Tìm hiểu liên quan giữa nồng độ crp, tnf α, il – 6 với một số dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân đợt cấp bptnmt

ĐẶT VẤN ĐỀ 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính(BPTNMT) đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn Sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ và là hậu quả của sự[.]

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính(BPTNMT) đặc trưng bởi sự tắc nghẽnluồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn Sự cản trở thông khí này thườngtiến triển từ từ và là hậu quả của sự tiếp xúc lâu ngày với các chất và khí độchại.[54], [55] Quá trình viêm, mất cân bằng của hệ thống proteinase, anti –proteinase, sự tấn công của các gốc oxy tự do, làm phá hủy cấu trúc đườngthở cũng như là nhu mô phổi dẫn đến suy giảm chức năng hô hấp

BPTNMT trước và nay vẫn là một thách thức lớn về sức khỏe đối với yhọc toàn cầu, vì tỷ lệ mắc cũng như tỷ lệ tử vong ngày càng gia tăng, kèm chiphí điều trị cao và hậu quả gây tàn phế của bệnh

Các nghiên cứu về gánh nặng bệnh tật trên toàn cầu (Global burden ofdisease study) dưới sự bảo trợ của Tổ chức y tế thế giới(WHO) và Ngân hàngThế giới cho thấy, trên thế giới hiện nay có khoảng hơn 600 triệu người mắcBPTNMT Tỉ lệ mắc ước tính khoảng 9,34/1000 ở nam và 7,33/1000 ở nữ.[54] Tuy nhiên những nghiên cứu gần đây từ các quốc gia Châu Âu cho thấy

tỉ lệ mắc vào khoảng 80 – 100/100.000 dân ở những vùng có tỉ lệ hút thuốccao Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đang là gánh nặng bệnh tật, là nguyênnhân gây tàn phế đứng hàng thứ 12 và dự đoán sẽ vươn lên đứng hàng thứ 5trong năm 2020.[21], [55]

Tỉ lệ tử vong do BPTNMT cũng gia tăng theo thời gian, năm 1990 trênthế giới có khoảng 2,2 triệu người chết vì BPTNMT chiếm 8% tổng số ngườichết do bệnh tật và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 6 trong cácnguyên nhân gây tử vong Năm 2007 có 2,7 triệu người chết vì BPTNMT[52] Hiện nay BPTNMT đang là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 5.WHO dự đoán số người mắc bệnh sẽ tăng 3 – 4 lần trong thập kỷ này, gây ra2,9 triệu người chết mỗi năm và dến năm 2020 BPTNMT sẽ là nguyên nhân

gây tử vong đứng hàng thứ 3[35], [55] Với tính chất tiến triển trầm trọng nhưvậy BPTNMT đang trở thành mối lo ngại về sức khỏe và là mục tiêu quantâm của nhiều quốc gia trên thế giới Để có thể ngăn chặn sự diễn biến củabệnh đòi hỏi các nhà y học phải có hiểu biết toàn diện về bệnh, nhất là về cơchế bệnh sinh của bệnh

Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT rất phức tạp và cũng đã được nghiêncứu rất nhiều Giả thuyết được đề cập đến nhiều nhất là phản ứng viêm trongBPTNMT Phản ứng viêm được đặc trưng bởi sự thâm nhiễm của các tế bàoviêm: BCĐNTT, ĐTB và các tế bào lympho T đặc biệt là tế bào TCD8 CácBCĐNTT tiết ra một số proteinase bao gồm: neutrophil elastase, neutrophilcathepsin, neutrophil proteinase 3 Các proteinase này là những elastase hủyelastin(thành phần chính của các sợi đàn hồi của phổi) thông qua cơ chế mấtcân bằng proteinase – kháng proteinase góp phần hủy hoại nhu mô phổi vàtăng tiết chất nhầy mạn tính Các ĐTB đóng vai trò cộng hưởng trong viêmcủa BPTNMT bằng cách giải phóng các gốc oxy tự do, oxit nitơ, TNF – α, IL-6, IL -8, các yếu tố này thúc đẩy quá trình viêm do BCĐNTT.[38]

Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về các yếu tố chỉ điểm viêm(systemic inflammatory markers) trong cơ chế bệnh sinh của BPTNMT Tuynhiên ở Viêt Nam cho đến thời điểm này có rất ít nghiên cứu về các yếu tố chỉđiểm viêm trong cơ chế bệnh sinh của BPTNMT được công bố Chính vì vậychúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu nồng độ của một số yếu tố chỉ điểm viêm: CRP, IL6, TNF- α trong máu của bệnh nhân đợt cấp BPTNMT

2 Tìm hiểu liên quan giữa nồng độ CRP, TNF α, IL – 6 với một

số dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân đợt cấp BPTNMT.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1 BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH.

1.1.1 THUẬT NGỮ VÀ ĐỊNH NGHĨA

Thuật ngữ BPTNMT lần đầu tiên được sử dụng ở Mỹ vào năm

1964 để mô tả tình trạng tắc nghẽn đường thở không hồi phục hoàn toàn.Trong khi đó ở các quốc gia khác ở Châu Âu thì sử dụng danh từ viêmphế quản mạn tính(VPQMT) và khí phế thũng(KPT) Giai đoạn năm

1968 sau lần sửa đổi thứ 8 về phân loại bệnh tật, thuật ngữ VPQMT vàKPT vẫn còn được sử dụng rộng rãi Trong năm 1970, danh từ BPTNMT

đã được sử dụng nhiều ở Mỹ nhưng không phải ở các nước trên thế giới.Theo thời gian, thuật ngữ BPTNMT đã dần thay thế cho cụm từ VPQMT

và KPT[55]

Trong Hội nghị lần thứ 10 – 1992 của WHO bàn về sửa đổi phânloại bênh tật đã nhất trí dùng thuật ngữ BPTNMT trong chẩn đoán vàthống kê bệnh tật Kể từ đó nhiều công ước quốc tế về hướng dẫn chẩnđoán, điều trị, quản lý bệnh đã ra đời nhằm giảm tỷ lệ tử vong và sự giatăng của bệnh Năm 1995, các hiệp hội hô hấp như Hội lồng ngựcMỹ(ATS), Hội hô hấp Châu Âu(ERS), Hội lồng ngực Anh(BTS) lần đầutiên đã đưa ra các hướng dẫn, chẩn đoán, điều trị và quản lý BPTNMT

Năm 1997, Viện Huyết học, Tim mạch, Hô hấp Hoa Kỳ (NationalHeart, Lung and Blood institute - NHLBI) phối hợp với WHO đề rachương trình khởi động toàn cầu về phòng chống BPTNMT viết tắt làGOLD( Global Initative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease).Năm 2001, GOLD đã đưa ra khuyến cáo về quản lý, điều trị BPTNMT

và lấy ngày 15 tháng 11 là ngày BPTNMT toàn cầu Năm 2003 và 2005

GOLD đã đưa ra bản cập nhật hướng dẫn chẩn đoán và điều trịBPTNMT GOLD đã mang lại cho các nhà lâm sàng một cái nhìn toàndiện về bệnh, hướng dẫn chẩn đoán sớm dựa trên cơ sở các hiểu biết vềcác yếu tố nguy cơ gây bệnh đã được phát hiện.

