giai đoạn được sử dụng nhiều nhất cho ung thư dạ dày CT phát hiện các bướu trong lòng, tổn thương dày vách, và mức độ xâm nhiễm trực tiếp của bướu nguyên phát vào cơ quan lân cận; tình trạng di căn hạch và di căn xa CT là xét nghiệm tốt nhất giúp đánh giá mức độ tiến triển tại chỗ và di căn [115]

1.6.1 Một số yếu tố về kỹ thuật trên CT dạ dày

Các yếu tố kỹ thuật đóng vai trò rất quan trọng trong chụp CT dạ dày Trước khi xem xét kết quả của các báo cáo, cần xem xét các yếu tố kỹ thuật được sử dụng như thế hệ máy, có uống cản quang hay không, có hay không sử dụng cản quang tĩnh mạch

Một vấn đề quan trọng khi chụp CT là sự căng giãn của thành dạ dày Việc phân biệt giữa các nếp của thành dạ dày và chỗ dày lên của thành dạ dày do bị bướu xâm nhiễm rất quan trọng và đôi khi khá khó khăn (Hình 1.7) Vì thế dạ dày phải được căng lên đúng mức Việc sử dụng Scopolamine butylbromide giúp làm giảm độ căng và nhu động của thành dạ dày [34]

Hình 1.7: Thí dụ minh họa tầm quan trọng của việc làm căng dạ dày để xác

định độ lan rộng của ung thư dạ dày

Bệnh nhân nam 58 tuổi bị đau bụng và được chụp CT thường quy (a,b) cho thấy có

sự dày lên (mũi tên trắng) của thành dạ dày Sinh thiết qua nội soi xác nhận Carcinoma tuyến CT phân giai đoạn (c,d) cho thấy độ lan rộng thực sự của bệnh (mũi tên đậm màu đen) và đáy vị (*) không có bướu, chúng không biểu hiện trên CT ban đầu do niêm mạc dạ dày bình thường bị xẹp khi dạ dày không được căng giãn

Nguồn: Hallinan J T P D et al (2013) [34]

Một vấn đề kỹ thuật quan trọng nữa là loại chất tương phản được sử dụng bên trong lòng dạ dày Nhiều tác giả sử dụng chất tương phản qua đường uống, chủ yếu

là Barium, để quan sát ruột non, ruột già cũng như dạ dày [115] Các tác giả khác sử dụng nước như chất tương phản trung tính để tránh hiệu ứng bão hòa và nhận ra những biến đổi nhỏ hơn của niêm mạc/dưới niêm mạc Trong những báo cáo gần đây,

dạ dày được làm căng bằng khí (chất tương phản âm tính) không những giúp chẩn đoán rõ ràng trên các hình ảnh cắt lớp mà còn giúp quan sát rõ bề mặt niêm mạc nhờ

sử dụng thêm kỹ thuật nội soi ảo hoặc tái tạo hình ảnh theo kỹ thuật tái tạo ba chiều,

đa mặt phẳng Về chất tương phản qua đường mạch máu, đa số tác giả ưa dùng cản quang tiêm tĩnh mạch để tăng đậm độ bướu sau khi tiêm thuốc [34] Trong một báo cáo của Hee Sun Park và cộng sự [88] so sánh giữa làm căng dạ dày bằng khí và bằng nước, tác giả kết luận rằng MDCT sử dụng kỹ thuật làm căng bằng khí cho thấy hiệu quả ngang với kỹ thuật làm căng bằng nước trong phân giai đoạn bướu của ung thư

dạ dày trước mổ với khả năng phát hiện bướu tốt hơn [88]

Về vấn đề tư thế chụp, trong thực hành lâm sàng, đa số bệnh nhân được chụp

ở tư thế nằm ngửa Tuy nhiên, theo một nghiên cứu của Hye Jin Kim và cộng sự [51],

khảo sát 113 bệnh nhân ung thư dạ dày được thực hiện CTG ở tư thế nghiêng sau trái

