- Rối loạn ở thì cầm máu: do cơn co tử cung yếu làm các sợi cơ đan không bóp chặt được vào các mạch máu, cũng có thể do rối loạn đông máu không tạo thành cục máu đông để bịt kín đầu các
TỔNG QUAN
ĐỊNH NGHĨA CHẢY MÁU SAU ĐẺ
Theo WHO, chảy máu sau đẻ được chẩn đoán xác định khi lượng máu mất trên 500ml hoặc gây ra tình trạng sốc do mất máu ngay sau sinh, thường xảy ra trong 24 giờ đầu Các nguyên nhân phổ biến của chảy máu sau đẻ bao gồm các vấn đề liên quan đến thai kỳ như đờ tử cung, sót rau sau sinh, lộn tử cung, rau cài răng lược, cùng với tổn thương đường sinh dục như vỡ tử cung, rách cổ tử cung, rách âm đạo và rách tầng sinh môn Ngoài ra, các bệnh lý rối loạn đông máu cũng có thể gây ra chảy máu sau đẻ, mặc dù rất hiếm gặp.
Theo Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG), CMSĐ được định nghĩa là tình trạng mất máu trên 1000ml hoặc mất máu kèm theo các dấu hiệu giảm thể tích tuần hoàn trong vòng 24 giờ sau sinh âm đạo hoặc mổ lấy thai, bao gồm cả mất máu trong quá trình sinh Ước lượng lượng máu mất thường chỉ phản ánh khoảng một nửa lượng máu thật sự do máu trộn lẫn với nước ối, nước tiểu, thấm trong gạc, ga trải giường và sàn nhà Một định nghĩa khác của CMSĐ là mất trên 15% thể tích máu toàn phần, dựa trên lượng máu ước tính đã mất.
Lượng máu mất trong quá trình sinh con quan trọng và biến theo mức huyết sắc tố của mỗi bệnh nhân Sản phụ có mức huyết sắc tố bình thường có thể chịu đựng mất máu lớn hơn so với người thiếu máu, nhưng vẫn có thể gặp nguy hiểm khi mất quá nhiều máu Chảy máu sau sinh có thể xảy ra vài giờ sau đẻ và không được phát hiện kịp thời nếu sản phụ bị choáng đột ngột Đánh giá nguy cơ trong giai đoạn tiền sản không thể dự đoán chính xác những sản phụ có nguy cơ mắc chứng chảy máu sau sinh (CMSĐ) Việc xử lý tích cực trong giai đoạn 3 của chuyển dạ là cần thiết cho tất cả sản phụ nhằm giảm tỷ lệ CMSĐ do đờ tử cung Ngoài ra, tất cả sản phụ sau sinh đều cần được theo dõi chặt chẽ để phát hiện sớm các biến chứng, đảm bảo an toàn tối đa cho mẹ và bé.
Để đánh giá mức độ nguy hiểm của chứng chảy máu sau sinh (CMSĐ), cần xem xét không chỉ lượng máu mất đi mà còn dựa trên thể trạng của bà mẹ Việc đánh giá chính xác giúp xác định mức độ nghiêm trọng và hướng xử lý phù hợp Do đó, việc phân tích các yếu tố như tình trạng sức khỏe tổng thể của thai phụ là rất quan trọng trong việc phòng ngừa và điều trị CMSĐ hiệu quả.
Hình 1 1: Túi đong máu chảy sau đẻ
MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN CHẢY MÁU SAU ĐẺ
1.2.1 Giải phẫu sinh lý cơ tử cung
Tử cung là một cơ quan rỗng, thành dày của nó chủ yếu do lớp cơ tạo nên
Tử cung gồm 3 lớp tính từ trong ra ngoài đó là niêm mạc, cơ tử cung, phúc mạc
Cơ tử cung có vai trò quan trọng tham gia vào việc cầm máu sau đẻ
Cơ tử cung gồm có 3 lớp chính: lớp ngoài là cơ dọc, giúp tử cung co lại theo chiều dài; lớp giữa là cơ đan, là lớp dày nhất chỉ có ở thân tử cung, giúp hỗ trợ cấu trúc và chức năng của tử cung; và lớp đan chéo bao quanh các mạch máu trong tử cung, đóng vai trò quan trọng trong cung cấp máu và duy trì hoạt động của tử cung.
Sau khi sổ rau, lớp cơ tử cung co lại và chèn vào các mạch máu, gây hiện tượng máu tự cầm Khi cơ tử cung giảm hoặc mất trương lực (đờ tử cung), sẽ dẫn đến rối loạn cầm máu (CMSĐ) Lớp cơ trong gồm cơ vòng ở đoạn dưới tử cung, nhưng không có lớp cơ đan, nên rau tiền đạo cũng là một nguyên nhân gây CMSĐ Theo Pernoll, đờ tử cung là nguyên nhân phổ biến nhất của CMSĐ, chiếm khoảng 50% các trường hợp.
1.2.2 Giải phẫu, sinh lý bánh rau
Bánh rau có hình tròn, đường kính trung bình từ 16-20 cm và độ dày từ 2,5-3 cm, với trung tâm mỏng dần về phía bờ bánh Trọng lượng bánh rau khoảng 500 gram, chiếm khoảng 1/6 tổng trọng lượng của thai nhi, thường bám ở mặt trước hoặc mặt sau của tử cung Khi thai đủ tháng, bánh rau phát triển đầy đủ nhằm cung cấp nutrient và oxy thiết yếu cho thai nhi trong suốt quá trình mang thai.
