Đánh giá hiệu quả và tác dụng không mong muốn của phương pháp giảm đau sau mổ do bệnh nhân tự kiểm soát pca với một số thuốc giảm đau khác nhau

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU (BẮT ĐẦU LÚC 21 GIỜ 16 PHÚT NGÀY 30/04/2009 TẠI ĐẦM TRẤU) 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau nói chung và đau cấp tính sau phẫu thuật nói riêng là một trong những vấn đề lớn của hệ thống chăm sóc sứ[.]

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau nói chung và đau cấp tính sau phẫu thuật nói riêng là một trong nhữngvấn đề lớn của hệ thống chăm sóc sức khỏe Đau gây ra cảm giác khó chịu,thậm chí là lo lắng sợ hãi cho bệnh nhân và gia đình, ảnh hưởng nhiều đếnsinh hoạt, tâm lý, đời sống xã hội cũng như quá trình phục hồi của ngườibệnh Mặt khác, đau còn gây ra hàng loạt các rối loạn tại các hệ thống cơ quankhác nhau như tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, nội tiết, miễn dịch… làm chậmquá trình hồi phục sau phẫu thuật Ở giai đoạn sớm sau mổ đau có thể dẫn đếncác biến chứng nguy hiểm như tăng huyết áp, loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim,xẹp phổi, suy hô hấp, giảm vận động, thuyên tắc mạch và có thể dẫn đến tửvong Đặc biệt, đau cấp tính sau mổ nếu không được quan tâm, điều trị hiệuquả có thể trở thành đau mạn tính, bệnh nhân phải chịu đựng đau đớn daidẳng, kéo ngay cả khi thương tổn ban đầu đã được giải quyết hoàn toàn

Tổ chức Y tế thế giới coi việc điều trị đau là quyền con người (humanright), trong khi ở nhiều trung tâm đau được xem xét như là dấu hiệu sinh tồnthứ năm (fifth vital sign) Để bệnh nhân phải chịu đựng đau đớn trong quátrình nằm viện là điều không thể chấp nhận cả ở khía cạnh lâm sàng (chuyênmôn) cũng như đạo đức Chính vì vậy cùng với nhiều chuyên khoa khác, việcđiều trị đau nói chung, đặc biệt là đau sau mổ có vai trò hết sức quan trọngtrong thực hành thường qui của người làm gây mê hồi sức, giúp người bệnhphục hồi sớm chức năng của các cơ quan, cho phép vận động sớm, tránh cácbiến chứng, tạo cảm giác thoải mái và yên tâm cho người bệnh mỗi khi đếnbệnh viện Tuy nhiên trên thế giới, chống đau sau mổ còn là một vấn đề lớncủa y học với nhiều thách thức Hiện nay ngay ở các nước có nền y học pháttriển vẫn có tới 31-39 % bệnh nhân phải chịu đựng đau nhiều hoặc rất đau sau

phẫu thuật Tại Việt Nam có khoảng 59% bệnh nhân sau mổ cần được điều trịchống đau, tuy nhiên điều này chỉ mới thực hiện được ở một số ít bệnh viện lớn Bên cạnh các biện pháp giảm đau truyền thống như sử dụng các thuốcchống viêm giảm đau non-steroid, các opioid đường dưới da, tiêm bắp hoặctĩnh mạch ngắt quãng…việc áp dụng các biện pháp giảm đau tiên tiến như đặtcatheter phong bế thần kinh ngoại vi, catheter ngoài màng cứng hay giảm đau

do bệnh nhân tự điều khiển (PCA)… đã mang lại nhiều chọn lựa hiệu quả hơncho việc điều trị đau Xuất phát từ thực tế đau là sự cảm nhận mang tính chủquan, hơn ai hết bệnh nhân là người biết được chính xác mức độ đau đớncũng như nhu cầu điều trị giảm đau, từ cuối những năm 1960 Philiph Sechz

đã đưa ra y tưởng về hệ thống cung cấp thuốc giảm đau theo yêu cầu của bệnhnhân (PCA), tuy nhiên hệ thống này chỉ thực sự được áp dụng rộng rãi trênlâm sàng trong khoảng gần hai thập kỷ trở lại đây nhờ sự phát triển của cácphần mềm có thể lập chương trình (programmable)

Trên thế giới PCA đã được áp dụng với nhiều thuốc giảm đau cũng nhưnhiều đường dùng thuốc khác nhau Trong đó các opioids đường tĩnh mạch làlựa chọn phổ biến nhất nhờ hiệu quả giảm đau của nó Tại Việt nam trongnhững năm gần đây đã bắt đầu dùng PCA để điều trị đau sau mổ tại một sốbệnh viện lớn, tuy nhiên chỉ cho một số lượng hạn chế bệnh nhân và chủ yếu

sử dụng morphine (một thuốc giảm đau tốt nhưng cũng có nhiều tác dụngkhông mong muốn như suy hô hấp, nôn, buồn nôn và an thần)

Từ thực tế vấn đề giảm đau sau mổ ngày càng được quan tâm hơn, khảnăng tiếp cận với phương tiện hiện đại như máy PCA không còn là điều quákhó khăn Trong khi đa số các nghiên cứu dùng PCA như một phương tiệnđánh giá hiệu quả của một thuốc hoặc của một biện pháp giảm đau khác(thông qua lượng morphine tiêu thụ của PCA), chúng ta chưa có nhiều nghiêncứu về hiệu quả giảm đau cũng như các tác dụng không mong muốn của

chính phương pháp PCA tĩnh mạch với các opioid khác nhau trên người Viêtnam Chính vì lẽ đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài;

“Đánh giá hiệu quả và tác dụng không mong muốn của phương pháp giảm đau sau mổ do bệnh nhân tự kiểm soát (PCA) với một số thuốc giảm đau khác nhau”

