NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN TẠI BỆNH VIỆN

Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là hội chứng lâm sàng nặng và thường gặp, là hậu quả của đáp ứng viêm hệ thống đối với nhiễm khuẩn. Đây là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong hàng đầu cho bệnh nhân (BN) điều trị tại khoa Hồi sức tích cực (HSTC).1,2 Ngày nay, mặc dù có nhiều tiến bộ trong hiểu biết sinh bệnh học cũng như áp dụng các phương pháp điều trị mới, toàn diện, chuyên sâu hơn nhưng SNK vẫn còn tiên lượng nặng, tỷ lệ tử vong còn cao 10 40%.3 Hậu quả của SNK dẫn đến suy tuần hoàn và hô hấp, giảm cung cấp máu và oxy cho tổ chức, mất cân bằng giữa nhu cầu và khả năng cung cấp oxy cho các mô, dẫn tới tăng chuyển hóa yếm khí và toan hóa do tăng nồng dộ lactat máu. Thiếu oxy ở các mô kéo dài sẽ dẫn đến suy đa tạng và tử vong.Ở Pháp, Annane và cộng sự phân tích số liệu từ 22 bệnh viện trong 8 năm, từ 1993 đến 2000 cho thấy rằng: tỉ lệ bị SNK là 8,2% số BN vào khoa Hồi sức cấp cứu và tỉ lệ này ngày càng tăng từ 7% năm 1993 đến 9,7% năm 2000, trong đó tỉ lệ tử vong rất cao chiếm 60,1% và có giảm từ 62,1% năm 1993 đến 55,9% năm 2000, nhưng vẫn còn cao hơn rất nhiều so với tỉ lệ tử vong ở các BN không bị SNK.4 Ở Mỹ, theo Sharma năm 2007 tỉ lệ bị SNK là 31000 dân, trong đó 51,1% phải chăm sóc tích cực, tử vong 26,2%.5Ở Việt Nam, theo tổng kết hội thảo Hồi sức cấp cứu toàn quốc năm 1993, tỉ lệ tử vong chung của SNK là khoảng 40%.6 Nghiên cứu của Vũ Hải Yến năm 2012 thì tỉ lệ tử vong chung trong SNK là 25%.7 Nghiên cứu của Đào Xuân Phương năm 2021 tại khoa HSTC Bệnh viện Bạch Mai thì tỉ lệ này là 43,9%.8Tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh, hằng tuần số lượng BN SNK nhập viện điều trị tương đối lớn. Việc nhận biết nhanh, chẩn đoán và điều trị SNK ở giai đoạn sớm, kháng sinh (KS) kịp thời, loại bỏ ổ nhiễm khuẩn, phục hồi tình trạng huyết động sớm là ưu tiên hàng đầu giúp nâng cao hiệu quả điều trị và làm giảm tỉ lệ tử vong cho BN. Tuy nhiên SNK là một bệnh cảnh đa dạng, phức tạp, dễ nhầm lẫn với các bệnh lý khác gây khó khăn trong việc chẩn đoán, điều trị sớm và cải thiện tiên lượng bệnh cho BN

SỞ Y TẾ NGHỆ AN

BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH

NĂM 2022

HOÀNG VĂN QUANG

Thành phố Vinh, 2022

SỞ Y TẾ NGHỆ AN

BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH

DIC Đông máu rải rác lòng mạch

FiO2 Tỉ lệ nồng độ oxy trong khí thở vào

PaO2 Phân áp oxy trong máu động mạch

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sốc nhiễm khuẩn 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Lịch sử nghiên cứu 3

1.1.3 Dịch tễ học 4

1.1.4 Sinh lý bệnh và các giai đoạn của sốc nhiễm khuẩn 6

1.1.5 Căn nguyên ổ nhiễm trùng 10

1.1.6 Triệu chứng 12

1.1.7 Chẩn đoán 13

1.1.8 Điều trị 13

1.2 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị sốc nhiễm khuẩn 14

1.2.1 Thời gian xuất hiện sốc 14

1.2.2 Thời điểm sử dụng thuốc kháng sinh 14

1.2.3 Thời gian thoát sốc 15

1.2.4 Suy đa tạng 15

1.2.5 Thở máy 17

1.2.6 Rối loạn đông máu 17

1.3 Tình hình điều trị sốc nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh …17

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 19

2.3 Thiết kế nghiên cứu 19

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 19

2.5 Các biến số nghiên cứu 20

2.6 Công cụ và phương pháp thu thập thông tin 23

2.7 Xử lý và phân tích số liệu 24

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 24

2.9 Sơ đồ nghiên cứu 25

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 26

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 28

3.3 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 32

Chương 4: BÀN LUẬN 36

KẾT LUẬN 46

KIẾN NGHỊ 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1 1 Bảng điểm SOFA 16

