Nhận xét mối tương quan giữa lâm sàng, βhcg, siêu âm với kết quả điều trị doạ sẩy thai 3 tháng đầu tại bệnh viện pstư từ tháng 01 đến tháng 06 năm 2009

Nhận xét tương quan lâm sàng, siêu âm và beta hCG trong hai nhóm thai thường và thai doa sảy dưới 10 tuần ở bệnh viện phụ sản trung ương 6 tháng năm 2008 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Loài người có tính sinh sản yếu t[.]

ĐẶT VẤN ĐỀ

Loài người có tính sinh sản yếu trong số các loài động vật cao cấp.Trong suốt quá trình thai nghén, đời sống thai nhi luôn bị đe dọa, trong đó cósẩy thai

Sẩy thai là hiện tượng thai bị tống ra khỏi buồng tử cung trước khi thai

có thể sống được Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) – 1977, giới hạn tuổi thai

bị sẩy là dưới 20 tuần hay cân nặng dưới 500gr[1.],[2.] Ở Việt Nam , theochuẩn quốc gia về chăm sóc sức khỏe sinh sản, tuổi thai bị sẩy được tính làdưới 22 tuần theo ngày kinh cuối cùng [3.]

Sẩy thai tự nhiên thường diễn ra qua hai giai đoạn: doạ sẩy và sẩy thực

sự Ở giai đoạn doạ sẩy thai, trứng còn sống, chưa bị bong khỏi niêm mạc tửcung Chẩn đoán và điều trị sớm tiên lượng sẽ tốt, có khả năng giữ được thai

Ở Việt Nam theo thống kê của Nguyễn Thìn – Thanh Kỳ 1978, tỷ lệ sẩythai là 10-12% [27.] Theo Trần Thị Lợi trong 6 tháng đầu năm 2004 có tới 280trường hợp sẩy thai tự nhiên và 456 trường hợp thai lưu tại bệnh viện Từ Dũ[21.]

Tỷ lệ sẩy thai ở các nước phát triển chiếm 6-10% so với tổng số phụ nữ

có thai [27 Tỷ lệ sẩy thai ở các nước đang phát triển là 10-12% so với tổng

số phụ nữ có thai [27.] Theo Schneider P.F [6.] tỷ lệ doạ sẩy thai ở Mỹ là13%, Kennon R.W [60.] tỷ lệ doạ sẩy thai ở Anh là 15,35%, còn theoBeckmann R.B tỷ doạ sẩy thai là 25% [43.]

Sẩy thai lâm sàng chiếm tới 15-20% tổng số thai nghén, còn sẩy thainội tiết (βhCG +) cao hơn (75%) Khoảng 2/3 trường hợp thai bị sẩy trước 6tuần, còn lại 1/3 trường hợp sẩy thai ở từ tuần thứ 7 đến 22 [43.]

Xác định chính xác doạ sẩy thai để điều trị không thôi đã khó, đặc biệtcần phải phân biệt cho được với chửa ngoài tử cung thể giả sẩy [29.] Xác

định được nguyên nhân doạ sẩy thai còn khó hơn nhiều nhưng rất quan trọng.

Ở Việt Nam còn rất nhiều hạn chế về phương tiện kỹ thuật, sự cộng tác củangười bệnh nên chẩn đoán doạ sẩy thai thường muộn, điều trị khó khăn và kếtquả không cao Một khó khăn nữa cho điều trị doạ sẩy thai là có tới 30% doạsẩy người ta còn chưa rõ nguyên nhân [1.]

Hậu quả của sẩy thai là giảm sút sức khoẻ người mẹ, ảnh hưởng tớinguồn lao động của gia đình và xã hội, thậm trí nguy hiểm đến tính mạngngười mẹ do băng huyết, nhiễm trùng, gây tình trạng vô sinh thứ phát, ảnhhưởng đến hạnh phúc gia đình và chất lượng dân số

Nguyên tắc điều trị chủ yếu đối với dọa sẩy thai là để thai phụ nằmnghỉ tuyệt đối, dùng thuốc giảm co cơ tử cung và nếu tìm được nguyên nhânthì điều trị nguyên nhân [2.], [5.]

Chẩn đoán xác định doạ sẩy thai thường không khó khăn Nhưng việcxác định tình trạng bào thai, thai còn sống hay đã chết để tiên lượng thainghén, đánh giá và theo dõi quá trình điều trị, từ đó có thái độ xử trí đúng đắnthì phải dựa vào cả lâm sàng và cận lâm sàng

Xuất phát từ vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nhận xét mối tương quan giữa lâm sàng, βhCG, siêu âm với kết quả điều trị doạ sẩy thai 3 tháng đầu tại bệnh viện PSTƯ từ tháng 01 đến tháng 06 năm 2009.” với mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của doạ sẩy thai 3 tháng đầu tại BVPSTƯ từ tháng 01-06/2009.

2 Đánh giá bước đầu mối liên quan giữa kết quả điều trị doạ sẩy thai 3 tháng đầu với lâm sàng, βhCG, siêu âm tại BVPSTƯ từ tháng 1- 6/2009.

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ SẨY THAI

1.1.1 Khái niệm

Doạ sảy thai, với triệu chứng ra máu âm đạo trong giai đoạn 22 tuầnđầu tiên của thời kỳ mang thai – là một triệu chứng phổ biến nhất của thainghén, xảy ra trong khoảng một phần năm số trường hợp có thai [66.],[17.].Sảy thai có khả năng gấp 2,6 lần tỷ lệ nói trên [66.], và 17% trong số cáctrường hợp doạ sảy được dự đoán là sẽ có các biến chứng trong giai đoạn

muộn hơn của thời kỳ thai nghén [57.].

Theo Charles R.B Beckmann, tất cả những chảy máu từ tử cung trongnửa đầu của thai kỳ, không có nguyên nhân thực thể thì đó là triệu chứng củadoạ sẩy thai [43.]

1.1.2 Nguyên nhân

Xác định nguyên nhân doạ sẩy thai là rất quan trọng, nhưng thường khókhăn Phải hỏi kỹ tiền sử, khám toàn thân, khám phụ khoa, kết hợp với các xétnghiệm cận lâm sàng như huyết học, sinh hoá nội tiết, giải phẫu bệnh lý tổchức sẩy, chụp buồng tử cung ngoài thời kỳ có thai, xác định nhiễm sắc đồ,yếu tố Rh, nhóm máu, miễn dịch

1.1.2.1 Nguyên nhân do thai

Năm 1981, Poland và cộng sự nhận thấy rằng với những thai sẩy cóchiều dài đầu mông khoảng 30mm, tỉ lệ bất thường nhiễm sắc thể là 70%; tỉ lệnày là 25% nếu chiều dài đầu mông từ 30–180mm

Những bất thường về phát triển thai nhi được chia làm 2 loại:

- Bất thường về số lượng nhiễm sắc thể: sẩy thai trước tuần thứ 8: đơnbội (45,X: hội chứng Turner), tam bội (tam bội NST 16: thai trứng bán phần),

tứ bội

- Số lượng nhiễm sắc thể bình thường: sẩy thai muộn hơn, vàokhoảng tuần thứ 12, tăng đáng kể khi mẹ ≥ 35 tuổi Các nguyên nhân: độtbiến gen, một số yếu tố của mẹ hay của cha

Trước đây người ta cho rằng những bất thường nhiễm sắc thể là nguyênnhân chính gây sẩy thai tự phát và sẩy thai liên tiếp Trong những năm gầnđây với những nghiên cứu mới về di truyền - tế bào, người ta thấy rằngnguyên nhân này ngày càng thu hẹp đặc biệt là sẩy thai liên tiếp TheoM.H.Howert có khoảng 9,5-15,4% những cặp vợ chồng bị sẩy thai liên tiếp cóNST bất thường [54.]

goài ra, đa thai, thai dị dạng cũng là nguyên nhân gây doạ sẩy thai, sẩythai

1.1.2.2.Nguyên nhân do mẹ

 Yếu tố giải phẫu

Những bất thường về giải phẫu ở tử cung gây sẩy thai liên tiếp lànguyên nhân đã biết rõ Theo E Malcolm Symonds và E Ian Symonds (1998)nguyên nhân này chiếm tỷ lệ 15-35% STLT [47.] Ngoài ra yếu tố này cònliên quan tới sinh non tháng, thai chậm phát triển, ngôi thai bất thường

Các bất thường về giải phẫu tử cung bẩm sinh bao gồm: tử cung haisừng, tử cung đôi, tử cung có vách ngăn, tử cung kém phát triển, tử cung gấp

và ngả sau, bất thường ở động mạch tử cung [1.],[2.],[45.]

