Đề tài nghiên cứu viêm tụy cấp khoa hstc năm 2022 doc (1)

Viêm tụy cấp là một cấp cứu thường gặp tại các khoa cấp cứu, vấn đề này thu hút sự quan tâm của nhiều nhà lâm sàng không chỉ bởi tỷ lệ mắc bệnh mà còn do bởi bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau và có nhiều nguyên nhân gây ra bệnh. Viêm tụy cấp đã và đang để lại gánh nặng cho hệ thống Y tế của các quốc gia. Hằng năm có khoảng 210 000 bệnh nhân viêm tụy cấp nhập viện ở Mỹ 1, 2.VTC là một quá trình diễn biến phức tạp trong đó các Enzyme của tụy được hoạt hóa, khởi đầu làm tổn thương tại chỗ nhu mô tụy gây nên tình trạng đáp ứng viêm. Triệu chứng lâm sàng rất phong phú, nhiều mức độ khác nhau, khi được điều trị kịp thời đúng phác đồ bệnh nhân có thể khỏi hoàn toàn không để lại di chứng. Tuy nhiên, 10 đến 20% bệnh nhân diễn biến đến tình trạng viêm tụy cấp nặng dẫn đến tình trạng đáp ứng viêm hệ thống quá mức gây nên nhiều biến chứng tại chỗ và toàn thân, kéo dài thời gian điều trị trong bệnh viện, di chứng bệnh nặng nề và tỷ lệ tử vong cao 3, 4. Việc đánh giá về mức độ nặng của VTC trong thời gian sớm nhất sẽ mang lại nhiều lợi ích, nó quyết định việc lựa chọn cách thức điều trị thích hợp, từ đó có thể ngăn chặn sự phát triển của các biến chứng và làm giảm tỷ lệ tử vong 5, 6.Một trong những bước ngoặt trong việc nghiên cứu đánh giá mức độ nặng của VTC là sự ra đời của thang điểm Ranson vào năm 1974 7, 8.Tiếp sau đó, các phương pháp đánh giá tiên lượng khác lần lượt ra đời như thang điểm Glasgow sửa đổi (Imrie), SAPS, APACHE …. Các thang điểm ra đời giúp đánh giá mức độ nặng của VTC nhưng còn phức tạp, khó thực hiện tại khoa cấp cứu, nhu cầu cần có một thang điểm đơn giản, dễ thực hiện. Thang điểm BISAP với ưu điểm là một thang điểm đơn giản, có thể sử dụng dễ dàng và có thể đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân viêm tụy cấp nhanh, hiệu quả chỉ trong 24 giờ đầu mà độ nhạy, độ đặc hiệu cao tương đương các thang điểm khác. Chính vì vậy, thang điểm BISAP đang được nhiều trung tâm cấp cứu sử dụng trong lượng giá VTC mức độ nặng 9.

ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH

NĂM 2022 Chủ nhiệm đề tài: Bùi Anh Dũng

Vinh, 2022

SỞ Y TẾ NGHỆ AN BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH

NHẬN XÉT GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM BISAP TRONG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG Ở BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH

NĂM 2022 Chủ nhiệm đề tài: Bùi Anh Dũng

Cộng sự: Ngô Nam Hải

Hoàng Văn Quang

Vinh, 2022

ALOB : Áp lực ổ bụng

APACHE II : Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II

AUC : Diện tích dưới đường cong

BISAP : Bedside index for severity pancreatitis-

CTSI : CT severity index

SAPS : Simplefied Acute Physiologic score

SIRS : Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống

TNF : Yếu tố hoại tử khối u

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 3

1.1.1 Nguyên nhân 3

1.2 Cơ chế bệnh sinh 4

1.2.1 Thuyết ống dẫn 4

1.2.2 Thuyết trào ngược 4

1.2.3 Thuyết tự tiêu 5

1.2.4 Thuyết thay đổi tính thấm của ống tụy 5

1.2.5 Thuyết oxy hóa quá mức 5

1.3 Chẩn đoán viêm tụy cấp 8

1.3.1 Lâm sàng 8

1.3.2 Cận lâm sàng 8

1.3.3 Chẩn đoán thể bệnh 11

1.3.4 Biến chứng của viêm tuy cấp 11

1.4 Điều trị viêm tụy cấp 12

1.4.1 Điều trị nội khoa [36] 12

1.4.2 Điều trị ngoại khoa 14

1.5 Tiên lượng viêm tụy cấp 14

1.6 Thang điểm BISAP trong tiên lượng mức độ nặng viêm tụy cấp 21

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu: 25

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 25

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 25

2.3 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang 25

2.5 Các biến số nghiên cứu 25

2.6 Công cụ và phương pháp thu thập thông tin 29

2.6.1 Phương pháp thu thập thông tin 29

2.6.2 Các công cụ phục vụ nghiên cứu 29

2.7 Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá 29

2.8 Xử lý và phân tích số liệu 30

2.9 Sai số và cách khắc phục 30

2.10 Đạo đức nghiên cứu 30

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân viêm tụy cấp 31

3.1.1 Đặc điểm chung 31

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng: 35

3.1.3 Kết quả xét nghiệm amylase, lipase máu 36

3.1.4 Kết quả xét nghiệm huyết học 37

3.1.5 Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu 37

3.1.6 Kết quả xét nghiệm khí máu 38

3.1.7 Kết quả hình ảnh cắt lớp vi tính ổ bụng 39

3.2 Giá trị của bảng điểm BISAP trong đánh giá mức độ nặng và theo dõi tiến triển của bệnh nhân viêm tụy cấp 39

Chương 4 BÀN LUẬN 42

4.1 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân viêm tụy cấp 42

4.1.1 Đặc điểm chung 42

4.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng: 44

4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 46

4.2 Giá trị của bảng điểm BISAP trong đánh giá mức độ nặng và theo dõi tiến triên của bệnh nhân Viêm tụy cấp 52

KẾT LUẬN 56

2 Giá trị của bảng điểm BISAP trong đánh giá mức độ nặng và theo dõi tiến triển của bệnh nhân viêm tuỵ cấp 56

KHUYẾN NGHỊ 58 Tài liệu tham khảo

Phụ lục

Bảng 1 1 Biểu đồ yếu tố tiên lượng theo Ranson 15

Bảng 1 2 Bảng điểm Imrie 15

Bảng 1 3 Bảng phân loại mức độ nặng của viêm tụy cấp theo APACHE II 16 Bảng 1 4 Bảng phân loại viêm tụy cấp theo Balthazar 18

Bảng 1 5Bảng điểm Freeny đánh giá mức độ viêm tụy cấp dựa trên hình ảnh CT score 18

