Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị bong võng mạc do đứt chân võng mạc

Luận văn tốt nghiệp 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đứt chân võng mạc là nguyên nhân thường gặp nhất của bong võng mạc ở người trẻ và trẻ em Đứt chân võng mạc là những vết rách võng mạc nằm song song và ngay gần với ora[.]

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đứt chân võng mạc là nguyên nhân thường gặp nhất của bong võng mạc

ở người trẻ và trẻ em Đứt chân võng mạc là những vết rách võng mạc nằmsong song và ngay gần với ora serrata.Vết rách này khu trú từ giới hạn trướcđến giới hạn sau của vùng nền dịch kính Vết rách xảy ra do sự co kéo củanền dịch kính ở giới hạn trước và sau, là sự tách của lớp võng mạc cảm thụ rakhỏi lớp biểu mô sắc tố, của vùng pars plana tại ora serrata[18.]

Bong võng mạc do đứt chân võng mạc được mô tả lần đầu bởi Leber vàonăm 1882 Đến năm 1932 thuật ngữ đứt chân võng mạc lần đầu tiên được đưa

ra bởi Andeson,sau đó Anderson, Gonin và Shapland [12.] đã mô tả một sốđặc điểm khác nhau giữa bong võng mạc do đứt chân võng mạc và bong võngmạc có vết rách khổng lồ Năm 1997 KennedyCJ và cộng sự nghiên cứu trên

1601 ca bong võng mạc có rách có 71 ca đứt chân võng mạc Năm 2007Nguyễn thị thanh Hà và cộng sự nghiên cứu về BVM trong vòng một năm tạibệnh viện mắt thành phố Hồ Chí Minh thấy tỷ lệ BVM do đứt chân võng mạc

là 3,9%[3] [17] [21.]

Chấn thương đụng dập là nguyên nhân được xác định thường gặp nhấtcủa đứt chân võng mạc và hậu quả là bong võng mạc Chính vì vậy người tathấy BVM do đứt chân võng mạc thường xảy ra ở người trẻ nam nhiều hơn

nữ Trong khi đứt chân võng mạc do chấn thương xảy ra ngay từ thời điểmchấn thương, nhưng biểu hiện bệnh kéo dài có thể kéo đến hàng năm, do đóđứt chân võng mạc tiến triển đến bong vong mạc với tốc độ chậm và cực kì íttriệu chứng cho đến khi bong đến hậu cực Do vậy đa số các trường hợp đựơcchẩn đoán một cách tình cờ, và phải khai thác kỹ về tiền sử chấn thươngtrong quá khứ có thể xảy ra từ nhiều năm trước Vì vậy tỷ lệ thực tế của đứt

chân có nguồn gốc chấn thương rất khó xác định được chính xác [7.] [24.][27.]

Từ lâu các nhà nhãn khoa đã quan tâm đến việc nghiên cứu bong võngmạc do đứt chân võng mạc Các nghiên cứu tập trung vào cơ chế gây đứt chânvõng mạc, những đặc điểm lâm sàng của BVM do đứt chân võng mạc và vấn

đề điều trị Phương pháp lạnh đông củng mạc và ấn độn ngoài củng mạc đãđược sử dụng từ lâu để điều trị BVM do đứt chân võng mạc đạt kết quả tốt.Tuy nhiên sự cải thiện về thị lực lại không giống nhau giữa các tác giả [22.][26.] Ở Việt Nam có một số tác giả nghiên cứu tìm hiểu về nguyên nhândiễn biến tự nhiên,cũng như điều trị BVM do đứt chân võng mạc trong bệnhcảnh bong võng mạc nói chung Vì vậy đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trịbong võng mạc do đứt chân võng mạc vẫn còn nhiều điều chưa sáng tỏ Đểtìm hiểu kỹ hơn đặc điểm lâm sàng và điều trị hình thái đặc biệt này của bongvõng mạc Chúng tôi nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng vàkết quả điều trị bong võng mạc do đứt chân võng mạc” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của bong võng mạc do đứt chân võng mạc

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật bong võng mạc do đứt chân võng mạc

CHƯƠNG I

TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý võng mạc chu biên

1.1.1 Giải phẫu võng mạc chu biên [2 ] [8 ] [11 ]

* Giới hạn vùng chu biên của võng mạc:

Đáy mắt được chia thành 2 phần: Phần trung tâm (phía sau) và phần chubiên (phía trước) bởi 1 vòng tròn chạy qua bờ sau chỗ chui vào củng mạc củacác tĩnh mạch trích trùng Xích đạo giải phẫu nằm ở trước chỗ chui vào củacác ống củng mạc khoảng hai đường kính đĩa thị (3mm) Do đó các tĩnh mạchtrích trùng là mốc quan trọng phân chia đáy mắt chu biên với cực sau

 Chu biên võng mạc gồm hai vùng:

- Vùng xích đạo: rộng khoảng 4 đường kính đĩa thị (5,83mm) nằm trênmột vùng trước và sau xích đạo giải phẫu khoảng hai đường kính đĩa thị(3mm)

- Vùng Ora serrata: rộng khoảng 3 đường kính đĩa thị (4,73mm) nằmtrước và sau ora serrata

 Theo kinh tuyến phần chu biên được chia thành 4 phần tư: tháidương trên và dưới , mũi trên và dưới Kinh tuyến ngang là do các dây thầnkinh và động mạch mi dài sau Kinh tuyến đứng được tạo bởi hai vùng ítmạch máu, không sắc tố và bờ không rõ ràng, có xu hướng nằm ở 1/2 giờ vềphía thái dương ở 12 giờ và 1/2 giờ về phía mũi ở phía 6 giờ Tương ứng vớiphân bố của 4 tĩnh mạch trích trùng

1.1.2 Đặc điểm cấu tạo:

* Võng mạc ở chu biên mỏng hơn đáng kể so với phía sau

Theo Nguyễn Xuân Nguyên , Phan Dẫn, Thái thọ(1974), Võng mạc phíasau dày 0,58mm, xích đạo0,18mm, gần ora serrata: 0,1mm, cấu trúc của võngmạc ở chu biên cũng thay đổi: tế bào thưa hơn tế bào nón ít dần, chủ yếu là tếbào gậy và hình thể tế bào cũng thay đổi, phần ngoài gần như biến mất Cấutrúc 10 lớp của võng mạc cũng không còn: lớp hạt ngoài và hạt trong thưa dầnrồi hợp nhất thành một lớp, lớp rối ngoài biến mất, lớp tế bào hạch và lớp sợithần kinh biến mất cách ora serrata chừng 0,5mm Trong bề dày võng mạc cónhiều hốc Elessigs chứa đầy albumin, người ta cho là có vai trò quan trọngtrong bong võng mạc

* Tế bào của biểu mô sắc tố cao hơn và to hơn ở trung tâm

Mạch máu võng mạc ở chu biên là những nhánh tận cùng Cấu trúc tầng

ở chu biên bị ngắt quảng, lớp mao mạch sâu thưa dần chỉ còn ít mao mạch quanhtĩnh mạch và gần ora serrata chỉ còn lớp mao mạch nông Các mạch máu củavõng mạc biến mất cách ora serrata chừng nửa đường kính đĩa thị

Vùng đáy của dịch kính rộng khoảng 3,2mm chạy từ ora serrata ra phíapars plana khoảng một đường kính đĩa thị(1,5mm) Phía sau ora serrata chiềurộng thay đổi từ 1,8mm ở phía thái dương và 3mm phía mũi, ở đây dịch kínhdính chặt với võng mạc và lan dần ra sau trong quá trình phát triển TheoA.Urrets-Zavalia.I(1968) thì đến 50 tuổi đáy dịch kính lan dần gần đến xích đạo.Mạch máu hắc mạc: các tiểu động mạch xuất phát từ các động mạch củahắc mạc ( mi ngắn sau nối chắp với nhánh quặt ngược của vòng động mạch

lớn mống mắt) Xuyên qua lớp đệm hắc mạc trở thành những chùm mao

mạch, sau đó hợp lại thành hình lốc xoáy quanh một tiểu tĩnh mạch Ở phíasau các chùm mao mạch phân bố đều đặn và dày đặc, khi ra chu biên thưathớt hơn

1.1.3 Đặc điểm sinh lý

* Đặc điểm dinh dưỡng

Võng mạc được bảo đảm dinh dưỡng nhờ hai hệ thống mạch máu: mạchmáu võng mạc nuôi các lớp trong gồm lớp tế bào đa cực và hai cực Còn cáclớp ngoài được nuôi dưỡng nhờ thấm ngầm từ mao mạch hắc mạc và càng ra

xa chu biên võng mạc biểu mô sắc tố càng dày đặc hơn và khả năng dinhdưỡng do ngấm từ hắc mạc cũng bị giảm đi Nhưng từ qua xích đạo oraserrata mạch máu võng mạc càng xa và càng giảm vì thế càng phải dựa vàomao mạch hắc mạc Chính do cấu trúc giải phẫu như trên nên vùng chu biênvõng mạc được dinh dưỡng kém so với vùng khác của võng mạc Có lẽ vì thế

mà nó biến đổi sớm hơn, nhiều hơn các vùng khác trong quá trình phát triển

* Đặc điểm hoạt động điều tiết:

Có tác giả cho rằng khi mắt điều tiết thì vùng chu biên võng mạc bị lôi kéo do

cơ thể mi, do dây Zinn, do dính dịch kính, làm cho vùng nay biến đổi sớmhơn, nhiều hơn

* Đặc điểm vận động cơ:

Các cơ, nhất là cơ chéo (chéo bé, chéo lớn) trong quá trình hoạt động tác độnglên chỗ bám ở nhãn cầu, có thể gây nên các tổn thương như rách võng mạc ởchỗ bám của cơ

* Đặc điểm chức năng:

Những biển đổi của võng mạc chu biên có thể không gây ra giảm thị lực ,nênbệnh nhân thường đến thầy thuốc muộn

1.2 Bệnh lý bong võng mạc

1.2.1 Khái niệm: Bong võng mạc là tình trạng mà trong đó lớp thần kinh

cảm thụ võng mạc bị tách ra khỏi lớp biểu mô sắc tố do sự tích luỹ dịch trongkhoang dưới võng mạc [ 2.]

1.2.2 Phân loại bong võng mạc [2 ] [6 ]

Có nhiều cách phân loại BVM.Zavalia A (1968) và Bonnet M (1989) đãchia BVM thành 2loại

 Bong võng mạc nguyên phát ( Rhegmatogenous retina detachment)Hay còn gọi là BVM có vết rách Bong võng mạc nguyên phát thườngxuất hiện khi có một hay nhiều vết rách hay lỗ rách ở võng mạc làm cho dịchkính lỏng thoát qua vết rách đó,tích tụ lại ở khoang dưới võng mạc gây sựtách giữa lớp biểu mô sắc tố và lớp tế bào cảm thụ Đây là loại bong võngmạc thường gặp nhất

 Bong võng mạc thứ phát

Sự tích luỹ chất lỏng ở khoang dưới võng mạc không do những vết ráchcủa biểu mô thần kinh mà thứ phát do một quá trình bệnh lý của võngmạc,dịch kính hay màng bồ đào Có 2 loại BVM thứ phát:

- Bong võng mạc do co kéo (tractional retinal detachment)

Do các tổ chức tân tạo dính bất thường lên mặt trong biểu mô thần kinhcủa võng mạc co kéo gây nên BVM

- Bong võng mạc xuất tiết (exudative retinal detachment) hay bong võngmạc nội khoa do sự rối loạn hàng rào máu –võng mạc hay hắc võng mạc

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh của bong võng mạc nguyên phát

Như đã biết để có bong võng mạc nguyên phát cần 2 điều kiện

- Rách võng mạc

- Biến đổi dịch kính

Để hình thành vết rách võng mạc cần có 2 yếu tố phối hợp nhau là, võngmạc bị tổn thương và co kéo dịch kính, tuỳ theo vết rách do yếu tố nào làchính người ta chia rách võng mạc thành 2 loại

- Những vết rách võng mạc mà yếu tố võng mạc bị tổn thương là chính lànhững vết rách trên nền thoái hoá Thoái hoá dạng rào,dạng bọt sên, dạng

nang hoặc lỗ hoàng điểm do chấn thương đụng dập hoặc vỡ nang ở vừng mạcvựng ora serrata trong đứt chõn vừng mạc nếu cú yếu tố co kộo thỡ thànhnhững lỗ cú nắp.

