BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT CẮT PHẦN XA DẠ DÀY, NẠO VÉT HẠCH D2 TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY TẠI BỆNH VIỆN

Trên thế giới, ung thư dạ dày có tỷ lệ mắc bệnh xếp hàng thứ 6 trong các bệnh lý ác tính với hơn 1 triệu ca mắc mới vào năm 2020. Đồng thời, số trường hợp tử vong do bệnh lí này gây ra được ước tính là 769000 ca và được xếp hàng thứ 4 trong các bệnh lí ung thư1,2. Tại Việt Nam, theo số liệu thống kê năm 2020, ung thư dạ dày xếp hàng thứ 4 trong các loại ung thư thường gặp với khoảng 17900 trường hợp mắc mới và 14600 trường hợp tử vong3. Mặc cho sự phát triển nhanh chóng của xạ trị, hóa trị và miễn dịch trị liệu, phẫu thuật vẫn là phương pháp duy nhất có khả năng chữa lành ung thư dạ dày. Việc cắt bỏ dạ dày kèm u và nạo vét hạch, kết hợp với hóa trị tân bổ trợ cùng xạ trị, hóa trị bổ trợ sau mổ đã mang lại sự cải thiện đáng kể thời gian sống cho bệnh nhân4.Vị trí hay gặp nhất của ung thư dạ dày là phần hang môn vị. Tỷ lệ này ở Mỹ là 45% và ở Việt Nam theo nhiều nghiên cứu có tới hơn 80%5. Theo hướng dẫn điều trị ung thư dạ dày của Hiệp hội Ung thư dạ dày Nhật Bản năm 2018, Phẫu thuật cắt dạ dày quy chuẩn là phẫu thuật chính được thực hiện với mục đích điều trị triệt căn, bao gồm việc cắt bỏ ít nhất 23 dạ dày cùng với nạo vét hạch D26. Hiện nay, khái niệm cắt phần xa dạ dày là thuật ngữ thường được sử dụng7. Ngoài ra, tuỳ theo giai đoạn khối u, có thể phẫu thuật cắt dạ dày không theo quy chuẩn, bao gồm sự theo đổi về mức độ cắt dạ dày vàhoặc mức độ nạo vét hạch8. Trên thực tế, việc mở rộng mức độ nạo vét hạch so với D2, được báo cáo là có tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ tử vong cao hơn (đặc biệt là phải cắt lách) và không có sự cải thiện tỉ lệ sống sót trong các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng lớn8.Tại Việt Nam, đã có nhiều báo cáo liên quan đến điều trị ung thư dạ dày bằng phương pháp phẫu thuật cắt phần dạ dày cùng nạo vét hạch với kết luận đây là phương pháp khả thi, có tính hiệu quả cao9,10.Trong những năm gần đây, tại bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh, chúng tôi đã triển khai điều trị phẫu thuật cho các bệnh nhân ung thư dạ dày, tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu cụ thể nào đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị này. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Bước đầu đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cắt phần xa dạ dày, nạo vét hạch D2 trong điều trị ung thư dạ dày tại bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh giai đoạn 2020 2022” với 2 mục tiêu:1.Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân ung thư biểu mô phần xa dạ dày.2. Bước đầu đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cắt phần xa dạ dày và nạo vét hạch D2 trong điều trị ung thư biểu mô dạ dày.

BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH

ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT

CẮT PHẦN XA DẠ DÀY, NẠO VÉT HẠCH D2 TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH

GIAI ĐOẠN 2020-2022

Chủ nhiệm đề tài: Nguyễn Thanh Hưng

BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH

Nguyễn Thanh Hưng

- Nguyễn Cao Việt

- Hoàng Văn Lộc

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sơ lược giải phẫu dạ dày 3

1.2 Giải phẫu bệnh học ung thư dạ dày 6

1.3 Chẩn đoán ung thư dạ dày 10

1.4 Điều trị phẫu thuật ung thư dạ dày 13

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 18

2.3 Thiết kế nghiên cứu 18

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 18

2.5 Các biến số nghiên cứu 18

2.6 Công cụ và phương pháp thu thập thông tin 26

2.7 Xử lý và phân tích số liệu 27

2.8 Sai số và cách khắc phục 27

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 27

Chương 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 28

3.2 Một số đặc điểm cận lâm sàng 30

3.3 Kết quả phẫu thuật 33

3.4 Kết quả sau phẫu thuật 34

3.5 Theo dõi sau phẫu thuật 35

Chương 4 BÀN LUẬN 36

4.1 Đặc điểm chung 36

4.2 Các đặc điểm lâm sàng 37

4.3 Các đặc điểm cận lâm sàng 38

4.4 Đặc điểm mô bệnh học 39

4.5 Kết quả phẫu thuật 40

4.6 Tai biến trong phẫu thuật và biến chứng sau phẫu thuật 44

4.7 Theo dõi sau phẫu thuật 45

KẾT LUẬN 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết

tắt

Chữ viết đầy đủ

AGC Advanced Gastric Cancer (Ung thư dạ dày tiến triển)

AJCC American Joint Committee on Cancer (Hiệp hội ung thư

Mỹ)

CT Computed Tomography (Chụp cắt lớp vi tính)

EGC Early Gastric Cancer (Ung thư dạ dày giai đoạn sớm)

EGJ Esophagogastric junction (Chỗ nối dạ dày thực quản)

EMR Endoscopic Mucosal Resection (Cắt niêm mạc qua nội

soi)

ESD Endoscopic Submucosal Dissection (Cắt dưới niêm mạc

nội soi)

ESMO European Society for Medical Oncology

(Hiệp hội Nội khoa Ung thư Châu Âu)

JGCA Japanese Gastric Cancer Association

(Hiệp hội Ung thư dạ dày Nhật Bản)

JRSGC Japanese Research Society for Gastric Cancer

(Hiệp hội nghiên cứu Nhật Bản về ung thư dạ dày)

M Metastasis (Di căn)

MRI Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ)

NCCN National Comprehensive Cancer Network

(Mạng lưới Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ)

UICC Union for International Cancer Control

(Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế)

VAS Visual Analog Scale

(Thang điểm đánh giá trực quan)

WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 1.1 Định nghĩa giải phẫu các nhóm hạch theo JGCA lần thứ 5

Bảng 1.2 Phân loại mô bệnh học u dạ dày của WHO 2000 9

Bảng 1.3 Mức độ vét hạch theo từng loại phẫu thuật 16

Bảng 2.1 Phân loại các biến chứng sau mổ theo thang điểm Clavien-Dindo 21

Bảng 2.2 Bảng đánh giá chất lượng cuộc sống theo Spitzer 24

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 28

Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử viêm loét dạ dày của bệnh nhân 29

Bảng 3.3 Triệu chứng cơ năng 29

Bảng 3.4 Triệu chứng thực thể 29

Bảng 3.5 Kết quả xét nghiệm CEA và CA19-9 30

Bảng 3.6 Phân loại đại thể thương tổn theo Hiệp hội Ung thư dạ dày Nhật Bản 30

Bảng 3.7 Đặc điểm tổn thương trên xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh 31

Bảng 3.8 Kích thước khối u dạ dày 31

Bảng 3.9 Tỉ lệ giai đoạn bệnh pTNM 32

Bảng 3.10 Thời gian phẫu thuật 33

Bảng 3.11 Số lượng hạch lympho vét được 33

Bảng 3.12 Số lượng hạch lympho di căn 33

Bảng 3.13 Kết quả sớm sau mổ 34

Bảng 3.14 Mức độ đau sau mổ theo VAS 34

Bảng 3.15 Các biến chứng sớm sau mổ 34

Bảng 3.16 Kết quả tái khám 35

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Dạ dày tại chỗ 3 Hình 1.2 Sơ đồ các nhóm hạch theo JGCA 6 Hình 1.3 (A) Phân loại đại thể UTDD tiến triển theo JGCA (B) Phân loại các dưới type của type 0 theo JGCA 8 Hình 1.4 Sơ đồ điều trị ung thư biểu mô tuyến dạ dày theo JGCA 2018 13 Hình 2.1 Thang điểm đánh giá mức độ đau 20