Cùng với việc thống nhất về mặt thuật ngữ là sự thống nhất về mặtđịnh nghĩa Hội lồng ngực Hoa Kỳ(ATS) năm 1995 đã định nghĩa:BPTNMT là một bệnh lý đặc trưng bởi tình trạng tắc nghẽn lưu lượngthở Sự tắc nghẽn này có tính tiến triển và không hồi phục hoàn toànhoặc chỉ hồi phục một phần, thường phối hợp với sự tăng phản ứngđường thở do VPQMT hoặc KPT gây ra[23], [33], trong đó:

- VPQMT được định nghĩa là tình trạng ho khạc đờm kéo dài liêntục ít nhất là 3 tháng trong một năm và ít nhất 2 năm liên tục mà sự hokhạc này không do một bệnh tim hay bệnh phổi nào khác gây ra(WHO1983), đây là một định nghĩa có tính chất lâm sàng

- KPT là tình trạng căng giãn bất thường và vĩnh viễn của cáckhoảng chứa khí tận cùng của các tiểu phế quản tận kèm theo sự phá hủycác vách mà không gây xơ hóa, đây là một định nghĩa về mặt giải phẫubệnh lý

Năm 2001, GOLD đã đề cập đến các yếu tố nguy cơ gây bệnhtrong định nghĩa về BPTNMT đó là sự tiếp xúc với các chất khí độc hại

và BPTNMT đã được định nghĩa như sau: BPTNMT là một tình trạngbệnh lý đặc trưng bởi sự giảm lưu lượng thở không hồi phục Sự giảmlưu lượng này thường tiến triển và đi kèm đáp ứng viêm bất thường củaphổi với các chất và khí độc hại[54]

Gần đây là định nghĩa của ATS và ERS (2004), BPTNMT là mộtbệnh cần phải phòng và điều trị, đặc trưng bởi sự giảm lưu lượng thởkhông hồi phục Sự giảm lưu lượng này thường đi kèm với đáp ứng viêm

bất thường của phổi với các chất khí độc hại, Nguyên nhân hàng đầu đó

là thuốc lá BPTNMT tuy chỉ gây tổn thương ở phổi nhưng nó có thểđem lại hậu quả mang tính chất hệ thống GOLD (2006) cũng thống nhấtdùng định nghĩa này để khái quát về BPTNMT với những hiểu biết ởthời điểm hiện tại[34], [59]

“ BPTNMT là một bệnh biểu hiện bằng tắc nghẽn luồng khí thở rakhông phục hồi hoàn toàn do phản ứng viêm không đặc hiệu đường thởbởi tác động của các yếu tố bụi và khí độc hại.Bệnh thông thường tiếntriển nặng dần , tác động toàn thân, nhưng có thể phòng và điều trị

được."(Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD) 2006

update)

Với các định nghĩa trên thì hen phế quản, giãn phế quản, bệnh thoái hóanhầy nhớt, viêm tiểu phế quản mạn tính ở người lớn do nhiều nguyênnhân ( các bệnh đường thở nhỏ, viêm tiểu phế quản tắc nghẽn) sẽ khôngđược coi là BPTNMT[33]

HẠN CHẾ LƯU LƯỢNG THỞ RA.TIẾN TRIỂN DO ĐÁP ỨNG VIÊM VỚI BỤI,KHÓI ĐỘC HẠI

SƠ HÓA ĐƯỜNG THỞ.

PHÁ HỦY NHU MÔ

1.1.2 TÌNH HÌNH DỊCH TỄ BPTNMT

1.1.2.1 TÌNH HÌNH BPTNMT TRÊN THẾ GIỚI.

Tại Mỹ năm 1994 có khoảng gần 16.365 triệu người mắcBPTNMT trong đó 14 triệu người bị VPQMT và hơn 2 triệu người bịKPT Tỷ lệ mắc bệnh ước tính vào khoảng 4 – 5 % dân số [48]

Năm 1995, tại Canada, theo nghiên cứu của trung tâm theo dõi sứckhỏe quốc gia Canada(NPHS) khẳng định có tới 750.000 người bị mắcVPQMT và KPT Tỷ lệ mắc tăng theo tuổi: từ 55 -64 tuổi chiếm tỷ lệ là4,6%, từ 65 – 74 tuổi chiếm 5% và trên 75 tuổi chiếm tới 6,8%[36], [50]

Năm 1997, tại Pháp có khoảng 2,5 triệu người mắc BPTNMT,chiếm tỷ lệ khoảng 5 % dân số cả nước

Theo Tzanakis N (2004) nghiên cứu trên 888 đối tượng trên 35tuổi thấy tỷ lệ lưu hành của BPTNMT ở Hy Lạp là 8,4% trong đó tỷ lệmắc ở nam là 11,6% và ở nữ 4,8% Ước tính BPTNMT cho mọi lứa tuổitrên toàn cầu khoảng 9,34/1000 dân ở nam và 7,33/1000 dân ở nữ Ởchâu Âu có khoảng 1,5 đến 3,0 triệu người mắc bệnh

Theo nghiên cứu tại 12 nước ở khu vực Châu á - Thái Bình Dươngthấy tỷ lệ mắc thấp nhất là ở Hồng Kông và Singapore chiếm 3,5%, caonhất ở Việt Nam chiếm tỷ lệ 6,7%[37] Theo Ran P.X (2005), tỷ lệ mắcBPTNMT ở Trung Quốc là 8,2%, tỷ lệ mắc ở nam 12,4% và nữ 5,1%.Nghiên cứu dịch tễ học ở Trung Quốc và Hồng Kông cho thấy tỷ lệ mắcBPTNMT ở những đối tượng hút thuốc lá ở Trung Quốc là 14% và HồngKông 17%

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là nguyên nhân gây tử vong xếp hàngthứ 6 với 2,2 triệu người chết Năm 1990, BPTNMT đứng hàng thứ 12trong tổng số các bệnh, tuổi thọ bệnh nhân mắc bệnh giảm 2,1% Dựkiến đến năm 2020, BPTNMT đứng hàng thứ 5 và tuổi thọ của bệnhnhân sẽ giảm 4,1% Năm 1997, cĩ khoảng 300 triệu người mắc và lànguyên nhân gây tử vong xếp hàng thứ 4 Theo dự đốn của Tổ chức y tếthế giới đến năm 2020 BPTNMT sẽ là nguyên nhân gây tử vong đứnghàng thứ 3.

