Khcs Bn Roi Loan Tien Dinh Ngay Thu 3 (1).Docx

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG Đ ẠI H ỌC YERSIN ĐÀ LẠ T Họ và tên Huỳnh Thị Bích Ngọc Lớp ĐD01 – CĐ22 – NT21 ĐIỂM ĐẠT GIÁM KHẢO GIÁM THỊ SỐ PHÁCH Giám khảo 1 Giám khảo 2 Giám thị 1 Giám thị 2 PHẦN I TH[.]

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG Đ ẠI H ỌC YERSIN ĐÀ LẠ T

Họ và tên: Huỳnh Thị Bích Ngọc

Lớp: ĐD01 – CĐ22 – NT21

ĐIỂM

ĐẠT

SỐ PHÁCH

Giám khảo 1

Giám khảo

2 Giám thị 1 Giám thị 2

PHẦN I: THU THẬP DỮ KIỆN:

1 Hành chánh:

Địa chỉ thường trú: Phước Tân – Nha Trang – Khánh Hòa

Ngày vào viện: 01/12/2022

Chẩn đoán vào viện: Chóng mặt ngoại biên

Chẩn đoán vào khoa: Rối loạn tiền đình

Chẩn đoán hiện tại: Rối loạn tiền đình ngày thứ 3

2 Lý do vào viện: chóng mặt, đau đầu nhiều, nôn.

3 Quá trình bệnh lý:

Theo lời khai của chồng bệnh nhân, bệnh khởi phát được 1 ngày nay với biểu hiện đau đầu chóng mặt nhiều, đã tự mua thuốc giảm đau Paracetamol 0.5g uống Uống vào có giảm đau nhưng sau đó bị lại, kèm theo buồn nôn và nôn, chán ăn, chỉ uống ít nước rồi lại buồn nôn nên người nhà đưa bệnh nhân đến Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa khám và điều trị

Tại khoa cấp cứu bệnh nhân được lấy dấu hiệu sinh tồn:

Nhịp thở: 19 lần/phút Nhiệt độ: 36.80C

Y lệnh thuốc: Primperan 10mg x 01 ống tiêm TMC.

Chuyển bệnh nhân đến khoa nội tiếp tục điều trị

4 Tiền sử:

- Bản thân:

+ Mắc bệnh lý rối loạn tiền đình trên 20 năm

+ Huyết áp thấp

+ Uống cà phê (sáng nào cũng uống)

+ Thường xuyên thức khuya

+ Không dung các chất kích thích khác

- Khác:

+ Lập gia đình và có 2 con trai

+ Không dị ứng thuốc nào

+ Không mắc các bệnh lý tim mạch, nội khoa nào khác

- Gia đinh: Sống khỏe, không mắc các bệnh lý liên quan

5 Nhận định hiện tại: lúc 10 giờ 00 phút ngày 03/12/2022.

 Toàn trạng:

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, còn đau đầu chóng mặt

- Da niêm mạc mắt hồng

- Thể trạng trung bình: BMI = 20.6

- Bệnh nhân không phù, không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy

- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 78 lần/phút, huyết áp: 100/70 mmHg, nhiệt độ: 370C, nhịp thở: 20 lần/phút

 Các cơ quan khác:

Tiêu hóa: - Buồn nôn, nôn (nôn ra nước, có lúc có thức ăn)

- Bụng mềm, không chướng

- Ăn uống kém, ngày ăn 3 bữa chính, sáng ăn khoảng 300ml cháo trắng

vì sợ tanh mùi thịt, cá gây buồn nôn, trưa ăn 1 bát cơm, tối ăn 1 bát cơm với đậu kho sốt cà và canh tôm bí chanh, rau luộc

- Uống yến (2 hộp/ngày), uống khoảng 01 lít nước/ ngày,

- Đi cầu bình thường, trung bình ngày 1 lần phân vàng đóng khuôn

Thần kinh: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, còn van đau đầu chóng mặt, ngủ 5-6

giờ/ngày, ngủ chập chờn không ngon giấc, lo lắng về bệnh

Cơ – xương – khớp: không phù Hạn chế vận động, đi lại được đoạn ngắn vì sợ ngã,

thăng bằng kém

Tuần hoàn: + Nhịp tim đều rõ

+ Không đau tức ngực

+ Mạch quay trùng với nhịp tim đập

Hô hấp: + Không ho không khó thở

+ Phổi không nghe ral bệnh lý

Thận – Tiết niệu – Sinh dục: Tiểu không đau, không buốt rát, số lượng nước tiểu

trong giới hạn bình thường, tính chất vàng và trong

Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý

 Các vấn đề khác:

Bệnh nhân tuân thủ và hợp tác diều trị

Bệnh nhân và người nhà còn lo lắng về bệnh Không biết cách chăm sóc phù hợp và cách phòng bệnh tái phát

6 Hướng điều trị:

Bù nước, điện giải, giảm buồn nôn và nôn, giảm chóng mặt, giảm đau đầu

7 Các y lệnh chăm sóc:

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn

- Theo dõi tình trạng đau đầu chóng mặt

- Theo dõi tình trạng dinh dưỡng

- Theo dõi tình trạng giấc ngủ

- Theo dõi trước trong và sau khi cho bệnh nhân sử dụng thuốc cho bệnh nhân

8 Y lệnh thuốc: ngày 03/12/2022

- DD Ringer Lactat 500ml x 01 chai truyền tĩnh mạch chậm XL giọt/phút

- Primperan 10mg x 01 ống tiêm bắp lúc 8 giờ

- Tanganil 0.5g x 02 ống tiêm tĩnh mạch lúc 8 giờ: 01 ống; 16 giờ: 01 ống

- Tanganil 0.5g x 02 viên uống lúc 8 giờ: 01 viên; 16 giờ: 01 viên

PHẦN II: SINH LÝ BỆNH – TRIỆU CHỨNG HỌC.

1 Sinh lý bệnh:

Rối loạn tiền đình là tình trạng quá trình truyền dẫn và tiếp nhận thông tin của tiền đình bị rối loạn hoặc tắc nghẽn do dây thần kinh số 8 hoặc động mạch nuôi dưỡng não

bị tổn thương hay các tổn thương khác ở khu vực tai trong và não Điều này khiến cho tiền đình mất khả năng giữ thăng bằng, cơ thể loạng choạng, hoa mắt, chóng mặt, quay cuồng, ù tai, buồn nôn Những triệu chứng này lặp đi lặp lại nhiều lần, xuất hiện đột ngột khiến người bệnh rất khó chịu, ảnh hưởng lớn tới cuộc sống và khả năng lao động của người bệnh

Dấu hiệu nhận biết bệnh Rối loạn tiền đình:

 Chóng mặt, quay cuồng, choáng váng

 Không thể bước đi, dễ ngã do mất cân bằng và mất định hướng không gian

 Rối loạn thị giác như nhìn mờ, hoa mắt, nhạy cảm với ánh sáng

 Rối loạn thính giác như ù tai

Bệnh rối loạn tiền đình có thể làm giảm khả năng chú ý và biểu hiện thành các tình trạng như:

 Khó tập trung và chú ý cũng như dễ bị phân tâm

 Thường hay quên và không nhớ mình đã làm gì trước đó

 Nhầm lẫn, mất phương hướng, khó hiểu những hướng dẫn hoặc chỉ dẫn

 Khó hiểu các cuộc hội thoại, đặc biệt là khi có tiếng ồn hoặc đang chuyển động

 Mệt mỏi về tinh thần và thể chất

Những người bệnh có biểu hiện rối loạn tiền đình liên quan đến tâm lý như trầm cảm

và hay lo lắng thường có khuynh hướng:

 Mất tự chủ và sự tự tin

 Lo âu, hoảng loạn và cô lập với xã hội

 Hay phiền muộn

 Thay đổi nhận thức và tâm lý

Người bệnh rối loạn tiền đình còn gặp các triệu chứng khác như:

 Buồn nôn, nôn mửa gây mất nước

 Bị say tàu xe dù trước đây chưa từng say xe

 Nhức đầu

 Nói lắp

2 Triệu chứng học:

Chóng mặt, quay cuồng,

choáng váng

Không thể bước đi, dễ

ngã do mất cân bằng và

mất định hướng không

gian

Rối loạn thị giác như

nhìn mờ, hoa mắt, nhạy

cảm với ánh sáng

Rối loạn thính giác như ù

tai

Bệnh rối loạn tiền đình có

thể làm giảm khả năng chú

ý và biểu hiện thành các

tình trạng như:

Khó tập trung và chú ý

cũng như dễ bị phân tâm

Thường hay quên và

không nhớ mình đã làm

gì trước đó

Nhầm lẫn, mất phương

hướng, khó hiểu những

hướng dẫn hoặc chỉ dẫn

Khó hiểu các cuộc hội

thoại, đặc biệt là khi có

tiếng ồn hoặc đang

chuyển động

Mệt mỏi về tinh thần và

thể chất

Những người bệnh có biểu

 Bệnh nhân đau đầu, chóng mặt

 Bệnh nhân buồn nôn và nôn

 Đi đứng hạn chế do mất thăng bằng và mất định hướng không gian

Phù hợp với lý thuyết và thực tế

hiện rối loạn tiền đình liên

quan đến tâm lý như trầm

cảm và hay lo lắng thường

có khuynh hướng:

Mất tự chủ và sự tự tin

Lo âu, hoảng loạn và cô

lập với xã hội

Hay phiền muộn

Thay đổi nhận thức và

tâm lý

Người bệnh rối loạn tiền

đình còn gặp các triệu

chứng khác như:

Buồn nôn, nôn mửa gây

mất nước

Bị say tàu xe dù trước

đây chưa từng say xe

Nhức đầu

Nói lắp

3 Cận lâm sàng: ngày 02/12/2022

Cận lâm sàng Trị số bình thường Kết quả thực tế Nhận xét

Huyết học:

 Hồng cầu

 Bạch cầu

 Tiểu cầu

 Huyết sắc tố

 Hematocrit

3.9 - 5.4 X 1012/L 4.3 – 10.8 X 109/L

150 – 400 x 109/L

125 – 145 G/L 0.35 – 0.47 %

3.5 X 1012/L

6 x 109/L

225 x 109/L

120 G/L 0.37 %

Các chỉ số trong hơn bình thường, riêng chỉ

số hồng cầu hơi thấp hơn bình thường có thể là do chế độ ăn uống của bệnh nhân không hợp lý

Bệnh nhân có nguy

cơ thiếu máu

Hóa sinh

 Ure

 Glucose

 Creatinene

 Cholestrrol

2.5 – 7.5 mmol/L 3.6 – 6.4 mmol/L

63 – 100 Umol/L 3.9 – 5.2 mmol/L

3.5 mmol/L 5.7 mmol/L

70 Umol/L

5 Umol/L

Các chỉ số trong hơn bình thường

Xét nghiệm

nước tiểu

Các chỉ số trong hơn bình thường

* Siêu âm bụng tổng quát: ngày 02/12/2022

Kết quả: Hiện tại chưa thấy gì bất thường khi khảo sát

4 Điều dưỡng thuốc.

 Điều dưỡng thuốc chung:

- Thực hiện 3 tra, 5 đối, 6 đúng khi dung thuốc

- Đảm bảo các kỹ thuật vô khuẩn khi tiêm truyền

- Chuẩn bị hộp chống sốc khi dùng thuốc

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn trước, trong và sau khi dùng thuốc

- Cho bệnh nhân dùng thuốc đúng giờ và đủ liều

- Khai thác tiền sử thuốc và thức ăn của người bệnh

- Không uống chung nhiều loại thuốc cùng 1 lúc

 Điều dưỡng thuốc riêng:

T

Tên thuốc

(thành phần chính)

LD, ĐD, TG

1 Dung dịch Ringer

Lactat 500 ml x 01

chai truyền tĩnh mạch

XL giọt/phút

Dùng để bồi phụ nước và điện giải: Ringer lactat có glucose cung cấp thêm glucose cho cơ thể

Dung dịch Ringer lactat có thành phần điện giải và pH tương tự như của các dịch ngoại bào của cơ thể Ion lactat được nhanh chóng chuyển hóa thành ion bicarbonat

Kiểm tra chai dịch trước khi truyền cho bệnh nhân

Theo dõi dấu hiệu sinh tồn

Hướng dẫn bệnh nhân

và người nhà tuân thủ điều trị, không tự ý rút dịch hoặc tăng giảm tốc

độ truyền dịch

2 Primperran 10mg x

01 ống tiêm bắp lúc 8

giờ

Công dụng

Người lớn:

Primperan 10mg được chỉ định cho người lớn để:

- Điều trị triệu chứng nôn và buồn nôn, bao gồm cả nôn

và buồn nôn do đau nửa đầu cấp tính

- Dự phòng nôn và buồn nôn xuất hiện muộn do hóa trị

- Dự phòng nôn và buồn nôn đo xạ trị

Trẻ em:

Primperan 10mg được chỉ định cho trẻ em từ 15-18 tuổi và cân nặng trên 60kg:

- Thuốc được dùng như lựa

Theo dõi tình trạng nôn của bệnh nhân

Theo dõi tác dụng phụ của thuốc sau khi tiêm cho bệnh nhân

chọn hàng hai (second-line)

để dự phòng nôn và buồn nôn xuất hiện muộn do hóa trị

Tác dụng phụ:

Như mọi loại thuốc, viên nén Primperan 10mg có thể gây ra các tác dụng không mong muốn ở một số người Các tác dụng không mong muốn dưới đây được liệt kê theo phân loại tổ chức Tần suất gặp được quy ước như sau: rất thường gặp (≥ 1/10), thường gặp (≥ 1/100,

< 1/10), ít gặp (≥ 1/1000,

<1/100), hiếm gặp (≥

1/10000, <1/1000), rất hiếm gặp (<1/10000), không rõ (không ước tính được dựa trên những dữ liệu hiện có)

3 Tanganil 500 mg x

02 ống tiêm TMC lúc

08 giờ: 01 ống; 16

giờ: 01 ống

Thuốc dùng để điều trị:

 Các triệu chứng chóng mặt, bao gồm chóng mặt

vị trí, chóng mặt do tăng huyết áp, chóng mặt kích thích, chóng mặt đi kèm nhức đầu/nhức nửa đầu, chóng mặt do ngộ độc hoặc do sử dụng thuốc, chóng mặt phản xạ

 Chóng mặt đau đầu do thay đổi thời tiết, đau đầu

có kèm buồn nôn và hoa mắt

 Những cơn chóng mặt do bệnh rối loạn tiền đình kinh niên

 Chóng mặt do thiểu năng tuần hoàn máu não,

do làm việc căng thẳng, học tập nhiều,…

Tác dụng phụ:

có thể bị phát ban da hoặc nổi mề đay

Theo dõi tình trạng chóng mặt của bệnh nhân

Theo dõi tác dụng phụ của thuốc sau khi tiêm cho bệnh nhân

4 Tanganil 500 mg x

02 viên uống lúc 08

giờ: 01 viên; 16 giờ:

01 viên

Điều trị các chứng chóng mặt, đau đầu , hoa mắt

Tác dụng phụ: có thể bị phát ban da hoặc nổi mề đay

Theo dõi tình trạng chóng mặt của bệnh nhân

Theo dõi tác dụng phụ của thuốc sau khi cho bệnh nhân uống thuốc

PHẦN III: CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG.

- Chẩn đoán 1: Bệnh nhân đau đầu, chóng mặt, nôn do liên quan đến hội chứng tiền

đình

- Chẩn đoán 2: Nguy cơ thiếu máu do chế độ dinh dưỡng chưa hợp lý.

- Chẩn đoán 3: Bệnh nhân có nguy cơ té ngã do mất cân bằng và mất định hướng

không gian

- Chẩn đoán 4: Bệnh nhân rối loạn giấc ngủ liên quan đến bệnh lý và môi trường

bệnh viện

- Chẩn đoán 5: Bệnh nhân và người nhà thiếu kiến thức về bệnh, về cách chăm sóc

và phòng bệnh tái phát

PHẦN IV: CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG.

- Chẩn đoán 1: Bệnh nhân đau đầu, chóng mặt, nôn do liên quan đến hội chứng tiền

đình

Can thiệp: Lượng giá tình trạng đau.

Giảm đau bằng phương pháp cơ năng

Thực hiện theo y lệnh thuốc an toàn

Đánh giá lại sau khi can thiệp

- Chẩn đoán 2: Nguy cơ thiếu máu do chế độ dinh dưỡng chưa hợp lý.

Can thiệp: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng hiện tại của bệnh nhân

Tư vấn chế độ dinh dưỡng phù hợp với bệnh nhân

Xây dựng khẩu phần ăn hợp lý cho bệnh nhân

Lượng giá sau khi can thiệp

- Chẩn đoán 3: Bệnh nhân có nguy cơ té ngã do mất cân bằng và mất định hướng

không gian

Can thiệp: Đánh giá tình trạng mất cân bằng và mất định hướng không gian.

Hướng dẫn người nhà diều bệnh nhân di chuyển, giúp bệnh nhân di chuyển an toàn

Thực hiện theo y lệnh thuốc an toàn

Lượng giá sau khi can thiệp

- Chẩn đoán 4: Bệnh nhân rối loạn giấc ngủ liên quan đến bệnh lý và môi trường

bệnh viện

Can thiệp: Đánh giá tình trạng giấc ngủ của bệnh nhân

Dùng phương pháp vật lý giúp bệnh nhân dễ đi vào giấc ngủ sâu.

