ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GÂY SẨY THAI 3 THÁNG ĐẦU NGỪNG PHÁT TRIỂN BẰNG MIFEPRISTONE VÀ MISOPROSROL TẠI BỆNH VIỆN

Có thai là niềm hạnh phúc vô bến bờ của mỗi bậc cha mẹ. Đứa con không chỉ là sợi dây kết nối tình cảm của gia đình mà còn là tương lai của đất nước, của toàn xã hội. Tuy nhiên không phải thai kỳ nào cũng diễn ra thuận lợi, suôn sẻ cho đến hết thai kỳ để đạt được mẹ tròn con vuông. Thai ngừng phát triển là một trong những kết cục không mong muốn nhất của bất kỳ thai kỳ nào, chiếm 20% tất cả các trường hợp có thai và 10% các trường hợp có thai được ghi nhận trên lâm sàng 1. Thai ngừng phát triển cũng tương tự như thai kỳ bình thường, được chia làm 3 giai đoạn: thai ngừng phát triển 3 tháng đầu, 3 tháng giữa và 3 tháng cuối. Thai ngừng phát triển 3 tháng đầu được định nghĩa là thai trong tử cung có hình ảnh túi thai rỗng hoạc túi thai chứa phôi thai hoặc thai nhi nhưng không có hoạt động của tim thai trong vòng 12 67 tuần đầu tiên của thai kỳ 2. Theo tổ chức Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) tỷ lệ thai ngừng phát triển ở 3 tháng đầu có tỷ lệ cao nhất, chiếm 80% 3. Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu thống kê về tỷ lệ thai ngừng phát triển trong suốt thai kỳ nói chung và thai ngừng phát triển 3 tháng đầu thai kỳ nhưng con số này chắc chắn không hề nhỏ.Bên cạnh nỗi đau mất đi đứa con chưa kịp chào đời, nhiệm vụ của các nhà sản khoa là làm sao loại bỏ thai ra ngoài buồng tử cung một cách an toàn, nhẹ nhành tránh những tổn thương về mặt giải phẫu để đảm bảo tương lai sản khoa trong những lần mang thai sau này luôn là một việc làm vô cùng cần thiết.Điều trị thai ngừng phát triển 3 tháng đầu có 3 phương pháp chủ yếu: điều trị theo phương pháp ngoại khoa, phương pháp nội khoa và điều trị mong đợi 4. Điều trị thai ngừng phát triển 3 tháng đầu bằng phương pháp ngoại khoa tức là dùng dụng cụ can thiệt vào buồng tử cung để nạo hút thai. Phương pháp ngoại khoa có nhiều ưu điểm như giải quyết triệt để thai nhi, nhanh gọn tuy nhiên vẫn để lại nhiều biến chứng sau này như nhiễm trùng hay thủng tử cung, băng huyết hay nỗi đau về mặt thể xác. Phương pháp nội khoa là điều trị bằng thuốc Misoprostol 200mcg đơn thuần hoặc có kết hợp với Mifeproston 200mg để tống xuất thai ra khỏi buồng tử cung một cách tự nhiên. Phương pháp thứ 3 là không can thiệp gì, để thai tự sẩy một cách tự nhiên tuy nhiên cần thời gian dài và là nỗi ám ảnh của mỗi người mẹ khi mang trong mình một thai nhi đã ngừng pháp triển. Xuất phát từ mục đích trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả gây sẩy thai 3 tháng đầu ngừng phát triển bằng Mifepriston và Misoprostol tại Bệnh viện đa khoa Thành phố Vinh năm 2022” với 2 mục tiêu: 1.Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của người bệnh điều trị thai 3 tháng đầu ngừng phát triển tại Bệnh viện đa khoa Thành phố Vinh năm 2022 .2.Đánh giá kết quả gây sẩy thai bằng thuốc Mifepriston và Misoprostol của nhóm người bệnh trên.

NĂM 2022

Chủ nhiệm đề tài: Nguyễn Thị Liệu

Vinh, 2022

SỞ Y TẾ NGHỆ AN

BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GÂY SẨY THAI 3 THÁNG ĐẦU NGỪNG PHÁT TRIỂN

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CTC: Cổ tử cung

CRL: Chiều dài đầu mông

BVĐKTPV: Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh

MFP: Mifepristone

MSP: Misoprostol

MSD: Đường kính túi ối

WHO: World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH ẢNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sự phát triển của phôi thai và thai nhi trong 3 tháng đầu thai kỳ [5], [6] 3

1.1.1 Quá trình thụ tinh, làm tổ của hợp tử 3

1.1.2 Hình thành phôi và phát triển cơ quan 4

1.2 Các phương pháp xác định tuổi thai [5], [6] 5

1.2.1 Các phương pháp lâm sàng xác định tuổi thai 5

1.2.2 Siêu âm định tuổi thai 6

1.3 Thai nghén thất bại sớm [1], [11] 8

1.3.1 Khái niệm 8

1.3.2 Tiếp cận thai ngừng phát triển 11

1.4 Các phương pháp điều trị thai ngừng phát triển 11

1.4.1 Quản lý mong đợi 12

1.4.2 Quản lý bằng ngoại khoa [3] 12

1.4.3 Quản lý bằng nội khoa hay gây sẩy thai bằng thuốc 15

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 23

2.3 Thiết kế nghiên cứu 24

2.4 Cỡ mẫu 24

2.5 Tiến hành nghiên cứu và các biến số nghiên cứu 24

2.5.1 Tiến hành chỉ định thuốc cho bệnh nhân 24

2.5.2 Những tai biến, biến chứng có thể gặp trong và sau khi gây sẩy thai

bằng thuốc và cách xử trí 24

2.5.3 Đánh giá kết quả nghiên cứu 25

2.6 Công cụ và phương pháp thu thập số liệu 25

2.7 Xử trí số liệu 25

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 25

Chương 3 KẾT QỦA VÀ BÀN LUẬN 27

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của người bệnh trong nghiên cứu 27