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trên thế giới, ung thư dạ dày có tỷ lệ mắc bệnh xếp hàng thứ 6 trong các bệnh

lý ác tính với hơn 1 triệu ca mắc mới vào năm 2020 Đồng thời, số trường hợp tử vong do bệnh lí này gây ra được ước tính là 769000 ca và được xếp hàng thứ 4 trong các bệnh lí ung thư1,2 Tại Việt Nam, theo số liệu thống kê năm 2020, ung thư dạ dày xếp hàng thứ 4 trong các loại ung thư thường gặp với khoảng 17900 trường hợp mắc mới và 14600 trường hợp tử vong3 Mặc cho sự phát triển nhanh chóng của xạ trị, hóa trị và miễn dịch trị liệu, phẫu thuật vẫn là phương pháp duy nhất có khả năng chữa lành ung thư dạ dày Việc cắt bỏ dạ dày kèm u và nạo vét hạch, kết hợp với hóa trị tân bổ trợ cùng xạ trị, hóa trị bổ trợ sau mổ đã mang lại sự cải thiện đáng kể thời gian sống cho bệnh nhân4

Vị trí hay gặp nhất của ung thư dạ dày là phần hang môn vị Tỷ lệ này ở Mỹ là 45% và ở Việt Nam theo nhiều nghiên cứu có tới hơn 80%5 Theo hướng dẫn điều trị ung thư dạ dày của Hiệp hội Ung thư dạ dày Nhật Bản năm 2018, Phẫu thuật cắt dạ

dày quy chuẩn là phẫu thuật chính được thực hiện với mục đích điều trị triệt căn, bao

gồm việc cắt bỏ ít nhất 2/3 dạ dày cùng với nạo vét hạch D26 Hiện nay, khái niệm cắt phần xa dạ dày là thuật ngữ thường được sử dụng7 Ngoài ra, tuỳ theo giai đoạn khối u, có thể phẫu thuật cắt dạ dày không theo quy chuẩn, bao gồm sự theo đổi về mức độ cắt dạ dày và/hoặc mức độ nạo vét hạch8 Trên thực tế, việc mở rộng mức độ nạo vét hạch so với D2, được báo cáo là có tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ tử vong cao hơn (đặc biệt là phải cắt lách) và không có sự cải thiện tỉ lệ sống sót trong các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng lớn8

Tại Việt Nam, đã có nhiều báo cáo liên quan đến điều trị ung thư dạ dày bằng phương pháp phẫu thuật cắt phần dạ dày cùng nạo vét hạch với kết luận đây là phương pháp khả thi, có tính hiệu quả cao9,10

Trong những năm gần đây, tại bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh, chúng tôi đã triển khai điều trị phẫu thuật cho các bệnh nhân ung thư dạ dày, tuy nhiên vẫn chưa

có nghiên cứu cụ thể nào đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị này Vì vậy,

chúng tôi thực hiện đề tài: “Bước đầu đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cắt phần

xa dạ dày, nạo vét hạch D2 trong điều trị ung thư dạ dày tại bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh giai đoạn 2020 - 2022” với 2 mục tiêu:

1.Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân ung thư biểu

mô phần xa dạ dày

2 Bước đầu đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cắt phần xa dạ dày và nạo vét hạch D2 trong điều trị ung thư biểu mô dạ dày

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU DẠ DÀY

1.1.1 Hình thể ngoài

Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa, nối giữa thực quản và tá tràng, nằm sát dưới vòm hoành trái, ở sau cung sườn và vùng thượng vị trái Dạ dày gồm 2 thành trước và sau, 2 bờ cong vị lớn và nhỏ và 2 đầu: tâm vị ở trên, môn vị ở dưới

Kể từ trên xuống, dạ dày được chia thành các vùng: tâm vị, đáy vị, thân vị, phần môn

vị (hang môn vị, ống môn vị) và môn vị.11

1.1.2 Cấu tạo của dạ dày

Dạ dày được cấu tạo bởi 5 lớp kể từ ngoài vào trong: lớp thanh mạc, lớp dưới thanh mạc, lớp cơ (từ ngoài vào trong gồm có 3 lớp: cơ dọc, cơ vòng và cơ chéo), lớp dưới niêm mạc và lớp niêm mạc.11

1.1.3 Mạch máu của dạ dày

Bắt nguồn từ động mạch (ĐM) thân tạng gồm có các nhánh sau:

- Vòng mạch bờ cong vị bé:

+ Bó mạch vị phải: bao gồm ĐM vị phải xuất phát từ ĐM gan riêng và tĩnh mạch (TM) vị phải kèm theo ĐM, đổ vào TM cửa

+ Bó mạch vị trái: bao gồm ĐM vị trái xuất phát từ ĐM thân tạng và TM vị trái

đi kèm ĐM, đổ vào TM cửa

- Vòng mạch bờ cong vị lớn:

+ Bó mạch vị mạc nối phải: bao gồm ĐM vị mạc nối phải phát sinh từ ĐM vị

tá tràng và TM vị mạc nối phải đổ vào TM mạc treo tràng trên

+ Bó mạch vị mạc nối trái: bao gồm ĐM vị mạc nối trái phát sinh từ ĐM lách trong rốn lách hay từ một nhánh của ĐM vị ngắn và TM vị mạc nối trái đổ vào TM lách trong rốn lách

- Những động mạch vị ngắn:

Phát sinh từ ĐM lách hay một nhánh của nó, gồm 5-6 nhánh qua mạc nối vị lách phân phối cho phần trên bờ cong vị lớn

- Động mạch vùng đáy vị và tâm vị:

Bao gồm các nhánh thực quản phát sinh từ ĐM vị trái, ĐM đáy vị sau sinh ra từ

ĐM lách và các ĐM hoành dưới trái.11

1.1.4 Hệ thống hạch bạch huyết của dạ dày

Theo Nguyễn Quang Quyền hệ thống bạch huyết dạ dày gồm có: chuỗi hạch bạch huyết dạ dày, chuỗi hạch bạch huyết vị mạc nối, chuỗi hạch bạch huyết tụy lách Mạng bạch mạch dạ dày lưu thông tự do với mạng bạch mạch thực quản, nhưng ít lưu thông với mạng tá tràng, nên ung thư môn vị không lan tới tá tràng

mà chỉ lên bờ cong nhỏ.11

Hiệp hội ung thư dạ dày Nhật Bản (JGCA 1998 - Japanese Gastric Cancer Association) đã phân loại hạch vùng dẫn lưu bạch huyết của dạ dày thành 23 nhóm chính, nhóm hạch số 4, 8, 11, 12, 14, và 16 được chia thành các dưới nhóm nhỏ hơn,

do đó tổng cộng có 33 nhóm hạch vùng Các nhóm hạch vùng được chia thành 3 chặng (N1-N3) tương ứng với vị trí của khối u nguyên phát.13 Các nhóm hạch từ 1-

12 và nhóm 14v được định nghĩa như là các nhóm hạch vùng; những nhóm còn lại được xem là nhóm hạch xa và di căn đến những nhóm này được xếp là M1 Nhóm

19, 20, 110, 111 được xem là hạch vùng trong trường hợp u xâm lấn thực quản.14

1 Hạch bên phải tâm vị: dọc theo nhánh đi lên đầu tiên của ĐM vị trái

2 Hạch bên trái tâm vị

3a Hạch bờ cong nhỏ : dọc theo các nhánh của ĐM vị trái

3b Hạch bờ cong nhỏ : dọc theo nhánh thứ 2 và phần xa của ĐM vị phải 4sa Hạch bờ cong lớn trái: dọc theo ĐM vị ngắn

4sb Hạch bờ cong lớn trái: dọc theo ĐM vị mạc nối trái

4d Hạch bờ cong lớn phải: dọc theo nhánh thứ 2 và phần xa của ĐM vị mạc

nối phải

5 Hạch trên môn vị: dọc theo nhánh thứ 1 và phần gần của ĐM vị phải

6 Hạch dưới môn vị: dọc theo nhánh thứ 1 và phần gần của ĐM vị mạc nối phải, xuống đến hợp lưu của TM vị mạc nối phải và TM tá tụy trước trên

