Nghiên cứu một số yếu tố liên quan của mẹ lớn tuổi đẻ con so non tháng tại bệnh viện phụ sản trung ương trong 4 năm (2007 – 2010

CHƯƠNG 1 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thai nghén và sinh đẻ là thiên chức của người phụ nữ nhằm duy trì nòi giống con người Theo một số tác giả người phụ nữ thực hiện thiên chức này tốt nhất trong độ tuổi từ 25 đến t[.]

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thai nghén và sinh đẻ là thiên chức của người phụ nữ nhằm duy trì nòigiống con người Theo một số tác giả người phụ nữ thực hiện thiên chức nàytốt nhất trong độ tuổi từ 25 đến trước tuổi 35, vì sau tuổi 35 quá trình mangthai và sinh đẻ của người phụ nữ gặp khó khăn hơn nhất là đối với những bà

mẹ sinh con lần đầu Vì vậy, mẹ lớn tuổi (MLT) đẻ con so là thai nghén nguy

cơ cao, có thể gây ra nhiều tai biến về sức khoẻ, tính mạng của người mẹ vàthai trong quá trình mang thai và trong chuyển dạ Đối với mẹ có thể là tiềnsản giật, rau tiền đạo, u xơ tử cung… Đối với con có thể gặp là thiếu tháng,ngôi bất thường, trẻ nhẹ cân, ngạt… Khi chuyển dạ thường phải sử dụngOxytocin hoặc kết thúc chuyển dạ bằng đẻ đường dưới có can thiệp bằng thủthuật forceps, giác hút hay phẫu thuật lấy thai

Giới hạn MLT đẻ con so có nhiều khác nhau giữa các nước, xu hướngchung lấy giới hạn MLT từ 35 tuổi trở lên

Vì nhiều lý do, tỷ lệ bà mẹ sinh con ở tuổi trên 35 ngày càng tăng trongnhững năm gần đây Nguyên nhân của MLT đẻ con so có khác nhau giữa các

bà mẹ: có thể do kết hôn muộn, vô sinh hay tiền sử nạo thai, hút thai… ngoài

ra còn có một số phụ nữ trì hoãn việc sinh đẻ vì lý do học tập và nghề nghiệp Tuổi của người mẹ không phải là nguyên nhân chính gây ra đẻ non, nhưng

sự thay đổi giải phẫu, sinh lý kết hợp với một số bệnh lý của người mẹ trongquá trình mang thai dẫn đến tăng tỷ lệ đẻ non

Ngày nay, với sự phát triển của xã hội, sự tiến bộ của khoa học kỹ thuậttrong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe sinh sản, vấn đề mẹ lớn tuổi đẻ con so đãđược xem xét trên nhiều khía cạnh và đặt ra vấn đề không đơn giản Đối với mẹ

là những khó khăn trong quá trình mang thai, chuyển dạ và sổ thai Đối với con

có những khó khăn liên quan đến vấn đề chăm sóc và nuôi dưỡng sau sinh

Từ trước đến nay, ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về MLT nhưngchưa có nghiên cứu nào phân tích các yếu tố liên quan của MLT đẻ con so

non tháng Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu một số yếu tố liên quan của mẹ lớn tuổi đẻ con so non tháng tại bệnh viện Phụ sản trung ương trong 4 năm (2007 – 2010) ” nhằm 2 mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ và một số đặc điểm của mẹ lớn tuổi đẻ con so non tháng.

2 Đánh giá một số yếu tố liên quan của mẹ lớn tuổi đẻ con so non tháng.

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Trẻ non tháng là những trẻ được đẻ ra từ 22 đến trước 37 tuần [5]

1.2 SỰ THAY ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ TỪ 35 TUỔI TRỞ LÊN:

Phụ nữ từ 35 tuổi trở lên có những thay đổi về giải phẫu, sinh lý, đặc biệt

là sự thay đổi hệ thống cơ quan sinh dục làm khả năng sinh đẻ ở lứa tuổi nàygiảm hẳn

Theo tác giả Phạm Thị Minh Đức, bình thường khi có thai nhờ cóestrogen tác dụng lên cơ thể người mẹ làm tăng chuyển hoá và phát triển cơquan sinh dục, để đảm bảo nuôi dưỡng thai nhi, sổ thai và nuôi con sau đẻ Cụthể estrogen có tác dụng:

- Làm tăng tổng hợp protein

- Làm tăng tuần hoàn

- Làm phát triển cơ tử cung

- Làm phát triển đường sinh duc ngoài như: giãn và làm mền âm đạo, mởrộng lỗ âm đạo…

- Giãn khớp mu để sổ thai thuận lợi khi đẻ…[17]

Người ta thấy rằng những vòng kinh không phóng noãn thường gặp ở lứatuổi < 20 hoặc > 35 tuổi, điều này làm chúng ta liên tưởng đến lý do vô sinh ởnhững năm cuối của tuổi sinh đẻ [47].