Với mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ bằng phương pháp PCA của các thuốc morphine, fentanyl, meperidine và morphine kết hợp cùng ketamine

2 Đánh giá các tác dụng không mong muốn của PCA khi dùng các thuốc trên

3 Bước đầu đưa ra những khuyến cáo (hoặc protocol) về sử dụng các opioid khác nhau cho PCA.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐỊNH NGHĨA ĐAU

Hiệp hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP) định nghĩa “đau là mộtcảm nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặctiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổnthương ấy”

Về mặt lâm sàng “ đau là những gì bệnh nhân trải qua, cảm thấy và chorằng đó là đau”, vì vậy đay là dấu hiệu có tính chất chủ quan, khó lượng giámột cách chính xác

1.2 SINH LÝ CỦA ĐAU

1.2.1 Mục đích của cảm giác đau

Đau là một cơ chế bảo vệ của cơ thể Cảm giác đau xuất hiện tại một vịtrí nào đó khi bị tổn thương, nó tạo nên một đáp ứng nhằm loại trừ tác nhângây đau Hầu như tất cả các bệnh đều có triệu chứng đau Khả năng chẩn đoánbệnh thường phụ thuộc nhiều vào kiến thức về đau của các thầy thuốc

1.2.2 Phân loại cảm giác đau

Đau được phân thành ba loại chủ yếu: Đau nhói (prcking pain), đau rát(burning) Và đau nội tạng (aching pain - đau quặn quại

- Đau nhói (đau chói, đau như kim châm, dao cắt): Là cảm giác đau khi

có kim châm vào da hoặc khi bị dao cắt vào da Camt giác này xuất hiện khimột vùng da rộng bị kích thích tấy mạnh

- Đau rát (đau như phải bỏng): Là cảm giác đau khi da bị bỏng cháy, gây

ra cảm giác đau đớn và hành hạ bệnh nhân

- Đau quằn quại (đau nội tạng) - đau vật vã: Đây không phải là cảm giácđau trên bề mặt cơ thể mà là cảm giác đau sâu bên trong cơ thể gây khó chịucho bệnh nhân Một camt giác đau nội tạng nhẹ nhưng tích hợp lại từ mộtvùng rộng cũng gây ra một cảm giác rất khó chịu cho bệnh nhân

1.2.3 Ngưỡng đau:

Cường độ kích thích nhỏ nhất có thể gây ra được cảm giác đau đượcgọi là ngưỡng đau Cường độ kích thích gây ra được cảm giác đau có thể đođược bằng nhiều cách nhưng phương pháp thường đùng là dùng kim châmvào da với áp lực nhất định (đo được áp suất) hoặc dùng nhiệt tác động vào da(đo được nhiệt độ) Kết quả các thí nghiệm cho thấy:

- Bằng cách dùng các cường độ kích thích khác nhau nhận thấy ở mộtngười bình thường có thể có tới 22 mức nhận biết khác nhau về độ đau (đi từmức không đau đến mức đau nhất)

- Ít có sự khác nhau giữa các cá thể về ngưỡng đau nhưng ngược lạiphản ứng với cảm giác đau lại rất khác nhau giữa các cá thể và các chủng tộc.Nếu dùng nhiệt để kích thích gây cảm giác đau thấy hầu hết mọi người đều cócảm giác đau ở 45% C)

- Cường độ kích thích mạnh sẽ gây cảm giác đau sau một thời gianngắn (1 giây) nhưng nếu cường độ kích thích nhẹ đòi hỏi thời gian dài hơnmới gây cảm giác đau (nhiều giây)

1.2.4 Bộ phậm nhận cảm giác đau

* Vị trí:

Có nhiều trên bề mặt da và các mô như màng xương, thành động mạch

bề mặt khớp, lều não, khung vòm sọ Hầu hết các mô của các tạng trong cơthể có ít bộ phận nhận cảm giác đau, tuy nhiên nếu những mô này có tổnthường rộng, các kích thích được tập hợp lại gây cảm giác đau nội tạng

* Các loại bộ phận nhận cảm giác đau:

Các tác nhân cơ học, nhiệt, hoá học đều có khả năng kích thích vào các

bộ phận nhận cảm giác đau

- Một số bộ phận nhận cảm chỉ chịu kích thích của các tác nhân cơ học

đó là các bộ phận nhận cảm giác đau nhậy cảm với kích thích cơ học(mechano sensitive pain receptor)

- Một số khác lai chỉ nhận cảm giác với những tác nhân kích thích nhưnóng, lạnh do là các bộ phận nhận cảm giác đau nhậy cảm với kích thích nhiệt(thermo senssitive pain receptor)

- Một số khác nữa lại chỉ nhậy cảm với các tác nhân hoá học đó là các

bộ phận nhận cảm hoá học (chemo sensitive pain receptor) Những chấtthường tác động vào các bộ phận nhận cảm hoá học của cảm giác đau làbradykinin, serotonin, histamin, ion potassium, acid, prostaglandin,acetylcholin, các men phân giải protein

Mặc dù có một số bộ phận nhận cảm giác đau chỉ nhậy cảm với mộtloại tác nhân nhưng nhìn chung hầu hết các bộ phận nhận cảm này thườngnhậy cảm với trên một loại tác nhân gây kích thích

* Bản chất không thích nghi của các bộ phận nhận cảm về cảm giác đau:

Khác với các bộ phận nhận các cảm giác khác, các bộ phận cảm giácđau hầu như không có hiện thượng thích nghi với các kích thích Dưới nhữngđiều kiện nào đó, khi các kích thích đau kích thích liên tục vào các bộ phậnnhận cảm giác đau, các bộ phận nhận cảm giác này ngày càng được hoạt hoá,

do đó ngưỡng đau ngày càng giảm và người ta gọi hiện tượng đó là hiệntượng "tăng cảm giác đau" (hyperalgesia) Tầm quan trọng của tính khôngthích nghi của các bộ phận nhận cảm giác đau là kiên trì thông báo cho trungtâm biết những tổn thương gây cảm giác đau đang tồn tại

