Luận án nghiên cứu hướng chẩn đoán và xử trí kén khí phổi

Chẩn đoán bệnh lý kén khí phổi không thể chỉ dựa vào các biểu hiện lâm sàng mà còn cần dựa trên các kết quả hình ảnh học như X quang phổi hay chụp cắt lớp điện toán ngực, trong đó giá tr

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

ATS American Thoracic Society Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ

COPD Chronic Obstructive

CT Scan Computer Tomography

FEV1 Forced Expiratory Volume in

1st second

Thể tích khí thở ra gắng sức trong 1 giây đầu tiên

Council Dyspnea Scale

Hội đồng nghiên cứu y khoa sừa đổi

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Đánh giá mức độ khó thở theo thang điểm mMRC 13

Bảng 1.2 Phân độ chỉ số FEV1 theo ATS 19

Bảng 1.3 Phân độ phân áp oxy trong máu động mạch 20

Bảng 3.1 Triệu chứng khởi phát 58

Bảng 3.2 Các tuyến nhận bệnh 59

Bảng 3.3 Đặc điểm tuổi, giới, địa chỉ 59

Bảng 3.4 Tiền sử bệnh 60

Bảng 3.5 Đặc điểm lâm sàng 61

Bảng 3.6 Đặc điểm X quang ngực quy ước 62

Bảng 3.7 Đặc điểm chụp cắt lớp điện toán ngực 63

Bảng 3.8 Đặc điểm chức năng thông khí 64

Bảng 3.9 Đặc điểm khí máu động mạch 65

Bảng 3.10 Chỉ định phẫu thuật 66

Bảng 3.11 Phương pháp phẫu thuật 67

Bảng 3.12 Đặc điểm kén khí trong phẫu thuật 67

Bảng 3.13 Khả năng chẩn đoán vị trí kén khí của CT ngực 69

Bảng 3.14 Đặc điểm hậu phẫu của 2 nhóm bệnh lý 69

Bảng 3.15 So sánh cải thiện lâm sàng sau phẫu thuật 70

Bảng 3.16 So sánh mức độ khó thở theo mMRC trước và sau phẫu thuật 71

Bảng 3.17 Chức năng hô hấp sau phẫu thuật khi tái khám 72

Bảng 3.18 Biến chứng phẫu thuật 73

Bảng 3.19 Kết quả phẫu thuật 74

Bảng 3.20 Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật 75

Bảng 3.21 Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật 77

Bảng 4.1 So sánh tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 80

Bảng 4.2 So sánh điểm khó thở trong nhóm nghiên cứu 84

Bảng 4.3 So sánh tỉ lệ các chỉ định phẫu thuật với các tác giả 92

Bảng 4.4 So sánh kết quả phẫu thuật với các tác giả 93

Bảng 4.5 So sánh những yếu tố liên quan với các tác giả 104

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ

Trang

Biểu đồ 4.1 So sánh phương pháp phẫu thuật kén khí phổi qua các năm

tại bệnh viện Chợ Rẫy 95

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ các tuyến nhận bệnh 39

Sơ đồ 2.2: Chẩn đoán và xử trí các trường hợp kén khí vào cấp cứu 40

Sơ đồ 2.3: Chẩn đoán và xử trí các trường hợp kén khí vào phòng khám 41

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1: Mô tả bulla và bleb 3

Hình 1.2 Kén khí loại 1 9

Hình 1.3 Kén khí loại 2 9

Hình 1.4 Kén khí loại 3 10

Hình 1.5 Kén khí đơn độc và phần phổi lành 10

Hình 1.6 Nhiều kén khí và phần phổi bên dưới 11

Hình 1.7 Kén khí trên Xquang phổi thường 14

Hình 1.8 Kén khí nhiễm trùng 15

Hình 1.9 Kén khí trên chụp cắt lớp điện toán ngực 16

Hình 1.10 Kẹp cắt kén khí bằng stapler 27

Hình 2.1 Hình tư thế phẫu thuật 46

Hình 2.2 Các vị trí đặt Trocar 47

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kén khí phổi là những khoảng chứa khí khu trú nằm ở bề mặt hoặc bên trong nhu mô phổi, có kích thước trên 1cm đường kính và có thể xuất hiện ở một bên hoặc cả hai bên phổi Kén khí phổi là sự thay đổi phế nang với phần nhu mô phổi bình thường hoặc với tình trạng khí phế thũng [24],[47],[52]

Bệnh lý kén khí phổi thường được mô tả với hai loại: Kén khí phổi tiên phát (primary bullous disease) và kén khí phổi khí phế thũng (bullous emphysema) Trong đó, kén khí tiên phát hay gặp ở người bệnh trẻ tuổi, thể trạng cao gầy; kén khí khí phế thũng thường gặp ở những người bệnh lớn tuổi

có tiền sử bệnh phổi mạn tính Thế nhưng, những mô tả về biểu hiện lâm sàng còn có nhiều đặc điểm khác nhau trong các nghiên cứu [15],[50],[77]

Người bệnh kén khí phổi đến bệnh viện với nhiều bệnh cảnh khác nhau, có thể được phát hiện tình cờ khi đi kiểm tra sức khỏe, hoặc khi có những triệu chứng như đau ngực, khó thở do kén khí phát triển kích thước gây ảnh hưởng chức năng hô hấp, hay kén khí có biến chứng như kén khí nhiễm trùng, chảy máu trong kén, vỡ kén khí… [31],[35],[51]

Chẩn đoán bệnh lý kén khí phổi không thể chỉ dựa vào các biểu hiện lâm sàng mà còn cần dựa trên các kết quả hình ảnh học như X quang phổi hay chụp cắt lớp điện toán ngực, trong đó giá trị chẩn đoán xác định và vai trò của chụp cắt lớp điện toán ngực đang được nhiều tác giả nghiên cứu với những kết quả khác nhau [3],[61],[78],[82]

Vì vậy, cần có những phương hướng chẩn đoán và xử trí bệnh kén khí phổi phù hợp và chính xác cho những bệnh cảnh của người bệnh kén khí phổi

Ngày nay, trên thế giới đã có nhiều phương pháp điều trị bệnh lý kén khí phổi, trong đó các phương pháp nội khoa đang có nhiều tiến bộ với những can thiệp qua nội soi phế quản hay phương pháp điều trị với alpha 1

antitrypsin hoặc việc điều trị bằng tế bào gốc… Tuy nhiên khi kén khí có biến chứng như kén khí vỡ gây tràn khí màng phổi, kén khí nhiễm trùng… lại cần

có sự can thiệp của các phương pháp ngoại khoa như cắt kén khí, cắt phân thùy phổi [32],[128]

Các phương pháp điều trị ngoại khoa đã mang lại cho người bệnh kén khí phổi những kết quả khả quan, đặc biệt trong các trường hợp kén khí có biến chứng, thế nhưng kết quả điều trị ngoại khoa còn phụ thuộc nhiều yếu tố như chỉ định phẫu thuật, phương hướng điều trị, nhóm bệnh điều trị… và những yếu tố liên quan khác trong từng loại bệnh kén khí [37],[56],[70]

Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về chẩn đoán cũng như điều trị ngoại khoa bệnh kén khí phổi, nhưng chưa có những nghiên cứu phương hướng để chẩn đoán cụ thể cho các bệnh cảnh của hai loại kén khí, cũng như đánh giá về kết quả phẫu thuật điều trị bệnh lý kén khí phổi, vì vậy câu hỏi được đặt ra trong giai đoạn hiện nay cho chúng ta là:

“Bệnh lý kén khí phổi cần xử trí ngoại khoa được chẩn đoán ra sao và các yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật ?”

