Thực trạng kiến thức phòng tái phát của người bệnh viêm tuỵ cấp tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang năm 2022

Tôi xin cam đoan chuyên đề: “Thực trạng kiến thức phòng tái phát của người bệnh viêm tuỵ cấp tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2022” Là một đánh giá độc lập của bản thân không có

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

BỘ Y TẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện chuyên đề, tôi nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ, động viên của các thầy cô giáo, các đồng nghiệp, gia đình và bạn bè Với sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:

Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau Đại học, các phòng ban và các thầy, cô giáo Trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định đã cho tôi kiến thức, những kinh nghiệm quý báu và tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong thời gian học tập tại trường

PGS.TS Lê Thanh Tùng., Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định là người thầy đã tận tình chỉ bảo hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian thực hiện và hoàn thành chuyên đề

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Điều dưỡng và điều dưỡng Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang đã quan tâm giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện chuyên đề

Tôi cũng bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới gia đình, đồng nghiệp, bạn bè và tập thể lớp Chuyên khoa I - khóa 9, những người đã giành cho tôi tình cảm

và nguồn động viên khích lệ nhất

Tôi xin cam đoan chuyên đề: “Thực trạng kiến thức phòng tái phát của người bệnh viêm tuỵ cấp tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2022”

Là một đánh giá độc lập của bản thân không có sự sao chép của người khác Chuyên đề này là một trong những sản phẩm mà tôi đã nỗ lực nghiên cứu đánh giá trong quá trình học tập tại trường và thực tập tại Bệnh viện, trong quá trình viết bài có tham khảo một số tài liệu có nguồn gốc rõ ràng, dưới sự hướng dẫn của Thầy Lê Thanh Tùng - Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định

Tôi xin cam đoan nếu có vấn đề gì tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm

LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH ẢNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1- CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3

1.1 Giải phẫu tụy 3

1.1.1 Vị trí và hình thể ngoài của tụy 3

1.1.2 Ống tiết của tụy 4

1.1.3 Liên quan của tụy và tá tràng: 4

1.1.4 Liên quan của khuyết tụy 5

1.1.5 Liên quan của thân tụy 5

1.1.6 Liên quan của đuôi tụy 5

1.1.7 Mạch máu 6

1.2 Hình ảnh mô học của tụy 6

1.2.1 Tụy ngoại tiết 6

1.2.2 Tụy nội tiết 6

1.3 Sinh lý bệnh 7

1.4 Giải phẫu bệnh 7

1.4.1 Thể phù 7

1.4.2 Thể hoại tử chảy máu 8

1.4.3 Dấu hiệu ngoài tụy 8

1.5 Nguyên nhân viêm tụy cấp 9

1.5.1 Viêm tụy cấp do nguyên nhân cơ học 9

1.5.2 Viêm tụy cấp do rượu 9

1.5.3 Nguyên nhân khác 9

1.6 Triệu chứng 10

1.6.1 Triệu chứng lâm sàng 10

1.6.2 Cận l âm sàng 11

1.7 Chẩn đoán 12

1.7.1 Chẩn đoán xác định 12

1.7.2 Chuẩn đoán mức độ 13

1.7.3 Chẩn đoán phân biệt 13

1.7.4 Biến chứng 13

1.8 Điều trị 13

1.8.1 Điều trị chung 13

1.9 Các nghiên cứu về Kiến thức của người bệnh viêm tụy cấp để dự phòng tái

phát 16

1.9.1 Trên thế giới 16

1.9.2 Tại Việt Nam 17

1.10 Gíao dục sức khoẻ và vai trò của giáo dục sức khoẻ trong dự phòng VTC tái phát 17

1.10.1 Những người cần dự phòng sỏi 17

1.10.2 Những biện pháp dự phòng viêm tuỵ cấp 17

CHƯƠNG 2- MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 22

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 23

2.3 Thiết kế nghiên cứu 23

2.4 Công cụ và phương pháp thu thập số liệu: 23

2.5 Liệt kê biến số và định nghĩa biến số trong nghiên cứu 23

2.6 Mô tả phương pháp quan sát, đo lường và đánh giá kết quả 25

2.6.1 Mô tả phương pháp quan sát 25

2.6.2 Cách đánh giá 25

2.6.3 Xử lý và phân tích số liệu 25

2.6.4 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 26

2.7 Hạn chế của nghiên cứu Error! Bookmark not defined CHƯƠNG 3- BÀN LUẬN Error! Bookmark not defined 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 26

3.2 Kiến thức phòng tái phát viêm tụy cấp của người bệnh 28

3.2.1 Kiến thức đúng về bệnh viêm tụy cấp của người bệnh 28

3.2.2 Kiến thức đúng về chế độ ăn, uống phòng viêm tụy tái phát của người bệnh 29

3.2.3 Kiến thức đúng về phương pháp điều trị và tập luyện thể dục phòng viêm tụy cấp tái phát 31

3.2.4 Kiến thức đúng về phòng,theo dõi và tái khám 32

KẾT LUẬN 39

KHUYẾN NGHỊ Error! Bookmark not defined TÀI LIỆU THAM KHẢO 44

Phụ lục 1: PHIẾU ĐIỀU TRA 46

VTC Viêm tuỵ

CLVT Cắt lớp vi tính GDSK Giáo dục sức khoẻ

PTCS Phổ thông cơ sở PTTH Phổ thông trung học NNNB Người nhà người bệnh

Bảng 1 Phân bố theo một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 26

Bảng 2 Phân bố theo thông tin giáo dục sức khỏe 27

Bảng 3 Kiến thức đúng về bệnh viêm tụy cấp 28

Bảng 4 Kiến thức đúng về chế độ ăn phòng viêm tuỵ cấp tái phát 29

Bảng 5 Kiến thức đúng về chế độ ăn uống phòng viêm tụy tái phát 30

Bảng 6 Kiến thức đúng về điều trị và tập luyện thể dục phòng viêm tụy cấp tái phát 31

