đánh giá kết quả điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng bằng thuốc ức chế bơm proton

SỞ Y TẾ LẠNG SƠN TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN BẮC SƠN VI MINH SỰ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG BẰNG THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON ĐƯỜNG TĨNH MẠCH TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN B.

VI MINH SỰ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ XUẤT

HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT

DẠ DÀY TÁ TRÀNG BẰNG THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON ĐƯỜNG TĨNH MẠCH TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN

BẮC SƠN NĂM 2021

(Thời gian từ tháng 01 năm 2021 đến tháng 10 năm 2021)

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

BẮC SƠN – Năm 2021

VI MINH SỰ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ XUẤT

HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT

DẠ DÀY TÁ TRÀNG BẰNG THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON ĐƯỜNG TĨNH MẠCH TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN

BẮC SƠN NĂM 2021

(Thời gian từ tháng 01 năm 2021 đến tháng 10 năm 2021)

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

Đồng chủ nhiệm: BS Lương Mạnh Hải

CỘNG SỰ: ĐD Hoàng Thị Cảnh BẮC SƠN – Năm 2021

của riêng chúng tôi, các số liệu và kết quả trong đề tài nghiên cứu là trung thực,chính xác không sao chép bất kỳ một công trình nào khác và chưa được ai công

bố

Tác giả đề tài

Vi Minh Sự

Trang bìa

Trang phụ bìa Lời cam đoan Danh mục các từ viết tắt Danh mục các bảng

ĐẶT VẤN ĐỀ ……… 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 TẦN XUẤT BỆNH XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG 3

1.2 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG 3

1.2.1 Nguyên nhân 3

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh 4

1.3 CHẨN ĐOÁN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG 4

1.3.1 Tiền sử bệnh 4

1.3.2 Các biểu hiện lâm sàngsàng 5

1.3.3 Các biểu hiện cận lâm sàng 6

1.3.4 Chẩn đoán phân biệt 8

1.4 ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG 8

1.4.1 Đánh giá tình trạng xuất huyết 8

1.4.1.1 Thang điểm đánh giá mức độ mất máu trên lâm sàng (T-Score) 8

1.4.1.2 Thang điểm Rockall 9

1.4.2 Hồi sức tích cực 10

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU… …… 16

2.1 Đối tượng nghiên cứu 16

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng 16

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 16

2.2 Phương pháp nghiên cứu:………….……… ….…… 16

2.3 Phương pháp xử lí và phân tích số liệu… ……… 16

2.4 Các biến nghiên cứu 16

2.4.1 Ghi nhận các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 16

2.4.2 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 17

2.5 Đạo đức nghiên cứu 17

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……… … …… 18

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 18

3.1.1 Tuổi, giới tính và tiền sử bệnh 18

3.1.2 Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng 19

3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 19

3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON ĐƯỜNG TĨNH MẠCH 21

3.2.1 Đặc điểm truyền máu và thời gian nằm viện của nhóm nguy cơ cao 21

3.2.2 Kết quả điều trị tại thời điểm 72 giờ và 3 – 7 ngày 22

3.2.3 Tiêu chuẩn ra viện, tỷ lệ điều trị thành công, chuyển tuyến trên và tử vong 23

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN.… ……… … ………25

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 25

KẾT LUẬN 29KHUYẾN NGHỊ 31TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

FIA: Phân loại Forrest IA

FIB: Phân loại Forrest IB

FIIA: Phân loại Forrest IIA

FIIB: Phân loại Forrest IIB

NSAIDs: Non Steroid Anflammation Drugs (thuốc kháng viêm không steroid)

PPI: Proton pum Inhibitor (thuốc ức chế bơm Proton)

H pylori: Helicobacter pylori (Vi khuẩn Helicobacter pylori)

Bảng 1.2 Thang điểm T-Score đánh giá mức độ XHTH trên lâm sàng

Bảng 1.3 Thang điểm Rockall

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi, giới tính và tiền sử bệnh