Bảng 1 6 Bảng phân loại tăng ALOB 19

Bảng 1 7 Bảng đánh giá tuần tự suy tạng (SOFA) 20

Bảng 1 8 Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) 22

Bảng 1 9 Chỉ số điểm BISAP để dự kiến mức độ nặng và các biến chứng của viêm tụy cấp 22

Bảng 1 10 Kết quả nghiên cứu của các trung tâm cấp cứu ở Mỹ đánh giá giá trị bảng điểm BISAP 23

Bảng 3 1 Phân bố nghề nghiệp của bệnh nhân mắc VTC 32

Bảng 3 2 Phân bố một số đặc điểm tiền sử của BN VT 33

Bảng 3 3Phân bố bệnh mạn tính kèm theo trên bệnh nhân nhập viện VTC 34

Bảng 3 4: Triệu chứng cơ năng 35

Bảng 3 5: Triệu chứng toàn thân 35

Bảng 3 6: Kết quả xét nghiệm amylase và lipase máu 36

Bảng 3 7 Kết quả xét nghiệm huyết học 37

Bảng 3 8 Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu 37

Bảng 3 9 Kết quả xét nghiệm khí máu 38

Bảng 3 10: Hình ảnh cắt lớp vi tính ổ bụng 39

Bảng 3 11: Bảng phân tích số liệu giữa bảng điểm BISAP và hệ thống đánh giá mức độ của viêm tụy cấp 39

VTC 40Bảng 3 13: Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính và giá trị tiên đoán âm tính đối với VTC nặng của bảng điểm BISAP trong đánh giá VTC 40Bảng 3 14 Phân bố kết quả điều trị của bệnh nhân 41

Bảng 4 1: So sánh tỷ lệ BN nam bị VTC với một số nghiên cứu 42

Biểu đồ 3 1: Phân bố theo giới 31 Biểu đồ 3 2 Phân bố theo tuổi 32 Biểu đồ 3 3 Đặc điểm phân bố của VTC theo nguyên nhân 34

VTC là một quá trình diễn biến phức tạp trong đó các Enzyme của tụy được hoạt hóa, khởi đầu làm tổn thương tại chỗ nhu mô tụy gây nên tình trạng đáp ứng viêm Triệu chứng lâm sàng rất phong phú, nhiều mức độ khác nhau, khi được điều trị kịp thời đúng phác đồ bệnh nhân có thể khỏi hoàn toàn không để lại di chứng Tuy nhiên, 10 đến 20% bệnh nhân diễn biến đến tình trạng viêm tụy cấp nặng dẫn đến tình trạng đáp ứng viêm hệ thống quá mức gây nên nhiều biến chứng tại chỗ và toàn thân, kéo dài thời gian điều trị trong bệnh viện, di chứng bệnh nặng nề và tỷ lệ tử vong cao [3], [4] Việc đánh giá

về mức độ nặng của VTC trong thời gian sớm nhất sẽ mang lại nhiều lợi ích,

nó quyết định việc lựa chọn cách thức điều trị thích hợp, từ đó có thể ngăn chặn sự phát triển của các biến chứng và làm giảm tỷ lệ tử vong [5], [6]

Một trong những bước ngoặt trong việc nghiên cứu đánh giá mức độ nặng của VTC là sự ra đời của thang điểm Ranson vào năm 1974 [7], [8].Tiếp sau đó, các phương pháp đánh giá tiên lượng khác lần lượt ra đời như thang điểm Glasgow sửa đổi (Imrie), SAPS, APACHE … Các thang điểm ra đời giúp đánh giá mức độ nặng của VTC nhưng còn phức tạp, khó thực hiện tại khoa cấp cứu, nhu cầu cần có một thang điểm đơn giản, dễ thực hiện Thang điểm BISAP với ưu điểm là một thang điểm đơn giản, có thể sử dụng dễ dàng và có thể đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân viêm tụy cấp nhanh, hiệu

quả chỉ trong 24 giờ đầu mà độ nhạy, độ đặc hiệu cao tương đương các thang điểm khác Chính vì vậy, thang điểm BISAP đang được nhiều trung tâm cấp cứu sử dụng trong lượng giá VTC mức độ nặng [9]

Viêm tuỵ cấp là bệnh tổn thương viêm nhu mô tuyến tuỵ cấp tính từ nhẹ đến nặng và có thể gây tử vong Ở việt nam, viêm tụy cấp ngày càng phổ biến với tần suất mắc vào khoảng 25 – 75 trường hợp/100.000 dân/năm, trong

đó 10-20% là VTC nặng

Hiện nay, ở Việt Nam thang điểm BISAP cũng đã được sử dụng để đánh giá tiên lượng bệnh nhân VTC tại các trung tâm Hồi sức tích cực lớn trên cả nước trong đó có Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện đại học Y Hà Nội, trong khi đó việc áp dụng bảng điểm trong theo dõi bệnh nhân chưa được áp dụng rộng rãi tại Bệnh viện đa khoa Thành phố Vinh trong phân loại mức độ nặng cho những bệnh nhân VTC

Tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh, bệnh nhân VTC thường vào viện với triệu chứng đau bụng cấp tính, việc chẩn đoán là không phải khó, tuy nhiên việc đánh giá, phân loại đúng mức độ VTC để phân luồng bệnh nhân vào các khoa lâm sàng là còn khác nhau giữa các bác sĩ, chưa có 1 thang điểm, 1 tiêu chuẩn cụ thể để phân loại BN VTC Với mong muốn góp phần tìm hiểu việc phân tầng mức độ nặng của bệnh nhân viêm tụy cấp, đánh giá

về tiên lượng VTC theo thang điểm BISAP dựa trên các đặc điểm lâm sàng –

cận lâm sàng, chúng tôi tiến hành đề tài “Nhận xét giá trị của thang điểm BISAP trong đánh giá mức độ nặng ở bệnh nhân Viêm tụy cấp tại Bệnh viện đa khoa thành phố Vinh năm 2022” với hai mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân viêm tụy cấp tại Bệnh viện đa khoa Thành phố Vinh năm 2022

2 Nhận xét giá trị của thang điểm BISAP trong đánh giá mức độ nặng ở bệnh nhân Viêm tụy cấp

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Đặc điểm viêm tụy cấp thay đổi theo từng nước, từng thời kỳ và theo từng khu vực và gây ra bởi nhiều nguyên nhân, ở các nước phát triển, nguyên nhân chiếm ưu thế là có liên quan đến rượu, tuy nhiên tại các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam nguyên nhân ưu thế là sỏi hay giun chui vào đường mật tụy

Kết quả mổ tử thi cho thấy ở Mỹ khoảng 0,5%, Pháp: 0,35%; ở Nhật: 0,12%; Ấn Độ: 0,55% có viêm tụy cấp [7], [10]