THỰC TẾ COPD TRÊN THẾ GIỚI

COPD: + 163%

Cá c nguyê n nhâ n khá c: -7% Cá c bệ nhtimmạchkhá c: -35% Bệ nhmạchvà nh: -59%

1.1.2.2 TÌNH HÌNH BPTNMT Ở VIỆT NAM.

Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Ngô Quý Châu (2006) nghiên cứutrên 2583 đối tượng tại Hà Nội thấy tỷ lệ mắc chung cho cả 2 giới là2,0%, trong đó tỷ lệ mắc ở nam là 3,4% và nữ 0,7%.[3] Nghiên cứu củaPhan Thu Phương (2006) tại huyện Lạng Giang, Bắc Giang thấy tỷ lệmắc BPTNMT là 3,85% trong đó nam 6,92% và nữ 1,42%

Theo Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự trong điều tra dịch tễ BPTNMT toànquốc năm 2006 cho biết tỷ lệ COPD trong cộng đồng dân cư từ 15 tuổi trởlên có tỷ lệ mắc COPD là 2,2%, nam: 3,5% , nữ: 1,1%; Khu vực nông thôn:2,6%, thành thị 1,9%, miền núi 1,6%; Miền Bắc: 3,1%, miền Trung: 2,3%,miền Nam: 1,0% Tỷ lệ COPD trong cộng đồng dân cư từ 40 tuổi trở lên có

tỷ lệ mắc COPD là 4,2%, nam: 7,1%, nữ: 1,9%; Khu vực nông thôn: 4,7%,

9 Tai nạn giao thông

10 Ung thư phổi

1 Bệnh mạch vành

2 Đột quỵ

3 COPD

4 Viêm phổi

5 Ung thư phổi

6 Tai nạn giao thông

thành thị 3,3%, miền núi 3,6 %; Miền Bắc: 5,7%, miền Trung: 4,6%, miềnNam: 1,9% (tltk)

1.1.3 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

1.1.3.1 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ:

Chia thành 2 nhóm: cơ địa và môi trường

* Các yếu tố cơ địa: yếu tố gen (thiếu hụt anpha1 antitrypsin)[63],sinh thiếu cân, thiếu tháng, tăng phản ứng đường thở, chế độ ăn thiếu cácvitamin chống oxy hóa (antioxydant) (như vitamin A, C và E, dầu cá vàprotein), tạng dị ứng và giới Những yếu tố thuộc về cơ địa cũng cònnhiều tranh luận

* Các yếu tố môi trường:

- Khói thuốc lá, thuốc lào là yếu tố quan trọng nhất Tuy nhiên mốitương quan giữa số lượng thuốc hút với nguy cơ mắc BPTNMT cũngchưa có cơ sở dự đoán Hút thuốc lá là điều kiện đủ nhưng không nhấtthiết hút thuốc lá đều phát triển thành BPTNMT

- Tiếp xúc với bụi và hóa chất độc hại như: bụi than, hơi khí độchại, hóa chất nghề nghiệp … đều là yếu tố nguy cơ gây BPTNMT, trong

đó bụi ô nhiễm được coi là có ý nghĩa nhất

- Nhiễm khuẩn hô hấp khi còn nhỏ: làm giảm chức năng phổi vàtăng triệu chứng hô hấp ở tuổi trưởng thành

- Điều kiện kinh tế xã hội thấp kém: nhà ở chật chội, ẩm thấp,không khí kém lưu thông cũng đều là các yếu tố nguy cơ gây BPTNMT.Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ tại Việt nam, Đinh Ngọc Sỹ cho thấy: Yếu tốnguy cơ hàng đầu là hút thuốc lá, thuốc lào Yếu tố nhiên liệu dùng đun bếp

có mối liên quan tới tỷ lệ mắc COPD: Đun củi, rơm, rạ có liên quan tới việctăng tỷ lệ mắc COPD có ý nghĩa so với đun ga Ngoài ra, yếu tố tuổi trên 40

Các chất và khí độc hại

Những yếu tố nguy cơ

Anti –ProteinaseViêm ở phổi

Proteinases

Cơ chế tái tạo

Anti - oxydants

Kích hoạt oxy hóa

và nam giới cú liờn quan chặt chẽ với nguy cơ cao mắc COPD Cỏc yếu tốkhỏc: khụng thấy mối liờn quan cú ý nghĩa giữa cỏc yếu tố khỏc như nghềnghiệp, ụ nhiễm mụi trường khỏc Nghiờn cứu về cỏc bất thường về gien liờnquan đến tổng hợp 1-AT cho thấy tỷ lệ bệnh nhõn mang kiểu gien đột biến

MZ là 21,4% (tltk)

1.1.3.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH:

Bệnh lý đặctrng củaBPTNMT

Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT rất phức tạp, có rất nhiều giả thuyết

về cơ chế bệnh sinh của BPTNMT Một số giả thuyết được đề cập đếnnhiều nhất, đó là:

 Phản ứng viêm trong BPTNMT:

Đặc điểm của BPTNMT là viêm mạn tính, cường độ và đặc điểmviêm thay đổi theo tiến triển của bệnh Khói thuốc lá và các chất gâyviêm khác làm tổn thương mất tính đàn hồi của phổi, tái cấu trúc đườngdẫn khí, dẫn đến những thay đổi bệnh lý của BPTNMT[58] Phản ứngviêm được đặc trưng bởi sự thâm nhiễm của các tế bào viêm: ĐTB,BCĐNTT và tế bào lympho T đặc biệt là TCD8 Các BCĐNTT tiết ramột số proteinase bao gồm neutrophil elastase (NE), neutrophilcathepsin, neutrophil proteinase 3 Các protein này là những elastase hủyelastin( thành phần chính của các sợi đàn hồi của phổi) thông qua cơ chếmất cân bằng proteinase – kháng proteinase góp phần hủy hoại nhu môphổi và tăng tiết chất nhầy mạn tính

ĐTB đóng vai trò cộng hưởng trong viêm của BPTNMT bằng cáchgiải phóng ra các gốc oxy tự do, oxy nito, yếu tố hoại tử u – TNF α, IL

8, Leukotrien B4, chúng thúc đẩy viêm do BCĐNTT[38]

Nhiều nghiên cứu cũng đưa ra các nhận xét về vai trò của TCD8 trongquá trình viêm của BPTNMT, chúng đóng vai trò trong đáp ứng viêmbằng cách phóng thích ra perforin, granzyme B và TNFα gây phá hủy tếbào biểu mô của phế nang, dẫn đến giãn phế nang[62]