Bảng 2 1 Các biến số nghiên cứu 20

Bảng 3 1 Đặc điểm về tuổi 26

Bảng 3 2 Thời gian diễn biến bệnh 27

Bảng 3 3 Dấu hiệu đáp ứng viêm hệ thống 28

Bảng 3 4 Dấu hiệu về huyết áp và áp lực tĩnh mạch trung tâm 29

Bảng 3 5 Dấu hiệu giảm tưới máu ngoại vi 29

Bảng 3 6 Đặc điểm về lactat máu 30

Bảng 3 7 Đặc điểm về công thức máu, đông máu 30

Bảng 3 8 Đặc điểm về sinh hóa máu 30

Bảng 3 9 Đặc điểm vi khuẩn học 31

Bảng 3 10 Thời gian xuất hiện sốc 32

Bảng 3 11 Thời điểm sử dụng kháng sinh 32

Bảng 3 12 Thời gian thoát sốc 33

Bảng 3 13 Tỉ lệ suy các tạng 33

Bảng 3 14 Số lượng tạng suy 34

Bảng 3 15 Điểm SOFA 34

Bảng 3 16 Mối liên quan giữa rối loạn đông máu và kết quả điều trị 35

Bảng 3 17 Mối liên quan giữa thở máy và kết quả điều trị 35

DANH MỤC BIỂU ĐÔ

Biểu đồ 3 1 Đặc điểm về giới tính 26

Biểu đồ 3 2 Vị trí ổ nhiễm khuẩn tiên phát 27

Biểu đồ 3 3 Bệnh lí mãn tính kèm theo 28

Biểu đồ 3 4 Kết quả điều trị chung 31

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là hội chứng lâm sàng nặng và thường gặp, là hậu quả của đáp ứng viêm hệ thống đối với nhiễm khuẩn Đây là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong hàng đầu cho bệnh nhân (BN) điều trị tại khoa Hồi sức tích cực (HSTC).1,2

Ngày nay, mặc dù có nhiều tiến bộ trong hiểu biết sinh bệnh học cũng như áp dụng các phương pháp điều trị mới, toàn diện, chuyên sâu hơn nhưng SNK vẫn còn tiên lượng nặng, tỷ lệ tử vong còn cao 10- 40%.3 Hậu quả của SNK dẫn đến suy tuần hoàn và hô hấp, giảm cung cấp máu và oxy cho tổ chức, mất cân bằng giữa nhu cầu và khả năng cung cấp oxy cho các mô, dẫn tới tăng chuyển hóa yếm khí và toan hóa do tăng nồng dộ lactat máu Thiếu oxy ở các mô kéo dài sẽ dẫn đến suy đa tạng và tử vong

Ở Pháp, Annane và cộng sự phân tích số liệu từ 22 bệnh viện trong 8 năm, từ 1993 đến 2000 cho thấy rằng: tỉ lệ bị SNK là 8,2% số BN vào khoa Hồi sức cấp cứu và tỉ lệ này ngày càng tăng từ 7% năm 1993 đến 9,7% năm

2000, trong đó tỉ lệ tử vong rất cao chiếm 60,1% và có giảm từ 62,1% năm

1993 đến 55,9% năm 2000, nhưng vẫn còn cao hơn rất nhiều so với tỉ lệ tử vong ở các BN không bị SNK.4

Ở Mỹ, theo Sharma năm 2007 tỉ lệ bị SNK là 3/1000 dân, trong đó 51,1% phải chăm sóc tích cực, tử vong 26,2%.5

Ở Việt Nam, theo tổng kết hội thảo Hồi sức cấp cứu toàn quốc năm

1993, tỉ lệ tử vong chung của SNK là khoảng 40%.6

Nghiên cứu của Vũ Hải Yến năm 2012 thì tỉ lệ tử vong chung trong SNK là 25%.7

Nghiên cứu của Đào Xuân Phương năm 2021 tại khoa HSTC Bệnh viện Bạch Mai thì tỉ lệ này

là 43,9%.8

Tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh, hằng tuần số lượng BN SNK nhập viện điều trị tương đối lớn Việc nhận biết nhanh, chẩn đoán và điều trị SNK ở giai đoạn sớm, kháng sinh (KS) kịp thời, loại bỏ ổ nhiễm khuẩn, phục hồi tình trạng huyết động sớm là ưu tiên hàng đầu giúp nâng cao hiệu quả

điều trị và làm giảm tỉ lệ tử vong cho BN Tuy nhiên SNK là một bệnh cảnh

đa dạng, phức tạp, dễ nhầm lẫn với các bệnh lý khác gây khó khăn trong việc chẩn đoán, điều trị sớm và cải thiện tiên lƣợng bệnh cho BN

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm

sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh năm 2022”

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sốc nhiễm khuẩn

1.1.1 Định nghĩa

Năm 1992, Hội lồng ngực Mỹ và Hội Hồi sức Mỹ đã thống nhất và đưa

ra tiêu chuẩn chẩn đoán về nhiễm khuẩn Tiêu chuẩn này dựa trên các triệu chứng lâm sàng và một số xét nghiệm đơn giản qua đó có thể chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn Tuy vậy, các tiêu chuẩn chẩn đoán này cũng còn gây nhiều tranh luận bởi độ nhạy chưa cao.9,10

Năm 2001, Hội lồng ngực Mỹ, Hội Hồi sức Mỹ, Hội Hồi sức Châu Âu

đã thống nhất đưa ra một bảng tiêu chuẩn dựa vào đó phát hiện và chẩn đoán nhiễm khuẩn sớm không những dựa trên triệu chứng lâm sàng mà còn trên các triệu chứng xét nghiệm sớm.11-14