Ở Việt Nam, chưa có con số thống kê chính thức số lượng bệnh nhân mỗi năm [11] Tuy nhiên thực tế ghi nhận bệnh đang có xu hướng tăng lên trong những năm gần đây [12]

1.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

- Sau phẫu thuật, nhất là phẫu thuật bụng gần tụy, quanh tụy

- Sau nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP)

- Do chấn thương, bầm dập vùng bụng

- Do rối loạn chuyển hóa

- Tăng tryglycerit máu: tăng > 2000 mg/dl có nguy cơ gây VTC

- Tăng canxi máu: như u tuyến giáp, cường cận giáp

- Sau ghép tạng: như các biến chứng sau ghép gan, thận

- Gan nhiễm mỡ cấp ở thời kỳ có thai

- Do nhiễm trùng: quai bị, viêm gan virus, giun đũa

- Do thuốc: sulfonamide, 6MP, furosemide, ethanol, oestrogen

- Bệnh lý tổ chức liên kết: lupus ban đỏ hệ thống, viêm mao mạch hoại

tử, Schonlein Henock

- Do giải phẫu bất thường: ống tụy chia đôi: ống tụy chính (Wirsung) nhỏ hơn ống phụ Santorini Do vậy áp lực trong ống Wirsung cao, tạo yếu tố thuận lợi cho VTC

+ Không rõ nguyên nhân: 10% các trường hợp

1.2 Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh viêm tụy cấp phức tạp, và nhìn chung các thuyết đều cho rằng một số men do tuỵ tiết ra, nhất là trypsin được hoạt hoá ngay trong tuỵ làm tiêu huỷ tuỵ tạng và gây VTC

1.2.1 Thuyết ống dẫn

Theo thuyết này yếu tố khởi phát cho sự hoạt hóa enzym khởi đầu là do

sự tắc nghẽn đường mật-tụy, chủ yếu là từ cơ vòng oddi Thuyết này giải thích cho các bệnh nguyên do sỏi, giun chui vào đường mật tụy, túi thừa tá tràng; sỏi tụy, tụy đôi [7], [11], [12] Trong đó phải kể đến vai trò trào ngược của dịch mật vào đường tụy mà bình thường không xảy ra do lưu lượng dịch tụy lớn hơn dịch mật, đồng thời có sự tham gia của viêm nhiễm Sự tắc nghẽn và

ứ trệ của dịch tụy đã làm tràn ngập yếu tố ức chế trypsin Tất cả các yếu tố trên đây có thể riêng lẻ hoặc phối hợp để khởi phát cho sự hoạt hóa enzym [7], [11]

1.2.2 Thuyết trào ngược

* Sự trào ngược của dịch tá tràng: khi đến tá tràng các enzym tụy đã

được hoạt hóa, đường đi của sỏi qua cơ vòng oddi giữ lại không hoàn toàn,

kết quả là dịch tá tràng có chứa enzym tiêu hóa của tụy và mật chảy ngược vào ống tụy gây VTC [7]

* Sự trào ngược của dịch mật:

Thuyết này giải thích cho VTC do giun và sỏi kẹt vào bóng Vater đã làm cho dịch mật trào ngược vào ống tụy gây hiện tượng hoạt hóa enzym như thuyết ống dẫn đã nêu [7]

1.2.3 Thuyết tự tiêu

Thuyết này cho rằng các tiền enzym tiêu protit (trypsinogen, chymotripsinogen, proelastase, phospholipase A) được hoạt hóa ngay trong tuyến tụy, có nhiều yếu tố tham gia vào sự hoạt hóa này như: nội độc tố, ngoại độc tố, siêu vi trùng, tình trạng thiếu máu, chấn thương trực tiếp vào vùng tụy có thể gây hiện tượng hoạt hóa men [7], [11]

1.2.4 Thuyết thay đổi tính thấm của ống tụy

Bình thường niêm mạc ống tụy chỉ thấm qua được với các phân tử dưới

300 Da Ở động vật thí nghiệm sự gia tăng tính thấm được sinh ra khi sử dụng các chất như: rượu, histamin, canxi, prostaglandin E, và do sự trào ngược dịch mật Khi đó hàng rào niêm mạc ống tụy có thể thấm qua các phân tử lớn đến 20.000-25.000 Da Điều đó làm cho các chất phospholipase A, trypsin và elastase có thể thoát vào mô kẽ tuyến tụy và gây ra VTC [11]

1.2.5 Thuyết oxy hóa quá mức

Năm 1993 Levy đưa ra thuyết oxy hóa quá mức Theo thuyết này VTC được khởi phát là do sản xuất quá mức các gốc oxy hóa tự do và các peroxyde được hoạt hóa bởi sự cảm ứng enzym của hệ thống microsom P450 Một sự cung cấp quá nhiều một số cơ chất mà sự chuyển hóa oxy là rất quan trọng (VD: hydrocarbur halogenes) và một sự giảm cơ chế tự vệ chống lại sự oxy hóa quá mức này do sự giảm gluthation cũng gây ra VTC Điều này giải thích vai trò của một số thức ăn gây ra VTC [11]

Các thuyết khác cho rằng trong VTC hoại tử là do hiện tượng tự miễn hơn là vai trò tự tiêu Vai trò các cytokin của các yếu tố hoại tử u, điều này giải thích các biến chứng xa như tổn thương viêm phổi trong VTC nặng [9]

Những công trình nghiên cứu gần đây cho thấy các men tiêu protein của tuỵ (pancreatic proteases) như trypsin, chymotrypsin, elastase, carboxypeptidase và phospholipase A do tuỵ tiết ra dưới dạng tiền men (proenzymes) cần được hoạt hoá mới có tác dụng tiêu huỷ protein Trypsin có vai trò trung tâm trong sự hoạt hoá này Đầu tiên, trypsin bị hoạt hoá bởi men enterokinase (còn gọi là enteropeptidase) tiết ra từ tá tràng, sau đó trypsin lại hoạt hoá các men tiêu protein khác của tuỵ Phospholipase A gây ra các biến loạn ở phổi trong VTC dẫn tới hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) Elastases gây ra các tổn thương ở mạch máu gây chảy máu do tác động trực tiếp trên các sợi đàn hồi của thành mạch Hoại tử mỡ là kết quả của sự hoạt hoá men lipase, chymotrypsin gây phù nề và tổn thương mạch máu Nhiều men khác tác động trên mạch máu và độc với tế bào cũng được hoạt hoá với cơ chế tương tự như vậy

Sơ đồ tóm tắt cơ chế bệnh sinh của Viêm tụy cấp (Frossard J.L [19])

Hơn nữa một số lớn chất trung gian gây viêm là cytokines được sinh ra trong VTC và có trong dịch cổ trướng Trong đó IL- 1, yếu tố hoại tử khối u (TNF), yếu tố hoạt hoá tiểu cầu là những chất trung gian chính của bệnh