Vì những lý do trên tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu hướng chẩn đoán và xử trí kén khí phổi” với những mục tiêu cụ thể:

1 Xây dựng hướng chẩn đoán ở các bệnh nhân có bệnh lý kén khí phổi được xử trí ngoại khoa

2 Đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa kén khí phổi

3 Xác định các yếu tố liên quan đến tỉ lệ thành công trong can thiệp ngoại khoa kén khí phổi

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Bệnh lý kén khí phổi thường biểu hiện trên lâm sàng với các dạng: Kén khí hay bóng khí (bulla), bóng khí nhỏ (bleb), và nang khí hoặc túi khí (cyst) [7],[18],[20],[47],[82]

Bóng khí nhỏ (blebs) là những bóng khí nhỏ nằm trong hoặc tiếp giáp

màng phổi tạng, có đường kính nhỏ hơn 10-20 mm, vách bóng khí dưới 1mm Thường nằm ở vùng đỉnh phổi, dễ vỡ gây tràn khí màng phổi

Kén khí hay bóng khí (bulla) là những khoảng không khí cuối cùng của

tiểu phế quản tận nằm dưới màng phổi tạng hoặc trong nhu mô phổi, có đường kính lớn hơn 10-20 mm, vách kén khí mỏng dưới 1mm

Nang hay túi khí (cyst) là những khoảng chứa khí to hơn, với vách dày

hơn trên 4mm, thường do bẩm sinh, nhiễm trùng hay chấn thương

Hình 1.1: Mô tả bulla và bleb

“Nguồn: Fernando J.M, 2015” [47]

1.1 LỊCH SỬ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ KÉN KHÍ PHỔI

Trong những năm đầu của thế kỷ 20, Kaufman (1904) là một trong những người đầu tiên đã mô tả về bệnh lý kén khí phổi Đến năm 1928 -

1931, Eloesser L đã nghiên cứu về những bệnh lý nang phổi bẩm sinh và bệnh

án chi tiết lần đầu tiên đã được Nelson trình bày năm 1932

Cùng với những phát triển của nền ngoại khoa, những phương pháp phẫu thuật điều trị kén khí phổi đã được nghiên cứu như Brown AL (1942), Head JR (1949) Cho đến năm 1945 Gross và Levis đã tiến hành cắt thùy phổi lần đầu tiên để điều trị kén khí phổi

Trong quá trình theo dõi các người bệnh sau phẫu thuật điều trị kén khí, ảnh hưởng của bệnh lý đến chức năng hô hấp và kết quả phẫu thuật ngày càng được quan tâm, năm 1955 Dornhorst AC đã chứng minh cho thấy sự suy giảm

hô hấp trong những người bệnh bị kén khí phổi

Chụp hình (X quang) lồng ngực với cắt lớp điện toán ra đời, đã đóng góp vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và lựa chọn người bệnh kén khí phổi để tiến hành phẫu thuật Báo cáo của Sverzellati N cho thấy năm 1986 Watanabe, Morgan MDL, Alan D.L Sihoe (năm 2000) đã có những nghiên cứu về vai trò của chụp hình cắt lớp điện toán lồng ngực trong điều trị kén khí phổi [118]

Trong thập niên 90, phẫu thuật nội soi được áp dụng cho phẫu thuật ngày càng mở rộng Trong bài viết của Nguyễn Ngọc Bích, Fernando J.M đã tổng kết năm 1993, Daniel T.M báo cáo về phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị kén khí phổi, thành công trong điều trị kén khí phổi bằng phẫu thuật nội soi được khẳng định thêm trong báo cáo năm 1995 của Hillerdal G [1],[39],[47]

Tại Việt Nam, cũng đã có những nghiên cứu về bệnh lý kén khí phổi, vào năm 1999, Phạm Thọ Tuấn Anh có nghiên cứu về phẫu thuật những

trường hợp kén khí phổi không gây tràn khí màng phổi tại bệnh viện Chợ Rẫy

Sau đó, vào năm 2002, tại bệnh viện Trưng Vương thành phố Hồ Chí Minh đã có báo cáo 13 trường hợp cắt kén khí bằng phẫu thuật nội soi [14]

Ứng dụng phẫu thuật nội soi tại Việt Nam ngày càng rộng rãi, đến năm

2008, Nguyễn Hoài Nam có nghiên cứu điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực [9]

Năm 2010, Đỗ Kim Quế có nghiên cứu điều trị kén khí phổi bằng phẫu thuật nội soi [13] Tác giả Nguyễn Công Minh đã có báo cáo tổng kết 10 năm điều trị ngoại khoa kén khí phổi vào năm 2010 [7]

1.2 SỰ HÌNH THÀNH KÉN KHÍ PHỔI

Kén khí phổi hình thành do tác động của hai cơ chế, đó là cản trở, tắc đường dẫn khí và suy giảm trong cấu trúc của phế quản làm biến đổi đường dẫn khí Hai cơ chế này tác động riêng rẽ hay phối hợp với nhau

1.2.1 Cản tắc đường dẫn khí

Cản trở gây tắc hẹp đường dẫn khí có ba mức độ:

Tắc nghẽn mức độ 1: Thông khí chỉ bị cản trở nhẹ, không khí vẫn lưu thông được hai chiều, chiều vào phế nang và chiều từ phế nang ra Loại tắc nghẽn này không hình thành kén khí phổi

Tắc nghẽn mức độ 2: Chỗ tắc nghẽn có tác dụng như van một chiều, không khí chỉ đi được một chiều từ ngoài vào trong phế nang Trong thì hít vào không khí qua đường dẫn khí nhờ có lực hít vào, vào được đến các tiểu phế quản, phế nang Thì thở ra chỉ có ít hoặc không có không khí thoát ra từ phế nang

Loại tắc nghẽn này do có chèn ép từ bên ngoài (như khối u, hạch viêm…) hoặc do các nguyên nhân bên trong (như viêm phù nề niêm mạc,

chất xuất tiết, hoặc do phế quản co thắt…) Chính sự tắc nghẽn này tạo nên sự hình thành kén khí phổi [11],[116]

Tắc nghẽn mức độ 3: Khí vào hay ra đều bị cản trở, loại tắc nghẽn này gây ra xẹp phổi không hình thành kén khí phổi

1.2.2 Suy giảm cấu trúc phế quản làm biến đổi đường dẫn khí

Các mô chun là khung đỡ của phế quản khi có sự thiếu antitrypsin (glycoprotein do gan sản xuất) sẽ bị suy yếu Bình thường trong máu hàm lượng alpha-1-antitrypsin đảm bảo một nồng độ nhất định Khi có khuyết tật gen, hàm lượng enzym này trong máu sẽ rất thấp, các men tiêu đạm (protease) do bạch cầu và vi khuẩn sản xuất ra có tác dụng tiêu hủy vách phế nang, không có men này đối kháng, cấu trúc của phế quản sẽ bị suy giảm, giảm sức đàn hồi vách phế nang sẽ bị tổn thương

alpha-1-Mặt khác, sự hủy hoại nhu mô phổi tổn thương vách phế nang lại gây

ra sự tắc nghẽn đường dẫn khí, giảm lưu lượng luồng khí thở ra gắng sức qua hai cơ chế Đó là:

Làm giảm sức kéo căng tròn đường dẫn khí của nhu mô phổi vốn có khả năng làm tăng đường kính đường dẫn khí

Làm giảm lực đàn hồi vốn là sự quyết định áp lực đẩy luồn khí đi về phía miệng đường dẫn khí

Như vậy, khi nhu mô phổi bị phá hủy, dẫn đến giảm đường kính ống dẫn khí, giảm lưu lượng thở ra gắng sức, đó là sự biến đổi của đường dẫn khí, bao gồm sự phù nề, tích tụ của proteoglycan và collagen đã làm gia tăng lớp

mô dưới niêm mạc gây co thắt ống dẫn khí

Từ những cơ chế nêu trên ta thấy kén khí phổi được hình thành, lúc đầu

là việc vỡ các phế nang ở ranh giới màng phổi hình thành những khoảng chứa khí bất thường như những "hạt đậu" dọc theo biên giới của phổi, sau đó chúng phát triển rộng ra như dạng "bong bóng xà phòng", và cuối cùng những

khoảng chứa khí bất thường đó tiến triển lớn dần và hình thành một hay nhiều kén khí phổi [2] [18],[81],[127]