Theo nhận xét của tác giả Nguyễn Khắc Liêu, thì vòng kinh không phóngnoãn của người phụ nữ Việt Nam thường gặp ở lứa tuổi dậy thì và lứa tuổitiền mãn kinh Tuổi mãn kinh trung bình của người phụ nữ Việt Nam vàokhoảng 44 – 45 tuổi, trước đó là giai đoạn tiền mãn kinh, giai đoạn này có thểkéo dài một vài năm, thậm chí kéo dài 10 năm Vào tuổi tiền mãn kinh, buồngtrứng không còn đủ nhạy cảm để trả lời thích đáng hormon của tuyến yên nênnang noãn không chín và không phóng noãn (do vậy nồng độ estrogen giảm)làm giảm khả năng sinh sản của người phụ nữ ở lứa tuổi này [12]

Đặc biệt theo tác giả Phạm Thị Minh Đức thì vào khoảng tuổi 45 ở buồngtrứng người phụ nữ, số nang trứng có đáp ứng với kích thích của FSH và LHcòn rất ít, vì vậy lượng estrogen giảm dần đến mức thấp nhất, dẫn đến nhữngbiểu hiện là:

- Buồng trứng teo nhỏ, các nang noãn thoái hoá

- Teo bộ phận sinh dục ngoài như: âm đạo trở lên mỏng hơn, hẹp hơn vàkém đàn hồi hơn…

- Tử cung teo nhỏ lại

- Dễ mắc bệnh xơ vữa động mạch…[17]

Tất cả những yếu tố trên làm cho quá trình thai nghén và sinh đẻ của phụ

nữ lứa tuổi này không thuận lợi

Theo nghiên cứu của Gosden tại London về nguyên nhân và hậu quả khibuồng trứng già hoá, hay nghiên cứu của Gindoff và Jewelewicz năm 1986 vềkhả năng sinh sản ở những phụ nữ lớn tuổi cho thấy rằng khi qua tuổi 45 có

sự già hoá trong nang noãn, sự giảm sút nồng độ estrogen kết hợp với sự giảm

sút khả năng thụ cảm của tử cung… tất cả đều góp phần làm giảm khả năngsinh sản của người phụ nữ [27], [28].

Năm 1983 khi Naeye nghiên cứu các dữ liệu trên 12 bệnh viện của Mỹ chothấy tỷ lệ những động mạch trong tử cung bị xơ hoá tăng dần theo lứa tuổi:

1.3 TỶ LỆ THAI NGHÉN VÀ SINH ĐẺ CỦA MẸ LỚN TUỔI ĐẺ CON SO:

Tỷ lệ thai nghén và sinh đẻ của MLT đẻ con so trong mỗi nghiên cứu cókhác nhau được thể hiện qua các bảng sau:

Bảng 1.1 Tỷ lệ MLT đẻ con so của một số nghiờn cứu trờn thế giới.

1.4 TỶ LỆ CỦA MẸ LỚN TUỔI ĐẺ CON SO NON THÁNG:

Tỷ lệ đẻ non của MLT đẻ con so trong mỗi nghiờn cứu cũng cú khỏcnhau

Năm 1995 Prysak và CS nghiờn cứu tại Mỹ về hậu quả và biến chứng khiMLT đẻ con so thỡ tỷ lệ đẻ non chiếm 8,9%, so với nhúm chứng là 4,6% [49] Theo nghiên cứu của Trần Thị Tuất tỷ lệ đẻ non ở nhómtuổi trên 35 là 13,19% [19]

Trong nghiên cứu của Trần Quang Hiệp thì tỷ lệ đẻ non ởnhóm tuổi trên 35 là 27,63% [20]

Theo Tụ Thị Thu Hằng nghiờn cứu 1190 sản phụ lớn tuổi đẻ con so thỡ cú

188 sản phụ mắc phải nguy cơ đẻ non chiếm 15,8% cao hơn gấp 7 lần so vớinhúm mẹ trẻ tuổi [18]

1.5 NGUYÊN NHÂN CỦA MẸ LỚN TUỔI ĐẺ CON SO:

Nguyên nhân của mẹ ≥ 35 tuổi đẻ con so cũng được các tác giả chú ý.Tuy nhiên, các tác giả chỉ chú ý đến những nguyên nhân chính

Tại Canada năm 1975 khi Morrison nghiên cứu trên 19681 cuộc đẻ tạitrung tâm sức khoẻ xã hội Winnipeg thấy rằng một trong những nguyên nhân

mẹ ≥ 35 tuổi đẻ con so có vô sinh chiếm 22%[38]