Đường dẫn truyền cảm giác đau về hệ thống thần kinh trung ương

* Đường dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại biên về tuỷ sống:

Tín hiện đau được truyền từ ngoại biên về tuỷ sống nhờ sợi thần kinhcảm giác A truyền với tốc độ 6 - 30 m/giây và sợi thần kinh cảm giác C vớitốc độ 0,5 - 2 m/giây Vì vậy người ta còn gọi sợi A là sợi cảm giác đau

"nhanh" và sợi C là sợi cảm giác đau "chậm"

Khi các sợi dẫn truyền cảm giác đau A bị ức chế sẽ không gây ra cảmgiác đau nhói

Khi sự dẫn truyền cảm giác C bị ức chế sẽ không gây cảm giác đaubỏng rát và đau sâu

Vì sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau có hai loại như vậy nên khi cómột kích thích với cường độ mạnh sẽ cho tác cảm giác đau "đúp": ngau saukhi có kích thích sẽ có cảm giác đau nhói sau đó sẽ có cảm giác đau rát Cảmgiác đau nhói đến nhanh để báo cho người ta biết đang có một kích thích nào

đó tác động có hại cho cơ thể và cần phải có phản ứng để có thể thoát ra khỏikích thích có hại đó Cảm giác đau rát đến chậm nhưng có xu hướng ngàycàng nhanh gây cho đối tượng một cảm giác đau đớn không chịu nổi

* Đường dẫn truyền cảm giác đau Gai - Đồi thị trước bên:

 Các sợi cảm giác đau A và C vào sừng sau tuỷ sống và đến cácneuron của chất xám sừng sau tuỷ sống:

- Các sợi A đến các neuron nằm ở lớp I và V của chất keo

- Các sợi C đến các neuron nằm ở lớp II vào III của chất keo

 Các tín hiệu thường được dẫn truyền qua một hoặc nhiều neuron cơ sợitrục ngắn rồi sau đó bắt chéo qua bên đối diện của tuỷ sống ở méptrước và đi lên não qua đường Gai - Đồi thị trước bên (antero lateralspinothalamic pathway)

 Khi đường dẫn truyền cảm giác đau đi vào não chúng được tách thànhhai đường: Đường cảm giác đau nhói và đường cảm giác đau rát

* Trung tâm nhận thức cảm giác đau

Cắt bỏ toàn bộ vùng cảm giác bản thể của vỏ não không làm mất khảnăng nhận thức cảm giác đau, điều này chứng tỏ trung tâm nhận thức cảmgiác đau không nằm ở vỏ não Người ta cho rằng xung đột đau được truyềnđến cấu tạo lưới, đồi thị và các trung tâm khác ở dưới vỏ, những cấu trúc này

có vai trò nhận biết cảm giác đau Nói như vậy không có nghĩa là vỏ nãokhông có vai trò trong nhận thức cảm giác đau vì khi kích thích điện vào vùngnày gây cảm giác đau nhẹ, từ đó người ta cho rằng vỏ não đóng vai trò quantrọng trong nhận thức mức độ đau

Chất P là một peptid có 11 acid amin được tìm thấy ở nhiều vùng não

và tuỷ sống, nồng độ cao nhất ở não giữa, hypothalamus và liềm đen

Chất P ở quanh cống sylvius có liên quan đến khả năng nhận thức cảmgiác đau

Chất P ở tủy sống có tác dụng kích thích các tận cùng của neuron ở lớp

V tạo điều kiện thuận lợi cho việc dẫn truyền cảm giác đau theo bó Tuỷ - Đồithị- Vỏ não

Sự xác định vị trí đau trong cơ thể có lẽ do sự kích thích đồng thời các

bộ phận nhận cảm xúc giác đi cùng với kích thích đau Giới hạn xác định vịtrí đau tuỳ thuộc loại cảm giác đau

Kích thích đau tác động vào sợi A5 gây đau chói được xác định giớihạn vị trí trong khoảng 10 - 20cm quanh vùng bị kích thích, trong khi đó cảmgiác đau rất hay đau sâu truyền qua sợi cảm giác C thường lan toả trên mộtvùng rộng Điều này chứng tỏ sợi cảm giác C tận cùng một cách phân tán ở

vỏ não sau và đồi thị

* Đáp ứng với cảm giác đau của cơ thể

Tín hiệu đau được truyền đến tuỷ sống, đồi thị và các trung tâm dưới vỏkhác, đến vỏ não gây ra một số phản ứng như phản ứng vận động, phản ứngtâm lý và kích thích hệ thống giảm đau của cơ thể hoạt động

- Phản ứng vận động

Tín hiệu đau truyền đến tuỷ sống gây phản xạ "rút lại" (withdrawalreflexes) để làm cho cơ thể hoặc một phần cơ t hể thoát khỏi tác nhân kíchthích gây đau Những phản xạ tuỷ có tính bản năng này rất quan trọng đối vớiđộng vật cấp thấp nhưng trên người thường bị kìm nén lại nhờ hoạt động của

hệ thần kinh cấp cao

- Phản ứng tâm lý:

Bao gồm tất cả các phản ứng có liên quan đến cảm giác đau như cảmgiác lo lắng, đau khổ, kêu la, chán nản, buồn nôn và tình trạng hưng phấn quámức của hệ thống cơ của cơ thể Những phản ứng này rất khác nhau giữa các

cá thể

- Hệ thống giảm đau trong não và tủy sống

Các cấu trúc thần kinh tham gia trong hệ thống giảm đau.