- Những vết rách võng mạc mà yếu tố co kéo chiếm uthế : Có thể hình thành trên nền võng mạc bình thờng, ítthoái hóa những chỗ dính của dịch kính, tăng sinh co kéovết rách thờng hình móng ngựa rách có vạt Nếu kết hợp vớithoái hóa thì vểt rách thờng ở bờ sau của thoái hóa

Đứt chân võng mạc là hình thái đặc biệt của vết rách do

2 yếu tố kết hợp : Có thể do vỡ nang to ở ora serrata hoặc cokéo đột ngột của dịch kính ơ vùng nền

Biến đổi dich kính theo 2 cơ chế :

Cơ chế thụ động do trọng lực

- Sự phát triển của bong dịch kính ở điểm khởi phát ờng ở phía trên do vị trí vết rách hay gặp Dịch sẽ tắc dầnkhoang ảo của thời kỳ bào thai Đội võng mạc sẽ tiếp tục tiếntriển thành bong võng mạc Sự hoá lỏng của dịch kính làm

th-nó không có vai trò nén bên trong nữa Tuy nhiên bong dịchkính cũng có thể là thụ động bởi sự tiến triển của co khốidịch kính và đồng thời là chủ động do sự co kéo của nó

- Cơ chế chủ động do hai quỏ trỡnh

+ Sự co kéo của dịch kính

+ Sự co hẹp bề mặt võng mạc

1.2.4.Chẩn đoỏn bong vừng mạc [2 ] [8 ] [10 ]

1.2.4.1 Triệu chứng cơ năng

 Dấu hiệu bong dịch kớnh sau: bao gồm hiện tượng chớp sỏng trongmắt nhẹ nhàng thoỏng qua khi thay đổi vị trớ và hiện tượng ruồi bay

 Dấu hiệu rách võng mạc : cảm giác đom đóm mắt lặp đi lặp lại ở mộtvùng rõ rệt,gặp trong 1/2 trường hợp BVM Dấu hiệu này có thể được pháthiện sớm nếu các môi trường trong mắt còn trong suốt Rách võng mạc cũng

có thể hoàn toàn không có triệu chứng

 Dấu hiệu xuất huyết dịch kính: bệnh nhân thấy có những mảng bonghoặc như mưa bồ hóng hay mảng đỏ nhạt gây cản trở vùng nhìn

 Dấu hiệu bong võng mạc: khuyết thị trường và giảm thị lực đột ngột

- Khuyết thị trường tương ứng với vùng võng mạc bong Biểu hiện trênlâm sàng là một tấm màn đen di động che lấp một phần thị trường đối diệnvới vùng bong võng mạc Khi BVM phía trên làm mất vùng nhìn phía dưới,bệnh nhân thường đến khá sớm Ngược lại, khi BVM phía dưới,tổn thương thịtrường ít được để ý vì vậy bệnh nhân thường đến khám muộn nên sự hồi phụcthị lực kém hơn

- Giảm thị lực đột ngột chỉ xảy ra khi bong võng mạc lan tới hoàng điểmhoặc kèm theo xuất huyết dịch kính Trước đó bệnh nhân có thể nhìn thấy hình

bị biến dạng vì có ngấm dịch hoàng điểm, nhìn hình bị thu nhỏ hoặc loạn sắc

1.2.4.2 Dấu hiệu thực thể

 Thị lực giảm khi vùng bong lan tới hoàng điểm

 Nhãn áp hạ, mắt mềm

 Soi ánh đồng tử : có màu xám tương ứng với vùng võng mạc bong

 Quan sát dịch kính có thể thấy dịch kính vẩn đục, tăng sinh co kéohay xuất huyết một phần hoặc toàn bộ buồng dịch kính

 Soi đáy mắt khi giãn đồng tử tối đa thấy võng mạc bong có màu xámhoặc hồng nhạt.Võng mạc bong có thể mềm mại hoặc xơ cứng tuỳ thuộc vàothời gian bong võng mạc ngắn hay dài

Những vết rách võng mạc thường có nhiều hình thái :

- Rách có vạt hay rách hình móng ngựa là một vết rách trong đó mộtmảnh võng mạc bị kéo ra phía trước bởi sự co kéo dịch kính võng mạc trongbong dịch kính sau Rách có nắp trong đó mảng võng mạc bị tách rời khỏi bềmặt võng mạc rơi vào buồng dịch kính

- Lỗ võng mạc : tổn thương này thường hình tròn gặp trên nền võng mạcthoái hoá

- Đứt chân võng mạc là sự tách của lớp võng mạc cảm thụ khỏi lớp biểu

mô không sắc tố của vùng pars plana tại ora serrata, thường gặp ở vùng võngmạc thái dương dưới

- Lỗ hoàng điểm thường gặp trên những mắt cận thị Tuy nhiên,lỗ hoàngđiểm có thể gặp sau chấn thương đụng dập do hoại tử võng mạc

 Hình ảnh hoàng điểm còn bình thường hay phù có màu đỏ nhạt baoquanh là những nếp hoặc hốc của phù dạng nang hoặc đôi khi là một hốc to ởtrung tâm sẽ có màu vàng nhạt hay tối sẫm

1.2.4.3 Khám nghiệm bổ sung

 Siêu âm : có thể cho thấy hình ảnh của võng mạc bong cao haythấp,bong toàn bộ hay một phần Ngoài ra siêu âm còn giúp chẩn đoán xácđịnh BVM khi các môi trường trong suốt bị đục nhiều không thể quan sátđược,giúp chẩn đoán phân biệt BVM với tách lớp võng mạc,xác định tìnhtrạng dịch kính,hắc mạc

 Thị trường : mất một phần hay toàn bộ thị trường phụ thuộc vào diệntích võng mạc bị bong