Trong nghiên cứu của Kesler và CS tại Israel lại cho rằng những nguyênnhân hay gặp của mẹ ≥ 35 tuổi đẻ con so là do kết hôn muộn chiếm 40,8%,nguyên nhân vô sinh chiếm 24,4%, còn lại là do liên quan đến tiền sử nạo thaihoặc do có sử dụng thuốc tránh thai trước đó [32]

Trong nghiên cứu của Susan.MT và CS trên 268 bà mẹ ≥ 35 tuổi đẻ con

so tại bệnh viện John Radiffe thuộc Oxford nước Anh (năm 1988) thấy rằng

72 bà mẹ có tiền sử vô sinh chiếm 26,86% [43]

Tại Việt Nam, năm 2001 nghiên cứu của Tô Thị Thu Hằng nghiên cứu tạiviện BVPSTƯ thấy rằng trong 1190 phụ nữ lớn tuổi đẻ con so thì có 812người kết hôn muộn (chiếm 68,9%), 165 người có tiền sử vô sinh (chiếm13,9%) còn lại là những sản phụ không có lý do rõ ràng [18] Theo Lê ThịThu Hương (2004): kết hôn muộn chiếm 60%, vô sinh chiếm 22,1% [7] Năm

2006 theo Hà Thị Minh Phương nghiên cứu cho rằng tỷ lệ vô sinh là 16,5%,kết hôn muộn là 61% [6]

1.6 NGUYÊN NHÂN ĐẺ CON NON THÁNG [2]:

Có khoảng 50% đẻ non không xác định rõ lý do Sau đây là một sốnguyên nhân và yếu tố thuận lợi:

1.6.1 Nguyên nhân do mẹ:

* Nguyên nhân do bệnh lý toàn thân:

- Các bệnh lý nhiễm trùng: nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm trùngnặng do vi khuẩn, virus

- Các chấn thương trong thai nghén: chấn thương trực tiếp vào vùng bụnghoặc gián tiếp do phẫu thuật vùng bụng.

- Nghề nghiệp: các nghề tiếp xúc với hoá chất độc, lao động nặng, căngthẳng

- Bệnh toàn thân của mẹ: bệnh tim, bệnh gan, bệnh thận, thiếu máu

- Rối loạn cao huyết do thai: Tiền sản giật - sản giật (9%)

- Miễn dịch: Hội chứng kháng thể kháng Phospholipid

* Nguyên nhân tại chỗ:

- Tử cung dị dạng bẩm sinh: chiếm 5% trong đẻ non Nếu có nguyên

nhân này thì nguy cơ đẻ non là 40% Các dị dạng thường gặp: tử cung haisừng, một sừng, tử cung kém phát triển, vách ngăn tử cung

- Bất thường mắc phải ở tử cung: dính buồng tử cung, u xơ tử cung, tửcung có sẹo

- Hở eo tử cung: 100% đẻ non nếu không được điều trị [2]

- Các can thiệp phẫu thuật tại cổ tử cung như khoét chóp

* Viêm nhiễm âm đạo - cổ tử cung

* Tiền sử sinh non

- Nguy cơ tái phát 25 - 50 % Nguy cơ này tăng cao nếu có nhiều lầnsinh non trước đó

1.6.2 Do thai và phần phụ của thai

- Ối vỡ non, ối vỡ sớm: 10% đủ tháng và 30% đẻ non, có nguy cơ nhiễmtrùng cho thai

- Nhiễm trùng ối

- Đa thai: 10- 20% đẻ non

- Đa ối: do tử cung quá căng gây chuyển dạ sớm

- Rau tiền đạo: 10% trong các trường hợp đẻ non vì gây chảy máu trước

đẻ hoặc ối vỡ

- Rau bong non

Tóm lại muốn tìm hiểu nguyên nhân về đẻ non, ta phải xem xét lại toàn bộbệnh lý sản phụ khoa, có những nguyên nhân về phía mẹ, về phía thai, vàphần phụ của thai, có những nguyên nhân phối hợp

1.7 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA MẸ KHI MẸ LỚN TUỔI ĐẺ CON SO:

1.7.1 U xơ tử cung và mẹ lớn tuổi đẻ con so:

U xơ tử cung (UXTC) là khối u lành tính, có nguồn gốc từ tế bào cơ trơn

tử cung, tỷ lệ 20 - 25% ở các phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, kích thước thườngdưới 15cm U xơ tử cung thường ít có triệu chứng Tuy nhiên khi khối u lớnthì có thể gây rong kinh, rong huyết, đau và vô sinh Nguyên nhân chưa đượcbiết rõ, nhưng giả thuyết về cường estrogen được nhiều tác giả ủng hộ [2] Theo Đỗ Bình Dương sự kết hợp của UXTC và thai nghén hiện nay tănglên U xơ tác động đến thai nghén đã làm thay đổi cấu trúc, thể tích của u xơ.Bệnh sinh của những khối u lành tính này gắn liền với sự tăng của estrogen và

tỷ lệ của sự kết hợp này là 0,5 – 1% ở những phụ nữ có thai [4]