Kích thích điện vào nhiều vùng của não và tuỷ sống có thể làm giảmmạnh hoặc hầu như ức chế hoàn toàn đường dẫn truyền cảm giác đau trongtuỷ sống

Những vùng quan trọng nhất có khả năng làm mất cảm giác đau làvùng quanh não thất III, chất xám quanh cống, thân não, thể Raphe của thânnão và bó não trước giữa

Hệ thống đau hoạt động như sau: Các neuron vùng chất xám quanhcống thuộc não trung gian và vùng quanh cống Sylvius thuộc cầu não trêntruyền tín hiệu đến các neuron của thể Raphe, các neuron này khu trú ở phầndưới cầu não và phần trên hành não

Từ đây các tín hiệu được truyền xuống tuỷ sống đến lớp I, II, III sừngsau tuỷ sống là nơi đến của sợi dẫn truyền cảm giác A và C Tín hiệu nàykích thích các neuron ở lớp II và III bài tiết enkephalin và endorphin Hai chấtnày ức chế bài tiết chất P và gây ra ức chế trước synap do đó chặn đường dẫntruyền cảm giác đau qua sợi A và C.

Kích thích điện vào vùng chất xám quanh cống hoặc thể Raphe có thể

ức chế hầu như hoàn toàn nhiều tín hiệu đau được truyền theo con đường tácđộng vào rễ sau tủy sống

Cũng như vậy, nếu kích thích vào các vùng nằm cao hơn của hệ thầnkinh trung ương, các tín hiệu này sẽ quay trở lại kích thích vùng chất xámquanh cống đặc biệt nhân quanh não thất của hypothalamus nằm gần não thấtIII gần bó não trước - giữa cũng có tác dụng giảm đau tuy không hoàn toàn.Như vậy hệ thống giảm đau có thể ngăn cản sự dẫn truyền tín hiệu đau ngay

từ nơi tín hiệu đau vừa được truyền đến tuỷ sống

Hệ thần kinh giảm đau cũng có thể ức chế dẫn truyền cảm giác đau ởcác chặng khác trong đường truyền cảm giác đau như ở các nhân của thể lướithuộc thân não và nhân lá trong của đồi thị

Điều quan trọng nhất là hệ thống giảm đau có khả năng ức chế cả hailoại cảm giác đau đó là cảm giác đau chói (đau nhanh) và cảm giác đau rát,đau quằn quại (đau chậm)

Các chất sinh học tham gia trong hệ thống giảm đau:

Hơn hai mươi năm trước đây người ta đã thí nghiệm tiêm morphin vàovùng quanh não thất ngay gần não thất III thuộc não trung gian và thấy có tácdụng giảm đau rất mạnh Sau đó người ta đã xác định được tại các vùng củanão có các receptor của opiate

Những nghiên cứu tiếp theo cho thấy morphin có tác dụng ở nhiềuchặng của hệ thống giảm đau như thể Raphe, sừng sau tuỷ sống

Vì hầu hết các thuốc làm thay đổi tính hưng phấn cua neuron đều gắnvới các receptor tại synap nên người ta cho rằng các receptor tiếp nhậnmorphin chính là các receptor tiếp nhận các chất truyền đạt thần kinh giốngmorphin được bài tiết một cách tự nhiên ở các vùng của não (sau này đượcgọi là các morphin nội sinh).

Ít nhất có 9 chất giống opiate đã được tìm thấy ở nhiều vùng của hệthống thần kinh Đồng thời người ta cũng đã chứng minh được sự có mặt củacác receptor tiếp nhận opiate ở hệ thần kinh trung ương đặc biệt ở các vùngcủa hệ thống giảm đau trong não và tuỷ

Các opiate quan trọng nhất là:

 - edorphin, met - enkephalin, leu - enkephalin và dynorphin

- Enkephalin (ENK): ENK có tác dụng giảm đau chủ yếu là met - ENK

và leu - ENK Cả hai đều là peptid có 5 acid amin, được tách từ phân tử tiềnchát là proopiomelano cortin (POMC)

ENK được tìm thấy ở tuyến yên, hypothalamus, cầu - hành não, não giữa,tuỷ sống, hệ limbic Các neuron bài tiết ENK thường có sợi trục ngắn Nồng độENK cao ở các vùng não nằm trong hệ thống giảm đau ở tuỷ sống nồng độ caonhất ở chất xám tuỷ, nơi có các synap của các tận cùng thần kinh cảm giác

ENK có tác dụng ức chế các tận cùng thần kinh bài tiết chất P đặc biệt

ở tuỷ sống do đó cắt đứt đường dẫn truyền cảm giác đau từ lúc tín hiệu mớichỉ được truyền đến tuỷ sống

Vì vậy người ta cho rằng ENK gây ra ức chế trước synap đối với cácsợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau từ lớp I qua lớp V của sừng sau tuỷ.ENK được tìm thấy ở các vùng não khác như hành não, thân não, hệ limbic

có liên quan đến một số tác dụng khác như gây nôn, giảm ho, ức chế hô hấp

và gây sảng khoái Đây là những tác dụng thường gặp khi dùng morphin

- Endorphin: Có nhiều loại endophin nhưng chất có hoạt tính mạnhnhất là  endorphin: Endorphin được hình thành từ một tiền chất là  -lipotropin, đây là một peptid có phân tử lớn và có nhiều ở tuyến yên.

