Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép của người bệnh sau đặt stent mạch vành điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa quốc tế vinmec hạ long

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH VŨ TRỌNG TỨ THỰC TRẠNG TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU KÉP CỦA NGƯỜI BỆNH SAU ĐẶT STENT MẠCH VÀNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

VŨ TRỌNG TỨ

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU KÉP CỦA NGƯỜI BỆNH SAU ĐẶT STENT MẠCH VÀNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUỐC TẾ VINMEC HẠ LONG

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2022

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

VŨ TRỌNG TỨ

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU KÉP CỦA NGƯỜI BỆNH SAU ĐẶT STENT MẠCH VÀNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUỐC TẾ VINMEC HẠ LONG

Chuyên ngành: Điều dưỡng Nội người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN ThS: NGUYỄN THỊ LĨNH

NAM ĐỊNH - 2022

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành chuyên đề này, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới Ban giám hiệu Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, các thầy cô giáo trong toàn trường đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập tại trường

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới Ths.Nguyễn Thị Lĩnh – người thầy kính mến đã tận tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện chuyên đề tốt nghiệp này

Tôi xin chân thành cảm ơn tới Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa quốc tế Vinmec Hạ Long, các Bác sĩ, Điều dưỡng khoa Khám bệnh & nội khoa đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành chuyên đề Xin gửi lời cảm ơn tới các anh chị, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và làm chuyên đề

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến gia đình thân yêu đã luôn bên tôi, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện chuyên

đề

Mặc dù đã có nhiều cố gắng để thực hiện chuyên đề một cách hoàn chỉnh nhất Song không thể tránh khỏi những thiếu sót mà bản thân chưa thấy được Tôi rất mong được sự đóng góp của Quý thầy cô và các anh chị trong lớp, đồng nghiệp

để chuyên đề được hoàn chỉnh hơn

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Nam Định, ngày tháng năm 2022 HỌC VIÊN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan chuyên đề “Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép của người bệnh sau đặt stent mạch vành điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa quốc tế Vinmec Hạ Long” do chính bản thân tôi thực hiện, tất cả nội dung trong bài báo cáo này hoàn toàn chưa được công bố trong bất

cử một công trình khoa học nào khác cho tới thời điểm này Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Nam Định, ngày tháng năm 2022

Người cam đoan

Vũ Trọng Tứ

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT v

DANH MỤC CÁC BẢNG vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH ẢNH vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: 3

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3

1.1 Cơ sở lý luận 3

1.1.1 Bệnh động mạch vành 3

1.1.2 Can thiệp động mạch vành 3

1.1.3 Quy trình can thiệp động mạch vành 5

1.1.4 Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu đang sử dụng trong can thiệp động mạch vành 5

1.1.5 Tuân thủ điều trị 7

1.2 Cơ sở thực tiễn 7

1.2.1 Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc của người bệnh trên thế giới và tại Việt Nam và một số yếu tố liên quan 7

CHƯƠNG 2: 10

MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 10

2.1 Giới thiệu khái quát về Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long 10

2.2 Mô tả vấn đề cần giải quyết 10

2.3 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 11

2.4 Thực trạng tuân thủ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép ở người bệnh 13

CHƯƠNG 3: BÀN LUẬN 17

3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu: 17

3.2 Thực trạng tuân thủ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép 18

3.3 Đề xuất một số giải pháp tăng cường tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu ở người bệnh điều trị ngoại trú sau đặt stent mạch vành tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long 19

KẾT LUẬN 20

1 Thực trạng tuân thủ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép của người bệnh sau đặt stent mạch vành điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long 20

2 Đề xuất một số giải pháp tăng cường tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép của người bệnh sau đặt stent mạch vành điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long 20 TÀI LIỆU THAM KHẢO 22 Phụ lục 1: BỘ CÂU HỎI TÌM HIỂU THỰC TRẠNG TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU KÉP ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUỐC TẾ VINMEC HẠ LONG 24 Phụ lục 2: Tờ rơi tư vấn dùng thuốc cho người bệnh sau can thiệp mạch vành khi ra viện 27