 Điện võng mạc: thường giảm sút hoặc tiêu huỷ

Các tác giả nước ngoài cho rằng BVM do đứt chân võng mạc chiếm tỷ

lệ từ3,5% đến 7% trong bong võng mạc nguyên phát Ở Việt nam theo số liệucủa bệnh viện mắt thành phố Hồ Chí Minh,tỷ lệ bong võng mạc do đứt chânvõng mạc chiếm 3,9% BVM nguyên phát xảy ra chủ yếu ở nam giới và liênquan đến chấn thương đụng dập, hoặc thoái hoá rào

1.3.1 Các yếu tố sinh bệnh bong võng mạc do đứt chân võng mạc

 Chấn thương đụng dập

Trong chấn thương đụng dập sức ép theo chiều trước sau lên nhãn cầugây ra sự giãn nở xích đạo của củng mạc Sự giãn nở này là tối đa ở vùng nềndịch kính, nơi mà dịch kính dính vào biểu mô thể mi không sắc tố và võngmạc chu biên Vì nền dịch kính thường đặc hơn và ít chun giãn hơn củng mạcnên lực co kéo dịch kính tập trung đáng kể ở vùng võng mạc tiếp giáp với oraserrata, gây ra các vết rách võng mạc

1.3.2 Đặc điểm lâm sàng của bong võng mạc do đứt chân võng mạc

Bệnh thường xuất hiện trên người trẻ, theo Kennedy CJ và cộng sựnghiên cứu trên 71 bệnh nhân thì tuổi trung bình là 30

Gonin và Shapland mô tả sự khác biệt giữa bong võng mạc do đứt chânvõng mạc và bong võng mạc có vết rách khổng lồ

Nam nhiều hơn nữ tỷ lệ nam/nữ theo các tác giả đã nghiên cứu từ 1,3/1đến 4,8/1 tuỳ theo từng nghiên cứu

1.3.2.1 Triệu chứng cơ năng

Dấu hiệu chủ yếu đưa bệnh nhân đến khám

 Giảm thị lực: đa phần các bệnh nhân không biết giảm thị lực từ chỉtình cờ phát hiện đươc khi đi khám tình cờ hoặc do lí do khác Do đặc điểmvết rách là đứt chân võng mạc thường ở rất xa chu biên và phía dưới nên nênbong võng mạc thường tiến triển chậm Bệnh nhân không phát hiện nhìn mờ ởgiai đoạn sớm Nhiều trường hợp phát hiện BVM trên mắt thứ 2 hay bệnhnhân đã được theo dõi khám định kỳ Khi BVM đã lan đến gần hoàng điểmbệnh nhân bị phù hoàng điểm bắt đầu gây ra nhìn mờ với dấu hiệu hoàngđiểm, nhìn hình cong queo, biến dạng Viễn thị giả do võng mạc trung tâm bịbong phù

Khi võng mạc trung tâm đã bong có nghĩa là bong võng mạc đã lâu và nhiềutrường hợp bệnh nhân chỉ đi khám vào giai đoạn này Bệnh nhân nhìn mờnhiều và mất thị lực trung tâm

 Thu hẹp thị trường : đó là thu hẹp vùng nhìn giống như màn chetrước mắt bắt đầu từ một góc rồi lan rộng dần ra Nếu bệnh nhân để ý thì ngaygiai đoạn sớm đã có biểu hiện tổn hại thị trường tương ứng vùng bong Tuynhiên trong BVM do đứt chân võng mạc thường bong phía dưới nên tổnthương thị trường ít được chú ý nên bệnh nhân thường đến muộn

 Ruồi bay : Bệnh nhân thấy những mảng đen,hay màu đỏ nhạt baynhư ruồi bay trước mắt hoặc như mưa bồ hóng cản trở trong vùng nhìn.Đây làdấu hiệu của vẩn đục và xuất huyết dịch kính

 Dấu hiệu rách võng mạc : cảm giác đom đóm mắt lặp đi lặp lại ởmột vùng rõ rệt Có thể phát hiện sớm được nếu các môi trường trong mắt còntrong suốt

1.3.2.2 Triệu chứng thực thể

 Giai đoạn sớm khi thị lực trung tâm chưa giảm bệnh nhân đến nếukhông khai thác kỹ triệu chứng rất dễ bỏ qua , giãn đồng tử tối đa, soi ánhđòng tử thường thấy một vùng võng mạc chu biên bị bong có màu xám Bệnhnhân liếc về các phía giúp cho định hướng vùng bong tốt hơn

 Đáy mắt : võng mạc bong có màu xám cứng,ít di động,đường giớihạn bong,các dải dưới võng mạc,nang lớn trong võng mạc,thoái hoá dạng bờrào, có thể thấy những vùng tăng sinh sau võng mạc điển hình là những dâychằng sau võng mạc

 Đặc điểm của đứt chân võng mạc là thường gặp nhất vùng tháidương dưới kích thước trung bình dưới 2 cung giờ do đó giải thích sao BVM

do đứt chân võng mạc bắt đầu từ 1/2 dưới và tiến triển mãn tính

 Tình trạng tổn thương khác phối hợp

- Võng mạc còn lại thường không có gì đặc biệt đôi khi có màng trướcvõng mạc

1.3.2.3 Triệu chứng cận lâm sàng

 Siêu âm : Đặc điểm là BVM mãn tính võng mạc xơ cứngcó thể chothấy hình ảnh của võng mạc bong cao hay thấp,bong toàn bộ hay một phầnthường thấy 1 màng căng ít di động Ngoài ra siêu âm còn giúp chẩn đoán xácđịnh BVM khi các môi trường trong suốt bị đục nhiều không thể quan sátđược,giúp chẩn đoán phân biệt BVM với tách lớp võng mạc,xác định tìnhtrạng dịch kính,hắc mạc

 Thị trường : mất một phần hay toàn bộ thị trường phụ thuộc vàodiện tích võng mạc bị bong

 Điện võng mạc: thường giảm sút hoặc tiêu huỷ

1.3.3 Chẩn đoán

- Yếu tố chấn thương có chấn thương đụng dập, tiền sử chấn thương

- Triệu chứng cơ năng: các dấu hiệu của dịch kính võng mạc chớpsáng,ruồi bay, mất thị trường nhìn mờ,méo hình