Endorphin có nồng độ cao ở thuỳ giữa tuyến yên động vật, thuỳ trướctuyến yên người, vùng dưới dồi Các neuron bài tiết endorphin thường nằmtrải dài suốt từ vùng Arcuate của vùng dưới đồi cho tới vùng quanh não thất.Chỉ ở vùng Arcuate, endorphin được hình thành ở thân neuron, còn ở cácvùng khác nó được hình thành ở sợi trục Những sợi trục này chủ yếu đi đếnvùng chất xám quanh cống, đồi thị, amygdala giữa Hàm lượng endorphinkhông thay đổi khi cắt tuyến yên điều này chứng tỏ rằng tuyến yên không phải là nguồn cung cấp endorphin cho hệ thần kinh trung ương

Cũng như ENK, endorphin có tác dụng giảm đau, làm dịu đau và ứcchế hô hấp

- Dynorphin cũng là một opiate nội sinh được tìm thấy ở tuyến yên, các

mô thần kinh Mặc dù dynorphin chỉ được tạo thành với một lượng nhỏ ở môthần kinh nhưng lại quan trọng vì nó là một opiate nội sinh cực mạnh có tácdụng giảm đau mạnh gấp 200 lần morphin

- Serotonin: Serotonin được tổng hợp từ một acid amin là tryptophan

Nó được bài tiết ở các tận cùng thần kinh của các neuron bắt nguồn từ thểRaphe và tận cùng ở sừng sau tuỷ sống Tác dụng của serotonin là kích thíchcác neuron tại tuỷ sống bài tiết ENK và gây ra ức chế trước synap trongđường dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại biên về trung ương Nó có tác dụng

ức chế cả sợi C và sợi A ở sừng sau tuỷ

Tóm lại, mặc dù các chi tiết cụ thể về hệ thống opiate của não vẫn cònchưa được hiểu rõ nhưng có nhiều băng chứng cho thấy khi hệ thống giảmđau được hoạt hoá bởi các tín hiệu thần kinh truyền đến vùng chất xám quanhcống hoặc bởi các loại thuốc giống morphin thì có thể làm giảm đau hoàn

toàn hoặc hầu như hoàn toàn nhiều tín hiệu đau được truyền về từ hệ thốngthần kinh ngoại biên.

* Các nguyên nhân gây đau

 Tổn thương mô:

- Các tác nhân cơ học, nhiệt độ gây tổn thương mô sẽ kích thích vào các

bộ phận nhận cảm cảm giác đau nhạy cảm với tác nhân cơ học và nhiệt học vàgây cảm giác đau Nhiệt độ giới hạn gây cảm giác đau cho người là 450C, ở nhiệt

độ này người ta bắt đầu cũng thấy có những tổn thương mô Vì vậy đau do nhiệtgây ra có liên quan chặt chẽ với khả năng gây thương tổn mô của nhiệt

- Tiêm các dịch chiết từ các mô bị tổn thương vào dưới da sẽ gây đau

dữ dội Các chất thường được tìm thấy trong dịch chiết từ các mô tổn thươnglà: Bradykinin, histamin, prostaglandin, acid, ion K+, serotonin, men phân giảiprotid Các chất trên kích thích vào các bộ phận nhận cảm giác đau nhậy cảmvới tác nhân hoá học và làm giảm ngưỡng kích thích của các bộ phận nhậncảm này

 Thiếu máu mô:

Khi máu đến một mô bị tắc nghẽn, sau vài phút xuất hiện cảm giác đau,mức chuyển hoá của mô càng tăng cảm giác đau càng mạnh và đến càng sớm

Nguyên nhân đau trong thiếu máu địa phương chưa rõ tuy nhiên nếucung cấp thêm oxy cho mô bị thiếu máu, hiện tượng đau sẽ giảm Ngược lại,nếu cung cấp máu có nồng độ oxy thấp cho vùng bị thiếu máu, cảm giác đaukhông giảm Từ đó người ta cho rằng thiếu máu gây đau có lẽ do thiếu oxygây tích tụ các sản phẩm chuyển hoá yếm khí như acid lactic trong mô Đồngthời thiếu máu gây bài tiết các chất bradykinin, men phân giải protid, nhữngyếu tố trên gây cảm giác đau

Đây cũng là nguyên nhân thường gây đau gặp nhiều trên lâm sàng (co

cả cơ vân và cơ trơn)

- Co cơ gây thiếu máu cục bộ dẫn đến sản sinh ra các chất hoá học vàkích thích vào bộ phận nhận cảm hoá học.

- Co cơ kích thích trực tiếp vào bộ phận nhận cảm cảm giác đau cơ học

- Tăng chuyển hoá dẫn đến gây thiếu máu tương đối

2.3 ĐÁNH GIÁ ĐAU VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN ĐAU SAU MỔ 2.4 ẢNH HƯỞNG CỦA ĐAU LÊN CÁC HỆ THỐNG CƠ QUAN VÀ HIỆU QUẢ PHẪU THUẬT

2.5 CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU MỔ

2.6 GIẢM ĐAU DO BỆNH NHÂN TỰ KIỂM SOÁT

PCA (patient-controlled analgesia) là thuật ngữ dùng để chỉ mộtphương pháp giảm đau sử dụng bơm tiêm điện hoặc phương tiện tiêm truyềnmột lần cho phép bệnh nhân tự dùng thuốc giảm đau (thường là opioids) khicần thiết Khái niệm này không hạn chế để chỉ một đường dùng hoặc phươngpháp dùng thuốc giảm đau hay loại thuốc đơn lẻ nào, mà ở mức độ rộng hơn

nó cho phép bệnh nhân quyết định thời điểm và lượng thuốc sử dụng bất kể làloại thuốc và đường dùng nào Nguyên tắc hoạt động của PCA là giống nhauvới tất cả các đường dùng thuốc khác nhau (tĩnh mạch, NMC, giảm đauvùng…) So với những cách dùng opioid thông thường (tiêm tĩnh mạch, tiêmbắp, tiêm dưới da) giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát mang lại hiệu quảgiảm đau tốt hơn, thỏa mãn bệnh nhân cao hơn trong khi không làm tăng cáctác dụng phụ liên quan đến opioids