Nghiên cứu của Edge và Laros tại Mỹ năm 1993 cho thấy tỷ lệ mắcUXTC của các MLT đẻ con so là 7,6% cao gấp 9,5 lần so với nhóm tuổi mẹtrẻ hơn [25]

Tô Thị Thu Hằng nghiên cứu năm 2001 trên 1190 MLT đẻ con so thấy tỷ

lệ mắc UXTC là 6,7% cao hơn nhóm mẹ 25 – 29 tuổi là 13 lần [18]

Lê Thị Thu Hương (năm 2004) nghiên cứu trên 475 MLT đẻ con so chothấy tỷ lệ mắc UXTC là 10,3% [7]

Theo Hà Thị Minh Phương nghiên cứu trên 354 MLT đẻ con so thấy rằng

tỷ lệ UXTC chiếm 6,8% [6]

1.7.2 Tiền sản giật và mẹ lớn tuổi đẻ con so:

Tiền sản giật là bệnh lý do thai nghén hoặc ảnh hưởng của một thai nghén rấtgần gây nên với sự xuất hiện cao huyết áp với protein niệu, có hoặc không kèmtheo phù Tiền sản giật - sản giật thường xảy ra sau tuần lễ thứ 20 của thai kỳ vàchấm dứt sau 6 tuần sau đẻ Tuy nhiên, với sự hiện diện của bệnh lá nuôi, tiềnsản giật nặng có thể xuất hiện trước thời điểm đó

Trước đây người ta thường gọi tiền sản giật là nhiễm độc thai nghén hayhội chứng protein niệu, nhưng ngày nay người ta nhận thấy chính huyết ápcao là triệu chứng thường gặp nhất và gây nên các biến chứng trầm trọng cho

mẹ và thai [2]

Cho đến nay người ta vẫn chưa hiểu rõ nguyên nhân sinh bệnh của tiềnsản giật Một số yếu tố sau đây có thể góp phần trong sự xuất hiện tiền sảngiật - sản giật

- Hiện tượng miễn dịch

- Di truyền

- Các yếu tố dinh dưỡng

- Phản ứng, stress

- Phản xạ do căng tử cung trong đa thai, thai to

- Thiếu máu cục bộ tử cung – nhau

- Mất cân bằng giữa Prostacyclin và Thromboxan:

+ Tăng sản xuất thromboxan A2 (chất gây co mạch và dễ hình thành cụcmáu đông)

+ Giảm sản xuất prostacyclin (chất gây giãn mạch)

Điều này làm giảm tỷ lệ prostacyclin/thromboxan A2, gây co mạch và dẫnđến tăng huyết áp

Các yếu tố nguy cơ:

- Con so

- Thai phụ lớn tuổi ( trên 35 tuổi) [2]

- Đa thai, đa ối

- Chửa trứng, biểu hiện tiền sản giật thường xảy ra sớm

- Thai nghén kèm đái tháo đường, bệnh thận mãn tính, cao huyết áp mãntính

- Tiền sử có tiền sản giật - sản giật

Khi Blanc và CS nghiên cứu 190 bệnh án mẹ lớn tuổi đẻ con so tại 2 nhà

hộ sinh thuộc học viện trung tâm Marseille của Pháp và những bệnh án tạikhoa sản lâm sàng thuộc viện phụ sản Marseille (năm 1984) thấy rằng tỷ lệmắc bệnh TSG trong nhóm này là 32,4% [56]

Năm 1986 khi nghiên cứu trên 13 bệnh viện của Mỹ về những trường hợp

mẹ trên 40 tuổi mà sinh đẻ thì Spellacy và CS báo cáo rằng tỷ lệ mắc bệnhcao huyết áp của mẹ lứa tuổi này là 9,6%, trong khi đó tỷ lệ mắc của caohuyết áp ở mẹ lứa tuổi 20 – 30 chỉ là 2,7% [42]

Tại Việt Nam theo Phan Trường Duyệt (năm 2000) nhận xét thì tuổi mẹ

có ảnh hưởng tới sự phát sinh bệnh TSG Tỷ lệ mắc bệnh ở lứa tuổi > 35 gầngấp đôi lứa tuổi < 35 Đặc biệt các thai phụ nhiều tuổi mà đẻ con so tỷ lệ bệnhtăng cao gấp 4 lần so với các thai phụ ít tuổi (< 35) mà đẻ con so [16]

Khi nhận xét về tình hình TSG qua 249 trường hợp năm 1996 tại việnBVBMTSS của Trần Thị Phúc và Nguyễn Văn Thắng cho thấy tỷ lệ gặp củaTSG ở mẹ tuổi > 35 là 33,3% tăng rất cao khi so với tỷ lệ chung là 3,29%, đặc

biệt các sản phụ đẻ con so có tỷ lệ mắc bệnh TSG là 53% chiếm hơn một nửatrong số bệnh nhân TSG nói chung Tuy nhiên, trong nghiên cứu này khôngtổng kết riêng tỷ lệ MLT mắc TSG [21].