Hạn chế tiếng ồn, người nhà thăm nuôi

Thư giãn, dùng các loại trà thảo mộc hỗ trợ ngủ ngon hơn;

Ngâm mình với nước ấm trước khi ngủ khoảng 30 phút;

Ngâm chân với nước ấm và muối hồng hoặc các loại thảo dược;

Massage cơ thể, tập trung phần đầu và cổ – vai – gáy;

Tập thể dục 30 phút mỗi ngày trước ngủ;

Giữ cho phòng bệnh yên tĩnh, hạn chế ánh sáng Phòng bệnh nên được chỉnh ở nhiệt độ mát vừa phải, không được quá lạnh hoặc quá nóng Lượng giá sau khi can thiệp

- Chẩn đoán 5: Bệnh nhân và người nhà thiếu kiến thức về bệnh, về cách chăm sóc

và phòng bệnh tái phát

Can thiệp: Giải thích cho người nhà và bệnh nhân hiểu biết về bệnh.

Hướng dẫn người bệnh cách phòng bệnh

Lượng giá sau khi can thiệp

PHẦN V: GIÁO DỤC SỨC KHỎE CHO NGƯỜI BỆNH.

1 Tại bệnh viện.

- Tuân thủ nội quy khoa phòng và bệnh viện đã đề ra

- Hợp tác và tuân thủ phác đồ điều trị do bác sĩ điều trị đề ra

- Thực hiện chế độ ăn phù hợp bệnh lý được đề ra

- Tập thể dục thể thao hợp lý, vệ sinh tâm thần, chế độ nghỉ ngơi hợp lý

- Hướng dẫn người nhà đồng hành với bệnh nhân tránh để bệnh nhân suy nghĩ nhiều

- Giữ gìn vệ sinh khoa phòng sạch sẽ, thoáng mát, tránh gây ồn ào, quấy nhiễu

2 Ra viện:

- Hướng dẫn bệnh nhân và người nhà ra viện uống thuốc theo đơn hết thuốc tái khám đúng hẹn, nếu có bất thường nên đi khám sớm

- Duy trì chế độ dinh dưỡng lành mạnh, phù hợp với bệnh lý

- Xây dựng chế độ sinh hoạt, làm việc, nghỉ ngơi hợp lý tranh căng thẳng, stress

- Áp dụng những bài tập thể dục hỗ trợ cho người bệnh rối loạn tiền đình

PHẦN VI: KẾ HOẠCH CHĂM SÓC.

CHẨN ĐOÁN

ĐIỀU

DƯỠNG

MỤC TIÊU CHĂM SÓC

HOẠT ĐỊNH

TIÊU CHUẨN LƯỢNG GIÁ

- Chẩn đoán 1:

Bệnh nhân

đau đầu,

chóng mặt,

nôn do liên

quan đến hội

chứng tiền

đình

- Tăng tuần hoàn não, giảm đau đầu, chóng mặt cho bệnh nhân

- Hết nôn

- Hỏi bệnh, nhận định mức độ đau đầu chóng của bệnh nhân

- Đo dấu hiệu sinh tồn cho bệnh nhân

- Cho bệnh nhân nằm đầu thấp, nghỉ ngơi tại giường tránh tiếng ồn

- Thực hiện theo y lệnh an toàn

- Truyền dịch theo y lệnh

- Động viên bệnh nhân vượt qua bệnh tật

- Hướng dẫn người nhà thực hiện liệu pháp massage vùng đầu, cổ, trán, thái dương, để giúp bệnh nhân dễ chịu

- Dặn người nhà tránh gây căng thẳng, stress cho bệnh nhân, tạo không khí thoải mái

- Để đánh giá diễn tiến bệnh trong khi điều trị

- Phòng ngừa tai biến xảy ra

- Giúp dễ lưu thông tuần hoàn máu não

- Thực hiện y lệnh thuốc để điều trị

- Tâm thần khỏe, có ý chí vượt bệnh tật

- Giảm đau, tăng lưu thông tuần hoàn

- Tạo môi trường lành mạnh kích khả năng hồi phục nhanh

Bệnh nhân giảm đau đầu chóng mặt, hết nôn, còn hơi buồn nôn

- Chẩn đoán 2:

Nguy cơ

thiếu máu do

chế độ dinh

Đảm bảo cung cấp đủ dinh dưỡng cho bệnh

- Trò chuyện và xem xét đánh giá chế độ ăn, hoàn cảnh sinh hoạt hiện tại của bệnh nhân

- Giải thích nguy cơ có thể xảy ra với bệnh nhân nếu bệnh nhân không thực hiện chế đọ

- Hiểu để dễ đồng cảm và tư vấn các vấn đề sức khỏe

- Để bệnh nhân biết ý nghĩa của việc ăn theo chế độ ăn

Bệnh nhân hồi phục sức khỏe không bị thiếu máu