3.2 Kết quả gây sẩy thai ngừng phát triển bằng thuốc 29

4.1 Bàn luận về đặc điểm chung của người bệnh trong nghiên cứu 32

4.1.1 Đặc điểm về tuổi của người bệnh 32

4.1.2 Đặc điểm về nghề nghiệp 33

4.1.3 Đặc điểm về tiền sử sản khoa 33

4.1.4 Tuổi thai ngừng phát triển 33

4.1.5 Tình huống phát hiện thai ngừng phát triển 34

4.1.6 Hình ảnh thai trên siêu âm 34

4.2 Bàn luận về kết quả gây sẩy thai bằng thuốc 34

4.2.1 Hiệu quả gây sẩy thai bằng thuốc 34

4.2.2 Liều Misoprostol để gây sẩy thai 35

4.2.3 Tác dụng phụ của thuốc Misoprostol 35

4.2.4 Mức độ đau bụng của bệnh nhân 36

4.2.5 Thời gian ra máu sau sẩy thai 36

KẾT LUẬN 37

KIẾN NGHỊ 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DAMH SÁCH NGƯỜI BỆNH THAM GIA NGHIÊN CỨU

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu (N=83) 27

Bảng 3.2 Nghề nghiệp (N=83) 27

Bảng 3.3 Tiền sử thai ngừng phát triển (N=83) 28

Bảng 3.4 Tuổi thai ngừng phát triển (N=83) 28

Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng thai ngừng phát triển (N=83) 29

Bảng 3.6 Hình ảnh thai trên siêu âm (N=83) 29

Bảng 3.7 Kết quả sẩy thai bằng thuốc 29

Bảng 3.8 Tác dụng phụ của thuốc Misoprostol (N=83) 30

Bảng 3.9 Mức độ đau bụng của người bệnh 31

Bảng 3.10 Thời gian ra máu sau sẩy thai bằng thuốc 31

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1: Thai sớm phát triển bình thường [7] 7

Hình 1.2: Thai nghén thất bại sớm [7] 9

Hình 1.3: Bơm Karman với 1 van điều áp 13

Hình 1.4: Bơm Karman với 2 van điều áp 13

Hình 1.5: Bộ que nong Hegar 14

Hình 1.6: Thuốc Mifepristone 200mg 16

Hình 1.7: Dược động học của Misoprostol 18

Hình 1.8: Misoprostol 200mcg 18

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tiền sử sản khoa 28

Biểu đồ 3.2 : Liều Misoprostol phải dùng để đạt hiệu quả sẩy thai 30

ĐẶT VẤN ĐỀ

Có thai là niềm hạnh phúc vô bến bờ của mỗi bậc cha mẹ Đứa con không chỉ là sợi dây kết nối tình cảm của gia đình mà còn là tương lai của đất nước, của toàn xã hội

Tuy nhiên không phải thai kỳ nào cũng diễn ra thuận lợi, suôn sẻ cho đến hết thai kỳ để đạt được mẹ tròn con vuông Thai ngừng phát triển là một trong những kết cục không mong muốn nhất của bất kỳ thai kỳ nào, chiếm 20% tất cả các trường hợp có thai và 10% các trường hợp có thai được ghi nhận trên lâm sàng [1] Thai ngừng phát triển cũng tương tự như thai kỳ bình thường, được chia làm 3 giai đoạn: thai ngừng phát triển 3 tháng đầu, 3 tháng giữa và 3 tháng cuối Thai ngừng phát triển 3 tháng đầu được định nghĩa là thai trong tử cung có hình ảnh túi thai rỗng hoạc túi thai chứa phôi thai hoặc thai nhi nhưng không có hoạt động của tim thai trong vòng 12 6/7 tuần đầu tiên của thai kỳ [2] Theo tổ chức Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) tỷ lệ thai ngừng phát triển ở 3 tháng đầu có tỷ lệ cao nhất, chiếm 80% [3] Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu thống kê về tỷ lệ thai ngừng phát triển trong suốt thai kỳ nói chung và thai ngừng phát triển 3 tháng đầu thai kỳ nhưng con số này chắc chắn không hề nhỏ

Bên cạnh nỗi đau mất đi đứa con chưa kịp chào đời, nhiệm vụ của các nhà sản khoa là làm sao loại bỏ thai ra ngoài buồng tử cung một cách an toàn, nhẹ nhành tránh những tổn thương về mặt giải phẫu để đảm bảo tương lai sản khoa trong những lần mang thai sau này luôn là một việc làm vô cùng cần thiết

Điều trị thai ngừng phát triển 3 tháng đầu có 3 phương pháp chủ yếu: điều trị theo phương pháp ngoại khoa, phương pháp nội khoa và điều trị mong đợi [4] Điều trị thai ngừng phát triển 3 tháng đầu bằng phương pháp ngoại khoa tức là dùng dụng cụ can thiệt vào buồng tử cung để nạo hút thai Phương pháp ngoại khoa có nhiều ưu điểm như giải quyết triệt để thai nhi, nhanh gọn tuy nhiên vẫn

để lại nhiều biến chứng sau này như nhiễm trùng hay thủng tử cung, băng huyết hay nỗi đau về mặt thể xác Phương pháp nội khoa là điều trị bằng thuốc Misoprostol 200mcg đơn thuần hoặc có kết hợp với Mifeproston 200mg để tống xuất thai ra khỏi buồng tử cung một cách tự nhiên Phương pháp thứ 3 là không can

thiệp gì, để thai tự sẩy một cách tự nhiên tuy nhiên cần thời gian dài và là nỗi ám ảnh của mỗi người mẹ khi mang trong mình một thai nhi đã ngừng pháp triển

Xuất phát từ mục đích trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá

kết quả gây sẩy thai 3 tháng đầu ngừng phát triển bằng Mifepriston và Misoprostol tại Bệnh viện đa khoa Thành phố Vinh năm 2022” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của người bệnh điều trị thai

3 tháng đầu ngừng phát triển tại Bệnh viện đa khoa Thành phố Vinh năm 2022

2 Đánh giá kết quả gây sẩy thai bằng thuốc Mifepriston và Misoprostol của nhóm người bệnh trên

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sự phát triển của phôi thai và thai nhi trong 3 tháng đầu thai kỳ [5], [6]

