Nghiên cứu hiệu quả điều trị viêm loét giác mạc do nấm bằng phối hợp tiêm amphotericin b nhu mô giác mạc và itraconazole toàn thân

Khoa Kết - Giác mạc bệnh viện Mắt Trung ương cũng đã thử nghiệmphương pháp tiêm nhu mô giác mạc Amphotericin B 5µg/0.1ml để điều trịcho một số bệnh nhân viêm loét giác mạc nặng do nấm mà

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm loét giác mạc do nấm là một bệnh nhiễm trùng nặng ở mắt, nếukhông được chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽ có nguy cơ gây mù lòa, thậm chíphải bỏ mắt, ảnh hưởng nặng nề đến cuộc sống của người bệnh

Viêm loét giác mạc do nấm thường liên quan đến chấn thương ở mắt dotác nhân thực vật (bụi, hạt thóc, hạt lúa, cành cây…) bắn vào mắt Bệnh thườngtiến triển nặng, gây nhiều biến chứng và khi khỏi để lại sẹo dày ở giác mạc gây

mờ đục giác mạc, làm giảm thị lực nghiêm trọng, 1à một trong những nguyênnhân chính gây mù lòa ở các nước đang phát triển [15.], [58.]

Theo các báo cáo gần đây, tỷ lệ viêm loét giác mạc do nấm ngày càngtăng, nhất là ở các nước vùng nhiệt đới có khí hậu nóng ẩm như nước ta Chỉriêng năm 2006-2007 theo thống kê của phòng vi sinh, khoa xét nghiệm tổnghợp - Bệnh viện Mắt Trung Ương có 1.477 bệnh nhân viêm loét giác mạc donấm, chiếm 1/3 trong tổng số bệnh nhân VLGM đến làm xét nghiệm [5.]

Điều trị viêm loét giác mạc do nấm rất khó khăn và 1à một thách thứcđối với các bác sĩ nhãn khoa Cho đến nay mặc dù có nhiều thuốc chống nấmnhưng vẫn chưa có thuốc nào có những đặc điểm của loại thuốc lý tưởng: cóphổ tác dụng rộng, có khả năng hòa tan cao, ổn định trong dung dịch, không

có những độc tính tại chỗ hay toàn thân [24.], [35.], [51.] Do vậy, việc tìm raphương thức điều trị hiệu quả nhất trong điều kiện khó khăn của việt nam đểđáp ứng được nhu cầu điều trị của bệnh nhân, góp phần giải quyết những cabệnh nặng là vấn đề cần thiết

Amphotericin B là thuốc chống nấm nhóm polyen Các nhà nhãn khoa

đã ứng dụng loại thuốc này để điều trị nhiễm nấm ở mắt bằng cách pha thànhcác loại dung dịch để tra mắt, tiêm dưới kết mạc, tiêm tiền phòng, tiêm vàobuồng dịch kính [16.], [30], [43.], [52.], [63.], đặc biệt gần đây tiêm vào nhu

mô [28.] Phải qua nhiều thử nghiệm trên động vật và lâm sàng, nồng độ cóhiệu quả và ít độc tính của các dạng dung dịch này mới được khẳng định.Năm 1976 Wood T O và Williford W đã sử dụng Amphotericin B tra mắtvới nồng độ 0,15% pha từ dạng thuốc bột dùng để tiêm truyền tĩnh mạch thấy

dung nạp tốt và có hiệu quả điều trị viêm loét giác mạc do cả nấm sợi và nấmmen [63.]

Một số nghiên cứu khác sử dụng dung dịch Amphotericin B với nồng

độ 0.1% dùng để truyền nhỏ giọt tại mắt cũng cho kết quả khả quan Tuynhiên do tác dụng của thuốc chủ yếu là nông, bề mặt nên trong trường hợpthâm nhiễm sâu trong nhu mô, áp-xe giác mạc thì thuốc không thể ngấm tốt.Chính vì vậy việc tìm ra phương cách đưa thuốc trực tiếp vào sâu trong ổ tổnthương đã được đặt ra

Năm 2005 E Garcia – Valenzuela tiêm nhu mô Amphotericin B5µg/0.1ml điều trị trường hợp áp-xe trên giác mạc ghép của bệnh nhân 85 tuổithu được kết quả tốt [28.]

Năm 2008 G Prakash, N Sharma cùng nhóm cộng sự đã tiến hànhtiêm Voriconazole 50µg/0.1ml trong nhu mô quanh ổ áp-xe giác mạc điều trịviêm loét giác mạc do nấm thu được kết quả đáng khích lệ[29.]

Itraconazole là thuốc chống nấm đường uống thuộc nhóm triazole, có íttác dụng phụ và đạt được nồng độ trong giác mạc để điều trị viêm loét giácmạc do nấm sợi và nấm men [22.], [60.] Itraconazole thường được dùng phốihợp với thuốc chống nấm nhóm polyen điều trị viêm loét giác mạc do nấm[1.], [12.]

Khoa Kết - Giác mạc bệnh viện Mắt Trung ương cũng đã thử nghiệmphương pháp tiêm nhu mô giác mạc Amphotericin B 5µg/0.1ml để điều trịcho một số bệnh nhân viêm loét giác mạc nặng do nấm mà ổ loét sâu, thấy cótác dụng tốt nhưng chưa có thống kê nào về hiệu quả và độ an toàn của thuốc

Để góp phần bổ xung phương pháp điều trị viêm loét giác mạc do nấmnhằm nâng cao hiệu quả điều trị chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu hiệu quả điều trị viêm loét giác mạc do nấm bằng phối hợp tiêm Amphotericin B nhu mô giác mạc và Itraconazole toàn thân.”

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU, SINH LÝ GIÁC MẠC

Giác mạc là một mô trong suốt, liên tiếp tại vùng rìa với kết mạc vàcủng mạc ở phía sau Giác mạc bình thường không có mạch máu, được dinhdưỡng chủ yếu nhờ sự thẩm thấu từ vùng rìa vào do hai cung mạch nông vàsâu, nhờ thủy dịch và nước mắt

Giác mạc được bảo vệ bởi màng phim nước mắt rất mỏng ở phía trước vàhoạt động của mi mắt, vì vậy bất kỳ lý do nào làm rối loạn thành phần cũng như

số lượng nước mắt, sự bất thường của mi mắt (hở mi, lật mi…) làm cho mắt bịkhô, nhắm không kín, đều là những yếu tố gây tổn thương giác mạc

Giác mạc được cấu tạo gồm 5 lớp từ trước ra sau: biểu mô, màngBowman, nhu mô, màng Descemet, nội mô

1.1.1 Biểu mô

Là lớp ngoài cùng của giác mạc, liên tiếp với lớp biểu mô của kết mạcnhãn cầu, dày khoảng 50µm, gồm 5-6 hàng tế bào không sừng hóa, có dạngtrụ ở lớp đáy, càng lên phía trước càng dẹt đi

Khi bị tổn thương, lớp biểu mô của giác mạc tái tạo rất nhanh và không

để lại sẹo

1.1.2 Màng Bowman

Là một màng trong suốt, có cấu trúc đồng nhất, không có tế bào vàkhông có khả năng tái tạo, khi bị tổn thương qua màng bowman sẽ để lại sẹovĩnh viễn

1.1.3 Nhu mô

Chiếm 9/10 bề dày giác mạc, chủ yếu được tạo bởi các lá sợi collagenxếp song song với nhau, các giác mạc bào, và các chất ngoại bào Trong nhu

mô có các sợi thần kinh không myelin, xuất phát từ thần kinh mi dài, đi theohình nan hoa và tận cùng bằng các đầu tiếp nhận cảm giác ở giữa các tế bàobiểu mô (Lớp ngoài cùng của giác mạc) Do đó tổn thương giác mạc càngnông thì các triệu chứng kích thích càng mạnh

1.1.4 Màng Descemet

Màng Descemet gồm các sợi collagen dạng lưới, mặc dù chỉ dàykhoảng 6µm nhưng rất dai và có tính đàn hồi cao Trong trường hợp loét giácmạc sâu mất tổ chức 3 lớp trước, dưới áp lực của thủy dịch, màng Descemet

có thể bị đẩy phồng ra trước

1.1.5 Nội mô

Nội mô là lớp trong cùng của giác mạc, chỉ có một lớp tế bào dẹt hình

đa giác với một nhân lớn chiếm gần hết tế bào Tế bào nội mô có đặc điểmkhông có khả năng phân chia, nên vì một lý do nào đó bị mất đi thì các tế bàocòn lại bên cạnh phải giãn to để bù đắp vào chỗ thiếu hụt Tế bào nội mô đóngvai trò quan trọng trong việc điều hòa sự thẩm thấu nước vào giác mạc, giữcho giác mạc luôn trong suốt Trong trường hợp tổn thương nội mô nặng, mật

độ tế bào nội mô chỉ còn dưới 200/mm2 thì số tế bào nội mô còn lại sẽ mấtkhả năng bù trừ và khi đó giác mạc sẽ bị ngấm nước, trở nên phù đục, loạndưỡng

1.2 ĐẶC ĐIỂM CỦA CÁC LOÀI NẤM GÂY VIÊM LOÉT GIÁC MẠC 1.2.1 Đặc điểm vi sinh vật.