Trong nguy cơ mắc TSG thì biến chứng TSG nặng, sản giật, rau tiềnđạo … cũng tăng cao ở lứa tuổi > 35

Theo nhận xét của Lê Thiện Thái qua tổng kết 83 bệnh án sản giật tạiBVPSTƯ từ 1991 đến 1995 cho thấy tỷ lệ ở nhóm tuổi này là 26,5% cao hơnhẳn so với tỷ lệ sản giật chung là 0,2% và với tỷ lệ sản giật trong TSG là8,7%, đặc biệt những sản phụ đẻ con so có nguy cơ sản giật cao gấp 2 lần khi

so với các sản phụ đẻ con dạ [8] Tuy nhiên, trong nghiên cứu này cũngkhông tổng kết riêng về tỷ lệ sản giật của các sản phụ lớn tuổi đẻ con so

Lê Thị Thu Hương tìm hiểu tình hình đẻ con so ở các sản phụ lớn tuổi tạiBVPSTƯ trong 2 năm 2002 – 2003 cho thấy tỷ lệ mắc TSG ở các sản phụ nàychiếm 13,5% [7]

Nguyễn Thị Ngọc Khanh và Tạ Xuân Lan khi nghiên cứu trên 55 trườnghợp rau bong non tại viện BVBMTSS từ năm 1992 đến năm 1996 cho thấy tỷ

lệ mắc rau bong non của mẹ trên 35 tuổi có 19/55 trường hợp chiếm 34,5%,trong đó số sản phụ đẻ lần 1 chiếm 18 trường hợp [11] Tuy nhiên, trongnghiên cứu này không thống kê tỷ lệ mắc rau bong non riêng cho nhóm mẹlớn tuổi đẻ con so

1.7.3 Rau tiền đạo và mẹ lớn tuổi đẻ con so:

Rau tiền đạo (RTĐ) là bánh rau bám ở đoạn dưới tử cung, có thể che lấpmột phần hoặc toàn bộ lỗ trong cổ tử cung

Rau tiền đạo xảy ra khoảng 1/200 trường hợp thai nghén, là một trong nhữngnguyên nhân chính gây chảy máu trong ba tháng cuối của thai kỳ, trong chuyển

dạ và sau đẻ Vì vậy, rau tiền đạo còn là một cấp cứu trong sản khoa [2]

Rau tiền đạo là một trong những bệnh lý của bánh rau về vị trí bám Nógây chảy máu trong 3 tháng cuối của thai kỳ, trong chuyển dạ và sau đẻ.Người ta vẫn chưa hiểu đầy đủ nguyên nhân của RTĐ, nhưng người ta thấytần xuất RTĐ tăng lên theo nhưng người co nguyên nhân làm tổ thương niêmmạc tử cung ở vùng đáy dẫn tới sự hình thành màng rụng và làm tổ ở vùngđáy tử cung không thuận lợi dễ dẫn đến RTĐ Ngoài ra khi động mạch tửcung bị co thắt vì một nguyên nhân nào đó dẫn đến thiếu oxy gây cường phátrau thai Nhưng bánh rau lại mỏng hơn và trải rộng hơn từ đó có thể hìnhthành RTĐ [ 1], [2].

Một điều đáng chú ý là tuổi càng cao càng tăng tỷ lệ mắc xơ vữa độngmạch trong tử cung [17], [38] Hậu quả là làm giảm khả năng dẫn truyền củatuần hoàn tử cung – rau, do vậy để nhằm mục đích nuôi dưỡng thai được tốthơn bánh rau thường phải lan rộng hơn xuống đoạn dưới

Nguy cơ RTĐ cũng tăng theo tuổi của người mẹ Theo Zhang và Savitz[54] những phụ nữ trên 34 tuổi có nguy cơ bị RTĐ lớn gấp 2 – 3 lần so vớiphụ nữ dưới 20 tuổi

Theo Nguyễn Hồng Phương, các bà mẹ từ 40 tuổi trở lên nguy cơ RTĐcao gấp 4 lần so với nhóm tuổi từ 25 đến 29 tuổi [10]