1.1.1 Quá trình thụ tinh, làm tổ của hợp tử

Thai kỳ bình thường sẽ có độ dài là 40 tuần (280 ngày) kể từ ngày bắt đầu của kỳ kinh cuối cùng Ngày kinh cuối cùng là điểm mốc để đánh dấu sự kiện có thai

Kỳ thực, thai kỳ chỉ thật sự bắt đầu kể từ ngày phóng noãn có thụ tinh, theo sau bằng sự làm tổ thành công của phôi Trong 2 tuần đầu tiên kể từ ngày kinh cuối, tại buồng trứng và tử cung chỉ xảy ra những hiện tượng chuẩn bị cho

sự thụ tinh dẫn đến thai kỳ này

Tuy nhiên điểm mốc hiển nhiên, có thể ghi nhận được bởi người phụ nữ không phải là ngày phóng noãn có thụ tinh Đối với thai phụ, điểm mốc cụ thể

mà họ có thể tính toán được là ngày có kinh bình thường của kỳ kinh cuối cùng

Vì thế ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối này được quy ước là thời điểm bắt đầu để tính tuổi thai, dù rằng lúc này người phụ nữ chưa mang thai

Trong trường hợp ngày thụ tinh được biết rất chính xác thì tuổi thai được tính trên cơ sở của ngày thụ tinh và cộng thêm 2 tuần

Tuần thứ 3 của kỳ kinh là khoảng thời gian xảy ra hiện tượng thụ tinh, vận chuyển trứng vào buồng tử cung cho đến khi phôi thoát màng và bắt đầu tiến trình làm tổ Khi hiện tượng thụ tinh xảy ra, tinh trùng kết hợp với trứng tại 1/3 ngoài của ống dẫn trứng để tạo thành hợp tử Hợp tử chứa bộ nhiễm sắc thể lưỡng bội (2n) gồm 23 nhiễm sắc thể từ mẹ và 23 nhiễm sắc thể từ bố Các nhiễm sắc thể này giúp xác định giới tính và đặc tính di truyền của trẻ sau này Sau khi được thụ tinh, hợp tử tiếp tục phát triển rồi được vận chuyển theo ống dẫn trứng

và vào đến buồng tử cung, phôi sẽ thoát màng và chuẩn bị cho tiến trình làm tổ

Tuần thứ 4 là khoảng thời gian làm tổ của phôi Làm tổ thành công thể hiện qua sự có mặt và diễn biến theo chiều hướng tăng một cách ổn định của hCG trong máu ngoại vi người mẹ

Phôi thoát màng gồm 2 nhóm tế bào:

- Khối các tế bào trong: sẽ trở thành phôi thai sau này

- Ngoại bì lá nuôi: là nhóm tế bào bên ngoài sẽ trở thành phần phụ của

phôi, có nhiệm vụ bảo vệ và cung cấp chất dinh dưỡng cho phôi thai

1.1.2 Hình thành phôi và phát triển cơ quan

Vào tuần thứ 5, phôi được cấu tạo bở 3 lớp tế bào: ngoại bì phôi, trung bì phôi và nội bì phôi Đây là giai đoạn hình thành phôi và hình thành các cơ quan như não, dây sống, tim và một số cơ quan khác

Ngoại bì phôi sẽ tạo thành các cấu trúc như da, hệ thống thần kinh trung ương và ngoại biên, mắt, tai trong và mô liên kết

Trung bì phôi sẽ tạo thành xương, cơ, thận và hệ thống sinh sản của thai nhi Nội bì phôi sẽ tạo thành các màng niêm mạc lót các ống cơ thể, phổi, ruột

và bàng quang

Tuần thứ 6 có hoạt động của tim phôi

Có 2 sự kiện quan trọng diễn ra ở tuần thứ 6 là:

- Ống thần kinh dọc theo lưng của phôi thai đóng lại

- Tim phôi thai bắt đầu có hoạt động bơm máu Các đặc điểm của phần mặt phôi nhi xuất hiện gồm đường tạo thành tai trong, cung hàm

Phôi thai bắt đầu uốn cong dạng chữ C Xuất hiện các mầm chi trên và mầm chi dưới

Vào tuần thứ 7, có thể nhìn thấy phôi và hoạt động của tim phôi qua siêu

âm Lúc này, não và mặt phôi thai phát triển nhanh hơn Lỗ mũi và thủy tinh thể

ở mắt cũng bắt đầu hình thành Mầm chi phát triển dài hơn

Vào tuần thứ 8, phôi thai bắt đầu thẳng dần Chiều dài thân phôi gia tăng nhanh và tuyến tính trong khoảng thời gian này, khoảng 1mm mỗi ngày Do chiều dài phôi tăng tuyến tính, với tốc độ lớn hơn nhiều so với sai số có thể có của phép đo thực hiện qua siêu âm, nơi thời điểm này là lý tưởng để xác định tuổi thai

Hai tay và hai chân phôi thai dài hơn Các ngón tay bắt đầu hình thành Hai vành tai ngoài cũng định hình Bắt đầu nhìn thấy được mắt thai nhi Môi trên

và mũi cũng được tạo hình

Vào tuần thứ 9, hai cánh tay phôi thai phát triển, các xương cũng dài ra, vùng khuỷu được hình thành Ngón chân xuất hiện Hai mí mắt và hai vành tai tiếp tục phát triển

Từ tuần thứ 10, thân thai nhi phát triển nhanh hơn so với khoảng thời gian

trước Vì thế chiều dài phôi không còn đáng tin cậy để tính tuổi thai Đầu phôi thai tròn hơn, vùng cổ bắt đầu phát triển Hai mí mắt hoàn chỉnh và đóng lại để bảo vệ mắt phát triển

Tuần thứ 11, đầu thai nhi tiếp tục phát triển chiếm ½ chiều dài thai Hai mắt thai cách xa nhau, hai mí mắt gắn chặt vào hai mắt, hai tai đóng thấp Do hộp

sọ đã hình thành, kể từ thời điểm này người ta đã có thể dùng số đo sinh trắc của hộp sọ để định tuổi thai, thay cho việc dùng chiều dài phôi thai