Bảng 7 Kiến thức đúng về phòng, theo dõi và tái khám viêm tụy cấp tái phát 32

Biểu đồ 1 Phân bố về nghề nghiệp 27 Biểu đồ 2 Phân bố trình độ học vấn 27

Hình 1 Hình thể ngoài của tụy 3 Hình 2 Hình ảnh vi thể tụy bình thường 7 Hình 3 Viêm tụy hoại tử th ể chảy máu 8

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tụy cấp (VTC) là tình trạng viêm cấp tính nhu mô tụy với việc giải phóng

ồ ạt các men tụy tự động phá hủy tuyến tụy Viêm tụỵ thực chất không phải là tụy viêm tấy đỏ, mà là phù, hoại tử, chảy máu do nhiều nguyên nhân, còn viêm là hậu quả của các tình trạng trên [2]

VTC là một bệnh lý cấp cứu bụng thường gặp, bệnh thường xảy ra đột ngột với triệu chứng lâm sàng đa dạng, bệnh diễn biến phức tạp, gây nhiều biến chứng nguy hiểm, tỷ lệ tử vong tương đối cao, xấp xỉ khoảng 20% [3] Theo ước tính của tổ chức y

tế thế giới hàng năm tần suất mắc bệnh khoảng 25- 50 người bệnh/100.000 dân Ở Mỹ hàng năm có 250000 người nhập viện mỗi năm vì viêm tụy cấp [4] Hiện ở Việt Nam, các nghiên cứu thống kê trong những năm gần đây cho thấy tỉ lệ viêm tụy cấp ngày một gia tăng [2], [3]

Diễn biến của viêm tụy cấp rất phức tạp, bệnh cảnh lâm sàng khá đa dạng biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau: mức độ nhẹ chỉ cần nằm viện ngắn ngày ít biến chứng, mức độ nặng diễn biến phức tạp với nhiều biến chứng nặng nề, tỷ lệ tử vong cao, từ 20-50 % trong bệnh cảnh suy đa tạng, nhiễm trùng

VTC nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời có thể đưa đến nhiều biến chứng như: Chảy máu, suy hô hấp, suy đa tạng, nhiễm trùng dẫn đến tử vong Viêm tuỵ cấp có khả năng tái phát trở thành mãn tính Tỷ lệ chyển từ đợt viêm tuỵ cấp đầu tiên sang đợt tái phát là khoảng 20%, từ viêm tuỵ cấp sang đợt viêm tuỵ mạn tính là khoảng 35% [9] Chăm sóc, điều trị và dự phòng viêm tuỵ tái phát cho người bệnh bao gồm điều trị thuốc của bác sỹ, sự chăm sóc cảu điều dưỡng và đặc biệt là sự tự chăm sóc của người bệnh về chế độ ăn uống, tập luyện, theo dõi và tái khám Tỷ lệ người bệnh nhập viện điều trị viêm tuỵ tái phát ngày càng cao Một trong những nguyên nhân gây ra tình trạng trên là do người bệnh thiếu kiến thức phòng bệnh, thiếu kiến thức về chế độ ăn uống và tập luyên Nguyên cứu của Lê Phúc Trường Thịnh đã chỉ ra rằng bệnh viêm tuỵ cấp gặp chủ yếu ở nam giới trong độ tuổi lao động 31-50 tuôỉ và 75% có tiền sử liên quan đến rượu [2] Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu chuyên đề: “Thực trạng kiến thức phòng tái phát của người bệnh viêm tuỵ cấp tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2022”

Với mục tiêu sau:

1- Mô tả thực trạng kiến thức phòng tái phát của người bệnh viêm tụy cấp tại khoa Nội Tiêu Hóa- Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2022

2- Đề xuất một số giải pháp nâng cao kiến thức phòng tái phát của người bệnh viêm tụy cấp tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu tụy

1.1.1 Vị trí và hình thể ngoài của tụy

- Tụy là một tạng hình búa dẹt, chạy ngang qua thành sau ổ bụng từ tá tràng đến lách Kích thước tụy khoảng 12 – 15cm, cao 6cm, dày 3 m, nặng 70– 80g

- Tụy vắt ngang qua cột sống thắt lưng, hơi chếch lên trên và sang trái, một phần lớn nằm trên mạc treo đại tràng ngang, và một phần nhỏ nằm tầng dưới Tụy gồm bốn phần: đầu, thân, đuôi

- Đầu tụy: dẹt, gần hình vuông, dài 4 cm, cao 7 cm, dày 3 cm, liên quan gần với

tá tràng, phần dưới đầu tụy là móc tụy, giữa đầu và thân tụy có khuyết tụy hay còn gọi là cổ tụy

- Thân tụy: từ khuyết tụy chếch lên trên sang trái, dài 10 cm, cao 4 cm, dày 3 cm,

có 3 mặt: trước, sau, dưới, có 3 bờ: trên, dưới, trước

- Đuôi tụy: là đoạn tiếp theo của thân tụy, hình dáng, kích thước của đuôi tụy thay đổi, phía trên và trước của đuôi tụy có ĐM lách chạy qua, đuôi tụy có kích thước khác nhau trên từng cá thể, di động trong mạc nối tụy – lách

Hình 1 [2]

Hình 1 Hình thể ngoài của tụy [2]

1.1.2 Ống tiết của tụy

Tụy có hai chức năng nội tiết và ngoại tiết

- Nội tiết: tiết ra các hormon insulin, glucagon đưa trực tiếp vào máu qua các mao mạch trong tuyến

- Ngoại tiết: Các enzyme tiêu hóa của tuyến tụy được bài tiết bởi các nang tuyến tụy, và một thể tích lớn dung dịch Natribicarbonat, được bài tiết bởi các ống lớn

và nhỏ dẫn ra từ các nang tuyến Sản phẩm kết hợp của enzyme và Natribicarbonat sau đó sẽ theo ống tụy đến tá tràng qua bóng Vater, được bao quanh bởi cơ thắt Oddi Dịch tụy được bài tiết phần lớn là do đáp ứng với sự có mặt của dịch nhũ chấp tại phần trên của ruột non, và đặc tính của dịch tụy được xác định bởi mức độ có mặt của một số loại thức ăn trong nhũ chấp [18]