Bảng 3.2 Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng

Bảng 3.3 Mức độ thiếu máu theo chỉ số Hemoglobin

Bảng 3.4.Vị trí ổ loét gây xuất huyết

Bảng 3.5 Phân loại Forrest nguy cơ cao

Bảng 3.6 Đặc điểm truyền máu

Bảng 3.7 Thời gian nằm viện

Bảng 3.8 Kết quả điều trị tại thời điểm 72 giờ

Bảng 3.9 Triệu chứng nhận biết ngưng xuất huyết

Bảng 3.10 Kết quả điều trị tại thời điểm 3 – 7 ngày

Bảng 3.11 Tiêu chuẩn ra viện

Bảng 3.12 Tỉ lệ điều trị thành công, chuyển tuyến trên, tử vong

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xuất huyết tiêu hóa trên là một trong những trường hợp cấp cứu thườnggặp nhất nhưng lại rất khó tiên lượng và luôn có nguy cơ đe dọa tính mạng củabệnh nhân Hàng năm, tại các nước phương Tây có 60 ca trên 100.000 dân nhậpviện vì xuất huyết tiêu hóa trên với tỉ lệ tử vong 4 – 14% Những trường hợp tửvong này chủ yếu tập trung trên bệnh nhân lớn tuổi, thường có bệnh nặng kèmtheo hoặc xuất huyết tái phát Theo y học, xuất huyết tiêu hóa trên không phải làmột bệnh mà chỉ là triệu chứng của một hoặc nhiều tình trạng bệnh lý; trong đó,loét dạ dày tá tràng là nguyên nhân thường gặp, chiếm hơn 50% Đối với cáctrường hợp này, bệnh nhân thường phải nằm viện trong thời gian dài, điều trị tốnkém, nguy cơ xuất huyết tái phát cao là 10 – 20%

Trong chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa trên thường được dựa vào lâm sàng

và kết quả cận lâm sàng, đặc biệt là việc áp dụng bảng phân loại Forrest giúpphân tầng nguy cơ dựa trên đặc điểm ổ loét để có hướng xử trí thích hợp

Trên thế giới và tại Việt Nam, với sự phát triển không ngừng của y học và

kĩ thuật sinh học tế bào trong những năm gần đây đã góp phần điều trị thànhcông cho nhiều bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng, làm giảmthời gian nằm viện, giảm nguy cơ xuất huyết tái phát và chi phí điều trị, đặc biệt

là giảm tỷ lệ tử vong; trong đó, sự ra đời của thuốc ức chế bơm proton là mộtbước tiến nhảy vọt trong điều trị bệnh này

Thực tế cho thấy, sử dụng Adrenalin cầm máu qua nội soi là phương phápphổ biến bởi chi phí thấp và hiệu quả cao Tuy nhiên, phương pháp này vẫn cònxảy ra 10 – 20% bệnh nhân xuất huyết tái phát; trong đó, có khoảng 10% cầnphải can thiệp phẫu thuật Các nghiên cứu gần đây cho thấy, pH dịch vị đóng vaitrò quan trọng trong quá trình cầm máu tại ổ loét xuất huyết Khi pH dịch vị trên

6 sẽ làm ổn định cục máu đông được hình thành và duy trì cầm máu tại chỗ

Trước đây, thuốc kháng thụ thể histamin H2 thường được sử dụng để giảiquyết vấn đề này; tuy nhiên tỷ lệ thành công vẫn chưa cao do tác dụng ức chế pHdịch vị còn hạn chế bởi thuốc kháng thụ thể histamin H2 chỉ là ức chế thụ thểhistamin, một trong ba yếu tố kích thích bài tiết axít của tế bào thành dạ dày (baogồm histamin, gastrin, acetylcholin) Khắc phục nhược điểm này, thuốc ức chếbơm proton được sử dụng bởi khả năng ức chế bài tiết dịch vị lên đến 99% dothuốc có tác động ức chế không thể đảo ngược hệ thống bơm của tế bào thành dạdày; trong đó Esomeprazole là một trong những thuốc ức chế bơm proton thế hệmới có khả năng nâng và duy trì pH cao trong thời gian lâu hơn.