7 Hạch dọc thân ĐM vị trái

8a Hạch dọc theo ĐM gan chung (nhóm trước trên)

8p Hạch dọc theo ĐM gan chung (nhóm sau)

9 Hạch quanh ĐM thân tạng

10 Hạch ở rốn lách

11p Hạch dọc theo đầu gần ĐM lách

11d Hạch dọc theo đầu xa ĐM lách

12a Hạch dây chằng gan tá tràng: dọc theo ĐM gan riêng, nằm ở nửa xa, từ bờ

trên tụy đến hợp lưu ống gan trái và phải

12b Hạch dây chằng gan tá tràng: dọc theo ống mật chủ

12p Hạch dây chằng gan tá tràng: dọc theo TM cửa

13 Hạch ở mặt sau đầu tụy

14v Hạch dọc theo TM mạc treo tràng trên

15 Hạch dọc theo bó mạch đại tràng giữa

16 Hạch quanh ĐM chủ bụng

Hình 1.2 Sơ đồ các nhóm hạch theo JGCA. 13

Hệ thống dẫn bạch huyết của dạ dày phụ thuộc vào từng phần khác nhau của dạ dày, cuối cùng hạch bạch huyết quanh dạ dày sẽ đổ về hạch cạnh chủ (nhóm 16) theo những đường khác nhau.15

1.2 GIẢI PHẪU BỆNH HỌC UNG THƯ DẠ DÀY

Trong bản sửa đổi lần thứ 8 của hệ thống phân loại Hiệp hội ung thư Mỹ (AJCC

- American Joint Committee on Cancer), khối u liên quan đến chỗ nối dạ dày thực quản (EGJ - Esophagogastric junction) với tâm khối u ≤ 2 cm về phía đầu gần dạ dày (cách EGJ ≤ 2 cm) được xếp là ung thư thực quản Trái lại, nếu tâm của khối u > 2

cm về phía đầu gần dạ dày (cách EGJ > 2 cm) được xếp như UTDD Tất cả khối u ở

dạ dày mà không đi qua EGJ đều được phân loại là u dạ dày Do đó, việc xác định chính xác vị trí của EGJ và sự liên quan của khối u với nó là điều thiết yếu để đánh giá những khối u ở vùng này.17

1.2.2 Hình ảnh đại thể

Ở Nhật Bản, hình thái đại thể khối u được phân thành thể nông và thể tiến triển với 6 type Trong đó type 0 để chỉ những khối u giai đoạn sớm (EGC - Early Gastric Cancer) Thuật ngữ type 0 được sử dụng để phân biệt với phân loại Borrmann (gồm

4 type: I, II, III, IV) JGCA cũng đã thêm type 5 để mô tả những khối u tiến triển mà không thể phân loại Tại hội thảo Quốc tế tổ chức ở Paris năm 2002, các chuyên gia

đã đưa ra phân loại Paris, dựa trên phân loại của Nhật bản, thống nhất về phân loại ung thư bề mặt ống tiêu hóa Và một hệ thống phân loại hoàn chỉnh đã được đưa ra18

- Type 0: U nằm ở bề mặt, dạng polyp, phẳng hoặc lõm (điển hình của T1)

- Type 1: Ung thư biểu mô dạng polyp, thường có đáy rộng

- Type 2: Ung thư biểu mô dạng loét với bờ rõ và nhô lên

- Type 3: Ung thư biểu mô dạng loét, thâm nhiễm không có giới hạn rõ

- Type 4: Ung thư biểu mô không loét, thâm nhiễm lan tỏa

- Type 5: Ung thư biểu mô tiến triển không thể phân vào các loại trên

1.2.2.1 UTDD giai đoạn sớm

UTDD giai đoạn sớm (EGC) được định nghĩa là tổn thương ung thư biểu mô tuyến (UTBMT) còn khu trú ở lớp niêm mạc hoặc dưới niêm mạc của dạ dày, không tính đến tình trạng di căn hạch (T1 và N bất kỳ), bất kể kích thước khối u Thuật ngữ này được đưa ra bởi các tác giả Nhật Bản vào năm 1962 Tỷ lệ phát hiện EGC khác nhau tùy thuộc từng quần thể và với những tiến bộ trong kỹ thuật chẩn đoán thì tỉ lệ UTDD được chẩn đoán ở giai đoạn sớm ngày càng tăng.19

Về mặt mô học, hầu hết EGC thuộc loại biệt hóa tốt Tiên lượng của EGC tốt hơn nhiều so với UTDD giai đoạn tiến triển, với tỉ lệ sống sau 5 năm lần lượt là 90%

và 60% Sự phân loại qua nội soi ở type 0 giúp tiên lượng mức độ xâm lấn vào lớp dưới niêm mạc và do đó giúp lựa chọn phương pháp điều trị bằng nội soi ống tiêu hóa hay là phẫu thuật.20

Hình 1.3 (A) Phân loại đại thể UTDD tiến triển theo JGCA

(B) Phân loại các dưới type của type 0 theo JGCA 18

1.2.2.2 UTDD giai đoạn tiến triển

Phân loại Bormann được đưa ra vào năm 1926 là một hệ thống phân loại hữu ích, dùng để mô tả hình ảnh đại thể ung thư biểu mô dạ dày tiến triển với 4 type: type

I dạng polyp, type II dạng nấm, type III dạng loét và type IV dạng thâm nhiễm.21

Phân loại của JGCA bao gồm 4 type với hình ảnh đại thể tương tự phân loại Bormann nhưng sử dụng thuật ngữ khác: type 1 cho u dạng khối, type 2 cho u dạng loét, type

3 cho u dạng loét thâm nhiễm và type 4 cho dạng thâm nhiễm lan tỏa.18

Việc phân biệt giữa UTDD giai đoạn sớm và giai đoạn tiến triển trước phẫu thuật cắt bỏ u có ý nghĩa quan trọng vì nó giúp quyết định điều trị tân bổ trợ trước

mổ, từ đó tăng thời gian sống còn của bệnh nhân Hình ảnh đại thể mang lại nhiều thông tin quan trọng, tuy nhiên để đánh giá một cách chính xác giai đoạn trước mổ cần phải thực hiện siêu âm nội soi và chụp cắt lớp vi tính.22

1.2.3 Hình ảnh vi thể

90% UTDD là ung thư biểu mô tuyến (UTBMT) Trong hơn một nửa thế kỷ vừa qua, việc phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô dạ dày đã được dựa trên hệ thống phân loại của Lauren năm 1965 Phân loại này chia UTBMT dạ dày thành 2 type chính gồm type tuột và type lan tỏa, thêm vào đó là type không xác định (những biến thể không thường gặp).22

Năm 2000, Tổ chức Y tế thế giới (WHO - World Health Organization) đã chỉnh sửa hệ thống phân loại trước đó cho UTDD dựa trên các đặc điểm hình thái mô bệnh học Đây được xem là hệ thống phân loại giải phẫu bệnh học đầy đủ nhất, và nó không chỉ phân loại cho UTBMT mà còn bao gồm cả những loại UTDD ít gặp khác.23 Trong

hệ thống phân loại của WHO, UTBMT dạ dày được chia thành 5 loại chính: nhú, ống, nhầy, liên kết kém (bao gồm ung thư tế bào nhẫn) và những biến thể ít gặp.22 Trong

đó thể ống gặp nhiều nhất rồi đến thể nhú và thể nhầy Ung thư tế bào nhẫn chiếm khoảng 10% UTDD Tiên lượng của ung thư tế bào nhẫn vẫn còn đang được tranh cãi Hầu hết tác giả cho rằng ung thư tế bào nhẫn có tiên lượng xấu hơn so với các loại khác Tuy nhiên những nghiên cứu gần đây lại cho kết quả trái ngược khi cho rằng UTDD tế bào nhẫn không khác biệt về tiên lượng so với những loại khác.23 Tuy được sử dụng rộng rãi, phân loại của WHO ít hữu ích trong điều trị Không có nhiều bằng chứng về việc một trong các phân loại này có thể cung cấp thêm thông tin tiên lượng bệnh cùng với hệ thống phân loại TNM của AJCC.24