Năm 2005, Hội nghị tại Pháp về hồi sức nhiễm khuẩn nặng và SNK đưa ra tiêu chuẩn về đáp ứng viêm hệ thống, nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng

và SNK.15

Năm 2016, theo Định nghĩa đồng thuận quốc tế thứ ba về nhiễm khuẩn huyết (NKH) và SNK (gọi tắt là Sepsis 3), SNK được định nghĩa là sự kết hợp của nhiễm khuẩn kèm theo rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng, yêu cầu cần điều trị bằng thuốc vận mạch để nâng huyết áp trung bình (HATB) ≥ 65 mmHg và lactat > 2 mmol/L mặc dù đã được hồi sức truyền dịch đầy đủ.16

Năm 1914 Schottmueller cho rằng SNK là tình trạng vi khuẩn (VK) xâm nhập vào máu và gây ra các dấu hiệu lâm sàng

Năm 1992 Bone đã đưa ra các định nghĩa về nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng và SNK, tiếp đó được bổ sung và cập nhật vào tháng 1/2008, năm

2012, 2016, 2017

1.1.3 Dịch tễ học

1.1.3.1 Tỉ lệ mắc

Vào cuối những năm 1970, ước tính có 164.000 trường hợp NKH xảy

ra ở Hoa Kỳ mỗi năm.17

Từ năm 1979 đến năm 2000, một phân tích cơ sở dữ liệu quốc gia về

hồ sơ ra viện từ các bệnh viện ở Hoa Kỳ ước tính tỷ lệ hàng năm có hơn 1.665.000 trường hợp NKH.18

Trong giai đoạn 1998-2009, một phân tích hồi cứu khác tỷ lệ NKH và SHK tăng từ 13 lên 78 trường hợp trên 100.000 người.19

Trong khoảng thời gian từ năm 1995 đến 2015, một phân tích hồi cứu của cơ sở dữ liệu quốc tế báo cáo tỷ lệ NKH trên toàn cầu là 437 trên 100.000 người/năm, mặc dù tỷ lệ này không phản ánh sự đóng góp của các nước có thu nhập thấp và trung bình.20

Trong năm 2017, nghiên cứu Gánh nặng Bệnh tật Toàn cầu báo cáo rằng ước tính có khoảng 48,9 triệu trường hợp NKH đã được báo cáo, trong

đó có khoảng 11 triệu ca tử vong chiếm 19,7%.21

Những lý do có thể làm tăng tỷ lệ NKH bao gồm tuổi cao, suy giảm miễn dịch và nhiễm trùng đa kháng thuốc

Tỷ lệ NKH khác nhau giữa các nhóm chủng tộc và dân tộc khác nhau, nhưng dường như cao nhất ở nam giới người Mỹ gốc Phi.17

Tỷ lệ mắc bệnh cũng cao nhất trong mùa đông, có lẽ do sự gia tăng tỷ lệ nhiễm trùng đường

hô hấp.22

Bệnh nhân lớn tuổi ≥ 65 tuổi chiếm phần lớn (60 – 85%) trong tất cả các đợt NKH; với tình trạng dân số già ngày càng gia tăng, rất có thể tỷ lệ mắc bệnh NKH sẽ tiếp tục gia tăng trong tương lai.17

Trong khoảng một nửa số trường hợp NKH, không xác định được sinh vật (NKH âm tính trong nuôi cấy).23

Trong các căn nguyên VK gram dương gây bệnh SNK, Staphylococcus aureus là nguyên nhân phổ biến nhất chiếm 15,6%, Streptococcus pneumonia, Enterococcus cũng là những VK gram dương thường gặp chiếm tỉ lệ lần lượt

là 10% và 9,7% trong SNK.24

VK gram âm là các căn nguyên quan trọng, đứng hàng đầu trong SNK Các VK thường gặp bao gồm Acinetobacter baumannii, Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa, trong đó Escherichia coli là căn nguyên phổ biến nhất Nghiên cứu của Vance Beck tại 3 quốc gia Mỹ, Canada và Ả rập xê út cho thấy Escherichia coli là căn nguyên phổ biến nhất chiếm tỉ lệ 20,5% căn nguyên SNK.25

Các vi rút có thể gây ra bệnh nặng, bao gồm cúm A và B vi rút hợp bào

hô hấp, coronavirus, siêu vi trùng ở người, vi rút parainfluenza typ 1 đến 3, adenovirus, enterovirus, và rhinovirus.26 Cũng như đối với các loại vi rút thường được phát hiện, các trường hợp nhiễm vi rút mới xuất hiện cũng có thể dẫn đến NKH và gây ra những lo ngại về sức khỏe toàn cầu; bao gồm hội chứng hô hấp cấp tính nghiêm trọng-coronavirus (SARS-CoV), hội chứng hô

hấp Trung Đông-coronavirus (MERS-CoV) và SARS-CoV-2, nguyên nhân gây ra sự bùng phát của bệnh coronavirus 2019 (COVID-19).26

1.1.3.3 Mức độ nghiêm trọng của bệnh

Mức độ nghiêm trọng của bệnh ngày càng tăng Trong một phân tích hồi cứu, tỷ lệ BN NKH đồng thời có ít nhất một cơ quan bị rối loạn chức năng