Cuối giai đoạn này, cơ quan sinh dục ngoài bắt đầu phát triển thành dương vật hoặc âm vật có môi lớn

Vào tuần thứ 12, mặt thai nhi có hình dạng hoàn chỉnh Các móng tay thai nhi phát triển

1.2 Các phương pháp xác định tuổi thai [5], [6]

Tuổi thai là một trong những vấn đề quan trọng cần xác định sớm trong thai kỳ vì thông qua đó người bác sĩ sản khoa sẽ đưa ra lịch trình thăm khám phù hợp cho thai phụ, thực hiện xét nghiệm sàng lọc quan trọng cho cả mẹ và thai, đưa ra hướng xử trí phù hợp cho các thi kỳ bất thường

1.2.1 Các phương pháp lâm sàng xác định tuổi thai

- Theo truyền thống, xác định ngày kinh chót là bước đầu tiên để xác lập ngày dự sinh Công thức Naegele xác đinh ngày dự sinh theo kinh chót như sau:

Ngày dự sinh = (ngày +7)/(tháng -3)/(năm +1)

Nhưng đòi hỏi một số điều kiện:

+ Ngày rụng trứng trong cách tính này phải là ngày 14 của kỳ kinh và hiện tượng thụ tinh cũng xảy ra tại thời điểm này

+ Thai phụ không sử dụng các dạng tránh thai nội tiết gần thời điểm mang thai (trong vòng 2 tháng)

+ Cách tính này không áp dụng cho những trường hợp không nhớ chính xác ngày kinh chót, chu kỳ kinh không đều hay ngày rụng trứng không hằng định

Các yếu tố gây sai lệch bao gồm chu kỳ kinh dài, không đều hay xuất huyết âm đạo bình thường hay bất thường trong tam cá nguyệt thứ 1

Tuy nhiên, ngay cả khi thỏa các điều kiện trên thì thực tế cũng không biết được hoàn toàn chính xác ngày phóng noãn, ngày thụ tinh và ngày làm tổ của

phôi Vì vậy nếu chỉ dựa vào ngày đầu kỳ kinh cuối đơn thuần để tính tuổi sẽ có nhiều sai lệch

Định tuổi thai chính xác nhất trong trường hợp thai kỳ có được nhờ vào thụ tinh trong ống nghiệm Thai kỳ có được bằng thụ tinh ống nghiệm hay khi sử dụng các biện pháp gây phóng noãn, có thể tính tuổi thai một cách chính xác vì biết đươc ngày phóng noãn hoặc ngày thụ tinh cho noãn

+ Nếu chắc chắn về ngày thụ tinh cho noãn:

Ngày dự sinh = (ngày -7)/(tháng -3)/(năm +1)

+ Nếu căn cứ vào ngày chuyển phôi, thì phải dùng tuổi phôi để có được ngày phóng noãn giả định (phôi ngày 3 hay phôi ngày 5-6)

1.2.2 Siêu âm định tuổi thai

Việc chẩn đoán sớm thai trong tử cung bình thường tốt nhất nên được thực hiện bằng siêu âm qua ngã âm đạo với bàng quang rỗng của người phụ nữ [7] Khoảng 1 tuần sau khi thụ tinh, phôi nang sẽ cấy lệch tâm vào 1 bên của nội mạc

tử cung tử cung, mặc dù cấu trúc này vẫn chưa được nhìn thấy trên siêu âm Một túi trống âm nhỏ bên trong chứa chất lỏng có thể được xác định ở tuổi thai 4 đến

5 tuần với siêu âm qua ngã âm đạo Đối với thai kỳ bình thường, túi ối chỉ đo được từ 2 đến 3 mm vào tuần thứ năm của thai kỳ Túi thường được bao quanh bởi 2 vành hồi âm đồng tâm được gọi là dấu hiệu kép Túi noãn hoàng thường xuất hiện vào tuần thứ năm của thai kỳ Phôi thai thường được nhìn thấy khi tuổi thai được 6 tuần Nó có thể được nhìn thấy trên siêu âm qua âm đạo như một cấu trúc hồi âm tuyến tính tiếp giáp với túi noãn hoàng Đo chiều dài phôi hoặc “cực thai nhi” để xác nhận tuổi của thai kỳ Hoạt động của tim thai cần được ghi nhận khi tuổi thai từ 6 đến 7 tuần

Tiến trình phát triển của một thai kỳ bình thường được ghi nhận trên siêu

âm liên quan đến tuổi thai [7]

Hình 1.1: Thai sớm phát triển bình thường [7]

A: Túi thai sớm nằm lệch tâm khoang nội mạc

B: Dấu hiệu vòng đôi

C: Túi noãn hoàng

D: Phôi của thai nhi nằm cạnh túi noãn hoàng

Siêu âm 3 tháng đầu là phương pháp tốt nhất để định tuổi thai với độ chính xác cao hơn ngày đầu tiên kỳ kinh chót Tuy nhiên nếu dựa vào siêu âm đơn thuần có thể sai lệch trong những trường hợp thai quá to hay quá nhỏ, từ đó che lấp một số bất thường tuần hoàn nhau thai Vì vậy phối hợp kỳ kinh chót và siêu âm thai 3 tháng đầu để định tuổi thai, trong đó siêu âm dùng để xác định lại

độ tin cậy của kỳ kinh chót Nếu sai lệch quá nhiều thì cần xác định lại tuổi thai theo siêu âm Cụ thể cần hiệu chỉnh nếu thai dưới 9 tuần tuổi mà sai lệch trên 5 ngày, hoặc khi thai từ 9 tuần tuổi đến 13 tuần 6 ngày mà sai lệch trên 7 ngày

- Định tuổi thai theo đường kính trung bình của túi thai

Đường kính trung bình của túi thai là chỉ số đo đạc sớm nhất, nhưng tính tuổi thai có độ tin cậy kém Túi thai sớm nhất được nhìn thấy trên siêu âm qua

ngã âm đạo khi có kích thước 2 - 3mm tương ứng tuổi thai 32 - 33 ngày

- Định tuổi thai theo chiều dài đầu mông (CRL)