Nấm có cấu trúc giống như thực vật, thô sơ, không di động, không chứachất diệp lục, sống cộng sinh, ký sinh hay hoại sinh Nấm phát triển tốt nhất ởnhiệt độ từ 20 - 300c nhưng có thể phát triển trong giới hạn 0 - 350c Chúngsinh sản bằng cách: vỡ ra từng mảnh, phân đôi, nảy nở và hình thành bào tử

có giới tính hoặc vô tính Màng tế bào nấm chứa nhiều sterol - đây là nơi tácđộng của các thuốc chống nấm nhóm polyen Nấm cũng có thể phân biệt với

vi khuẩn bởi sự có mặt của hạt nhân, ty thể, riboxom 80 - S, tiểu thể trung tâm

và sự ưa thích môi trường acid [40.]

Có hơn 70 loại nấm khác nhau gây bệnh ở giác mạc [44.], [56.] Nấmthường gây bệnh ở giác mạc đã bị tổn thương như: sau chấn thương, nấm tấncông vào giác mạc do sự có mặt của nó ở khắp nơi [14.] Nấm có thể phân lậpđược từ mi mắt và túi kết mạc của người bình thường, đặc biệt ở những ngườilàm việc ngoài trời [48.]

Hình 1.1 Cấu tạo vách tế bào nấm

Thành phần của vách tế bào nấm gồm 80 – 90% là polysaccharid, phầncòn lại và protein và lipid Polysaccharid có thể là cellulose hay chitin và mỗiloại nấm thường chỉ có một loại nhất định [40.]

1.2.2 Phân loại nấm.

Có nhiều cách phân loại nấm, nhưng để thuận tiện cho việc chẩn đoán, xétnghiệm và lựa chọn thuốc điều trị, người ta thường chia nấm thành hai nhóm:nấm sợi và nấm men Ngoài ra còn có nhóm lưỡng hình gồm cả giai đoạn sợi(25 - 300C) Và giai đoạn men (370C) là nguyên nhân gây ra bệnh nấm ở sâu.Nhóm này gồm có: Blastomyces, Coccidioides, Histoplasma và Sporothrix Tuynhiên những loại nấm này hiếm khi gây viêm loét giác mạc [40.]

- Nấm sợi không có vách ngăn bao gồm: Mucor, Rhizopus và Absidia.Chúng có khả năng gây nhiễm trùng ở hốc mắt và các xoang cạnh mũi, có thểlàm chết người nhưng hiếm khi gây viêm giác mạc ngoại sinh.

1.2.3 Các loài nấm chủ yếu gây viêm loét giác mạc.

Các loài nấm thường hay gây bệnh trên giác mạc là: Fusarium,Aspergillus, Acremonium, Penicillium (nấm không chứa sắc tố); Curvularia,Alternaria, Bipolaris, Excerohilum, Phialophora, Lasiodiplodia (nấm chứa sắctố) và các loài Candida (nấm men) [44.], [56.]

Các tác nhân gây bệnh khác nhau tùy theo vùng địa lý Trong 623 bệnhnhân viêm loét giác mạc do nấm có nuôi cấy dương tính ở Đông Ấn Độ từ

1/2001 - 12/2003 có 373 trường hợp nhiễm Aspergillus spp (59,8%), 132

trường hợp nhiễm Fusarium spp (21,2%) [15.]

Trong 775 bệnh nhân viêm loét giác mạc do nấm điều trị ở Bệnh việnmắt Bắc Kinh từ 1989 - 2000 có 445 trường hợp (58,7%) nhiễm Fusariumspp, 130 trường hợp (16,8%) nhiễm Aspergillus spp, 49 trường hợp (6,3%)nhiễm Mycelia sterilia và 44 trường hợp (5,7%) nhiễm Altemaria spp [58.]

Ở Việt Nam trong 372 bệnh nhân viêm loét giác mạc do nấm điều trị tạibệnh viện mắt trung ương trong năm 2004 có 54 bệnh nhân nuôi cấy địnhdanh được các loại nấm Nấm gây bệnh chủ yếu là nấm sợi, Fusarium 24/53trường hợp (45.3%%) và Aspegillus 9/53 (17%) trường hợp , nấm sợi nóichung 15/53 (28%) trường hợp, Cephalosporum 1/53 (1.9%), Curvularia 1/53(1.9%), Lakrabedia 1/53 trường hợp (1.9%), Actiomyces 1/53 (1.9%) trườnghợp [11.]

Trong nghiên cứu của Thái Lê Na (2006) kết quả nuôi cấy nấm:Fusarium 29/67 trường hợp(43.3%), Aspergillus 12/67(18%) trường hợp,Cephalosporum 2/67 trường hợp (3%), Penicillium 1/67(1.5%), trường hợp,Cylindrocarbon 1/67 (1.5%) trường hợp và các nấm sợi khác 22/67 (32.8%)trường hợp [7.]

Nghiên cứu của Lê Anh Tâm (2008) đã đưa ra kết quả: Trong 742 trườnghợp cấy nấm mọc thì Fusarium là 318 (42.86%) trường hợp, tiếp đến là nấm sợikhông định danh được có 210 (28.3%) trường hợp, nấm Aspergillus có 146trường hợp chiếm 19.86%, còn lại là các loại nấm khác [10.]

Fusarium và nhất là Fusarium solani là tác nhân gây nhiễm nấm giácmạc thường gặp nhất, đặc biệt ở những vùng có khí hậu nóng ẩm Chúng cómặt ở khắp nơi: trong không khí, chất thải hữu cơ, đất Fusarium solani có thểtái tạo ở nhiệt độ 350C và sản xuất ra ít nhất 9 phức hợp độc tố và nhữngenzym gây phá hủy Những loại Fusarium khác như Fusarium oxysporum

ngày càng được phát hiện nhiều hơn và cũng là nguyên nhân gây viêm loétgiác mạc [56.].

Aspergillus hay gặp nhất là Aspergillus fumigatus (90%), sản xuất ranhiều chất chuyển hóa gây độc và gây nhiễm nấm nguyên phát và cơ hội nhưnhiễm nấm hệ thống lệ, viêm tổ chức hốc mắt, viêm nội nhãn Aspergillus là tácnhân phổ biến nhất gây viêm loét giác mạc do nấm sợi trong các trường hợpđược báo cáo tại Ấn Độ [15.] Ở Florida và các vùng miền Nam nước Mỹ,Aspergillus ít gặp hơn các loại nấm khác gây viêm loét giác mạc [44.], [53.],[56.]

Acremonium (Cephalosporium) là loại nấm gặp chủ yếu trong cáctrường hợp viêm nội nhãn do nấm sau phẫu thuật Nó thường kèm theo loétgiác mạc do tác dụng của các enzym tiêu protein [19.]

Candida là loại nấm men có mặt ở khắp nơi Chúng thường tồn tại tựnhiên ở da, miệng, đường tiêu hóa, sinh dục và cả ở kết mạc Nhiễm nấmCandida không liên quan với các yếu tố môi trường như nhiễm nấm sợi.Candida thường gây nhiễm nấm cơ hội ở những người bị tổn thương hệ miễndịch Chúng cũng có thể gây bệnh ở mi mắt, kết mạc, hệ thống lệ và võngmạc Candida albicans là loại nấm được xác định nhiều nhất nhưng Candidaparapsilosis và Candida tropicalis cũng có thể tìm thấy Candida albicans cóthể chuyển dạng từ phôi bào tử thành giai đoạn giả sợi ở môi trường thíchhợp Candida albicans là loại nấm chính gây viêm loét giác mạc ở miền Bắcnước Mỹ [20.]

1.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VIÊM LOÉT GIÁC MẠC DO NẤM.

Viêm loét giác mạc do nấm được Leber mô tả lần đầu tiên vào năm

1897 Đây là bệnh có khả năng gây mù lòa cao nếu không được chẩn đoánsớm và điều trị thích hợp Số bệnh nhân được chẩn đoán viêm loét giác mạc

do nấm ngày càng tăng trong 30 năm qua do việc sử dụng ngày càng nhiều

các thuốc corticoid và kháng sinh tại chỗ tạo môi trường không có cạnh tranh,thuận lợi cho nấm phát triển; sự gia tăng số bệnh nhân suy giảm miễn dịch.Mặt khác những kỹ thuật và phương tiện ở phòng xét nghiệm tốt hơn đã trợgiúp cho việc chẩn đoán tìm ra nhiều trường hợp viêm loét giác mạc do nấm[53.], [59.].