30 độ (LPO), ngửa và sấp, kết quả cho thấy rằng CTG thực hiện trong tư thế nghiêng sau trái hoặc tư thế nằm ngửa kết hợp với CTG trong tư thế nằm sấp là tối ưu để đạt được độ căng dạ dày tốt và dễ quan sát tổn thương của ung thư dạ dày [51]

1.6.2 Các kỹ thuật tái tạo hình được sử dụng để khảo sát ung thư dạ dày trên MDCT

Các hình ảnh CT theo trục và hình ảnh tái tạo đa mặt phẳng

Các hình ảnh 2D bao gồm các hình ảnh theo lát cắt trục (axial), với độ dày lát cắt thấp, sau đó dựng hình Đây là các hình ảnh quy ước tiêu chuẩn, làm cơ sở để thực hiện các hình ảnh tái tạo đa mặt phẳng (MPR: Multi Planar Reformation) như hình ảnh theo mặt phẳng trán, tái tạo trán, đứng dọc, chếch

Các hình ảnh 3D

Các dữ liệu CT lát cắt mỏng được chuyển tới máy trạm 3D chuyên dụng dedicated workstation) để tái tạo Các kỹ thuật thường được dùng là kỹ thuật đổ bóng thể tích (surface-shaded volume-rendering technique) [66], kỹ thuật hiển thị bóng bề mặt (Shaded Surface Display) [88] giúp tạo ra hình ảnh tương tự như chụp dạ dày cản quang và hình chiếu mô biến đổi (Tissue Transition Projection) hay hiển thị tổng tia [84] (Hình 1.8) tạo ra hình ảnh giống như chụp dạ dày đối quang kép

(3D-Soi dạ dày ảo (VG, VE)

Nội soi dạ dày ảo là một hình ảnh trong lòng ba chiều mô phỏng quan sát từ trong lòng khi nội soi (hình 1.9 và 1.10) Nội soi dạ dày ảo có thể đạt được khi chụp

CT với dạ dày được căng bằng khí và nội soi dạ dày ảo được tái tạo bằng các dàn máy hiện hữu với các phần mềm ứng dụng có sẵn trên thị trường để tạo ra theo cách tương tác như quan sát trong lòng của dạ dày Về mặt nguyên lý [84], nội soi dạ dày

ảo được tạo ra bằng cách dùng một thuật toán đúc tia (ray-casting algorithm) mà chúng chọn lọc các điểm ảnh ba chiều có thể quan sát được bằng cách theo vết các tia từ vị trí quan sát hiện tại Người quan sát dùng chuột và các phím trên bàn phím

để chỉ điểm vị trí mong muốn Các tái tạo ngang, đứng dọc, đa mặt phẳng trán được hiển thị đồng thời để cho thấy góc nhìn của hình ảnh nội soi Các tái tạo đa mặt phẳng này cho phép quan sát cả cấu trúc trong lòng và ngoài lòng

Hình 1.8: Sơ đồ giới thiệu các kỹ thuật hiển thị khác nhau về phủ kín bề mặt

Tất cả các điểm ảnh (pixel) khác giá trị ngưỡng đặc hiệu (-300H) được tự động xóa

bỏ và các điểm ảnh kề cận ở bờ của giá trị ngưỡng định trước, biểu thị thành dạ dày, được mô hình hóa như bề mặt Trong SSD, chỉ các điểm ảnh ba chiều (voxel) đầu tiên chạm dọc tia chiếu được chọn lựa như mặt trong của lòng dạ dày Trong phép chiếu tổng tia (Ray sum projection), tổng các điểm ảnh của giá trị ngưỡng được mô hình hóa, tạo ra biểu hiện giống màng tương tự như hình ảnh quan sát được khi chụp đối quang kép

Nguồn: Ogata I et al (1999) [84]

Dưới đây là hình ảnh minh họa các kỹ thuật tái tạo đa mặt phẳng và nội soi dạ dày ảo (Hình 1.9 và 1.10)