2.6.1 Yêu cầu về mặt phương tiện

Bơm tiêm điện

Dụng cụ PCA dùng một lần

2.6.2 Thuốc giảm đau và các thuốc khác dùng qua PCA

2.6.3 Cài đặt các thông số PCA – Một số khái niệm chung

Liều tấn công (loading dose)

Là liều thuốc (giảm đau) cần thiết ban đầu để đạt được tác dụng giảm đau,thường thay đổi rất lớn giữa các bệnh nhân khác nhau, tuy nhiên thường tươngquan với tổng liều thuốc giảm đau tiêu thụ sau đó của bệnh nhân Do đó, liều tấncông được sử dụng và điểm đau trong 30 phút đầu sau khi dùng thuốc có giá trịtiên lượng (dự đoán) hiệu quả kiểm soát đau của mỗi bệnh nhân

Liều bổ xung (bolus)

Còn gọi là liều bolus, là lượng thuốc giảm đau mà máy PCA sử dụngmỗi khi bệnh nhân ấn nút yêu cầu Liều dùng này ảnh hưởng đến thành côngcủa phương pháp giảm đau; nếu quá nhỏ sẽ không đủ giảm đau, quá lớn sẽlàm tăng các tác dụng không mong muốn của thuốc Do đó liều bolus tối ưucần đạt được giảm đau thỏa mãn, trong khi không gây quá nhiều tác dụngphụ Với Morphine liều bolus tối ưu thường là 1 mg, tuy nhiên trong trườnghợp liều này không đủ (quá nhỏ so với bệnh nhân) bệnh nhân có thể tự điềuchỉnh một phần bằng cách tăng số lần ấn nút yêu cầu Liều bolus có thể cầnphải điều chỉnh cho phù hợp với điểm đau sau đó của bệnh nhân Người tathấy rằng thay đổi nhanh nồng độ morphine trong máu liên quan đến phân bốliều bulus PCA có thể làm tăng tỉ lệ nôn và buồn nôn, nhưng kéo dài thời gianphân bố liều này cũng không làm giảm tỉ lệ các tác dụng phụ đó

Thời gian liều ( dose duration) ; là thời gian để phân bố lượng thuốc đã cài

đặt mỗi khi bệnh nhân bấm nút yêu cầu

Khoảng thời gian khóa ( lockout interval)

Là khoảng thời gian sau khi phân bố liều bolus mà trong thời gian đóthuốc giảm đau không được bơm (phân bố) thêm vào bệnh nhân bởi dụng cụPCA Thời gian này phải đủ dài để cho phép bệnh nhân đánh giá (cảm nhận)chính xác hiệu quả giảm đau đạt được đã đủ hay chưa Thời gian khóa ảnh

hưởng bởi loại thuốc giảm đau sử dụng, kích thước liều bolus, và đường dùngthuốc Thông thường thời gian này thay đổi từ 5-10 phút, tuy nhiên một sốnghiên cứu không thấy bất kỳ khác biệt nào về ảnh hưởng của thời gian khóa.

Duy trì liều truyền liên tục (background dose)

Còn gọi là duy trì liều nền hoặc cơ bản Sử dụng truyền liên tục thuốcgiảm đau với tốc độ hằng định, đồng thời bổ xung thêm bằng các liều bolusnhư đã mô tả ở phần trên Một số tác giả hy vọng truyền liều duy trì này sẽ cảithiện chất lượng giảm đau ở người lớn, nhưng thực tế lại làm tăng tổng liềuopioids sử dụng, và tăng nguy cơ xuất hiện các tác dụng phụ (suy hô hấp, nônbuồn nôn…) trong khi không cải thiện nhiều về mặt giảm đau cũng như chấtlượng giấc ngủ, do đó không được khuyến cáo dùng thường qui ở người lớn.Tuy nhiên một số trường hợp như bệnh nhân đang dùng opioids hay có xuhướng dung nạp với thuốc có thể sử dụng liều này một cách thận trọng.Trường hợp bệnh nhân không yêu cầu liều bolus, có thể do liều truyền liên tụcquá cao Ngược với người lớn liều truyền liên tục lại có lợi ở trẻ em (dù cònhoài nghi về liều tối ưu), PCA kết hợp với truyền liên tục morphine liều rấtthấp (4 mcg/kg/giờ) mang lại chất lượng giấc ngủ tốt hơn, ít gây giảm ôxy,buồn nôn và nôn hơn so với PCA không dùng hoặc dùng liều truyền liên tục

10 mcg/kg/giờ

Giới hạn liều (dose limit)

Là số liều bolus (hay số lượng thuốc) tối đa bệnh nhân nhận được trongmột khoảng thời gian nhất định (thường là trong 4 giờ) bất kể số lần ấn nútyêu cầu là bao nhiêu Tuy nhiên chưa có bằng chứng thực tế cho thấy việc hạnchế này sẽ cải thiện mức độ an toàn của PCA

2.6.4 Các yêu cầu để thực hiện an toàn PCA

- Chọn lựa bệnh nhân phù hợp

- Nhân viên y tế và điều dưỡng được đào tạo

PCA là một biện pháp kiểm soát đau tốt, nhưng kết quả phụ thuộc vàohiểu biết của người thực hiện về thuật kỹ này Do đó chỉ nên áp dụng PCAkhi nhân viên y tế và điều dưỡng đã được đào tạo Hiểu biết không hoànchỉnh về PCA, về các thuốc và liều sử dụng, về nhu cầu theo dõi và xử trí cácvấn đề thường gặp có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện biến chứng hoặc khôngđạt được mức độ giảm đau tối ưu

- Các y lệnh chuẩn

Y lệnh điều trị không dùng thuốcTheo dõi và ghi chép

Ghi y lệnh PCAGhi y lệnh xử trí các tác dụng phụ

2.6.5 Xử trí khi PCA không hiệu quả

Thất bại để đạt được giảm đau đầy đủ có thể do nhiều nguyên nhân ;dùng không đủ liều tấn công ban đầu, chọn lựa bệnh nhân không phù hợp,xuất hiện các tác dụng không mong muốn của opioid hoặc cài đặt PCA khônghợp lí (hiệu quả)