Những tổn thương mắc phải cũng gây biến đổi về giải phẫu tử cungnhư: u xơ tử cung, dính buồng tử cung, lạc nội mạc tử cung, hở eo tử cung lànguyên nhân hay gặp trong sẩy thai đặc biệt là STLT [2.]

 Yếu tố nội tiết

Những yếu tố nội tiết đề cập tại đây chủ yếu là nội tiết tố sinh dục Mặc

dù khác bệnh lý nội tiết (đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp trạng ) cũng cóảnh hưởng đến tình trạng bệnh lý sẩy thai nhưng nay ít được đề cập tới do tỷ

lệ gặp ít, bằng chứng về mối liên quan không rõ ràng ngoại trừ những trườnghợp bệnh lý nặng ảnh hưởng tới toàn thân (nhiễm độc giáp trạng, xuất hiệnkháng thể kháng giáp rõ rệt) [41.]

Theo D Mishell (1993) yếu tố nội tiết sinh dục được xem là liên quannhiều đến sẩy thai là tình trạng thiểu năng hoàng thể [68.] Sự phát triểnkhông đầy đủ của các nang trứng có lẽ là do sự kích thích yếu của các nội tiết

tố hướng sinh dục tuyến yên làm cho hoàng thể không cung cấp đủProgesteron, khiến nội mạc tử cung không phát triển đầy đủ để giữ thai Cácnguyên nhân thiểu năng hoàng thể có thể là:

- Bất thường trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng do thiếu nội tiết tốhướng sinh dục FSH, tăng tiết Prolactin, LH [71.], [55.]

- Sự tăng cao nội tiết tố nam như Testosterone, đặc biệt làDehydroepiandrosteron (DHEA) Các nội tiết tố nam tăng cao vừa tác độnglàm thoái triển hoàng thể vừa tác động ức chế sự phát triển của nội mạc tửcung Biểu hiện của sự tăng cao nội tiết tố nam thường là chứng rậm lông,mụn trứng cá, thiểu kinh hay vô kinh [49.], [54.], Chẩn đoán tình trạng thiểunăng hoàng thể có thể dựa vào các yếu tố sau [1.],[71.],[8.]:

- Theo dõi biểu đồ thân nhiệt: nhiệt độ tăng ít ở pha hoàng thể, dạngbiểu đồ có hình thấp hay thời gian tăng nhiệt độ ngắn hơn 10 ngày, gợi ý thiểunăng hoàng tuyến

- Nồng độ Progesteron huyết thanh thấp, thường <10ng/ml

- Sinh thiết nội mạc tử cung thấy hình ảnh tăng sinh tuyến và chế tiết ít.

- Siêu âm thấy niêm mạc tử cung mỏng (< 5mm)

 Yếu tố nhiễm khuẩn

Một tình trạng nhiễm trùng dù tác nhân là vi khuẩn, siêu vi, ký sinhtrùng hay nấm đều có thể là nguyên nhân gây sẩy thai Viêm màng ối, thường

là hậu quả của nhiễm trùng ngược dòng từ viêm âm đạo hay viêm cổ tử cung

đi lên là một nguyên nhân gây sẩy thai muộn trong 3 tháng giữa thai kỳ Tìnhtrạng sốt cao > 390C trong các nhiễm trùng cấp tính là yếu tố có thể gây dịdạng thai và có hại cho bào thai [78.],[23.]

Virus: Herpes simplex : tăng tỉ lệ sẩy thai nếu bị nhiễm Herpes sinh dụctrong nửa đầu thai kỳ hoặc có thai trong vòng 18 tháng sau khi bị nhiễm

Vi trùng: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum: đã có bằngchứng về huyết thanh cho thấy có gây ra sẩy thai, vì vậy có tác giả điều trịbằng Erythromycin tỷ lệ thành công đạt tới 85%

Những tác nhân khác như Toxoplasma gondii, Listeria monocytogenes,Chlamydia trachomatis: chưa kết luận được có phải là nguyên nhân gây ra sẩythai hay không

 Các yếu tố khác

* Yếu tố miễn dịch:

Nghiên cứu miễn dịch học về quá trình mang thai đã chỉ ra rằng hoạtđộng của hệ thống miễn dịch ở phụ nữ mang thai là quá trình hoạt động phứctạp, thay đổi theo từng giai đoạn của thai kỳ Người ta nhận thấy rằng trongquá trình thai nghén, có sự biến đổi song hành của hai hệ thống:

Một là thay đổi hệ thống miễn dịch theo chiều hướng hỗ trợ, kích thíchcho sự phát triển của tử cung, rau thai thuận lợi cho trứng đã thụ tinh có điều

kiện làm tổ và phát triển sau này Trong chiều hướng này có vai trò quantrọng của các bạnh cầu đơn nhân và các tế bào lympho thông qua các cytokin

mà chúng sản xuất ra [64.]

Hai là biến đổi của hệ thống miễn dịch người mẹ theo chiều hướng ứcchế phản ứng thải loại giúp duy trì, tồn tại của thai trong tử cung như một môghép [64.]

Hiện nay, yếu tố tự miễn có liên quan nhiều và cũng đề cập nhiều nhấttrong sẩy thai là kháng thể kháng Phospholipid (Anti phospholipid Antibodies –APA) Trong nghiên cứu thực nghiệm, Branch D.W và cs sử dụng kháng thểIgG kháng Phosphotidylserin tiêm cho chuột mang thai thì thấy tăng tỷ lệ sẩythai hay thai chậm phát triển, trọng lượng bánh rau thấp [37.]

Bệnh lý tự miễn: Bất đồng nhóm máu Rh, OAB giữa mẹ và con: càng

đẻ lần sau nguy cơ càng tăng rất cao [64.]

Bệnh lý tự miễn của mẹ như lupus, viêm khớp dạng thấp, viêm đa cơ,

xơ cứng bì

*Bệnh lý toàn thân của mẹ: Bệnh tim mạch: tăng huyết áp, bệnh thận, bệnh

chuyển hoá: đái tháo đường, cường giáp, suy giáp đều có thể gây sẩy thai

* Tuổi mẹ: ≥ 35 tuổi, đặc biệt >37 tuổi

* Môi trường: Tiếp xúc thường xuyên với các độc tố như chì, thuỷ ngân,

ethylene oxide , dibromochloropropane trong môi trường trong công việchàng ngày làm tăng nguy cơ sẩy thai

*Nghiện rượu, ma tuý, thuốc lá, caffeine có liên quan đến nguy cơ sẩy thai

Chồng nghiện rượu và thuốc lá làm tăng nguy cơ sẩy thai.

Đối với caffeine, chỉ khi nào dùng trên 300mg/ngày mới có nguy cơsẩy thai

* Thuốc sử dụng trong thai kỳ: Một số thuốc có thể gây độc cho thai và làm

chết thai, dị dạng thai, sẩy thai

* Hoạt động thể lực vừa phải không ảnh hưởng đến thai kỳ ở những phụ nữ

khoẻ mạnh Tuy nhiên các hoạt động thể lực với cường độ cao như chạy bộ,aerobic có thể ảnh hưởng tới thai kỳ do sự dịch chuyển một phần lưu lượngmáu từ tử cung đến các cơ ngoại biên

* Chấn thương trực tiếp vào vùng bụng, phẫu thuật, hoặc do thủ thuật chọc

dò ối qua thành bụng để sinh thiết gai rau có thể gây sẩy thai

1.1.2.3.Nguyên nhân do bố

Đảo đoạn nhiễm sắc thể có thể gây sẩy thai Kulcsar và cộng sự (1991)tìm thấy có Adenovirus và Herpes simplex virus ở tinh dịch những người vôsinh nam và trong mô sẩy thai

1.3 DIỄN BIẾN LÂM SÀNG DOẠ SẨY THAI, SẨY THAI

1.3.1 Doạ sẩy thai:

Được gọi là doạ sẩy thai khi có triệu trứng ra máu âm đạo trước tuần lễthứ 22 của thai kỳ [1.],[3.]