Hình 1.9: Ung thư lớn vùng môn vị Phép chiếu xuyên thấu chuyển tiếp (TTP:

Transient Transparent Projection)

(a) mô phỏng hình ảnh chụp đối quang kép Hình ảnh tái lập theo mặt phẳng trán (b) cho thấy vị trí quan sát cho nội soi ảo (c) chúng cho thấy khối bướu tương tự như quan sát nội soi quy ước (d)

Nguồn: Hallinan J T P D et al (2013) [34]

Nội soi dạ dày ảo đã được chứng minh là làm tăng khả năng phát hiện ung thư dạ dày và có khả năng đánh giá trong lòng không xâm lấn về độ lan rộng và hình thái của ung thư dạ dày [52] Nội soi dạ dày ảo đặc biệt hữu ích trong phát hiện ung thư dạ dày sớm (Hình 1.10)

Hình 1.10: Sử dụng nội soi ảo cho phát hiện sớm ung thư dạ dày

Hình cắt ngang theo trục (a) và tái tạo trán (b) không cho thấy bất kỳ chỗ dày khu trú riêng biệt nào từ các nếp niêm mạc Hình ảnh nội soi dạ dày ảo (c) tương ứng tốt với vết loét dạng polyp với sự cắt cụt của nếp niêm mạc được quan sát dọc bờ cong nhỏ (mũi tên) trên nội soi (d) Được xác nhận như bướu T1b trên mô bệnh học sau cắt một phần dạ dày

Nguồn: Hallinan J T P D et al (2013) [34]

1.6.3 Hình ảnh của ung thư dạ dày trên MDCT

Theo Portnoy [89], khi dạ dày căng, thành dạ dày bình thường biểu hiện như một đường đều đặn có độ dày 1,5 mm tới 2,5 mm, chỉ duy nhất vùng tiền môn vị và tâm vị là thành dạ dày có độ dày 5-6 mm do sự dày lên của lớp cơ tại vùng này Theo tác giả này thành dạ dày phải được xem là bất thường khi dày hơn 5-6mm nếu dạ dày giãn đúng mức Theo Weiser [115], khi dạ dày giãn tốt, độ dày thành dạ dày > 1cm được coi là bất thường Khi thành dạ dày bị thâm nhiễm lan tỏa và dày lên Thành dạ dày có thể không giãn ra được (Hình 1.11)

Hình 1.11: Thành dạ dày dày lên và dạ dày không căng giãn ra được do một

ung thư thâm nhiễm lan tỏa

từng phần của dạ dày khi được làm căng lên với khí Đôi khi, thành dạ dày có thể chỉ được nhìn thấy như một lớp đơn độc đặc biệt khi có tình trạng giảm trương lực

Hình 1.12: Mối tương quan giữa CT và mô học của thành dạ dày bình thường

Nguồn: Shiraga, N et al (2013) [99]

Trong đánh giá hình ảnh hai chiều của sự xâm nhập bướu, điều quan trọng là quan sát thấy được lớp dưới niêm mạc đậm độ thấp (SM line) và sự phá vỡ của lớp này, đặc biệt với các ung thư giai đoạn T1a,b và T2 [99]

Các biểu hiện của ung thư biểu mô dạ dày trên CT khá phong phú, theo tác giả Lê Văn Phước [7], các hình ảnh CT có thể gặp là :

- Biểu hiện u dưới dạng dày thành khu trú (>1 cm) hoặc dày thành lan tỏa, loét hay tổn thương lồi với kích thước lớn

- Đậm độ đồng nhất hay không đồng nhất Có thể tăng quang sau tiêm cản quang

- U có thể xâm lấn trực tiếp các cấu trúc xung quanh, di căn theo đường máu, bạch huyết hoặc phát tán qua phúc mạc xuống vùng chậu