Không đủ liều tấn công

Không đủ liều bolus

Yêu cầu thành công hoặc không thành công

Tác dụng phụ

2.6.6 Chọn lựa các opioid

PCA đường tĩnh mạch đã được áp dụng thành công với tất cả cácopioids hay sử dụng, trong đó morphine là thuốc được nghiên cứu nhiều nhất.Cho dù chọn lựa opioid nào thì hiểu biết về dược lí của thuốc đó là điều kiệntiên quyết để cài đặt các thông số liều lượng của PCA

Về khả năng gắn các receptor opiate µ của các opioid dùng tĩnh mạch

có ba loại; tác dụng đồng vận đơn thuần, tác dụng đồng vận – đối kháng và

đồng vận một phần Trong đó đồng vận đơn thuần là trụ cột của điều trị đaucấp do khả năng gắn đầy đủ với receptor µ mà không có “trần giảm đau”(chuẩn độ nhiều opioid mang lại hiệu quả giảm đau tốt hơn), tuy nhiên lại tồntại “trần lâm sàng” mà ở đó các tác dụng phụ như an thần, ức chế đặc hiệu hôhấp làm ngăn cản việc dùng thêm các opioid trước khi đạt được giảm đau đầy

đủ Các chất đồng vận µ có tác dụng như nhau ở những liếu giảm đau tươngđương (như 10 mg morphine = 2 mg hydromorphone = 100 mg meperidine).Tương tự, không có khác biệt về mặt tác dụng phụ mặc dù mỗi bệnh nhân cóthể lặp lại buồn nôn, nôn hoặc ngứa với một thuốc nhưng lại không thấy tácdụng này khi sử dụng thuốc khác Tất cả các chất chủ vận receptor µ đều làmgiảm sự phối hợp và hoạt động của nhu động ruột dẫn đến liệt ruột sau mổ, ởliều PCA tĩnh mạch thông thường các thuốc morphine, meperidine vàfentanyl có ảnh hưởng như nhau lên ống mật và cơ thắt Oddi Các chất đồngvận- đối kháng biểu hiện trên ở mức độ ít hơn Đường đào thải và các chấtchuyển hóa khác nhau rõ rệt giữa các chất chủ vận receptor µ tạo cơ sở choviệc chọn lựa các opioid cho PCA tĩnh mạch

2.6.7 Các yếu tố nguy cơ gây suy hô hấp và những rủi ro của PCA tĩnh mạch

Có thể chia các yếu tố nguy cơ suy thở thành các nhóm khác nhau

- Yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân/bệnh tật (áp dụng với bất kỳđường dùng opioid nào); tuổi cao, chấn thương sọ não, ngừng thở khingủ, béo phì, suy hô hấp, dùng đồng thời các thuốc an thần (đặc biệt làcác benzodiazepine), giảm thể tích tuần hoàn và suy thận

- Yếu tố liên quan đến kỹ thuật/phương tiện (lỗi vận hành); lỗi chươngtrình (đây là rủi ro hay gặp nhất), vô tình dùng liều bolus khi thay bơmtiêm, đặt liều bolus hoặc thời gian khóa không hợp lí, sai lầm liên quanđến dùng thuốc (nhầm thuốc hoặc dùng thuốc không đúng nồng độ),chọn thuốc không phù hợp (như dùng morphine, meperidine cho bệnhnhân suy thận)

2.6.8 Ưu và nhược điểm của PCA

Các lợi ích của PCA tĩnh mạch

Các tổng kết dựa trên bằng chứng cho thấy, so với dùng đường tiêmtĩnh mạch ngắt quãng, PCA tĩnh mạch đạt được hiệu quả giảm đau tốt hơn(mặc dù chỉ 5mm trên thước đánh giá đau 100mm), với mức độ thỏa mãnbệnh nhân cao hơn Tuy nhiên không có sự khác biệt về mức độ tiêu thụ vàcác tác dụng phụ liên quan đến opioid Các nghiên cứu xác định ảnh hưởngtrái ngược nhau của PCA tĩnh mạch lên hệ hô hấp Chưa có bằng chứng chothấy lợi ích về mặt giá thành-hiệu quả cũng như thời gian nằm viện

Các hạn chế của PCA đường tĩnh mạch

Mặc dù đạt được hiệu quả giảm đau ưu việt hơn so với tiêm opioid ngắtquãng, bệnh nhân vẫn trải qua không ít các rắc rối liên quan đến tác dụng phụkhông mong muốn của opioid (buồn nôn, nôn, ngứa, an thần và lẫn lộn).Ngay cả khi đạt được mức độ an toàn có thể chấp nhận vẫn xảy ra những rủi

ro đe dọa tính mạng Hơn nữa không có bằng chứng về giảm tai biến phiềnnạn cũng như tử vong khi dùng phương pháp giảm đau này Hiệu quả giảmđau của PCA tĩnh mạch rõ ràng là kém hơn so với giảm đau NMC và gây têthân kinh ngoại vi ở hầu hết các phẫu thuật có mức độ gây đau nhiều Mộtphiền toái của PCA tĩnh mạch là có thể hạn chế vận động của bệnh nhân

Một nghiên cứu cho thấy 1,2% các trường hợp dùng PCA gặp nhữngrắc rối nhất đinh, trong số đó; 52% là do lỗi vận hành, 36% là lỗi của phươngtiện và 12% liên quan đến các tác dụng phụ của thuốc Các lỗi vận hành(operator errors) gồm lỗi của chương trình, các vấn đề liên quan đến cài đặt(set up) thông số PCA, chọn bệnh nhân không thích hợp hoặc các lỗi liênquan đến bệnh nhân