Theo Laura M.R những bà mẹ trên 40 tuổi nguy cơ RTĐ gấp 11 lần so vớingười dưới 20 tuổi Phụ nữ ở nhóm tuổi 35 - 39 tuổi có nguy cơ RTĐ cao gấp 2lần so với phụ nữ ở nhóm tuổi từ 20 - 29 tuổi Phụ nữ con so trên 40 tuổi thìnguy cơ RTĐ tăng gấp 5,6 lần so với phụ nữ 20 - 29 tuổi [55]

Nghiên cứu của Edge và Laros khi tìm hiểu về hậu quả thai nghén củanhững sản phụ từ 35 tuổi trở lên đẻ con so cho thấy tỷ lệ mắc RTĐ cao gấp 4lần so với nhóm sản phụ dưới 35 tuổi [25]

Trong nghiên cứu của Prysak và Lorentz cho thấy tỷ lệ mắc RTĐ ở nhómtuổi MLT đẻ con so nhiều gấp 2,8 lần so với nhóm mẹ tuổi trẻ hơn [49]

Theo nhận xét của Phan Trường Duyệt (năm 2000) thì tuổi mẹ cao trên 35tuổi có tỷ lệ mắc RTĐ cao gấp 3 lần so với nhóm mẹ dưới 35 tuổi [16].

Theo Tô Thị Thu Hằng cho thấy bệnh lý RTĐ ở nhóm MLT đẻ con sochiếm 3,1% cao hơn gấp 7,6 lần so với nhóm tuổi mẹ 25 – 29 đẻ con so [18] Nghiên cứu của Hà Thị Minh Phương tỷ lệ mắc RTĐ ở nhóm MLT đẻcon so chiếm 2,3% [6]

1.7.4 Tình trạng thiếu máu của mẹ khi MLT đẻ con so:

Trong cơ thể của sản phụ mang thai, luôn có sự tăng thể tích huyết tươngbiểu hiện ngay ở ba tháng đầu của thai kỳ, thường tăng trong khoảng từ 30 -50% lúc cuối thời kỳ thai nghén) Thường có sự tăng nhiều thể tích huyếttương hơn là huyết cầu (đặc biệt là hồng cầu) dẫn đến sự giảm hematocrit,chính vì vậy không thể dựa vào yếu tố hematocrit để chẩn đoán tình trạngthiếu máu [2]

Chuyển hóa sắt cũng biến đổi trong lúc có thai và nhu cầu của nó thường tăng lên:

- Do tăng tạo hồng cầu

- Do nhu cầu của thai, thay đổi từ 200 - 300 mg và tăng gấp đôi trongtrường hợp song thai

Việc không hành kinh trong lúc có thai cũng làm hạn chế sự tiêu thụ sắt.Ngoài ra, hấp thụ sắt khi có thai tăng từ 30 - 90% và tình trạng cần huy độngsắt dự trữ của mẹ đã cho phép giữ được cân bằng cung cầu trong giai đoạncuối của thai kỳ nếu không có tình trạng thiếu sắt trước khi có thai hay tiêuthụ sắt bất thường do đa thai hay tình trạng chảy máu trong thai kỳ Hiệntượng mất máu trong lúc sổ rau hay cho con bú trong thời kỳ hậu sản còn làmtăng nhu cầu sử dụng sắt và chính các lần mang thai quá gần nhau sẽ khôngcho phép tái tạo lại kho dự trữ sắt của sản phụ [2]

Thiếu mỏu ảnh hưởng lớn đến thai nghộn, thiếu mỏu nặng dễ gõy đẻ non,thai chậm phỏt triển trong tử cung Thiếu mỏu do thiếu sắt cũng làm tăngnguy cơ mắc bệnh, tử vong đối với thai nhi và sản phụ.

Theo Bernard và Mohammad nghiờn cứu năm 2001 tại Nigeria cho thấynguy cơ tương đối gõy tử vong ở mẹ mang thai thiếu mỏu mức độ vừa là 1,35,thiếu mỏu mức độ nặng là 3,51 Kết quả này cho thấy một mối liờn quan rất

rừ giữa tỷ lệ tử vong của phụ nữ cú thai với thiếu mỏu mức độ nặng, nhưngkhụng liờn quan với thiếu mỏu mức độ vừa và nhẹ [23]

Năm 2006 Hà Thị Minh Phương nghiờn cứu nguy cơ đẻ con nhẹ cõn ởMLT cho kết quả là tỷ lệ thiếu mỏu vừa và nặng cú nguy cơ cao gấp 2,3 lầnMLT khụng thiếu mỏu và tỷ lệ thiếu mỏu vừa và nặng chiếm 6,8% [6]