Trong giai đoạn này trứng còn sống, chưa bị bong ra khỏi niêm mạc tửcung Điều trị sớm, tiên lượng tốt, khả năng giữ được thai cao [1.],[2.]

Triệu chứng cơ năng:

- Ra máu âm đạo số lượng ít, màu đỏ hay đen, thường lẫn với dịch nhầy

- Có thể kèm theo triệu chứng nặng bụng dưới hay đau lưng

Khám âm đạo:

Âm đạo có ít máu Cổ tử cung còn dài, đóng kín Tử cung to tương ứngvới tuổi thai

1.3.2 Sẩy thai thực sự

Triệu chứng cơ năng:

- Đau bụng: đau bụng vùng hạ vị, từng cơn, đều hơn do cơn co tử cung

- Ra máu âm đạo nhiều đỏ tươi, loãng lẫn máu cục chứng tỏ rau đãbong nhiều

Khám âm đạo:

Cổ tử cung xoá mỏng và hé mở Phần dưới tử cung phình to do bọc thai

bị đẩy xuống phía cổ tử cung làm cổ tử cung có hình như con quay Đôi khi

sờ thấy bọc thai nằm ở lỗ cổ tử cung

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ VÀ XÉT NGHIỆM

1.4.1 Siêu âm

Siêu âm trong sản phụ khoa rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõiđiều trị sẩy thai Là phương pháp thăm dò không xâm nhập, sử dụng tiện lợi,đơn giản, giá thành rẻ nên được áp dụng rộng rãi Có thể siêu âm đường bụnghoặc siêu âm đường âm đạo

Siêu âm cho thấy thai phát triển bình thường:

- Hình ảnh túi thai có thể thấy được ở tuổi thai 4 - 5 tuần tính theo ngàykinh cuối qua siêu âm đường âm đạo và tuần thứ 6 qua siêu âm đườngbụng Túi thai là một hình tròn trống âm được viền một lớp phản âmsáng nằm trong lớp màng rụng của nội mạc tử cung, lệch một bên so

với đường giữa lòng tử cung Đường kính trung bình của túi thai tăngđôi sau 1 tuần Thai 5 tuần kích thước túi thai khoảng 5mm, thai 6 tuần:10mm; thai 7 tuần: 20mm [24.], [9.].

- Túi noãn hoàng thấy được ở tuổi thai 5 - 6 tuần, là một vòng tròn đềutrống âm, bờ mỏng, nằm ngoài buồng ối trong khoang ngoài thai Mỗikhoang ối chỉ có một túi noãn hoàng, do đó số lượng túi noãn hoàng sẽđược dùng để tính số lượng túi ối trong trường hợp đa thai Kích thướctúi noãn hoàng 2 - 8mm (không quá 10 mm) Túi noãn hoàng xuất hiệnchứng tỏ thai sống [24.], [9.]

- Phôi thấy rõ ở tuổi thai 6-7 tuần qua siêu âm đường ÂĐ Hình ảnh phôi

là âm vang đậm đặc, nằm trong buồng ối Khi phôi thai đo được 5mmnếu không có hoạt động của tim thai có nghĩa là thai đã ngừng pháttriển [24.], [9.]

Siêu âm có thể phát hiện sự ngừng phát triển của thai trước khi có dấuhiệu lâm sàng Những dấu hiệu thai có tiên lượng xấu:

"Trứng trống”: chỉ có túi thai mà không có phôi thai do thai không pháttriển ngay từ sớm hoặc có phát triển nhưng đã chết và bị phân [24.]

Túi thai ≥10mm khi SA qua đường âm đạo hoặc >20mm khi SA quađường bụng mà không thấy túi noãn hoàng [67.]

Túi thai ≥18mm khi SA qua đường ÂĐ hoặc >25mm khi SA quađường bụng mà không thấy phôi thai [24.]

Túi noãn hoàng có hình dạng không tròn đều, bờ dầy hoặc calci hoá,kích thước quá lớn hoặc quá nhỏ đều là những dấu hiệu bất thường [48.],[62.]

- Có túi ối nhưng không có phôi thai

- Túi thai móp mép hoặc có hình “giọt nước”.

- Lớp màng rụng kém phát triển: mỏng và phản âm không mạnh

- Xuất huyết quanh túi thai, bóc tách bánh rau >50% Tuổi thai càng nhỏkhả năng sẩy sẽ càng cao [46.], [70.], [69.]

Kích thước tương đối khối xuất huyết được tính theo công thức: dài(cm) x rộng (cm) x cao(cm) x 0,5 Nếu khối lượng <1/4 túi thai và <60ml thì thai có nhiều khả năng thai sẽ tiếp tục phát triển [77.] 90%trường hợp có xuất huyết quanh túi thai khối lượng ít và tim thai nhihoạt động với nhịp tim bình thường sẽ tiếp tục tiến triển tới cuối thaikỳ

- Túi ối lớn theo công thức: Kích thước túi ối - Chiều dài đầu mông >8mm cũng thường gặp ở những thai ngừng phát triển [53.]

- Thiểu ối sớm: túi ối nhỏ so với phôi thai

- Túi thai nằm thấp trong buồng tử cung

- Thai ngừng phát triển (thai chết): nếu có phôi thai nhưng không có hoạtđộng của tim thai nhi

Tuy nhiên, khi có dấu hiệu nghi ngờ, siêu âm kiểm tra lại sau 5-7 ngàynếu thấy các dấu hiệu: Khối máu tụ giảm kích thước, nhịp tim thai bìnhthường và đều, các số đo tăng theo đúng mức phát triển thai bình thường thì

đó là những dấu hiệu tiến triển tốt

1.4.2 Định lượng βhCG

βhCG được chế tiết chủ yếu từ các tế bào lá nuôi nên hàm lượng của nóphản ánh chức năng hoạt động của lá nuôi trong giai đoạn sớm của thai kỳ.Định lượng βhCG có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi sự phát triển của thai,

nó có độ nhạy và độ đặc hiệu cao [15.]

βhCG có thể xuất hiện trong máu và nước tiểu chỉ 8 đến 9 ngày sau thụtinh, khi các dấu hiệu lâm sàng chưa xuất hiện [11.].

Nồng độ của βhCG trong thai nghén bình thường [39.]:

Tuổi thai tính từ kinh cuối cùng Nồng độ βhCG huyết thanh

Thời gian tăng gấp đôi trong thai nghén bình thường:

Thai phát triển bình thường sau 48 giờ nồng độ βhCG tăng từ 1,4 đến 2lần so với nồng độ lúc ban đầu nghĩa là ≥66%

Pittaway Donald E [73.] đã phát hiện được hCG trong máu mẹ sau khiphóng noãn từ 7 đến 10 ngày Ông đã đưa ra một công thức tính thời giantăng gấp đôi (TGTGĐ) hCG như sau:

Log2hCG khoảng cách thời gian giữa các ngàyTGTGĐ =

hCG 1Log 2

hCG 2hCG 1: Lượng hCG xét nghiệm lần 1

hCG 2: Lượng hCG xét nghiệm lần 2

Kadar đã đưa ra một công thức tính đơn giản hơn:

Nồng độ hCG ở 48 giờ - Nồng độ hCG ban đầu

Nồng độ hCG lúc ban đầu

Trong thai nghén bình thường thời gia tăng gấp đôi hCG từ 36-48 giờ

Tỷ lệ tăng ít nhất là 66% Nếu tăng quá cao hoặc quá thấp hoặc không tăng làbiểu hiện của một thai nghén không bình thường [73.]

Pittaway Donald E [73.] khẳng định rằng: quy luật tăng gấp hai chỉđúng khi thai được 6 tuần tuổi Khi tuổi thai trên 6 tuần và nồng độ hCG lớnhơn 6.000-10.000mUI/ml thì hCG tăng chậm hơn và không ổn định

Theo Phạm Thị Thanh Hiền [16.] chẩn đoán sớm chửa ngoài: Lâm sàng(chậm kinh, đau bụng hạ vị, ra máu âm đạo) + Nồng độ βhCG huyết thanh <1500IU/l, độ nhạy : 88%, giá trị chẩn đoán dương tính: 97,5%;

Theo H.M John (1994) kết hợp giữa siêu âm và định lượng βhCG làphương pháp tốt nhất theo dõi sự phát triển của thai Nếu siêu âm có hình ảnh thaitiếp tục phát triển, βhCG tăng thì được coi là tiên lượng tốt Nếu βhCG giảm, quasiêu âm thai không phát triển nữa thì tiên lượng xấu [51.]