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 11

Bảng 2.2: Hình thức tái khám 13

Bảng 2.3: Sự tuân thủ chung khi dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép 13

Bảng 2.4: Thời điểm dùng thuốc và cách xử trí khi quên thuốc 14

Bảng 2.5: Biến chứng khi dùng thuốc 14

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH ẢNH

Hình 1.1: Sơ đồ diễn tiến mảng xơ vữa động mạch 3 Biểu đồ 2.1: Nguồn tìm hiểu thông tin về bệnh của người bệnh……….12 Biểu đồ 2 2: Tỷ lệ nhân viên y tế hướng dẫn người bệnh cách sinh hoạt, dùng thuốc khi ra viện 15 Biểu đồ 2 3: Các loại thuốc/ thực phẩm chức năng bổ sung 16

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay, bệnh tim mạch đã trở thành bệnh lý gây tử vong hàng đầu trên thế giới Theo Tổ chức y tế thế giới, thống kê năm 2015 cho thấy, ước tính hàng năm có tới 17.5 triệu người trên thế giới tử vong do bệnh tim mạch, trong đó chủ yếu là các bệnh tim mạch do xơ vữa Tại Việt Nam, theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới năm 2016, trong số 77% nguyên nhân tử vong do bệnh không lây nhiễm ở Việt Nam có tới khoảng gần 70% tử vong do bệnh tim mạch [7]

Bệnh động mạch vành do xơ vữa bao gồm 2 hội chứng trên lâm sàng:

Hội chứng động mạch vành mạn (Chronic coronary syndrome) gọi tắt là hội chứng mạch vành mạn, là thuật ngữ được đưa ra tại Hội Nghị Tim Mạch Chân Âu (ESC) 2019 thay cho các tên gọi trước đây là đau thắt ngực ổn định, bệnh động mạch vành ổn định, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn tính hoặc suy vành

Hội chứng động mạch vành cấp bao gồm nhồi máu cơ tim có ST chênh lên, nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định [7]

Mặc dù với sự tiến bộ không ngừng của y học trong việc chẩn đoán và điều trị, nhưng bệnh động mạch vành do xơ vữa vẫn là một bệnh nặng, phức tạp, nhiều biến chứng đe dọa tính mạng người bệnh Việc áp dụng can thiệp động mạch vành trong điều trị bệnh động mạch vành đã cho thấy nhiều ưu thế hơn hẳn về hiệu quả điều trị và chất lượng cuộc sống của người bệnh Nhiều nghiên cứu và thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy ưu thế vượt trội của phương pháp can thiệp động mạch vành, giúp khôi phục dòng chảy, tỷ lệ tái nhồi máu thấp hơn, tỷ lệ biến chứng cũng như tử vong thấp hơn, rút ngắn thời gian nằm viện [19], [9], [13], [5] Do đó phương pháp can thiệp động mạch vành ngày càng được sử dụng trong trong nước

và trên thế giới

Tuy có nhiều ưu điểm, nhưng phương pháp này còn hạn chế do hiện tượng tái hẹp trong lòng mạch đã được can thiệp Để ngăn chặn và giảm nguy cơ tái hẹp trong lòng mạch, các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu đã được sử dụng được gọi là liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép (Dual Antiplatelet Therapy – DAPT) Việc dùng thuốc đúng cách, đủ liều, đủ thời gian rất quan trọng Hiện nay việc tuân thủ điều trị thuốc của người bệnh chỉ được kiểm soát trong quá trình người bệnh điều trị nội trú Sau khi ra viện, việc duy trì dùng thuốc của người bệnh phụ thuộc vào nhiều

yếu tố khác nhau có thể kể đến như tác dụng phụ của thuốc, chi phí, thời gian điều trị, [8] Hiện nay, trên thế giới cũng như một số bệnh viện trong nước đã có nghiên cứu về tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu sau can thiệp động mạch vành Nghiên cứu của Shuqi Zhang và cộng sự về sự tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu sau can thiệp động mạch vành qua da tại Maharashtra, Ấn Độ từ