Các nghiên cứu gần đây cho thấy rằng, UTDD không chỉ được phân loại bởi mô bệnh học mà còn bởi các dấu ấn phân tử hoặc các đặc điểm DNA, RNA.24

Tân sinh trong biểu mô (u tuyến) - U cơ trơn lành tính

- UTBM tuyến: type ruột, type lan tỏa - U tế bào hạt

+ UTBM thể nhú - U cuộn mạch (glomus tumor)

+ UTBM thể ống - U cơ trơn ác tính

+ UTBM thể nhầy - U mô đệm dạ dày ruột (GIST)

+ UTBM thể tế bào nhẫn - Ung thư Kaposi

- UTBM tuyến vảy - Loại khác

- UTBM tế bào vảy - U lympho ác tính

- UTBM tế bào nhỏ

- Ung thư loại khác

Carcinoid (u nội tiết biệt hóa tốt)

Ung thư thứ phát

* Phân độ mô bệnh học theo AJCC.17

GX: Không đánh giá được

- G1: Biệt hóa tốt

- G2: Biệt hóa vừa

- G3: Biệt hóa kém, không biệt hóa

* Tổn thương tiền ung thư: viêm dạ dày và dị sản ruột (intestinal metaplasia), tân

sinh trong biểu mô (loạn sản - dysplasia), u tuyến (adenoma).21

1.3 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ DẠ DÀY

Theo Hội Nội khoa Ung thư Châu Âu 2016, nếu một bệnh nhân được nghi ngờ UTDD thì chẩn đoán nên được xác định với sinh thiết qua nội soi dạ dày hoặc qua phẫu thuật, sau đó được đọc bởi nhà giải phẫu bệnh học có kinh nghiệm, và mô bệnh học nên được phân loại theo WHO.16

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của UTDD nói chung thường không rõ ràng và không đặc hiệu nên UTDD thường được chẩn đoán ở giai đoạn tiến triển Sụt cân và đau bụng là những triệu chứng thường gặp nhất lúc chẩn đoán ban đầu Những triệu chứng này thường

bị nhầm lẫn với các bệnh lý lành tính gây khó tiêu thường gặp như loét dạ dày, viêm dạ dày.24 Theo nghiên thống kê ở Mỹ, các triệu chứng thường gặp bao gồm: sụt cân (62%), đau bụng (52%), nôn (34%), chán ăn (32%), nuốt khó (26%), đại tiện phân đen (20%), ăn nhanh no (18%) Có khoảng 25% bệnh nhân UTDD có tiền sử viêm loét dạ dày.26

Thăm khám lâm sàng có thể phát hiện những biểu hiện của giai đoạn tiến triển, bao gồm tình trạng di căn hạch (hạch thượng đòn, hạch nách, hạch quanh rốn), cũng như tình trạng di căn ổ bụng (như gan lớn, vàng da, báng bụng).24

1.3.2 Vai trò của nội soi ống tiêu hóa trên

Nội soi ống tiêu hóa trên kết hợp sinh thiết là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán UTDD.25 Nó cũng đã trở thành phương tiện quan trọng giúp xác định giai đoạn bệnh, điều trị triệt căn cũng như điều trị giảm nhẹ cho bệnh nhân UTDD Nội soi ống tiêu hóa cho phép đánh giá đại thể khối u cũng như giúp lấy mẫu làm giải phẫu bệnh Những tổn thương nhỏ (đường kính ≤ 2 cm) có thể được cắt bỏ tại thời điểm nội soi chẩn đoán bằng

phương pháp cắt bỏ niêm mạc qua nội soi (EMR - Endoscopic Mucosal Resection) hoặc cắt bỏ dưới niêm mạc qua nội soi (ESD - Endoscopic Submucosal Dissection).27

Theo nghiên cứu của Tatsuta, độ nhạy và độ đặc hiệu của nội soi kết hợp với sinh thiết trong phát hiện UTDD lần lượt là 93,8%, 99,6% và độ chính xác chung là 97,4% Hiện nay, sử dụng nội soi ống tiêu hóa trên có thể phát hiện UTDD sớm dễ dàng hơn nhờ áp dụng kỹ thuật nội soi mới như soi nhuộm màu, nội soi huỳnh quang, nội soi phóng đại, nội soi dải ánh sáng hẹp.25

1.3.3 Vai trò của chất chỉ điểm khối u

Hiện nay, chưa có một dấu ấn ung thư huyết thanh nào được xác định đủ độ nhạy

và đặc hiệu để chẩn đoán xác định UTDD.25 Kháng nguyên u phôi (CEA- carcinoembryonic antigen), CA 19-9 (Cancer antigen 19-9), và CA 72-4 (Cancer antigen 72-4) có thể tăng ở một số bệnh nhân UTDD Tuy nhiên độ nhạy của các dấu ấn này rất thấp nên ít có giá trị trong chẩn đoán UTDD sớm Bên cạnh đó, độ đặc hiệu thấp không cho phép sử dụng các dấu ấn này để chẩn đoán UTDD.25

Theo khuyến cáo của AJCC 2017, sự tăng nồng độ CEA, CA19-9 không có giá trị tiên lượng độc lập Quyết định điều trị không nên thay đổi dựa vào nồng độ CEA, CA19-

9 Tuy nhiên, kiểm tra 2 chất chỉ điểm này có thể hữu ích trong quá trình theo dõi.17

1.3.4 Vai trò của siêu âm, siêu âm nội soi

Siêu âm qua thành bụng có thể giúp phát hiện những tổn thương di căn gan, phúc mạc, buồng trứng và phần nào chẩn đoán mức độ xâm lấn cơ quan lân cận ở những bệnh nhân UTDD giai đoạn tiến triển, tuy nhiên khả năng phát hiện tùy thuộc vào kích thước và mức độ xâm lấn của khối u.28

Siêu âm nội soi (EUS - Endoscopic ultrasound) được khuyến cáo bởi Mạng lưới Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (NCCN) như là một phần trong quá trình đánh giá giai đoạn UTDD nếu không có bằng chứng về sự di căn EUS cung cấp sự đánh giá chính xác nhất độ sâu của sự xâm lấn u, đánh giá hạch quanh dạ dày và đôi lúc có thể đánh giá sự liên quan với các tạng xung quanh.24 Độ chính xác của EUS phụ thuộc vào người làm và từ 57-88% cho giai đoạn T, 30-90% cho giai đoạn N Việc chẩn đoán

mô bệnh học hạch bằng sinh thiết kim nhỏ dưới hướng dẫn EUS được khuyến khích nếu có thể thực hiện mà không đi qua vùng khối u hoặc các mạch máu lớn và nếu nó

sẽ ảnh hưởng đến quyết định điều trị.27 EUS ngày càng trở nên quan trọng trong đánh giá UTDD, giúp hướng dẫn điều trị liên quan đến điều trị tân bổ trợ và cân nhắc lựa chọn việc cắt bỏ u qua nội soi (EMR hoặc ESD).16

1.3.5 Vai trò của chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính (CT - Computed Tomography): CT ngực, bụng và chậu

hông với thuốc cản quang là xét nghiệm bắt buộc khi tiếp cận bệnh nhân UTDD để đánh giá sự di căn CT cũng được sử dụng để đánh giá xâm lấn tại chỗ tuy nhiên ít chính xác hơn EUS Độ chính xác của CT cho đánh giá giai đoạn T vào khoảng 43-82%, và khối u thường bị đánh giá dưới giai đoạn Sự phát triển của kỹ thuật với CT

đa dãy đầu dò có thể giúp đánh giá tốt hơn sự xâm lấn tại chỗ Tuy nhiên, nhìn chung thì vai trò của nó vẫn hạn chế trong việc phân giai đoạn cT (clinical-T), đặc biệt là cho khối u cT1, cT2 và cT3, sự hạn chế xảy ra đối với cả việc đánh giá sự xâm lấn đến các cơ quan lân cận (T4), trừ khi có sự xâm lấn rõ Vai trò chính của CT vẫn là đánh giá sự di căn.24