Các tế bào viêm hoạt hóa giải phóng ra nhiều loại chất trung gian hóahọc gây viêm như Leukotrien B4, IL 8, TNF α và một số loại khác Cácchất này có khả năng hủy hoại cấu trúc phổi và/ hoặc kéo dài quá trìnhviêm do BCĐNTT Các tổn thương do các chất này gây ra sẽ làm chophản ứng viêm nặng lên bằng cách giải phóng ra các peptid hóa ứngđộng thu hút các tế bào viêm vào ổ viêm

VAI TRÒ MATRIX METALLOPROTEINASES (MMP)

Đáp ứng viêm ở phổi của bệnh nhân BPTNMT còn liên quan đến một

số các chất trung gian hóa học khác như Transforming growth factor beta( TGF β) hay Epidermal grow factor(EGF) biểu hiện bằng sự tăngtrưởng của các tế bào biểu mô và các tế bào tiết nhầy Các chất trunggian hóa học này có thể đóng vai trò quan trọng trong việc tu bổ tái cấutrúc đường thở ở bệnh nhân BPTNMT[36] Các chất khác nhưEndothelin – 1(ET-1) là một pepetid gây co mạch, đặc biệt là mao độngmạch làm giảm quá trình trao đổi oxy ở mao mạch gây nên thiếu oxymáu mạn tính Các neuropeptid có tác dụng lên thành mạch, các tuyếnnhầy làm tăng tính thấm thành mạch và tăng tiết nhầy

- Sự mất cân bằng của proteinase – antiproteinase

Có hai nhóm enzyme tiêu protein đóng vai trò quyết định trong việcphá hủy cấu trúc protein của tổ chức gian bào đó là elastin vàmetalloproteinase Các elastin phá hủy các sợi đàn hồi, các thành phần

CÂN BẰNG PROTEAZA ANTIPROTEAZA TRONG COPD

- TRYPSIN

α1ANTI-ELASTIN

PROTEAZA.

TỪ BC ĐANHÂN

khác như fibronectin, proteoglycan, các sợi collagen typ III và IV.BCĐNTT và ĐTB phế nang là nguồn sản xuất các enzym này.

Các chất ức chế proteinase đóng vai trò lớn nhất để bảo vệ đường hôhấp đó là α1 – antitrypsine, α2 – macroglobuline và β1 – anticollagenase

ức chế collagenase của bạch cầu

Sự mất cân bằng của hệ thống proteinase – antiproteinase trongBPTNMT theo hướng tăng ly giải prtein dẫn tới phá hủy nhu mô phổi

Sự mất cân bằng này là hậu quả của viêm do đường hô hấp tiếp xúc vớicác chất và khí độc hại, do giảm hoạt động của antiproteinase bởi sự tấncông của các gốc oxy tự do, khói thuốc và những yếu tố nguy cơkhác[66]

Elastase của BCĐNTT là proteinase chính gây phá hủy phổi khi thiếuhụt α1 – antitrypsin[60] Các proteinase khác có liên quan tới BPTNMTbao gồm: Neutrophil cathepsin G, neutrophil proteinase – 3, cathepsincủa ĐTB( đặc biệt cathepsin B, L, S) và các metalloproteinase(MMP)khác của tổ chức gian bào Các proteinase này làm thoái hóa elastin,collagen proteoglycan, fibronectin và những thành phần khác của váchphế nang Một vài proteinase như neutrophil elastase và neutrophilprotease – 3 còn gây tăng tiết nhầy bằng cách làm phì đại tuyến nhầy,tức là vừa phá hủy nhu mô vừa làm tăng tiết chất nhầy

Mất cân bằng giữa proteinase và kháng proteinase là cơ chế bệnh sinhquan trọng nhất làm mất độ đàn hồi của phổi và phát triển khí phế thũng.Laurell và Erikson năm 1963 đã quan sát thấy những người thiếu hụt α1 –antitrypsine có nguy cơ mắc KPT cao hơn kể cả những người không hútthuốc lá[71]

 Sự tấn công của các chất oxy hóa.

Trong khói thuốc lá của một lần hít có khoảng 1017 phân tử các chấtoxy hóa ở dạng hoạt động, chúng cũng được sản xuất bởi các tế bào viêmhoạt hóa như BCĐNTT, ĐTB Các chất này được phát hiện trong hơithở, nước tiểu và các chất tiết của biểu mô ở bệnh nhân BPTNMT baogồm: hydrogen peroxide, ethane, isoprostanes, peroxynitrite… [45].Một số nghiên cứu thực nghiệm cho thấy hydrogen peroxide,isoprostan F2α – III gây co thắt cơ trơn của đường hô hấp, còn các gốc

OH thì làm tăng tính thấm thành mạch và tăng tiết dịch vào đường hôhấp

Các gốc oxy tự do làm tăng hoạt động của elastase, hoạt hóametalloproteinase, làm bất hoạt các antiproteinase như α1 – antitrypsine

và các chất ức chế proteinase do bạch cầu sản xuất, dẫn đến làm tănghoạt động tiêu protein, giảm hoạt động ức chế tiêu protein góp phần pháhủy cấu trúc của phổi Mặt khác các gốc oxy tự do còn kích hoạt các yếu

tố sao chép của một số gen gây viêm như: IL8, TNF α làm thúc đẩy quátrình viêm đồng thời gây tăng tiết nhày mạn tính

Các gốc oxy tự do còn làm tổn thương tế bào biểu mô phế nang tạođiều kiện thuận lợi cho việc vận chuyển các enzyme tiêu protein vào tổchức kẽ một cách dễ dàng Ngoài ra chúng còn có thể phá hủy collagentyp1 mà không cần enzyme [71]

CÂN BẰNG OXIDANT- ANTIOXIDANT

TRONG COPD

CÁC CHẤT CHỐNG OXI HÓA CÁC GỐC

TỰ DO O2,OH.H2O2

1.1.4 LÂM SÀNG CỦA BPTNMT.

Đa số bệnh nhân mắc BPTNMT trên 40 tuổi, triệu chứng hay gặp

là ho, khạc đờm và khó thở, đặc biệt là khó thở khi gắng sức Hai triệuchứng này có thể cùng xuất hiện đồng thời hoặc bệnh nhân ho khạc vàinăm rồi mới xuất hiện khó thở

Lúc đầu bệnh nhân thường ho và khạc đờm nhiều về buổi sáng, sau

đó ho, khạc đờm cả ngày, đờm nhày, số lượng dưới 60 ml/ngày Thườngsau 20 - 30 năm hút thuốc mới xuất hiện triệu chứng của BPTNMT, hầuhết bệnh nhân đến khám vẫn tiếp tục hút thuốc lá hoặc có tiền sử hútthuốc lá nhiều năm nhưng đã bỏ Số lượng đờm hàng ngày tương quanchặt chẽ với mức độ hút thuốc lá và số đợt nhiễm khuẩn nhưng khôngliên quan với mức độ giảm của FEV1 hàng năm ở bệnh nhân bịBPTNMT