1.2.3 Các yếu tố thuận lợi hình thành kén khí phổi

Có nhiều yếu tố thuận lợi dẫn đến việc hình thành kén khí phổi

- Viêm phế quản mạn tính

Viêm phế quản mạn tính là yếu tố kích thích thường xuyên làm thoái hoá, biến dạng phế quản, làm sung huyết, tăng tiết dịch nhầy phế quản gây tắc, hẹp phế quản, giảm khả năng tự bảo vệ của phế quản đối với nhiễm khuẩn Mặt khác, nhiễm khuẩn, bội nhiễm lại gây nên tình trạng viêm nặng hơn, tạo thành một vòng luẩn quẩn từ đó gây ra việc hủy hoại phế nang và hình thành kén khí phổi

Nhiều nghiên cứu đã nêu lên mối quan hệ với hút thuốc lá là ho, tăng xuất tiết phế quản, tăng kháng lực đường thở và giảm khả năng trao đổi khí với tình trạng bệnh lý kén khí phổi [49],[89]

- Ô nhiễm môi trường

Vùng thành thị thường bị ô nhiễm nặng và ảnh hưởng nặng đến tình trạng sức khoẻ về tim và phổi Tuy nhiên ảnh hưởng của ô nhiễm môi trường không nặng bằng thuốc lá

- Nhiễm trùng đường hô hấp

Như nhiễm lao hoặc nhiễm siêu vi có khả năng ảnh hưởng đến bệnh lý

- Bệnh bụi phổi

Thường gặp nhất là bệnh silic làm tổn thương rách vỡ phế nang, chít hẹp phế quản Lâu dần các tổn thương này gây nên tình trạng hình thành kén khí phổi Bụi than cũng có thể gây tổn thương phổi, phế quản

- Hen phế quản

Trong hen phế quản bị co thắt, chít hẹp, phù nề, tăng xuất tiết, phế nang

bị căng phồng Những biến đổi này lâu dần có thể hình thành kén khí phổi [10],[15]

- Thiếu Alpha - 1- antitrypsin

Thiếu Alpha - 1- antitrypsin là do một khuyết tật di truyền bởi một gen của nhiễm sắc thể sinh dưỡng theo kiểu lặn Ảnh hưởng của nó đã được nêu trong cơ chế bệnh sinh đã nói trên [73],[127]

1.3 PHÂN LOẠI KÉN KHÍ PHỔI

Có nhiều cách phân loại kén khí phổi: Phân loại theo kiểu tiên phát, thứ phát ; phân loại theo các dạng hình thái của kén khí ; phân loại dựa vào tổn thương khí phế thũng của phần phổi dưới kén khí và phân loại theo ngoại khoa Phân loại theo cách nào thì cơ sở của sự phân loại cũng dựa trên sự biến đổi về giải phẫu

1.3.1 Phân loại theo tiên phát, thứ phát

Phân loại theo kiểu này giúp ta hình dung được nguyên nhân, triệu chứng, khả năng điều trị, tiên lượng bệnh… nhưng thực tế lâm sàng rất khó phân biệt, vì để phân biệt chính xác cần dựa trên nhiều xét nghiệm như đo nồng độ anpha-1-antitrypsin… kết hợp hình ảnh mô học của kén khí

1.3.2 Phân loại theo hình thái kén khí

Nhiều tác giả như Berkel V, Conlly, Fernando J Martinez phân loại theo Ried, một nhà giải phẫu bệnh, phân chia thành 3 loại kén khí: [25],[39],[47]

- Kén khí loại 1:

Vị trí thường ở đỉnh thùy trên phổi hoặc rìa thùy giữa hoặc thùy lưỡi Kén khí có cổ hẹp và thường chỉ chứa khí, không có các dấu tích của phế nang hoặc mạch máu

Về đại thể, có hình dạng như một cái nấm, kén khí có kích thước thay đổi, thường hình cầu và phồng lên khỏi màng phổi tạng, đôi khi kén khí to làm đè ép nhu mô phổi kế cận gây xẹp phần phổi kế cận một cách thụ động và

có thể được thấy qua X quang

Hình 1.3 Kén khí loại 2

(Nguồn: http://www.ctsnet.org/sites/default/files/graphics/experts/Thoracic)

- Kén khí loại 3:

Nằm sâu trong nhu phổi, nhưng cấu tạo tương tự loại 2, nó cũng chứa những dải nhu mô khí phế thũng và mạch máu còn nguyên vẹn, vị trí ở thùy trên hoặc thùy dưới của phổi

Nhóm II: nhiều kén khí với phần phổi bên dưới kén khí bình thường

Hình 1.6 Nhiều kén khí và phần phổi bên dưới

1.3.4 Phân loại theo ngoại khoa [99],[115],[117]

Các phẫu thuật viên thường phân loại kén khí dựa trên những thương tổn phần phổi dưới kén khí và phân chia thành hai nhóm chính:

- Nhóm I: Kén khí và phần phổi bên dưới kén bình thường, loại kén khí này chiếm khoảng 20% trong các loại kén khí Thường gặp ở đỉnh phổi, kén khí có cổ hẹp, khi kén khí to dần ra ép vào các phần phổi lành, người bệnh xuất hiện các triệu chứng trên lâm sàng, phẫu thuật cắt kén khí sẽ được chỉ định

- Nhóm II: Kén khí với phần phổi bên dưới có khí phế thũng, loại kén khí này chiếm khoảng 80% trong bệnh lý kén khí phổi Kén khí có nhiều kén,

ở nhiều thùy và có thể có ở cả hai bên phổi Triệu chứng của người bệnh tuỳ thuộc vào tiến triển của bệnh khí phế thũng hơn là kích thước kén khí

Còn một loại khác là loại kén khí hình thành do sự mất cấu trúc của phổi, đây là loại kén khí do những nguyên nhân bẩm sinh do thiếu alpha 1-antitrypsin, loại kén khí này xuất hiện ở cả hai bên phổi, không có ranh giới giữa kén khí và nhu mô phổi

Vì vậy, thăm khám lâm sàng, thường không có những đặc điểm lâm sàng để chẩn đoán xác định Khai thác các tiền sử bệnh về bệnh phổi mạn tính, tiền sử hút thuốc lá, tiền sử ho khạc đàm, máu hay tiền sử tràn khí màng phổi cũng không có những dấu hiệu chẩn đoán xác định bệnh lý kén khí phổi

Tuy nhiên, qua nhiều nghiên cứu y văn cho thấy, có những đặc điểm khác nhau giữa hai nhóm kén khí: [18],[43],[52],[66],[124],[133]

Kén khí phổi đơn thuần không có tình trạng khí phế thũng, thường có triệu chứng đau ngực hơn là triệu chứng khó thở, vì thường là những kén khí

to đơn độc hoặc chỉ có vài kén khí phát triển kích thước chèn ép vào phần

phổi lành và thành ngực gây triệu chứng đau nặng ngực Khi thăm khám lâm sàng, người bệnh thuộc nhóm kén khí này thường trẻ tuổi, không có tiền sử bệnh phổi mạn tính nhưng có thể đã có vài lần tràn khí màng phổi tự phát trước đó, khám thực thể thường chỉ có thể nghe phổi có tình trạng giảm rì rào phế nang bên phổi có kén khí nếu kén khí có kích thước to

Còn kén khí có kèm tình trạng khí phế thũng ở những phần phổi còn lại thường gặp ở những người bệnh lớn tuổi, thường có tiền sử bệnh phổi mạn tính Thăm khám lâm sàng có các biểu hiện của tình trạng khí phế thũng, và được chia làm hai dạng: Type A (khí phế thũng "khô") bao gồm những triệu chứng như ho khan, khó thở, lồng ngực hình thùng , Type B (khí phế thũng