Viêm loét giác mạc do nấm gặp ở nam nhiều hơn nữ và thường xảy ra ởbệnh nhân có tiền sử chấn thương mắt [44.] Bệnh thường ở một mắt, tuynhiên cũng có trường hợp xuất hiện ở cả hai mắt do nấm Candida albicans,nhưng rất hiếm gặp

1.3.1 Các yếu tố nguy cơ gây viêm loét giác mạc do nấm.

Có nhiều yếu tố nguy cơ gây viêm loét giác mạc do nấm trong đó thườnggặp nhất là chấn thương (chủ yếu 1à các tác nhân thực vật) Theo nghiên cứu củaPhạm Ngọc Đông (2007) thì chấn thương là yếu tố nguy cơ gặp nhiều nhất trongnhóm VLGM do nấm (71.2%) [3.] Những chấn thương do tác nhân thực vậtthường gặp ở nông dân và những người lao động ngoài trời

Ngoài ra còn có các bệnh mạn tính ở bề mặt nhãn cầu, sử dụng kínhtiếp xúc, phẫu thuật, mất cảm giác giác mạc và suy giảm miễn dịch [56.],[59.], [20.], cũng là yếu tố nguy cơ gây VLGM do nấm

Ở Việt Nam theo nghiên cứu của Lê Anh Tâm (2008), tỉ lệ VLGM donấm luôn đứng hàng đầu và có xu hướng ngày càng tăng, điều này có thể doviệc sử dụng kháng sinh không hợp lý, một số nhân viên y tế cũng như phầnlớn người dân tự điều trị bằng các thuốc bao vây khi chưa xác định đượcnguyên nhân gây bệnh bằng xét nghiệm vi sinh, đặc biệt việc sử dụngcorticoid tại chỗ một cách tùy tiện làm cho tỉ lệ và mức độ bệnh nghiêm trọnghơn [10.]

Nghiên cứu của Sun X.G tại Trung Quốc (2004)cho thấy có đến 213 sốtrường hợp viêm loét giác mạc do nấm gặp từ tháng 7 đến tháng l2 là thời điểm

cuối mùa hè và mùa thu, cũng là thời gian thu hoạch mùa của nông dân[58.].Theo thống kê gần đây của khoa xét nghiệm bệnh viện mắt trung ương, tỉ

lệ bệnh tăng lên vào những tháng đầu mùa xuân, cuối mùa hè và cả mùa đông[5.]

Ở miền Bắc nước Mỹ, viêm loét giác mạc do nấm thường xảy ra ởnhững bệnh nhân có bệnh giác mạc từ trước hoặc người suy giảm miễn dịch.Người nhiễm HIV có thể có nguy cơ viêm loét giác mạc do nấm tự phát mộtbên hoặc ở cả hai bên [56.]

Nhiều nhà khoa học đã xác định, việc sử dụng corticoid tại mắt là yếu

tố nguy cơ chủ yếu làm cho nấm phát triển [21.]

1.3.2 Triệu chứng lâm sàng.

Những đặc điểm lâm sàng nổi bật của viêm loét giác mạc do nấm sợi

đã được mô tả năm l965 [41.] Tuy nhiên những triệu chứng kinh điển chỉ cóthể gặp ở những giai đoạn nhất định của viêm loét giác mạc gây nên bởinhững loại nấm sợi đặc trưng

Những dấu hiệu khi khám bệnh nhân trên sinh hiển vi đèn khe thườnggặp trong viêm loét giác mạc do nấm bao gồm [4.], [13.], [26.], [36.], [41.]:

- Thâm nhiễm dạng sợi: trong một số trường hợp, tổn thương ở bờ ổloét xuất hiện khá điển hình Trong nhu mô giác mạc có những thâm nhiễmdạng sợi tỏa theo hình nan hoa từ bờ của ổ loét, những nhánh này tạo thành

bờ không đều của ổ loét và thường xuất hiện trước những tổn thương vệ tinh

- Tổn thương gồ cao: toàn bộ hoặc phần lớn đáy ổ loét gồ cao hơn giácmạc xung quanh, thô ráp, khô

- Phản ứng viêm nặng ở mắt: nhiễm trùng giác mạc do nấm điển hìnhthường gây nên phản ứng viêm dữ dội ở mắt Thậm chí khi ổ loét chỉ ở trên

bề mặt thì cũng thường thấy xuất hiện nếp gấp ở màng Descemet, kèm theodấu hiệu Tyndall tiền phòng

- Mủ tiền phòng: là dấu hiệu thường gặp trong viêm loét giác mạc donấm, biểu hiện phản ứng viêm nặng Nấm có thể xuyên qua màng Descemet vàotiền phòng ngay cả khi ổ loét giác mạc nhỏ Nhưng có khi nó là mủ vô trùng dolắng đọng các tế bào viêm Đặc điểm của mủ tiền phòng là hay tái phát.

- Mảng nội mô: là mảng xuất tiết trắng dày bám sau nội mô tương ứngvới tổn thương giác mạc Đôi khi mảng này còn tồn tại khi biểu mô đã hàngắn hoàn toàn

- Vòng thâm nhiễm: là tổn thương có hình vòng và thường cách bờ ổloét bởi vùng giác mạc trong Đặc điểm này cũng có thể gặp trong viêm giácmạc do Acanthamoeba và Herpes và có lẽ là biểu hiện phản ứng miễn dịchcủa cơ thể với tác nhân gây bệnh

Tổn thương vệ tinh, vòng thâm nhiễm và mảng nội mô là những dấuhiệu kém đặc hiệu hơn trong viêm loét giác mạc do nấm so với các đặc điểmthẩm lậu nhu mô dạng sợi và bề mặt ổ loét gồ, xám, khô

Khi bệnh tiến triển nặng, toàn bộ giác mạc sẽ trở thành có màu trắngvàng đồng nhất và có thể giống với viêm loét giác mạc nặng do vi khuẩn.Loét và hoại tử nhu mô có thể dẫn đến thủng giác mạc và viêm nội nhãn, đặcbiệt là viêm loét giác mạc do Fusarium solani mà sử dụng corticoid tra mắtkhông thích hợp Nấm Cephalosporium có thể sản xuất ra các enzym tiêuprotein và gây viêm mủ dày đặc Những loại nấm sợi còn lại không có nhữngđặc điểm riêng biệt [40.]

Viêm loét giác mạc do nấm men có những đặc điểm lâm sàng khác vớiviêm loét giác mạc do nấm sợi Những bệnh nhân viêm loét giác mạc do nấmmen thường có viêm nhiễm ở mắt tồn tại trước đó hoặc những thay đổi nặngtrong cấu trúc của mắt, chấn thương hiếm khi là yếu tố khởi phát Viêm loétgiác mạc do nấm men còn hay gặp ở những người mắc bệnh toàn thân nhưhội chứng Sjogren, hồng ban đa dạng, giảm IgA, suy giảm miễn dịch qua

trung gian tế bào, nhiễm HIV, bệnh nội tiết (tiểu đường) Khác với viêm loétgiác mạc do nấm sợi, viêm loét giác mạc do nấm men phần lớn gây nên loéthình ô-van nhỏ với mủ trong nhu mô màu trắng-vàng, dày, ranh giới rõ,

không có bờ dạng sợi, thường có một vành đai rộng của viêm và phù nhu mô.

Viêm loét giác mạc do nấm men có đặc điểm giống viêm loét giác mạc do

trực khuẩn Gram dương như tụ cầu, phế cầu [4.], [40.].

1.4 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG VIÊM LOÉT GIÁC MẠC DO NẤM

Trong điều trị viêm loét giác mạc do nấm việc chẩn đoán xác định sớm

có ý nghĩa vô cùng quan trọng giúp cho việc sử dụng thuốc chống nấm đượcthực hiện ngay từ đầu làm tăng hiệu quả của thuốc chống nấm, giảm thời gian

và chi phí điều trị, giảm sự hình thành sẹo đục gây giảm thị lực Có nhiều loạinấm gây bệnh cảnh lâm sàng không điển hình nên việc chẩn đoán dựa vào xétnghiệm là rất cần thiết Mặc dù ở các nước khác trang bị phương tiện và kỹ

thuật xét nghiệm phát hiện nấm đã có từ rất lâu nhưng ở nước ta hiện nay chỉ

có những cơ sở nhãn khoa lớn mới có Vì vậy có rất nhiều bệnh nhân khôngđược chẩn đoán sớm và điều trị đúng làm tăng số lượng những trường hợp bịviêm loét giác mạc nặng và ảnh hưởng rất lớn đến kết quả điều trị

Có nhiều phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng nhưng quan trọng nhất

là xét nghiệm soi nhuộm và nuôi cấy định danh nấm với bệnh phẩm là chấtnạo ổ loét

1.4.l Soi nhuộm.