1.4.3 Thăm dò tế bào nội tiết âm đạo

Niêm mạc âm đạo bao gồm nhiều lớp tế bào Từ sâu ra nông có 4 lớp:

- Lớp C1: là lớp tế bào đáy sâu

- Lớp C2: là lớp tế bào đáy nông

- Lớp C3: là lớp tế bào giữa

- Lớp C4: là lớp tế bào bề mặt

Các lớp tế bào này phát triển dưới ảnh hưởng của hai hormon sinh dục

là estrogen và progesteron Bình thường tác động của hai hormon cân bằng,nếu tác động của hormon progesteron giảm đi thì tác động của estrogen trộilên sẽ ảnh hưởng đến sự phát triển và biệt hoá của các lớp tế bào bề mặt cảm

thụ với hormon đó Tỷ lệ tế bào bề mặt bong ra nhiều hay ít sẽ phản ánh hoạtđộng của hormon estrogen nhiều hay ít từ đó giá tiếp đánh giá hoạt động củaprogesteron [12.].

Hai chỉ số phản ánh hoạt động của estrogen là: chỉ số nhân đông (IP) vàchỉ số ái toan (IA) [12.]

Chỉ số IA: được tính bằng tỷ lệ % của những tế bào ưa acid trong 300

tế bào các loại biểu mô âm đạo

Chỉ số IP: Tỷ lệ % của những tế bào có nhân đông trong 300 tế bào cácloại biểu mô âm đạo

1.4.4 Định lượng nội tiết tố Progesteron và Estrogen trong huyết thanh

Mục đích để xác định lượng hormon sinh dục nữ trong cơ thể Nếunồng độ progesteron và estrogen thấp có thể nghĩ tới khả năng thiểu nănghoàng thể thai nghén

Nguồn gốc progesteron và estrogen: Khi thai được 5-6 tuần,progesteron và estrogen có nguồn gốc chủ yếu từ hoàng thể Trong thời gian

từ 7-12 tuần, rau thai bắt đầu hoạt động chế tiết progesteron và estrogen, đảmnhận dần vai trò của rau thai trong cơ thể Sau 12 tuần, rau là nguồn sản xuấtchính của progesteron và estrogen trong thời kỳ thai nghén cho đến lúc sinh

Nồng độ của Progesteron: Ở phụ nữ không có thai, trong giai đoạnnang noãn, nồng độ Progesteron <1ng/ml Khi quá trình thụ thai xảy ra,progesteron tăng dần từ 1-2ng/ml kể từ ngày phóng noãn và nhanh chóng đạttới nồng độ 10-35ng/ml sau 7 ngày Hàm lượng này giữ ổn định trong vòng

10 tuần đầu của thai nghén Sau 10 tuần đầu, hàm lượng của progesteron tiếptục tăng đến khi thai đủ tháng, đạt nồng độ cực đại 100-300ng/ml [40.]

Trong giai đoạn thứ 2 của chu kỳ kinh nguyệt, các phụ nữ có hàmlượng progesteron huyết thanh thấp hoặc chỉ kéo dài trong một thời gian ngắn(<12 ngày) thể hiện một tình trạng suy yếu hoàng thể thường dẫn đến vô sinh

Trong 3 tháng đầu thai kỳ, nồng độ progesteron thấp phản ánh một tìnhtrạng thai nghén không được hoàn hảo 80% sẽ có khả năng sẩy thai khi nồng

độ progesteron <10ng/ml [40.]

Trong các trường hợp thai lạc chỗ, nồng độ progesteron thường thấp.Trong thai trứng, hàm lượng progesteron tăng rất cao so với thai nghénbình thường, đặc biệt là ở giai đoạn từ tuần thứ 10-20 của thai nghén Nếu nồng

độ của hCG >320.000UI/l sau 14 tuần chậm kinh kết hợp với một nồng độprogesteron tăng bất thường có thể chẩn đoán một cách xác định đó là thai trứng

Nồng độ progesteron cũng gia tăng gấp 2 lần trong các trường hợp bấtđồng miễn dịch Rh giữa mẹ và thai nhi, nguyên do có lẽ là do sự gia tăng thểtích của rau thai một cách bất thường

Nồng độ của estrogen: Bình thường nồng độ estradiol trong huyếtthanh ở giai đoạn hoàng thể là 28 microgam/100ml Vào tuần thứ 36-38 củathai kỳ có thẻ đạt tới 92microgam/ 100ml [12.]

Định lượng nội tiết tố progesteron và estrogen là phương pháp tốtnhưng giá thành cao nên còn ít được áp dụng ở nước ta

1.4.5 Nhiễm sắc đồ

Đối với những trường hợp sẩy thai liên tiếp nghi ngờ do rối loạn nhiễmsắc thể, lấy chất sẩy làm xét nghiệm hoặc làm xét nghiệm nhiễm sắc đồ cho

cả vợ và chồng

1.4.6 Chẩn đoán trước sinh

Theo tác giả Lưu Thị Hồng nghiên cứu trên 20.345 thai phụ đến khámtại BVPSTƯ, tỷ lệ dị dạng bẩm sinh là 4,55% [14.] Đối với thai phụ doạ sẩythai thì tỷ lệ dị dạng NST còn cao hơn rất nhiều Chính vì vậy cần chẩn đoántrước sinh cho tất cả thai phụ doạ sẩy

Các phương pháp chẩn đoán trước sinh đã được thực hiện một cách có

hệ thống trên thế giới từ năm 1970, bao gồm: siêu âm chẩn đoán, các test sàng

lọc và các phương pháp lấy bệnh phẩm thai Thai ba tháng đầu, SA chẩn đoántrước sinh ở tuần 11-14 (12 tuần) là SA sàng lọc dị dạng NST bằng cách đokhoảng sáng sau gáy và cũng phát hiện khá nhiều bất thường hình thái thainhi.[10.]

1.4.7 Xét nghiệm miễn dịch

Yếu tố tự miễn có liên quan trong sẩy thai là kháng thể khángPhospholipid, đây là vấn đề còn rất mới ở Việt Nam Đối với thai phụ có TS sảnkhoa nặng nề không tìm thấy nguyên nhân cần xét nghiệm tìm kháng thể khángPhospholipid

1.5 PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ DOẠ SẨY THAI

Đối với các thai phụ có triệu chứng doạ sảy thì, các bác sỹ thường haychỉ định cho bệnh nhân nằm nghỉ tại giường, và cho sử dụng progesterone,nhưng bằng chứng về hiệu quả của các biện pháp này là không đồng nhất, và

ở mức thấp [31.]

1.5.1 Nằm nghỉ tại giường:

Theo nghiên cứu của Alexandros S và cs (2004) trong số 1.279 bác sỹthực hành được phỏng vấn thì 1.228 người chỉ định cho các thai phụ doạ sảyvới triệu chứng ra máu âm đạo nặng, chế độ nằm nghỉ tại giường, tuy nhiênchỉ có một phần tám trong số họ cảm thấy chỉ định này là bắt buộc và chỉ cómột phần ba trong số họ cảm thấy biện pháp này có hiệu quả [31.]

Theo tác giả Harrison RF báo cáo một nghiên cứu ngẫu nhiên có đốichứng tìm hiểu hiệu quả của biện pháp nằm nghỉ tại giường tới quá trình doạsảy Trong nghiên cứu này, 61 thai phụ có thai sống vào ít nhất 8 tuần đầu củathời kỳ thai nghén bị ra máu âm đạo đã được phân ngẫu nhiên vào một trong

ba nhóm: nhóm được tiêm hCG, nhóm được tiêm giả dược (đối chứng) vànhóm nằm nghỉ tại giường Tỷ lệ sảy thai của ba nhóm tương ứng lần lượt là30%, 48%, và 75% Như vậy, giữa nhóm được tiêm hCG và nhóm nằm nghỉ

tại giường có khác biệt đạt mức có ý nghĩa thống kê, nhưng giữa nhóm đượctiêm hCG và nhóm tiêm giả dược, và giữa nhóm tiêm giả dược với nhóm nằmnghỉ tại giường thì, khác biệt không có ý nghĩa thống kê Mặc dù trong nghiêncứu này, hCG đạt được kết quả tốt hơn có ý nghĩa thống kê, so với nằm nghỉtại giường, nhưng lại không tỏ ra có lợi ích nhiều, so với giả dược, và còn gây

ra tiềm năng phát triển hội chứng tăng kích thích buồng trứng (ovarianhyperstimulation syndrome) [52.]