Những yếu tố khác như IL-2, IL-6, IL-8, IL-10 và các gốc oxy tự do được xem như là những yếu tố đánh giá mức độ nặng của bệnh Khi các cytokin được sản xuất và giải phóng ra bởi vài loại tế bào, chúng kích thích sản sinh các chất trung gian gây viêm khác Hơn nữa chúng hoạt hóa và thúc đẩy các yếu tố gây viêm dẫn đến rối loạn chức năng cơ quan Những thí nghiệm cho thấy lúc đầu IL-1 và TNF được sản xuất ra ở nhu mô tuỵ [20], [21] Về sau khi các cytokines được sản xuất tăng lên thì IL-1 và TNF được sản xuất ra ở nhiều cơ quan khác như phổi, gan, lách Mặc dù IL-1 hoặc TNF không gây ra VTC, nhưng sự giải phóng TNF trong nhu mô tuỵ gây độc với tế bào và có vai trò trong sự chết của tế bào Như vậy nó đã gợi ý rằng tổn thương và hoại

tử từng phần nhu mô tuỵ có thể được gây ra bởi TNF gây độc trực tiếp tế bào

[22], [23]

Sơ đồ nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh viêm tụy cấp (James Norman [21])

1.3 Chẩn đoán viêm tụy cấp

1.3.1 Lâm sàng

* Đau bụng: xuất hiện gần như 100% các trường hợp Điển hình cơn

đau bụng xuất hiện đột ngột ở vùng trên rốn, lan lên ngực, sang hai bên mạng sườn, xiên ra sau lưng Đau dữ dội nhất sau vài giờ và kéo dài nhiều giờ, nhất

là ở người béo sau bữa ăn nhiều thịt, rượu, song có khi là khởi phát tự nhiên [7], [12], [24], [25]

* Nôn, chướng bụng:

Nôn và buồn nôn xảy ra ở 70-80% các trường hợp [10], [25]

Bụng chướng, đầy tức do liệt ruột cơ năng

* Sốt: bệnh nhân thường có sốt nhẹ, song có thể sốt cao do viêm nhiễm

đường mật do sỏi, giun hay do hoại tử tụy rộng

* Khám:

+ Triệu chứng toàn thân:

- Với bệnh nhân thể nhẹ, tình trạng toàn thân không trầm trọng, mệt mỏi nhưng tỉnh táo, huyết áp ổn định, không khó thở

- Với những trường hợp VTC nặng, bệnh nhân có biểu hiện tình trạng sốc

+ Khám bụng: bụng chướng hơi, có phản ứng cục bộ vùng trên rốn Điểm sườn – thắt lưng đau, có thể đau ở bên phải hoặc bên trái hoặc cả hai bên Có thể thấy vàng da kèm theo gan to, túi mật to Có thể gặp mảng bầm tím ở hai bên mạng sườn (dấu hiệu Grey-Turner) hay vùng quanh rốn (dấu hiệu Cullen) Thường là hiếm gặp nhưng nếu có là biểu hiện của chảy máu ở vùng tụy và quanh tụy và là những dấu hiệu nặng [24], [26]

1.3.2 Cận lâm sàng

1.3.2.1 Xét nghiệm sinh hóa và huyết học

* Sinh hóa:

+ Trong 70% các trường hợp bệnh nhân có amylase máu tăng > 3 lần bình thường kết hợp với lâm sàng gợi ý chẩn đoán VTC [24], [27], [28] Amylase máu tăng sau đau 1-2 giờ và tăng cao sau 24 giờ và trở về bình thường sau 2-3 ngày

+ Lipase: trong VTC, lipase trong huyết tương tăng cao và kéo dài hơn amylase, do đó là một xét nghiệm để chẩn đoán và theo dõi VTC tốt hơn

+ Urê máu có thể tăng do mất nước và suy thận cấp, đường máu tăng

do giảm tiết insulin tăng tiết catecholamin và glucagon Canxi máu giảm trong VTC nặng có thể do giảm albumin máu, do tác dụng với axit béo tạo thành xà phòng (các vết nến); bilirubin có thể gia tăng khi có nguyên nhân tắc nghẽn hoặc viêm phù nề đầu tụy; LDH tăng > 350 UI thì có ý nghĩa tiên lượng nặng [12], [22], [29]

+ Protein C phản ứng: cũng là một yếu tố để tiên lượng bệnh

+ Ngoài ra có thể định lượng các yếu tố viêm như: TNF, 2, 6,

* Siêu âm: qua siêu âm ta có thể thấy:

+ Thể phù tụy: Dấu hiệu trực tiếp là tụy to, có thể to toàn bộ hay từng phần (đầu, thân, đuôi) Cấu trúc tụy thay đổi, giảm âm do dịch tích tụ, bờ viền tụy lồi lõm không đều và không nét, nhưng vẫn phân biệt được với tổ chức xung quanh, có thể thấy dịch quanh tụy và trong ổ bụng

+ Thể hoại tử:

- Tụy to khu trú hoặc lan tỏa, bờ tụy không đều Cấu trúc âm hỗn hợp: các đám đậm âm xen kẽ giảm âm do hoại tử và chảy máu

- Dịch quanh tụy, ổ bụng, có khi thấy dịch không trong

+ Siêu âm còn theo dõi tiến triển của VTC: hoại tử lan tràn, cổ trướng xuất hiện nang giả tụy và áp xe tụy

+ Ngoài ra siêu âm còn để thăm dò đường mật: sỏi đường mật, giun chui ống mật, ống tụy

+ Tuy nhiên khi bụng chướng hơi nhiều thì siêu âm không chẩn đoán được

* Siêu âm nội soi:

Đây là kỹ thuật khắc phục được bất lợi trong quá trình thăm khám bằng siêu âm do khí trong dạ dày và ruột Có thể quan sát rõ hình ảnh tụy Tuy nhiên kỹ thuật này phức tạp, hơn nữa trong cơn đau của VTC phương pháp này bị hạn chế [30]

* Chụp cắt lớp vi tính (CT)

Đây là phương pháp có giá trị chính xác trong chẩn đoán cũng như trong tiên lượng, cho biết rõ hình ảnh, kích thước, mức độ tổn thương, vị trí tổn thương ở tụy và quanh bụng [10], [17], [24], [31]

Hình ảnh của VTC thể phù to hơn bình thường nhưng thuốc không ngấm

ra ngoài tuỵ, các mạch máu giãn, tăng, nhưng tỷ trọng của tuỵ đồng đều

Ngược lại, nếu là tuỵ chảy máu thì thuốc sẽ ngấm ra ngoài tuỵ, nhưng

tỷ trọng tuỵ không đồng đều một cách rõ ràng, và có vùng không ngấm thuốc cản quang, chứng tỏ có hiện tượng nghẽn mạch và hoại tử ở nơi đó [32]

* Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)

Đây là phương pháp có giá trị chẩn đoán và tiên lượng như chụp cắt lớp

vi tính, song không phải dùng nguồn bức xạ ion hóa nên hình ảnh các tổ chức phần mềm rõ nét trên ảnh, không gây độc hại cho bệnh nhân và thầy thuốc

Có thể nhận biết được những tổn thương khi còn rất nhỏ

1.3.3 Chẩn đoán thể bệnh

* Dựa vào CT hoặc siêu âm (tiếp cận được tụy)

+ Viêm tụy cấp thể phù:

- Tụy tăng thể tích toàn bộ hay từng phần

- Sau tiêm thuốc cản quang tụy giảm mật độ tương đối đồng đều

- Không có tiết dịch ngoài tụy

+ Viêm tụy cấp thể hoại tử:

- Tụy tăng thể tích toàn bộ hay từng phần

- Sau tiêm thuốc cản quang tụy có những ổ giảm mật độ rõ

- Bờ tụy không rõ

- Có xuất tiết ngoài tụy

* Dựa vào lâm sàng (định nghĩa)

+ VTC nặng: biểu hiện các triệu chứng suy tạng và hoặc có các biến biến chứng cục bộ như hoại tử, áp xe hay nang giả tụy [12]

+ VTC cấp nhẹ: biểu hiện rối loạn nhẹ chức năng các cơ quan và phục hồi hoàn toàn, không có đặc trưng mô tả của VTC nặng [33] [12], [24], [34], [35]

1.3.4 Biến chứng của viêm tuy cấp

Gồm biến chứng tại chỗ và biến chứng toàn thân[12], [24], [34], [35]

1.3.4.1 Tại chỗ

+ Hoại tử tụy: là những ổ khu trú hoặc lan tỏa, bao gồm dịch xuất tiết, nước máu cũ lẫn tổ chức hoại tử của tụy, tạo thành một chất dịch màu đỏ nâu hoặc xám đen, lẫn những mảnh tổ chức hoại tử, những ổ này có thể ở trong nhu mô tụy, có khi lan tỏa toàn bộ tụy, có khi lan ra xung quanh tụy, tới rễ mạc treo đại tràng ngang, hậu cung mạc nối, sau phúc mạc và lan đi xa theo rãnh thành đại tràng xuống hố chậu, túi cùng Douglas

+ Áp xe tụy: là ổ mủ khu trú ở tụy hoặc gần với tụy, có những mảnh tổ chức hoại tử, thường xuất hiện muộn vào tuần thứ 3-4, thường sốt cao, dao động

+ Nang giả tuỵ: là những tổ chức dịch tụy bao bọc bởi tổ chức xơ hoặc

tổ chức hạt, được thành lập trong 4 tuần đầu của bệnh, những nang này thường thấy ở tụy, quanh tụy, khi nang bị bội nhiễm sẽ tiến triển thành áp xe

+ Tràn dịch màng bụng: do thủng hoặc vỡ các ống tụy hoặc dò nang giả tụy vào ổ bụng Nếu có xuất huyết do hoại tử mạch máu, có thể thấy cổ trướng dịch máu

1.3.4.2 Toàn thân:

- Biến chứng toàn thân của VTC có thể đi từ suy giảm tuần hoàn, suy

hô hấp nhẹ cho đến suy giảm chức năng nhiều cơ quan trong những thể tối cấp với tỷ lệ tử vong rất cao Suy tạng không gặp phổ biến trong VTC thể phù

nề, nhưng phát triển ở khoảng 50% các bệnh nhân hoại tử tụy và là yếu tố dự báo độc lập tử vong Tử vong sớm do VTC thường do suy đa tạng, trong khi

tử vong muộn thường liên quan với nhiễm khuẩn, sốc nhiễm trùng, suy thận cấp, suy hô hấp, rối loạn đông máu

1.4 Điều trị viêm tụy cấp

Tùy theo nguyên nhân và bệnh cảnh lâm sàng mà đề ra những phương

pháp điều trị thích hợp [12], [24], [26], [27]

1.4.1 Điều trị nội khoa [36]

- Nhịn ăn đường tiêu hoá, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch trong giai đoạn đầu của VTC

- Điều chỉnh nước điện giải và thăng bằng kiềm toan

- Điều trị suy thận: giai đoạn đầu thường suy thận chức năng về sau là thực thể do tổn thương ống thận Tốt nhất ngay từ đầu điều chỉnh tốt huyết động

- Hút dạ dày liên tục: Đây là biện pháp hữu hiệu giúp giảm tiết dịch vị, dịch tụy, giảm chướng hơi dạ dày, giúp tụy được nghỉ ngơi, nên có tác dụng giảm đau rất tốt Cũng là phương tiện để theo dõi chảy máu dạ dày

- Điều trị tràn dịch màng phổi và suy hô hấp nếu có

- Điều trị sốc: Nếu các biện pháp tích cực trên thực hiện đầy đủ nhưng tình trạng sốc vẫn xảy ra: cần sử dụng các thuốc vận mạch: dopamin, dobutamin, noadrenalin, adrenalin

- Thuốc giảm đau: chỉ sử dụng khi hút dạ dày không làm giảm đau Không dùng morphin vì có thể gây co thắt cơ vòng oddi

- Không nên dùng chống viêm không steroid vì làm tăng sự suy giảm chức năng thận và tăng nguy cơ chảy máu dạ dày

- Thuốc chống đông: khi có biến chứng đông máu rải rác trong lòng mạch do tăng đông máu và do hoạt hóa của cơ chế tiêu sợi huyết Điều trị bằng chất ức chế tiêu sợi huyết và truyền tĩnh mạch những yếu tố đông máu (huyết tương tươi, yếu tố VIII, tiểu cầu)

- Kháng tiết axit mạnh: có thể dùng để ngăn ngừa do stress đồng thời cũng để ức chế tiết dịch vị và dịch tụy

- Dẫn lưu ổ bụng: làm giảm ALOB do đó giảm biến chứng suy đa tạng

1.4.2 Điều trị ngoại khoa

1.4.2.1 Viêm tụy cấp không do sỏi mật

Thể phù thường tiến triển tốt, VTC hoại tử đưa tới những biến chứng như áp xe, ổ hoại tử, nang giả tụy, đòi hỏi phải điều trị ngoại khoa [34]

 Ổ hoại tử: ổ hoại tử vô trùng có thể tự tiêu, nhưng nếu ổ hoại tử nhiễm trùng cần phải can thiệp phẫu thuật

 Áp xe tụy: cần phải mổ để dẫn lưu

 Nang giả tụy: những nang này có thể tự tiêu, nhưng chỉ định phẫu thuật cho những nang giả > 6 cm và đã kéo dài > 6 tuần [26] Có thể dẫn lưu qua da