2012 đến 2015 có 22.8 % ngừng sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép sớm trong vòng một năm, tỷ lệ nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân trong một năm đầu

ở những ngưởi tuân thủ dùng thuốc là 0.52%, thấp hơn so với người ngừng thuốc sớm (dưới 6 tháng) [22] Nghiên cứu của Kubica A và cộng sự cho thấy việc điều trị liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép (Aspirin và Clopidogrel) sau can thiệp mạch vành là tiêu chuẩn để phòng ngừa các nguy cơ tim mạch thứ cấp [15]

Nghiên cứu của Đinh Anh Tuấn (2015) tại Viện Tim mạch Quốc gia, Nghiên cứu của Võ Thị Dễ (2013) tai thành phố Hồ Chí Minh cho thấy các kết quả khác nhau tùy thuộc vào thiết kế nghiên cứu, phạm vi, đối tượng, vị trí địa lý khác nhau Chính vì sự quan trọng của việc tuân thủ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép đối với người bệnh sau can thiệp nên việc nghiên cứu về sự tuân thủ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép là hết sức cần thiết Điều này giúp các nhà quản lý và những người làm lâm sàng có cái nhìn tổng quát nhất, từ đó đề ra các giải pháp để người bệnh sau can thiệp tuân thủ điều trị với tỷ lệ lớn nhất

Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long chưa có nghiên cứu nào tìm hiểu về tuân thủ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép sau can thiệp đặt stent mạch vành Để trả lời vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thực trạng tuân thủ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép ở người bệnh sau đặt stent mạch vành điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép của người bệnh sau đặt stent mạch vành điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long năm 2022

2 Đề xuất một số giải pháp tăng cường tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép của người bệnh sau đặt stent mạch vành điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long

CHƯƠNG 1:

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

1.1 Cơ sở lý luận

Bệnh động mạch vành có nguyên nhân chủ yếu do xơ vữa Ngoài ra, một số

ít các nguyên nhân có thể gây bệnh động mạch vành như bệnh lý bẩm sinh liên quan đến động mạch vành, dị dạng, rò, sai chỗ xuất phát, [7] Khi các mảng xơ vữa nứt

vỡ, lớp dưới nội mạc lộ ra và tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hóa các thụ thể trên

bề mặt tiểu cầu và hoạt hóa quá trình ngưng kết của tiểu cầu Thêm vào đó, đám tiểu cầu ngưng kết này sẽ giải phóng ra một loạt các chất trung gian làm co mạch và hình thành nhanh hơn cục máu đông Hậu quả làm giảm dòng máu nuôi dưỡng cơ tim do động mạch đó nuôi dưỡng Nếu sự hình thành ồ ạt cục máu đông gây lấp toàn bộ lòng mạch sẽ dẫn đến nhồi máu cơ tim cấp [6]

1.1.2 Can thiệp động mạch vành

Can thiệp động mạch vành qua da (PCI) từ khi ra đời năm 1977 và được FDA (Cơ quan Dược phẩm và Thực phẩm Hoa Kỳ) phê duyệt năm 1994 đã được xem như một chiến lược tái thông mạch máu hiệu quả của bệnh mạch vành đồng thời dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu sau đặt stent giúp ngăn ngừa khả năng tái

Hình 1.11: Sơ đồ diễn tiến mảng xơ vữa động mạch

hẹp trong stent Tại Việt Nam, kể từ ca đầu tiên được tiến hành năm 1995 với sự giúp đỡ của các chuyên gia Pháp, cho đến nay đã có rất nhiều Trung tâm Tim mạch được triển khai ở khắp các tỉnh thành và làm chủ được nhiều kĩ thuật khó, cứu sống được rất nhiều người bệnh