- Có nhiều kỹ thuật soi nhuộm để tìm nấm như nhuộm Gram, Giêmsa,KOH 10% Phương pháp nhuộm Gram và Giêmsa không nhuộm được vách tếbào và vách ngăn của sợi nấm nhưng chất nguyên sinh của nấm sợi hấp thuđược các thuốc nhuộm này Các loài Aspergillus có đặc điểm đặc trưng khisoi nhuộm là những sợi nấm nhỏ phân nhánh ở 450 với những vách ngang rõrệt Nấm men điển hình khi nhuộm có màu xanh sẫm và có thể có những dạng

cho phép xác định loài Candida có dạng nấm men với những nhánh phân chia

từ trục chính của tế bào gốc và cũng có dạng giả sợi với những chồi hình thondài tạo thành chuỗi giống với nấm sợi có vách ngăn[14.]

Calcofluor là phương pháp nhuộm huỳnh quang có thể xác định được 3tác nhân gây viêm loét giác mạc do nấm phổ biến nhất là Fusarium solani,Aspergillus fumigatus và Candida albicans Thuốc nhuộm này được sử dụng

để làm tăng độ sáng của vách có ái lực với một số chuỗi polysaccharid gắn βnhư cellulose và chitin - là những chất có ở vách tế bào nấm Phương phápnày có thể đọc kết quả nhanh sau vài phút [55.]

Gần đây Garcia M L nghiên cứu phương pháp nhuộm Lectin để chẩnđoán viêm loét giác mạc do nấm trên động vật thực nghiệm để phát hiện 3loại nấm trên thấy độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao từ 95% - 100% [27.]

1.4.2 Nuôi cấy.

Đa số các loại nấm gây viêm loét giác mạc mọc trong vòng 5 - 7 ngày

và có đến 1/4 các loại nấm phải mất hơn 14 ngày mới mọc [44.], [56.], [49.]

Do đó nên giữ môi trường nuôi cấy trong 3 tuần Thạch Sabouraud cho thêmGentamycin để ở nhiệt độ phòng (250C) là môi trường nhạy cảm nhất cho

việc phân lập nấm Hầu hết các loại nấm sợi và gần như tất cả các loài

Candida phát triển trên thạch máu ở nhiệt độ 350C nhưng môi trường thạchSabouraud ở nhiệt độ phòng được sử dụng làm tăng tỷ lệ phân lập của các loàinấm kém ưa nhiệt độ hơn Trong một nghiên cứu cho thấy môi trường thạchmáu thỏ hay cừu làm cho nấm phát triển được 71% , nhưng môi trường thạchSabouraud là 79% [49.]

Candida albicans phát triển dễ dàng tạo khóm phẳng, mịn, sền sệt, màutrắng sữa giống với cụm vi khuẩn, đặc biệt ở 350C; các loài candida khác tạokhóm có màu be hồng nhưng tất cả đều có mùi thơm giống như men

Nấm sợi xuất hiện dưới dạng khóm có lông mịn mọc trên môi trườngđặc và có dạng sợi bông trong môi trường lỏng Một số khóm có sắc tố đặcbiệt ở phía dưới sẽ giúp cho việc xác định loài Fusarium có màu trắng ở giaiđoạn sớm nhưng có màu nâu sẫm ở khóm đầy đủ Aspergillus fumigatus banđầu có màu trắng nhưng sau chuyển màu xanh thẫm Acremonium kết thànhkhối lục ban đầu nhưng sau phát triển thành sợi điển hình [40.] Hình thái trênsinh hiển vi, đặc điểm ở bề mặt, màu sắc, tốc độ phát triển và sắc tố ở phíadưới là những đặc điểm để nhận dạng loại nấm.

Ngoài ra nấm cũng có thể được xác định bằng các xét nghiệm sinh hóa,khuếch tán miễn dịch, phản ứng ELISA nhưng ít được sử dụng

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ LOÉT GIÁC MẠC DO NẤM

1.5.1 Điều trị nội khoa.

Màng tế bào nấm có tác dụng như một hàng rào trao đổi điện giải, chất

hòa tan, điều chỉnh nội môi của tế bào nấm và là nơi chịu tác dụng của thuốcchống nấm Ergosterol trong màng tế bào nấm là vị trí tác dụng của hầu hếtcác thuốc chống nấm

Những thuốc chống nấm quan trọng nhất là nhóm polyen và nhómazole - là những thuốc có tác dụng lên màng tế bào nấm Ngoài ra còn cónhóm pyrimidin ức chế sinh tổng hợp protein của nấm Hầu hết các thửnghiệm lâm sàng được thực hiện với thuốc chống nấm nhóm polyen, cònbằng chứng về hiệu quả của nhóm azole dựa trên việc xác định độ nhạy cảmtrong phòng thí nghiệm và tích lũy dần qua các báo cáo Những nghiên cứutrong phòng thí nghiệm và những báo cáo lâm sàng đã chứng minh rằng: nấmgiống vi khuẩn về mức độ nhạy cảm với thuốc tùy theo loại và loài nhưngmối liên hệ thì phức tạp hơn

1.5.1.1 Nhóm polyen.

Nhóm polyen được phân lập từ các loài khác nhau của nấm streptomyces

và các nghiên cứu thực nghiệm đã chứng minh là nhóm có tác dụng chốngnấm tốt nhất đối với cả nấm sợi và nấm men Polyen có cấu trúc phức hợpphân tử bao gồm vòng lactose liên kết với mycosamin và một đườngaminoacid, chúng được sắp xếp theo số gắn đôi [36.] Những thuốc chínhtrong nhóm này bao gồm:

- Polyen lớn (Nystatin và Amphotericin B)

- Polyen nhỏ (Natamycin)

Polyen gắn với nửa ergosterol ở màng tế bào của nấm nhạy cảm gâythay đổi áp lực thẩm thấu và mất cân bằng điện giải ở tế bào Chúng không cótác dụng lên những màng tế bào không có sterol Dạng polyen lớn tạo nên cácống dẫn ở màng tế bào cho phép các ion đi qua, cuối cùng dẫn đến sự mất cânbằng điện giải Polyen nhỏ tích lũy ở màng tế bào và phá vỡ màng không hồiphục Nói chung những thuốc nhóm này không có khả năng tan nhiều trongnước, một số không ổn định và gây kích thích nhiều lên mắt Thuốc có khảnăng gây độc toàn thân do có thể gắn một nửa lên tế bào ống thận và hồngcầu Những polyen được thử nghiệm trên lâm sàng là Nystatin, Amphotericin

A và B, Natamycin, Candicidin

- Nystatin: là một trong những thuốc chống nấm đầu tiên nhưng chỉ cótác dụng trên bề mặt của cơ thể sống nên hiện không được sử dụng trong nhãnkhoa Tác dụng của Nystatin kém hơn Amphotericin B trong điều trị nấmCandida và các loại nấm sợi khác [40.]

- Amphotericin B (trình bày trong mục 1.6)

- Natamycin: được phân lập từ chủng Streptomyces ở Nam Phi năm

1955, có hiệu quả trên nghiên cứu thực nghiệm đối với nhiều loại nấm sợi,

đặc biệt Fusarium và nấm men: Tỷ lệ thành công trong điều trị bước đầu: 85%viêm loét giác mạc do Fusarium solani; 20% do nấm không sắc tố khác; 90%

do nấm có sắc tố nâu; 75% do nấm men [38.] Dạng dịch treo Natamycin 5%

là dạng ổn định, có khả năng bám chặt vào bề mặt của ổ loét và tạo thành mộtdải hình dây thừng ở cùng đồ dưới làm kéo dài thời gian tiếp xúc của thuốc[36.], [45.], [47.] Natamycin ít kích thích và ít độc với giác mạc nhưng lạigây xung huyết kết mạc tương đối nặng, tạo nang và loét biểu mô dai dẳngkhi dùng kéo dài [36.] Mặt khác khả năng xuyên vào giác mạc kém nên trênlâm sàng viêm loét giác mạc sâu do nấm thì nên dùng thuốc khác [35.], [36.]

Do phổ tác dụng rộng, ít độc và được chứng minh là có hiệu quả trên nhiềutác nhân gây bệnh giác mạc trên bề mặt, Natamycin thường được dùng đểđiều trị viêm loét giác mạc do nấm sợi [53.], [38.], [26.] Tuy nhiên viêm loétgiác mạc do nấm Fusarium và Aspergillus điều trị bằng Natamycin cũng cóthể thất bại Nấm men kém nhạy cảm với Natamycin hơn nấm sợi [51.]