Tử vong liên quan đến PCA cực kỳ hiếm gặp, chủ yếu liên quan đếndùng quá liều thuốc có thể do lỗi của chương trình hoặc hỏng hóc bơm tiêm,tuy nhiên cần chú y yếu tố thuận lợi hay gặp là giảm khối lượng tuần hoàn.Theo một thông báo liên quan đến 5 trường hợp tử vong do một loại PCA,

trong khoảng thời gian 12 năm và trên 22 triệu bệnh nhân, nguyên nhân đều

do lỗi của chương trình Tỉ lệ tử vong này xấp xỉ như tử vong gây ra do gây

mê toàn thân (1/300000) Tuy nhiên ngày nay các định dạng phần mềm khôngngừng được nâng cấp update

2.6.9 Mức độ an toàn và dung nạp khi áp dụng PCA

 Mức độ an toàn

- Trên hệ hô hấp; trong số các tiêu chuẩn được dùng để định nghĩa suy hô

hấp như tần số thở, bão hòa ôxy qua da, khí máu động mạch hoặc cần sử dụngcác thuốc kích thích hô hấp…thì tần số thở là tiêu chuẩn hay được sử dụngnhất Một điều tra lớn tại châu Âu cho thấy có tới 81% các bệnh viện sử dụngtiêu chuẩn này, trong khi với bão hòa ôxy qua da con số này chỉ là 41% Tần

số thở dưới 10 lần/phút và bão hòa ôxy qua da dưới 90% là tiêu chuẩn xácđịnh suy hô hấp hay được áp dụng nhất Kết quả nghiên cứu cho thấy PCA ítảnh hưởng đến thông khí hơn so với các phương pháp dùng opioid thôngthường khác; tỉ lệ suy hô hấp là 1,2% nếu lấy tiêu chuẩn tần số thở để xácđịnh suy hô hấp, tỉ lệ này cao hơn nếu dùng tiêu chuẩn giảm bão hòa ôxyđộng mạch tuy nhiên vẫn ít hơn so với giảm đau dùng opioid đường tiêm bắp

- Trên huyết động; dùng morphine (opioids) bằng đường PCA tĩnh mạch,

tiêm bắp hoặc ngoài màng cứng đều có thể gây giảm huyết áp, tuy nhiênngoài kỹ thuật giảm đau, thường có nhiều yếu tố gây giảm huyết áp khác Cácnghiên cứu áp dụng tiêu chẩn xác định giảm huyết áp khác nhau như; giảm

HA tâm thu trên 20-30% so với giá trị ổn định trước mổ, giảm giá trị tuyệt đối

HA tâm thu dưới 80-100 mmHg, và HA tâm thu/ huyết áp tâm trương dưới90/60 mmHg Với PCA tỉ lệ giảm HA nhỏ hơn 1%, con số này thấp hơn so với

kỹ thuật giảm đau dùng opioids đường tiêm bắp cũng như ngoài màng cứng

 Khả năng dung nạp

- Buồn nôn và nôn; hầu hết các nghiên cứu về PCA đều đề cập đến vấn

đề nôn và buồn nôn, tỉ lệ chung khoảng 20% Nhiều chiến lược đã được ápdụng nhằm giảm thiểu hiện tượng này, nhiều thuốc chống nôn được trộn cùng

thuôc giảm đau như; promethazine, cyclizine, droperidol, ondansetron vàgranisetron Trong số đó chỉ duy nhất droperidol cho thấy hiệu quả chống nônkhi dùng cùng giảm đau PCA với liều tối ưu là 0,05 mg droperidol/ 1mgmorphine Tuy nhiên thực hành này cũng không phổ biến, chỉ có khoảng 30%bệnh nhân đạt được mục đích điều trị.

- An thần; là hiện tượng thường gặp ở giai đoạn sau mổ không chỉ do

sử dụng PCA, mặc dù vậy an thần quá mức liên quan đến kỹ thuật giảm đaunày có thể là chỉ điểm báo hiệu tình trạng suy hô hấp Tại châu Âu mức độ anthần được đánh giá thường qui ở 80% các dịch vụ làm giảm đau cấp Mộttổng kết cho thấy trạng thái an thần quá mức gặp ở 5% bệnh nhân dùng PCA.Ngoài ra một số ảnh hưởng tâm thần khác liên quan đến PCA là; ác mộng, ảogiác và những cơn hoảng sợ nhưng rất hiếm gặp

- Ngứa; là tác dụng phụ tương đối hay gặp, với tỉ lệ khoảng 14% bệnh

nhân sử dụng PCA Mức độ ngứa thường thay đổi, đôi khi rất khó điều trịbằng những thuốc thông thường (như kháng histamine) Một số thuốc đốikháng opioid như naloxone, naltrexone, nalbuphine và droperidol có hiệu quảtrong việc ngăn ngừa hiện tượng ngứa

- Bí tiểu; tồn tại những bằng chứng trái ngược nhau về ảnh hưởng của

PCA lên hiện tượng bí tiểu Một tổng kết xác nhận tỉ lệ bí tiểu ở bệnh nhândùng PCA cao gấp 6 lần so với đường dùng opioid tiêm bắp, tuy nhiên kếtquả của …lại cho thấy tỉ lệ bí tiểu là tương đương nhau giữa hai biện phápgiảm đau này

- Chức năng ruột; ảnh hưởng của PCA lên chức năng ruột cũng có

nhiều trái ngược Số lượng các nghiên cứu ngang nhau cho thấy PCA làmtăng hiện tượng liệt ruột kéo dài sau mổ cũng như không có khác biệt về hiệntượng này Mặc dù vậy PCA làm giảm hiện tượng đau do căng khí có xuhướng kéo dài thời gian hồi phục nhu động ruột sau phẫu thuật ở bụng