- Triệu chứng thực thể: khám thấy võng mạc bong,vị trí kích thước đứtchân võng mạc

- Triệu chứng cận lâm sàng

Siêu âm: Thấy hình ảnh bong võng mạc

Thị trường : Mất thị trường theo vùng võng mạc bong

Điện võng mạc: Giảm sút trầm trọng, hoặc tiêu huỷ hoàn toàn trong vùngvõng mạc bong

1.3.4 Điều trị [2 ] [26 ]

1.3.4.1 Nguyên tắc điều trị

Cũng như điều trị các BVM có vết rách khác tuân theo 3 nguyên tắc của Gonin J

 Khám đầy đủ,tìm tất cả các vết rách võng mạc

 Hàn tất cả các vết rách và lỗ rách võng mạc

 Làm cho võng mạc áp lại đúng giải phẫu tạo điều kiện cho phản ứngviêm dính hình thành

Có 2 phương pháp phẫu thuật cơ bản

 Phương pháp tác động từ ngoài củng mạc( phẫu thuật cổ điển)

Do đặc điểm BVM do đứt chân võng mạc là BVM có vết rách là đứtchân võng mạc nên đa số chỉ cần phẫu thuật cổ điển là đủ Theo các tácgiả,phẩu thuật cổ điển có thể áp dụng trong 90% trưòng hợp BVM do đứtchân võng mạc

Độn silicon củng mạc từ bên ngoài có tác dụng ấn độn củng mạc đúng vịtrí vết rách võng mac, để võng mạc áp sát vào biểu mô sắc tố kết hợp với lạnhđông ngoài củng mạc tương ứng vết rách và tháo dịch dưới võng mạc tạo điềukiện cho quá trình tạo sẹo dính hắc võng mạc được hình thành tốt

Kỹ thuật: gây tê cạnh nhãn cầu, tách kết mạc rìa 360 độ ,đặt chỉ cơ trực ,tháodịch dưới võng mạc lạnh đông củng mạc tại chỗ rách đặt đai hoặc độn tại vịtrí đứt chân võng mạc tuỳ thuộc vào kích thước đứt chân võng mạc tình trạngtăng sinh cũng như quan điểm của từng tác giả Nadel đã điều trị thành côngBVM do đứt chân võng mạc bằng lạnh đông tháo dịch dưới võng mạc và đaicủng mạc với tỷ lệ 95%

Hiện nay có 2 loại đai silicon là đai cứng và mềm

Đai cứng ưu điểm ít thải loại, ít nhiễm trùng, nhược điểm độ chun giãnkém, giá thành cao mức độ cao không nhiều thường phải kết hợp độn tại vị tríđứt chân

Đai mềm ưu điểm độ chun giãn tốt, độn võng mạc cao giá rẻ, nhượcđiểm hay bị thải loại, nhiễm trùng

Trong điều trị BVM do đứt chõn vừng mạc cỏc tỏc giả sử dụng phưongphỏp cổ điển là chớnh do trỏnh được toàn bộ biến chứng nội nhón vỡ phẫuthuật hoàn toàn ở ngoài nhón cầu Trong khi BVM do đứt chõn vừng mạc tốc

độ tăng sinh dịch kớnh vừng mạc thấp, đai củng mạc làm ổn định vết rỏch vàphũng ngừa cỏc yếu tố gõy tăng sinh dịch kớnh vừng mạc

 Phương phỏp tỏc động từ trong buồng dịch kớnh

Bơm vào buồng dịch kớnh ớt được ỏp dụng vỡ đa số đứt chõn vừng mạc vàbong thường ở phớa dưới Cỏc loại dựng để bơm vào buồng dịch kớnh thườngnhẹ hơn nước nờn khụng cú tỏc dụng

Cắt dịch kớnh những trường hợp cú màng trước vừng mạc nhiều dõy tăngsinh co kộo vừng mạc xơ cứng do bong quỏ lõu đó mổ bằng phương phỏp cổđiển nhưng vừng mạc khụng ỏp Can thiệp CDK được chỉ định nhằm búcmàng tăng sinh trải vừng mạc và phối hợp với ấn độn ngoài củng mạc

Năm 1969-1970,sự ra đời của kĩ thuật cắt dịch kính vàcác phơng tiện hỗ trợ vi phẫu thuật nội nhãn đã khắc phục đ-

ợc một số tồn tại của phẫu thuật BVM Phơng pháp cắt dịchkính thay thế toàn bộ dịch kính bằng nớc muối sinh lý sau

đó ngời ta tiến hành trao đổi khí dịch đa võng mạc bong

về đúng vị trí giải phẫu và gây phản ứng viêm dính bằnglạnh đông hoặc laser nội nhãn.Để tăng cờng lực ép bít vếtrách từ buồng dịch kính thời gian lâu hơn nhằm mục đíchgiữ võng mạc áp lại,ngời ta bơm vào dịch kính các chất trơ

về mặt hoá học,ít độc tính

1.3.4.2 Cỏc kỹ thuật thực hiện trong BVM do đứt chõn vừng mạc

Kỹ thuật gõy sẹo dớnh hắc vừng mạc hàn vết rỏch vừng mạc

tố dễ dàng khuếch tán vào trong buồng dịch kính gây nên tăng sinh dịch kínhvõng mạc.

