07. Bệnh Van Tim_Bai Giang Benh Hoc Noi_Lop Duoc Ts Ngô Minh Hùng (1).Pdf

BỆNH VAN TIM Ts Bs Ngô Minh Hùng Trưởng Bộ Môn Nội, Khoa Y Đại học Nam Cần Thơ Mục tiêu bài giảng 1 Nêu được nguyên nhân thường gặp của các bệnh lý van tim 2 Trình bày được cơ chế sinh lý bệnh của từn[.]

BỆNH VAN TIM

Ts.Bs Ngô Minh Hùng

Trưởng Bộ Môn Nội, Khoa Y Đại học Nam Cần Thơ

Mục tiêu bài giảng

1 Nêu được nguyên nhân thường gặp của các bệnh lý van tim

2 Trình bày được cơ chế sinh lý bệnh của từng bệnh lý van tim

3 Trình bày được các triệu chứng lâm sàng và đề nghị cận lâm sàng chính để phát

hiện bệnh van tim

4 Kể được các phương pháp điều trị chung của các bệnh van tim.

2 Hở van 2 lá

2.1 Nguyên nhân

- Bao gồm hở van 2 lá cấp và mạn tính

- Nguyên nhân bao gồm:

+ Rối loạn chức năng cơ nhú

+ Viêm nội tam mạc nhiễm khuẩn -> Đứt dây chằng + Thấp tim cấp

+ Đứt dây chằng

+ Giãn thất trái cấp do NMCT

+ Biến cố cơ học của van tim nhân tạo

2 Hở van 2 lá

2 Hở van 2 lá

2.2 Sinh lý bệnh

- Hở van 2 lá cấp -> Phù phổi cấp, sốc tim, ngừng tim đột ngột

- Hở van 2 lá mạn -> giãn thất trái, tăng thước và phì đại lệch tâmthất trái, rung nhĩ, huyết khối, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

2 Hở van 2 lá

2.3 Triệu chứng cơ năng và thực thể

- Hở van 2 lá cấp: Triệu chứng giống bệnh cảnh suy tim cấp (khóthở, mệt mỏi, yếu, phù) và sốc tim (hạ huyết áp, tổn thương đa

cơ quan)

- Hở van 2 lá mạn: Hầu hết không có triệu chứng Triệu chứng xuấthiện khi nhĩ trái tăng kịch thước, tăng áp động mạch phổi, thấttrái mất bù Triệu chứng gồm: khó thở, mệt mỏi, đánh trốngngực Hiếm khi, bệnh nhân có biểu hiện viêm nội tâm mạc

2 Hở van 2 lá

2.3 Triệu chứng cơ năng và thực thể

Đặc điểm tiếng thổi toàn thì tâm thu trong

hở van 2 lá:

- Xuất hiện toàn thì tâm thu

- Nghe rõ nhất ở mỏm tim

- Hướng lan: Lan về phía nách trái, cường

độ có thể như cũ hoặc thay đổi.

- Tăng cường độ khi thực hiện nắm tay hoặc ngồi xổm, giảm cường độ khi làm

nghiệm pháp valsava.

- Ở sa lá sau: tiếng thổi có thể thô và lan lên ức

- Xác định nguyên nhân: Sa van 2 lá, đứt dây chằng

- Đánh giá sự xuất hiện và mức độ vôi hóa vòng van, kích thước vàchức năng của thất trái và nhĩ trái và để phát hiện tăng áp độngmạch phổi

2 Hở van 2 lá

2.4 Triệu chứng cận lâm sàng

Phân loại hở van 2 lá trên siêu âm tim.

2 Hở van 2 lá

2.4 Triệu chứng cận lâm sàng

Điện tâm đồ: Có thể cho thấy giãn nhĩ trái và phì đại thất trái kèm hoặc không kèm thiếu máu cục bộ

Ví dụ phì đại thất trái trên ECG:

Quá tải áp lực thất trái: đảo ngược sóng

T của các đường dẫn bên V5 - 6, DI và aVL.