Triệu chứng lâm sàng của BPTNMT chỉ xuất hiện khi bệnh ở giaiđoạn trung bình và nặng Một số bệnh nhân có triệu chứng lâm sàngkhông tương quan với sự giảm của FEV1

1.1.4.1 Toàn thân:

Bệnh nhân chán ăn, gầy sút, có thể có rối loạn giấc ngủ (hội chứngngừng thở khi ngủ) do thiếu oxy máu nên giảm sức chú ý, bệnh nhân hayquên, rối loạn tình dục

1.1.4.2 Cơ năng:

- Ho khạc đờm: Lúc đầu thường ho khạc đờm vào buổi sáng, sau

ho khạc đờm cả ngày, đờm nhày, số lượng ít dưới 60 ml/ngày Đợt bùngphát thường ho khạc đờm mủ, bệnh nhân BPTNMT sau nhiễm cúm có

thể khạc ra ít đờm quánh, dính Ho khạc đờm mạn tính là dấu hiệu tiênlượng bệnh nhân có cơn bùng phát.

- Khó thở: Thường là nguyên nhân chính làm cho bệnh nhân phải

đi khám bệnh Khó thở từ từ, ngày càng tăng hoặc khó thở thường xuyên,tăng lên khi gắng sức, cảm giác thiếu không khí, nặng ngực

Khó thở khi gắng sức là triệu chứng hay gặp, khi bệnh tiến triểnthì khó thở xuất hiện cả khi nghỉ ngơi Khi chức năng phổi giảm, khó thở

1.1.4.3 Thực thể:

- Lồng ngực căng giãn hình thùng, cố định ở vị trí thở vào, co rútcác cơ hô hấp phụ, tần số thở tăng

- Có thể có dấu hiệu Hoover và Campbell

- Nghe phổi: Rì rào phế nang giảm (RRPN), có ran rít, ran ngáy,ran ẩm, ran nổ ở nền phổi 2 bên

- Có thể có cao áp động mạch phổi, giai đoạn cuối của BPTNMT

có dấu hiệu suy tim phải (gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù 2 chân ) và suy

- Gặp ở người gầy, môi hồng, cơ hô hấp phụ hoạt động, đầu chilạnh.

- Khó thở là chủ yếu, ít ho khạc đờm, lồng ngực hình thùng, ít bịnhiễm khuẩn phế quản, tâm phế mạn xuất hiện muộn

- Khám phổi: Gõ vang, nghe phổi rì rào phế nang giảm rõ rệt

- X quang phổi chuẩn: Hình tim nhỏ dài, vòm hoành dẹt, hạ thấp,phổi căng giãn và có những vùng tăng sáng

* Típ xanh phị (Blue Bloater - BB): VPQMT chiếm ưu thế

- Gặp ở người béo bệu, tím tái

- Ho và khạc đờm là chủ yếu, xuất hiện nhiều năm sau đó mới khóthở, hay có nhiễm khuẩn phế quản, tâm phế mạn xuất hiện sớm

- Hay có những đợt suy hô hấp cấp, có thể có hội chứng ngừng thởkhi ngủ

- Khám phổi: Rì rào phế nang giảm ít

- X quang phổi chuẩn: Bóng tim to, trường phổi bình thường hoặcmạng lưới mạch máu tăng đậm rõ nét, vòm hoành vẫn ở vị trí bìnhthường

Tuy nhiên, VPQMT và khí phế thũng có thể xuất hiện cùng với cóhoặc không có giới hạn lưu lượng khí thở Cả hai bệnh đều là hậu quảcủa các yếu tố nguy cơ (thuốc lá) và thường xuất hiện cùng nhau đókhông phải là thể VPQMT hay KPT, mà đa số bệnh phổi tắc nghẽn mạntính có cả hai bệnh này

1.1.5 PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN CỦA BPTNMT.

Có nhiều cách phân loại giai đoạn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính:

- ERS (1995): Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn nhẹ FEV1 ≥70% số lí thuyết (SLT), vừa FEV1 50 - 70% SLT, nặng FEV1 < 50%SLT

- ATS (1995): Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn I 50% ≤FEV1 < 80% SLT, giai đoạn II FEV1 35 - 49% SLT, giai đoạn III FEV1 <35% SLT

- Theo GOLD 2006[50] : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính gồm 4 giaiđoạn:

+ Giai đoạn I (nhẹ): FEV1/ FVC < 70%, FEV1 ≥ 80% số lí thuyết.+ Giai đoạn II (vừa): FEV1/ FVC < 70%, 50% ≤ FEV1 < 80% SLT.+ Giai đoạn III (nặng): FEV1/ FVC < 70%, 30% ≤ FEV1 < 50%SLT

+ Giai đoạn IV (rất nặng): FEV1/ FVC < 70%, FEV1 < 30% SLT hoặc: 30% < FEV1 < 50% SLT kèm theo các triệu chứng của suy

hô hấp mạn tính

Không còn giai đoạn 0 vì giai đoạn này chưa phải là bệnh phổi tắcnghẽn mạn tính, nhưng ý nghĩa dự phòng của nó với cộng đồng vẫn cònnguyên giá trị, một số các trường hợp sẽ chuyển thành bệnh phổi tắcnghẽn mạn tính Rối loạn trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là rối loạnthông khí tắc nghẽn hoặc rối loạn thông khí hỗn hợp vừa tắc nghẽn, vừahạn chế nhưng rối loạn thông khí tắc nghẽn chiếm ưu thế

1.1.6 CHẨN ĐOÁN BPTNMT.

Tiêu chuẩn chẩn đoán BPTNMT:

Theo GOLD 2006[55], cần đo thông khí phổi khi có bất cứ dấuhiệu chỉ điểm nào ở người > 40 tuổi, các dấu hiệu chỉ điểm đó là: khóthở, ho mạn tính, khạc đờm mạn tính, tiền sử hút thuốc lá và/ hoặc tiếpxúc với yếu tố nguy cơ

Để khẳng định chẩn đoán phải dựa vào đo thông khí phổi, đó làtiêu chuẩn vàng để chẩn đoán BPTMT Tuy nhiên khi không đủ điềukiện đo thông khí phổi thì chẩn đoán BPTNMT sẽ dựa vào tất cả cácbiện pháp sẵn có Theo một số tác giả [30], [55], chẩn đoán BPTNMTdựa vào các tiêu chuẩn:

- Bệnh nhân trên 40 tuổi

- Có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào, ho, khạc đờm nhiều năm, khóthở tăng dần, hay có nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn

- Lâm sàng: nghe phổi có rì rào phế nang giảm, có ran rít, ranngáy, ran nổ Lồng ngực căng giãn, gõ vang

tập hợp của 3 dấu hiệu lâm sàng chính: khó thở tăng lên, tăng số lượngđờm và sự xuất hiện đờm mủ hay tăng lượng mủ trong đờm.