Guist (1930) hàn vết rách võng mạc bằng cách áp que tẩm Kali

Carbonat ngoài củng mạc tương ứng vết rách sau khi đa chọc củng mạc tháo dịch dưới võng mạc

Lincoff và cộng sự (1963) điều trị vết rách võng mạc bằng lạnh đông ởnhiệt độ -20 đến -40 độ C, ông thấy rằng lạnh đông không làm tổn thươngcủng mạc như điện đông Joule Thomson cải tiến kỹ thuật lạnh đông bằngcarbon khí nitrous oxide hoặc nitrous oxide thay thế carbon rắn, kỹ thuật nàynhanh chóng phổ biến trên thế giới bởi tính hiệu quả và tiện lợi của nó

- Quang đông

Dùng tia leser tạo nhiệt tác động trực tiếp vào vùng xung quanh vết rách võngmạc tạo ra một viêm dính hắc võng mạc vô khuẩn làm cho vùng võng mạcxung quanh vết rách dính chắc vào biểu mô sắc tố Tuy nhiên để làm đượcquang đông đòi hỏi võng mạc phải áp sát vào hắc mạc phía dưới, do vậy kỷthuật này thường được sử dụng để điều trị bổ sung hoặc điều trị dự phòng vàthường được thực hiện 2-3 ngày sau phẫu thuật

Maggiore (1927) thử nghiêm quang đông đầu tiên trên võng mạc bệnhnhân bằng cách hội tụ ánh sáng mặt trời trong vòng 10 phút trên võng mạcmắt bị khối u ác tính

Meyer-Schwickkerath(1949) đã điều trị quang đông vết rách VM bằngđèn hồ quang carbon

Meyer-Schwickkerath cùng Littmann (1958) phát minh ra máy quangđông xenon

Laser Argon được Little(1970) ứng dụng để điều trị vết rách võng mạc

và kỹ thuật này nhanh chóng thay thế kỹ thuật quang đông hồ quang và quangđông xenon

Các kỹ thuật làm cho võng mạc áp lại

- Ấn độn ngoài củng mạc: Ngoài các liệu pháp gây dính, cần thiết phảilàm cho võng mạc tiếp xúc vào biểu mô sắc tố bằng cách tạo một chỗ tựavững chắc ngoài củng mạc đẩy hắc mạc và biểu mô sắc tố vào biểu mô thầnkinh bong

Jess(1937) độn củng mạc tạm thời bằng gạc bông vô khuẩn dưới baotenon Custodis(1949) dùng chất liệu polyviol độn ngoài củng mạc

Lincoff (1965) dùng lạnh đông hàn gắn lại vết rách võng mạc và dùngdây silicon xốp độn ngoài củng mạc cho kết quả tốt

Ở Việt Nam trước năm 1990 độn ngoài củng mạc bằng các vật liệu sinhhọc kết hợp điện đông kết quả hạn chế

Từ sau năm 1990 độn ngoài củng mạc bằng silicon xốp kết hợp lạnhđông kết quả giải phẫu cải thiện hơn rất nhiều

- Nén võng mạc từ phía trong: Khi nhãn áp quá mềm hoặc dịch kínhlỏng quá hoặc vết rách quá lớn, võng mạc không áp vào được thì dịch kínhlỏng vẫn đi qua vết rách đến khoang dưới võng mạc và võng mạc vẫn phấtphơ giữa hai khối dịch kính lỏng thì cần thiết phải nén võng mạc từ phíatrong ngày nay các tác giả thường sử dụng khí nở hay dầu silicon

1.3.5 Kết quả điều trị [17 ] [18 ] [22 ]

 Kết quả về mặt giải phẫu

Có nhiều báo cáo về hiệu quả điều trị BVM do đứt chân võng mạc, tuynhiên sự thành công về mặt giải phẫu theo các tác giả giống nhau và có tỷ lệthành công cao

A.H.Chignell và cộng sự(1973) báo cáo tỷ lệ thành công là 84,5% vềmặt giải phẫu trong lần phẫu thuật đầu tiên và 97% sau lần phẫu thuật thứ 2trong 64 mắt nghiên cứu

Kennedy CJ và cộng sự (1997) báo cáo tỷ lệ thành công là 97% về mặtgiải phẫu sau lần phẫu thuật đầu tiên và 100% thành công sau lần phẫu thuậtthứ 2 trong 71 mắt nghiên cứu

William S Hagler và cộng sự (1980) tiến hành nghiên cứu trên 523 mắt

đã chia ra 2 nhóm đứt chân võng mạc do chấn thương và nhóm đứt chân võngmạc không do chấn thương Kết quả 99,4% võng mạc áp trong nhóm khôngchấn thương, và 95,9% trong nhóm do chấn thương

Kết quả về mặt chức năng

Theo các tác giả nghiên cứu tỷ lệ thành công về mặt chức năng khôngcao như kết quả phẫu thuật Phụ thuộc vào thời gian BVM và đã bong quahoàng điểm chưa William S Hagler và cộng sự (1980) tiến hành nghiên cứutrên 523 mắt nhận thấy tỷ lệ cải thiện thị lực trong nhóm do chấn thương caohơn trong nhóm không do chấn thương

Và các tác giả khác cũng báo cáo kết quả cải thiện thị lực rất khả quantrong nhóm bong võng mạc chưa đến hoàng điểm, không có trường hợp nàogiảm thị lực

Tuy nhiên kết quả về thị lực chỉ cải thiện ở 64% số bệnh nhân được điều trịtrong nghiên cứu của William S Hagler và cộng sự (1980) và Kennedy CJ vàcộng sự (1997) giảm hơn rất nhiều so với 97% võng mạc áp trong các báocáo.Trong khi đó có 32% thị lực không thay đổi so với trước phẫu thuật mặc

dù võng mạc hoàng điểm áp Thị lực giảm ở 4% do phù hoàng điểm dạngnang và hình thành lỗ lớp hoàng điểm

CHƯƠNG II

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU

2.1 Đối tượng nghiờn cứu

Đối tợng nghiên cứu là những bệnh nhân đến khám, đợcchẩn đoán BVM nguyên phát do đứt chân võng mạc điều trịtại khoa Đáy Mắt và Khoa Chấn thơng Bệnh viện Mắt Trungương từ tháng 1/2010 đến tháng 11/2010

trẻ em quỏ bộ khụng khỏm và theo dừi được

- Bong võng mạc có tổn thơng khác của mắt phối hợp

- Bong võng mạc có rách vị trí khác phối hợp

2.2 Phương phỏp nghiờn cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu.

Nghiên cứu đợc tiến hành theo phơng pháp nghi cứu,môtả lâm sàng tiến cứu Bệnh nhân đợc khám,chẩn

PQ.