Trên cơ sở khoa học này, trung tâm y tế huyện Bắc Sơn đã và đang ứngdụng thuốc nhóm ức chế bơm proton thế hệ mới trong phác đồ điều trị xuấthuyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng

Xuất phát từ các vấn đề nêu trên, chúng tôi thực hiện đề tài “

Mục tiêu:

- Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân xuất huyết tiêuhóa do loét dạ dày tá tràng

- Đánh giá kết quả điều trị XHTH do loét dạ dày tá tràng bằng thuốc ức chế

bơm proton đường tĩnh mạch “Đánh giá kết quả điều trị xuất huyết tiêu hóa do

loét dạ dày tá tràng bằng thuốc ức chế bơm proton đường tĩnh mạch tại trung tâm y tế huyện Bắc Sơn năm 2021”

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TẦN XUẤT BỆNH XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do loét dạ dày tá tràng là một biến chứng thườnggặp nhất trong bệnh lý loét dạ dày tá tràng, tần suất mắc bệnh từ 19,4 đến57/100.000 dân hoặc 15% bệnh nhân loét dạ dày tá tràng Biến chứng xuất huyếtthường xảy ra ở các bệnh nhân trên 60 tuổi do gia tăng sử dụng các thuốc khángviêm Tần suất bệnh xuất huyết tiêu hóa nhập viện hàng năm ở Mỹ ước tínhkhoảng 150/100.000 dân, trong đó nguyên nhân do loét dạ dày tá tràng là thườnggặp nhất, khoảng 50% trường hợp Ở Anh, tần suất này trong khoảng 50 –190/100.000 dân mỗi năm và 30 – 35% là do loét dạ dày tá tràng Ở Việt Nam,theo một nghiên cứu gần đây tại bệnh viện Đa khoa Thống Nhất tỉnh Đồng Naitrong hai năm 2010 – 2011, có 645 bệnh xuất huyết tiêu hóa trên, trong đó có56,9% trường hợp là do loét dạ dày tá tràng [10] Xuất huyết tiêu hóa (XHTH)

do loét dạ dày tá tràng là một cấp cứu Nội – Ngoại khoa chiếm hơn 50% sốtrường hợp xuất huyết tiêu hóa trên Tỉ lệ tử vong ở các bệnh này dao độngkhoảng từ 3 – 14% Hầu hết những trường hợp tử vong này xảy ra ở bệnh nhânlớn tuổi Thường có bệnh nặng kèm theo hoặc xuất huyết tái phát [1]

1.2 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

1.2.1 Nguyên nhân

Loét dạ dày tá tràng (DDTT) là bệnh do nhiều nguyên nhân, là sự mất cânbằng giữa các yếu tố bảo vệ và các yếu tố tấn công Các nguyên nhân thường gặptrong bệnh lý loét DDTT là nhiễm Helicobacter pylori (H pylori), sử dụng cácthuốc kích thích tiết pepsinogen và acid clohydric như thuốc lá, Corticoid,Aspirin, đặc biệt là các thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) Trong đó,

hai nguyên nhân chính làm suy giảm yếu tố bảo vệ dẫn đến loét DDTT và biếnchứng XHTH là nhiễm H Pylori và dùng NSAIDs hoặc cả hai [3] Thuốc giảmđau chống viêm không steroid (NSAIDs) là một trong nguyên nhân hàng đầugây XHTH ở người trước đó đã có loét dạ dày tá tràng hoặc trước đó chưa cóloét dạ dày tá tràng Theo Lê Thị Thu Hiền, bệnh nhân loét DDTT và loét cóbiến chứng XH có sử dụng NSAIDs chiếm tỷ lệ khá cao 90% và 88,2% [12]