1.5.1.2 Nhóm azole.

Phức hợp azole bao gồm Imidazole và Triazole: Imidazole tác dụng lênmàng tế bào nấm bằng cách ức chế enzym cytochrom và cản trở quá trìnhsinh tổng hợp ergosterol bằng cách gắn vào các acid béo làm thay đổi tínhthấm màng tế bào Imidazole có khả năng hòa tan thấp: Nhóm này gồm cóMiconazole, Clotrimazole, Ketoconazole

Miconazole có phổ tác dụng rộng đối với nấm men và nấm sợi, đượcdùng nhỏ mắt và tiêm dưới kết mạc để điều trị nấm sâu và nấm bề mặt gâybởi Candida albicans, Aspergillus và một số loài nấm khác [24.] Đường dùngtĩnh mạch mặc dù có độc tính nhưng đã tạo ra nồng độ ức chế của thuốc trongthuỷ dịch ở mắt bị viêm và có thể trợ giúp điều trị viêm nội nhãn do nấm tiếntriển từ viêm loét giác mạc sâu Những tác dụng phụ của Miconazole bao gồmsốt, ớn lạnh, buồn nôn, chán ăn, thiếu máu, thay đổi cảm giác, tăng lipid máuthoáng qua và có thể gây ngừng tim [34.]

Ketoconazole đường uống và tra mắt đều có hiệu quả điều trị viêm loétgiác mạc do nấm sợi, thuốc có thể dùng đường uống đơn độc hoặc kết hợp vớicác thuốc tra mắt khác [34.], [36.], [61.]

Triazole có thể hòa tan trong nước, hấp thu tốt qua đường uống, ít tácdụng phụ và đạt được nồng độ trong giác mạc đủ để điều trị viêm loét giácmạc do nấm sợi (đặc biệt là Aspergillus) và nấm men [22.], [60.] Triazolebao gồm Itraconazole, Fluconazole và gần đây nhất là Voriconazole đưa lại

sự hứa hẹn trong điều trị nhiễm nấm mắt bằng đường uống [23.]

1.5.2 Điều trị ngoại khoa.

Trong điều trị viêm loét giác mạc do nấm có một số phương pháp điềutrị ngoại khoa có thể giúp hỗ trợ hoặc làm tăng hiệu quả của các thuốc chốngnấm (gọt bề mặt ổ loét, rửa mủ tiền phòng); giúp quá trình biểu mô hoá tốthơn trong những trường hợp ổ loét đã hết tác nhân gây bệnh nhưng khó hàngắn (ghép màng ối, phủ kết mạc) Ghép giác mạc điều trị có thể được chỉ địnhkhi điều trị nội khoa không có kết quả

1.5.2.1 Gọt bề mặt loét.

Khi không thể nạo ổ loét trên sinh hiển vi đèn khe do ổ loét có đáy khô,

gồ cao, thẩm lậu dày dính chặt vào phía dưới nên tiến hành gọt bề mặt ổ loét

và chấm lugon 5% nhằm loại bỏ bớt tác nhân gây bệnh, làm cho thuốc thấmtốt vào giác mạc và giúp biểu mô hoá nhanh hơn từ phía rìa ổ loét [25.], [53.]

1.5.2.2 Rửa mủ tiền phòng.

Mục đích của rửa mủ tiền phòng là lấy mủ làm xét nghiệm trong trườnghợp biểu mô không có tổn thương giúp xác định nguyên nhân gây bệnh, mặtkhác lấy bỏ bớt tác nhân gây bệnh trong tiền phòng, rút ngắn thời gian điều trịnội khoa, hạn chế sự xâm nhập của nấm vào hậu phòng gây viêm nội nhãn [57.]

1.5.2.3 Phẫu thuật phủ kết mạc.

Phủ kết mạc được thực hiện trong những trường hợp viêm loét giácmạc doạ thủng hay đã thủng giúp bảo tồn nhãn cầu, loét giác mạc khó hàn gắn[25.], [53.] Trước khi đặt vạt kết mạc, cần lấy mô hoại tử càng nhiều càng tốt.Vạt kết mạc còn giúp hạn chế sự phát triển của nấm bằng cách mang đến cho

giác mạc những yếu tố ức chế phát triển Tuy nhiên hiệu quả về mỹ quan và

chức năng của phương pháp này kém nên hiện nay ít được sử dụng

1.5.2.4 Phẫu thuật ghép màng ối.

Chỉ thực hiện trong những trường hợp viêm loét giác mạc do nấm đãđiều trị ổn định (hết dấu hiệu viêm nhiễm cấp tính, xét nghiệm không cònnấm ở ổ loét) nhưng ổ loét khó hàn gắn [6.], [8.]

1.5.2.5 Ghép giác mạc điều trị.

Ghép giác mạc xuyên được chỉ định trong những trường hợp loét thủnghay dọa thủng, viêm loét tiến triển không đáp ứng với thuốc đặc hiệu [4.].Phẫu thuật ghép giác mạc giúp bảo tồn nhãn cầu và loại bỏ nhanh chóng tổchức nhiễm trùng Tuy nhiên tiên lượng ghép nóng ở những bệnh nhân viêmloét giác mạc do nấm là rất khó khăn do tổn thương phức tạp, sự hạn chế củaviệc sử dụng corticoid sau khi ghép, tỷ lệ đạt mảnh ghép trong thường thấp[4.], [53.] Do đó việc điều trị bằng thuốc giúp cho bệnh ổn định dù để lại sẹodày cũng sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật ghép giác mạc tăng thị lựcsau này

1.6 AMPHOTERICIN B VÀ ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT GIÁC MẠC DO NẤM.

Amphotericin B được phân lập lần đầu tiên từ một loài nấmActinomyces ở mẫu đất lấy từ Nam Mỹ là Streptomyces nodosus do Gold vàcộng sự tìm ra năm 1956

1.6.1 Công thức hoá học.

Amphotericin B là hợp chất lưỡng tính bao gồm 1 chuỗi polyhydroxyl ưanước và một chuỗi polyen hydrocarbon ưa mỡ Amphotericin B hiện tại có 4dạng công thức Công thức Amphotericin B deoxycholate cổ điển (Fungizone)

có từ năm 1959 và là một huyền dịch keo của Amphotericin B Muối mật deoxycholate được sử dụng làm chất đệm giúp thuốc có thể hoà tan

-1.6.2 Cơ chế tác dụng.

Amphotericin B gắn vào ergosterol của màng tế bào nấm tạo nên cácống dẫn làm rò rỉ các Ion K+, Ca++, Na+ và các phân tử nhỏ từ trong tế bàonấm ra ngoài, gây chết tế bào [2.]

Hình 1.2 Cơ chế tác dụng của Amphotericin B

1.6.5 Dạng trình bày.

Amphotericin B có sẵn là loại thuốc dùng để tiêm, truyền tĩnh mạch cóchứa natri deoxycholate và chất đệm natri Fungizone là một biệt dược củaAmphotericin B chứa 50mg bột đông khô Dạng thuốc dùng nhỏ mắt trên lâmsàng được pha chế bằng cách pha loãng thuốc này với nước cất Độc tính tạichỗ một phần liên quan với deoxycholate là chất giữ cho Amphotericin B ởdạng dịch treo [36.],[63.]

1.6.6 Tác dụng không mong muốn.

- Tại chỗ: thuốc dùng nhỏ mắt có thể gây tổn thương biểu mô dạngchấm và đôi khi gây đổi màu hơi xanh của giác mạc, kích thích mắt, xunghuyết kết mạc

- Toàn thân: khi truyền tĩnh mạch Amphotericin B gây rất nhiều tácdụng không mong muốn bao gồm ớn lạnh, sốt, chán ăn, buồn nôn, nhức đầu,đau cơ, đau khớp, hạ huyết áp; những tác dụng khác ít gặp hơn: bệnh thậncấp, bệnh tim, thiếu máu Chưa có bằng chứng rõ ràng về việc sử dụng thuốcnhỏ mắt thường xuyên có làm nặng thêm bệnh thận ở những bệnh nhân đã cóđộc tính ở thận từ trước Tuy nhiên thuốc chống ung thư có thể làm tăng khảnăng của Amphotericin B gây độc tính ở thận, co thắt phế quản, hạ huyết áp.Corticoid, digitalis, thiazid có thể làm tăng nguy cơ hạ kali máu

1.6.7 Ứng dụng của Amphotericin B trong điều trị viêm loét giác mạc do nấm.