1.4.2.2 Viêm tụy cấp do sỏi

Trong trường hợp VTC do sỏi mật hoặc giun chui ống mật, việc can thiệp ngoại khoa là cần thiết để loại trừ nguyên nhân [39]

1.5 Tiên lượng viêm tụy cấp

Tiên lượng trong VTC đóng vai trò quan trọng giúp thầy thuốc có thái

độ xử trí kịp thời Có nhiều yếu tố để đánh giá tiên lượng [12], [14], [29]

+ Các dấu hiệu báo hiệu suy tạng trên lâm sàng:

- HA tối đa < 90 mmHg; hoặc giảm 30-40 mmHg so với trước

- PaO2 < 60 mmHg

- Nước tiểu < 50 ml/h; ure, creatinin máu tăng

- Xuất huyết tiêu hóa > 500 ml/24h

+ Các dấu hiệu sinh học: [26], [29]

+ Thang điểm Ranson:

Năm 1974, dựa trên ngiên cứu 100 bệnh nhân viêm tụy cấp, Ranson thấy

có 11 yếu tố cho phép đánh giá tiên lượng bệnh trong vòng 48 giờ đầu: 5 tính

ở thời điểm nhập viện và 6 yếu tố tính trong vòng 48 giờ đầu

Bảng 1 1 Biểu đồ yếu tố tiên lượng theo Ranson

- BC > 16.000/mm3 - Urê tăng > 5mg/dl (1,8 mmol/l)

- LDH > 350 U/l - Canxi < 8mg/dl (1,9 mmol/l)

- Glucose > 200 mg/dl (> 11 mmol/l) - PaO2 < 60 mmHg

- AST > 250 U/l (GOT) - Dự trữ kiềm giảm > 4 mEp/l

- Lượng dịch mất đi > 6 lít

Kết quả:  2 dấu hiệu: hầu hết qua khỏi

3-5 dấu hiệu: tử vong 10-20%

≥ 6 dấu hiệu: tử vong > 50%

+ Bảng yếu tố tiên lượng của Imrie

Dựa trên những đánh giá từ khi vào viện, gồm 8 yếu tố:

Bệnh nhân có từ 3 yếu tố trở lên là viêm tụy cấp thể nặng, càng nhiều yếu tố tiên lượng càng xấu

Bảng 1 2 Bảng điểm Imrie

LDH > 600 U/l 1

Hạn chế cả hai bảng tiên lượng của Ranson và Imrie không đặc hiệu cho VTC liên quan đến bệnh trong những giờ đầu

+ Bảng điểm APACHE II:

Năm 1981, Knaus và cộng sự đưa ra bảng APACHE để đánh giá mức

độ nặng và tiên lượng viêm tụy cấp, được phát triển trên các bệnh nhân nặng

ở các đơn vị ICU Bảng này gồm 34 yếu tố về lâm sàng và xét nghiệm nên rất phức tạp, khó áp dụng Đến năm 1985, bảng này được sửa đổi và đơn giản hóa chỉ còn 12 yếu tố được điều chỉnh theo tuổi và tình trạng sức khỏe trước khi vào viện, gọi tắt là APACHE II (Bảng 1.2)

Bảng 1 3Bảng phân loại mức độ nặng của viêm tụy cấp theo APACHE II

38,5-38,4

36-35,9

34-33,9

32-31,9

30-≤ 29,9

7,5-7,49

7,33-7,32

7,25-7,24 ≤7,14

46-45,9

00

15.000-19.9

00

14.90

Điểm Glasgow = 15 điểm – điểm Glasgow của bệnh nhân

B- Điểm cho tuổi : ≤ 44: 0 điểm, từ 45-54 : 2 điểm, từ 55-64 : 3 điểm,

từ 65-74 : 5 điểm, ≥ 75 : 6 điểm

C- Điểm cho các bệnh mạn tính trong tiền sử:

Nếu như trong tiền sử bệnh nhân bị các bệnh: Gan, tim, phổi, thận gây ảnh hưởng nhiều tới chức năng của các cơ quan trên hoặc vì lý do nào đó chức năng miễn dịch của bệnh nhân bị suy giảm thì cho điểm APACHE II như sau : Bệnh nhân mắc các bệnh trên nặng tới mức không thể mổ được hoặc từng bị mổ cấp cứu về một bệnh nào đó, cho 5 điểm Bệnh nhân vẫn có thể tiếp nhận được công cuộc mổ hoặc đã từng bị mổ về một bệnh nào đó nhưng là mổ phiên bình thường, cho 2 điểm

Điểm APACHE II = A+B+C (nếu > 8 điểm là nặng)

* Dấu hiệu trên chẩn đoán hình ảnh:

Balthazar và Ranson đã phát triển một hệ thống phân hạng cho mức độ nặng dựa trên CT: dựa vào mức độ lan rộng của hoại tử mô tụy và khối lượng dịch tiết, chia VTC thành 5 giai đoạn tiến triển

Bảng 1 4 Bảng phân loại viêm tụy cấp theo Balthazar

- Giai đoạn A: Tụy bình thường

- Giai đoạn B: Đường viền quanh tụy mờ Tuỵ phì đại từng phần hay toàn

bộ không đều

- Giai đoạn C: Viêm tụy thâm nhiễm ra mô mỡ quanh tụy

- Giai đoạn D: Chỉ có một ổ tụ dịch ngoài tụy

- Giai đoạn E: Có trên 2 ổ tụ dịch ngoài tụy

Độ D và E là viêm tụy có tổn thương nhiều nhất Tuy nhiên những yếu

tố của bảng phân loại này không đặc hiệu và chưa thể hiện được mức độ hoại

tử và nhiễm trùng Đó là hai yếu tố có ảnh hưởng rất nhiều đến tình trạng bệnh nhân và tiên lượng bệnh Vì vậy Freeny đã đề xuất bảng phân loại (CT score) gồm 5 mức độ dựa vào hình ảnh phù tụy hoặc hoại tử mô tụy

Bảng 1 5Bảng điểm Freeny đánh giá mức độ viêm tụy cấp dựa trên hình

3 - 6 điểm: biến chứng không rõ

7 - 10 điểm: bệnh nặng, tử vong cao

* Các dấu hiệu chỉ điểm trong huyết thanh [14], [40], [41]

* Tăng ALOB

- Ngày nay, đã có nhiều nghiên cứu chứng minh tăng ALOB là một thang điểm tiên lượng VTC [37], [42], [43] Theo các nghiên cứu này ALOB bình thường ALOB dao động từ 0 - 5 mmHg (7 cm H2O) nhưng có thể cao hơn ở người béo phì ALOB thấp nhất bắt đầu có ảnh hưởng trên cơ quan là 13 hoặc 20 cmH2O, tăng ALOB là giá trị của ALOB ≥ 16 cmH20 trong ít nhất 3 lần đo cách nhau mỗi 4 - 6 giờ Ngưỡng tăng ALOB dao động giữa 16 - 34 cmH2O