Chụp cắt lớp phát xạ phát xạ positron (PET - Positron Emission Tomography):

Kết hợp PET/CT giúp đánh giá giai đoạn trước mổ chính xác hơn (68%) so với chỉ mỗi PET (47%) hay CT (53%) PET/CT tốt hơn CT trong việc phát hiện tổn thương

di căn Tuy nhiên, nhìn chung thì PET/CT không hữu ích cho việc phân giai đoạn T.24

1.3.6 Vai trò của nội soi ổ bụng chẩn đoán

NCCN khuyến cáo đối với những bệnh nhân được xem xét phẫu thuật cắt bỏ u dạ dày với giai đoạn cT3 và/ hoặc cN+ (dựa trên chẩn đoán hình ảnh trước mổ) mà không

có điều trị bổ trợ trước mổ, nội soi ổ bụng có thể hữu ích trong việc phát hiện những tổn thương di căn ẩn dấu, không phát hiện được bằng chẩn đoán hình ảnh trước mổ.27

Khi thực hiện nội soi ổ bụng chẩn đoán cho những bệnh nhân với UTDD giai đoạn

≥ T2, có khoảng 20-30% trường hợp sẽ được phát hiện bệnh lý phúc mạc cho dù không

có các bằng chứng về di căn phúc mạc trước đó Độ nhạy chung của nội soi ổ bụng để phát hiện các tổn thương di căn > 95% và nó làm thay đổi chiến lược điều trị ở 9 - 60% trường hợp Đặc biệt nó giúp tránh được những trường hợp mở bụng không cần thiết.24

1.3.7 Chẩn đoán giai đoạn ung thư dạ dày

Trước đây, phân loại giai đoạn của Nhật Bản được dựa trên vị trí giải phẫu của khối

u và các hạch vùng, tuy nhiên từ bản sửa đổi lần thứ 4, JGCA đã sử dụng phân loại TNM

và giai đoạn tương tự UICC.29 Và JGCA 2018 cũng đã sử dụng phân loại giai đoạn u giống như bản phân loại thứ 8 của Hiệp hội Phòng chống ung thư Quốc tế (UICC).6

Bản phân loại thứ 8 của AJCC/UICC (Phụ lục 1) đã đưa ra nhiều phiên bản hơn

(bao gồm: phân loại giai đoạn lâm sàng trước phẫu thuật - cTNM, sau điều trị tân bổ

trợ - ypTNM và sau phẫu thuật - pTNM) với mục đích phân giai đoạn UTDD cho những nhóm bệnh nhân trong từng trường hợp khác nhau Phân loại này được sử dụng cho tất cả ung thư biểu mô dạ dày, trong đó ung thư biểu mô tuyến là thường gặp nhất, còn các loại mô bệnh học khác ít gặp hơn.17

1.4 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ DẠ DÀY

Cắt bỏ hoàn toàn khối u với diện cắt lành tính rộng rãi là nguyên tắc cơ bản của cắt bỏ u với mục đích điều trị triệt căn Có thể sử dụng cắt bỏ qua nội soi đường tiêu

hóa trên hoặc bằng phẫu thuật Đối với những khối u Tis hoặc T1a, có thể sử dụng

cắt bỏ qua nội soi nếu phù hợp với chỉ định Với những khối u T1b - T3, cần cắt bỏ

dạ dày một cách đầy đủ để đảm bảo diện cắt âm tính về mặt vi thể cùng với nạo vét hạch Còn đối với những khối u T4b, cần phải cắt bỏ nguyên khối phần dạ dày cùng với các tạng bị xâm lấn đảm bảo cắt bỏ triệt căn Lựa chọn loại phẫu thuật và mức độ cắt bỏ tùy thuộc vào vị trí và kích thước khối u.24,27

Excl T1, T3N0

1.4.1 Các loại phẫu thuật cắt dạ dày

1.4.1.1 Phẫu thuật triệt căn

* Phẫu thuật cắt dạ dày quy chuẩn (standard gastrectomy): là phẫu thuật chính

được thực hiện với mục đích điều trị triệt căn, bao gồm việc cắt bỏ ít nhất 2/3 dạ dày cùng với nạo vét hạch D2

* Phẫu thuật cắt dạ dày không quy chuẩn: là sự thay đổi về mức độ cắt dạ dày

và/hoặc vét hạch, tùy theo giai đoạn của khối u, bao gồm phẫu thuật sửa đổi và phẫu thuật mở rộng:

- Phẫu thuật sửa đổi: là sự giảm bớt mức độ cắt bỏ dạ dày và/hoặc mức độ vét hạch so với phẫu thuật cắt dạ dày quy chuẩn

- Phẫu thuật mở rộng: bao gồm cắt dạ dày với cắt phối hợp các tạng liên quan lân cận và cắt dạ dày với vét hạch mở rộng quá D2.6

1.4.1.2 Phẫu thuật không triệt căn

Phẫu thuật không triệt căn được đề xuất cho những bệnh nhân không còn khả năng được chữa khỏi hoàn toàn, bao gồm:

- Phẫu thuật giảm nhẹ triệu chứng: được sử dụng ở những bệnh nhân UTDD tiến

triển, di căn với những triệu chứng nặng như chảy máu, tắc ruột Tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân mà cắt dạ dày hoặc nối vị tràng được lựa chọn

- Phẫu thuật giảm thiểu: nhằm mục đích kéo dài thời gian sống hoặc làm chậm

khởi phát các triệu chứng bằng cách giảm thể tích khối u Tuy nhiên, nghiên cứu không cho thấy lợi ích của phẫu thuật này, vì vậy nó không còn được sử dụng.6

1.4.2 Giới hạn của phẫu thuật cắt dạ dày

1.4.2.1 Các loại phẫu thuật

Phẫu thuật cắt dạ dày được định nghĩa theo thể tích dạ dày bị cắt bỏ:

- Cắt dạ dày toàn bộ: cắt bỏ toàn bộ dạ dày bao gồm cả tâm vị và môn vị

- Cắt dạ dày phần xa: dạ dày cắt bỏ bao gồm cả môn vị Tâm vị được bảo tồn Trong phẫu thuật cắt dạ dày quy chuẩn, 2/3 dạ dày được cắt bỏ

- Cắt dạ dày bảo tồn môn vị

- Cắt dạ dày phần gần

- Cắt đoạn dạ dày: cắt một phần theo chu vi dạ dày bảo tồn môn vị và tâm vị

- Cắt tại chỗ: không cắt hết toàn bộ chu vi dạ dày

1.4.2.2 Xác định mức độ cắt dạ dày

* Giới hạn cắt: giới hạn cắt cần phải được đảm bảo trong phẫu thuật cắt bỏ với

mục đích điều trị triệt căn Giới hạn gần được khuyến cáo là ít nhất là 3 cm cho u giai đoạn ≥ T2 với kiểu phát triển lấn ra xung quanh (type 1 và 2) và 5 cm cho những khối

u phát triển thâm nhiễm ra xung quanh (type 3 và 4) Khi những giới hạn cắt này không thể đạt được thì việc kiểm tra toàn bộ bề dày của diện cắt gần bằng sinh thiết tức thì nên được thực hiện Với những khối u xâm lấn thực quản, giới hạn > 5 cm là không cần thiết, thay vào đó nên thực hiện sinh thiết tức thì diện cắt để đảm bảo đạt được R0 Với khối u T1, giới hạn cắt nên là 2 cm.6 Giới hạn xa nằm ở đầu gần của tá tràng ở phía dưới môn vị.24