đã tăng từ 26 lên 44% từ năm 1993 đến năm 2003.27,28

Các biểu hiện phổ biến nhất của rối loạn chức năng cơ quan nghiêm trọng là hội chứng suy hô hấp cấp, suy thận cấp và đông máu rải rác lòng mạch (DIC) Tuy nhiên, vẫn chưa rõ liệu tỷ lệ tăng NKH và SNK có phản ánh

tỷ lệ NKH tăng tổng thể hay các định nghĩa về NKH bị thay đổi theo thời gian hay không.29

1.1.4 Sinh lý bệnh và các giai đoạn của sốc nhiễm khuẩn

1.1.4.1 Sinh lý bệnh

SNK là hậu quả của tác động qua lại giữa các sản phẩm VK với các hệ trung gian vật chủ Tác nhân ban đầu gây hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) trong nhiễm trùng là lipopolysaccarit của VK Gram âm, các peptidoglycan dẫn chất từ các VK Gram dương hoặc sản phẩm từ vỏ tế bào nấm, một số polysaccarit và các enzym ngoài tế bào hoặc các độc tố.25

VK xâm nhập vào cơ thể gây ra các đáp ứng viêm hệ thống làm giải phóng các cytokin gây viêm, có sự mất cân bằng giữa yếu tố gây viêm và yếu

tố kháng viêm (yếu tố kháng viêm yếu hơn yếu tố gây viêm) dẫn đến gây tổn thương cơ quan thứ phát và tạo nên vòng xoắn suy đa tạng, hậu quả là suy đa tạng và tử vong

1.1.4.2 Các giai đoạn của sốc nhiễm khuẩn

Giai đoạn 1: Giai đoạn còn bù

Huyết áp (HA) tụt do giảm cung lượng tim hoặc do giãn mạch quá mức

có thể có sự tái phân bố để tăng dòng máu do các cơ quan quan trọng (não,

thận, tim) và giảm dòng máu ở các cơ quan khác Các triệu chứng ở giai đoạn này thường kín đáo, nếu được điều trị ở giai đoạn này thường cho kết quả tốt

Giai đoạn 2: Giai đoạn mất bù

Cơ chế bù trừ bằng tái phân bố lại dòng máu đến các cơ quan ưu tiên bị suy giảm Biểu hiện ở giai đoạn này là thiếu máu các mô: thiếu máu ở não biểu hiện rối loạn ý thức; thiếu máu ở thận: giảm lưu lượng nước tiểu; giảm tưới máu các mô ngoại biên: giảm phục hồi mao mạch, da lạnh, tím, ẩm ướt Giai đoạn này thường chẩn đoán dễ, các biện pháp can thiệp điều trị nhanh tích cực nhằm tái hồi lại cung lượng tim và tưới máu các mô có thể hồi phục hồi tình trạng sốc

Giai đoạn 3: Giai đoạn sốc không hồi phục

Giai đoạn này giảm tưới máu tổ chức quá mức, nặng nề, kéo dài gây suy chức năng các cơ quan nặng không hồi phục do tổn thương chức năng màng tế bào, ngưng kết các thành phần hữu hình trong mạch máu đi kèm với tình trạng co mạch quá mức ở các cơ quan kém quan trọng nhằm duy trì áp lực máu Dòng máu đến các cơ quan giảm đến mức có thể gây chết tế bào, suy tạng Bên cạnh đó các cơ quan quan trọng lưu lượng máu cũng bị giảm: tưới máu thận giảm gây hoại tử ống thận cấp; thiếu máu ruột gây tổn thương niêm mạc ruột và hấp thu vào vòng các VK, nội độc tố Điều này có thể gây hại cho các cơ quan khác và gây tổn thương lan tỏa nội mạc mạch máu gây nguy cơ rối loạn mạch máu kiểu DIC và có thể chuyển sang suy đa tạng

1.1.4.3 Tổn thương các cơ quan trong SNK

 Suy tuần hoàn

Xẩy ra đầu tiên do nhiều nguyên nhân:

- Dãn mạch: cơ chế dãn mạch phức tạp, có sự tham gia của nhiều yếu tố dẫn đến giảm sức cản ngoại biên

- Giảm thể tích tuần hoàn: do thoát mạch, do mất nước từ các bệnh lí hoặc do nôn, tiêu chảy và đa niệu

- Mất chức năng cơ tim dẫn đến giảm co bóp cơ tim biểu hiện bằng tăng thể tích cuối thì tâm trương và tâm thu của tâm thất với phân suất tống máu giảm, xẩy ra trong vòng 24 giờ ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng Cung lượng tim lúc đầu bình thường hoặc tăng nên thể tích tống máu bình thường.30

Ở bệnh nhân sống, chức năng cơ tim trở về bình thường sau vài ngày Mất chức năng cơ tim có thể gây tụt HA, tuy vậy tụt HA trơ thường do giảm sức cản ngoại biên quá mức Tử vong là do sốc trơ hoặc suy đa tạng.31

 Suy hô hấp

Phổi là cơ quan bị tổn thương sớm nhất do đây là bộ lọc khuẩn đầu tiên Tổn thương do 2 cơ chế:

- Tổn thương trực tiếp: do viêm phổi

- Tổn thương gián tiếp: do đáp ứng viêm toàn thể Nội độc tố, các yếu tố trung gian gây viêm, kết hợp với bạch cầu đa nhân trung tính sẽ làm tổn thương tế bào biểu mô, làm tăng tính thấm mao mạch phổi gây thoát protein huyết tương vào phế nang và các khoảng gian bào Hậu quả là làm xẹp phế nang và giảm khả năng trao đổi khí Thâm nhiễm phổi lan tỏa cả 2 bên có thể dẫn đến suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) Nhiễm khuẩn là nguyên nhân hàng đầu của hội chứng này ARDS gặp ở 20-50% BN nhiễm khuẩn, xẩy ra sau vài ngày đến tuần thứ 2.32,33

 Suy gan

Xẩy ra sau suy hô hấp, xuất hiện ở vị trí thứ 234-36 từ ngày thứ 3, tiến triển nặng nhất vào ngày thứ 4-5 Gan bị tổn thương do tiếp xúc trực tiếp với các tác nhân gây bệnh, độc tố, các yếu tố trung gian gây viêm và các chất chuyển hóa khác Suy gan làm giảm chức năng ngăn ngừa và thải trừ VK cũng như nội độc tố, tạo điều kiện cho các cytokines lan tràn trong máu Biểu hiện lâm sàng là vàng da tăng bilirubin trực tiếp, đôi khi tăng cả gián tiếp, transaminase, lactic dehydrogenase Gan bị hủy hoại sẽ giảm một số chức năng khác như giảm tổng hợp các yếu tố đông máu, giảm albumin máu, mất

chức năng điều hòa đường máu, toan chuyển hóa Trong trường hợp viêm nặng, các tế bào gan bị tổn thương dẫn đến suy gan cấp, tình trạng này thường xẩy ra ở giai đoạn muộn và là dấu hiệu nhiễm khuẩn nặng

 Suy thận

Suy thận có thể xuất hiện sớm tùy theo từng nghiên cứu SNK có suy thận cấp chiếm tỉ lệ khoảng 40-60%, suy thận cấp là tăng nguy cơ tử vong đến 70%, đây là yếu tố tiên lượng tử vong độc lập.37,38

Có 2 nguyên nhân gây suy thận cấp:

- Do HA thấp làm giảm tưới máu thận dẫn đến hoại tử ống thận cấp Tổn thương giải phẫu bệnh bao gồm nhiều giai đoạn từ nhẹ đến nặng: tổn thương, tắc từng phần, lan rộng và hoại tử

- Do phản ứng viêm và rối loạn đông máu: các yếu tố trung gian gây viêm làm tổn thương các tế bào nội mô mạch máu, lắng đọng fibrin dẫn đến tắc mạch thận, cũng như làm tổn thương tế bào biểu mô gây tổn thương cầu thận, các yếu tố này do tế bảo biểu mô thận, tế bào ống thận, tế bào cạnh cầu thận sản xuất ra Hầu hết suy thận là do hoạt tử ống thận cấp, một số bệnh nhân cũng có viêm thận bể thận, hoại tử vỏ thận hoặc viêm thận kẽ tổn thương thận cấp làm khó khăn điều trị, đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đường

có dùng nhóm aminoglycoside

 Rối loạn đông máu

Suy huyết học thường xuất hiện muộn từ ngày thứ 3 trở đi Giảm tiểu cầu xẩy ra từ 10-30% trường hợp và xuất hiện tương đối muộn35,39, cơ chế chưa được hiểu một cách đầy đủ Xu hướng là biểu hiện tăng đông máu do hoạt hóa 2 con đường ngoại sinh và nội sinh Giảm tiểu cầu có thể qua trung gian miễn dịch, do biến chứng nặng của bệnh, và do thuốc Rối loạn đông máu nặng nhất là DIC, điều này phản ánh tổn thương tế bào nội mô lan tỏa DIC là hậu quả:

- Tổn thương trực tiếp tế bào nội mô

- Tăng tiêu thụ các chất chống đông tự nhiên, hậu quả là làm suy giảm hệ thống chống đông tự nhiên

- Giảm phân hủy fibrin do tăng hoạt động các yếu tố ức chế hoạt hóa plasminogen type-I

 Suy thần kinh

Xẩy ra sau cùng, đây là hậu quả cuối cùng của quá trình bệnh lí, do đó

tỉ lệ tử vong rất cao Tổn thương thần kinh có thể xẩy ra sớm hoặc muộn.40Chức năng thần kinh trung ương bị tổn thương do 2 nguyên nhân:

- VK và các yếu tố trung gian tác động trực tiếp, làm biến đổi cấu trúc, tổn thương hàng rào mạch máu não

- Tổn thương hoạt động dẫn truyền thần kinh: NO trong não gây thoái hóa neuron và tế bào thần kinh đệm, làm giảm dẫn truyền thần kinh tự động SNK thường có biểu hiện của hội chứng não như rối loạn tri giác: kích thích,

li bì, hôn mê Tăng trương lực cơ và giãn đồng tử là biểu hiện của thiếu oxy não nặng, gặp ở giai đoạn muộn Ngoài ra có một số dạng tổn thương khác như: xuất huyết nhu mô não (26%), tắc vi mạch do huyết khối (9%), ổ áp xe nhỏ (9%), hoại tử đa ổ chất trắng não Trong giai đoạn đầu, BN thường được

sử dụng an thần, giảm đau và giãn cơ, do đó đánh giá điểm Glasgow rất khó khăn, tốt nhất là khi chưa dùng an thần để theo dõi và tiên lượng bệnh.41