Ống Wirsung bắt đầu từ đuôi tụy, chạy từ trái qua phải dọc theo trục thân tụy, gần mặt sau hơn mặt trước Ống to dần do trên đường đi đã nhận thêm các ống nhỏ từ các tiểu thùy khác Tới đầu tụy, ống bẻ cong xuống dưới, ra sau, sang phải để gặp ống mật chủ Cả hai ống (mật chủ + tụy chính) cùng đổ vào đoạn xuống của tá tràng, hợp lại thành một ống ngắn phình rộng, còn gọi là bóng Vater hay nhú tá tràng lớn

Ống tụy phụ: là ống tiết của đầu tụy, nhận các ống từ phần dưới đầu tụy, nối tiếp với ống tụy chính, rồi chạy từ dưới lên trên ở trước ống tụy chính đổ vào nhú tá tràng bé

Vai trò của bóng Vater và cơ vòng Oddi là kiểm soát bài tiết dịch mật tụy Bình thường áp lực ở lòng tá tràng là 0 mmHg thì áp lực ở lòng mật tụy là

16 mmHg và áp lực trong lòng ống mật chủ là 12 mmHg, chính điều này ngăn cản sự trào ngược của dịch tá tràng vào đường mật và đường tụy [14]

1.1.3 Liên quan của tụy và tá tràng:

Liên quan giữa tá tràng và tụy: đầu tụy liên quan với tá tràng, còn thân và đuôi tụy xa tá tràng quây xung quanh đầu tụy

Phần trên tá tràng: đoạn di động nằm trước tụy, đoạn cố định xẻ vào đầu tụy thành một rãnh

Phần xuống: xẻ vào bờ phải đầu tụy thành một rãnh dọc, phần này dính chặt vào

đầu tụy bởi các ống tụy chính, phụ từ tụy đổ vào tá tràng

Phần ngang: ôm lấy mỏm mó nhưng không dính vào nhau

Phần lên: xa dần đầu tụy

Tụy và tá tràng là các tạng cùng nằm sau phúc mạc, nên khi tụy bị viêm, ổ dịch lớn có thể chèn ép làm hẹp lòng tá tràng Khối tá tụy được bọc trong hai lá mạc treo tá – tụy hay mạc dính tá – tụy

Liên quan với phúc mạc:

- Mặt sau: dính vào thành bụng sau bởi mạc Treitz

- Mặt trước: rễ mạc treo đại tràng ngang hướng chếch lên trên, sang trái, đi dọc

bờ dưới thân tụy, dịch hoại tử của tụy có thể lan giữa 2 lá mạc treo đến đại tràng ngang

Liên quan với các tạng:

- Mặt sau: qua mạc dính tá tụy, liên quan với tuyến thượng thận phải, thận phải, cuống thận phải, tĩnh mạch chủ dưới, cột sống thắt lưng, động mạch chủ, ống mật chủ và các mạch máu của tá tụy

- Mặt trước: phần ở trên mạc treo đại tràng ngang, liên quan với gan và môn vị của dạ dày, phần ở dưới mạc treo đại tràng ngang có liên quan với rễ mạc treo

và quai ruột non, động mạch mạc treo tràng trên ấn vào mặt dưới tụy tạo thành khuyết tụy

1.1.4 Liên quan của khuyết tụy

- Phía trên: có ĐM thân tạng

- Phía dưới: có ĐM mạc treo tràng trên

- Phía sau: có ĐM chủ bụng, TM cửa

1.1.5 Liên quan của thân tụy

- Phía trước: liên quan với mặt sau của dạ dày

- Phía sau: liên quan với tuyến thượng thận trái

- Phía trên: có ĐM lách đi qua

- Phía dưới: có rễ mạc treo đại tràng ngang bám vào

1.1.6 Liên quan của đuôi tụy

Đuôi tụy di động cùng với mạch lách nằm trong 2 lá của mạc nối tụy lách nên dịch viêm trong VTC có thể lan từ tụy đến rốn lách

Các TM tá tràng dù trực tiếp hay gián tiếp đều đổ ra TM Cửa

1.2 Hình ảnh mô học của tụy

1.2.1 Tụy ngoại tiết

Gồm nhiều đám tuyến nang tạo thành các múi, gắn với nhau bởi tổ chức đệm có chứa mạch máu ống tiết với đám neuron nhỏ đi tới trong các hạch tụy Túi chế tiết ra dịch tụy, cấu trúc từ ngoài vào trong gồm màng đáy sinh ra bởi dãy Reticulin liên bào tụy hình tháp, ở giữa là lòng túi thay đổi tùy theo giai đoạn của vòng chế tiết Lúc tế bào nghỉ thì lòng tuyến trống, khi tế bào chế tiết thì phình to ra làm lòng tuyến hẹp lại

1.2.2 Tụy nội tiết

Tụy nội tiết bao gồm các cấu trúc dọc gọi là tiểu đảo Langerhans, nằm giữa các múi tụy, có chừng 1 – 2 triệu tiểu đảo Langerhans Chúng có vai trò nội tiết chính của tụy, mỗi tiểu đảo đường kính khoảng 0,3 mm, có mao mạch bao quanh tiểu đảo, mỗi tiểu đảo chứa 3 loai tế bào chính là tế bào Beta chiếm chủ yếu (60%) nằm ở phần giữa tiểu đảo và chế tiết Insulin Tế bào Alpha (25%) tiết ra Glucagon Tế bào Delta (10%) tiết Somatostatin, còn lại một số ít các tế bào khác được gọi là tế bào PP, chúng tiết ra một hormon chưa rõ chức năng là các Polypeptid của tụy [1,18]

Hình 2 Hình ảnh vi thể tụy bình thường [1]