* Sự lựa chọn phẫu thuật cắt dạ dày

Phương pháp phẫu thuật quy chuẩn cho UTDD giai đoạn cN+ hoặc những khối u T2-T4a là phẫu thuật cắt toàn bộ hoặc cắt phần xa dạ dày Phẫu thuật cắt phần xa dạ dày được lựa chọn khi giới hạn đầu gần được đảm bảo Khi mà giới hạn đầu gần không được đảm bảo thì cắt dạ dày toàn bộ được thực hiện Tuy nhiên, trong trường hợp u xâm lấn tụy mà cần phải cắt bỏ tụy lách thì cắt bỏ dạ dày toàn

bộ là bắt buộc bất kể vị trí khối u và dù giới hạn đầu gần được đảm bảo Cắt dạ dày toàn bộ kèm cắt lách cần được xem xét trong trường hợp u nằm dọc bờ cong lớn và di căn nhóm hạch 4sb, cho dù khối u nguyên phát có thể được cắt bỏ bởi cắt phần xa dạ dày.6

1.4.3 Nạo vét hạch

1.4.3.1 Giới hạn của nạo vét hạch

Giới hạn của nạo vét hạch được phân loại theo mức độ D bao gồm D1, D1+, D2 (theo JGCA 2018) Và được định nghĩa tùy thuộc vào loại phẫu thuật cắt dạ dày được thực hiện

Bảng 1.3 Mức độ vét hạch (D) theo từng loại phẫu thuật. 6

Cắt toàn bộ < D1 1-7 D1

+ 8a, 9, 11p

D1 + 8a, 9, 11p, 11d, 12a

Cắt phần xa < D1 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 7 D1

+ 8a, 9

D1 + 8a, 9, 11p, 12a Cắt bảo tồn

môn vị < D1 1, 3, 4sb, 4d, 6, 7

D1 + 8a, 9

Cắt phần gần < D1 1, 2, 3a, 4sa, 4sb, 7 D1

+ 8a, 9, 11p (Với u xâm lấn thực quản, nhóm 110 nên được xếp vào D1+ và nhóm 19, 20,

111 được xếp vào D2)

Về mặt danh pháp, chữ “D” đã được sử dụng để chỉ sự nạo vét hạch và số 1,

2, 3 để chỉ 3 mức độ vét hạch (dissection level) Hạch vùng dẫn lưu bạch huyết từ

dạ dày được nhóm lại thành các nhóm hạch (station) và được đánh số từ 1 đến 16 Hơn nữa các nhóm hạch còn được phân thành 3 chặng và được ký hiệu bằng chữ

“N” (N1, N2, N3) Mức độ vét hạch thuộc các chặng N được định nghĩa tương ứng

là D1, D2, D3 D3 được định nghĩa là D2+ nhóm 13-16 (quanh tụy, mạc treo tràng trên, mạc treo đại tràng, cạnh chủ) Tuy nhiên, khái niệm vét hạch D3 không còn được định nghĩa trong khuyến cáo mới nhất của Nhật Bản.30 Theo khuyến cáo của AJCC lần thứ 8, bệnh nhân sẽ được xem là có di căn (M1) nếu có sự liên quan đến các nhóm hạch: hạch sau tụy, tá tụy, quanh tụy, mạc treo tràng trên, đại tràng giữa, cạnh chủ, sau phúc mạc.30,17

- Vét hạch mức độ D1: được chỉ định cho khối u cT1 mà không đủ tiêu chuẩn cho

EMR/ ESD và cho u cT1bN0 với mô học thuộc loại biệt hóa và đường kính ≤ 1,5 cm

- Vét hạch mức độ D1+: được chỉ định cho u cT1N0 ngoại trừ ở trên

- Vét hạch mức độ D2: chỉ định cho khối u cT2-T4 có khả năng điều trị triệt

căn cũng như khối u cT1N+

- Vét hạch mức độ D2+: cắt dạ dày với vét hạch lớn hơn D2 được xếp vào cắt dạ

dày không quy chuẩn, có thể được cân nhắc trong một số trường hợp mặc dù còn thiếu các bằng chứng thuyết phục Bao gồm các nhóm 10, 14v, 13, 16.6

1.4.4 Phẫu thuật cắt phần xa dạ dày, nạo vét hạch D2 trong điều trị ung thư biểu mô dạ dày

Ngay sau những ca phẫu thuật cắt dạ dày đầu tiên được thực hiện bởi Billroth

và Schlatter, phương pháp phẫu thuật tốt nhất cho ung thư biểu mô phần xa dạ dày

là một chủ đề được bàn cãi trong hơn một thế kỷ Việc sử dụng cắt dạ dày toàn bộ thường quy đã được chấp nhận vì 3 lý do chính sau: (1) cắt dạ dày toàn bộ có thể giảm sự tái phát do khả năng vét hạch không đầy đủ, (2) có thể cắt bỏ tất cả những

ổ UTDD có thể sót lại ở phần dạ dày còn lại, (3) có thể loại trừ nguy cơ ác tính hóa

có thể xảy ra ở phần dạ dày còn lại Tuy nhiên nhiều tác giả lại cho rằng phẫu thuật cắt dạ dày toàn bộ không mang lại nhiều lợi ích hơn so với cắt bán phần ở những bệnh nhân UTDD phần xa, vì không có sự khác biệt về tỉ lệ sống sót sau 5 năm nhưng tỉ lệ dò miệng nối và tỉ lệ tử vong do tái phát lại thấp hơn ở nhóm bệnh nhân cắt bán phần dạ dày.31,32

* Tái lập lưu thông tiêu hóa sau cắt dạ dày: có 4 phương pháp chính để tái

lập lưu thông tiêu hóa trong phẫu thuật cắt phần xa dạ dày: Billroth I, Billroth II, Roux-en-Y và sử dụng quai hỗng tràng ở giữa (jejunal interposition).33 Trong đó tái lập lưu thông kiểu Roux-en-Y cho kết quả tốt hơn về mặt chức năng lâu dài và nên được sử dụng cho những bệnh nhân với tổn thương lành tính hoặc với UTDD giai đoạn sớm Mặt khác, đối với bệnh nhân ở giai đoạn tiến triển, tái lập lưu thông theo kiểu Billroth II có thể được chấp nhận.34

Theo hướng dẫn điều trị ung thư dạ dày của Hiệp hội Ung thư dạ dày Nhật

bản năm 2018, Phẫu thuật cắt dạ dày quy chuẩn là phẫu thuật chính được thực

hiện với mục đích điều trị triệt căn, bao gồm việc cắt bỏ ít nhất 2/3 dạ dày cùng với nạo vét hạch D2.6

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 22 bệnh nhân ung thư biểu mô dạ dày được phẫu thuật cắt phần xa dạ dày

và nạo vét hạch D2 tại bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh trong khoảng thời gian từ 7/2020 đến 7/2022

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân chẩn đoán là ung thư biểu mô dạ dày, khu trú tại hang môn vị (bao gồm cả góc bờ cong nhỏ dạ dày) Được xác định trên kết quả sinh thiết trước mổ qua nội soi dạ dày

- Bệnh nhân được phẫu thuật mở cắt dạ dày quy chuẩn theo khuyến cáo của JGCA 2018

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Ung thư xâm lấn giai đoạn T4b được xác định bằng giải phẫu bệnh sau mổ

- Bệnh nhân có di căn xa được xác định trước mổ và trong mổ

- Ung thư dạ dày tái phát hoặc ung thư khác kèm theo

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

- Thời gian nghiên cứu: 07/2020 – 07/2022

- Điạ điểm: Khoa Ngoại Tổng Hợp bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh

2.3 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

- Mô tả loạt ca bệnh hồi cứu và tiến cứu

2.4 CỠ MẪU VÀ PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU

- Chọn mẫu toàn bộ

2.5 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU

2.5.1 Đặc điểm chung

- Giới: nam, nữ

- Tuổi (năm): chia thành các nhóm tuổi ≤ 40, 41-50, 51-60, 61-70, > 70

- Nghề nghiệp: trí thức, lao động chân tay, già, hưu trí và nghề nghiệp khác

2.5.2 Một số đặc điểm lâm sàng

- Tiền sử viêm loét dạ dày (có hoặc không)

- Lý do vào viện: đau thượng vị; xuất huyết tiêu hóa; buồn nôn, nôn; sụt cân; các triệu chứng khác