- Anthonisen N R và cs (1987): đợt cấp BPTNMT được biểu hiện bằng 3triệu chứng chính: khó thở, số lượng đờm tăng và đờm nhày mủ.[ 25]

- Thomson W H và cs (1996) cho rằng đợt cấp là tình trạng ho, khó thởnặng lên kéo dài trên 24 giờ và đòi hỏi phải nhập viện điều trị ở bệnhnhân BPTNMT[69]

- Calverley P và cs (2003): đợt cấp là tình trạng các triệu chứng củaBPTNMT nặng lên đòi hỏi điều trị kháng sinh, uống corticoid hoặc cảhai[33]

1.1.7.2 Lâm sàng đợt cấp BPTNMT:

- Hội hô hấp Châu Âu (1995)[44]:

+ Ho, khạc đờm tăng, số lượng đờm nhiều, đờm mủ, có thể có biểuhiện sốt, khó thở tăng

+ Khám thực thể có các triệu chứng sau:

o Khó thở, co rút cơ hô hấp phụ, môi tím

o Căng giãn phổi: lồng ngực hình thùng, gõ vang, rì rào phếnang giảm, rung thanh giảm

o Tắc nghẽn đường thở: ran rít, ran ngáy, ran ẩm 2 phổi

o Các triệu chứng rối loạn tim mạch: phù, gan to, tĩnh mạch cổnổi, nhịp tim nhanh, loạn nhịp

+ Cận lâm sàng:

o Xquang phổi: có thể có hình ảnh thâm nhiễm mới

o Đo chức năng hô hấp: tắc nghẽn đường thở nặng lên

- Barnes P J, Hansel T T (2004): mô tả đợt cấp của BPTNMT thành các

nhóm triệu chứng sau[29]:

+ Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, giảm khả năng hoạt động thểlực

+ Triệu chứng hô hấp: khó thở tăng, đờm mủ

+ Triệu chứng tim mạch: tăng nhịp tim, suy tim phải

- Wedzicha J A và cs, Pawels P và cs chia triệu chứng lâm sàng đợt cấpBPTNMT thành 2 nhóm triệu chứng sau[56]:

+ Nhẹ (độ I): có 1 dấu hiệu trên

+ Trung bình (độ II): có 2 dấu hiệu trên

+ Nặng (độ III): có 3 dấu hiệu trên

- Muir J F và cs (1997): đợt cấp nặng khi có các dấu hiệu sau: tiền sử cóbệnh phối hợp (suy tim trái), sốt > 380C, phù 2 chi, tần số thở > 25 lần/phút, tần số tim > 110 lần/ phút, rối loạn ý thức, PEF < 100 l/phút, FEV1

< 1 lít, PaO2 < 8 Kpa, SaO2 < 90% [70]

- Mahler D A và cs ( 2002): phân mức độ nặng nhẹ đợt cấp dựa vào điềutrị [53]:

+ Nhẹ: tăng sử dụng ventolin

+ Trung bình: sử dụng thêm cả kháng sinh và Glucocorticosteroid.+ Nặng: phải nhập viện

1.2 CRP( C Reactive Protein).

1.2.1 CRP VÀ 1 SỐ YẾU TỐ CHỈ ĐIỂM TRONG VIÊM.

Khi một yếu tố gây viêm vượt qua được hàng rào vật lý sẽ phá hủy một

số tế bào tạo các yếu tố khởi phát như yếu tố đông máu, các kinin, bổ thể

và một số chất trung gian như histamin, serotonin, các enzym và cáccytokin (IL-1, IL-6, TNF α)

Các protein giai đoạn cấp có bản chất là dịch thể và có nhiều chức năngkhác nhau Các cytokin thường tăng trong giai đoạn viêm cấp nhưngkhông phân biệt được nguyên nhân gây nhiễm khuẩn, nồng độ cũng sẽgiảm nhanh do mức tiêu thụ cao Trong giai đoạn này CRP và Serumamyloid protein A tăng cao gấp hàng trăm lần Serum amyloid protein A

có độ nhạy cao nhưng về mặt kỹ thuật đo lại bị hạn chế vì vậy hiện nayCRP được coi là yếu tố chỉ điểm viêm tốt nhất[8]

1.2.2 NHỮNG HIỂU BIẾT CHUNG VỀ CRP.

và huyết thanh người bệnh có chứa thành phần c của phế cầu Vì vậy,người ta gọi protein này là C Reactive Protein( CRP)[6]

1.2.2.2 Cấu trúc:

CRP được tạo nên bởi năm tiểu đơn vị đồng nhất với trọng lượngphân tử 120.000 dalton CRP là một protein có tên là pentaxin, hình đĩalõm năm cạnh Ở mỗi tiểu đơn vị có một vị trí nối phụ thuộc canxi chophosphorylcholin, chúng có các thụ thể của CRP trên tế bào đơn nhân và

tế bào trung tính của người Qua các thụ thể đó CRP ảnh hưởng tới hoạthóa tế bào và đáp ứng thực bào Sự gắn kết của CRP vào glycoproteinxảy ra ở giới hạn pH mà chỉ có thể thấy trong cơ thể, trên các tổ chức bịhủy hoại yếm khí và viêm Khi đó nó có thể kết hợp với glycoproteinnhư laminin, fibrinogen, các proetin có ở vị trí viêm CRP có chức năngđặc hiệu trong việc làm sạch các chất của nhân từ các tế bào bị hủy hoại

và do đó ngăn chặn sự phát triển của các quá trình tự miễn đối với khángnguyên

1.2.2.3 Vai trò:

CRP có hai vai trò chính là nhận dạng và hoạt hóa.Tại ổ viêm nồng

độ CRP tăng cao so với sự có mặt của ion canci sẽ tác dụng lênpolysaccharid của vi khuẩn và cố định hệ thống bổ thể Sau khi gắn,CRP hoạt hóa bổ thể theo con đường cổ điển và hoạt động như mộtopsinin chọc thủng vách tế bào dung giải vi khuẩn Như vậy CRP và cácthành phần bổ thể tham gia trực tiếp vào giai đoạn cấp để loại trừ yếu tốgây viêm Các nghiên cứu invitro còn cho thấy CRP hoạt hóa bạch cầutrung tính, tăng kết dính và giáng hóa tiểu cầu, hoạt hóa tế bào diệt tựnhiên(NK), kích thích đại thực bào hoạt động CRP được chứng minhtăng rõ rệt trong huyết thanh ở giai đoạn cấp

Tùy theo từng loại và mức độ của các yếu tố gây viêm, tế bào gan

sẽ sản xuất ra một lượng CRP nhất định, CRP bắt đầu tăng từ 4 – 6 giờsau khi có tác nhân kích thích, đạt cao nhất sau 36 – 48 giờ Khi nguyên

nhân viêm đã được loại bỏ lượng CRP sẽ giảm nhanh chóng với thờigian bán hủy là 19 giờ.