Lại trục trái.

Có dấu hiệu phì đại tâm nhĩ trái.

2 Hở van 2 lá

2.4 Triệu chứng cận lâm sàng

X-quang ngực: Hở 2 lá cấp có thể thấy phù phổi Hở 2 lá mạn tính có thể thấy hình ảnh thất trái và nhĩ trái lớn, đôi khi có thể thấy sung huyết phổi

và phù phổi nếu có suy tim.

X-quang phù phổi cấp: Hình cánh bướm (cánh dơi) Lớn thất trái trên X-quang

2 Hở van 2 lá

2.4 Triệu chứng cận lâm sàng

Một số cận lâm sàng khác:

- Thông tim: Có thể quan sát rõ sóng tâm thu c-v khi ghi lại

áp lực động mạch phổi bít (áp lực mao mạch phổi bít)trong thời kỳ tâm thu

- MRI tim: có thể đo chính xác phân suất dòng hở và xácđịnh nguyên nhân gây giãn cơ tim với hở hai lá

- Stress ECG (Điện tâm đồ gắng sức): Thường được thựchiện để phát hiện bất kỳ sự giảm dung nạp nào, điều này

sẽ giúp gợi ý cân nhắc can thiệp phẫu thuật

- Khoảng 10% bệnh nhân bị hở hai lá mạn tính do sa van hai láđòi hỏi can thiệp phẫu thuật.

2 Hở van 2 lá

2.6 Điều trị

- Điều trị thuốc:

+ Thuốc chống đông cho bệnh nhân rung nhĩ

+ Thuốc ACEi và các thuốc giãn mạch khác

+ Khi có giãn, rối loạn chức năng thất trái: Chẹn beta, spinronolacton

Furosemid được sử dụng khi bệnh nhân khó thở

- Thay van và sửa van:

+ Chỉ định và lựa chọn thời điểm thay van và sửa van theo lưu đồ sau đây của ESC 2017

2 Hở van 2 lá

2.6 Điều trị

Lưu đồ điều trị hở van 2 lá mạn tính nặng theo ESC 2017.

2 Hở van 2 lá

2.6 Điều trị

Lựa chọn can thiệp:

- Sửa van

- Thay van có bảo tồn dây chằng

- Thay van kèm bỏ dây chằng

- Thay van cơ học

- Triệt đốt rung nhĩ ở những bệnh nhân có rung nhĩ

3 Hẹp van 2 lá

3.1 Sinh lý bệnh và nguyên nhân

Nguyên nhân:

– Thấp tim: thường gặp nhất.

– Bẩm sinh: van hai lá hình nhảy dù…

– Vôi hóa lá van hai lá, vòng van hai lá.

– Biến chứng của carcinoid ác tính.

– Lupus, viêm đa khớp dạng thấp.

– Điều trị với methysergide (hiếm gặp).

– Lắng tụ amyloid trên van tim hậu thấp có thể góp phần làm tắc nghẽn

dòng máu qua van hai lá.

– Khiếm khuyết biến dưỡng di truyền (bệnh Hunter-Hurler, bệnh

Fabry, bệnh Whipple).

3 Hẹp van 2 lá

3.1 Sinh lý bệnh và nguyên nhân

Sinh lý bệnh:

Van 2 lá bị hẹp: Lỗ van bị thu hẹp

Kích thước và áp lực nhĩ trái tăng dần

Tăng áp lực mao mạch phổi

Suy tim phải, hở van 3 lá, hở van động

mạch phổi Rung nhĩ

Hình thành huyết khối

3 Hẹp van 2 lá

3.2 Triệu chứng cơ năng và thực thể

Triệu chứng cơ năng:

- Tương quan kém với mức độ hẹp van Bệnh nhân giảm hoạt độngmột cách vô thức

- Triệu chứng xuất hiện khi bệnh nhân mang thai, rung nhĩ tiến

triển

- Các triệu chứng ban đầu thường là triệu chứng của suy tim

3 Hẹp van 2 lá

3.2 Triệu chứng cơ năng và thực thể

Triệu chứng cơ năng:

- Khó thở: mới đầu đặc trưng là khó thở khi gắng

sức, sau đó là khó thở kịch phát về đêm và khó thở khi nằm (do tăng áp lực mạch máu

phổi) -> Suy tim phải, phù phổi cấp (Bệnh tim phổi)

- Ho ra máu (tăng áp lực nhĩ trái -> tăng áp động

mạch phổi)

- Khan tiếng (H/c Ortner)

- Đau ngực, mệt mỏi mới đầu đặc trưng là khó thở khi gắng sức, sau đó là khó thở kịch phát về đêm và khó thở khi nằm (do tăng áp lực mạch máu phổi).

- Các triệu chứng của rung nhĩ: hồi hộp, đánh

trống ngực, các triệu chứng của tắc mạch do cục máu đông (Đột quỵ, tắc đại tuần hoàn).

- Tái phân phối mạch máu phổi (các nhánh huyết quản ở đỉnh phổi và 1/3 ngoài 2 phế trường.

- Đường Kerley B

3 Hẹp van 2 lá

3.2 Chẩn đoán

Điện tâm đồ:

- Nhĩ trái giãn: P rộng > 0,12 ms (P hai lá), P pha âm ưu thế ở V1, P hình 2 lưng ở DII

- QRS trục lệc phải, R cao ở V1 -> gợi ý phì đại thất phải

Sóng P 2 lá: DII: Hình 2 pha V1: Pha âm ưu thế

3 Hẹp van 2 lá

3.3 Chẩn đoán

Siêu âm tim 2D và doppler:

- Xét nghiệm quan trọng để chẩn đoán xác định hẹp van 2 lá

- Đánh giá mức độ hẹp, vôi hóa van, kích cỡ nhĩ trái

- Doppler: Chênh áp qua van, áp lực động mạch phổi

Phân độ hẹp van 2 lá trên siêu âm tim:

+ Trung bình: Diện tích van 1,5-2 cm2

+ Nặng: Diện tích van <1,5 cm2

+ Rất nặng: Diện tích van 1,0 cm2

3 Hẹp van 2 lá

3.3 Chẩn đoán

Hình ảnh hẹp van 2 lá Van 2 lá bình thường

3 Hẹp van 2 lá

3.3 Chẩn đoán

Diện hẹp của van 2 lá

+ Kiểm soát nhịp tim

+ Điều trị rung nhĩ: Digoxin, chẹn beta, chẹn kênh calci non-DHP

3.Hẹp van 2 lá

3.4 Điều trị

Thời điểm cần can thiệp:

- Đối với hẹp trung bình, can thiệp khi có ≥1 trong những điều:

+ Phẫu thuật tim cho các chỉ định khác

+ Có triệu chứng, chênh áp trung bình qua van khi gắng sức < 15mmHg, áp lực phổi bít > 25 mmHg

- Đối với hẹp nặng, can thiệp khi có ≥1 trong những điều:

+ Có bất kỳ triệu chứng nào nếu tình trạng thích hợp cho nong bóng qua da (PTMC).

+ Cần phẫu thuật tim cho các chỉ định khác

- Hẹp van 2 lá rất nặng

- Phù hợp: bệnh nhân trẻ tuổi, lá van

ít bị vôi hóa, không biến dạng tổchức dưới van, không có huyết khốinhĩ trái (Thang điểm Wilkin thấp).Bệnh nhân hẹp van 2 lá vừa vànặng

3.Hẹp van 2 lá

3.4 Điều trị

Phẫu thuật nong van và thay van:

- Phẫu thuật nong van: biến dạng lá

van nặng, vôi hóa van, huyết khối

nhĩ trái

- Phẫu thuật thay van: bệnh nhân

bị biến dạng van 2 lá nghiêm trọng

sau khi nong hoặc nong van không

phù hợp Cần uống thuốc chống

3.Hẹp van 2 lá

3.4 Điều trị

- Khi nào cần điều trị?