Đo chiều dài đầu mông chính xác hơn dữ liệu khác mà siêu âm có thể biểu hiện cho đến tuổi thai 13 tuần 6 ngày CRL cần được đo trên mặt cắt chuẩn (mặt cắt dọc giữa – khi nhìn thấy củ sinh dục và toàn bộ chiều dài của cột sống), CRL

là số đo chiều dài tối đa từ hộp sọ đến điểm cuối của mông Nên đo CRL bằng 3 lần riêng biệt, và tính ra trị số trung bình của CRL CRL được đo tốt nhất khi ≥ 10mm

Tuổi thai (tuần) = (CRL + 42)/7

Không nên dùng công thức đơn giản này khi thai ≥ 10 tuần Nếu có nhiều kết quả siêu âm ở tam cá nguyệt I thì nên dùng kết quả siêu âm sớm nhất, với CRL ≥ 10mm để tính tuổi thai Nếu CRL > 84mm (khoảng 14 tuần + 0), tính tuổi thai dựa trên CRL sẽ giảm độ chính xác

- Định tuổi thai theo đường kính lưỡng đỉnh (BPD)

Khi CRL vượt quá 84mm thì nên dùng đường kính lưỡng đỉnh (BPD) hoặc chu vi đầu (HC)

Tuổi thai (tuần) = 1/3 x (BPD – 17) + 11

Tại thời điểm 11 tuần BPD trung bình là 11mm và tăng mỗi 3mm mỗi tuần Chu vi đầu có độ chính xác cao hơn do tránh được khả năng sai sót từ việc chỉ dựa trên một đường kính duy nhất

- Thai ngừng phát triển sớm chỉ sự hiện diện của một túi thai với phôi thai nhìn thấy trên siêu âm nhưng không có biểu hiện của sinh tồn trứng, tức không

có hoạt động của tim thai

+ CRL (chiều dài đầu mông) ≥ 7mm và không thấy hoạt động của tim thai

+ MSD (đường kính túi ối ) ≥ 25mm và không thấy phôi thai

+ Không thấy phôi có hoạt động tim sau 14 ngày, được tính từ thời điểm

có siêu âm xác nhận đã có túi thai nhưng không thấy có yolk-sac

+ Không thấy phôi có hoạt động tim sau 11 ngày, được tính từ thời điểm

có siêu âm xác nhận đã có túi thai và đã thấy có yolk-sac

+ Buồng tử cung rỗng ở người phụ nữ ra máu âm đạo trước đó đã khẳng định có túi thai và túi noãn hoàng

Tiêu chuẩn rõ ràng nhất là CRL ≥ 7mm và không thấy hoạt động tim thai Không được kết luận thai nghén thất bại sớm khi không thấy hoạt động tim thai nhưng CRL chưa đủ 7mm

Hình 1.2: Thai nghén thất bại sớm [7]

A: Trứng trống với chiều dài túi ối >25mm không có túi noãn hoàn và phôi

B: Thai nhi với tim thai âm tính trên siêu âm Doppler

Trong trường hợp không thỏa các tiêu chuẩn cho phép xác định thai nghén thất bại sớm, thì không được phép kết luận thai nghén thất bại sớm Các tình huống khác nhau có thể thấy:

được tính từ thời điểm có siêu âm xác nhận có túi thai và có yolk - sac

 Yolk-sac giãn rộng >7mm

Khi đó chỉ được phép nghi ngờ khả năng xảy ra tình trạng thai nghén ngừng phát triển, và phải chờ xác nhận ở các lần kiểm tra sau 7-10 ngày để ttránh trường hợp loại bỏ một thai kỳ mong muốn hoặc bỏ lỡ những chẩn đoán có thể là biến chứng nghiêm trọng của thai kỳ như chửa ngoài tử cung hoặc thai bám sẹo

có thai nghén thất bại sớm là tuổi mẹ và tiền sử có thai nghén thất bại sớm trước

đó Tần suất mang thai thất bại sớm được ghi nhận trên lâm sàng là 9-17% đối với phụ nữ 20-30 tuổi, tỷ lệ này tăng mạnh từ 20% ở độ tuổi 35, lên đến 40% ở

độ tuổi 40 và 80% ở độ tuổi 45 [9], [10]

Thai nghén thất bại sớm có thể được phân thành các loại [6]:

 Dọa sẩy thai lưu

1.3.2 Tiếp cận thai ngừng phát triển

Thai thất bại sớm được chẩn đoán khi không thấy hoạt động tim thai của tim thai trong tử cung Chẩn đoán chủ yếu dựa vào siêu âm mà tốt nhất là siêu

âm qua ngã âm đạo với bàng quang rỗng của người phụ nữ [7]:

- CRL (chiều dài đầu mông) ≥ 7mm và không thấy hoạt động của tim thai

- MSD (đường kính túi ối ) ≥ 25mm và không thấy phôi thai

- Không thấy phôi có hoạt động tim sau 14 ngày, được tính từ thời điểm

có siêu âm xác nhận đã có túi thai nhưng không thấy có yolk - sac

- Xác nhận tình trạng không có hoạt động tim thai sau một loạt siêu âm (ít nhất 2 lần, cách nhau 7-10 ngày)

Các dấu hiệu bất thường kèm theo gồm có vùng tăng âm bất thường trong buồng tử cung và túi thai có bờ không căng đều Tuy nhiên các dấu chứng này không cho phép xác nhận chẩn đoán thai lưu

Khảo sát định lượng Beta hCG trong thai ngừng phát triển có tính giá trị thấp Beta hCG là sản phẩm của lá nuôi, nồng độ và biến thiên nồng độ Beta hCG thể hiện hoạt năng của lá nuôi chứ không phải là sản phẩm của phôi thai Nồng độ và biến thiên nồng độ của Beta hCG không thể hiện được tính sinh tồn của phôi Vì thế không dùng khảo sát định lượng Beta hCG cho mục đích tiếp cận chẩn đoán thai ngừng phát triển Trong một số trường hợp cực kỳ hãn hữu,

có thể dựa vào mức độ hay diễn tiến của nồng độ Beta hCG như một dữ kiện bổ sung, mang tính chất tham khảo, cung cấp ý niệm bổ túc nhất định về hoạt năng của lá nuôi