1.2.4 ỨNG DỤNG CRP.

- Ở người khỏe mạnh, kẻ cả trẻ em và người lớn, nồng độ CRP huyếtthanh thường rất thấp:

90% số người khỏe mạnh có nồng độ CRP dưới 3mg/L

96% số người khỏe mạnh có nồng độ CRP dưới 10mg/L

Giá trị CRP lớn hơn 10 mg/L được coi là tình trạng bệnh lý

- Ở trẻ sơ sinh, nồng độ CRP trong huyết thanh cao hơn:

+ Trong các bệnh nhiễm khuẩn CRP có xu hướng tăng rất cao Khinồng độ CRP tăng cao trên 100 mg/L thường có liên quan đến bệnh cảnhlâm sàng nặng và có giá trị để chẩn đoán sớm nhiễm khuẩn.

+ Trong các bệnh nhiễm virus, CRP không tăng hoặc tăng nhẹdưới 20mg/L, hiếm khi lên tới 40 mg/L

1.2.5 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ CRP VÀ BPTNMT.

- Nghiên cứu của StolzD et al (2007) về Copectin, CRP và Procalcitonin

đã nhận thấy Copectin, CRP, Procalcitonin là các dấu ấn sinh học để ướctính mức độ trầm trọng của đợt cấp BPTNMT

- Antonescu Turcu AL, Tomic R (2009) đã cho thấy CRP và Copectintăng cao trong đợt cấp BPTNMT và có liên quan với mức độ trầm trọngcủa bệnh

- Dahl M, Nordestgaard BG (2009) cũng nhận thấy mức tăng cao củaCRP như là yếu tố dự báo sớm đợt cấp BPTNMT và mức độ nặng củabệnh

- Hurst JR và cs ( 2006) nghiên cứu về việc sử dụng các chỉ dấu sinhhọc trong huyết thanh bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nhằm xác địnhđợt cấp và tiên lượng mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT CRP được

sử dụng như là một dấu ấn sinh học chỉ điểm viêm trong đợt cấpBPTNMT nhưng không đủ nhạy cảm và cũng không sử dụng độc lậpmột mình khi nhận định kết quả xét nghiệm mà cần có sự kết hợp vớicác yếu tố chỉ điểm viêm khác và các dấu hiệu nhận biết trên lâmsàng.[9]

1.3 TNF – ALPHA:

1.3.1 LỊCH SỬ:

TNF – α mô tả lần đầu cách đây khoảng một thế kỷ bởi nhà phẫuthuật William Coley( Mỹ), đó là hiện tượng chảy máu khối u kèm theonhiễm trùng bởi Streptocoque Khoảng thập niên 60 người ta thấy xuấthiện phản ứng hoại tử sau khi tiêm LPS là một chất được sản xuất bởivật chủ (tiêm độc tố vi khuẩn cho chuột thì thấy chất này xuất hiện tronghuyết thanh).[4]

1.3.2 VAI TRÒ:

- Là chất trung gian đáp ứng pha cấp đối với quá trình viêm, ức chế phânchia tế bào, ức chế sinh tủy, kích thích nguyên bào xơ Các nghiên cứu

in vivo và in vitro cũng cho thấy nồng độ TNF α cao liên quan đến các

đợt bùng phát của quá trình viêm và các phản ứng oxy hóa[20]

- Nghiên cứu thực nghiệm ở chuột bị gây thiếu không khí thấy có hiệntượng tăng sinh sợi collagen, dày vách phế nang, tăng thể tích khoanglồng ngực, các triệu chứng này có vai trò tăng tiết của TNF α[69]

- TNF α có vai trò chủ yếu trong giai đoạn đầu của quá trình viêm mạntính trong BPTNMT Một số tác giả thấy nồng độ TNF α huyết thanh cómối tương quan nghịch với phân áp oxy trong máu[67]

- TNF α tăng cao ở bệnh nhân BPTNMT, làm tăng tính phản ứng phếquản, tăng bạch cầu đa nhân trung tính trong đờm [53]

- Nồng độ TNF α tăng gây suy yếu chức năng và giảm nồng độGlutathion(GSH), đây là một chất chống oxy hóa có vai trò quan trọngtrong nhu mô phổi[65]

- Bằng thực nghiệm, một số tác giả đã chỉ ra vai trò của TNF α trong quátrình hủy và biến đổi tế bào, TNF α còn hiệp đồng với Interferon γ trongquá tình gây độc tế bào.[65]

- Hoạt hóa đại thực bào và bạch cầu trung tính, kích thích quá trình thựcbào, làm tăng tập trung bạch cầu hạt, tăng kết dính bạch cầu hạt và kíchthich chúng di chuyển qua thành mạch.[18]

- TNF α cùng với IL – 12 kích thích các tế bào NK giải phóng IFN γ, đây

là yếu tố làm tăng quá trình tiêu diệt vi khuẩn[46]

- TNF α được phát hiện trong một số bệnh lý: viêm khớp dạng thấp, xơcứng bì, lao phổi, HPQ, BPTNMT

1.3.3 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ TNF α VÀ BPTNMT:

- Peter J Barnes(2003) đánh giá phương pháp điều trị ức chế Cytokinestrong BPTNMT đưa ra nhận xét thuốc ức chế TNF α có thể có tác dụngtrong điều trị BPTNMT giai đoạn năng và cơn hen phế quản nặng.[57]

- Nghiên cứu của Chung KF(2005) về vai trò của các Cytokin trongBPTNMT đưa ra nhận xét về nồng độ TNF α tăng cao trong máu cảubệnh nhân BPTNMT thiếu cân và có thể TNF α tác động lên BMI và sựcân bằng năng lượng nội môi của cơ thể.[39]

- L Forli, O.J Mellbye(2006) cho rằng nồng độ TNF α tăng liên quanchặt chẽ với sự sút cân và loãng xương ở bệnh nhân BPTNMT.[51]

- Samy Suissa(2007), đánh giá hiệu quả điều trị của thuốc kháng TNF α

đã đưa ra nhận xét, TNF α có vai trò rất quan trọng trong bệnh sinh củaBPTNMT và rất cần có những nghiên cứu về chất đối kháng TNF α trongđiều trị BPTNMT, việc điều trị bằng thuốc này làm giảm ½ số bệnh nhânphải nhập viện trong nghiên cứu[63]