- Khi nào có thể điều trị nội khoa, khi nào cần can thiệp hoặc phẫu thuật?

- Khi nào có thể nong van 2 lá qua da?

- Khi nào cần mổ sửa van hoặc mổ thay van 2 lá?

Lưu đồ điều trị hẹp van 2 lá theo AHA/ACC 2014

- Hở cấp: Thất trái chưa kịp bù trừ -> gia

tăng nhanh chóng áp lực thất trái -> phù phổi, giảm cung lượng tim.

- Hở mạn: Tình trạng phì đại, giãn nở thất trái -> bù trừ -> tình trạng mất bù xuất hiện -> R/l nhịp, suy thất trái.

+ Nguyên nhân tại van đ/m chủ: Di chứng thấp tim, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, thoái

hóa và vôi hóa, van đ/m chủ 2 lá, chấn thương.

+ Nguyên nhân tại gốc đ/m chủ: Tăng huyết áp, tách thành đ/m chủ, h/c Marfan Hiếm

gặp: tạo xương bất toàn, viêm đ/m chủ do giang mai, viêm cột sống dính khớp, Reifer, viêm động mạch (bệnh Takayasu…)

4 Hở van động mạch chủ

4.3 Triệu chứng cơ năng và thực thể

tổn thương đa cơ quan).

+ Thường không có triệu chứng trong nhiều năm.

+ Đau ngực: Khi có bệnh mạch vành kèm theo, tách thành đ/m chủ, viêm nội tâm mạc

+ Dấu Corrigan: Mạch nảy mạnh, chìm sâu (Đôi khi nhìn thấy động mạch cảnh nhảy múa

– Dancing Carotids)

+ Dấu De Musset: Đầu gật gù theo nhịp đập của tim

+ Dấu Müller: Lưỡi gà đập theo nhịp tim

+ Dấu Traube: Tiếng mạch đập mạnh nghe ở đ/m đùi

+ Dấu Quinke: Xung mao mạch nhìn thấy ở giường móng tay

+ Dấu Duroriez: Tiếng thổi tâm thu nghe ở đ/m đùi

+ Mỏm tim lệch về dưới bên, đập mạnh và rộng hơn Cảm thấy rung miu ở mỏm

4 Hở van động mạch chủ

Dấu Corrigan ở động mạch cảnh và động mạch khuỷu.

4 Hở van động mạch chủ

4.3 Triệu chứng cơ năng và thực thể

Nghe tim:

- Tiếng T1 bình thường, tiếng T2 tách đôi, to và thô ráp

- Tiếng thổi thường không rõ rệt Tiếng thổi biên độ cao thì tâm trương,

và nhẹ dần, bắt đầu ngay sau thành phần động mạch chủ T2 (A2); nghe rõ nhất ở đường cạnh ức trái, khoang liên sườn thứ ba hoặc thứ tư Nghe rõ nhất bằng phần màng khi bệnh nhân nín thở, thở ra hết.

- Tiếng thổi tăng lên khi làm tăng hậu gánh: Ngồi xổm, tay nắm chặt

- Tiếng rung Austin Flint: Nghe được ở giữa thì tâm trương vùng mỏm tim.

4 Hở van động mạch chủ

4.4 Chẩn đoán

Dựa vào hỏi bệnh, khám lâm sàng và siêu âm tim

Siêu âm tim:

+ Siêu âm 2D khảo sát kích thước đ/m chủ, giải phẫu và chức năngthất trái

+ Doppler màu và doppler xung khẳng định chẩn đoán và mức độ

nặng của hở van đ/m chủ Siêu âm M mode cho phép đo đườngkính gốc đ/m chủ, thất trái và phân suất tống máu