Theo tác giả Gioble M và cs, trong một nghiên cứu hồi cứu thực hiệntrên 226 thai phụ được điều trị nội trú vì các lý do liên quan tới thai nghén của

họ, và lý do đã có các lần doạ sảy từ trước, các tác giả cho biết: 16% trong số

146 thai phụ được chỉ định nằm nghỉ tại giường cuối cùng đã sảy thai, so vớimột phần năm (tức 20%) trong số các thai phụ không chọn theo biện phápđiều trị này (so sánh khác biệt không có ý nghĩa thống kê; P = 0,41) [50.]

Ngược lại, một nghiên cứu quan sát nhóm thực hiện trên 230 thai phụdoạ sảy của tác giả Ben- Haroush A và cs, được chỉ định nằm nghỉ tại giường

đã chứng minh rằng, các thai phụ tuân thủ với biện pháp này có tỷ lệ sảy thai

là 9,9%, so với tỷ lệ sảy thai 23,3% ở các thai phụ vẫn tiếp tục các hoạt độngthường ngày của họ (P = 0,03) Khoảng thời gian ra máu âm đạo, kích thước

của khối tụ máu sau rau, và tuổi thai vào lúc chẩn đoán không có ảnh hưởng

gì tới tỷ lệ bị sảy thai Mặc dù không có bằng chứng cuối cùng là nằm nghỉ tại

giường có tác dụng tốt đối với quá trình thai nghén, nhưng giảm bớt hoạtđộng trong một số ngày cũng có thể giúp cho thai phụ cảm thấy an toàn hơn,

và như vậy làm cho họ bớt căng thẳng do lao động và vận động [35.]

1.5.2 Progesterone:

Theo các nghiên cứu đã được công bố thì 30% tới 40% thai phụ doạsảy được chỉ định sử dụng progesterone Progesterone là sản phẩm chính củahoàng thể, khi cho thai phụ dùng progesterone là với hi vọng hỗ trợ cho hoạt

động nội tiết của hoàng thể thai nghén có khả năng bị thiếu hụt và làm cho cơ

tử cung mềm và giãn ra Tuy nhiên, bằng chứng về hiệu quả của progesteronecũng không cao Mới đây, đã có một nghiên cứu siêu-phân tích về tác độngcủa progesterone bổ sung tới tỷ lệ sảy thai ở nhiều cơ sở lâm sàng khác nhau;nhưng nghiên cứu này lại không đưa ra các phân tích về tác dụng củaprogesterone riêng cho các trường hợp doạ sảy Trong siêu-phân tích này có 4bài báo đã được công bố với các đánh giá về mối tương quan giữaprogesterone và doạ sảy Một trong 4 bài báo đó báo cáo về kết quả so sánh

giữ ba chế độ sử dụng progestogen khác nhau và các số liệu đã được phân tích

lại trong siêu-phân tích lớn nói trên Kết quả phân tích lại cho thấy, nếu lấysảy thai là tiêu chí đánh giá kết cục thì hiệu quả ngẫu nhiên của nhómprogestogen có tỷ số nguy cơ (risk ratio) là 1,10 (95% khoảng tin cậy, trongkhoảng từ 0,92 đến 1,31) Chỉ trong các nghiên cứu mà lúc thai phụ đến khám

đã có bằng chứng tim thai hoạt động thì nhóm sử dụng progestogen có nguy

cơ tương đối (relative risk) bị sảy thai là 1,09 (95% khoảng tin cậy; trongkhoảng từ 0,90 đến 1,33) Như vậy, cho rằng chất lượng của các dữ liệu cònnghèo nàn, nhưng cũng có thể thấy hình như progesterone không cải thiệnđược kết cục của các trường hợp doạ sảy Tuy nhiên, trong một nghiên cứunhỏ, các tác giả lại thấy rằng áp dụng progesterone tại chỗ đã làm cho cơ tửcung đang co cứng giảm nhanh hơn, theo cảm giác chủ quan của thai phụ, sovới chỉ riêng nằm nghỉ tại giường [71.],[22.]

1.5.3 Các chế độ điều trị khác:

Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng, các tác giả đã chứngminh rằng: Buphenine hydrochloride (một thuốc giãn mạch cũng được sửdụng để làm giãn cơ tử cung) có tác dụng tốt hơn so với giả dược (đối chứng).Nhưng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên của nghiên cứu này lại không rõ

ràng, và không có nghiên cứu nào khác xem xét tới biện pháp chống sảy thaitrong giai đoạn doạ sảy sớm

Ngoài tính hiệu quả ra, thì mức độ hỗ trợ tích cực vẫn còn là vấn đề cầnphải bàn luận thêm nữa trong các trường hợp doạ sảy, vì rằng hầu hết cáctrường hợp thai nghén mà dẫn tới chết thai đều là các trường hợp có bấtthường thể nhiễm sắc

1.5.4 Dự phòng yếu tố Rh:

Ra máu âm đạo trong giai đoạn sớm của thời kỳ thai nghén làm phátsinh câu hỏi, liệu có nên sử dụng globulin miễn dịch kháng D (anti-Dimmunoglobin) cho các thai phụ âm tính với yếu tố Rh D hay không Về đềtài này, không may là chưa có các dữ liệu kết luận, và tất cả bằng chứng đềuchỉ xuất phát từ các quan niệm của các chuyên gia và các hội đồng chuyên gia(cấp C) Theo hướng dẫn của Trường Đại Học Hoàng gia Sản-Phụ khoa vàTrường Đại Học Sản-Phụ khoa Hoa Kỳ thì doạ sảy trong ba tháng đầu củathời kỳ thai nghén hiếm khi do cơ chế sinh miễn dịch dị chủng với Rh D (Rh

D alloimmunisation), cho rằng phải cân nhắc việc sử dụng globulin kháng-D

ở các thai phụ âm tính với yếu tố RH D và chưa cảm-ứng đang bị doạ sảy sau

12 tuần của thời kỳ thai nghén, hoặc ở các thai phụ bị ra máu âm đạo nặng,hoặc tái phát nhiều lần, hoặc ở các thai phụ có thêm triệu chứng đau bụng,đặc biệt khi thai nghén đã đến gần được 12 tuần Ngược lại, immunoglobulinkháng-D được xem là không cần thiết ở các thai phụ doạ sảy nhưng thai sống,

và đã ngừng ra máu âm đạo trước tuần 12 của thời kỳ thai nghén [31.]

Hiện nay tại Việt Nam, mặc dù còn tồn tại nhiều quan niệm khác nhau

về điều trị doạ sẩy thai nhưng theo chuẩn quốc gia năm 2007 về chăm sóc sứckhoẻ sinh sản, điều trị doạ sẩy thai được áp dụng như sau:

* Nguyên tắc:

Tìm nguyên nhân và điều trị theo nguyên nhân

Điều trị triệu chứng: Nghỉ ngơi, dùng thuốc giảm co, kháng sinh khi có

ra máu âm đạo

Điều trị theo nguyên nhân

Điều trị rối loạn nội tiết:

Điều trị rối loạn nội tiết như thiếu hụt estrogen, progesteron trong thiểunăng hoàng thể, thiểu năng giáp trạng, cường giáp trạng Điều trị sớm từ khi

có thai đến khi vượt thời kỳ thai hay bị sẩy, qua 12 tuần đầu [19.]

Khâu vòng eo tử cung:

N Surico, R Ribaldone (2000): trong vòng 20 năm 1978- 1998 đãnghiên cứu ở 275 bệnh nhân tử cung dị tật, có tiền sử sẩy thai liên tiếp đượckhâu vòng eo tử cung đạt kết quả 65% [80.]

Năm 1997, L.Leo, S.Arduino đã khâu vòng eo tử cung cho những bệnhnhân kém phát triển kết hợp với liệu pháp progesteron thì thấy có kết quả tốt [63.]