Khi đã xác định thai ngừng phát triển, đồng nghĩa với việc phải chấm dứt thai kỳ

1.4 Các phương pháp điều trị thai ngừng phát triển

Có 3 phương pháp điều trị thai ngừng phát triển [11] Phương thức xử trí tối ưu được xác định dựa trên tuổi thai, tình trạng sẩy thai chậm hay không hoàn toàn, huyết động của mẹ ổn định, có nhiễm trùng hay không, và quan trọng nhất

là sự ưa thích của bệnh nhân

1.4.1 Quản lý mong đợi

Quản lý mong đợi là lựa chọn điều trị ban đầu cho những bệnh nhân bị thai ngừng phát triển Tuy nhiên những phụ nữ lựa chọn phương án này nên được

tư vấn rằng quá trình tống xuất các sản phẩm thụ thai có thể mất đến 1 tháng Có

ít nghiên cứu báo cáo vè tính an toàn của quản lý mong đợi nên phương pháp này chỉ có thể thực hiện tối đa ở tuổi thai tuần thứ 8 với tỷ lệ thành công 80% [12] Tuy nhiên tỷ lệ phụ nữ ghi nhận sẩy thai không hoàn toàn cao hơn tỷ lệ sẩy thai trọn vẹn Vào ngày thứ 7 sau chẩn đoán, khoảng 50% bệnh nhân yêu cầu xử trí bằng can thiệp thủ thuật, 70% làm như vậy vào ngày thứ 14 [13] Ảnh hưởng tâm lý của việc kéo dài thời gian hoàn thành quá trình sẩy thai có thể rất đáng kể Thông thường thực hiện can thiệp nhanh chóng là một giải pháp thay thế hấp dẫn hơn Khả năng tự tống xuất các sản phẩm thụ thai giảm nhanh chóng sau 1 tuần quản lý mong đợi Do đó có thể hợp lý nếu đưa ra 1 tuần không can thiệp cho bệnh nhân trước khi tìm kiếm các phương pháp xử trí thay thế

Bệnh nhân có thai 3 tháng đầu ngừng phát triển quản lý mong đợi có thể trải qua qúa trình chảy máu nặng và đau bụng khi tống suất thai Dấu hiệu để nhận biết thai đã tống suất ra ngoài dựa vào mô tả của người phụ nữ hoặc không nhìn thấy túi thai và độ dày nội mạc < 30mm trên siêu âm hoặc cả hai [14] Đương nhiên không cần can thiệp nạo buồng tử cung ở những phụ nữ có nội mạc dày sau điều trị sẩy thai sớm

1.4.2 Quản lý bằng ngoại khoa [3]

Có 3 phương pháp ngoại khoa được dùng cho thai 3 tháng đầu ngừng phát triển: Hút chân không, nong và nạo, nong và hút chân không

- Phá thai bằng phương pháp hút chân không là phương pháp chấm dứt thai kỳ bằng cách dùng bơm hút chân không (bằng tay hoặc bằng hút điện) để hút thai trong tử cung từ tuần thứ 6 đến hết tuần thứ 12

Đây là phương pháp điều trị thai lưu bằng cách sử dụng bộ máy hút bằng chân không để hút các sản phẩm của thai trong buồng tử cung Phương pháp này cũng có thể được thực hiện đơn giản bằng bơm Karman cầm tay 1 van và 2 van

Hình 1.3: Bơm Karman với 1 van điều áp

Hình 1.4: Bơm Karman với 2 van điều áp

Với dung tích chân không là 50ml, áp lực chân không tạo bởi bơm Karman không quá cao để gây thương tổn cho nội mạc, cũng không quá yếu để gây sót sản phẩm thụ thai Bơm cũng được trang bị van điều áp để duy trì và chấm dứt tình trạng chân không

Theo WHO, thành công của phương pháp này là 95-100% Đối với thai nhỏ hơn 10 tuần, hút chân không ít đau, ít biến chứng hơn so với phương pháp

nong và nạo

- Nong và nạo: là phương pháp mà trong đó cổ tử cung được nong rộng trước khi dùng phương tiện gắp nạo thai Chỉ định nong và hút thai cho tuổi thai hơn 7 tuần Với thai nhỏ hơn 7 tuần, đôi khi không cần nong cổ tử cung

Nong cơ học với que nong kim loại được dùng nhiều trong 3 tháng đầu Que nong thường được chế tạo bằng kim loại, với các cỡ từ 5mm đến 12mm, với mỗi bước tăng khẩu kính là 0,5mm

Hình 1.5: Bộ que nong Hegar

Thành công của thủ thuật phụ thuộc vào kỹ năng, kinh nghiệm của người thực hiện thủ thuật [11] Vì thế, thủ thuật này chỉ được phép thực hiện bởi người được huấn luyện và có kinh nghiệm Tùy thuộc tuổi thai mà thời gian nong có thể thay đổi từ 2-24 giờ, sau đó làm sạch lòng tử cung bằng cannula 12-16mm và kềm forcep dài

Các loại thuốc Misoprostol giúp làm mềm cổ tử cung hoặc Mifepriston có thể được sử dụng trước khi làm thủ thuật tùy thuộc vào từng người bệnh, thai to hay thai nhỏ Đây là một thủ thuật được thực hiện trong ngày, nhanh chóng và hiệu quả giúp giảm thiểu sự khó chịu cho người phụ nữ