- Triệu chứng cơ năng (có hoặc không): đau thượng vị; kém ăn; sụt cân; buồn nôn, nôn; đại tiện phân đen

- Triệu chứng thực thể (có hoặc không): sờ thấy khối u ở thượng vị; sờ thấy hạch di căn (thượng đòn, nách, quanh rốn); hội chứng hẹp môn vị; hội chứng thiếu máu; hội chứng xuất huyết tiêu hóa

2.5.3 Một số đặc điểm cận lâm sàng

o Xét nghiệm công thức máu (phân độ thiếu máu dựa vào nồng độ haemoglobin theo WHO năm 2011.35

o Bình thường: ≥ 120 g/L (nữ), ≥ 130 g/L (nam)

o Thiếu máu mức độ nhẹ: 110-119 g/L (nữ), 110-129 g/L (nam)

o Thiếu máu mức độ vừa: 80-109 g/L (nữ), 80-109 g/L (nam)

o Thiếu máu mức độ nặng: < 80 g/L (nữ), < 80 g/L (nam)

- Các chất chỉ điểm ung thư, theo ngưỡng giới hạn trên của phòng xét nghiệm:

o CEA: < 3,8 ng/mL , ≥ 3,8 ng/mL

o CA 19-9: < 39 U/mL, ≥ 39 U/mL

- Nội soi dạ dày và sinh thiết trước mổ: phân loại hình ảnh đại thể theo hệ thống phân loại Paris 2002 (dựa trên hệ thống phân loại của JGCA và tương tự với phân

loại của Borrmann) 18 , 25

- Siêu âm bụng trước mổ: có hoặc không có những bất thường dạ dày (dày thành

dạ dày, u dạ dày) và/hoặc tổn thương thứ phát (tổn thương nghi ngờ ở gan, phúc mạc, buồng trứng, hạch bất thường, báng bụng)

- Chụp cắt lớp vi tính: có hoặc không có những bất thường dạ dày, xâm lấn tại chỗ, hạch vùng và tình trạng di căn xa

2.5.4 Các đặc điểm phẫu thuật

2.5.4.1 Các đặc điểm trong mổ

- Thời gian phẫu thuật (phút): được tính từ lúc rạch da đến lúc đóng da

- Tái lập lưu thông tiêu hóa: kiểu Billroth II (Polya, Hofmeister-Finsterer, sử dụng dụng cụ khâu nối ruột), kiểu Roux-en-Y

- Truyền máu trong mổ (có hoặc không)

- Chiều dài vết mổ (cm): đo chiều dài vết mổ được mở rộng để lấy bệnh phẩm

- Tai biến trong mổ (có hoặc không): các tai biến phát hiện trong mổ:

+ Tổn thương các mạch máu lớn: bó mạch mạc treo tràng trên, bó mạch lách,

ĐM vị tá tràng, ĐM gan, TM cửa, ĐM thân tạng, ĐM và TM chủ

+ Tổn thương các tạng lân cận: lách, đại tràng ngang, gan, cơ hoành, tụy, đường mật, tuyến thượng thận, thận, ruột non (không kể đến trường hợp các tạng nghi ngờ

bị xâm lấn và cần cắt bỏ nguyên khối)

- Tử vong trong mổ (có hoặc không)

- Vét hạch: ghi nhận số lượng hạch lympho vét được trực tiếp từ bệnh phẩm nguyên khối sau mổ Được chia ra thành 2 nhóm: < 16 và ≥ 16 hạch

2.5.4.2 Kết quả sớm sau mổ

- Mức độ đau sau mổ: sử dụng thang điểm VAS (Visual analogue scale) để đánh giá mức độ đau vào khoảng từ 12 - 24h sau mổ và được chia thành 4 mức: không đau (VAS: 0), đau nhẹ (VAS: 1 - 3), đau vừa (VAS: 4 - 6), đau nặng (VAS: 7 - 10).37

- Thời gian trung tiện (ngày): tính từ lúc hậu phẫu đến lúc đầu tiên trung tiện được

- Thời gian cho ăn lại (ngày): từ lúc hậu phẫu đến lúc cho ăn lại bằng đường miệng

- Thời gian rút ống dẫn lưu (ngày): từ lúc hậu phẫu đến lúc rút hết dẫn lưu ổ bụng

- Thời gian nằm viện sau mổ (ngày): tính từ ngày hậu phẫu đến lúc ra viện

2.5.4.3 Các biến chứng sớm sau mổ

Ghi nhận các biến chứng xuất hiện trong vòng 30 ngày sau mổ và phân loại theo

hệ thống của Clavien-Dindo (C-D), biến chứng nặng được định nghĩa là độ C-D ≥ IIIa và độ V là tử vong.37

- Chậm hồi phục chức năng ruột

- Rối loạn chức năng gan tạm thời (bilirubin toàn phần ≥ 1,3 mg/dl và/hoặc AST/ALT > 100 IU/L

- Tăng creatinin máu tạm thời

- Nôn mửa do trào ngược dạ dày thực quản

- Báng lượng ít không cần điều trị

- Nhiễm trùng điều trị bằng kháng sinh

- Chảy máu sau mổ hoặc thiếu máu nặng mà không cần mổ lại nhưng cần truyền máu

- Dò bạch huyết cần nuôi dưỡng TM hoàn toàn

- Cần nuôi dưỡng bằng đường TM dài ngày sau mổ

- Hẹp và dò miệng nối không cần mổ lại nhưng cần nuôi dưỡng TM hoàn toàn

- Nhiễm trùng ổ bụng cần điều trị

- Thiếu máu phần dạ dày còn lại mà ko cần mổ lại nhưng cần điều trị bảo tồn

- Thiếu máu cơ tim thoáng qua cần điều trị với chống đông

- Loạn thần sau mổ thoáng qua

Độ Định nghĩa Ví dụ

IIIa

Can thiệp ngoại

khoa, nội soi đường

tiêu hóa hoặc chẩn

đoán hình ảnh can

thiệp (không sử dụng

gây mê toàn thân)

- Đóng lại vết mổ dưới tê tại chỗ

- Hẹp miệng nối cần điều trị bằng nội soi ống tiêu hóa

- Áp xe trong ổ bụng, dò miệng nối, dò mỏm tá tràng,

ổ tụ dịch và dò bạch huyết cần điều trị bằng dẫn lưu qua da

- Tràn dịch màng phổi cần dẫn lưu

- Chảy máu ổ bụng cần can thiệp qua nội soi tiêu hóa

và chẩn đoán hình ảnh can thiệp

IIIb

Can thiệp ngoại

khoa, nội soi đường

tiêu hóa hoặc chẩn

đoán hình ảnh can

thiệp (sử dụng gây

mê toàn thân)

- Đóng lại vết mổ dưới gây mê toàn thân

- Chảy máu ổ bụng/ trong lòng ruột và dò miệng nối cần mổ lại

- Thủng ruột non cần mổ lại

- Thiếu máu phần dạ dày còn lại cần mổ lại

- Tắc ruột sau mổ cần mổ lại

IVa

Chăm sóc hồi sức

tích cực (suy một

tạng)

- Dò miệng nối và nhiễm trùng ổ bụng điều trị bởi

mổ lại và cần điều trị hồi sức tích cực

- Đột quỵ do thiếu máu cần điều trị hồi sức tích cực

- Suy hô hấp do viêm phổi cần điều trị hồi sức tích cực

- Suy tim sau mổ cần điều trị hồi sức tích cực

- Suy thận sau mổ cần điều trị hồi sức tích cực

IVb Chăm sóc hồi sức tích

cực (suy đa tạng)

- Suy đa tạng do dò miệng nối, nhiễm trùng ổ bụng

và viêm phổi cần điều trị hồi sức tích cực

2.5.5 Các đặc điểm mô bệnh học sau phẫu thuật

- Kích thước khối u (cm): đo trực tiếp trên mẫu bệnh phẩm sau phẫu thuật theo đường kính lớn nhất của tổn thương

- Vị trí khối u: được ghi nhận bằng quan sát trực tiếp trong mổ và khi xẻ bệnh phẩm Được chia thành 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới dạ dày theo JGCA.18