Chỉ định khâu vòng eo tử cung cho những trường hợp:

 Sẩy thai liên tiếp do tổn thương ở cổ tử cung (cổ tử cung ngắn, hở eo tử cung)

 Dự phòng cho những trường hợp sẩy thai hai lần trở lên không rõ nguyênnhân, đa thai trong thụ tinh ống nghiệm (còn là vấn đề đang bàn cãi)

Điều trị triệu chứng

Đối với các trường hợp vào viện có dấu hiệu doạ sẩy:

Xác định thai còn sống hay đã chết dựa vào siêu âm và định lượng βhCG

- Hướng dẫn bệnh nhân nghỉ ngơi tuyệt đối, ăn dễ tiêu, kiêng các chấtkích thích, tránh táo bón, kiêng sinh hoạt tình dục

- Sử dụng các thuốc giảm co: Papaverin, spasfon

- Điều trị hormon: progesteron ( có thể kết hợp với estrogen, pregnyl)

- Kháng sinh nếu có dấu hiệu nhiễm khuẩn, nguy cơ nhiễm khuẩn hoặc

Đối với các trường hợp không có dấu hiệu dọa sẩy nhưng có tiền sử sẩy hoặc thai chết lưu:

- Điều trị dự phòng theo nguyên nhân: Hở eo tử cung thì khâu vòng eo tửcung, rối loạn nội tiết thì điều trị nội tiết

- Nếu không tìm được nguyên nhân thì điều trị dự phòng bằng hormon +thuốcgiảm co + kháng sinh

1.6 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VỀ DỌA SẨY THAI

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thúy (2005), nghiên cứu trên 330

BN có tiền sử STLT từ 2 lần trở lên, tại BVPSTƯ Kết quả, tỷ lệ thành công ởnhóm BN có dấu hiệu doạ sẩy thai thấp hơn (78,6%) nhóm không có triệuchứng doạ sẩy thai (97%) Trong nhóm có triệu chứng doạ sẩy thai, tỷ lệthành công khi chỉ có ra máu là (44/54) chiếm 81,4%, khi chỉ có đau bụng là(43/51) chiếm 85,6%, khi có hai triệu chứng tỷ lệ thành công là (13/22) chiếm59,1% [26.]

Theo nghiên cứu của Phan Thị Lưu (2008), nghiên cứu hồi cứu 90 BNdoạ sẩy thai tại khoa phụ BV Y học cổ truyền TƯ trong 3 năm (2005-2007)

Kết quả, tỷ lệ điều trị doạ sẩy thai ở nhóm chỉ có triệu chứng đau bụng là 66,7%,

ở nhóm chỉ có ra máu là 82,1% và ra máu cộng đau bụng là 82,9% [20.]

1.7 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU NƯỚC NGOÀI VỀ DỌA SẨY THAI

1.7.1 Nghiên cứu về hoạt động tim thai trên siêu âm

Theo nghiên cứu của Chittacharoen A (2004), 240 phụ nữ có thai códấu hiệu doạ sẩy trong 3 tháng đầu được làm siêu âm qua âm đạo Nghiên cứucho thấy những thai phụ có nhịp tim thai <120 chu kỳ/phút thì có tăng nguy

cơ sẩy thai [44.]

Theo nghiên cứu của Tannirandorn Y và cs (2003), nghiên cứu 87 bệnhnhân doạ sẩy thai đã có hoạt động tim thai, thấy có 3 bệnh nhân bị sẩy thaitrước 20 tuần chiếm 3,4% [81.]

Nghiên cứu phân tích siêu âm của Anderson SG (1980), đánh giá trên

158 bệnh nhân doạ sẩy thai Hoạt động tim thai đươc phát hiện ở tuần thứ 7 củathai kỳ và sau đó tần số tim thai tăng dần Sự xuất hiện hoạt động tim thai sau 7tuần có thể đưa đến những tiên lượng về thai 97,3% thai phụ có hoạt động timthai ở tuần thứ 7 tiếp tục phát triển cho tới cuối thai kỳ Ngược lại, 98,4% thaikhông có hoạt động tim thai ở tuần thứ 7 bị sẩy [32.]

Theo Jouppila P và cs (1980), nếu sau 9 tuần trên siêu âm không thấyhoạt động của thai thì 100% trường hợp thai hỏng Còn nếu trên SA thấyđược hoạt động của tim thai thì tỷ lệ sống là 90%, mặc dù có dấu hiệu doạ sẩythai [59.]

1.7.2 Nghiên cứu về dấu hiệu máu tụ dưới màng nuôi:

Theo nghiên cứu của Macso G và cs (2005), nghiên cứu hồi cứu trên 184bệnh nhân có máu tụ dưới màng nuôi Tỷ lệ sẩy thai là 14,3%, thai phát triểnchậm: 7,7%, đẻ non: 6,6% Nói chung, khối máu tụ được phát hiện dưới 9 tuầnlàm tăng nguy cơ bất lợi cho sự phát triển của thai gấp 2,4 lần với tỷ xuất

chênh (OR) = 2,37; độ tin cậy 95%, khoảng tin cậy (CI): 1,20-4,70 Xét riêng

về sẩy thai, máu tụ dưới màng nuôi trước 9 tuần làm tăng nguy cơ sẩy thai có ýnghĩa thống kê (OR = 14,79; CI 1,95 -112,09) [65.]

Theo nghiên cứu của Bennett GL và cs (1996), nghiên cứu hồi cứu thựchiện với những hình ảnh siêu âm của 516 BN ra máu ÂĐ, thai sống và cóhình ảnh máu tụ dưới màng nuôi trong 3 tháng đầu Kết quả: Tỷ lệ sẩy thai là9,3% Tỷ lệ sẩy thai ở nhóm có máu tụ dưới màng nuôi rộng cao gần gấp 2lần so với nhóm có kích thước nhỏ và vừa (tương ứng là 18,8%, 7,7% và9,2%) Rau bong rộng có thể làm tăng nguy cơ sẩy thai lên gấp 3 lần [36.]

Theo nghiên cứu của Ball RH và cs (1996), nghiên cứu bệnh - chứng,không có sự khác biệt về đặc điểm của mẹ giữa nhóm Chảy máu dưới màngnuôi là 1,3% trong tổng số thai phụ và chiếm gần 20% ở những người có ramáu ÂĐ, tỷ lệ sẩy thai ở nhóm bệnh là 9,3% (OR = 2,8, 95%, CI 1,7- 7,4).Nguy cơ thai chết lưu , rau bong non và đẻ non ở nhóm bệnh cũng tăng lên:chết lưu (OR = 4,4, 95%, CI 1,5- 13,2) rau bong non (OR = 11,2 ; 95%, CI2,7- 46,4), đẻ non (OR = 2,6 ; 95%, CI 1,5- 4,6) [34.]

Theo nghiên cứu của Pedersen JF và Mantoni M (1990), nghiên cứu gồm

342 thai phụ có chẩy máu âm đạo từ tuần thứ 9-20 có dấu hiệu thai sống trênsiêu âm Có 18% máu tụ dưới màng nuôi trên SÂ Kích thước trung bình củakhối máu tụ là 20ml (2-150ml) Tỷ lệ sẩy thai tự nhiên là như nhau ở 2 nhóm7/62 (11%) và 28/280 (10%) Tỷ lệ đẻ non là như nhau ở 2 nhóm 7/62 (11%),32/280 (11%) Không có mối liên quan giữa tỷ lệ sẩy thai và đẻ non với kíchthước khối máu tụ Như vậy, máu tụ dưới màng nuôi thấy trên SÂ ở những BN

ra máu ÂĐ từ tuần thứ 9-20 là thường gặp và không quan trọng [72.]

1.7.3 Nghiên cứu về nguyên nhân và yếu tố nguy cơ:

Theo nghiên cứu Kleinhaus K và cs (2006), nghiên cứu bệnh - chứngtrên 13.865 thai phụ Nhóm nghiên cứu (n= 1.506) là những thai phụ bị sẩy

thai và nhóm chứng là những thai phụ sinh bình thường (n= 12.359) Ở nhómthai dọa sẩy, tuổi bố của bố <25 có nguy cơ sẩy thai so với tuổi 25-29 là OR

= 0,59 (95%,CI 0,45-0,76, p< 0,0001) Nhóm có tuổi ≥ 40 có nguy cơ sẩy thai

là OR = 1,6 (95%,CI 1,2 -2,0, p< 0,0003) [61.]