"ướt") bao gồm tình trang ho dai dẳng kèm theo khạc đàm nhiều, nặng ngực, phổi có rì rào phế nang thô, tím tái, khó thở…

Trong đó, đánh giá mức độ khó thở có thể dựa vào thang điểm mMRC (modified Medical Research Council) [10],[44]

Bảng 1.1 Đánh giá mức độ khó thở theo thang điểm mMRC

 Có biểu hiện khó thở khi đi lên cầu thang hay đi

 Đi bộ chậm hơn so với người cùng tuổi ở cùng

một mức độ vì khó thở hay phải dừng lại để thở 2

 Ngưng thở sau khi đi bộ khoảng 100m hay sau

 Quá khó thở để đi ra khỏi nhà hoặc khó thở khi

1.4.2 Đặc điểm hình ảnh học bệnh kén khí phổi

1.4.2.1 X quang phổi

X quang phổi quy ước tuy có những hạn chế trong việc phát hiện kén khí phổi, nhưng nó cũng có những giá trị riêng, đặc biệt trên những kén khí phổi lớn có thành rõ sẽ được phát hiện ngay khi kết hợp với X quang phổi thẳng nghiêng Biểu hiện kén khí trên X quang là hình ảnh của túi chứa khí có thành mỏng dưới 1mm, thường chỉ thấy được một phần của thành kén khí, còn hầu hết các trường hợp rất khó để nhận thấy trên X quang

Hình 1.7 Kén khí trên Xquang phổi thường

Những nghiên cứu của Laws và Heard qua việc mổ xác cho thấy có nhiều kén khí X quang phổi thường không phát hiện được Tuy nhiên, theo Iron và Odev qua X quang phổi quy ước, ta có thể thấy phổi bị đè xẹp đều đặn bởi một hình ảnh một vùng tăng sáng và không có nhu mô phổi, gợi ý hình ảnh của kén khí phổi [61],[82]

Hình 1.8 Kén khí nhiễm trùng

“Nguồn: Infected lung bulla Radiopaedia.org”

Những trường hợp kén khí nhiễm trùng ta có thể thấy được một túi khí

có chứa dịch biểu hiện hình ảnh mức nước hơi trong kén khí

Hoặc với X quang phổi quy ước ta có thể dựa vào hình ảnh gián tiếp của những phần phổi lành bị đè xẹp bởi kén khí Mặt khác có thể xác định mức độ tiến triển của kén khí qua so sánh các phim X quang chụp trước, đồng thời có thể phát hiện tình trạng khí phế thũng kèm theo, điều này có ý nghĩa quan trọng trong việc quyết định phẫu thuật cắt kén khí [12],[61],[80],[113]

1.4.2.2 Chụp cắt lớp điện toán ngực

Chụp cắt lớp điện toán ngực có giá trị cao trong chẩn đoán kén khí phổi, nó giúp phát hiện được những kén khí có kích thước còn rất nhỏ khoảng 5mm đường kính, mặt khác chụp cắt lớp điện toán ngực còn cho thấy rõ sự phân bố mạch máu trong các phân thùy phổi cũng như các phần phổi lành bị kén khí chèn ép Việc này có ý nghĩa rất quan trọng trong việc phẫu thuật điều trị kén khí phổi, với khả năng nhạy cảm hơn X quang phổi quy ước trong phát hiện kén khí phổi, chụp cắt lớp điện toán ngực đã trở nên quan trọng trong chọn lựa người bệnh kén khí phổi để phẫu thuật [3],[109],[118]

Hình 1.9 Kén khí trên chụp cắt lớp điện toán ngực

“Nguồn: Sharma N, 2009” [106]

Biểu hiện hình ảnh trên chụp cắt lớp điện toán ngực là những khoảng chứa khí dạng nang lớn trên 1 cm có thành mỏng, nhưng thấy được toàn bộ chu vi, kén khí có thể đơn độc hoặc là một thành phần của khí phế thũng hay bệnh xơ phổi tiến triển Có thể thấy những kén khí lớn đơn độc ở thùy trên, hoặc những kén khí nhỏ trên màng phổi tạng, không kèm sự hủy nhu mô phổi, thường là những nguyên nhân của tràn khí màng phổi tự phát [40],[61],[111],[113]

Hiện nay, chụp cắt lớp điện toán ngực đã trở thành tiêu chuẩn trong chẩn đoán kén khí phổi, có rất nhiều tác giả như Ohara T, Nakano, Niimi A, Paul Stark… nghiên cứu vai trò của chụp cắt lớp điện toán ngực

Ngoài việc chẩn đoán xác định kén khí phổi, chụp cắt lớp điện toán ngực còn cho thấy độ chính xác cao trong chẩn đoán vị trí và số lượng kén khí, bên cạnh đó còn cho thấy các tổn thương phổi đi kèm như khí phế thũng, dãn phế quản, khối u phổi… [106],[126]

Mặt khác, những thương tổn do biến chứng của kén khí phổi như tình trạng tràn khí, tràn máu màng phổi do kén khí vỡ, tình trạng tràn dịch màng

phổi cũng như tình trạng dày dính khoang màng phổi cũng được chẩn đoán dễ dàng qua chụp cắt lớp điện toán

Phương pháp chẩn đoán không xâm lấn của chụp cắt lớp điện toán ngực được thực hiện dễ dàng và có giá trị chẩn đoán cao hơn so với chụp

X quang ngực thông thường, chụp mạch máu phổi, hay chụp phế quản đã có nhiều nghiên cứu giá trị của các tác giả trên nhiều nước khẳng định

Nakano, Ohara T đã có những nghiên cứu trên những người bệnh có tình trạng tắc nghẽn mạn tính cho thấy chụp cắt lớp điện toán ngực có khả năng chẩn đoán tình trạng lan tỏa của khí phế thũng, kết hợp so sánh với các chức năng hô hấp như FEV1, FVC, FEV1/FVC để chẩn đoán tình trạng hủy hoại nhu mô phổi ở những người bệnh này [80],[83]

Paul Stark và cộng sự có nghiên cứu so sánh kết quả chẩn đoán về độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp X quang ngực và chụp cắt lớp điện toán ngực trong chẩn đoán xác định kén khí phổi

Một số tác giả khác còn cho chụp cắt lớp điện toán ngực như là một tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định bệnh kén khí phổi

Vì vậy, trong bệnh lý kén khí phổi, chụp cắt lớp điện toán ngực với những giá trị chẩn đoán cao và là phương pháp chẩn đoán không xâm lấn, ngày nay đã được xem như là một phương pháp chẩn đoán không thể thiếu trong chẩn đoán và điều trị cho người bệnh kén khí phổi [57],[109],[120],[123]

1.4.2.3 Các phương pháp khác

a) Chụp phế quản cản quang

Trước đây người ta chụp phế quản cản quang để loại trừ kén khí phổi hay tình trạng khí phế thũng đi kèm, tuy nhiên hiện nay đã không còn được chỉ định

b) Chụp nhấp nháy đồng vị phóng xạ

Chụp nhấp nháy tưới máu và thông khí cho thấy hấp thu đồng vị phóng

xạ không đều, lốm đốm Kén khí lớn được thể hiện là một vùng khiếm khuyết tưới máu thiếu hụt photon

1.4.3 Chức năng hô hấp

1.4.3.1 Chức năng thông khí

Kết quả chức năng thông khí khi đo phế dung ký chỉ thuần tuý đánh giá chức năng, chứ ít khi có giá trị chỉ ra một bệnh cụ thể, do vậy cần phối hợp với lâm sàng, X quang để chẩn đoán bệnh Xét nghiệm chức năng thông khí còn có giá trị đánh giá mức độ nặng nhẹ của bệnh, đánh giá triệu chứng (khó thở) và hiệu quả điều trị