4 Hở van động mạch chủ

4.4 Chẩn đoán

X – quang ngực: Tim to và gốc động mạch chủ rõ ở bệnh

nhân hở chủ tiến triển

Điện tâm đồ: có thể cho thấy các bất thường tái cực có hoặc

không có tiêu chuẩn điện thế QRS của phì đại thất trái và nhĩtrái, và sự đảo ngược sóng T với ST chênh xuống ở cácchuyển đạo trước tim

Xạ hình tim:

MRI tim và CT scan:

Chụp mạch vành

4 Hở van động mạch chủ

4.5 Điều trị

Lưu đồ hướng dẫn điều trị

Hở van động mạch chủ theo AHA 2014

4 Hở van động mạch chủ

4.5 Điều trị

Điều trị nội khoa:

- Hở van đ/m chủ nhẹ hoặc vừa, không triệu chứng, thất trái bìnhthường -> theo dõi định kỳ (1-2 năm) bằng siêu âm tim

- Hở van đ/m chủ nặng không triệu chứng với thất trái bìnhthường: theo dõi định kỳ mỗi 6 tháng hoặc sớm hơn nếu pháthiện triệu chứng

- Hở van đ/m chủ nặng với rối loạn chức năng thất trái hoặc cótriệu chứng: Bắt đầu điều trị nội khoa (giãn mạch, lợi tiểu,nitrat…)

- Đôi khi, can thiệp được thực hiện nếu động mạch chủ lên giãn > 55 mm (> 50 mm ở bệnh nhân có hội chứng Marfan và có thể với van động mạch chủ bẩm sinh hai lá)

- Khi có các chỉ định khác cần phẫu thuật tim, kết hợp can thiệp van động mạch chủ nếu hở chủ vừa hoặc nặng.

4 Hở van động mạch chủ

4.5 Điều trị

Hình ảnh van động mạch chủ cơ học (dạng 2 đĩa)

Giảm yếu tố đông máu von Willebrand

Xuất huyết tiêu hóa (Hội chứng Heyde)

5 Hẹp van động mạch chủ

5.3 Triệu chứng cơ năng và thực thể

Triệu chứng cơ năng

đến năm 10 hay 20 tuổi

- Tiến triển đến tình trạng ngất, đau thắt ngực, khó thở (tamchứng hở chủ)

- Các triệu chứng khác của suy tim, rối loạn nhịp, rung thất

-> đột tử

5 Hẹp van động mạch chủ

5.3 Triệu chứng cơ năng và thực thể

Triệu chứng cơ năng

- Ngất: Do hậu quả của hẹp khít van đ/m chủ, cung lượngtim không tăng được -> giãn mạch ngoại vi, thiếu máu não

- Khó thở: Do suy tim, phù phổi

- Cơn đau thắt ngực: Do mất cân bằng oxy cơ tim, xảy ra dophì đại thất trái Cơn đau thắt ngực xảy ra ở khoảng 2/3bệnh nhân bị hẹp van động mạch chủ nhưng chỉ có 1/2 cóhẹp mạch vành

5 Hẹp van động mạch chủ

5.3 Triệu chứng cơ năng và thực thể

Tiếng thổi tống máu thì tâm thu:

- Nghe rõ ở bên phải xương ức

- Lan lên cổ

- Đạt cường độ cao nhất ở giữa thì tâm thu

- Hẹp van càng nặng tiếng thổi càng lớn

- Tuy nhiên, khi chức năng thất trái giảm -> tiếng thổi có thể bị giảm xuống

- Tiếng thổi tăng lên khi làm các nghiệm pháp làm tăng thể tích nhát bóp (nâng chân, ngồi xổm, nghiệm pháp valsava…)

5 Hẹp van động mạch chủ

5.4 Chẩn đoán

Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng và siêu âm tim.