2

2 /

1

e

Z N

đoán.phân loại phẫu thuật, theo dõi từ khi nhập viện, sau khi

ra viện 1 tuần, 1tháng, 2 tháng, 3 tháng và 6 tháng Các dữliệu đợc ghi chép vào mẫu bệnh án nghiên cứu, có số bệnh

2.2.3 Phơng tiện nghiên cứu.

2.2.3.1 Dụng cụ khám và đánh giá kết quả.

- Bảng đo thị lực vòng hở Landolt và bảng hình.

- Nhãn áp kế Maclakop quả cân 10g.

- Máy hiển vi khám bệnh với đèn khe (slitlamp).

- Kính Volk soi đáy mắt hình đảo ngợc (78D và 90D),

kính Goldmann 3 mặt gơng

- Thuốc giãn đồng tử: Mydrin-P, Atropin

- Máy siêu âm xác định tình trạng dịch kính, võng

mạc

- Máy chụp ảnh đáy mắt.

- Bệnh án mẫu,

2.2.3.2 Phơng tiện phẫu thuật.

- Máy hiển vi phẫu thuật.

- Máy soi hình đảo ngợc Schepens với kính Vold 20D hoặc

- Tiền sử cá nhân: Có bị chấn thơng đụng dâp trớc đó

không bao lâu có bị cận thị không bao lâu,số kính đang

- Khám đáy mắt bằng kính Vold 90D hoặc 78D.

- Đặt kớnh 3 mặt gương soi đỏy mắt với đồng tử gión tối đa,để đỏnh giỏtỡnh trạng DK VM, vị trớ kớch thước đứt chõn

* Bổ sung xột nghiệm SA ĐVM

* Chẩn đoỏn xỏc định bong vừng mạc do đứt chõn vừng mạc

* Phương phỏp phẫu thuật: trong nghiờn cứu này chỳng tụi sử dụng

phương phỏp thỏo dịch lạnh đụng và đặt đai củng mạc

Cỏch thức tiến hành

- Vụ cảm (bề mặt, cạnh nhón cầu)

- Phẫu tớch mở kết mạc,đặt chỉ lanh 4 cơ trực

- Dựng mỏy soi hỡnh đảo ngược Schepens soi vừng mạc tỡm vị trớ BVMcao nhất để chọc xuyờn củng mạc thỏo dịch dưới vừng mạc

- Tỡm vị trớ đứt chõn vừng mạc, kớch thước,cỏc tổn thương vừng mạc kốmtheo đỏnh giỏ tỡnh trạng dịch kớnh vừng mạc, đỏnh dấu vị trớ đứt chõn đokhoảng cỏch từ vị trớ đứt chõn đến rỡa giỏc mạc

- Lạnh đụng quanh vị trớ đứt chõn vừng mạc

Đặt đai củng mạc sao cho vết rỏch nằm ở trờn đai,cố định đai vào củng mạc

- Kiểm tra lại xem vết rỏch đó nằm trờn đai chưa

- Khõu phục hồi kết mạc

* Theo dõi hậu phẫu

Hậu phẫu sớm, tuần thứ2, tháng thứ 1, Tháng thứ2, tháng thứ 3, tháng thứ 6

2.2.5 Các tiêu chí đánh giá và cách đánh giá

2.2.5.1.Đánh giá đặc điểm lâm sàng

 Triệu chứng cơ năng

 Đánh giá võng mạc vùng hoàng điểm

- BVM chưa lan đến hoàng điểm

- BVM đã lan đến hoàng điểm

- Tình trạng võng mạc

- Thoái hoá nang chu biên

- Vị trớ đứt chõn vừng mạc: ( TDT, TDD, MT, MD)

- Kớch thước đứt chõn vừng mạc theo số cung giờ

 Đánh giá về thời gian BVM trớc khi vào viện.

- Dới 2 tuần

- Từ 2 tuần đến dới 1 tháng.

- Từ 1 tháng đến 3 tháng.

- Sau 3 thỏng

2.2.5.2 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị

 Đánh giá kết quả giải phẫu

Chúng tôi đánh giá kết quả áp võng mạc theo 3 mức độ

- Tốt: võng mạc áp hoàn toàn

Trung bỡnh: Vừng mạc chưa ỏp hoàn toàn cũn dịch dưới vừng mạc

Đánh giá kết quả thị lực tốt nhất sau khi đã chỉnh kính

và thị lực đợc coi là biến đổi có ý nghĩa khi tăng hoặcgiảm ít nhất một bậc

 Đánh giá kết quả nhãn áp

Nhãn áp đợc đo bằng nhãn áp kế Maclakov quả cân

10g.Nhãn áp đợc đánh giá theo 3 mức độ:

- Nhãn áp thấp: dới 15mm Hg

- Nhãn áp bình thờng: từ 15mm Hg đền 25mmHg

- Nhãn áp cao: trên 25mm Hg

 Đánh giá về thị trờng

Chúng tôi đánh giá thị trờng theo 3 mức độ:

- Cải thiện: thị trờng rộng hơn

- Không đổi: thị trờng không thay đổi sau phẫuthuật

- Xấu: thị trờng thu hẹp hơn so với trớc phẫu thuật

 Đánh giá các biến chứng phẫu thuật

Chúng tôi ghi nhận các biến chứng phẫu thuật tại từngthời điểm theo dõi trong mổ, sau mổ 2 tuần, 1 tháng, 2tháng, 3 tháng và 6 tháng

C¸c biÕn chøng sím sau phÉu thuËt

- T¨ng nh·n ¸p

- Bong vâng m¹c t¸i ph¸t

- §ôc thÓ thñy tinh

C¸c biÕn chøng muén ë thêi ®iÓm 3 th¸ng vµ 6 th¸ng sau phÉu thuËt

- Bong vâng m¹c t¸i ph¸t

- §ôc thÓ thñy tinh

- T¨ng sinh díi vâng m¹c

2.4 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu của đề tài.