Hiện nay có hai loại stent mạch vành đang được sử dụng rộng rãi: Stent thường (Bare Metal Stents – BMS) và Stent phủ thuốc ( Drug – Eluting Stents - DES) Stent BMS ra đời từ năm 1986 sau thời gian sử dụng thì có hiện tượng tái hẹp sớm trong stent Năm 2001 stent DES ra đời với các loại hóa chất khác nhau như Sirolimus, Paclitaxl, Everolimus giúp chống tăng sinh lớp áo trong của mạch máu sau khi đặt stent, giúp giảm tái hẹp trong stent so với stent thường tuy nhiên lại

có nguy cơ tái hẹp muộn Ngoài ra, ngày nay còn có loại stent tự tiêu (Absorb Stent) đang được nghiên cứu và thử nghiệm hy vọng mang lại nhiều ưu thế vượt trội

Có 3 chiến lược can thiệp ĐMV trong NMCT cấp:

- Can thiệp ĐMV thì đầu (Primary infarct angioplasty): Can thiệp ĐMV cấp cứu trong giai đoạn cấp của NMCT mà không điều trị trước bằng thuốc tiêu sợi huyết

- Can thiệp ĐMV được tạo thuận (Facilitated coronary angioplasty): Can thiệp thường quy cấp cứu nhánh ĐMV gây nhồi máu càng sớm càng tốt sau khi được điều trị thuốc tiêu sợi huyết

- Can thiệp ĐMV cứu vãn (Rescue coronary angioplasty): Can thiệp ĐMV sớm sau khi điều trị thuốc tiêu sợi huyết thất bại

Tái hẹp ĐMV sau can thiệp

Tái hẹp ĐMV sau can thiệp được định nghĩa là hiện tượng hẹp lại lòng mạch

đã điều trị bằng hoặc lớn hơn 50% [21] Các yếu tố dự báo tái hẹp ĐMV sau can thiệp liên quan đến người bệnh đái tháo đường, đặc biệt phải dùng Insulin Sự tăng

tỷ lệ tại hẹp trong số người bệnh đái tháo đường là do rối loạn chức năng nội mạch, sản sinh ra bất thường yếu tố tăng trưởng, tăng khả năng ngưng tập tiểu cầu và huyết khối Ở những người bệnh hội chứng vành cấp, tình trạng viêm và huyết khối trầm trọng hơn bởi can thiệp ĐMV và kết quả là tăng cường hình thành huyết khối

và tăng sinh lớp áo trong dẫn đến tăng hiện tượng tái hẹp Các yếu tố bất thường về gen như: gen đa hình thái của enzym chuyển dạng angiotensin, receptor GP IIb/IIIa của tiểu cầu,…

1.1.3 Quy trình can thiệp động mạch vành

Sau khi chụp ĐMV chọn lọc, xác định tổn thương, xác định vị trí cần can thiệp

Đặt ống thông can thiệp vào lòng động mạch vành tương tự kĩ thuật đặt ống thông chẩn đoán

Uốn đầu dây dẫn (guide wire) can thiệp ĐMV (loại 0.014”), hơi gập một góc 45-60 o, để có thể lái theo các nhánh ĐMV qua tổn thương

Luồn lái guide wire can thiệp qua vị trí tổn thương, sau khi đầu guidewire đã qua tổn thương, tiếp tục đẩy guidewire tới đầu xa của động mạch vành (chú ý không

đi vào nhánh nhỏ quá hoặc quá xa)

Tiến hành hút huyết khối bằng dụng cụ hút huyết khối nếu là nhồi máu cơ tim cấp

Tiến hành nong bóng để làm nở rộng lòng mạch vị trí tổn thương

Rút bóng nong ra khỏi hệ thống guiding catheter

Tiến hành đặt stent để tránh hiện tượng hẹp trở lại của lòng động mạch vành sau khi nong bóng

Chọn loại stent thường hoặc stent phủ thuốc phù hợp với chiều dài và đường kính tham chiếu của tổn thương vừa được nong bóng, nếu tổn thương quá dài có thể đặt 2 đến 3 stent nối nhau