Theo nghiên cứu của Phạm Thanh Bình, tỷ lệ nhiễm H pylori ở bệnh nhânloét dạ dày, loét tá tràng và loét DDTT là 62,3%, 75,86% và 50% [11] Stress lànguyên nhân gây XHTH ở bệnh nhân nặng đang điều trị tại bệnh viện

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh

Loét DDTT là sự tổn thương ở thành dạ dày hoặc tá tràng đến tận lớp cơniêm, khi có biến chứng XH, bệnh có tổn thương biểu hiện qua nội soi với cáchình thái như chảy máu thành tia, rỉ máu, mạch máu lộ không chảy máu, có cụcmáu đông, đáy phẳng Nguy cơ XH tái phát cao nhất ở những tổn thương đang

XH và trên 50% ở những tổn thương có mạch máu lộ Cơ chế bệnh sinh gây xuấthuyết do loét DDTT theo Hoàng Trọng Thảng chủ yếu là do loét vào mạch máu,các ổ loét nông thường gây XH mao mạch nên số lượng ít và tự cầm Trong khi

đó, các ổ loét sâu nhất là loét xơ chai, loét vào các động mạch khả năng co mạch

Tuy nhiên, có nhiều bệnh nhân XH do loét không ghi nhận tiền sử bệnh DDTT.Trong nghiên cứu của Đặng Ngọc Quý Huệ có khoảng 21,6% bệnh nhân có tiền

sử XHTH [10] Tiền sử về bệnh lý nội khoa mạn tính như đau nhức khớp phảidùng thuốc kéo dài đặc biệt là các NSAIDs, hoặc bệnh lý tim mạch phải dùngthuốc kháng đông, thuốc chống kết tập tiểu cầu là những vấn đề cần quan tâm ởnhững bệnh nhân XHTH do loét DDTT Nghiên cứu của Lê Thị Thu Hiền ở cácbệnh nhân XHTH do loét DDTT có sử dụng NSAIDs chiếm tỷ lệ cao 88,2%[12]

1.3.2 Các biểu hiện lâm sàng

Các bệnh nhân XHTH trên do loét DDTT thường có các tiền triệu nhưcảm giác lợm giọng, khó chịu, đau bụng vùng thượng vị và buồn nôn Cảm giáchoa mắt, chóng mặt hoặc ngất xỉu nhất là có XH cấp, nặng Nôn ra máu đỏ tươi,đen lẫn máu cục, có thể lẫn với thức ăn và dịch vị, số lượng và màu sắc thay đổitùy theo số lượng máu chảy, tính chất máu chảy và thời gian máu lưu giữ trong

dạ dày Nếu chảy máu ít và nôn ngay thì máu thường có màu hồng, nếu chảymáu ít và nôn muộn thì máu thường có màu đen và loãng, nếu chảy máu nhiều

và cấp thì thường nôn ra ngay do đó máu có màu đỏ tươi Tuy nhiên, dưới tácđộng của acid chlohydric trong dạ dày nên máu được phân hủy rất nhanh, thườngchuyển thành màu đen Đi ngoài phân đen hoặc máu đỏ trong XHTH trên, nhất

là từ dạ dày trở lên và số lượng nhiều bệnh nhân thường có biểu hiện nôn và sau

đó đi ngoài phân đen Trong trường hợp XH rỉ rả và nhất là XH sau môn vịthường chỉ biểu hiện đi ngoài phân đen Tính chất của phân cũng thay đổi ítnhiều tùy theo số lượng máu chảy và thời gian lưu giữ trong ruột

Mạch nhanh, huyết áp có thể tụt và có thể có dấu hiệu sốc do mất máu.Dấu hiệu mất máu: Da xanh niêm mạc nhợt, có thể mất máu nhiều làm bệnh

nhân đột ngột choáng ngất hoặc bị ngã mà sau đó mới biểu hiện đi ngoài phânđen.