Những người phụ nữ có thai ngừng phát triển 3 tháng đầu có các dấu hiệu băng huyết, huyết động không ổn định hoặc có dấu hiệu nhiễm trùng cần được điều trị khẩn cấp bằng thủ thuật nong nạo buồng tử cung Tuy nhiên hút thai ngoại khoa đôi khi phải đối mặt với những biến chứng nghiêm trọng như: rách cổ

tử cung, thủng tử cung, băng huyết, nhiễm trùng từ tử cung, dính buồng tử cung

… Theo nhiều nghiên cứu tỷ lệ biến chứng nghiêm trọng của các ca nạo hút thai

là 2.1 %, trong đó tỷ lệ tử vong là 0.5 trên 100.000 phụ nữ [4] Nhiều nghiên cứu

cho thấy rằng đối với thai 3 tháng đầu ngưng phát triển, hút buồng tử cung an toàn và hiệu quả hơn rất nhiều so với phương pháp nong nạo bằng các loại thìa sắc [3]

Nhiễm trùng tử cung là biến chứng muộn của phá thai ngoại khoa cũng giống như các trường hợp viêm nội mạc tử cung và thêm vào đó là sót các sản phẩm thụ thai trong lòng tử cung (mô nhau, mô thai và màng nhau) Các triệu chứng gồm sốt, tử cung lớn và mềm, đau bụng dưới và ra máu âm đạo Siêu âm

sẽ xác định có sót mô hay không Vấn đề điều trị tuân theo nguyên tắc là lấy hết

mô sót, kết hợp với kháng sinh phổ rộng, bao phủ cả vi khuẩn yếm khí Tần suất nhiễm trùng nội mạc tử cung sau phá thai ngoại khoa nói chung là 5-20% khi không sử dụng kháng sinh Kháng sinh dự phòng làm giảm đi ½ số ca bị viêm nội mạc tử cung Các kháng sinh thường dùng là: Doxycyclin 100mg uống 2 lần mỗi ngày sau ăn no, hay Ofloxacin 400mg uống 2 lần mỗi ngày hoặc Ceftriaxone 1g truyền tĩnh mạch 30 phút trước thủ thuật

1.4.3 Quản lý bằng nội khoa hay gây sẩy thai bằng thuốc

Điều trị nội khoa thai nghén thất bại sớm trong ba tháng đầu đã được phát triển sau khi sử dụng thành công thuốc gây tống suất thai khỏi buồng tử cung thay thế cho phẫu thuật

Điều trị nội khoa thai nghén thất bại sớm được xem xét ở những phụ nữ không có dấu hiệu nhiễm trùng, xuất huyết hay thiếu máu trầm trọng hoặc rối loạn đông máu, hoặc ở phụ nữ muốn rút ngắn thời gian tống xuất thai ngừng phát triển mà không muốn can thiệp thủ thuật So với quản lý mong đợi, gây sẩy thai bằng thuốc giúp giảm thời gian trục xuất thai và tăng tỷ lệ hoàn thành trục xuất

mà không cần can thiệp thủ thuật

Đây là phương pháp dùng thuốc Mifepriston và Misoprostol để chấm dứt thai kỳ đã được nghiên cứu và sử dụng từ năm 1970 [7] Từ khi được công bố và chấp nhận là một phương pháp phá thai, phá thai bằng thuốc ngày càng được các thầy thuốc và bệnh nhân tin dùng vì tính an toàn, hiệu quả và riêng tư

1.4.4.1 Mifepristone (MFP)

MFP là một hormon steroid, có tác dụng ngăn cản sự hoạt động của progesteron và glucocorticoide do tranh chấp mạnh mẽ với thụ thể tiếp nhận của

2 chất này Progesteron rất cần thiết cho sự hình thành và phát triển thai nghén

Vì cơ chế này, khi sử dụng MFP có thể gây sẩy thai

MFP có nhiều ứng dụng trong lâm sàng nhưng phần lớn được sử dụng để phá thai Nếu sử dụng MFP đơn thuần trong phá thai sớm chỉ gây sẩy thai từ 60-80%, hiệu quả phá thai đạt đến 95% nếu dùng phối hợp với Prostaglandin sau 48g đối với thai sống [18], [19] Do có khả năng làm giãn nở và mềm CTC nên MFP còn được sử dụng để chuẩn bị cho phá thai 3 tháng đầu và 3 tháng giữa Trên tử cung có thai, hoạt tính kháng progesterone của Mifeprostone làm hoại tử lớp màng rụng Vắng mặt hoạt tính progestogenic gây tăng tương đối hoạt tính estrogenic, với hệ quả là co thắt cơ trơn tử cung, tăng nhạy cảm với prostaglandin

và mềm cổ tử cung Vì vậy, Mifepristone có thể gây sẩy thai mà không cần phối hợp với bất cứ hoạt tính nào, tuy nhiên khả năng gây sẩy thai thành công và hoàn toàn là không cao Nhiều nghiên cứu cho thấy việc dùng thêm Misoprostol theo sau Mifepritone làm tăng hiệu quả gây sẩy thai của Mifepritone lên nhiều lần Ngược lại, việc chuẩn bị trước với Mifepristone cũng làm tăng hiệu quả gây sẩy thai của Misoprostol so với dùng Misoprostol đơn độc trong các trường hợp thai lưu Ngoài

ra, Mifepristone còn được dùng như một biện pháp tránh thai khẩn cấp sau giao hợp

vì nó có tác dụng tránh thai thông qua cơ chế làm hỏng niêm mạc tử cung ở liều thấp, mà ở liều này không làm thay đổi hormon khác trong kỳ kinh MFP còn có ứng dụng khác như điều trị lạc nội mạc tử cung, u cơ tử cung… và một số bệnh Cushing hay làm giảm áp lực nhãn cầu trong bệnh Glocom

Có rất ít tác dụng phụ xảy ra sau khi uống MFP, thường gặp là nôn, buồn nôn, đau bụng, ra máu âm đạo Những tác dụng phụ này thường rất nhẹ, và ra máu âm đạo thường lượng rất ít

Hình 1.6: Thuốc Mifepristone 200mg

1.4.1.2 Misoprostol (MSP)

MSP là 1 dẫn xuất tổng hợp có tác dụng tương tự Prostaglandin E1, do hãng Searle sản xuất dưới dạng viên nén có hàm lượng 200mcg Vì vậy, MSP có tính chất dược lý, cấu trúc hóa học tương tự Prostaglandin E1