1.3 Sinh lý bệnh

Viêm tụy cấp dù do nguyên nhân gì cũng bao gồm ba giai đoạn diễn tiến bệnh liên tiếp nhau: viêm tại tụy, một phản ứng viêm có tính chất hệ thống và suy đa tạng Giai đoạn đầu tiên chứng kiến sự hoạt hóa tiền men như trypsinogen thành trypsin bởi các yếu tố được cho là nguyên nhân, dẫn đến việc trypsin sẽ hoạt hóa tất cả các tiền men khác như chymotrypsinogen, proelastase, prophospholipase A Các men tiêu đạm làm tiêu tổ chức tụy và xung quanh tụy, bên cạnh đó còn hoạt hóa elastase và phospholipase A gây tiêu hủy màng tế bào tiêu đạm, phù nề, xung huyết kẽ, tổn thương mạch Những chất trung gian như histamin được giải phóng làm tình trạng giãn mạch thêm trầm trọng dẫn đến tăng thẩm thấu và phù nề Do đó dịch thoát ra và giảm thể tích tuần hoàn, gây sốc càng làm nặng thêm tình trạng thiếu kí, thiếu máu, tăng nguy cơ bị hoại tử

1.4 Giải phẫu bệnh

Tổn thương giải phẫu bệnh trong viêm tụy cấp rất đa dạng: phù nề, chảy máu, hoại tử tuyến trong tụy hoặc xung quanh tụy Hiện tượng chảy máu, hoại tử không phải xuất hiện trên mọi người bệnh, nên chia tổn thương giải phẫu bệnh làm hai thể: thể phù và thể hoại tử chảy máu

1.4.1 Thể phù

Tụy sưng, căng to, bóng láng và khá mềm Mô kẽ phù nề, thâm nhiễm tế bào viêm chủ yếu là bạch cầu đa nhân Tổn thương mạch máu hạn chế, xung huyết, giãn mao

mạch, không có huyết khối, mạch bạch huyết giãn căng Đôi khi có hoại tử và micro

áp xe ở vách liên thùy

Viêm tụy cấp thể phù thường khỏi và không để lại di chứng [6]

1.4.2 Thể hoại tử chảy máu

Tụy bị hoại tử một hoặc toàn phần, dịch tụy chảy ra gây phản ứng viêm dữ dội

có thể khu trú ở các vị trí khác nhau như khoang sau mạc nối, mạc treo đại tràng ngang, toàn bộ phúc mạc hoặc lan qua cơ hoành gây viêm màng phổi Các ổ hoại tử có

sự xâm nhập của tế bào viêm đơn nhân và đại thực bào mỡ Ống tụy có thể bị tổn thương hoặc giãn do nguyên nhân gây bít tắc (sỏi, giun ) Mỡ bị phá hủy hoàn toàn dưới tác dụng các men Các hiện tượng hoại tử mỡ có thể xuất hiện ở màng phổi, trung thất, tổ chức dưới da, tủy xương

Tiến triển:

- Ổ hoại tử tan đi gây sẹo xơ dính

- Bội nhiễm gây áp xe tụy

- Rò vào các tạng rỗng

Rất khó phân biệt hai thể này do ranh giới về lâm sàng cũng như cận lâm sàng không rõ để đánh giá Có tác giả cho rằng đây chỉ là giai đoạn tiến triển của bệnh [8]

1.4.3 Dấu hiệu ngoài tụy

Quá trình viêm có thể lan tỏa ra ngoài nhu mô tụy Nơi bị thâm nhiễm đầu tiên

là khoang mỡ quanh tụy, các men tụy được hoạt hóa sẽ tiêu hủy tổ chức mỡ canh tụy, các sản phẩm viêm hoại tử chảy máu của tụy cộng với tổ chức hoại tử mỡ quanh tụy

Hình 3 Viêm tụy hoại tử th ể chảy máu

theo thời gian sẽ lỏng hóa, tạo nên các ổ tụ dịch khu trú hoặc các dòng chảy tụy lan xa theo các khoang sau phúc mạc Dịch tụy viêm có thể gây thủng phúc mạc thành sau chảy vào hậu cung mạc nối, vào khoang thận trước, hay theo mạc treo ruột tới ruột non, đại tràng ngang gây thủng ống tiêu hóa, xa hơn theo khe thực quản tới trung thất Dịch viêm có thể tiêu đi hoặc hình thành giả nang, bị bội nhiễm bởi các vi khuẩn đường ruột thành VTC hoại tử nhiễm khuẩn hoặc abcess Các men tụy trong dịch hoại

tử khi lan tới các mạch máu sẽ ăn mòn thành mạch hình thành giả phồng động mạch hoặc vỡ gây chảy máu, các mạch máu hay bị tổn thương nhất bao gồm động mạch lách, động mạch mạc treo tràng trên Các ổ dịch hoại tử nếu được điều trị tốt có thể tiêu đi hoặc hình thành nang giả tụy [2]

1.5 Nguyên nhân viêm tụy cấp

Có hai nguyên nhân chính dẫn đến VTC là cơ học và rượu

1.5.1 Viêm tụy cấp do nguyên nhân cơ học

Chiếm 20 – 70% nguyên nhân gây VTC [11]

- Sỏi túi mật và đường mật

- Giun chui lên đường mật, ống tụy là một bệnh lý đặc trưng ở Việt Nam và các nước nhiệt đới nói chung [2]

- Tắc mật hoặc ống tụy do u đầu tụy hoặc bóng Vater

1.5.2 Viêm tụy cấp do rượu

- Viêm tụy cấp thường xảy ra ở những người nghiện rượu hoặc đang trong giai đoạn ngộ độc rượu

- Rượu là nguyên nhân chiếm đến 40% số trường hợp VTC ở các nước Tây Âu Hiện nay, số lượng người nghiện rượu ở nước ta cũng đang có xu hướng tăng lên [3]