Một cách khái quát, hình ảnh CT đặc trưng trong ung thư dạ dày là sự phá vỡ hình mẫu nhiều lớp của thành dạ dày Tổn thương có thể biểu hiện như một khối trong lòng dạ dày hoặc có thể làm dày thành dạ dày hoặc tăng đậm độ,

với mức độ khác nhau [115] Tổn thương có thể phá hủy một phần hoặc hoàn toàn cấu trúc thành dạ dày [35] Tiêu chuẩn dùng để chẩn đoán sự xâm nhiễm trực tiếp vào cơ quan kế cận là mất đi mặt phẳng mỡ giữa khối bướu thành dạ dày và cơ quan lân cận [35] (Hình 1.13)

Hình 1.13: Hình ảnh CT minh họa các kiểu hình thái học khác nhau và giai

đoạn của ung thư biểu mô tuyến dạ dày

(a) Bướu có dạng đại thể nhô cao biểu hiện dày thành và bảo tồn mặt phẳng mỡ rõ ràng, về mặt hình ảnh học gợi ý một tổn thương T2; tương ứng về mặt bệnh học với tổn thương (nhuộm H&E của tổn thương này) (b) cho thấy sự xâm nhập lớp cơ (khoanh tròn) mà chưa có tổn thương thanh mạc (mũi tên), xác nhận đây là một tổn thương T2 (c) Khối bướu có dạng loét, thành dạ dày dày lên với bờ ngoài còn trơn láng và bảo tồn mặt phẳng mỡ rõ ràng, giải phẫu bệnh xác nhận là T2 (d) Bướu biểu hiện dày không đều của thành dạ dày và xóa mờ mặt phẳng mỡ bao quanh tổn thương,

về mặt hình ảnh học gợi ý tổn thương T3; tương quan về bệnh học (nhuộm H&E) của tổn thương này (e)phát hiện tổn thương thanh mạc (mũi tên) xác nhận đây là tổn thương T3 (f) bướu T4 biểu hiện xâm nhập cơ quan lân cận gồm thùy trái gan và lan rộng tới trụ vòm hoành

Nguồn: Hargunania, R et al (2009) [35]

1.6.4 Phân loại bướu nguyên phát (T) ung thư dạ dày trên MDCT

Bảng 1.2 cho thấy các đặc điểm phân loại T theo CT

Bảng 1.3: Phân loại bướu nguyên phát ung thư dạ dày trên MDCT

T1 Tăng đậm độ mạnh với dày khu trú trong lớp trong và lớp giữa, nhưng

lớp ngoài không tăng đậm độ; chỉ tăng đậm độ của thành dạ dày mà không có dày thành; dày thành với tăng đậm độ mạnh của lớp trong và

có một lớp/dải giảm đậm độ

T2-3 Toàn bộ chiều dày của thành dạ dày bị dày lên với mức độ thay đổi

nhưng có bề mặt ngoài của lớp ngoài thành dạ dày đều đặn; mỡ quanh

dạ dày có biểu hiện bình thường

T4a Toàn bộ thành dạ dày bị dày lên với tăng đậm độ đồng nhất hoặc không

đồng nhất; lớp ngoài của thành dạ dày không đều đặn; có các vi nốt hoặc dải thâm nhiễm mỡ dày quanh dạ dày

T4b Có sự lan rộng của bướu vào các cơ quan lân cận bên cạnh sự dày thành

Nguồn: Hallinan J.P.T.D et al (2013) [34]

Trên hình ảnh MDCT, bướu T1a thường không quan sát thấy (hình 1.14), và bướu T1b thường cho thấy hơn bằng hình ảnh dày niêm mạc và bắt cản quang (hình 1.15)

Để phân biệt giữa T1b và T2, bướu T1b cho thấy một dải đậm độ thấp ở đáy của tổn thương, chúng gợi ý một lớp dưới niêm mạc, trong khi bướu T2 cho thấy mất đi dải đậm độ thấp, chúng cho thấy tổn thương của toàn bộ lá dưới niêm mạc (Hình 1.16 và 1.17)