Đau vùng thượng vị, hoặc

Tiền sử loét dạ dày tá tràng, hoặc

Dùng thuốc giảm đau chống viêm không steroid

Trong thực tế khoảng 10 – 20% bệnh nhân XHTH do loét dạ dày tá tràng

mà không có tiền sử loét dạ dày tá tràng hoặc đau vùng thượng vị khi bị XHTH

Thăm khám lâm sàng không có bệnh lý gan mật như: Vàng da, cổ trướng,lách to, tuần hoàn bàng hệ, phù chân

1.3.3 Các biểu hiện cận lâm sàng

Các biểu hiện cận lâm sàng đánh giá mức độ mất máu của bệnh nhân, bêncạnh việc thăm khám lâm sàng như khám toàn thân, da, niêm mạc, mạch, huyết

áp và theo dõi sát diễn biến của bệnh, cần phải kết hợp với các xét nghiệm cậnlâm sàng như số lượng hồng cầu, hematocrit, hemoglobin, urê máu và nội soitiêu hóa trên để tìm nguyên nhân gây XHTH

Huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm, công thức máu có giảm hồng cầu, cầnlàm xét nghiệm nhóm máu

Cần làm điện tâm đồ khi nghi ngờ có thêm bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim.Nội soi xác định chẩn đoán: Chẩn đoán và điều trị qua nội soi tiêu hóa trên

là một thủ thuật được ưu tiên lựa chọn cho bệnh nhân XHTH trên vì độ chínhxác cao và khả năng điều trị cầm máu tốt Đây là một thủ thuật đơn giản, an toàncho cả bệnh nhân và thầy thuốc mặc dù tỷ lệ tai biến đã được báo cáo là khoảng1% và tỷ lệ tử vong chiếm khoảng 0,1% Chống chỉ định nội soi ở những bệnhnhân không hợp tác, bệnh nhân đang có sốc mất máu, huyết áp tâm thu < 90mmhg, không có chỉ định nội soi tiền mê khi Hb < 100 g/l hoặc những bệnhnhân có nghi ngờ thủng tạng rỗng Nội soi có thể chẩn đoán chính xác vị trí XH

ngay cả trong trường hợp XH đang tiếp diễn hoặc máu vẫn còn ứ đọng trongDDTT, nội soi chính xác nhất ở những bệnh nhân đã ngưng XH hoặc không cònmáu trong DDTT và việc xác định được tổn thương đặc biệt rất có ý nghĩa vớicác ổ loét có đáy sạch Tuy nhiên, trong một số trường hợp XH ồ ạt không thểtìm được vị trí XH bằng phương pháp nội soi, trong những trường hợp này cầnphải súc rửa dạ dày hoặc nội soi lại khi tình trạng XH ổn định hoặc có XH táiphát Thời gian nội soi để chẩn đoán tùy thuộc vào mức độ trầm trọng của bệnh

và nguyên nhân gây XH Những bệnh nhân bị thất bại với các phương pháp điềutrị bằng thuốc sẽ được tiến hành nội soi cấp cứu để có phương pháp điều trị thíchhợp qua nội soi

Cần tiến hành nội soi sớm trong 24h đầu để chẩn đoán xác định và điều trị nộisoi cầm máu nếu có chỉ định Trong trường hợp tại bênh viện không có khả năngnội soi mà bệnh nhân nặng nếu điều kiện cho phép thì chuyển tới bệnh việntuyến trên để tiến hành cầm máu qua nội soi [1] Từ năm 1990 trở lại đây, sựphát triển của nội soi ống mềm đã cho phép chẩn đoán với độ chính xác cao từ

80 – 95% trường hợp nội soi cấp cứu do XHTH Qua nội soi có thể thực hiệnđược các biện pháp điều trị nhằm cầm máu, phòng chống XH tái phát, làm giảmkhối lượng máu phải truyền, giảm tỷ lệ phẫu thuật và giảm tỷ lệ tử vong do mấtmáu gây ra [1][13]

Bảng 1.1 Bảng phân loại Forrest Mức

độ

Hình ảnh trên nội soi Chảy máu

tái phát (%)