1.7.5 Mẹ lớn tuổi sinh con so và bệnh tiểu đường:

Theo Hiệp hội sản khoa Mỹ thỡ người mẹ thai ở tuổi < 25 được coi là ớtnguy cơ ĐTĐTK, khi phụ nữ > 35 mang thai thỡ nguy cơ ĐTĐTK tăng hơn.Nghiờn cứu cỏc yếu tố nguy cơ cao ở thai phụ Chõu Á,Waggaarach thấy tỷ lệĐTĐTK ở cỏc thai phụ cú tuổi > 35 là 7,8% gấp 2,5 lần với nhúm < 35 là3,1% [51]

1.7.6 Tuổi của mẹ và sinh con non thỏng

Tuổi của mẹ không phải là nguyên nhân chính gây đẻnon, tuy nhiên nếu tuổi của mẹ dới 20 tuổi hoặc trên 35tuổi thì nguy cơ đẻ non tăng lên [9], [19], [20]

Theo nghiên cứu của Trần Thị Tuất tỷ lệ đẻ non ở nhómtuổi dới 20 là 35,48% và tỷ lệ ở nhóm tuổi trên 35 là 13,19%[19]

Trong nghiên cứu của Trần Quang Hiệp thì tỷ lệ đẻ non ởnhóm tuổi dới 20 là 13,43%, nhóm trên 35 là 27,63% [20] Theo Meis và CS, những bà mẹ có độ tuổi dới 18 có nguycơ đẻ non gấp 1,98 lần và những bà mẹ trên 35 tuổi cónguy cơ đẻ non gấp 1,44 lần so với bình thờng [37].

1.8 PHẪU THUẬT LẤY THAI:

Rất nhiều cụng trỡnh nghiờn cứu của nhiều nước trờn thế giới cựng tậptrung nghiờn cứu vấn đề này và thụng bỏo tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăngcao ở MLT đẻ con so

Edge và Laros nghiờn cứu trờn 857 sản phụ từ 35 tuổi trở lờn đẻ con sobằng cỏch so sỏnh với 1597 sản phụ tuổi 20 – 29 đẻ con so về những biếnchứng do hậu quả thai nghộn tại Mỹ tử 1/11/1975 đến 31/12/1990 thấy mộtđiểm chỳ ý nhất là tỷ lệ mổ lấy thai ở hai nhúm rất khỏc nhau: 40% cho nhúmMLT đẻ con so cao gấp 3,5 lần so với nhúm mẹ trẻ đẻ con so ( 18%) [25] Bờn cạnh sự tăng cao của tỷ lệ mổ lấy thai thỡ can thiệp khi đẻ đường õmđạo của nhúm MLT đẻ con so cũng tăng cao so với lứa tuổi trẻ hơn Kesslernghiờn cứu tại Irael năm 1980 cho rằng tỷ lệ giỏc hỳt ở nhúm MLT đẻ con socao gấp 7 lần so với nhúm đẻ con dạ cựng tuổi [32]

Tại Việt Nam, năm 2001 Tụ Thị Thu Hằng nghiờn cứu trờn 1190 MLT đẻcon so thỡ tỷ lệ mổ lấy thai là 65,4% trong khi đú nhúm mẹ tuổi 25 – 29 là28,9% [18]

1.9 TèNH HèNH TỬ VONG SƠ SINH:

Tử vong sơ sinh là một biến chứng nặng nhất của thai non thỏng

Theo Morrison thụng bỏo tỷ lệ chết chu sinh của mẹ lớn tuổi đẻ con so tạiCanada là 9,6% so với nhúm chứng là 4% [38]

Theo Tô Thị Thu Hằng ( năm 2001) tổng kết tỷ lệ nảy là 4,8%, cao gấp 3lần so với nhóm mẹ đẻ con so 25 – 29 tuổi [18] Tuy nhiên trong tổng kết nàykhông tổng kết riêng tỷ lệ MLT đẻ con so non tháng.

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

2.2 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Từ 31/12/2010 đến hết 01/01/2007

2.3 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

2.3.1 Nhóm nghiên cứu: gồm tất cả các bệnh án của những sản phụ ≥ 35 tuổi

đẻ con so non tháng, tuổi thai từ 22 – 36 tuần, khi đẻ ra sơ sinh sống

2.3.2 Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm nghiên cứu:

- Tuổi sản phụ ≥ 35 tuổi (tuổi được tính theo năm đến lần sinh nhật gầnnhất)

- Nhớ chính xác ngày đầu kỳ kinh cuối cùng, hoặc có kết quả siêu âm vềtuổi thai trong ba tháng đầu

- Đẻ con so

- Tuổi thai từ 22 – 36 tuần

- Khi đẻ ra sơ sinh sống

2.3.3 Tiêu chuẩn chọn nhóm chứng:

- Tuổi sản phụ ≥ 35 tuổi

- Nhớ chính xác ngày đầu kỳ kinh cuối cùng

- Đẻ con so

- Đẻ đủ tháng.