1.4 INTERLEUKIN 6(IL - 6).

1.4.1 LỊCH SỬ:

Năm 1921, Fahreas thấy tốc độ lắng hồng cầu trong huyết thanh nhữngbệnh nhân viêm cao hơn so với trong huyết thanh những bệnh nhânkhông viêm Năm 1945, Homburger mô tả một yếu tố từ dịch rỉ cảm ứngcác đáp ứng fibrinogen Tốc độ lắng hồng cầu và những mức protein phacấp từ gan, CRP, IL6 được sử dụng làm những xét nghiệm của viêmhoặc nhiễm khuẩn lâm sàng

Vào giữa những năm 1980, người ta đã thấy yếu tố kích thích tế bào gan

do 1 peptid đơn có khối lượng phân tử trong khoảng từ 19kDa dến 28kDa, sau này xác định được đó chính là IL6

Rất nhiều loại tế bào có thể sản xuất IL6, nhiều cytokin và những chấtkhác cảm ứng sự sản xuất IL6, trong khi các glucocorticoid là nhữngchất ức chế mạnh mẽ sự sản xuất IL6 IL6 không được dự trữ chút nàodạng tiền chất trong các tế bào mà chỉ khi kích thích tế bào và tăng mứcARN thông tin IL6 mới tổng hợp nhanh và tăng tiết Các đại thực bào vàbạch cầu đơn nhân phóng thích IL6 đầu tiên khi có quá trình viêm xảyra[20]

1.4.2 VAI TRÒ:

- Một trong những vai trò chủ chốt của IL6 là như một cytokin chínhkhởi động đáp ứng pha cấp từ gan Điều này điển hình ở chỗ tăng mạnhnồng độ trong huyết tương của các protein pha cấp từ gan và là một dấuhiệu tiêu chuẩn của đáp ứng viêm cấp

- IL6 có vai trò quan trọng trong viêm, miễn dịch, và sự tạo máu và đượctìm thấy trong huyết thanh, dịch thể Mức tăng của nồng độ IL6 có liênquan rõ rệt với nhiều trạng thái bệnh lý khác nhau

- IL6 tăng trong nhiều bệnh khác nhau chứng tỏ rằng cytokin này luôn làmột bộ phận quan trọng của qúa trình bệnh hoặc của đáp ứng toàn thânvới bệnh IL6 tăng trong rất nhiều bệnh chấn thương hoặc tình trạngviêm khác nhau như trong huyết thanh của bệnh nhân chấn thương hoặcphẫu thuật và trong dịch não tủy của bệnh nhân có nhiễm khuẩn hệ thầnkinh trung ương IL6 tăng đáng kể trong các bệnh: lupus ban đỏ hệthống, xơ gan mật, Crohn, viêm tụy cấp

- Việc phân tích IL6 như là một dấu ấn lâm sàng của viêm hay nhiễmkhuẩn đã cho thấy nó tương xứng với các chỉ số khác của bệnh, và ngàynay nó được dùng cho mục đích này khi có sự kết hợp với các xétnghiệm lâm sàng khác.[20]

1.4.3 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ IL6 VÀ BPTNMT:

- Nghiên cứu của He JQ et al (2009) đã cho thấy IL6 là 1 protein tiềnviêm và miễn dịch, nó đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học củaBPTNMT và cũng đưa ra giả thuyết về sự nhạy cảm của tăng nồng độIL6 đối với sự suy giảm chức năng phổi và nguy cơ cao mắc BPTNMT.[14]

- Victor M Pinto – Plata (2007) nhận thấy sự tăng đáng kể nồng độIL6 trong huyết thanh bệnh nhân khi nhập viện vì đợt cấp BPTNMT

và giảm khi bệnh ổn định và xuất viện [6]

- Karadag F và cs ( 2008) đánh giá về các dấu ấn sinh học trong viêm củabệnh nhân trong đợt ổn định và đợt cấp của BPTNMT cũng nhận định rằngIL6 là một cytokine tiền viêm đóng vai trò đáng kể trong viêm hệ thống trongBPTNMT

▪ Tiêu chuẩn chẩn đoán BPTNMT:

Theo GOLD 2006[55], cần đo thông khí phổi khi có bất cứ dấuhiệu chỉ điểm nào ở người > 40 tuổi, các dấu hiệu chỉ điểm đó là: khóthở, ho mạn tính, khạc đờm mạn tính, tiền sử hút thuốc lá và/hoặc tiếpxúc với yếu tố nguy cơ

Để khẳng định chẩn đoán phải dựa vào đo thông khí phổi, đó làtiêu chuẩn vàng để chẩn đoán BPTMT Tuy nhiên khi không đủ điềukiện đo thông khí phổi thì chẩn đoán BPTNMT sẽ dựa vào tất cả cácbiện pháp sẵn có Theo một số tác giả[16], [30], [55], chẩn đoánBPTNMT dựa vào các tiêu chuẩn:

- Bệnh nhân trên 40 tuổi

- Có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào, ho, khạc đờm nhiều năm, khóthở tăng dần, hay có nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn

- Lâm sàng: nghe phổi có rì rào phế nang giảm, có ran rít, ranngáy, ran nổ Lồng ngực căng giãn, gõ vang

- Cận lâm sàng:

+ Hình ảnh X quang phổi: có hội chứng phế quản, hội chứngmạch máu, hội chứng khí phế thũng.

+ Đo thông khí phổi: FEV1 < 80% số lý thuyết vàFEV1/FVC < 0,7

▪ Tiêu chuẩn chẩn đoán thể lâm sàng của BPTNMT [16].

- Typ KPT chiếm ưu thế: thể trạng gầy, khó thở nổi bật, lồng ngực cănggiãn hình thùng, rung thanh giảm, gõ vang, rì rào phế nang giảm, có thể

có các loại ran X quang phổi có hình ảnh căng giãn phổi

- Typ VPQM chiếm ưu thế: thể trạng béo, ho và khạc đờm nổi bật, phổi

ồn ào, nhiều loại ran X quang phổi có hình ảnh VPQM

▪ Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp BPTNMT [17], [26].

- Tăng số lượng đờm

- Đờm mủ

- Tăng mức độ khó thở

▪ Tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT: theo

tiêu chuẩn của Anithosen N R và cs (1994) [25] bao gồm 3 mức độ dựavào các triệu chứng sau: tăng số lượng đờm, tăng đờm nhày mủ, khó thởtăng

+ Mức độ nhẹ (độ I): bệnh nhân có 1 dấu hiệu trên

+ Mức độ trung bình (độ II): bệnh nhân có 2 dấu hiệu trên

+ Mức độ nặng (độ III): bệnh nhân có 3 dấu hiệu trên

▪ Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân đang mắc các bệnh nhiễm khuẩn khác như: nhiễmkhuẩn huyết, sốt rét, viêm màng não do vi khuẩn, viêm tụy cấp

- Bệnh nhân mắc các bệnh tự miễn trong tiền sử và tại thời điểmnghiên cứu như: viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, xơ cứng

bì, lupus ban đỏ hệ thống