Khi đo thông khí phổi dựa vào một số chỉ tiêu cơ bản sẽ có 4 loại kết quả như sau:

- Thông khí phổi bình thường (FVC 80%, FEV1 80%, FEV1/FVC 75%)

- Rối loạn thông khí hạn chế (FVC < 80%, FEV1 bình thường hoặc giảm, FEV1/FVC 75%)

- Rối loạn thông khí tắc nghẽn (FVC bình thường, FEV1 giảm, FEV1/FVC giảm)

- Rối loạn thông khí hỗn hợp (FVC giảm, FEV1 giảm, FEV1/FVC giảm)

Trong đó các chỉ tiêu thông khí thường được đánh giá như FEV1, FVC, FEV1/FVC (tỉ số Gaensler) (xem bảng từ khoá và chú thích), là những thông

số thường bị ảnh hưởng trong bệnh kén khí phổi, tất cả các chỉ số đó phản ánh

sự rối loạn thông khí tắc nghẽn [6],[11],[12],[85]

Nguyên nhân làm tắc nghẽn lòng khí phế quản là do sự tích tụ các chất tiết, vì sự phá hủy một phần nhu mô phổi, hay vì đường dẫn khí bị hẹp lại bởi giảm sự co và đàn hồi của nhu mô phổi hoặc do phần phổi lành kế cận kén khí

bị đè xẹp không tham gia hô hấp được Mặt khác dung tích sống giảm do đường dẫn khí đóng lại sớm lại gây ra tình trạng tăng thể tích khí cặn

Những chỉ số thu được ở những thể tích phổi lớn của đường biểu diễn thở ra gắng sức đều giảm và thời gian thở ra bị kéo dài Trong những điều kiện chèn ép cơ học như thế này, sự giảm lưu lượng khí ở những phần thể tích phổi lớn của thở ra gắng sức (FVC) phản ánh một phần sự giảm áp suất co đàn hồi của phổi bị kén khí, nó phản ảnh sự tan rã của mô đàn hồi và tiếp đó

có thể sự thưa thớt của mô đàn hồi phá hủy thành phế nang [12],[18],[43]

Bảng 1.2 Phân độ chỉ số FEV1 theo ATS [75]

Bình thường FEV1 ≥ 80% giá trị dự đoán

1.4.3.2 Khí máu động mạch

Chức năng trao đổi khí của phổi, cùng với chức năng tái hấp thu và thải trừ của thận giữ vai trò điều hoà sự ổn định về độ pH trong máu được đánh giá bằng sự thăng bằng kiềm toan Độ pH trong máu bình thường từ 7,35 - 7,45, phân áp oxy trong động mạch (PaO2) bình thường là 80 - 100 mmHg; phân áp cacbonic trong động mạch (PaCO2) bình thường từ 35 - 45 mmHg [6],[85],[92]

Sự bất xứng thông khí và tưới máu và rối loạn khuếch tán oxy qua màng phế nang – mao mạch là điều không thể tránh khỏi trong loại bệnh này, điều này đưa đến việc giảm hàm lượng oxy trong máu, có ít hoặc không có ứ đọng khí cacbonic Trong bệnh lý kén khí phổi, hầu hết có thể giảm hàm lượng oxy máu mức độ vừa phải, phân áp cacbonic trong động mạch bình thường, độ pH máu bình thường

Nhưng một số ít cũng có thể giảm oxy máu nặng, PCO2 động mạch tăng, nhất là trong những giai đoạn tiến triển của bệnh, pH có xu hướng giảm, gây nên toan hô hấp

Phân độ khi có tình trạng giảm phân áp oxy trong máu động mạch chia làm các mức độ: Bình thường, giảm nhẹ, giảm trung bình và giảm nặng

Bảng 1.3 Phân độ phân áp oxy trong máu động mạch [92]

Mức độ PaO 2 trong máu động mạch

Trong những năm gần đây, có nhiều nghiên cứu điều trị không phẫu thuật cho người bệnh kén khí phổi, các phương pháp này chủ yếu tiến hành cho những trường hợp kén khí phổi trên nền khí phế thũng lan tỏa, vì điều trị phẫu thuật ít mang lại những kết quả tốt

1.5.1 Điều trị với máy thở

Trong những trường hợp người bệnh kén khí phổi suy hô hấp mà không chỉ định phẫu thuật, người bệnh được thở máy qua ống nội khí quản và quản

lý, điều chỉnh máy thở theo tiến triển của bệnh

Tiêu biểu cho phương pháp điều trị này có tác giả Sheng Yuan Ruan, báo cáo kết quả điều trị cho người bệnh kén khí phổi to mà không phẫu thuật

Nhược điểm của phương pháp này cần có một sự quản lý, kiểm soát máy thở tích cực trong một thời gian dài, và người bệnh dễ xảy ra tình trạng viêm phổi khi thở máy làm tiến triển bệnh nặng hơn [85],[91],[94]

1.5.2 Các phương pháp qua nội soi phế quản

Với sự phát triển trong lĩnh vực nội soi phế quản, nhiều nghiên cứu thử nghiệm để điều trị kén khí phổi không phẫu thuật mà qua nội soi phế quản để can thiệp vào kén khí đã cho những kết quả nhất định

1.5.2.1 Đặt van một chiều vào tiểu phế quản thông với kén khí

Phương pháp này với mục đích làm giảm thể tích kén khí từ từ qua việc thoát khí từ kén khí vào phế quản qua van một chiều hình mỏ vịt hoặc hình

dù, từ đó phục hồi lại thể tích đường thở, tăng chỉ số FEV1 cho những trường hợp bệnh kén khí, đặc biệt trong những trường hợp có bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn

Tiêu biểu cho phương pháp này có các tác giả như: Qing Tian, Santini

M, Fiorelli, Armin Ernst, đã báo cáo kết quả điều trị thành công cho một số trường hợp, tuy nhiên hạn chế của phương pháp này là việc xác định số lượng chính xác các kén khí, cũng như xác định các tiểu phế quản thông với kén khí gây khó khăn trong việc điều trị [48],[86],[98],[100],[125]

1.5.2.2 Đặt stent tạo đường thông khí cho kén khí

Với nguyên lý tương tự như trên, các stent giúp khí bị kẹt trong kén được thoát ra, làm giảm thể tích kén khí và tăng thể tích đường thở

Tác giả Shah PL, Slebos DJ đã có những báo cho phương pháp này, cho thấy kết quả sau khi thực hiện đã làm tăng 12% FVC và làm giảm ít nhất

1 điểm trong đánh giá khó thở theo thang điểm mMRC [29],[103]

1.5.2.3 Bơm máu tự thân vào kén khí

Phương pháp này với nguyên tắc giảm thể tích kén khí, giải nén phần phổi quanh kén khí để làm tăng thể tích đường thở Thực hiện kỹ thuật này

thông qua nội soi phế quản để luồn kim vào trong lòng kén khí, sau đó rút khí kèm bơm 10ml máu tự thân, kết hợp 3ml fibrinogen và thrombin vào trong lòng kén khí, từ đó làm cho kén khí bị xơ nhỏ lại đường kính [27],[63]

1.5.2.4 Dùng keo sinh học

Dùng keo sinh học qua nội soi phế quản như: Reilly J, Washko G, Criner GJ nghiên cứu điều trị bằng cách bơm keo sinh học làm tắc đường dẫn khí vào kén khí, từ đó làm kén khí không phát triển thêm về kích thước,

và từ từ bị xơ hóa [41],[87],[88]

1.5.2.5 Dùng các cuộn dây (coils)

Các tác giả Shah PL, Zoumot Z có những báo cáo khi nghiên cứu điều trị kén khí bằng cách đưa các cuộn dây (coils) nitinol vào kén khí để làm giảm thể tích kén khí, đặc biệt trong những trường hợp khí phế thũng lan tỏa [85],[102],[135]