2.3.4 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Không nhớ rõ ngày đầu kỳ kinh cuối cùng

- Không thuộc nhóm tuổi nghiên cứu

- Đẻ con dạ

- Đẻ con từ nơi khác chuyển tới

- Sản phụ mắc các bệnh lý nội khoa mạn tính từ trước khi có thai, nhữngsản phụ mắc từ hai bệnh lý khi mang thai trở lên, dị dạng sinh dục, dịdạng khung chậu

2.3.5 Cỡ mẫu nghiên cứu: Áp dụng công thức dùng cho nghiên cứu mô tả

Z2 (1- /2): giá trị Z = 1,96 tương ứng với  = 0,05

p: tỷ lệ mẹ lớn tuổi đẻ con non tháng theo nghiên cứu của

Trần Quang Hiệp là 27,63% [20] (p = 0,28)

: sai số tương đối được chọn so với tỷ lệ p ( = 0,29)

Thay vào công thức (*) ta được:

2

1 (p )

q.p

Trung bình trong 1 năm tại BVPSTƯ có khoảng 30 mẹ lớn tuổi đẻ con sonon tháng Vậy số năm nghiên cứu tương ứng với cỡ mẫu là: 120/30 = 4 năm.

Để là nổi bật giá trị của kết quả nghiên cứu, các số liệu nghiên cứu trênMLT đẻ con so non tháng sẽ được so sánh với nhóm MLT đẻ con so đủ tháng

và có thời điểm sinh con gần nhất với nhóm nghiên cứu

Số lượng bệnh án của nhóm chứng được lựa chọn một cách ngẫu nhiênbằng cách lấy ngay trước bệnh án MLT đẻ con so non tháng một bệnh án vàlấy ngay sau bệnh án MLT đẻ con so non tháng một bệnh án

Như vậy số lượng bệnh án của nhóm chứng cần rút ra để so sánh bằng 2lần số lượng bệnh án nghiên cứu

2.4 PHƯƠNG PHÁP VÀ CÁCH THỰC HIỆN:

2.4.1 Phương pháp nghiên cứu:

Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang có so sánh các trường hợp mẹ lớntuổi đẻ con so non tháng

2.4.2 Các biến số nghiên cứu:

- Các yếu tố liên quan đến tiền sử sinh đẻ:

+ Nguyên nhân dẫn đến sinh con muộn: kết hôn muộn (khi phụ nữ ≥ 34tuổi), vô sinh, tiền sử sảy thai – nạo hút thai, các nguyên nhân khác…+ Cách thức có thai: thai tự nhiên, IUI, IVF

+ Số lần khám thai tại cơ sở y tế: không khám, 1 – 2 lần, ≥ 3 lần

+ Bệnh lý khi mang thai: TSG, UXTC, RTĐ, tiểu đường, hở eo tử cung,các bệnh khác

+ Nồng độ hemoglobin trong máu của mẹ trước đẻ (để phân loại thiếumáu): thiếu máu nặng (Hb < 70g/l), thiếu máu vừa (Hb từ 70 – 89g/l), thiếumáu nhẹ (Hb từ 90 – 109g/l), không thiếu máu (Hb ≥ 110g/l)

+ Biến chứng gặp trong và sau khi đẻ: băng huyết, vỡ tử cung, rách tầngsinh môn phức tạp, nhiễm trùng hậu sản…

* Từ phía con:

- Tuổi thai lúc đẻ: (22 – 27 tuần), (28 – 31 tuần), (32 – 36 tuần)

- Trọng lượng con lúc đẻ: (< 1500 gram), (1500 – 1999 gram),

- Giai đoạn I: chuyển dạ tự nhiên, gây chuyển dạ

- Giai đoạn II: đẻ không can thiệp forceps hoặc giác hút, đẻ có can thiệpforceps hoặc giác hút, phẫu thuật lấy thai

2.4.3 Phương pháp thu thập thông tin:

- Thu thập bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ của bệnh viện theo bộ phiếuthu thập thông tin đối tượng nghiên cứu

- Mỗi bệnh án thu thập đều được phân tích các yếu tố bình thường và bấtthường đẻ rút ra những hậu quả và biến chứng có thể gặp đối với mẹ và con,các yếu tố liên quan khi mẹ lớn tuổi đẻ con so

2.5 Xử lý số liệu:

- Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học trong chương trình

2.5 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI:

- Đây là nghiên cứu hoàn toàn nhằm mục đích bảo vệ sức khoẻ nhân chongười phụ nữ

- Các thông tin cá nhân về đối tượng nghiên cứu đều được mã hoá vàđược đảm bảo giữ bí mật