1.5.3 Nguyên nhân khác

- Tăng tryglycerid

- Cường giáp trạng và tăng Calci máu

- Rối loạn vận động cơ tròn Oddi

- Sau phẫu thuật: viêm tụy, đường mật, dạ dày, ghép thận

- Sau chụp mật tụy ngược dòng

- Chấn thương tụy

- Bất thường về giải phẫu: tụy nhẫn, tắc ống tụy bẩm sinh, tụy chia gặp ở 4 – 8% tụy bình thường dẫn đến rối loạn bài tiết dịch tụy

- Đợt cấp viêm tụy mạn

- Viêm tụy cấp do thuốc: Sulfonamide, Furosemide,

- Viêm tụy cấp do nhiễm trùng quai bị, nhiễm xoắn khuẩn

- Ngoài ra một số trường hợp không xác định được nguyên nhân, chiếm khoảng

1.6.1.1 Triệu chứng cơ năng

Đau bụng: là triệu chứng cơ năng quan trọng, xuất hiện trong hầu hết các trường hợp viêm tụy cấp Điển hình là cơn đau bụng xảy ra đột ngột, dữ dội, vùng thượng vị, hạ sườn trái hay quanh rốn Đau lan ra sau lưng, lên ngực, vai trái; xuất hiện sau một bữa ăn nhiều rượu, thịt hoặc có thể tự khởi phát Hãn hữu có trường hợp người bệnh không đau Cơn đau có thể dịu đi đôi lúc thường sau 24 – 48 giờ hoặc sau nhiều ngày

Buồn nôn và nôn: gặp trong 70 – 80% các trường hợp, sau nôn đau không giảm [3]

Bí trung đại tiện: thường gặp trong trường hợp liệt ruột cơ năng

1.6.1.2 Triệu chứng toàn thân

- Người bệnh thường trong tình trạng kích thích, lo âu, nặng có thể ý thức lẫn lộn

- Trong viêm tụy cấp thể hoại tử chảy máu, có thể xuất hiện tình trạng sốc, mất nước, nhịp tim nhanh, huyết áp hạ

- Thường sốt nhẹ, có thể sốt cao trong các trường hợp viêm nhiễm đường mật do giun, sỏi hoặc viêm tụy cấp hoại tử rộng

1.6.1.3 Triệu chứng thực thể

- Bụng chướng hơi, gặp trong 65 – 80% các trường hợp Giảm hoặc không còn nhu động ruột Điểm sườn lưng ấn đau bên phải, bên trái hoặc cả hai bên Vàng

da ít xuất hiện, kèm gan to, túi mật to

- Co cứng thành bụng khu trú vùng thượng vị, có thể xuất hiện ở hạ sườn phải hay lan tỏa khắp b ụng

- Dấu hiệu cảm ứng phúc mạc có thể gặp trong khá nhiều trường hợp

- Dấu hiệu Cullen (vùng xanh tím hay xanh nhạt quanh rốn) biểu hiện mức độ bệnh trầm trọng

- Khám phổi có khi thấy biểu hiện tràn dịch màng phổi

1.6.2 Cận l âm sàng

1.6.2.1 Xét nghiệm sinh hóa

- Amylase máu: tăng sau khi đau 1 – 2 giờ, và tăng cao sau 24 giờ, trở về bình thường sau 2 – 3 ngày Tuy nhiên, 45% các trường hợp viêm tụy cấp không có amylase tăng [4] Amylase có thể bình thường giả tạo do nồng độ tryglycerid tăng cao hoặc có thể do hiện tượng kháng amylase hoặc tăng cao trong các bệnh lý cấp cứu bụng khác [15] Khi amylase tăng cao trên 3 lần, kết hợp với lâm sàng gợi ý chẩn đoán viêm tụy cấp

- Lipase máu: tăng trong viêm tụy cấp, có độ tin cậy cho chẩn đoán cao hơn amylase Bên cạnh đó, thời gian lipase tồn tại trong máu lâu hơn amylase nên

nó là một xét nghiệm để chẩn đoán và tiên lượng theo dõi điều trị tốt hơn

- Calci máu: thường giảm trong thể viêm tụy cấp nặng (do kết hợp với acid béo tạo thành các vết nến, hoại tử mỡ), nếu < 2mmol trong 48 giờ đầu là tiên lượng rất nặng

1.6.2.2 Xét nghiệm huyết học

- Bạch cầu tăng cao, có thể lên tới 15 – 20 G/L

- Hồng cầu và huyết sắc tố giảm, hematocrit có thể tăng do thoát dịch

- Hematocrit thường tăng cao nhất vào ngày thứ 2 sau VTC [6]

1.6.2.3 X quang

- Bụng nhiều hơi, các quai ruột gần tụy giãn X quang giúp chẩn đoán phân biệt với thủng tạng rỗng

- Chụp phổi có thể thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi Biến chứng tràn dịch màng phổi có tỷ lệ 46,1%, thường găp nhất là tràn dịch hai bên[2]

1.6.2.4 Siêu âm

- Siêu âm là phương tiện tốt để chẩn đoán viêm tụy cấp, thể bệnh, mức độ cũng như loại trừ nguyên nhân gây đau bụng khác, chẩn đoán nguyên nhân do sỏi, hoặc phát hiện các ổ tụ dịch khác trong ổ bụng Tuy nhiên, siêu âm phụ thuộc vào trình độ người làm thủ thuật, đặc biệt trong các trường hợp viêm tụy cấp có bụng chướng căng, nhiều hơi rất khó quan sát tụy [5]

- Xác định độ trầm trọng và tiên lượng của bệnh

- Chẩn đoán nguyên nhân

- Tiên lượng và theo dõi tiến triển

- Hướng dẫn điều trị can thiệp

Ưu điểm:

- Phân tích tụy và khoang cạnh tuỵ, đánh giá chính xác tình trạng nhu mô tuỵ

- Đánh giá sự lan tỏa hoại tử trong khoang phúc mạc, sau phúc mạc, hạ vị, trung thất