Trên thế giới Amphotericin B đã được sử dụng trong nhãn khoa từ cuốinhững năm 50 của thế kỷ XX và dạng thuốc hay dùng nhất là thuốc nhỏ mắtpha từ dạng tiêm truyền tĩnh mạch Tuy nhiên lúc ban đầu mỗi tác giả nghiêncứu với một nồng độ khác nhau và hiệu quả điều trị cũng khác nhau Các tácgiả cũng đã nghiên cứu với các đường dùng và các dạng trình bày khác nhaucủa Amphotericin B

Năm 1975, Wood T O và Williford W nghiên cứu hiệu quả và khả năngdung nạp của Amphotericin B nồng độ 0,15% điều trị 12 trường hợp viêm loétgiác mạc do nấm Trong đó có 4 trường hợp nhiễm Fusarium; Candida albicans,Aspergillus, Altemaria, Phialophora - mỗi loại 1 trường hợp và 4 trường hợpnuôi cấy âm tính Các bệnh nhân được nhỏ Amphotericin B 0,15% 30 phút mộtlần trong 48 - 72 giờ đầu Sau 72 giờ các triệu chứng cơ năng được cải thiện,một số trường hợp ổ loét đã biểu mô hóa nhưng thâm nhiễm nhu mô chưathay đổi Sau đáp ứng điều trị ban đầu, thuốc nhỏ mắt được giảm liều dần và

tiếp tục điều trị 4 lần một ngày trong ít nhất 1 tháng sau khi biểu mô đã liền.Kết quả có 11/12 bệnh nhân khỏi bệnh (trừ 1 bệnh nhân không theo dõiđược), thị lực cuối cùng từ ST (+) đến 20/20, thị lực trung bình là 20/40 [63.].

Nghiên cứu trong phòng thí nghiệm và thực nghiệm trên động vật củaO’Day D M và cộng sự về viêm loét giác mạc do nấm Candida albicans đãchỉ ra rằng Amphotericin B với nồng độ 0,15% có hiệu quả cao hơnNatamycin 5% [50.]

Năm 1995, Mendicute J và cộng sự nghiên cứu điều trị 3 trường hợp

viêm loét giác mạc do nấm Aspergillus bằng cách sử dụng mảnh collagen tẩmAmphotericin B nồng độ 0,5% để kéo dài thời gian tác dụng của thuốc Mảnhcollagen được đặt ở cùng đồ kết mạc và được thay thế hàng ngày, đồng thờikết hợp với tra Amphotericin B 0,25% Sau 15 ngày điều trị, nuôi cấy lại chấtnạo ổ loét cho kết quả âm tính [46.]

Hirose H và cộng sự năm 1997 báo cáo 2 trường hợp viêm loét giác mạc

do nấm nặng được điều trị thành công bằng mỡ Amphotericin B tại chỗ Kết quảnuôi cấy cho thấy 1 trường hợp nhiễm nấm Aspergillus fumigatus và 1 trườnghợp do Fusarium solani Nghiên cứu này gợi ý rằng Amphotericin B dạng mỡ tramắt có thể có hiệu quả trong điều trị viêm loét giác mạc do nấm [32.]

Năm 2001, Kaushik S và cộng sự (Ấn Độ) thực hiện việc tiêm tiềnphòng Amphotericin B 7,5 - 10μg/0,1ml từ 1 - 3 mũi điều trị 3 trường hợpVLGM do nấm Aspergillus flavus không đáp ứng với Natamycin 5% tra mắt

và Itraconazole uống Nghiên cứu cho thấy cả 3 trường hợp đều đáp ứng tốt, ổloét giác mạc và mủ tiền phòng biến mất hoàn toàn [42.]

Một nghiên cứu khác cũng tại Ấn Độ (2004) của Basak S K và cộng

sự với số bệnh nhân lớn hơn (23 bệnh nhân) về hiệu quả của Amphotericin B

tiêm tiền phòng phối hợp với điều trị nội khoa sẵn có (tra mắt Natamycin 5%,

Amphotericin B 0,15% và uống Fluconazole) điều trị viêm loét giác mạc sâu

do nấm có mủ tiền phòng Các bệnh nhân được tiêm vào tiền phòng 1 mũiAmphotericin B 5 - 15μg/0,1ml Kết quả mủ tiền phòng tiêu hết sau 7 ngàyđiều trị (ở 78,3% trường hợp) và ổ loét giác mạc sâu được hàn gắn hoàn toàn

ở 73,9% trường hợp [16.]

Năm 2005, các nhà nhãn khoa Hoa kỳ đã báo cáo một trường hợp bệnhnhân nữ loạn dưỡng giác mạc bị nhiễm nấm Candida đã được điều trị theophương thức mới: Tiêm trong nhu mô giác mạc Amphoterecin B 5µg/0.1mlkết hợp uống Fluconazole 200mg/ngày Sau 3 tháng điều trị các ổ nhiễm nấmkhỏi hoàn toàn [28.]

Gần đây, năm 2008 Gaurav Prakash Namrata và cộng sự, tại một bệnhviện ở Mỹ đã tiến hành tiêm Voriconazol 50µ/0.1ml trong nhu mô quanh ổapxe giác mạc cho một số bệnh nhân ổ loét sâu không có tác dụng với thuốckháng nấm thu được kết quả tốt, ổ loét giảm đáng kể trong vòng 3 tuần, nhàkhoa học cho rằng đây là phương pháp có hiệu quả với các VLGM sâu donấm mà không đáp ứng với điều trị thông thường [29.]

Tại Việt Nam năm 1990, Đỗ Thu Nhàn và Nguyễn Thị Ngân Hà nghiêncứu 80 trường hợp viêm loét giác mạc do nấm trong đó có 10 bệnh nhân đượcđiều trị bằng dung dịch Amphotericin B 1% tra mắt đơn độc thấy cả 10trường hợp đều khỏi; 21 bệnh nhân được dùng phối hợp dung dịchAmphotericin B 1% tra mắt và Ketoconazole uống thấy có 20 trường hợpkhỏi, chỉ có 1 trường hợp thất bại phải ghép giác mạc điều trị [9.] Nhưngcũng chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của Amphotericin B tiêm vào

ổ nấm sâu của nhu mô giác mạc

Behrens-Baumann W đã chứng minh khả năng xâm nhập vào giác mạc

và thuỷ dịch của Amphotericin B tốt hơn khi nạo mô giác mạc Tác giả kếtluận nạo biểu mô giác mạc nhắc lại nên được thực hiện trong điều trị viêmloét giác mạc do nấm bằng Amphotericin B [17.]

1.7 THUỐC CHỐNG NẤM ĐƯỜNG UỐNG ITRACONAZOLE

1.7.1 Công thức hóa học và cơ chế tác dụng.

Itraconazole là Triazole ưa mỡ, thuốc ức chế enzym cytochrome P450

14a-demethyiase Enzym này cần cho quá trình sinh tổng hợp sterol ở màng

tế bào nấm từ lanosterol thành ergosterol Màng tế bào vi khuẩn và ngườichứa cholesterol nên không chịu tác động của Itraconazole Thuốc có hiệuquả khi dùng đường uống, đường tại chỗ [60.]

1.7.2 Phổ tác dụng.

Itraconazole có hiệu quả đối với nhiều loại nấm khác nhau bao gồm nấmsợi, nấm men như Aspergillus fumigatus, Candida albicans, Cryptococcusneofomlans, Penicillium, Blastomyces, Coccidioides, còn các chủng Fusarium

và Zygomycetes ít nhạy cảm hơn [18.], [62.] Nghiên cứu trong phòng thínghiệm về độ nhạy cảm của Itraconazole với các loại nấm khác nhau gợi ýrằng nên sử dụng Itraconazole trong điều trị viêm loét giác mạc doAspergillus [31.] Itraconazole có tác dụng hiệp đồng với Amphotericin B đốivới các loại nấm Aspergillus, Cryptococcus và Candida [62.]

l.7.3 Dược động học.

Sinh khả dụng của Itraconazole đạt tối đa khi được uống sau ăn no.Nồng độ đỉnh của huyết tương đạt được sau khi uống 3 - 4 giờ Sự thải trừthuốc khỏi huyết tương có hai pha với thời gian bán huỷ là l - 1,5 ngày Khi

sử dụng kéo dài trạng thái hằng định đạt được sau l - 2 tuần Itraconazole kết

hợp với protein huyết tương 99,8 %, thuốc được phân bố rộng rãi ở các mô có

xu hướng bị nhiễm nấm Itraconazole được chuyển hoá mạnh mẽ ở gan thànhnhiều chất chuyển hoá và thải trừ ở thận

1.7.4 Tác dụng không mong muốn.

Itraconazole là thuốc tương đối an toàn, ít tác dụng không mong muốn

Có một số tác dụng không mong muốn có thể xảy là khi dùng Itraconazoleđường uống như nôn, buồn nôn, táo bón, đau đầu, chóng mặt, giảm chức nănggan mày đay, ngứa ở ngón tay, ngón chân [22.]

1.7.5 Nghiên cứu sử dụng Itraconazole điều trị viêm loét giác mạc do nấm trên thế giới và Việt Nam.

Năm 1987, một nghiên cứu tại Ấn Độ của Rajasekaran J và cộng sự sửdụng Itraconazole (đường uống hoặc tại chỗ và cả hai đường) điều trị 10 bệnhnhân viêm loét giác mạc do nấm thấy đáp ứng tốt và vừa đạt được ở 69% sốbệnh nhân Loét giác mạc đo Aspergillus, nấm chứa sắc tố và loét không nặngđáp ứng tốt hơn loét nặng và loét do Fusarium Sự kết hợp của Itraconazoletại chỗ và đường uống cho tỷ lệ đáp ứng tốt cao nhất [54.]