Prostaglandin là một nhóm các chất có cấu trúc tương tự nhau, nhưng tác dụng dược lý của các PG rất khác nhau, thay đổi tùy loại, tùy theo liều lượng, tùy theo loài vật và tùy theo giới Có thể tóm tắt các tác dụng dược lý của các prostaglandin như sau:

- Gây co và giãn các cơ trơn phụ thuộc và các receptor

- Làm thay đổi cấu trúc tổ chức cổ tử cung

- Ức chế bài tiết dịch dạ dày

- Ức chế hoặc thúc đẩy sự tập trung tiểu cầu

- Làm tăng tính thấm thành mạch

- Điều hòa thân nhiệt

- Làm giảm hormon Steroid ở hệ thống sinh dục, tiết niệu

- Ức chế hormon phân giải Lipid

- Giải phóng chất trung gian dẫn truyền ở hệ thống thần kinh

MSP đầu tiên được dùng để điều trị và phòng ngừa loét dạ dày, tá tràng ở những người dùng NSAID Sau này, MSP đã được Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp nhận cho sử dụng trong phá thai nội khoa

Dược động học của MSP rất khác nhau tùy theo đường dùng Sau khi được dùng qua đường đặt dưới lưỡi hoặc áp má, MSP đạt nồng độ đỉnh rất nhanh chỉ sau khoảng gần 30 phút, rồi xuống chậm và ổn định ở mức có tác dụng trong nhiều giờ sau đó Nếu dùng đường uống, MSP cũng đạt nồng độ đỉnh khoảng 30 phút nhưng đỉnh này thấp hơn rất nhiều so với đỉnh được tạo ra bằng đường đặt dưới lưỡi hoặc áp má Sau đó nồng độ cũng xuống chậm và duy trì trong nhiều giờ MSP dùng đường âm đạo tạo một nồng độ thấp, nhưng ổn định kéo dài sau khi đặt

Hình 1.7: Dược động học của Misoprostol

Nguồn: humrep.oxfordjournals.org Khác biệt về dược động học ảnh hưởng đến thành công của phá thai Đường dùng MSP là tùy tuổi thai và tình trạng thai

- MSP có tác dụng làm chín muồi cổ tử cung (CTC) trước khi làm thủ thuật như nong nạo, soi buồng tử cung, làm giảm nguy cơ tổn thương CTC, đặc biệt thì nong CTC giúp thủ thuật được tiến hành dễ dàng, an toàn, rút ngắn thời gian làm thủ thuật Với liều thay đổi từ 200 – 800 mcg

Hình 1.8: Misoprostol 200mcg

- MSP có tác dụng gây sẩy thai: Tỷ lệ thành công phụ thuộc vào tuổi thai, liều lượng và các dùng Có thể dùng MSP đơn độc hoặc kết hợp với Mifepriston (MFP), với tổng liều có thể lên đến 2400mcg

- MSP tác dụng dự phòng và điều trị chảy máu sau sinh

Tác dụng phụ của Misoprostol gồm: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, sốt, đau bụng, rét run… Các tác dụng phụ này thường nhẹ và đáp ứng với các thuốc điều trị thông thường, thường mất đi sau khi dùng thuốc từ 3 đến 5 giờ

So với các PG khác thì MSP ít tác dụng lên hệ tim mạch, hệ hô hấp nên có thể dùng cho các bệnh nhân tăng huyết áp và hen phế quản

1.4.1.3 Các phác đồ gây sẩy thai bằng thuốc

Gây sẩy thai bằng thuốc có 2 phác đồ cơ bản là phác đồ phối hợp MFP và MSP và phác đồ MSP một mình Dùng phối hợp MSP với MFP để gây sẩy thai

là phương pháp nội khoa tốt nhất để điều trị thai ngừng phát triển trong 3 tháng đầu, giúp cải thiện hiệu quả điều trị và nên được cân nhắc nếu Mifepriston có sẵn [3], [20], [21] Tỷ lệ gây sẩy thai hoàn toàn phụ thuộc vào tuổi thai và đường dùng thuốc Theo những nghiên cứu trước đây, người ta sử dụng 600mg MFP đường uống với PG đặt âm đạo hay đường uống Tuy nhiên, một nghiên cứu của WHO[4] đã nhận thấy rằng liều 200mg, MFP phối hợp với Gemeprost (một biệt dược của PG), có thể gây sẩy thai hoàn toàn như liều 600mg Khi dùng với liều thấp hơn tác dụng phụ cũng giảm đi đáng kể Tuy vậy, nếu dùng với liều thấp hơn (50 hoặc 100mg) thì tỷ lệ gây sẩy thai thành công thấp hơn, tỷ lệ thai tiếp tục phát triển cao hơn so với liều 200mg Vì vậy liều 200mg MFP được coi là liều thấp nhất có tác dụng gây sẩy thai Có khoảng 5% phụ nữ tống xuất các sản phẩm thụ thai sau khi uống Mifepristone mà chưa cần dùng đến Misoprostol Một nghiên cứu ngẫu nhiên của Schreiber [20] cho kết quả phác đồ kết hợp Mifepriston-Misoprostol ưu việt hơn Misoprostol một mình để điều trị thai nghén thất bại sớm Trong số 300 phụ nữ được gây sẩy thai bằng thuốc, những người dùng Mifepristone (200 mg uống) sau đó là Misoprostol (800 microgam đường

âm đạo) 24 giờ sau đó, tỷ lệ trục xuất thai hoàn toàn đã gia tăng đáng kể (nguy

cơ tương đối [RR], 1,25; KTC 95%, (1,09–1,43) so với những phụ nữ chỉ dùng Misoprostol (800 microgam đường âm đạo), đồng thời giảm nguy cơ can thủ thuật vào buồng tử cung do sót các sản phầm thụ thai (RR, 0.37; 95% CI, 0.21–0.68)

Trong điều trị thai ngừng phát triển, Misoprostol có thể được dùng với liều 400mcg hoặc 800mcg Đa số các nghiên cứu đều chỉ ra rằng liều cao hiệu quả hơn liều thấp, đường đặt âm đạo hoặc đường ngậm dưới lưỡi hiệu quả hơn đường