1.5.3 Điều trị với alpha 1 antytrypsin tinh chất

Điều trị với alpha1 antytrypsin tinh chất qua đường tĩnh mạch, có các tác giả như Mallya M., Phillips R, Ugo I Ekeowa… để trị liệu cho các trường hợp kén khí do sự suy giảm alpha 1 anty trypsin, phương pháp này còn đang được tiếp tục nghiên cứu, mặc dù đã có những tiến bộ nhất định nhưng vẫn còn gặp nhiều khó khăn trong vấn đề giải quyết các đột biến gen trên người bệnh [73],[127]

1.5.4 Các điều tri tế bào gốc

Một tiến bộ mới trong những năm gần đây, có những nghiên cứu điều trị kén khí do khí phế thũng với tế bào gốc từ dây rốn, hoặc các tế bào trung

mô từ nước ối cho các trường hợp khí phế thũng lan toả, những nghiên cứu này cũng đã mở ra một hướng mới điều trị cho những người bệnh khí phế thũng có tình trạng bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn nặng [29],[50],[131]

1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH KÉN KHÍ PHỔI

1.6.1 Chỉ định phẫu thuật

Việc điều trị kén khí phổi bằng phẫu thuật để đạt được kết quả tốt cần

có sự chọn lựa người bệnh cũng như những chỉ định phẫu thuật hợp lý

Phải kết hợp dựa vào những triệu chứng lâm sàng ảnh hưởng đến sức khỏe đời sống người bệnh, những thay đổi chức năng hô hấp ảnh hưởng đến vấn đề thông khí của người bệnh cũng như các chỉ số cận lâm sàng liên quan khác để chỉ định phẫu thuật

Có nhiều tác giả nghiên cứu về chỉ định cũng như chọn lựa người bệnh hợp lý để có kết quả tốt sau khi phẫu thuật, chúng tôi nhận thấy những chỉ định phẫu thuật phù hợp cho từng bệnh cảnh của bệnh lý kén khí phổi, bao gồm những chỉ định phẫu thuật sau:

1.6.1.1 Các kén khí chưa có biến chứng

Các trường hợp này thường được phát hiện tình cờ khi người bệnh đi khám sức khỏe hay khi đi khám vì một bệnh lý khác

Chỉ định phẫu thuật cho những người bệnh này thường được đặt ra khi

có tình trạng giảm chức năng thông khí khi đo phế dung ký, hoặc trong quá trình khai thác tiền sử, người bệnh đã có một hay nhiều lần tràn khí màng phổi tự phát, mặc dù trên lâm sàng người bệnh không có các triệu chứng khó thở hay đau ngực [25],[33],[42]

Bên cạnh đó, chỉ định phẫu thuật cho các trường hợp này còn được các tác giả thống nhất khi thấy có sự gia tăng kích thước kén khí nếu người bệnh

có phim X quang phổi phát hiện kén khí của nhiều lần khám trước đó, hoặc khi kích thước kén khí lớn hơn 1/3 phế trường [39],[112]

Ngoài ra còn có những ý kiến cho phẫu thuật cắt kén khí để phòng ngừa những biến chứng của nó khi có phát hiện kén khí cho những trường hợp người bệnh đặc biệt như những phi công, những người có công tác ở những nơi hẻo lánh rất ít những trang bị y tế, hay những người lớn tuổi có nguy cơ phẫu thuật cao khi chức năng hô hấp còn tốt [19],[25],[39],[71],[97],[107],[133]

1.6.1.2 Kén khí có biến chứng

a/ Chỉ định phẫu thuật ở những trường hợp kén khí nhiễm trùng

Chẩn đoán kén khí nhiễm trùng dựa vào các hình ảnh trên X quang phổi quy ước hoặc trên chụp cắt lớp điện toán lồng ngực, kết hợp với các biểu hiện lâm sàng là hội chứng nhiễm trùng hô hấp như: sốt cao liên tục, ho khạc đàm… Kén khí nhiễm trùng thường xuất hiện ở những người bệnh có kén khí phổi và bị một tình trạng viêm phổi tái đi tái lại ở những phần phổi xung quanh kén khí

Những kén khí nhiễm trùng này không đáp ứng với việc điều trị nội khoa bằng kháng sinh, và còn dễ dẫn đến một tình trạng nhiễm trùng khoang màng phổi khi vỡ ra Do đó việc phẫu thuật ở những trường hợp này là cần thiết, nó không những chỉ để giải quyết bệnh lý kén khí phổi mà còn nhằm ngăn ngừa biến chứng nặng nề là tình trạng viêm mủ khoang màng phổi do kén khí phổi nhiễm trùng vỡ ra [35],[39],[119],[133]

b/ Chỉ định phẫu thuật cho những trường hợp kén khí chảy máu trong kén

Một số người bệnh có thể bị biến chứng chảy máu trong kén khí, tác giả Bersack SR cho thấy biến chứng này của kén khí đòi hỏi chú ý đến, vì tuy lúc đầu chỉ là những biểu hiện ho máu ít nhưng phát triển về sau nó có thể gây

ho máu nhiều ảnh hưởng tính mạng người bệnh, vì thế cần phải được chỉ định phẫu thuật

Biến chứng này là một trong những biến chứng hiếm gặp của kén khí phổi, như tác giả Nagashima chỉ có một trường hợp kén khí chảy máu trong nang và có kết quả tốt sau khi được phẫu thuật xử trí kén khí [69],[79]

c/ Chỉ định phẫu thuật trong trường hợp tràn khí màng phổi do kén khí vỡ

Tràn khí màng phổi do kén khí vỡ là một trong những biến chứng cần phải phẫu thuật, vì phần lớn các trường hợp tràn khí màng phổi này đều gây

ra tình trạng tràn khí màng phổi dai dẳng không thể rút ống dẫn lưu khoang màng phổi, hoặc gây tình trạng tràn khí và tràn máu màng phổi lượng nhiều

do đứt những dây dính đột ngột cần phải phẫu thuật cấp cứu [74],[90],[132]

Biến chứng tràn khí màng phổi do kén khí vỡ là một trong những chỉ định phẫu thuật để điều trị kén khí phổi, việc chỉ định phẫu thuật cũng nhằm mục tiêu là làm phổi nở trở lại hay nói cách khác nhằm phục hồi sự giãn nở của phổi để tăng kích thước của đường thở trở lại [8],[19],[36],[95],[107]

1.6.2 Chống chỉ định phẫu thuật

Bên cạnh những chỉ định phẫu thuật điều trị kén khí phổi, các tác giả còn đưa ra những chống chỉ định phẫu thuật nhằm chọn lọc kỹ nhóm người bệnh có kết quả tốt sau phẫu thuật [28],[46],[60],[93],[133]

Theo các tác giả như Yunhee Im, Saad Farooqi, Rodrigo Afonso Da Silva Sardenberg, Boasquevisque… chống chỉ định phẫu thuật kén khí phổi cho các trường hợp sau:

- Người bệnh kén khí có tình trạng suy hô hấp nặng nề với chỉ số FEV1 giảm dưới 30% so với tiên đoán, hay có tình trạng thiếu oxy trong máu nặng với chỉ số oxy trong khí máu động mạch giảm dưới 45 mmHg Khi đó không đảm bảo được tình trạng oxy trong lúc phẫu thuật cho người bệnh

- Người bệnh quá lớn tuổi và có nhiều nguy cơ khi phẫu thuật, đây là một chống chỉ định có tính chất tương đối, do tuy lớn tuổi nhưng có những

người bệnh thể trạng vẫn còn khỏe mạnh, hay tuy có những bệnh lý nguy cơ nhưng có khả năng kiểm soát được, hoặc vì khi kén khí vỡ gây dò khí dai dẳng sau đặt dẫn lưu màng phổi, với các biện pháp không phẫu thuật không rút được dẫn lưu cho người bệnh

- Người bệnh có tình trạng tăng áp động mạch phổi với áp lực tối đa đo được khi siêu âm tim tăng trên 45 mmHg