Theo nghiên cứu Alexandros Sotiriadis (2004), nghiên cứu trên nhữngthai phụ doạ sẩy với những phụ nữ trên 34 tuổi có nguy cơ sẩy thai OR = 2,3(95%,CI 0,76- 7,10) Tuy nhiên, sự ảnh hưởng tuổi của mẹ tới nguy cơ sẩythai không có ý nghĩa thống kê (p= 0,13) [31.]

Theo nghiên cứu của Rasch V (2003), nghiên cứu bệnh chứng với nhómnghiên cứu là những thai phụ sẩy thai từ tuần 6-16 và nhóm chứng là những thaiphụ có thai sống từ tuần 6-16, cho thấy nguy cơ sẩy thai ở những thai phụ cóuống từ 5 đơn vị rượu trở lên trong một tuần (1đơn vị = 10ml (8g) ethanol) là

OR = 4,84, (95%,CI 2,87- 8,16) Nguy cơ sẩy thai ở những thai phụ uống từ ≥

375 mg caffein mỗi ngày là OR = 2,21, (95%,CI 1,53- 3,18) [76.]

Theo nghiên cứu của Bennett GL và cs (1996), tỷ lệ sẩy thai tự nhiên ởphụ nữ trên 35 tuổi cao gấp 2 lần so với người trẻ (13,8% và 7,3%) [36.]

1.7.4 Nghiên cứu về biến chứng:

Theo nghiên cứu bệnh chứng của John J và Jauniaux (2006), 214 phụ

nữ doạ sẩy thai làm nhóm nghiên cứu và 214 phụ nữ khoẻ mạnh làm nhómchứng Tỷ lệ sẩy thai chung trong 3 tháng đầu là 9,3% Phụ nữ doạ sẩy cónguy cơ đẻ non cao hơn (11,9%) so với nhóm phụ nữ khoẻ mạnh (5,6%) vớiRR= 2,92 (95%, CI 1,4-4,6) [57.]

Theo nghiên cứu có Zhang J và cs (1994), thấy rằng nguy cơ gây dị tậtbẩm sinh của doạ sẩy thai cao gấp 1,5 lần Doạ sẩy thai thường liên quan tới

dị tật của hệ thống sinh dục- tiết niệu, tim mạch, cơ xương khớp chi Đặc biệtliên quan tới tật nhiều ngón, tinh hoàn lạc chỗ và lỗ đái lệch thấp [82.]

1.7.5 Nghiên cứu liên quan tới điều trị

Theo nghiên cứu Qureshi NS và cs (2005), nghiên cứu kết quả điều trịhCG liều cao kết hợp progesteron cho doạ sẩy thai với nguyên nhân pha chếtiết yếu (giai đoạn progesteron) Nghiên cứu bệnh chứng: nhóm nghiên cứu

có 58 bệnh nhân được điều trị bằng hCG 10.000IU, progesteron 20mg tiêmbắp trong 2 tuần, sau đó tiêm hCG 5.000, progesteron 10mg cho tới tuần thứ

14 Nhóm chứng có 49 BN được tiêm lần đầu tiên hCG 2.000 IU, progesteon10mg, những ngày sau cũng tiêm như vậy và cũng tiêm cho đến khi thai 14tuần Kết quả: tỷ lệ thành công ở nhóm nghiên cứu là 91,38% cao hơn nhómchứng 75,51%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 [75.]

Theo tác giả Nguyễn Ngọc Minh (2009) nghiên cứu trên 90 thai phụdoạ sẩy điều trị tại khoa phụ 2, BVPSTƯ được ngẫu nhiên chia vào hai nhómđiều trị bằng Utrogestan và Progeffik, kết quả điều trị thành công ở hai nhómlần lượt là 77,8% và 73,3% Tuy số lượng thành công và thất bại giữa hainhóm có đôi chút khác nhau xong không có ý nghĩa thống kê [22.]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa

Phụ nữ có thai đến khám, điều trị tại Bệnh viện PSTƯ từ tháng 1 đếntháng 6 năm 2009, có tiêu chuẩn sau:

- Có chu kỳ kinh nguyệt đều 28-30 ngày và nhớ rõ ngày đầu của kinhcuối cùng

- Có thai còn sống trong buồng tử cung, tuổi thai từ < 12 tuần

- Được chẩn đoán là doạ sẩy thai trên lâm sàng và cận lâm sàng

- Không loại trừ những trường hợp có tiền sử sẩy thai hoặc tiền sử thaichết lưu, các trường hợp có thai do các biện pháp hỗ trợ sinh sản

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các trường hợp không đủ tiêu chuẩn chọn lựa trên

- Trường hợp sẩy thai khó tránh:

 Đau bụng và ra máu trên 7 ngày mặc dù có điều trị

 Cổ tử cung xoá mỏng và hé mở, rau đã ở lỗ trong CTC

 Siêu âm khối máu tụ xung quanh trứng to

- Trường hợp đang sẩy:

 Ra máu âm đạo nhiều, đỏ tươi Đau bụng ngày càng tăng, co thắttừng cơn

 Cổ tử cung mở, rau và thai nằm trong âm đạo hoặc ống cổ tử cung

- Các trường hợp có thai ra máu vì các nguyên nhân khác: Thai chết lưu,chửa trứng, chửa ngoài tử cung

- Những trường hợp bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu

*Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị:

 Thành công:

Đối với thai phụ lúc vào viện có dấu hiệu doạ sẩy, sau quá trình điều trịđến trước lúc ra viện 3-4 ngày hết đau bụng, hết ra máu, thai phát triển bìnhthường, qua được thời kỳ thai hay bị sẩy của những lần có thai trước

Đối với thai phụ vào viện chưa có dấu hiệu doạ sẩy nhưng có tiền sửsẩy hoặc thai chết lưu, sau quá trình điều trị đến trước khi ra viện thai pháttriển bình thường, qua được thời kỳ bị sẩy hoặc thai chết lưu ở lần trước

Cả hai loại đối tượng trên trước khi ra viện siêu âm có các hình ảnh sau:

 Đối với thai 6 tuần thấy túi ối bờ căng rõ, có âm vang của phôi, xuấthiện túi noãn hoàng

 Đối với thai 7-8 tuần, đã thấy tim thai trong giới hạn giá trị bình thường

 Đối với thai 9-12 tuần, đã có hình ảnh thai nhi rõ rệt, thai cử động trongbuồng ối, có hoạt động của tim thai

 Thất bại:

Những thai phụ trong quá trình điều trị bị sẩy thai, thai chết trongbuồng tử cung

2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thực hiện theo phương pháp tiến cứu, mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Áp dụng theo công thức tính cỡ mẫu cho việc ước tính một tỷ lệ trongmột quần thể:

n = Z2

1- /2 p(1-p)Trong đó:

- n : Cỡ mẫu của nhóm nghiên cứu

- p: Là tỷ lệ điều trị thành công của một nghiên cứu trước đây

( Theo Phan Thị Lưu năm 2008, tỷ lệ này là khoảng 81%)

<12 tuần (3 tháng) điều trị tại khoa Phụ 2, BV PSTƯ từ tháng 01-06 năm 2009.Trong nghiên cứu của chúng tôi có 112 thai phụ đáp ứng tiêu chuẩn chọn lựađưa vào đối tượng nghiên cứu.