- Phát hiện sỏi trong đường mật chính, nhất là sỏi kẹt Oddi

- Nghiên cứu những dấu hiệu hướng tới chẩn đoán nguyên nhân do rượu, gan nhiễm mỡ, xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa, vôi hóa tụy

1.7 Chẩn đoán

1.7.1 Chẩn đoán xác định

Tối thiểu phải có 2/3 triệu chứng, trong đó triệu chứng lâm sàng bắt buộc:

- Đau bụng

- Amylase hoặc Lipase máu tăng trên 3 lần bình thường

- Có tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính

Trong trường hợp Amylase hoặc Lipase bình thường, chẩn đoán viêm tụy cấp dựa vào triệu chứng đau bụng điển hình và hình ảnh tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính

1.7.3 Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân tăng amylase máu ngoài tụy:

- Đau bụng cấp: thủng tạng rỗng, sỏi mật, tắc ruột, phình tách động mạch chủ bụng, nhồi máu cơ tim thành sau

- Bệnh lý dạ dày, hành tá tràng

- Với các trường hợp tăng amylase máu: suy thận, viêm tuyến mang tai

- U tụy: lâm sàng có triệu chứng đau, trên phim chụp cắt lớp vi tính có biểu hiện

- Tại chỗ: hoại tử tụy, áp xe tụy, nang giả tụy, cổ trướng

- Tim mạch: mạch nhanh, huyết áp tụt

- Hô hấp: tràn dịch màng phổi, viêm phổi, có thể ARDS

- Tiêu hóa: xuất huyết tiêu hóa

- Huyết học: đông máu nội mạch rải rác do tăng đông máu và hoạt hóa cơ chế tiêu sợi huyết

- Thận: ban đầu là suy thận chức năng, sau suy thận thực tổn

1.8 Điều trị

1.8.1 Điều trị chung

- Nhịn ăn: người bệnh không ăn uống cho tới khi triệu chứng đau giảm

- Sonde tá tráng, hút dịch, lưu sonde, cho đến khi người bệnh đỡ nôn, chướng bụng

- Chăm sóc theo dõi chặt các chỉ số sống, dộ bão hòa oxy, nếu có các dấu hiệu nước tiểu ít, rối loạn huyết học động, giảm độ bão hòa oxy máu chuyển vị điều trị tích cực

- Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch: bệnh nhân được truyền qua đường tĩnh mạch để đảm bảo đủ nước, điện giải và năng lượng (các dung dịch muối, đường, các acid amin…) Tốc độ truyền dịch tùy thuộc vào tình trạng người bệnh, nếu người bệnh có biểu hiện tụt huyết áp thì truyền tốc độ nhanh đến khi đảm bảo được huyết động ổn định, duy trì tốc độ truyền 250-500 ml/giờ Đặt sonde tá tràng cho thức ăn xuống ruột non có kết quả không kém nuôi dưỡng đường tĩnh mạch

- Giảm đau: dùng các thuốc giảm đau theo đường tĩnh mạch sử dụng theo cung bậc từ paracetamol AINS, mépéridin đối với các trường hợp đau nhẹ và vừa, với các trường hợp dùng các thuốc giảm đau thông thường không đỡ thì có thể dùng morphin

- Kiểm soát các rối loạn chuyển hóa: kiểm soát chặt các đường máu giúp sớm cải thiện triệu chứng lâm sàng, cũng như hạn chế các biến chứng của viêm tụy cấp

- Calci huyết giảm là một trong yếu tố làm nặng bệnh tuy nhiên phải bù calci từ

từ

- Tăng triglycerid có thể là hậu quả hoặc nguyên nhân của viêm tụy cấp nên định lượng lại và điều chỉnh khi viêm tụy cấp ổn định, trong trường hợp tryglycerid tăng quá cao có thể tiếng hành lọc huyết tương

- Kháng sinh: trong trường hợp viêm tụy cấp nhẹ không có chỉ định dùng kháng sinh, tuy nhiên trong các ca viêm tụy cấp nặng đặc biệt là trường hợp viêm tụy cấp

bị hoại tử có nguy cơ nhiễm khuẩn phổi, đường niệu thì có chỉ định kháng sinh nên chọn các kháng sinh thâm nhập vào tổ chức tụy tốt như: metronidazol, quinolones, cephalosprins thế hệ 3, Imipenem

- Các thuốc: giảm tiết acid dịch vị chỉ định chủ yếu dùng thuốc nhóm ức chế bơm proton giúp duy trì tác dụng kéo dài

- CT, MRI hoặc EUS xác định nguyên nhân do sỏi mật, ác biến chứng tại chỗ để

có thể tiến hành làm ERCP giải quyết nguyên nhân gây viêm tụy cấp cấp cứu

1.8.2 Điều trị viêm tụy cấp nặng tại khoa điều trị tích cực

- Người bệnh có biểu hiện: giảm oxy máu, tụt huyết áp không đáp ứng với truyền dịch, suy thận (creatinin máu >176 mmol/l) người bệnh cần được chuyển đến khoa điều trị tích cực

- Một số dấu hiệu có thể có nguy cơ diễn biến nặng cần chuyển khoa điều trị tích cực: béo phì BMI > 30, vô niệu lượng ước tiểu < 50 ml/giờ, nhịp tim nhanh >

120 ck/phút, có dấu hiệu về bệnh não, tăng liều thuốc giảm đau

- Lipase máu: tăng trong viêm tụy cấp, có độ tin cậy cho chẩn đoán cao hơn amylase Bên cạnh đó, thời gian lipase tồn tại trong máu lâu hơn amylase nên

nó là một xét nghiệm để chẩn đoán và tiên lượng theo dõi điều trị tốt hơn

- Calci máu: thường giảm trong thể viêm tụy cấp nặng (do kết hợp với acid béo tạo thành các vết nến, hoại tử mỡ), nếu < 2mmol trong 48 giờ đầu là tiên lượng rất nặng