- Phân loại theo mức độ tăng ALOB: Hiệp hội khoang bụng thế giới năm 2006 đã đưa ra:

Bảng 1 6 Bảng phân loại tăng ALOB

+ Protein C phản ứng: với mức giới hạn được đánh giá >150 mg/l là chuẩn để phân biệt VTC nhẹ và nặng [29]

+ Ngoài ra còn có IL-6; IL-8; IL-10; Procalcitonin [23], [26], [29]

- Các dấu hiệu của tổn thương tụy:

+ Phospholipase A2; tiền enzym của Tripsin: Tripsinogen-2

* Bảng điểm suy đa tạng

Bảng điểm SOFA được áp dụng rộng rãi tại các cơ sở ICU để đánh giá tuần tự mức độ suy tạng : Hô hấp, tuần hoàn, thận, gan, thần kinh và máu Suy đa tạng khi có 2 tạng suy kéo dài trên 24h

Bảng 1 7 Bảng đánh giá tuần tự suy tạng (SOFA)

HA

HATB

<70 mgHg

Dopamin hoặc Dobutamin

<

5µg/kg/phút

Dopamin>5 Adrenalin≤0,1 Noadrenalin

≤0,1µg/kg/phút

Dopamin>15, Adrenalin hoặc Noadrenalin

>0,1µg/kg/phút

Thần kinh

1.6 Thang điểm BISAP trong tiên lượng mức độ nặng viêm tụy cấp

Để điều trị viêm tụy cấp hiệu quả cần phải đạt được cửa sổ điều trị, điều này đòi hỏi việc đánh giá phân loại phải nhanh và chính xác Thang điểm Ranson’s [8] được mô tả có độ nhạy, độ đặc hiệu cao trong đánh giá độ nặng của viêm tụy Nhưng hạn chế của thang điểm này là phải mất 48h để có đủ dữ liệu tính toán và do đó đã bỏ qua cửa sổ điều trị có giá trị [44] Thêm nữa, các thông số của thang điểm này bao gồm nhiều dữ liệu mà hiện tại không thường được chỉ định hoặc thu thập khi bệnh nhân điều trị nội trú trong bệnh viện (ví dụ: Lactat dehydrogenase, ứ đọng dịch, thiếu hụt base) Thang điểm APACHE-

II [37], có độ dự đoán chính xác như Ranson’s nhưng có thể được tiến hành bất

kỳ ngày nào khi bệnh nhân nhập viện Tuy nhiên, là một công cụ ban đầu được thiết kế để dự đoán tỷ lệ sống sót của bệnh nhân viêm tụy ở các đơn vị điều trị tích cực, thang điểm APACHE-II yêu cầu nhiều tham số trong đó một vài tham

số có liên quan đến tiên lượng độ nặng viêm tụy, nhưng các thông số quan trọng liên quan tổn thương tụy hoặc biến chứng vùng lân cận bị bỏ qua [45] Balthazar phát triển hệ thống điểm dựa trên tổn thương tụy phát hiện trên hình ảnh CT có cản quang Thang điểm tiên lượng này sử dụng hình ảnh của viêm tụy nặng và hoại tử tụy trên phim CT scan, cho phép tính toán độ nặng của

viêm tụy trên CT Mặc dù vậy, CTSI dựa trên những biến chứng các tạng xung quanh nên không phản ánh được đáp ứng viêm toàn thể [31], [46]

Gần đây, thang điểm BISAP được đánh giá là thang điểm có độ chính xác trong việc xác định nguy cơ tử vong trong bệnh viện của bệnh nhân viêm tụy [47], [48] Thang điểm BISAP dựa trên 5 điểm chính: Ure huyết thanh > 25mg/dL, rối loạn tâm thần khi có bằng chứng của mất định hướng không gian và thời gian hoặc các xáo trộn về tinh thần, sự hiện diện của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, tuổi > 60 và có tràn dịch màng phổi [9], [49] Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống được xác định khi có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau [35], [50]:

Bảng 1 8 Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS)

 Mạch ≥ 90 lần/phút

 Nhịp thở ≥ 20 chu kỳ/phút hoặc PaCO2 ≤ 32 mmHg

 Thân nhiệt ≥ 380C hoặc < 360C,

 số lượng bạch cầu ≥ 12000/mm3 hoặc < 4000/mm3 hoặc ≥ 10% bạch cầu trung tính chưa trưởng thành trong máu ngoại vi

Cách tính điểm cho thang điểm BISAP như sau: Một điểm được ấn định cho mỗi dấu hiệu trong vòng 24 giờ kể từ khi bệnh nhân tới viện cấp cứu

Bảng 1 9 Chỉ số điểm BISAP để dự kiến mức độ nặng và các biến chứng

của viêm tụy cấp

 Nồng độ urê máu > 8,9 mmol/L(25mg/dL)

 Suy giảm tình trạng ý thức

 Phản ứng đáp ứng viêm hệ thống(SIRS)

 Tuổi > 60

 Tràn dịch màng phổi

Chỉ số điểm này được tính toán trong vòng 24 giờ Gia tăng nguy cơ bị biến chứng ở các bệnh nhân có chỉ số điểm ≥ 3

Trong một nghiên cứu đa trung tâm ở Mỹ (Cardinal Health Clini-cal Outcomes Research Database, Cardinal Health, Marl-borough, MA, SA) thang điểm BISAP đã được xác nhận có khả năng rất tốt trong lượng giá mức độ nặng của VTC [9] Một công bố khác cũng đã kết luận rằng BISAP thực sự là một phương tiện đáng tin cậy và chính xác trong việc phân tầng bệnh nhân VTC giúp ích cho việc điều trị, chăm sóc và nghiên cứu lâm sàng [49]

Kết quả nghiên cứu cho thấy một xu hướng đáng kể độ nặng của bệnh, hoại tử tụy, và tỷ lệ tử vong đã được quan sát thấy tăng song song với tăng điểm BISAP [51]

Bảng 1 10 Kết quả nghiên cứu của các trung tâm cấp cứu ở Mỹ đánh giá

giá trị thang điểm BISAP

Các nghiên cứu này đã đánh giá số điểm BISAP một cách độc lập theo nhóm bệnh nhân từ các khu vực địa lý và so sánh độ chính xác của nó với các thang điểm "truyền thống" khác: Ranson's, APACHE-II, và CTSI trong việc

dự đoán độ nặng của bệnh, hoại tử tụy, và tử vong [1], [38]