Luồn stent vào guidewire, đẩy nhẹ nhàng stent tới vị trí mong muốn, kết nối bơm áp lực định liều có thuốc cản quang pha loãng với đuôi stent, thử test nhiều lần

ở các tư thế chụp khác nhau để đảm bảo vị trí chính xác tối ưu của stent

Sau khi đã đặt stent, chụp lại động mạch vành để đảm bảo không có biến chứng lóc tách thành động mạch, dòng chảy chậm,… Sau đó rút guidewire và guiding ra khỏi động mạch vành, kết thúc thủ thuật

1.1.4 Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu đang sử dụng trong can thiệp động

mạch vành

Theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu là chỉ định bắt buộc đối với người bệnh sau can thiệp, ít nhất 6 tháng đối với stent thường và 1 năm đối với stent phủ thuốc [3]

Đối với tất cả các người bệnh can thiệp ĐMV cần dùng phối hợp hai loại: Aspirin và một trong các thuốc ức chế thụ thể P2Y12 (chiến lược sử dụng kháng tiểu cầu kép hay DAPT)

 Aspirin: Cơ chế thông qua con đường ức chế hình thành Thromboxan A2 làm giảm hoạt tính ngưng tập của tiểu cầu Liều dùng: liều nạp ngay 150-

300 mg dạng hấp thu nhanh, sau đó duy trì 75-100 mg/ ngày [6]

 Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu thuộc nhóm ức chế thụ thể P2Y12 của tiểu cầu Những thuốc này ngăn cản quá trình hoạt hóa tiểu cầu thông qua ADP Hiện nay có ba thuốc nhóm này được khuyến cáo dùng, trong đó có hai loại thuộc nhóm thynopyridine (Clopidogrel, Prasugrel) và loại non- thynopyridine (Ticagrelor) [6]

- Ticagrelor: không phụ thuộc vào thuốc nào thuộc nhóm này đã được sử dụng trước đó, liều nạp 180 mg sau đó dùng liều 90 mg x 2 lần/ ngày

- Prasugrel: dùng cho người bệnh chưa sử dụng thuốc ức chế P2Y12 và đang chuẩn bị làm can thiệp ĐMV qua da (60 mg liều nạp, 10 mg hàng ngày)

- Clopidogrel (600 mg liều nạp, 75 mg duy trì hàng ngày) chỉ khi không có Prasugrel hoặc Ticagrelor hoặc có chống chỉ định với hai thuốc này [6]

Trước thủ thuật, người bệnh cần được dùng liều tấn công thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép (asprin 300 mg, clopidogrel 300 mg hoặc 600 mg hoặc prasugrel 60 mg hay ticagrelor 180 mg)

Sau khi đặt stent, nếu Stent thường dùng phác đồ kháng tiểu cầu kép trong 3 tháng, sau đó dùng aspirin suốt đời Nếu là stent phủ thuốc, dùng thuốc kháng tiểu cầu kép trong 12 tháng, sau đó dùng aspirin suốt đời

Với người bệnh nguy cơ chảy máu cao hoặc trong thời gian dùng thuốc có biến

cố chảy máu có thể dùng DAPT trong 6 tháng sau đó chuyển sang một loại Với người bệnh nguy cơ chảy máu thấp và nguy cơ huyết khối cao có thể dùng DAPT kéo dài vô hạn định[6] Ngoài các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, người bệnh sau can thiệp còn cần phải dùng tương đối nhiều loại thuốc (thuốc điều trị rối loạn lipid máu, thuốc ức chế men chuyển đối với người bệnh suy tim, rối loạn chức năng thất trái, tăng huyết áp, đái tháo đường, thuốc điều trị đau thắt ngực, thuốc giảm tiết acid

dạ dày) Do đó người bệnh rất dễ quên thuốc, nhầm lẫn Để giúp người bệnh giảm tải số lượng viên thuốc phải dùng, giảm tình trạng quên thuốc, một số hãng Dược

phẩm đã kết hợp loại viên thuốc 2 trong 1 có tên là Douplavin 75/100 mg, trong viên thuốc đó có chứa 75 mg Clopidogrel, 100 mg Aspirin Thuốc rất tiện dụng, giúp làm người bệnh giảm số lượng viên thuốc, góp phần giảm nguy cơ quên một trong hai loại thuốc Tuy nhiên, hiện nay dạng bào chế kết hợp hai nhóm thuốc còn chưa nhiều, chưa đa dạng thuốc kết hợp nên có ít sự lựa chọn

 Thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu:

Trên bề mặt tiểu cầu có các thụ thể mà khi được hoạt hóa sẽ gắn kết với mạng Fibrin gây nên sự ngưng kết tiểu cầu Thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa của tiểu cầu như abciximab, eptifibatid, tirofibran… ngăn cản fibrinogen lưu hành trong máu gắn với các thụ thể đặc hiệu được hoạt hóa trên tiểu cầu, do đó thuốc sẽ ức chế quá trình ngưng tập tiểu cầu Nhóm này có tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu rất mạnh, hiện nay chỉ định dùng loại thuốc này đã thu hẹp lại [6]

1.1.5 Tuân thủ điều trị

Có rất nhiều định nghĩa về tuân thủ điều trị:

- Theo Toljamo, Maisa, Hentinen (2001), sự tuân thủ là một quá trình chăm sóc tích cực, có trách nhiệm, trong đó cá nhân làm việc để duy trì sức khỏe của mình với sự hợp tác chặt chẽ với nhân viên chăm sóc sức khỏe [23]

- Theo Brown và cộng sự (2011) đã xem xét vấn đề tuân thủ theo một góc độ khác

đó là “sử dụng đúng thuốc, tuân thủ đúng hẹn với bác sĩ trị liệu” [10]

- Theo WHO (2003), tuân thủ là mức độ hành vi của một người (dùng thuốc, tuân theo một chế độ ăn uống) được đề nghị và/hoặc thực hiện thay đổi lối sống phù hợp với các hướng dẫn trị liệu của các chuyên gia y tế [18]

Từ các định nghĩa trên, tuân thủ điều trị có thể thấy định nghĩa của WHO (2003) là phù hợp nhất Nghiên cứu này chỉ xét về khía cạnh tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh

1.2 Cơ sở thực tiễn

1.2.1 Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc của người bệnh trên thế giới và tại

Việt Nam và một số yếu tố liên quan

thoại đủ tiêu chuẩn đưa vào phân tích, thường từ 6 tháng đến 12 tháng sau tái thông mạch vành, có 22.8 % ngừng sử dụng DAPT sớm trong vòng một năm, tỷ lệ nguy

cơ tử vong do mọi nguyên nhân trong một năm đầu ở những ngưởi tuân thủ DAPT

là 0.52%, thấp hơn so với người ngừng thuốc sớm (dưới 6 tháng) [22]

Nghiên cứu của Philippe Latry và cộng sự (2012) tại Pháp về sự tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu sau can thiệp động mạch vành qua da cho thấy trong số 634 người bệnh thì có 5.4% người bệnh không tuân thủ điều trị ngay khi xuất viện, 18.6% không tuân thủ ít nhất một tháng trong ba tháng đầu sau can thiệp và có đến 49.1% người bệnh không tuân thủ điều trị tại thời điểm 12 tháng sau can thiệp [16]

Nghiên cứu của của Harrington R, Stone GW, Mc Nylty S và cộng sự (2009) nghiên cứu trên 228 người bệnh cho thấy có mối liên quan giữa tuân thủ thuốc điều trị với thời gian dùng thuốc, sự cảm nhận tác dụng phụ, niềm tin về việc dùng thuốc [14]

Nghiên cứu tổng quan hệ thống của tác giả Czamy MJ và cộng sự (2014) về các yếu tố ảnh hưởng tới sự tuân thủ thuốc chống ngưng tập tiểu cầu cho thấy trình