1.8.2.1 Xét nghiệm huyết học

- Bạch cầu tăng cao, có thể lên tới 15 – 20 G/L

- Hồng cầu và huyết sắc tố giảm, hematocrit có thể tăng do thoát dịch

- Hematocrit thường tăng cao nhất vào ngày thứ 2 sau VTC [6]

Zoelfel đã căn cứ kết quả mô bệnh học để phân loại theo 2 thể: thể phù và thể hoại

tử chảy máu năm 1912 [11]

Năm 1927, Elman tìm ra sự tăng cao của Amylase trong máu của những người bệnh VTC, từ đó góp thêm một tiêu chuẩn quan trọng trong việc chẩn đoán bệnh [3] Năm 1982, Weil đã đưa ra các dấu hiệu chẩn đoán VTC bằng siêu âm: tụy to, giảm âm không đồng nhất, có dịch quanh tụy, dịch ổ bụng, dịch màng phổi

Năm 1979, Dembner và cộng sự nghiên cứu hình ảnh CLVT 100 người bệnh có các bệnh lý tụy khác nhau, trong số 10 người bệnh được chẩn đoán VTC, ác giả nhận định 10/10 người bệnh có dấu hiệu tụy to, 6/10 người bệnh có hình ảnh thâm nhiễm

mỡ xung quanh tụy, lan xuống thành bụng và khoang cạnh thận trái

Năm 1985, Balthazar cùng cộng sự đã nghiên cứu những giá trị tiên lượng của chụp cắt lớp vi tính theo mức độ viêm tụy và khoang quanh tụy, sau đó phân VTC thành 5 độ ABCDE, có mối liên quan đến mức độ biến chứng và tử vong với mức độ viêm trên chụp cắt lớp vi tính

Năm 1990, Balthazar nghiên cứu thêm mức độ hoại tử tụy trên phim CT, được cho

là

yếu tố tiên lượng VTC thứ 2 Và tác giả đề xuất chỉ số tiên lượng nặng VTC (CTSI) dựa trên sự phối hợp giữa mức độ viêm, mức độ hoại tử trên phim CLVT Năm 1993, Wegener đã đưa những dấu hiệu hình ảnh trên phim CT vào sách giáo khoa CLVT như tụy to, thâm nhiễm lớp mỡ quanh tụy, giảm tỷ trọng nhu mô, dày các cân quanh thận, nhu mô vùng oại tử không bắt thuốc sau tiêm [2]

1.9.2 Tại Việt Nam

Bệnh VTC được công bố đầu tiên ở Việt Nam bởi Mayer May, tiếp theo là GS

Năm 2008, Trần Công Hoan nghiêm cứu giá trị của siêu âm và chụp CLVT trong chẩn đoán và tiên lượng VTC, theo đó VTC không nguyên nhân cơ học từ bậc A-D được điều trị bảo tồn, chỉ đặt vấn đề phẫu thuật với tổn thương bậc E, hoặc mức

+ Trong gia đình có người bị viêm tuỵ cấp

+ Người vùng núi có hủ tục lạc hậu uống rượu bằng bát, uống rượu cần + Người bị xơ gan, nghiện rươu

+ Những người đã có tiền sử sỏi mật

+ Những người bệnh tiền sử mỡ máu, tiểu đường

+ Những người hút thuốc lá và nghiện thuốc lá

+ Người làm việc trong môi trường nắng nóng và thường xuyên dung bia để giải khát

1.10.2 Những biện pháp dự phòng viêm tuỵ cấp

Chế độ ăn là một trong những nội dung hết sức quan trọng để phòng viêm tuỵ cấp tái phát Chế độ ăn phụ thuộc vào từng giai đoạn và tiến triển của bệnh Vì thế

người bệnh cần tuân thủ một số nguyên tắc về chế độ ăn Giai đoạn cấp tính NB cần nhịn ăn hoàn toàn và nuôi dưỡng bằng đưỡng tĩnh mạch để tuyến tuỵ có thời gian nghỉ ngơi, phục hồi lại các tổn thương do chính men tuỵ gây ra Trong giai đoạn ổn định cần chia nhỏ bữa ăn, ăn nhiều bữa trong ngày

Xây dựng chế đô ăn và chế độ phòng bệnh sau đó tư vấn bằng nói chuyện trực tiếp, phát băng đài hoặc in tài iệu phát cho bệnh nhân

Chế độ ăn uống không trực tiếp gây ra viêm tụy, nhưng nó có thể góp phần tạo

ra sỏi mật và tăng mức lipid, cả hai đều có thể dẫn đến viêm tụy Một chế độ ăn uống hợp lý có thể làm dịu các triệu chứng viêm tụy và ngăn ngừa tái phát bệnh

Nên xây dựng một thực đơn cho người viêm tụy cấp nhiều rau củ quả, nhiều vitamin, chất xơ dễ hòa tan, ngũ cốc, protein nạc

Các bữa ăn của người bệnh nên chia nhỏ ra, không nên ăn quá nhiều và quá no trong một bữa Tốt nhất nên chuẩn bị những đồ ăn nhẹ bổ dưỡng dễ tiêu hóa và bất cứ khi nào muốn ăn, người bệnh có thể ăn

Nếu bệnh nhân đang gặp vấn đề với tiêu chảy sau khi phẫu thuật tuyến tụy, thì vấn

đề khó khăn nhất là tiêu hóa chất béo Trong trường hợp này, cần tránh các loại thực phẩm chất xơ cao như ngũ cốc và trái cây sấy khô Nếu triệu chứng tiêu chảy quá nặng, cần thông báo với bác sĩ để dùng thuốc kiểm soát

Người bệnh viêm tụy nên lựa chọn thực phẩm thế nào?