Tỉ lệ tử vong (%) Nguy cơ cao

Ia Máu phun thành tia

Có mạch máu nhưng

IIa không chảy máu 43 11

Nguy cơ thấp

1.3.4 Chẩn đoán phân biệt

Các xuất huyết tiêu hóa cao khác như:

Xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Ung thư dạ dày

Rách tâm vị chảy máu (hội chứng Mallory-Weiss)

Chảy máu đường mật

Dị dạng mạch

Polyp thực quản, dạ dày chảy máu

Ung thư thực quản

1.4 ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

Điều trị XHTH do loét DDTT bao gồm đánh giá tình trạng XH, hồi sứcnội khoa, nội soi điều trị và dùng thuốc ức chế bơm proton liều cao tĩnh mạchsau nội soi điều trị trong những trường hợp XH có nguy cơ tái phát cao

1.4.1 Đánh giá tình trạng xuất huyết

Dựa vào các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và nội soi, nhiều tác giả đãnghiên cứu đưa các bảng, thang điểm để đánh giá tình trạng xuất huyết cũng nhưtiên lượng bệnh

1.4.1.1 Thang điểm đánh giá mức độ mất máu trên lâm sàng (T-Score) Một thang điểm đánh giá mức độ XH đơn giản trên lâm sàng trước khinội soi, thang điểm T-Score dựa vào bốn chỉ số tổng trạng, mạch, huyết áp tâm

thu, hemoglobin để tính ra tổng số điểm từ đó xác định được độ nặng, vừa, nhẹcủa bệnh để có thể quyết định tiến hành nội soi cấp cứu hay nội soi trì hoãn.

Bảng 1.2 Thang điểm T-Score đánh giá mức độ XHTH trên lâm sàng Các biểu hiện lâm sàng

T2: Mức độ vừa (nguy cơ trung bình) 7 – 9 điểm T3: Mức độ nhẹ (nguy cơthấp) ≥ 10 điểm

1.4.1.2 Thang điểm Rockall

Thang điểm Rockall được sử dụng để tiên đoán tình trạng XHTH trên dựavào các biểu hiện lâm sàng (thang điểm Rockall lâm sàng) và kết hợp với nội soi(thang điểm Rockall đầy đủ) Điểm tối đa của thang điểm Rockall trên lâm sàng

là 7 điểm và điểm tối đa của thang điểm Rockall đầy đủ là 11 điểm Nếu điểm sốthang điểm Rockall đầy đủ ≤ 2, hoặc điểm số Rockall lâm sàng bằng 0 thì tiênlượng nguy cơ chảy máu tái phát và tỉ lệ tử vong thấp

Bảng 1.3 Thang điểm Rockall

Thang điểm

đầy đủ

Điểm số lâm sàng

Ung thư đường tiêu hóa trên 2

Dấu hiệu chảy máu trên nội soi

Ổ loét đáy sạch, chấm đen phẳng tại ổloét

gọng kính 3 – 6 lít/phút Nếu có nguy cơ trào ngược vào đường hô hấp hoặc cónguy cơ suy hô hấp cần đặt nội khí quản.

Ưu tiên hàng đầu trong hồi sức là bù lại khối lượng tuần hoàn để ổn địnhhuyết động

Tất cả bệnh nhân phải được đặt đường truyền tĩnh mạch Ở bệnh nhân córối loạn huyết động, đặt 2 đường truyền tĩnh mạch lớn (kích thước 16 – 18 G)hoặc catheter tĩnh mạch trung tâm, nếu không thể đặt được đường truyền tĩnhmạch ngoại biên

Phải chú ý nhận biết các bệnh đi kèm để điều trị thích hợp

Bồi phụ thể tích:

Bồi phụ thể tích được bắt đầu bằng truyền tĩnh mạch dịch muối đẳngtrương 20 ml/kg Ở đa số bệnh nhân truyền 1 – 2 lít dịch muối đẳng trương (Nacl0.9%) sẽ điều chỉnh được thể tích dịch bị mất