- Nghiên cứu được Hội đồng chấm đề cương Trường Đại học Y Hà Nộithông qua

- Nghiên cứu được sự đồng ý của Lãnh đạo Bệnh viện Mắt Trung ươngkhoa Đáy Mắt và khoa Chấn thương

- Bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân được giải thích mục đích nghiêncứu, tự nguyện đồng ý tham gia đề tài

- Các thông tin về bệnh nhân được giữ bí mật

- Bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân có quyền rút khỏi nghiên cứukhông cần phải giải thích lý do

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 1 đến tháng 11 năm 2010 chúng tôi đã tiến hành phẫu thuậtbong võng mạc do đứt chân võng mạc bằng phương pháp đai củng mạc cho

30 bệnh nhân tại khoa đáy mắt và khoa chấn thương Bệnh viện Mắt Trungương qua quá trình theo dõi chúng tôi thu được các kết quả sau

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

 Tuổi

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi và giới (n = 30)

Nhóm tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ % Tuổi trung bình

- Độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là 30,4 ± 13,7nhỏ tuổi nhất là 6 cao tuổi nhất là 58

 Giới

Biểu 3.1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới (n=30)

- Có 24 là bệnh nhân nam chiếm 80%, 6 bệnh nhân nữ, tỷ lệ nam/nữ là4/1 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với mức xác suất P > 0,05

BVM do đứt chân VM BVM nguyên phát

Trong nghiên cứu nghề nghiệp thường gặp là cán bộ công nhân viênchức là 7 chiếm tỷ lệ 23.3%, học sinh sinh viên 8 chiếm 26,7% Công nhân 7chiếm 23,3%, nông dân 4 chiếm 13,3% , còn lại tự do chiếm 13,3%

3.2 Tỷ lệ mắc bệnh

3.2.1 Tỷ lệ mắc bong võng mạc do đứt chân võng mạc

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ mắc bệnh Bong võng mạc do đứt chân võng mạc

Từ tháng 1 đến tháng 11 năm 2010 số bệnh nhân bong võng mạcnguyên phát tại Bệnh viện Mắt Trung ương đã điều trị là 534 ca trong đó có

30 ca bong võng mạc do đứt chân võng mạc, chiếm tỷ lệ là 5,6 % so với bongvõng mạc nói chung

5.6%

94.4%

Mắt phải Mắt trái

3.3 Đặc điểm lâm sàng

3.3.1 Thời gian xuất hiện bong võng mạc trước điều trị

Bảng 3.2.Thời gian diễn biến bệnh (n = 30)

3.3.2 Điều trị trước khi vào viện

Bảng 3.3 Phương pháp điều trị trước khi vào viện (n = 30)

3.3.3 Các nguyên nhân gây bong võng mạc do đứt chân võng mạc

Biểu 3.5 Nguyên nhân bong võng mạc do đứt chân võng mạc (n=30)

Trong nghiên cứu này có 53,3% trường hợp bong võng mạc liên quanđến đứt chân võng mạc bị chấn thương Và 46,7% các trường hợp bong võngmạc do đứt chân võng mạc không liên quan đến chấn thương

3.3.4 Triệu chứng cơ năng

Bảng 3.4 Triệu chứng cơ năng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n=30)

Chấn thương Không do chấn thương

3.3.6 Tình trạng võng mạc trước điều trị

Biểu 3.6 Tình trạng võng mạc trước điều trị (n = 30)

Trong nghiên cứu này chúng tôi gặp 14 mắt có tình trạng võng mạc xơcứng và 16 mắt có tình trạng võng mạc mềm mại

* Tình trạng VM vùng hoàng điểm

Biểu 3.7 Tình trạng hoàng điểm của mắt bệnh

Có 25 mắt (83,3%) bong võng mạc đã lan đến vùng hoàng điểm, 5 mắt(16,7%) bong võng mạc chưa đến hoàng điểm

3.3.8 Tình trạng tăng sinh võng mạc

Biểu 3.8 Tình trạng tăng sinh võng mạc

Trong nghiên cứu này chúng tôi gặp 10 ca tăng sinh sau võngmạc(36,7%) , một ca tăng sinh trước võng mạc, và 19 ca không tăng sinh(63,3%)

3.3.9 Vị trí đứt chân võng mạc và kích thước đứt chân

Bảng 3.7 Phân bố vị trí đứt chân võng mạc do nguyên nhân

Có 2 mắt đứt chân ở mũi dưới chiếm 6.6%

Có 4 mắt đứt chân ở thái dưong trên chiếm 13,3%, Thực chất có 2 ca đứtchân võng mạc ở cả thái dương trên và dưới nhưng trên chiếm ưu thế nênchúng tôi sắp xếp vào nhóm thái dương trên

Có 21 mắt đứt chân võng mạc ở phía thái dương dưới chiếm tỷ lệ70%trong tổng số bệnh nhân

Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy 2 mắt chiếm 6,7% có thị lực mắtthấp nhất là ST / BBT Chiếm tỷ lệ cao nhất là ở mức ĐNT <3m với 11 bệnhnhân (36,7%) có 10 mắt (33,3%) thị lực ở mắt từ ĐNT 3m đến <1/10, 4 mắt(13,3%) thị lực từ 1/10 đến <3/10, và 2 mắt (6,7%) thị lực từ 3/10 đến dưới5/10 và có 1 mắt (3,3%) lúc thị lực vào viện >5/10

Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ gặp 4 mắt 13,3% nhãn áp thấp tạithời điểm vào viện, không gặp trường hợp nào nhãn áp cao Còn lại 86,7%nhãn áp ở mức bình thường

3.3.12 Tình trạng TTT tại thời điểm vào viện

Biểu 3.9 Tình trạng Thủy tinh thể tại thời điểm vào viện

Trong nhóm bện nhân nghiên cứu có 4 mắt bị đục thể thuỷ tinh độ một,chiếm tỷ lệ 13,3% không gặp trường hợp nào đã mổ lấy thể thuỷ tinh, còn lại

26 mắt chiếm tỷ lệ 86,7% thể thuỷ tinh còn trong

3.4 Kết quả điểu trị

3.4.1 Kết quả về giải phẫu

Bảng 3.10 Kết quả giải phẫu ra viện theo nguyên nhân

86.7

13.3

Trong Đục

Bảng 3.11 Kết quả giải phẫu ra viện theo mức độ bong

Bảng 3.12 Kết quả giải phẩu theo tình trạng VM vùng hoàng điểm