- Chất đạm (protein)

Các nguồn protein động vật, ngũ cốc nguyên hạt và các sản phẩm giàu chất xơ có nguồn gốc từ thực vật cung cấp các vitamin và khoáng chất quan trọng mà cơ thể có thể sử dụng để tạo năng lượng mà không gây căng thẳng quá nhiều cho hệ tiêu hóa

Người bệnh nên lựa chọn các nguồn đạm ít béo như: thịt nạc, cá, thịt gia cầm không da; đậu, các loại đậu và đậu lăng; các loại ngũ cốc

- Sữa

Nên chọn sữa ít béo hoặc không có chất béo và sữa chua, hoặc các loại sữa thay thế không có sữa như hạnh nhân, đậu nành và sữa gạo…

- Ngũ cốc

Ngoài ngũ cốc nguyên hạt giàu chất xơ, người bệnh viêm tụy cũng có thể lựa chọn cơm và bánh mì sẽ giúp tiêu hóa tốt hơn

- Trái cây và rau quả

Chọn các loại trái cây và rau quả có nhiều chất xơ, dù tươi hay được bảo quản đông lạnh Trái cây và rau đóng hộp cũng tốt, nhưng cần để ráo nước và rửa sạch để giảm lượng đường và muối…

Rau cải xanh đặc biệt là bông cải có hàm lượng cao các hợp chất chứa lưu huỳnh, giúp giải độc cho các cơ quan trong cơ thể (bao gồm cả tuyến tụy) và giảm nguy cơ ung thư tuyến tụy

Một số loại nấm như nấm mỡ, nấm đùi gà, nấm hương, mộc nhĩ đều có chứa các hợp chất chống viêm mạnh mẽ, có thể làm giảm viêm và sưng quanh tụy và do đó giảm nguy cơ phát triển viêm tụy Hàm lượng selenium, chất xơ, kali và vitamin D cao trong nấm cũng giúp tăng cường sức khỏe của tuyến tụy

Các loại khoai đặc biệt là khoai lang nhuận tràng vì có chứa beta-carotene, chất chống ôxy hóa mạnh mẽ và có tác dụng tích cực với tuyến tụy

- Tráng miệng

Đồ ngọt, đặc biệt là những loại đồ ăn, nước uống làm từ sữa như kem và sữa không tốt đối với những người bị viêm tụy Do đó, người bệnh nên tránh các món tráng miệng nhiều đường như: nước ngọt, bánh ngọt, bánh quy, bánh nướng và kẹo Trái cây, nhất là những loại quả mọng nước như dâu tây, mâm xôi, cherry, nho giúp người viêm tụy cấp nhanh hồi phục sức khỏe Các loại quả này có chứa hàm lượng chống ôxy hóa cực cao giúp tăng cường chức năng của tuyến tụy, chống lại nguy cơ ung thư và đẩy nhanh quá trình phục hồi tụy

- Đồ uống

Phải tránh hoàn toàn đồ uống có cồn và caffein Nước lọc là sự lựa chọn tốt nhất Ngoài ra người bệnh có thể uống trà thảo mộc, nước ép trái cây và rau quả không đường

Tùy thuộc vào mức độ cơ thể có thể điều chỉnh lượng đường trong máu, người bệnh có thể thêm một chút mật ong hoặc một chút đường vào trà hoặc cà phê đen

Người bệnh viêm tụy cần hạn chế chất béo:

Bên cạnh việc tạo ra insulin, loại hormone mà cơ thể sử dụng để điều chỉnh lượng đường trong máu, tuyến tụy khỏe mạnh sẽ sản xuất ra các enzym giúp cơ thể chúng ta tiêu hóa và hấp thu thức ăn

Khi tuyến tụy bị viêm, cơ thể sẽ gặp khó khăn hơn trong việc phân hủy chất béo

và không thể hấp thụ được nhiều dinh dưỡng

Vì vậy, người bệnh viêm tụy cần lưu ý tránh thực phẩm giàu chất béo để giảm bớt gánh nặng cho tuyến tụy Đã có nghiên cứu cho thấy bệnh nhân nam bị viêm tụy

ăn chế độ ăn nhiều chất béo có nhiều khả năng bị đau bụng liên tục và có thể mắc bệnh viêm tụy mạn tính ở độ tuổi trẻ hơn

Chế độ ăn của người viêm tụy cũng cần tăng cường các thực phẩm giàu chất dinh dưỡng, đặc biệt là những thực phẩm giàu protein để phòng ngừa suy dinh dưỡng Khả năng suy dinh dưỡng rất dễ xảy ra vì một số vitamin chính (A, D và E) hòa tan trong chất béo và khả năng tiêu hóa chất béo của người bệnh kém có thể khiến việc hấp thụ các chất dinh dưỡng trở nên khó khăn Chưa kể có những người bị viêm tụy thường cố gắng ngăn ngừa các triệu chứng bằng cách ăn kiêng nhiều dẫn đến thiếu chất, suy dinh dưỡng

Người bệnh viêm tụy cấp nên kiêng gì?

Trong thực đơn cho người bệnh viêm tụy cấp cần lưu ý:

- Loại bỏ hoàn toàn rượu bia và các chất kích thích, đồ uống có ga, chứa cồn ra khỏi thực đơn ăn uống hàng ngày

- Những thực phẩm quá ngọt, lạnh, nhiều chất béo như kem, phô mai, socola, trái cây ướp lạnh… sẽ làm cho người bệnh bị rối loạn chức năng gan và tụy, tích tụ, không lưu thông khí huyết ở dạ dày gây ra nôn mửa

- Không bổ sung các loại chất xơ không hòa tan như các loại đậu, lá hẹ

- Loại bỏ hết những thức ăn chiên rán nhiều dầu mỡ bởi chúng sẽ khiến cho bệnh tình trở nên tồi tệ hơn rất nhiều

- Các loại gia vị cay nóng như mù tạt, sa tế, ớt Nên ăn nhạt, thanh đạm để đảm bảo đẩy nhanh được quá trình tiêu hóa, trao đổi chất của cơ thể

- Tuy nhiên về chế độ ăn dù được chia làm nhiều bữa nhỏ nhưng bệnh nhân không nên có thói quen ăn muộn sau 19 giờ vì ảnh hưởng rất nhiều đến sức khỏe trong

đó có cường độ làm việc của dạ dày và tuyến tụy.\