- Người bệnh có tình trạng nhồi máu cơ tim dưới 6 tháng, hoặc có tình trạng nhịp tim chậm dưới 50 lần / phút, hay khi có những cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất chưa điều trị ổn định

- Người bệnh có các bệnh về máu, có rối loạn đông máu chưa điều trị

ổn định

- Người bệnh đã được phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi trước đây, bây giờ lại có tình trạng kén khí xuất hiện lại

- Người bệnh đã được ghép phổi

1.6.3 Các phương pháp phẫu thuật

Sự phát triển về gây mê hồi sức, về những tiến bộ trong các kỹ thuật phẫu thuật lồng ngực ngày nay, đã giúp cho vấn đề điều trị kén khí phổi bằng phẫu thuật có nhiều phương hướng thích hợp Các phương pháp phẫu thuật bao gồm:

Khi kẹp thường có một khoảng ranh giới màng phổi được giữ lại để sau khi cắt kén khí sẽ dễ dàng khâu kín lại phổi, mặt khác động tác kẹp an toàn hơn khi kẹp thêm một phần phổi lành bên dưới kén khí

Do đó khi kẹp cần phải có sự di chuyển kẹp thật thích hợp rồi mới kẹp, khi đã kẹp cắt kén khí nên khâu phần phổi lại một cách cẩn thận với những đường chỉ khâu liên tục Ngày nay kẹp cắt kén khí với stapler đã tạo nhiều điều kiện cho phẫu thuật viên hơn và tránh những biến chứng dò khí hơn phương pháp cắt khâu kén khí [54],[58],[64],[112],[115]

đi cả những phần phổi lành kế cận kén khí

Trong các trường hợp kén khí nhiễm trùng, hoặc kén khí nằm trong nhu

mô phổi, chỉ định cắt thùy phổi cũng được đặt ra [22],[31],[39]

1.6.3.3 Cắt phân thùy phổi

Ngày nay, với sự giúp đỡ của chụp cắt lớp điện toán ngực có độ phân giải cao, kết hợp với kỹ thuật phẫu thuật phổi ngày càng tiến bộ đã giúp thấy

rõ ràng hơn những vị trí kén khí, từ đó cho những chọn lựa cắt các phân thùy

có kén khí [22],[70]

1.6.3.4 Cấy ghép phổi

Trong những trường hợp chức năng phổi suy giảm nghiêm trọng, nhưng phương pháp này đòi hỏi trình độ kỹ thuật cao, chỉ mới tiến hành ở một số nước trên thế giới [28],[68],[108],[121]

1.6.3.5 Phẫu thuật giảm thể tích phổi

Phẫu thuật giảm thể tích phổi bao gồm những phẫu thuật cắt các kén khí khổng lồ và cắt bỏ những phần nhu mô phổi bị hủy hoại trong khí phế thũng

Phẫu thuật này đã có rất nhiều nghiên cứu, năm 2003 Fishman và cộng

sự, đã báo cáo 1218 trường hợp khí phế thũng được điều trị, phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi với mục đích cải thiện hô hấp cho người bệnh

Đến năm 2007, Stoller đã nghiên cứu phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi cho những người bệnh kén khí phổi do thiếu anpha 1 antitrypsin

Cho đến nay, phương pháp này cũng còn được một số trung tâm trên thế giới áp dụng, nhưng có những tiêu chuẩn chọn lọc hơn cho các người bệnh kén khí phổi [25],[38],[42],[93],[134]

1.6.3.6 Phẫu thuật nội soi lồng ngực

Phẫu thuật nội soi lồng ngực được xem là một phương pháp tiếp cận và

xử trí tổn thương kén khí phổi, đã giúp ích rất nhiều trong việc điều trị

Qua phẫu thuật nội soi lồng ngực, có thể dùng những stapler để kẹp cắt những kén khí hoặc dùng laser để loại bỏ kén khí tái tạo lại phổi, làm dày

dính màng phổi đối với những trường hợp có những kén khí nhỏ lan tỏa trên

1.6.4.2 Nhiễm trùng khoang màng phổi

Những trường hợp kén khí phổi nhiễm trùng, khi phẫu thuật kén khí không được kẹp cắt gọn, cần phải mở kén khí để khâu lỗ dò, hoặc khi kén khí nhiễm trùng vỡ vào khoang màng phổi, sau phẫu thuật dễ còn tình trạng viêm nhiễm trong khoang màng phổi [5],[35]

1.6.4.4 Làm phát triển nhanh kén khí bên đối diện

Do sự mất áp lực trong khoang màng phổi vốn đã cân bằng, ở những trường hợp kén khí phổi xuất hiện ở hai bên phổi, khi kén khí một bên phổi được phẫu thuật [21],[60],[129]

1.6.4.5 Những biến chứng chung trong những phẫu thuật lồng ngực

Các biến chứng như xẹp phổi do tắc nghẽn đàm nhớt trong lòng phế quản sau những phẫu thuật lồng ngực, biến chứng dày dính màng phổi gây một số những triệu chứng khó chịu nhỏ ở người bệnh, biến chứng đau vết mổ

ở ngực cảm giác như đau kiểu viêm dây thần kinh liên sườn… là một số những biến chứng có thể gặp trong những phẫu thuật lồng ngực [5],[99],[105]

1.7 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT XỬ TRÍ KÉN KHÍ PHỔI

Nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật xử trí kén khí phổi đã có rất nhiều tác giả báo cáo với những kết quả khác nhau

Trong báo cáo của Zahid I., Sharif S cho thấy Fishman và cộng sự năm

2003, báo cáo so sánh phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi với những phương pháp điều trị nội khoa [134]

Nghiên cứu của Berger và nghiên cứu của Ingenito EP vào năm 2008, báo cáo kết quả điều trị sau khi cắt giảm thể tích phổi khoảng từ 20-30% một hoặc hai bên phổi cho các trường hợp kén khí phổi, với mục đích giảm khoảng chết trong kén khí để làm tăng chức năng hô hấp cho người bệnh Từ

đó, đưa ra những tiêu chuẩn chọn lựa người bệnh phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi, và có nhận xét khả quan về phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi hơn những biện pháp điều trị nội khoa Bên cạnh đó, tác giả cũng đưa ra yếu tố nguy cơ dẫn đến kết quả phẫu thuật chưa tốt trong nhóm những bệnh nhân kén khí có khí phế thũng [60]

Tác giả Palla và cộng sự (2005), trong một nghiên cứu cho 41 trường hợp kén khí phổi, đã có kết luận cắt kén khí là một biện pháp an toàn cho những người bệnh kén khí phổi, kết quả được theo dõi trong 5 năm để thấy sự

cải thiện về hô hấp của các trường hợp nghiên cứu, đặc biệt ở những trường hợp không có tình trạng kén khí phổi lan tỏa [84]

Trong một nghiên cứu khác của Yasir Ahmad Lone (2012), báo cáo phẫu thuật cho 54 trường hợp kén khí phổi tiên phát và kết luận những trường hợp này thường xuất hiện ở người trẻ tuổi, nhóm bệnh này thường cho kết quả phẫu thuật tốt và phẫu thuật cắt kén khí là cần thiết để tránh những biến chứng do kén phổi gây nên [70]

Theo tác giả Conolly, ngoài những chỉ định phẫu thuật, ông còn đưa ra những chống chỉ định tương đối cho các trường hợp người bệnh lớn tuổi và

có tình trạng khí phế thũng lan tỏa đi kèm, việc chọn lựa người bệnh trước khi phẫu thuật là vấn đề quan trọng để đạt được kết quả phẫu thuật tốt [39]