Nếu sau khi đã truyền dịch muối đẳng trương tới tổng liều 50 ml/kg màbệnh nhân vẫn còn có dấu hiệu sốc cần truyền dịch keo (500 – 1000 ml) để đảmbảo thể tích trong lòng mạch

Plasma tươi đông lạnh truyền cho bệnh nhân bị XHTH mà có rối loạnđông máu Truyền tiểu cầu cho bệnh nhân đang bị xuất huyêt tiêu hóa mà số tiểucầu < 50 mm3

Chỉ định truyền máu:

Khi Hemoglobin < 7 – 8 g/dl

Nồng độ Hemoglobin < 10 g/dl ở một BN bị tụt huyết áp tư thế (dohemoglobin sẽ tiếp tục bị tụt sau khi truyền dung dịch muối đẳng trương)

BN bị bệnh lý tim mạch có triệu chứng như cơn đau thắt ngực hoặc trên

60 tuổi cần được truyền máu để duy trì mức hemoglobin > 100 g/l

1.4.3 Nội soi dạ dày- tá tràng cầm máu

Các phương pháp nội soi cầm máu:

Tiêm cầm máu bằng Adrenalin 1/10.000, cồn tuyệt đối, nước muối ưutrương Tiến hành tiêm 4 góc ổ loét và tiêm vào đáy ổ loét

Dùng nhiệt: Dùng đầu dò đơn cực hoặc đầu dò đa cực, argon plasma.Cầm máu cơ học: Dùng kẹp clip có tác dụng tốt trong trường hợp đangchảy máu từ các mạch máu lớn

Nếu có điều kiện nên phối hợp tiêm cầm máu với các phương pháp cầmmáu khác, đặc biệt trong trường hợp máu đang chảy từ động mạch sẽ làm giảm tỉ

lệ tử vong cũng như khả năng phải can thiệp bằng phẫu thuật

Bệnh nhân có nguy cơ cao chảy máu tái phát khi có hình ảnh nội soi đangchảy máu hoặc nhìn thấy điểm mạch tại ổ loét (Forrest độ Ia, Ib hoặc IIa)

Tiến hành cầm máu bằng nội soi

Bệnh nhân có nguy cơ cao chảy máu tái phát khi hình ảnh nội soi có cụcmáu đông bám dính tại ổ loét (Forrest độ IIb)

Cân nhắc việc phá bỏ cục máu đông (chỉ tiến hành đối với bác sĩ nội soi cókinh nghiệm điều trị cầm máu và có trang thiết bị tốt Sau đó tiến hành cầm máunội soi nếu đáy ổ loét đang chảy máu hoặc nhìn thấy điểm mạch)

Bệnh nhân ít có nguy cơ chảy máu tái phát: Trên hình ảnh nội soi ổ loétđáy có cặn đen hoặc đáy sạch hoặc (Forrest độ IIc và III) Không cần tiến hànhcầm máu nội soi

Đối với trường hợp cầm máu qua nội soi thành công mà sau đó không códấu hiệu chảy máu tái phát không cần thiết phải tiến hành nội soi lại lần 2 chỉ vớimục đích để đánh giá chảy máu tái phát

Trường hợp điều trị cầm máu qua nội soi lần đầu không thành công màvẫn chảy máu không cầm được, mức độ mất máu nhiều cần hội chẩn với bác sĩ

ngoại khoa để phẫu thuật Nếu có điều kiện thì hội chẩn với bác sĩ điện quangcan thiệp để tiến hành nút mạch.

Trường hợp chảy máu tái phát sau khi đã nội soi cầm máu một lần tiếnhành nội soi lần 2 để cầm máu, nếu vẫn tiếp tục chảy máu, mức độ mất máunặng cần hội chẩn với bác sĩ ngoại khoa để phẫu thuật hoặc nếu có điều kiện vớibác sĩ điện quang can thiệp để tiến hành nút mạch

Theo dõi chảy máu lại hoặc tiếp tục chảy máu:

Nôn ra máu sau khi đã nội soi cầm máu

Dấu hiệu thiếu máu não: kích thích vật vã

Mạch nhanh lên là dấu hiệu sớm, huyết áp tụt khi đã mất máu nhiều

Trên nội soi có dấu hiệu cho thấy nguy cơ chảy máu tái phát cao nhưForrest Ia, Ib, IIa, IIb

Hb giảm > 20 g/ngày

Nếu nghi ngờ đang chảy máu đặt ống thông dạ dày nếu có thấy máu đỏtươi rút ống thông ngay

1.4.4 Vai trò của thuốc ức chế bơm proton

Đa số các bệnh nhân bị XH tái phát do loét DDTT thường xảy ra sớmtrong 3 ngày đầu Mục đích của điều trị dự phòng XH tái phát sớm là ngăn ngừa

sự phân hủy cục máu đông và làm lành tổn thương khi pH của dạ dày > 6 Điềutrị dự phòng XH tái phát sớm cho các bệnh nhân XHTH trên do loét DDTT saukhi điều trị cầm máu thành công qua nội soi là một vấn đề quan trọng Thuốcđược sử dụng và được ưa chuộng hiện tại là nhóm thuốc ức chế bơm proton(PPI) như Omeprazol, Esomeprazol, Pantoprazol

Ưu tiên sử dụng ức chế bơm proton (PPI) đường tĩnh mạch liều cao:

Liều dùng 80 mg tiêm tĩnh mạch chậm + 8 mg/giờ truyền liên tục trong 72giờ Sau đó chuyển sang dạng uống với liều 40 mg/ngày tối thiểu 28 ngày tiếptheo (Esomeprazol, Pantoprazol, Omeprazol).

Đối với Rabeprazol dùng liều 40 mg tiêm tĩnh mạch chậm + 4 mg/giờtruyền liên tục trong 72 giờ sau đó chuyển sang đường uống liều 40 mg/ ngày tốithiểu 28 ngày tiếp theo

Tác giả Lê Thành Lý và cs đã nghiên cứu đánh giá hiệu quả tiêm truyềntĩnh mạch thuốc Esomeprazol trong phòng ngừa XH tái phát sau nội soi điều trịXHTH do loét DDTT Các tác giả đã nghiên cứu trên 28 bệnh nhân sau nội soiđiều trị bằng tiêm Adrenalin 1/10.000 được sử dụng tiêm tĩnh mạch Esomeprazol

80 mg sau đó truyền tĩnh mạch 8 mg/giờ trong 48 giờ, kế tiếp uống Esomeprazol

40 mg/ngày liên tục trong 4 tuần và so sánh với 28 bệnh nhân sau nội soi điều trịđược sử dụng tiêm tĩnh mạch Omeprazol 80 mg/ngày trong 3 ngày, sau đó uống

40 mg/ngày trong 4 tuần Kết quả: nhóm sử dụng Esomeprazol không có tái pháttrong 3 ngày đầu, sau 7 ngày và sau 30 ngày Trong khi đó, nhóm sử dụngOmeprazole có 6 trường hợp tái phát trong 3 ngày đầu chiếm tỷ lệ 21,4%, có sựkhác biệt với nhóm sử dụng Esomeprazol với p < 0,01 Các tác giả kết luận việc

sử dụng Esomeprazol bằng tiêm truyền tĩnh mạch liên tục 48 giờ sau nội soi điềutrị cầm máu bằng tiêm dung dịch Epinephrine 1/10.000 có hiệu quả làm giảm tối

đa nguy cơ XH tái phát [14]

Tác giả Nguyễn Thị Hạnh (2015) “ Đánh giá kết quả của thuốc chế bơmProton đường tĩnh mạch trong điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràngtại bệnh viện đa khoa trung tâm tỉnh Tiền Giang”

Kết quả nghiên cứu trên 39 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tátràng Tỷ lệ thành công trong điều trị bằng thuốc PPI đường tĩnh mạch là 94,87%,

tỷ lệ xuất huyết tái phát phải chuyển phẫu thuật là 5,13%, không có trường hợpnào tử vong [9].