độ học vấn thấp, tình trạng nhập cư, thiếu giáo dục về thuốc chống ngưng tập tiểu cầu có liên quan đến sự tuân thủ thuốc của người bệnh [12]

Nghiên cứu của Fath - Ordoubadi (2012) về ảnh hưởng của giới tính đến tiên lượng biến chứng trên người bệnh mạch vành sau can thiệp bằng stent phủ thuốc cho thấy tỷ lệ người bệnh tuân thủ thuốc chống ngưng tập tiểu cầu là 98.2% người còn sử dụng thuốc 1 tháng sau can thiệp, 96.8% người bệnh tuân thủ thuốc sau 6 tháng và chỉ 74.2% người bệnh còn tuân thủ dùng thuốc ở thời điểm 12 tháng sau can thiệp [17]

Nghiên cứu của Uwe Zeymer và cộng sự về sự tuân thủ dùng thuốc Ticagrelor của người bệnh hội chứng vành cấp được can thiệp mạch vành qua da cho thấy có tới 22% người bệnh bỏ thuốc sớm, trong đó chỉ có 3% bỏ thuốc Ticargrelor liên quan đến tác dụng phụ của thuốc trong khi đó các nguyên nhân tuổi trên 75, đột quỵ sớm, rung nhĩ, CABG và chảy máu trong khi quá trình theo dõi được đánh giá là liên quan đến việc gây ra ngừng thuốc sớm [20]

 Tại Việt Nam:

Nghiên cứu của Võ Thị Dễ (2013) về tuân thủ điều trị trên 514 người bệnh sau can thiệp mạch vành tại TP Hồ Chí Minh tại thời điểm 1 năm sau can thiệp cho thấy tỷ lệ tuân thủ của người bệnh với các thuốc điều trị như sau: Aspirin 88.6%, Clopidogrel 86.4% Các lý do khiến người bệnh không tuân thủ điều trị thuốc: do nhận thức chưa đúng (25.3%), do vấn đề chi phí điều trị (22.2%), do tác dụng phụ của thuốc (17.2%), do điều trị bệnh khác (17.2%) và do các nguyên nhân khác (18.1%) [1]

Nghiên cứu của Đinh Anh Tuấn (2015) đánh giá thực trạng tuân thủ thuốc chống ngưng tập tiểu cầu ở 175 người bệnh nhồi máu cơ tim sau can thiệp mạch vành tại Viện Tim mạch Quốc gia cho thấy 9.7% người bệnh ngừng thuốc trong tháng đầu tiên, 22% người bệnh ngừng thuốc sau 6 tháng Tại thời điểm 12 tháng có 75.4% người bệnh còn dùng thuốc và sau 12 tháng chỉ còn 46.3% người bệnh tiếp tục sử dụng thuốc [11]

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Hoàn (2021) đánh giá tuân thủ điều trị thuốc chống đông của người bệnh sau đặt stent mạch vành tại Khoa can thiệp tim mạch Bệnh viên Đa khoa tỉnh Phú Thọ cho thấy 64% bệnh nhân có thời gian dùng thuốc trên 12 tháng, 88.57% luôn tuân thủ và khám đúng hẹn, 70.86% người bệnh chưa bao giờ quên thuốc [2]

Từ các kết quả nghiên cứu trên có thể thấy rằng tỷ lệ tuân thủ điều trị của người bệnh sau can thiệp động mạch vành là khác nhau ở các nước và các khu vực địa lý khác nhau, và bị ảnh hưởng bởi một hoặc nhiều yếu tố Các yếu tố liên quan đến sự tuân thủ điều trị của người bệnh là: tuổi, giới, bảo hiểm y tế, tình trạng tài chính, sự hỗ trợ của xã hội, trình độ học vấn, kiến thức của người bệnh, bệnh mạn tính kèm theo, trầm cảm, người bệnh gặp phải các rào cản với sự tuân thủ, khoảng cách từ nhà đến bệnh viện, tình trạng nhập cư, tình trạng tái khám, loại stent, khả năng tự quản lý của người bệnh