Các tác giả khác như Gunnarsson, Pradheep Krishnamohen, Schipper P.H… phân chia nhóm bệnh phẫu thuật kén khí phổi thành hai nhóm, nhóm kén khí phổi đơn thuần và nhóm kén khí phổi có kèm khí phế thũng hay có kèm tình trạng hủy hoại nhu mô phổi, sau đó so sánh kết quả sau phẫu thuật của hai nhóm để tìm các yếu tố gây nên sự khác biệt của kết quả phẫu thuật [54],[66],[99]

Tại Việt Nam, tác giả Nguyễn Thanh Liêm (1997), đã mô tả về bệnh khí phế thũng phổi khổng lồ ở trẻ em và đưa ra hướng điều trị ngoại khoa sớm

sẽ cho kết quả khả quan và giải quyết những vấn đề biến chứng có khả năng xảy ra do kén khí phổi gây nên cho nhóm bệnh này

Đến năm 2010, tác giả Đỗ Kim Quế, nhận xét phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt kén khí có những ưu điểm về thẩm mỹ và thời gian nằm viện, trong báo cáo kết quả phẫu thuật nội soi trong 3 năm 2005-2008 cho 24 trường hợp kén khí phổi tại bệnh viện Thống Nhất

Một nghiên cứu khác trong 10 năm từ 1999-2008, tác giả Nguyễn Công Minh, đề nghị phẫu thuật sớm cho các trường hợp kén khí khi chức năng phổi

còn tốt, trong nghiên cứu kết quả điều trị ngoại khoa cho 128 trường hợp kén khí phổi đơn thuần tại bệnh viện Chợ Rẫy [7]

Qua nhiều nghiên cứu, các tác giả đã đưa ra kết luận phẫu thuật xử trí kén khí phổi đạt kết quả tốt phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm: Tuổi, tiền

sử bệnh hô hấp, tiền sử hút thuốc lá, kén khí đơn thuần hay kén khí có kèm tình trạng khí phế thũng , đặc điểm lâm sàng của người bệnh, các chỉ số hô hấp trước phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật

Đặc biệt bệnh kén khí phổi có tình trạng khí phế thũng đi kèm, thường

có nhiều biến chứng sau phẫu thuật vì người bệnh thường lớn tuổi, có nhiều tiền sử bệnh hô hấp mạn tính, các trường hợp bệnh có chỉ số FEV1 dưới 30%

so tiên đoán không có chỉ định phẫu thuật, hay những trường hợp có chỉ số FEV1/FVC dưới 70% phải nên điều trị nội khoa kết hợp trước và sau khi phẫu thuật Vì thế, đánh giá các yếu tố liên quan, hay nói cách khác là các yếu

tố nguy cơ khi phẫu thuật giúp chúng ta có thể tiên lượng được phẫu thuật, cũng như chuẩn bị người bệnh tiền phẫu hợp lý để có thể đạt được kết quả tốt nhất

Người bệnh trẻ tuổi thường có kén khí thuộc nhóm kén khí tiên phát, không có tình trạng khí phế thũng và không có tình trạng hủy hoại nhu mô phổi, sau phẫu thuật thường ít biến chứng, kết quả phẫu thuật thường cho kết quả tốt hơn

Tiền sử hút thuốc lá, cũng như tiền sử bệnh phổi mạn tính, cũng là một yếu tố quan trọng cần đánh giá, người bệnh đã có tiền sử hút thuốc lá thế nào bao nhiêu gói/năm, nếu đã ngưng hút thuốc thì ngưng hút trong bao lâu

Bên cạnh đó, đánh giá các biểu hiện lâm sàng cũng là một trong những yếu tố có khả năng ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật Người bệnh có tình trạng khó thở với thang điểm khó thở mMRC cao, thường có tình trạng suy giảm hô hấp khi phẫu thuật thường có những biến chứng sau mổ, hay người

bệnh có tình trạng nhiễm trùng hô hấp với những biểu hiện lâm sàng là tình trạng ho khạc đàm kéo dài cũng thường có những biến chứng sau phẫu thuật hơn

Mặt khác, các tác giả còn so sánh biến chứng sau phẫu thuật giữa các phương pháp mổ mở và mổ nội soi, nhưng để xếp phương pháp phẫu thuật vào nhóm các yếu tố nguy cơ có khả năng ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật thì còn nhiều bàn cãi trong các nghiên cứu

Với nhiều yếu tố liên quan đưa ra, các tác giả như Imperatori A.Rotolo

N Pradheep Krishnamohen… trong nghiên cứu đã tiến hành phân tích thống

kê và đã có những kết luận quan trọng để có thể chọn người bệnh phẫu thuật

cũng như tiên lượng kết quả phẫu thuật [59],[66]

1.8 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU HIỆN NAY TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ KÉN KHÍ PHỔI

1.8.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Trong những thập niên 90, có rất nhiều tác giả nghiên cứu về điều trị ngoại khoa cho bệnh lý kén khí phổi, trong đó tiêu biểu như Connolly JE, Gaensler EA, Morgan MDL… nghiên cứu về chọn lựa người bệnh kén khí phổi để chỉ định phẫu thuật điều trị nhằm mang lại những kết quả tốt sau phẫu thuật [39]

Bên cạnh đó, trên thế giới cũng có rất nhiều nghiên cứu khác về điều trị ngoại khoa cho bệnh kén khí phổi, từ những nghiên cứu phẫu thuật cắt kén khí đơn độc cho đến những nghiên cứu phẫu thuật kén khí lan tỏa hoặc có nguồn gốc từ những bệnh lý phổi mạn tính tắc nghẽn [33],[53]

Tất cả, chỉ nhằm mục đích cải thiện chức năng hô hấp cho người bệnh, đặc biệt cải thiện chất lượng cuộc sống cũng như thời gian sống cho những trường hợp bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn

Trong những năm gần đây, có nhiều nghiên cứu điều trị ngoại khoa cho bệnh kén khí phổi như:

Năm 2007, nghiên cứu của Tommaso Claudio Mineo (trong báo cáo của Ingenito và Camargo) theo dõi trong 5 năm cho 122 trường hợp phẫu thuật cắt kén khí, đo lại thể tích phổi còn lại sau khi cắt kén khí, chứng minh

sự cải thiện về hô hấp và chất lượng cuộc sống của người bệnh sau phẫu thuật Tác giả đã kết luận phẫu thuật cắt kén khí là biện pháp an toàn, lâu dài cho những trường hợp kén khí lớn gây chèn ép những phẩn nhu mô phổi lành [33],[60]

Rodrigo Afonso Da Silva Sardenberg tại bệnh viện AC Carmago Brasil trong 15 năm từ 1995-2009, cũng đã cho thấy cắt giảm thể tích phổi cũng là một phương pháp có hiệu quả, có sự cải thiện chức năng hô hấp của người bệnh sau phẫu thuật, mặt khác đây cũng là một biện pháp nhằm kéo dài cuộc sống cho những người bệnh chờ ghép phổi [93]

Nội soi lồng ngực phẫu thuật điều trị kén khí phổi, cũng đã được rất nhiều phẫu thuật viên ứng dụng và báo cáo kết quả

Nghiên cứu của Schipper P H năm 2004 và Palla A năm 2005, so sánh kết quả phẫu thuật điều trị cho những trường kén khí đơn thuần và kén khí có khí phế thũng nhằm tìm ra những chọn lựa người bệnh phẫu thuật và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật điều trị kén khí phổi [84],[99]

Kuan-Chun Lin (2011), cho rằng phẫu thuật nội soi được ứng dụng rộng rãi hơn cho người bệnh kén khí, đặc biệt trong những trường hợp kén khí

có biến chứng và những trường hợp kén khí có khí phế thũng [67]

Phẫu thuật ghép phổi hiện nay, là một phẫu thuật còn đang phát triển và nghiên cứu trên thế giới, chỉ định ghép phổi phần lớn cho các người bệnh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, xơ phổi bẩm sinh, những người bệnh xơ phổi

do giảm anpha 1 anti trypsin… từ đó, cũng mở ra một hướng điều trị mới cho