Hình 1.14: Ung thư dạ dày T1a ở bệnh nhân nữ 53 tuổi

A: hình ảnh 2D trán cho thấy bắt cản quang niêm mạc nhỏ (mũi tên) bên bờ cong nhỏ của hang vị; B: CT dạ dày cho thấy một chỗ niêm mạc không đều (mũi tên) tại vị trí tương ứng; C: nội soi dạ dày ảo phác họa một tổn thương lõm, nông (mũi tên); D: Nội soi phát hiện một sự không đều của niêm mạc giới hạn ở niêm mạc (mũi tên) Cắt dưới niêm mạc qua nội soi (ESD) được thực hiện và xét nghiệm bệnh học cho thấy ung thư dạ dày sớm pT1a

Nguồn: Choi, J.I et al (2014) [22]

Hình 1.15: Ung thư T1b (type IIa+IIc) trên nam 62 tuổi, phát hiện trên cả hai

hình ảnh hai chiều và ba chiều (VE)

Hình CT cản quang đứng dọc cho thấy tổn thương loét trong lá niêm mạc bị dày lên (mũi tên), chúng xâm nhập lá có dạng dải đậm độ thấp dưới 50% độ dày tại bờ cong

nhỏ phần thấp thân vị B hình ảnh VE cho thấy tổn thương loét nông (mũi tên) với

bờ không đều C nội soi quy ước cho thấy loét ác tính (mũi tên) với bờ không đều, tương tự với đặc điểm hình thái trong B

Nguồn: Kim, J W et al (2015) [52]

Hình 1.16: Ung thư dạ dày T2 trên bệnh nhân nữ 66 tuổi

A: hình 2D đứng dọc cho thấy dày thành và loét (mũi tên) bên phía bờ cong nhỏ

phần thấp thân vị; B: Hình 2D theo trục nghiêng sau trái cũng phác họa dày thành bắt cản quang (mũi tên) bên phía bờ cong nhỏ phần thấp thân vị Tổn thương tăng quang bao gồm toàn bộ lá thành dạ dày, không quan sát thấy dải đậm độ thấp ở đáy bướu; C: Nội soi phát hiện một khối chồi với loét (mũi tên) Chẩn đoán của nội soi

là ung thư dạ dày sớm; D: Bệnh nhân được cắt dạ dày gần toàn phần và xét nghiệm bệnh học phát hiện ung thư dạ dày pT2 (mũi tên)

Nguồn: Choi, J.I et al (2014) [22]

Hình 1.17: Ung thư T2 trên nam 69 tuổi [52]

A Hình ảnh trục CT cản quang cho thấy dày niêm mạc bắt cản quang (mũi tên) và

phá vỡ của lớp dưới niêm (>50% chiều dày) ở bờ cong lớn của thân vị, không có áp

sát lớp cơ-thanh mạc, lá có đậm độ hơi tăng Tổn thương này được phân loại ung thư T2 trên hình ảnh trước mổ B Hình ảnh nội soi dạ dày ảo cho thấy khối loét thâm nhiễm (mũi tên) C Hình ảnh nội soi quy ước ghi nhận tổn thương loét thâm

nhiễm ranh giới kém rõ (mũi tên), gợi ý ung thư dạ dày tiến triển

Nguồn: Kim, J W et al (2015) [52]

Bướu T3 có xâm nhập dưới thanh mạc, và trên CT không thể phân định giữa khối bướu và lớp lá ngoài, tuy nhiên có thể ghi nhận bờ ngoài trơn nhẵn của lớp ngoài hoặc một vài dải dạng đường nhỏ trong mặt phẳng mỡ quanh dạ dày (Hình 1.18) Bướu T4a cũng có tổn thương thanh mạc, chúng làm việc phân biệt giữa T3 và T4a bằng MDCT là rất khó khăn Bên cạnh đó, lượng mô mỡ trong vùng dưới thanh mạc khác nhau tùy theo người Bướu T4a thường cho thấy các nốt nhỏ hoặc các dải thâm nhiễm, có thể được tìm thấy trong vùng quanh dạ dày (Hình 1.19) Bướu giai đoạn T4b cho thấy lan rộng trực tiếp vào cơ quan hoặc cấu trúc lân cận và xóa mờ mặt phẳng mỡ giữa khối dạ dày và cơ quan lân cận