1.1.5 Căn nguyên ổ nhiễm trùng

Do VK hoặc nấm từ các ổ nhiễm khuẩn xâm nhập vào máu từ:

1.1.5.1 Đường hô hấp

Viêm phổi là nhiễm khuẩn thường gặp tại cộng đồng cũng như tại BV, một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên thế giới42, căn nguyên VK thường gặp trong viêm phổi cộng đồng bao gồm: Streptococcus pneumonia, Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Klebsiella pneumonia, Staphylococcus aureus.42,43

Viêm phổi BV cũng là một nhiễm trùng BV phổ biến, đứng hàng thứ hai trong tổng số nhiễm khuẩn tại Mỹ, làm gia tăng biến chứng, chi phí điều trị và tỉ lệ tử vong Căn nguyên VK của viêm phổi BV thường gặp gồm các

VK gram âm như Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonia, Escherichia coli VK gram dương như Staphylococcus aureus.44

1.1.5.2 Đường tiêu hóa

Nhiễm khuẩn ổ bụng là nguyên nhân đứng hàng thứ hai gây nên tử vong liên quan đến nhiễm khuẩn tại các khoa HSTC45, đồng thời ổ bụng cũng

là nguồn nhiễm khuẩn thường gặp trong SNK, đứng thứ hai sau viêm phổi Các căn nguyên phổ biến trong nhiễm khuẩn ổ bụng bao gồm Escherichia coli, Klebsiella, Pneudomonas aeruginosa, Bacteroides, Clostridium, Streptococcus, Enterococcus.46,47

1.1.5.3 Đường tiết niệu

Nhiễm khuẩn tiết niệu là các nhiễm khuẩn liên quan đến thận, niệu quản, bàng quang và niệu đạo Tại Việt Nam, nghiên cứu năm 2007 cho thấy nhiễm khuẩn đường tiết niệu chiếm 13% trong tổng số những BN nhiễm khuẩn BV Căn nguyên VK hàng đầu là Escherichia coli, tiếp theo sau là các

VK Klebsiella, Pneudomonas aeruginosa Đặt ống thông niệu đạo – bàng quang là yếu tố nguy cơ cao nhất gây nhiễm khuẩn tiết niệu BV, đặc biệt trong các trường hợp tắc nghẽn đường tiết niệu.48,49

1.1.5.4 Đường da, mô mềm, cơ xương khớp

Ngoài các nhiễm khuẩn kể trên, các nguồn nhiễm khuẩn khác trong SNK bao gồm: nhiễm khuẩn da, mô mềm, nhiễm khuẩn theo đường máu, nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm, Theo Anasnd Kumar, nhiễm khuẩn da, mô mềm chiếm 7,2%, nhiễm khuẩn theo đường máu chiếm 4,4%, nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm chiếm 3,7% trong SNK Tuy chiếm

tỉ lệ thấp hơn so với các nhiễm khuẩn tại đường hô hấp, tiết niệu, tiêu hóa,

nhưng các nguồn nhiễm khuẩn còn lại cũng có vai trò trong định hướng căn nguyên và sử dụng KS.46,47

1.1.6 Triệu chứng

1.1.6.1 Lâm sàng

Dấu hiệu lâm sàng của đáp ứng viêm hệ thống như: xác định khi có từ

2 tiêu chuẩn sau đây trở lên:

+ Sốt > 38oC hay hạ thân nhiệt < 36oC

Dấu hiệu suy chức năng cơ quan:

+ Giảm tưới máu não: giảm ý thức – Glasgow giảm

+ Thận: thiểu niệu, số lượng nước tiểu giảm dần và < 0,5 ml/kg/giờ hoặc

Các xét nghiệm cận lâm sàng xác định nhiễm khuẩn như:

+ Số lượng BC tăng (trên 10000/ml), tăng tỉ lệ đa nhân trung tính tăng cao trên giá trị bình thường, hoặc tỉ lệ bạch cầu non > 10%

Giảm tưới máu tổ chức: tăng lactat máu (≥ 2 mmol/L)

Dấu hiệu cận lâm sàng của rối loạn, suy chức năng cơ quan như:

+ Suy thận: tăng ure và creatinin

+ Suy hô hấp: tỉ lệ PaO2/FiO2< 300, trường hợp nặng tỉ lệ này < 200 + Suy gan: tăng ALT, AST, bilirubin máu, giảm tỉ lệ prothrombin máu,

hạ đường máu,

+ Giảm số lượng tiểu cầu (TC), rối loạn đông máu, DIC,

+ Nhiễm toan chuyển hóa, tăng kali máu, tăng đường máu.10,50-52

Có tiến triển suy đa tạng là yếu tố tiên lượng nặng

Lactat máu tăng dần và tụt HA không đáp ứng với thuốc vận mạch là biểu hiện nặng của sốc

+ Duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm: 11 - 16 cmH2O

- Thở máy khi nhiễm khuẩn dẫn đến tổn thương phổi cấp hoặc ARDS

- Giảm đau, an thần và liệt thần kinh cơ

- Kiểm soát đường huyết

- Thay thế thận

- Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu

1.2 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị sốc nhiễm khuẩn

1.2.1 Thời gian xuất hiện sốc

Là thời gian tính từ khi bắt đầu có dấu hiệu nhiễm khuẩn và có sốc Theo nghiên cứu của Vũ Hải Yến, thời gian diễn biến bệnh càng kéo dài thì tỉ

lệ thành công với điều trị càng thấp, làm tình trạng suy tạng tăng, độ nặng lúc nhập viện cao, vì vậy kéo dài thời gian điều trị

1.2.2 Thời điểm sử dụng thuốc kháng sinh

Khi BN đã được chẩn đoán SNK, nên bắt đầu liệu pháp KS tiêm truyền tĩnh mạch thích hợp và sớm nhất có thể, tốt nhất là trong vòng một giờ đầu kể

từ lúc nhập viện

Nhiều nghiên cứu cho thấy việc chậm sử dụng KS có liên quan đến tăng tỉ lệ tử vong khi nhập viện, tỉ lệ này càng tăng theo mỗi giờ chậm sử dụng KS.54

1.2.3 Thời gian thoát sốc

Tiêu chuẩn thoát sốc:

- Mạch ≤ 110 lần/phút

- HATB ≥ 65 mmHg

- CVP < 12 mmHg và ngừng thuốc vận mạch ≥ 2 giờ mà HA ổn định

- Lactat giảm > 10% so với ban đầu.9,12

Thời gian thoát sốc càng cao có liên quan đến tăng tỉ lệ tử vong ở BN SNK

1.2.4 Suy đa tạng

1.2.4.1 Định nghĩa

Suy đa tạng là tình trạng diễn biến cấp tính của một quá trình bệnh lí có căn nguyên do nhiễm khuẩn hoặc không do nhiễm khuẩn trong đó có suy ít nhất hai tạng trở lên và tồn tại ít nhất trong vòng 24 giờ

Suy đa tạng mà nguyên nhân có liên quan đến nhiễm khuẩn chiếm tỉ lệ

60 - 81,5% trong tổng số các ca suy đa tạng.55

để tránh cho BN bị suy thêm nhiều tạng nữa, để nâng cao kết quả điều trị và giảm tỉ lệ tử vong.40

1.2.4.3 Thang điểm SOFA

Thang điểm SOFA do các nhà Hồi sức châu Âu xây dựng gần đây nhằm đánh giá rối loạn chức năng tạng hằng ngày ở các BN nhiễm khuẩn và các BN hồi sức nói chung Thang điểm này cho phép đánh giá diễn biến của rối loạn chức năng các tạng một cách liên tục và đánh giá tình trạng suy của các tạng một cách riêng biệt.56

HATB

< 70 mmHg

Dopamin

≤ 5 hoặc Dobutam

in

Dopamin > 5 hoặc Adre ≤ 0,1 hoặc Nora ≤ 0,1

Dopamin >

15 hoặc Adre

> 0,1 hoặc Nora > 0,1

> 440 hoặc <

200 ml/ngày

Điểm SOFA từ 0-24 điểm

Điểm SOFA càng cao thì mất chức năng tạng càng nhiều, mức độ tổn thương tạng càng nặng và tỉ lệ tử vong càng cao.57

1.2.5 Thở máy

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thanh Thủy, BN thở máy có tỉ lệ tử vong cao hơn so với nhóm không thở máy BN SNK thường có tình trạng suy hô hấp, rối loạn ý thức, rối loạn huyết động nặng nề, cùng với đó là những nguy

cơ do thở máy như nhiễm khuẩn thứ phát, nhiễm khuẩn BV, làm tăng nguy cơ

tử vong cho BN.58

1.2.6 Rối loạn đông máu

BN có rối loạn đông máu có tỉ lệ tử vong cao hơn so với nhóm không

có rối loạn đông máu Các xét nghiệm đánh giá tình trạng rối loạn đông máu giúp đánh giá, tiên lượng bệnh cũng như kết quả điều trị, hỗ trợ có một cái nhìn đúng về tình hình mức độ bệnh và can thiệp điều trị kịp thời.58

1.3 Tình hình điều trị sốc nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh

Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh là bệnh viện hạng II với 27 khoa, phòng (7 phòng chức năng, 20 khoa lâm sàng và cận lâm sàng), bao gồm 5 khu nhà cao tầng (4 nhà điều trị và 1 nhà kỹ thuật) Những năm qua, Bệnh viện đã trang bị các phương tiện máy móc thiết bị y tế hiện đại và đồng bộ như: máy CT.Scanner 256 lát cắt, máy cộng hưởng từ 1.5 Tesla, máy chụp X-Quang kỹ thuật số, máy siêu âm 4D, máy xét nghiệm miễn dịch, hệ thống nội soi tiêu hóa, hệ thống phẫu thuật nội soi, máy thở, dao mổ siêu âm, máy thăm

dò huyết động PiCCO, đáp ứng tốt công tác khám, chữa bệnh cũng như phát triển chuyên môn khoa học, kỹ thuật