- Kết quả mô bệnh học: sử dụng bảng phân loại của WHO 2000.21

+ Độ biệt hóa tế bào: sử dụng phân loại của AJCC lần thứ 8.17

+ GX: không đánh giá được

+ G1: biệt hóa tốt

+ G2: biệt hóa vừa

+ G3: biệt hóa kém, không biệt hóa

- Đánh giá giai đoạn bệnh sau mổ: sau khi có kết quả giải phẫu bệnh dựa theo phân độ của AJCC lần thứ 8.17

2.5.6 Kết quả theo dõi, tái khám sau phẫu thuật

Các bệnh nhân được theo dõi sau mổ bằng cách tái khám tại thời điểm 1-2 tháng, thời điểm 6-7 tháng sau mổ để được thực hiện các thăm khám lâm sàng cũng như cận lâm sàng và được tiếp tục theo dõi sau đó cho đến lúc kết thúc nghiên cứu để đánh giá tình trạng tái phát, di căn cũng như tình trạng sống còn Bệnh nhân sẽ được hẹn tái khám trực tiếp tại phòng khám ngoại trú bệnh viện hoặc tái khám gián tiếp qua điện thoại (trực tiếp với bệnh nhân và/hoặc người nhà) Ghi nhận lại các thông tin cần thu thập:

- Tình trạng bệnh nhân: sống sót, tử vong, mất liên lạc

- Chất lượng cuộc sống sau mổ: sử dụng thang điểm Spitzer tại thời điểm 1-2 tháng và 6-7 tháng sau mổ, bệnh nhân được đánh giá theo bảng câu hỏi và được tính theo thang điểm 0-10, mức điểm càng cao thì chất lượng cuộc sống càng tốt

- Nội soi dạ dày- ruột (có hoặc không): tổn thương viêm phù nề miệng nối, hẹp miệng nối, tổn thương nghi ngờ tái phát tại miệng nối

- Chụp cắt lớp vi tính (có hoặc không): tổn thương tái phát tại chỗ, tổn thương

di căn

- Thời gian sống còn (tháng): theo dõi bệnh nhân từ lúc hậu phẫu đến lúc kết thúc nghiên cứu qua tái khám định kỳ và/hoặc gián tiếp (qua điện thoại)

Bảng 2.2 Bảng đánh giá chất lượng cuộc sống theo Spitzer. 39

- Đòi hỏi sự giúp đỡ nhiều hoặc giảm giờ làm việc

- Không làm việc hoặc nghiên cứu được

2

1

0

2

Sinh hoạt hằng ngày

- Tự hoạt động sinh hoạt hằng ngày kể cả di chuyển

- Đòi hỏi có sự giúp đỡ đối với sinh hoạt hằng ngày

- Không tự chăm sóc bản thân ngay cả việc nhẹ

- Cảm thấy khỏe phần lớn thời gian trong ngày

- Cảm thấy suy nhược

- Có mối quan tâm và sự giúp đỡ người khác tốt

- Giúp đỡ hạn chế do điều kiện bệnh nhân

- Giúp đỡ khi thật cần thiết

- Dễ chịu, cảm thấy lạc quan, tích cực

- Có những giai đoạn lo âu, trầm cảm

- Lo âu và trầm cảm thường xuyên

2

1

0

2.5.7 Quy trình phẫu thuật

- Bước 1 : Đặt 1 gối nhỏ dưới lưng bệnh nhân ngang cột sống lưng 12 Phẫu thuật viên bên phải bệnh nhân, phụ mổ bên đối diện Đường mổ trắng giữa trên rốn

có thể kéo dài xuống dưới rốn Thăm dò ổ bụng đánh giá tổn thương, loại bỏ các chống chỉ định

Bước 2: Phẫu tích bộc lộ trần mặt trước thực quản, tâm vị, phần đứng bờ cong nhỏ Mở lá phúc mạc trước thực quản bụng từ trái sang phải, lấy mạc nối nhỏ tới sát chỗ bám vào gan, thắt các nhánh mạch sát bờ phải thực quản bụng, bờ phải tâm vị,

phần đứng bờ cong nhỏ Mở phúc mạc trước rốn gan từ trái sang phải, lấy lá phúc mạc trước cuống gan từ rốn gan tới tá tràng Bộc lộ, buộc và cắt động mạch môn vị tại gốc ( sát động mạch gan riêng)

- Bước 3 : Bộc lộ, di động, giải phóng khối tá tụy

+ Cắt dây chằng gan tá tràng, cắt dây chằng gan đại tràng, giải phóng hạ đại tràng góc gan Tách rời lá mạc treo đại tràng góc gan, phần phía phải mạc treo đại tràng ngang ra khỏi mặt trước khối tá tụy tới đoạn 4 tá tràng

+ Tách rời mặt sau khối tá tụy ra khỏi mặt trước tĩnh mạch chủ dưới, động mạch chủ bụng Điều kiện thấy rõ một đoạn khoảng 2cm tĩnh mạch thận phải và thận trái, thấy rõ nơi đổ vào tĩnh mạch chủ dưới của 2 tĩnh mạch thận, thấy rõ bờ trái động mạch chủ bụng sau tụy

+ Tách mạc nối lớn ra khỏi đại tràng ngang từ phải sang trái tới sát cực dưới lách Phẫu tích, thắt, cắt tĩnh mạch vị mạc nối phải (sát nơi đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên) và động mạch vị mạc nối phải (sát động mạch vị tá tràng)

+ Cắt và đóng mỏm tá tràng, lật dạ dày lên nhìn rõ toàn bộ tụy

- Bước 4 :

+ Phẫu tích dọc bờ sau dưới ống mật chủ từ ống túi mật tới mặt sau tá tràng làm tách chuỗi hạch sau dưới cuống gan (nhóm 12) Bóc tách phúc mạc sau tĩnh mạch cửa liền với các chuỗi hạch trên

+ Phẫu tích tách hạch nhóm 8 sát động mạch gan chung ở phía trên đầu tụy (kiểm soát mạch máu vào rốn hạch), hạch nhóm 11 (dọc động mạch lách) bờ trên thân đuôi tụy từ phải sang trái, hạch nhóm 9 (cạnh động mạch thân tạng) Điều kiện thấy rõ đầu, thân, đuôi tụy, làm trơ động mạch thân tạng, động mạch vị trái, động mạch lách, động mạch gan chung, động mạch vị tá tràng và một đoạn động mạch gan riêng Thắt tĩnh mạch vị trái sát nơi đổ về tĩnh mạch cửa ở bờ trên đầu tụy Thắt động mạch vị trái sát động mạch thân tạng

+ Kiểm soát cuống gan giữa ngón trỏ phía sau và ngón cái phía trước (tay trái) Dùng ngón trỏ luồn sau cuống gan đẩy chuỗi hạch nhóm 12 (sau dưới), cùng nhóm 12 (sau trên) Kết quả là được một chuỗi nhóm 12 sau dưới, nhóm 12 sau trên, nhóm 8, nhóm 9, nhóm 11, nhóm 7 (liềm động mạch vị trái), nhóm 1 (bờ phải tâm vị), nhóm 3 (liền với dạ dày dọc bờ cong nhỏ)

- Bước 5 : Cắt dạ dày, lập lại lưu thông tiêu hóa, làm miệng nối Billroth II mũi rời hoặc khâu vắt chỉ Vicryl 3/0, Safil hoặc PDS qua mạc treo đại tràng ngang kiểm tra, lau ổ bụng, đặt dẫn lưu ổ bụng và đóng bụng

2.6 CÔNG CỤ VÀ PHƯƠNG PHÁP THU THẬP THÔNG TIN

- Nhập và xử lý số liệu: phần mềm thống kê SPSS 20.0

- Giá trị p ≤ 0,05 nghĩa là có ý nghĩa thống kê

- Thu thập thông tin dưạ vào thăm khám bệnh, các chỉ số được ghi nhận trong

hồ sơ, và tình trạng tái khám

- Phiếu thu thập số liệu