Hình 1.18: Ung thư dạ dày T3 ở bệnh nhân nam 63 tuổi

A: Hình 2D trục nghiêng phải cho thấy dày của thành dạ dày (mũi tên) gồm toàn bộ lớp Thâm nhiễm quanh dạ dày được ghi nhận phía ngoài bướu; B: Nội soi phát hiện bướu loét to; C: bệnh phẩm phẫu thuật cho thấy bướu (đầu mũi tên) và lan rộng bướu vào mỡ quanh dạ dày (mũi tên)

Nguồn: Choi, J.I et al (2014) [22]

Hình 1.19: Ung thư dạ dày T4a ở bệnh nhân nam 72 tuổi

A: Hình 2D trục chếch trái cho thấy dày vách nổi bật ở thân vị (mũi tên) tiếp giáp với tụy (đầu mũi tên); B: Hình 2D đứng dọc phác họa mặt phẳng mỡ còn nguyên (mũi tên đen) giữa khối dạ dày (mũi tên trắng) và tụy (mũi tên cong); C: Hình 2D nằm bên phải phác họa một thay đổi về tư thế giữa khối bướu (mũi tên) và tụy (đầu mũi tên) Dấu hiệu này được gọi là “dấu hiệu trượt” và được coi là bằng chứng về không xâm nhập vào cơ quan lân cận trên hình ảnh học

Nguồn: Choi, J.I et al (2014) [22]

Mặc dù MDCT với hình ảnh MPR và 3D CTG giúp làm tăng tính chính xác của xếp loại T trước mổ cho ung thư dạ dày, vẫn còn những khó khăn để đánh giá xếp loại T trong một số trường hợp Có khuynh hướng với ung thư dạ dày giai đoạn sớm nhóm IIc (tổn thương khuyết) tại vùng góc dạ dày và nhóm I (tổn thương chồi)

bị xếp quá giai đoạn Tương tự, trong một số trường hợp, không dễ để phân biệt giữa ung thư T1b và T2 do bờ viền không đều của bướu, dày không đều của thành dạ dày

và tình trạng xơ hóa thành khối dưới niêm mạc (Hình 1.20) Ngoài ra, việc phân biệt bằng quan sát trên hình ảnh CT giữa lá dưới thanh mạc và lá thanh mạc phía ngoài là hầu như không thể, do đó thật sự không dễ để phân biệt giữa bướu T2, T3, và T4a bằng MDCT [52]

Hình 1.20: Ung thư dạ dày sớm T1b (type IIc) trên bệnh nhân nữ 74 tuổi bị

ước lượng quá thành ung thư T2 trên MDCT dạ dày

A, B Hình ảnh nội soi quy ước (A) và nội soi dạ dày ảo (VE) (B) rõ ràng cho thấy

tổn thương loét khu trú (mũi tên) C Hình ảnh CT trục chếch có tương phản cho thấy tổn thương loét với niêm mạc dày bắt cản quang (mũi tên) và các lớp thành dạ dày

có độ dày không đều Bởi vì lớp dạng dải đậm độ thấp tương đối mỏng (mũi tên cong)

ở phần gần hang vị, so với phần xa hang vị (đầu mũi tên), mức độ phá vỡ của lớp đậm độ thấp được ước lượng hơn 50% chiều dày Tổn thương này được phân loại trước mổ như ung thư T2, tuy nhiên, ung thư dạ dày được xác nhận trên bệnh học là ung thư T1b SM3

Nguồn: Kim, J W et al (2015) [52]

1.7 Tình hình nghiên cứu liên quan đến luận án

Trên thế giới có rất nhiều công trình nghiên cứu khảo sát, đánh giá giá trị của

CT trong chẩn đoán và phân giai đoạn trước mổ ung thư dạ dày Nhìn chung, đối với bướu nguyên phát, CT có hai vai trò chính là phát hiện tổn thương và xếp loại tổn thương