Hằng ngày, bệnh viện tiếp nhận từ 2000 đến 2500 BN khám ngoại trú,

700 BN điều trị nội trú, trong đó có nhiều BN nặng được điều trị tại khoa HSTC, đặc biệt là các BN SNK, thở máy, phẫu thuật sọ não,… Hằng năm, tại

khoa HSTC tiếp nhận và điều trị trung bình khoảng 60 BN SNK, đây là các

BN nặng và nguy kịch, có nhiều BN cần thở máy Mặc dù, ngày nay có nhiều tiến bộ trong hiểu biết sinh bệnh học cũng như áp dụng các phương pháp điều trị mới, toàn diện, chuyên sâu hơn nhưng tỉ lệ tử vong của SNK còn cao 25,8%

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu trên 32 BN được chẩn đoán SNK theo Sepsis 3 điều trị tại khoa Hồi sức tích cực – Chống độc (HSTC-CĐ), Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh từ tháng 1/2022 đến 8/2022 thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và

loại trừ sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

BN được chẩn đoán SNK theo sepsis 3.16

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Tuối < 18

Phụ nữ mang thai

BN suy gan (thời gian prothrombin > 15 giây hoặc tỉ lệ bình thường quốc tế ≥ 1,5 và bất kỳ bệnh não gan nào)

Mắc bệnh lí về máu, ung thư giai đoạn cuối

Tử vong trước 24 giờ kể từ khi nhập viện

BN hoặc người nhà bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 1/2022 đến tháng 8/2022

Địa điểm nghiên cứu: Khoa HSTC-CĐ, Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả loạt ca bệnh

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Chọn toàn bộ mẫu, chọn tất cả các BN phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn

và loại trừ như trên

2.5 Các biến số nghiên cứu

Bảng 2 1 Các biến số nghiên cứu

Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu

1

Tuổi + < 60

+ ≥ 60

Tính theo dương lịch là khoảng cách từ năm sinh ra đến lúc BN nhập viện

+ Bệnh mạch vành

+ Bệnh gan mạn + Suy giảm miễn dịch

Là căn bệnh tồn tại trong thời gian dài, khoảng từ 3 tháng đến nhiều hơn 1 năm, không thể phòng ngừa được bằng vắc-xin hay chữa khỏi bằng thuốc, cũng không thể

tự khỏi

Phân loại

+ Tăng huyết áp + Tai biến mạch máu não

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Là một tình trạng viêm ảnh hưởng đến toàn bộ cơ thể, một phản ứng thường xuyên của hệ miễn dịch nhằm chống lại tình trạng nhiễm trùng

Là những dấu hiệu lâm sàng gợi ý nguyên nhân của sốc giảm thể tích

10 Lactat

máu

Là sản phẩm của quá trình chuyển hóa tế bào

11

Công

thức máu

+ Bạch cầu + Tiểu cầu

Là một phương pháp xét nghiệm cung cấp thông tin

về các thành phần của tế bào trong máu

12 Đông

máu

+ PTs + APTTs

13

Sinh hóa

máu

+ Creatinin + Bilirubin TP + Albumin + PCT

Là xét nghiệm cấy máu đƣợc thực hiện trong quá trình điều trị

Là thời gian bắt đầu từ khi

có biểu hiện nhiễm khuẩn đến lúc có sốc

18

Suy tạng + Suy tuần hoàn

+ Suy hô hấp + Suy thận + Suy gan + Suy huyết học

Là hậu quả của SNK gây ra giảm tiểu cầu hoặc DIC

Là sự sống còn của BN sau khi kết thúc điều trị

Nhị phân

2.6 Công cụ và phương pháp thu thập thông tin

Khám lâm sàng, làm các xét nghiệm, từ các phương tiện:

+ Máy xét nghiệm huyết học tự động Sysmex XS1000i

+ Máy xét nghiệm đông máu tự động Sysmex CA1500

+ Máy sinh hóa máu tự động AU680-AU480 hãng Beckman Coulter + Máy miễn dịch Cobas e 411 hãng Roche

+ Máy cấy máu tự động BacT/Alert 3D 60

+ Máy phân tích khí máu GEM 3000

+ Máy thở Bennet, Drager, Philip

Điều trị theo phác đồ

Thu thập số liệu, phiếu điều tra

- Các kết quả được mô tả theo:

+ Giá trị trung bình, độ lệch chuẩn: với các biến định lượng phân bố chuẩn

+ Giá trị trung vị - các giá trị giới hạn (cao nhất – thấp nhất): với các biến định lượng phân bố không chuẩn

+ Tỷ lệ: với các biến phân loại

Các kết quả thu được sẽ được biểu diễn dưới dạng bảng hoặc đồ thị

thống kê thích hợp

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu khi được sự đồng ý của người nhà BN, các người nhà BN đồng thuận tham gia

Chúng tôi cam kết tiến hành nghiên cứu với tinh thần trung thực, giữ bí mật về thông tin của BN

Nghiên cứu được hội đồng BV phê duyệt

2.9 Sơ đồ nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 1/2022 đến tháng 8/2022 có 32 BN SNK đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu, với kết quả như sau:

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu

Biểu đồ 3 1 Đặc điểm về giới tính

Nhận xét: BN nam mắc bệnh nhiều hơn nữ với tỉ lệ 59,4%

59.4

40.6

Nam

Nữ

3.1.3 Thời gian diễn biến bệnh

Bảng 3 2 Thời gian diễn biến bệnh

3.1.4 Vị trí ổ nhiễm khuẩn tiên phát

Biểu đồ 3 2 Vị trí ổ nhiễm khuẩn tiên phát