Thang điểm BISAP mang một số lợi thế quan trọng hơn các hệ thống chấm điểm tiên lượng khác trong viêm tụy cấp Điểm số này đơn giản để tính toán chỉ cần có những dấu hiệu quan trọng, xét nghiệm thường quy và hình ảnh học có được trong vòng 24 giờ đầu và điều quan trọng là độ chính xác tương đương với các hệ thống tính điểm khác [52] Trong một nghiên cứu của của trường đại học Y dược Cần Thơ (Trần Thị Tuyết Ly và cộng sự tại Bệnh viện trung ương Cần Thơ) trong số 44 bệnh nhân, có 10 (22,7%) bệnh nhân VTC nặng, 2 (4,5%) bệnh nhân tử vong Trong tiên lượng VTC nặng và tử vong, diện tích dưới đường cong của BISAP lần lượt là 0,81 và 0,75 Tại điểm cắt BISAP là 3 tiên đoán VTC nặng với độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm lần lượt là 70,0%, 88,2% và 63,6%, 90,9% BISAP ≥ 3 tiên lượng tử vong với các giá trị lần lượt là 50,0%, 76,2%, 9,1%

và 97,0% Hay trong 1 nghiên cứutiến cứu 115 bệnh nhân (BN) viêm tụy cấp (VTC) nhập viện tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 2 - 2013 đến 8 - 2013 nhằm so sánh giá trị của thang điểm BISAP và APACHE - II Kết quả: 115 BN VTC (86% nam, tuổi trung bình 45,2 ± 13,5), 20 BN có suy tạng được coi là VTC nặng (15,2%) và 6 BN tử vong (5,2%), 18 BN có điểm BISAP ≥ 3, 19 BN có APACHE - II ≥ 8, diện tích dưới đường cong (AUC) của thang điểm BISAP, APACHE - II trong đánh giá VTC lần lượt là 0,81 (CI: 0,71 - 0,92) và 0,87 (CI: 0,78 - 0,95) Thang điểm BISAP với ưu điểm đơn giản, hoàn toàn có khả năng thay thể thang điểm APACHE - II trong đánh giá VTV nặng cũng như tiên lượng tử vong ở BN VTC [53]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

Tất cả các bệnh nhân không phân biệt giới tính, tuổi, nghề nghiệp được chẩn đoán xác định VTC theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi năm 2007 [54], [55]

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân có các bệnh nội khoa mạn tính có ảnh hưởng tới các chỉ số nghiên cứu như: suy thận mạn, suy gan mạn do virus B, C,…

- Các bệnh nhân không thu thập đủ thông số nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01/2022 đến tháng 09/2022

Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện đa khoa Thành phố Vinh

2.3 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả loạt ca bệnh

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.4.1 Cỡ mẫu: Toàn bộ (tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được lựa

chọn trong thời gian nghiên cứu)

2.4.2 Phương pháp chọn mẫu : Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán

VTC đủ tiêu chuẩn nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa Thành phố Vinh từ tháng 1 năm 2022 đến tháng 9 năm 2022 được đưa vào Trong quá trình thu thập số liệu có ( N=30) bệnh nhân được lựa chọn đạt tiêu chuẩn để phục vụ nghiên cứu

2.5 Các biến số nghiên cứu

2.5.1 Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu

số liệu

I Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

bệnh án

Bệnh án mẫu

sử

- Sỏi mật

- Giun chui ống mật

- Nghiện rượu

- Đã điều trị VTC

- Các bệnh lý mạn tính

Danh mục Hồi cứu

bệnh án

Bệnh án mẫu

Danh mục Định lượng

Hồi cứu bệnh án

Bệnh án mẫu

Lượng nước tiểu Cơn đau bụng Thần kinh

III Các triệu chứng cận lâm sàng

Amylase

Định lượng

Hồi cứu bệnh án

Bệnh án mẫu

Hồi cứu bệnh án

Bệnh án mẫu

Xquang tim phổi

Danh mục Hồi cứu

bệnh án

Bệnh án mẫu

BN

Bệnh án mẫu

2.5.2 Quy trình nghiên cứu:

Bệnh nhân nhập viện được đánh giá lâm sàng và làm các xét nghiệm cận lâm sàng, được sử trí cấp cứu theo phác đồ chuẩn, được đánh giá thông số thang điểm BISAP

2.5.5.1 Nghiên cứu nhận xét giá trị của bảng điểm BISAP trong đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân viêm tuỵ cấp

Tổng hợp các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng được đánh giá theo các thang điểm khi đủ thông số:

2.5.5.1 Đánh giá tiên lượng viêm tụy cấp theo thang điểm BISAP

Chỉ số điểm BISAP để dự kiến mức độ nặng và các biến chứng của viêm

2.6 Công cụ và phương pháp thu thập thông tin

2.6.1 Phương pháp thu thập thông tin

Các bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu đều được người nghiên cứu và các cộng tác viên được đào tạo kỹ về cách đánh giá, theo dõi tiến triển, các biến số nghiên cứu cần thu thập cùng các bác sỹ trong khoa điều trị hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng và theo dõi hàng ngày Bệnh nhân cũng được làm các xét nghiệm cần thiết phục vụ cho công tác chẩn đoán và theo dõi điều trị Diễn biến của bệnh (lâm sàng và kết quả xét nghiệm) được ghi chép đầy đủ trong bệnh

án điều trị và bệnh án nghiên cứu theo mẫu thống nhất (phụ lục)

2.6.2 Các công cụ phục vụ nghiên cứu

- Các xét nghiệm hóa sinh, huyết học, khí máu GEM… được thực hiện tại khoa xét nghiệm… Bệnh viện đa khoa Thành phố Vinh

- Kĩ thuật siêu âm, máy chụp cắt lớp vi tính, máy Xquang tại khoa chẩn

đoán hình ảnh Bệnh viện đa khoa Thành phố Vinh

- Các thang điểm BISAP, Ranson’s, APACHE – II dùng để đánh giá mức độ nặng của viêm tụy cấp (bảng 1.6, 1.2, 1.3)

2.7 Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá

Chẩn đoán VTC: Theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi năm 2007 [54], [55]

Tiêu chuẩn chẩn đoán VTC cần có hai trong ba triệu chứng:

- Triệu chứng lâm sàng: đau bụng thượng vị đột ngột, đau dữ dội xuyên

ra sau lưng, kèm theo nôn, buồn nôn

- Triệu chứng cận lâm sàng: Amylase máu và/hoặc lipase máu tăng cao

> 3 lần so với giá trị bình thường

- Chẩn đoán hình ảnh: Có hình ảnh điển hình của viêm tụy cấp trên siêu

âm, chụp cắt lớp vi tính hoặc MRI

Chẩn đoán VTC nặng trong 48 giờ đầu: dựa trên tình trạng đáp ứng

viêm hệ thống (SIRS) kéo dài và/hoặc suy tạng