Siêu âm tim:

- Siêu âm 2D: xác định hẹp van và nguyên nhân, đánh giá phì đạithất trái, mức độ rối loạn chức năng tâm thu, các bất thườngvan khác và các biến chứng

- Doppler tim: đánh giá vận tốc dòng, chênh áp qua van thì tâmthu

5 Hẹp van động mạch chủ

5.4 Chẩn đoán

Siêu âm 2D: Lá van dày, xơ, vôi, hạn chế vận động

(mũi tên đỏ) Thành và vách thất trái dày (mũi tên

xanh)

Siêu âm 2D: Lá van dày xơ, vôi (vòng tròn đỏ)

5 Hẹp van động mạch chủ

5.5 Điều trị

Lưu đồ chỉ định thay van động mạch chủ theo AHA/ACC 2014

5 Hẹp van động mạch chủ

5.5 Điều trị

Điều trị nội khoa:

- Không có biện pháp điều trị nội khoa nào được chứng minh là có hiệu quả

- Các thuốc hạ áp nên được thận trọng

- Digoxin, lợi tiểu và ACEi có thể sử dụng khi suy tim và có nguy cơ quá cao khi thay van.

5 Hẹp van động mạch chủ

5.5 Điều trị

Lựa chọn thời điểm can thiệp:

Bệnh nhân có triệu chứng (bao gồm cả những người có các triệu

chứng hoặc giảm khả năng dung nạp khi làm nghiệm pháp gắng sức) với Hẹp chủ nặng.

Bệnh nhân không triệu chứng với bất kỳ đặc điểm nào sau đây:

6 Hở van 3 lá

6.1 Nguyên nhân

- Nguyên phát: Hiếm gặp, nguyên nhân thường thấy là do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (hay gặp ở bệnh nhân có tiêm chích ma túy), đặt dây máy tạo nhịp qua van, hội chứng Marfan, bệnh Ebstein, thấp tim, carcinoid.

- Thứ phát: Do giãn thất phải với chức năng van bình thường, tăng áp lực động mạch phổi, suy tim do rối loạn chức năng thất phải, tắc nghẽn đầu

ra thất phải.

6 Hở van 3 lá

6.2 Triệu chứng cơ năng và thực thể

- Hở van 3 lá thường không có triệu chứng

- Có dấu hiệu tĩnh mạch cổ nổi do tăng áp lực tĩnh mạch cảnh

- Hở van 3 lá nặng có: mệt mỏi, chướng bụng, chán ăn Có thể códấu hiệu rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ

- Trong hở van 3 lá nặng: tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù ngoạibiên, có thể sờ thấy xung động tĩnh mạch cảnh hoặc xung độngcủa gan thì tâm thu

6 Hở van 3 lá

6.3 Chẩn đoán

Bằng triệu chứng lâm sàng và siêu âm tim:

Những đặc điểm của hở van 3 lá nặng trên siêu âm tim:

• Siêu âm 2 chiều không đồng bộ

• Dòng hở lớn trên siêu âm Doppler màu

• Vùng hở hội tụ gần van

• chiều rộng Vena contracta > 7 mm

• Sự đảo ngược dòng máu thì tâm thu trong tĩnh mạch gan

• Sóng E ưu thế qua van ba lá > 1 cm / giây

• Doppler sóng liên tục của dòng hở ba lá dày đặc, hình tam giác, đỉnh điểm

sớm,

• Khi hở ba lá vừa hoặc nặng, vận tốc dòng hở đỉnh sẽ đánh giá thấp áp suất

phổi Siêu âm tim 2D giúp phát hiện các dị tật cấu trúc có trong hở ba lá nguyên phát.

6 Hở van 3 lá

6.3 Điều trị

- Nếu không có tăng áp động mạch phổi, hở van 3

lá thường không cần điều trị gì đặc biệt.

- Nếu suy thất phải -> lợi tiểu, hạn chế dịch/muối

- Phẫu thuật tạo hình vòng van 3 lá được chỉ định khi bệnh nhân có phẫu thuật van 2 lá kèm theo hở van 3 lá mức độ vừa hoặc nặng.

- Hở van 3 lá thứ phát (Ebstein, Carcinoid) có thể phải phẫu thuật thay van.

- Các loại phẫu thuật bao gồm: Phẫu thuật sửa van, thay van, tạo hình van.