2.2.3 Biến số nghiên cứu

* Nghiên cứu về tỷ lệ sẩy thai gồm các biến số nghiên cứu sau:

Tiền sử sản khoa bất thường: Đẻ thường hoặc mổ đẻ con chết chu sinh

vì các lý do thai dị dạng, các bệnh liên quan tới NST và gen Tiền sử sẩy, thaichết lưu

 Tiền sử phụ khoa:

- Viêm âm đạo - cổ tử cung

- Đốt điện gây sẹo, khoét chóp, cắt cụt cổ tử cung

- Viêm nội mạc tử cung

- Dính buồng tử cung

- Các bất thường tại tử cung : u xơ tử cung, tử cung đôi, tử cung hai buồng

- Đã điều trị vô sinh

 Tiền sử bệnh nội khoa : Bệnh tim mạch : tăng huyết áp, bệnh thận, đáitháo đường, bệnh tuyến giáp

* Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng doạ sẩy thai gồm các biến số nghiêncứu sau:

 Các biện pháp thụ thai :

- Có thai tự nhiên

- Có thai nhờ các biện pháp hỗ trợ sinh sản :

 Kích thích phóng noãn (KTPN)

 Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI)

 Thụ tinh ống nghiệm (IVF)

 Ra máu âm đạo: Ra máu ÂĐ có nguồn gốc từ tử cung loại trừ cácnguyên nhân ra máu khác như: do polyp CTC, ung thư CTC, viêm lọtuyến CTC nặng

- Số lượng ít: Ra máu thấm giọt màu hồng nhạt hay nâu đen

- Số lượng nhiều: như ra máu kinh ngày thứ nhất màu đỏ hoặc nâu đen

- Không có dấu hiệu ra máu âm đạo

- Cổ tử cung có dấu hiệu xoá và mở

* Nghiên cứu về đặc điểm cận lâm sàng doạ sẩy thai gồm các biến sốnghiên cứu sau:

 Định lượng βhCG

Giá trị βhCG bình thường: giá trị βhCG nằm trong giới hạn bình thường,

thời gian tăng gấp đôi sau 48 giờ hay tối thiểu tăng 66%/48 giờ

Giá trị βhCG bất thường: giá trị βhCG thấp hơn so với giới hạn bình

thường, thời gian tăng gấp đôi > 48giờ, hoặc tăng ít, không tăng, giảm đi sovới lần định lượng trước

 Siêu âm

Tim thai (+): Có tim thai khi vào điều trị

Tim thai (- ): không có tim thai khi vào điều trị

Siêu âm thai bình thường: Nhìn thấy túi thai ở tuổi thai 4 - 5 tuần, túi noãn

hoàng ở tuổi thai 5 - 6 tuần, phôi thai ở tuổi thai 6-7 tuần, tim thai xuất hiện ởcuối tuần 6, đầu tuần 7, tốc độ phát triển của túi ối, phôi thai trong giới hạnbình thường, không có dịch dưới màng nuôi

Siêu âm thai bất thường:

 Túi thai ≥10mm khi SA qua đường âm đạo hoặc >20mm khi SA quađường bụng mà không thấy túi noãn hoàng

 Túi thai ≥18mm khi SA qua đường ÂĐ hoặc >25mm khi SA quađường bụng mà không thấy phôi thai

 Có túi ối nhưng không có phôi thai

 Túi thai móp mép hoặc có hình “giọt nước”

 Dịch dưới màng nuôi

 Thai ngừng phát triển (thai chết): nếu có phôi thai nhưng không có hoạtđộng của tim thai nhi

 Tốc độ phát triển của túi ối và phôi dưới mức bình thường

*Nghiên cứu về kết quả điều trị:

 Kết quả điều trị chung

 Kết quả điều trị liên quan với lâm sàng, nồng độ βhCG, hình ảnhsiêu âm

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.2.4.1 Lập phiếu thu thập số liệu dựa vào các chỉ tiêu

 Về đặc điểm bệnh nhân bao gồm các yếu tố sau:

- Tuổi mẹ

- Nghề nghiệp

- Tuổi thai (tính theo KCC)

- Tiền sử sản khoa: Số lần có thai, sẩy, thai lưu, đẻ non, nạo hút thai

- Tiền sử phụ khoa: Viêm AĐ-CTC, đốt điện gây sẹo, khoét chóp, cắt cụt

cổ tử cung, viêm nội mạc tử cung, dính buồng tử cung, u xơ tử cung, tửcung đôi, tử cung hai sừng

- Tiền sử các bệnh nội khoa: Đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnhtuyến giáp

 Các triệu chứng cơ năng: Ra máu ÂĐ, đau bụng

- Thuốc giảm co + Hormon + Kháng sinh

- Thuốc giảm co + Khâu vòng eo tử cung + Kháng sinh

2.3 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Địa điểm: Tại khoa Phụ 2, Bệnh viện Phụ sản Trung Ương

Thời gian: Từ tháng 1/2009 - 6/2009

2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

- Mục đích nghiên cứu nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trịbệnh nhân dọa sẩy thai, góp phần vào công tác chăm sóc sức khoẻ sinh sảncủa nhân dân

- Phải được sự chấp thuận của đối tượng bệnh nhân tham gia nghiêncứu Không gây ảnh hưởng tới thể chất, tinh thần và vật chất của đối tượngnghiên cứu

- Người tiến hành nghiên cứu phải đảm bảo tính khách quan, khoa học

và trung thực trong nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CHUNG

Trong thời gian 6 tháng, có 112 bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn chọnlựa của nghiên cứu Đặc điểm của 112 đối tượng này là:

3.1.1 Tỷ lệ doạ sẩy thai theo tuổi mẹ

Bảng 3.1 Tỷ lệ doạ sẩy thai theo tuổi mẹ

3.1.2 Tỷ lệ doạ sẩy thai theo nghề nghiệp

Biểu đồ 3.1 Phân bố tỷ lệ doạ sẩy thai theo nghề nghiệp

Nghề nghiệp hay gặp nhất là cán bộ công, công chức

3.1.3 Tỷ lệ doạ sẩy thai theo địa dư

Biểu đồ 3.2 Phân bố tỷ lệ doạ sẩy thai theo địa dư

57.10%

19.60%

23.20%

CBCNVC Làm ruộng Nội trợ, buôn bán

42%

58%

Nông thôn Thành thị

Trong nghiên cứu này, tỷ lệ bệnh nhân ở thành thị nhiều hơn nông thônmột chút.

3.1.4 Tiền sử sản khoa của thai phụ doạ sẩy thai

Biểu đồ 3.3 Tiền sử sản khoa của thai phụ doạ sẩy thai

Ghi chú: 02 trường hợp vừa có tiền sử mổ đẻ vừa có tiền sử đẻ non

Trong 112 đối tượng nghiên cứu, chiếm phần lớn đối tượng chưa đẻ(81,5%), còn lại là đã đẻ thường, mổ hoặc đẻ non, không có trường hợp nào

đẻ Forceps hoặc Ventouse Trong số đẻ thường có 01 trường hợp đẻ con bấtthường (phù thai và chết sau vài giờ) 04 trường hợp đẻ non (01 thai 7 tháng,

02 trường hợp 6 tháng, 01 trường hợp 5 tháng) đều chết sau sinh

81.50%

3.1.5 Tiền sử sẩy, thai chết lưu, nạo hút thai

Bảng 3.2 Tiền sử sẩy, thai chết lưu, nạo hút thai

Trong 112 đối tượng nghiên cứu có 13 trường hợp vừa có tiền sử sảy

và tiền sử lưu, 05 trường hợp vừa có tiền sử sẩy vừa có tiền sử nạo hút, 04trường hợp vừa có tiền sử lưu và tiền sử nạo hút

Bảng này cho thấy, tỷ lệ phụ nữ doạ sẩy thai có tiền sử thai lưu gặpnhiều nhất (41%) Trong đó có 38(17+14+7)/ 55 trường hợp có tiền sử thailưu liên tiếp 2 lần trở lên, chiếm 69,1%

Tỷ lệ phụ nữ doạ sẩy thai có tiền sử sẩy là 23% 15 trường hợp nạo, hútthai chiếm 11,2% Phụ nữ doạ sẩy thai không có TS chưa nạo, hút, sẩy, thaichết lưu có 32/114 trường hợp, chiếm 23,9%

3.1.6 Tiền sử phụ khoa của thai phụ doạ sẩy thai

Bảng 3.3 Tiền sử phụ khoa của thai phụ doạ sẩy thai

3.2 NHỮNG TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CHÍNH

3.2.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi thai

Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo tuổi thai

Biểu đồ này cho thấy, nhóm tuổi thai hay gặp nhất là 6-9 tuần Đặc biệt

là nhóm từ 6-7 tuần Tuần thai có nguy cơ bị doạ sẩy nhiều nhất là 06 tuần (34trường hợp chiếm 30,4%) Thai nhỏ nhất là 5 tuần, lớn nhất 12 tuần

3.2.2 Phân bố bệnh nhân theo biện pháp thụ thai

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo biện pháp thụ thai

12 tuần

3.2.3 Phân bố bệnh nhân theo dấu hiệu cơ năng doạ sẩy thai

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo dấu hiệu cơ năng doạ sẩy thai

Dấu hiệu cơ năng doạ sẩy Số lượng Tỷ lệ (%)