Cũng tại Ấn Độ năm 2002 Kalavathy C M và cộng sự nghiên cứu hiệuquả của thuốc tra mắt Itraconazole 1% điều trị viêm loét giác mạc do nấm sợitrên 50 bệnh nhân Kết quả và có 30 bệnh nhân (60%) đáp ứng tốt vớiItraconazole với thời gian điều trị trung bình 23,1 ngày [39.]

Tại Việt Nam chưa có Itraconazole ở dạng tra mắt nhưng dạng uống đãđược sử dụng hơn 10 năm nay trong điều trị viêm loét giác mạc do nấm,thường là phối hợp với các thuốc tra tại chỗ Trần Thị Phương Thu và cộng sựnghiên cứu 90 bệnh nhân viêm loét giác mạc do nấm từ tháng 8/1994 – tháng6/1995, trong đó 30 bệnh nhân được điều trị bằng uống Itraconazole có 19người khỏi (63,3%), 30 bệnh nhân được uống Itraconazole và tra mắtKetoconazole có 16 người khỏi (53,3%) Nghiên cứu này cho thấyItraconazole có hiệu quả khá tốt trong các bệnh nấm giác mạc [12.]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Kết – Giác mạc Bệnh viện MắtTrung Ương từ tháng 1/2010 đến tháng 8/2010

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.

Bao gồm tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán là viêm loét giác mạc

do nấm, có thâm nhiễm hay abces sâu trong bề dày giác mạc, kết quả xétnghiệm soi nhuộm chất nạo ổ loét có nấm, điều trị nội trú và ngoại trú tạikhoa Kết – Giác mạc Bệnh viện Mắt Trung Ương

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.

- Viêm loét giác mạc do nấm tổn thương nông hoặc hoại tử, thủng,nguy cơ viêm nội nhãn

- Bệnh nhân không dùng được thuốc: dị ứng thuốc, phụ nữ có thai,bệnh nhân đang mắc bệnh gan, thận, trẻ em dưới 15 tuổi

- Bệnh nhân không được theo dõi đầy đủ

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu.

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả lâm sàng không đối chứng

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu.

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu:

- Bảng thị lực vòng hở Landolt

- Giấy tẩm Fluorescein để nhuộm giác mạc

- Sinh hiển vi đèn khe có gắn máy chụp ảnh

- Thuốc chống nấm: Amphotericin B (Fungizone thuốc bột dạng tiêmtruyền tĩnh mạch 50mg, hãng Bristol MyersSquibb Itraconazole (Sporalthuốc viên hàm lượng 100mg, hãng Janssen – Cilag)

- Nước cất, dung dịch Glucose 5%

- Hồ sơ bệnh án theo dõi bệnh nhân, mẫu bệnh án nghiên cứu, sổ sáchghi chép theo dõi bệnh nhân

2.2.4 Cách thức nghiên cứu.

2.2.4.1 Hỏi bệnh.

- Họ tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, lý do đến khám

- Yếu tố thuận lợi gây bệnh: chấn thương mắt (tác nhân gây chấnthương), dùng kính tiếp xúc, tiền sử bệnh mắt trước đó (viêm kết giác mạckhô, viêm loét giác mạc do Herpes, do nấm, do vi khuẩn), tiền sử phẫu thuật

có tác động lên giác mạc (mổ mộng, mổ thể thuỷ tinh, ghép giác mạc, ghépmàng ối), tiền sử bệnh toàn thân (tiểu đường, tai biến mạch não, lao), tiền sửdùng thuốc (corticoid tại chỗ, toàn thân; kháng sinh tại chỗ), tiền sử bệnh nấm(da, niêm mạc, nội tạng)

- Triệu chứng cơ năng: cộm, chói, chảy nước mắt, đau nhức, nhìn mờ

- Quá trình điều trị trước khi nhập viện (các loại thuốc đã dùng, thờigian dùng thuốc), diễn biến của các triệu chứng

2.2.4.2 Khám lâm sàng.

- Thị lực lúc vào viện

- Khám sinh hiển vi đèn khe để đánh giá:

+ Ổ loét giác mạc: vị trí, hình dạng, kích thước, bờ, đáy, độ sâu của ổ loét

+ Tình trạng viêm nhiễm giác mạc: Thâm nhiễm quanh ổ loét, thâmnhiễm vệ tinh, vòng thâm nhiễm, tân mạch quanh ổ loét, độ sâu và kích thướccủa thâm nhiễm.

+ Phản ứng viêm ở tiền phòng: nếp gấp màng Descemet, tủa mặt saugiác mạc, dấu hiệu Tyndall, mủ tiền phòng (tính chất, mức độ)

+ Đồng tử: giãn đều, giãn méo, xuất tiết ở diện đồng tử

+ Mống mắt: xung huyết, tân mạch, dính mủ

+ Thể thuỷ tinh và bán phần sau: có quan sát được hay không, thể thuỷtinh trong hay đục

- Chất nạo khi sinh thiết ổ abces

Soi nhuộm bệnh phẩm bằng các thuốc nhuộm như Gram, Giêmsa,

KOH 10%, sau đó quan sát trực tiếp dưới kính hiển vi

Nuôi cấy: bệnh phẩm sẽ được cấy trên môi trường thạch máu hoặc

thạch Sabouraud ở nhiệt độ phòng

2.2.4.4 Phương thức điều trị:

* Phân loại bệnh nhân:

Tùy theo mức độ thâm nhiễm giác mạc khi khám trên sinh hiển vi đènkhe, bệnh nhân được phân ra thành các mức độ sau:

- Nhẹ: thâm nhiễm ≤ 1/3 bề dày giác mạc

- Vừa: thâm nhiễm > 1/3 đến ≤ 2/3 bề dày giác mạc

- Nặng: thâm nhiễm > 2/3 bề dày giác mạc

* Quy trình điều trị.

 Tại chỗ:

- Tra dung dịch Amphotericin B 0.15% từ 6-10 lần trong ngày

- Tra dung dịch Atropin 1% x 2 lần một ngày

- Tra dung dich Sanlein x 4 lần một ngày

- Tiêm trực tiếp ổ thâm nhiễm hoặc ổ abces trong nhu mô giác mạc5µg/0.1ml ba ngày một lần cho đến khi thâm nhiễm rút, giác mạc xơ hóa vàlàm sẹo

 Toàn thân: Uống Sporal 100 mg x 2 viên một ngày (uống một lần,sau ăn sáng) Trước khi uống bệnh nhân được làm xét nghiệm chức năng gan.Sau uống được 21 ngày chúng tôi cho bệnh nhân làm xét nghiệm lại chứcnăng gan Nếu chức năng gan chưa biến đổi và bệnh còn tiến triển nặng bệnhnhân tiếp tục được dùng thuốc cho đến khi bệnh ổn định hoặc đến 30-40 ngày

và theo dõi chức năng gan

Các thuốc toàn thân khác: giảm phù (Amitase), vitamin B2, C

2.2.4.5 Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị.

* Theo dõi điều trị.

Bệnh nhân được theo dõi và đánh giá kết quả điều trị 3 ngày (sau tiêmmũi thứ nhất), 1 tuần, 2 tuần, lúc ra viện, 1 tuần sau ra viện, 1 tháng sau raviện, với các tiêu chí sau:

- Sự chuyển biến của các triệu chứng kích thích: cộm, chói, chảy nướcmắt, đau nhức mắt…

- Quá trình biểu mô hoá, thu gọn kích thước ổ thâm nhiễm

- Diễn biến của thâm nhiễm giác mạc (kích thước, độ đậm đặc, …)

* Theo dõi thị lực: lúc ra viện, sau ra viện 1 tuần và 1 tháng.

* Đánh giá kết quả điều trị:

• Đánh giá kết quả điều trị dựa vào sự thay đổi triệu chứng lâm sàngtheo thời gian

Mỗi triệu chứng trên chúng tôi phân chia làm 4 mức độ để lượng giá(bảng 2.1) Đánh giá kết quả từng bệnh nhân tại các thời điểm 3 ngày, 1 tuần,

2 tuần, lúc ra viện, sau ra viện 1 tuần và 1 tháng, theo 4 mức độ dựa vào sốđiểm của mỗi bệnh nhân theo bảng 2.1 Trong đó:

0 điểm : rất tốt

1 – 3 điểm : tốt

4 – 6điểm : trung bình

7 – 9 điểm : xấu

Tính điểm trung bình của mỗi thời điểm dựa vào tổng số điểm và tổng

số bệnh nhân ở mỗi thời điểm là cơ sở để theo dõi quá trình tác dụng củathuốc trong việc giải quyết các triệu chứng lâm sàng

Nếu tại thời điểm nào bệnh nhân được đánh giá ở mức độ xấu thì có thểchuyển sang phác đồ khác hoặc xem xét chỉ định ghép giác mạc điều trị hay

bỏ mắt và bệnh nhân đó được coi là điều trị thất bại

• Đánh giá kết quả chung: dựa vào kết quả điều trị tại thời điểm 1 tuần

và 1 tháng sau khi ra viện theo 3 mức độ

- Tốt: ổ thâm nhiễm sẹo hoàn toàn, thị lực tăng hoặc không thay đổi

- Trung bình: ổ thâm nhiễm sẹo hoàn toàn nhưng sẹo dày hoặc sẹo dínhmống mắt, tân mạch, có biến chứng tăng nhãn áp hoặc đục thể thuỷ tinh, thịlực không tăng

- Xấu: bệnh nhân phải thay đổi phác đồ điều trị, phải ghép giác mạchoặc bỏ nhãn cầu

* Thời điểm ra viện.