Trước đây, các nghiên cứu được thực hiện với máy CT đơn dãy có khuynh hướng dễ

bị xảo ảnh do thời gian giữ hơi thở dài và do độ phân giải thấp Với tiến bộ của CT

đa dãy và cải thiện độ phân giải cùng các kỹ thuật tái tạo đa mặt phẳng, độ chính xác trong đánh giá sự xâm nhập trong thành dạ dày đã cải thiện đáng kể từ 69-84% với

CT đơn dãy lên tới 80 – 89% với CT đa dãy [34] Tuy nhiên, đối với chẩn đoán di căn hạch trong ung thư dạ dày, CT vẫn cho thấy giá trị thực sự chưa cao [64], [110]

Tại Việt Nam, các công trình nghiên cứu chuyên biệt về giá trị của CT trong chẩn đoán và phân giai đoạn của ung thư dạ dày chưa nhiều Tác giả Đỗ Thị Ngọc Hiếu đã công bố một công trình nghiên cứu về đề tài này năm 2015 [4], báo cáo cho thấy kết quả không thua kém các công trình của nước ngoài, dù trong nghiên cứu này, tác giả không sử dụng các kỹ thuật 3D và nội soi dạ dày ảo Năm 2018, tác giả Trần Anh Minh [5] công bố một nghiên cứu trên 229 bệnh nhân ung thư dạ dày được chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Các giai đoạn của ung thư dạ dày qua đối chiếu kết quả sau mổ dựa trên kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh với kết quả chụp cắt lớp vi tính có sự tương đồng kém với hệ số k=0,146 Tuy nhiên, ở giai đoạn IV của ung thư dạ dày lại có sự tương đồng khá cao Bên cạnh

đó, độ chuẩn xác và độ đặc hiệu trong chẩn đoán di căn trước và sau phẫu thuật là rất cao, trong đó, di căn gan có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 66,67% và 99,08% với

độ chính xác là 97,38%, và hệ số kappa=0,71 Tại Hà Nội, tác giả Nguyễn Văn Sang

và cộng sự [8], [9] qua nghiên cứu 88 bệnh nhân ung thư dạ dày tại bệnh viện trung ương quân đội 108 ghi nhận CT chẩn đoán chính xác u xâm lấn giai đoạn sớm là 35,7% Xâm lấn T có kết quả: độ chính xác chung là 73,9% Độ nhạy cho các giai đoạn từ 30-81,3%, độ đặc hiệu từ 77,8-97,4% Trong phân loại hạch vùng, độ chính xác chung là 55,7% Độ nhạy từ 30,8-62,5%, độ đặc hiệu từ 75%-100% Phân chia giai đoạn bệnh theo AJCC chính xác 46,6%, độ nhạy từ 30,8-62,5%, độ đặc hiệu từ 78,3% - 100% Các đặc điểm sau đây có giá trị trong chẩn đoán ung thư dạ dày trên cắt lớp vi tính: chiều dài u, vị trí u, phân loại vi thể [8], [9]

1.7.1 Khả năng phát hiện tổn thương nguyên phát

Việc phát hiện ung thư dạ dày thay đổi với giai đoạn của bệnh Mặc dù CT quy ước có trên 90% tỷ lệ phát hiện AGC và EGC dạng nhô (hoặc dạng lồi) với chất tương phản âm trong lòng dạ dày, vai trò của nó rất giới hạn cho EGC dạng lõm (hoặc dạng khuyết) với tỷ lệ phát hiện chỉ 18% trường hợp trong nghiên cứu bởi Hori và cộng sự [37] Chụp dạ dày đối quang kép và nội soi quy ước đã từng được dùng để phát hiện EGC Tuy nhiên, nội soi dạ dày ảo bằng MDCT cung cấp một cái nhìn khái quát của khối bướu trong lòng dạ dày Lee[66] báo cáo rằng hình ảnh 3D với kỹ thuật