- Khi ổ thâm nhiễm xơ hóa, làm sẹo hay chỉ còn ở mức độ nhẹ, và ổloét biểu mô hóa hết, chúng tôi cho bệnh nhân ra viện và tiếp tục theo dõingoại trú cho đến thời điểm1 tuần và 1 tháng sau khi ra viện (bệnh nhânthường khỏi trước thời điểm này)

Bảng 2.1.

Điểm Triệu chứng

Các triệu chứng

kích thích

Tăng lênhoặc khôngthay đổi

Giảm ít Giảm rõ Không còn

Biểu môhoá < 1/2 ổloét

Biểu môhoá ≥ 1/2 ổloét

Biểu môhoá hoàntoàn

Mật độ thâm

nhiễm

Tăng lênhoặc khôngthay đổi

Giám < 1/2chiều dày,thu gọn

Giảm ≥ 1/2chiều dày,thu gọn

Hết thâmnhiễm, pháttriển tổ chứcxơ

* Đánh giá tác dụng không mong muốn của thuốc.

- Tại chỗ: kích thích mắt (đau, cảm giác nóng), ngứa, tăng xung huyết,phù kết mạc, tổn thương giác mạc chấm nông,bọng biểu mô, đổi màu hơixanh đỏ giác mạc

- Toàn thân: tăng men gan (GOT, GPT), urê, creatinin máu cao, giảm kali máu

2.2.5 Xử lý số liệu.

Kết quả được xử lý bằng chương trình SPSS 16.0 của Tổ chức Y tế Thế giới

2.2.6 Đạo đức nghiên cứu.

- Tất cả các bệnh nhân đều được giải thích kỹ lưỡng về cách thức điềutrị và tiên lượng sau điều trị, hướng dẫn chu đáo về cách sử dụng thuốc, cáchchăm sóc, vệ sinh mắt

- Bệnh nhân tình nguyện tham gia vào nghiên cứu và có thể rút ra khỏinghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

Từ tháng 12/2009 đến tháng 8/2010, chúng tôi đã tiến hành khám vàđiều trị cho 50 bệnh nhân VLGM do nấm (dựa vào kết quả soi nhuộm) có ổthâm nhiễm sâu Trong quá trình nghiên cứu chúng tôi đã thu được kết quảnhư sau:

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi và giới

23(46%%)

12(24%)

50(100%)

Kết quả bảng 3.1 cho thấy:

Trong số 50 bệnh nhân nghiên cứu có 18 bệnh nhân nam (36%) và 36bệnh nhân nữ (64%)

Tuổi trung bình của bệnh nhân là 47.66 ± 14,2 tuổi Bệnh nhân ít tuổinhất la 18 và lớn tuổi nhất là 82 tuổi

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp và địa dư.

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp.

Trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn là nông dân: 26 bệnh nhân(52%); cán bộ - sinh viên học sinh có 12 bệnh nhân (24%); công nhân có 7bệnh nhân (14%); nghề nghiệp khác có 5 bệnh nhân (10%)

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo địa dư.

Về địa dư, bệnh nhân chủ yếu sống ở nông thôn: 29 bệnh nhân (58%);miền núi có 6 bệnh nhân (12%); thành thị có 15 bệnh nhân (30%)

58%

12%

30%

Nông thôn Miền núi Thành Thị

3.1.3 Yếu tố thuận lợi gây bệnh.

Bảng 3.2: Yếu tố thuận lợi gây bệnh

ở mắt hay sau phẫu thuật có tác động lên giác mạc: hở mi có 2 trường hợp(4%); sau phẫu thuật phaco 1 trường hợp (2%); có 1 trường hợp(2%) đã điềutrị nhiều lần VLGM do herpes trong vòng 1 năm nay tại viện; 1 trường hợp(2%) VLGM trên nên sẹo cũ của VLGM do nấm Có tới 29 trường hợp (58%)không rõ, không tìm thấy nguyên nhân và yếu tố thuận lợi gây bệnh

3.1.4 Thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện

Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh

Thời gian xuất hiện triệu chứng cho đến khi vào viện được tính từ khibệnh nhân xuất hiện triệu chứng dầu tiên đến khi bệnh nhân được điều trị theophác đồ của chúng tôi tại khoa Kết – Giác mạc Trong nhóm nghiên cứu củachúng tôi thời gian này có giới hạn từ 6 đến 107 ngày; trung bình là 27,5 ± 18,95ngày Trong đó dưới 2 tuần có 6 trường hợp (12%); từ 2 - < 4 tuần có 21trường hợp (46%); từ 4 - < 8 tuần có 18 trường hợp (36%); ≥ 8 tuần có 5trường hợp (10%)

3.1.5 Thuốc điều trị trước khi vào viện.

Theo biểu đồ 3.4 Hầu hết các bệnh nhân đã được điều trị trước khi

được nhận vào nhóm nghiên cứu Trong đó kháng sinh được dùng nhiềunhất : có tới 38 bệnh nhân có sử dụng kháng sinh (chủ yếu kháng sinh tra nhỏtại chỗ: Oflovid, Ciloxan, vigamox, Cebemycin, Tobramycin…) Tiếp theo,

22 bệnh nhân đã điều trị nấm (Natamycin, Amphoterecin B, Ketoconazole…tra mắt), 15 bệnh nhân có sử dụng corticoid (Polydexa, Tobradex,

maxitrol…), 5 bệnh nhân dùng thuốc chống vius (Acyclovir uống, mỡZovirax ).

Biểu đồ 3.4: Thuốc điều trị trước khi vào viện

3.1.6 Tình trạng thị lực khi vào viện.

Biểu đồ 3.5 cho thấy: Đa phần bệnh nhân có thị lực lúc vào viện rấtkém: ST(+) có 4 trường hợp (8%); BBT - < ĐNT 3m có 39 trường hợp(78%); ĐNT 3m - < 1/10 có 5 trường hợp (10%); 1 trường hợp (2%) thị lực1/10 - < 3/10 và 1 trường hợp (2%) thị lực ≥ 7/10

38

22

15

5 0

Biểu đồ 3.5: Tình trạng thị lực khi vào viện.

3.1.7 Mức độ lâm sàng của bệnh nhân khi vào viện.

Biểu đồ 3.6: Mức độ lâm sàng của bệnh nhân khi vào viện

Trong 50 bệnh nhân của chúng tôi đa phần là bệnh nhân ở mức độ nặngvới 36 trường hợp (72%); 13 bệnh nhân (36%) ở mức độ vừa và 1 bệnh nhân (2%) ở mức độ nhẹ

3.1.8 Các đặc điểm lâm sàng chủ yếu.

Bảng 3.3: Các đặc điểm lâm sàng chủ yếu.

Thâm nhiễm ≤ 1/3 độ dày giác mạc 1 2%

Thâm nhiễm 1/3- ≤ 2/3 độ dày giác mạc 13 26%

Tủa, xuất tiết sau giác mạc và trước T3 25 50%

Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi thâm nhiễm > 2/3 độ dày giác mạc

là gặp nhiều nhất: 36/50 bệnh nhân chiếm (72%) Ngoài ra mủ tiền phòng cũnggặp 35/50 bệnh nhân (70%); tủa, xuất tiết sau giác mạc và trước T3 có 25/50bệnh nhân (50%); phản ứng màng Descemet có 26/50 bệnh nhân (62%)

3.1.9.Vị trí ổ loét và thâm nhiễm.

Chúng tôi chia vị trí tổn thương giác mạc ra theo 3 vùng: Vùng rìa (khitổn thương ở sát rìa, không che diện đồng tử), cạnh trung tâm (khi tổn thươngche một phần đồng tử), và trung tâm giác mạc (khi tổn thương che hết diện đồngtử) Kết quả ở biểu đồ 3.7 cho thấy: Tổn thương ở trung tâm: 26 bệnh nhân(52%), cạnh trung tâm: 18 bệnh nhân (36%), cạnh rìa: 6 bệnh nhân (12%)