Bánh rau gồm ba phần chính là ngoại sản mạc, thuộc ngoại sản mạc tử cung (phần rau), và trung sản mạc, phát triển tại vị trí của ngoại sản mạc tử cung (được gọi là rau) This structure hình thành từ sự kết hợp của ngoại sản mạc và trung sản mạc, đóng vai trò quan trọng trong quá trình nuôi dưỡng thai nhi Hiểu rõ về cấu trúc bánh rau giúp nâng cao kiến thức về sự phát triển của thai kỳ và các vấn đề liên quan.
Ngoại sản mạc là niêm mạc tử cung tại vùng rau bám, và khi lớp này bị tổn thương do viêm niêm mạc tử cung sau nhiều lần nạo thai hoặc sẹo mổ cũ, gai rau có thể bám trực tiếp vào lớp cơ tử cung Điều này dẫn đến hiện tượng rau cài răng lược, một trong những nguyên nhân chính gây ra CMSĐ.
Trung sản mạc có các gai rau phát triển trong hồ huyết, gồm hai loại chính là gai rau bám và gai rau dinh dưỡng Gai rau dinh dưỡng lơ lửng trong hồ huyết đảm nhận chức năng trao đổi dưỡng chất giữa mẹ và thai nhi, giúp cung cấp các chất dinh dưỡng cần thiết cho thai phát triển Trong khi đó, gai rau bám bám vào nóc hồ huyết để kết nối rau thai với tử cung của người mẹ, đảm bảo sự liên kết vững chắc hỗ trợ quá trình mang thai.
Nội sản mạc là phần màng quay về phía buồng ối và có cuống rốn bám vào, trong đó chứa động mạch và tĩnh mạch rốn Màng mỏng này không thấm nước, đóng vai trò bảo vệ thai nhi và tham gia vào quá trình sinh nước ối.
1.2.3 Sinh lý thời kỳ sổ rau
Sổ rau là giai đoạn thứ 3 của quá trình sinh con, diễn ra sau giai đoạn xoá mở cổ tử cung và sổ thai Đây là giai đoạn quan trọng nhất của cuộc đẻ thường, quyết định tình trạng sức khỏe của người mẹ sau sinh Nếu sau khi đẻ thai và mẹ bình thường, khả năng phục hồi của mẹ phụ thuộc nhiều vào quá trình sổ rau Biến chứng thường xảy ra trong thời kỳ sổ rau, nên cần chú ý theo dõi chặt chẽ để đảm bảo an toàn cho mẹ và bé.
Về mặt sinh lý, sổ rau chia làm 3 giai đoạn:
Sau khi sổ thai, tử cung co nhỏ lại khiến diện bám của rau cũng co nhỏ theo; tuy nhiên, bánh rau không có tính đàn hồi như cơ tử cung, dẫn đến bánh rau bị nhăn nhúm, dày lên và bong ra Quá trình bong rau tạo thành khối máu tụ sau rau, lớn dần và thúc đẩy quá trình bong rau hoàn toàn khỏi niêm mạc tử cung, giúp loại bỏ rau thai một cách tự nhiên và an toàn.
- Thì sổ rau: Dưới ảnh hưởng của cơn co tử cung, rau đã bong sẽ được tống xuống đoạn dưới, xuống âm đạo và sổ ra ngoài âm hộ
Sau khi rau bong, lớp cơ đan ở thân tử cung co thắt lại, giúp chèn vào các mạch máu để cầm máu hiệu quả Quá trình này thúc đẩy hình thành các cục máu đông, bịt kín đầu các mạch máu, đảm bảo không còn chảy máu Đây là cơ chế tự nhiên của quá trình cầm máu sau sinh, đảm bảo sự an toàn cho người mẹ [5,6].
1.2.4 Những bất thường trong thời kỳ sổ rau
CMSĐ sẽ sảy ra nếu có những rối loạn ở các thì của giai đoạn sổ rau:
Rối loạn ở thì bong rau thường xảy ra do cơn co tử cung yếu, khiến rau không bong hoàn toàn Ngoài ra, tình trạng này còn xuất phát từ việc rau bám quá chặt vào lớp cơ tử cung do tổn thương niêm mạc tử cung, u xơ tử cung hoặc dị dạng tử cung Các yếu tố này đều ảnh hưởng đến quá trình bong rau tự nhiên, gây ra những biến chứng nguy hiểm cho mẹ và bé trong quá trình sinh nở.
Rối loạn ở thì sổ rau xảy ra do cơn co tử cung yếu hoặc tử cung co bóp quá mạnh, khiến rau bị kẹt lại trong buồng tử cung và không thể sổ ra ngoài Tình trạng này ảnh hưởng đến quá trình sinh nở, tạo ra nhiều nguy cơ cho mẹ và bé Việc nhận biết và xử lý kịp thời rối loạn sổ rau là rất quan trọng để đảm bảo an toàn cho cả hai.
Rối loạn ở thì cầm máu xảy ra khi cơn co tử cung yếu khiến các sợi cơ đan không bóp chặt vào các mạch máu, gây giảm khả năng cầm máu hiệu quả Ngoài ra, rối loạn đông máu cũng có thể là nguyên nhân, vì hệ thống đông máu không tạo thành các cục máu đông để bịt kín đầu các mạch máu, làm tăng nguy cơ chảy máu kéo dài.
Tử cung co hồi không tốt có thể do còn sót rau hoặc rau kẹt trong buồng tử cung, ảnh hưởng của chất lượng cơ tử cung kém như đa thai, đa ối, thai to, u xơ tử cung hoặc do đẻ nhiều lần Ngoài ra, tác dụng phụ của các loại thuốc mê và thuốc giãn cơ sử dụng trong chuyển dạ cũng có thể gây rối loạn co hồi tử cung, ảnh hưởng đến quá trình phục hồi sau sinh.
1.2.5 Cấu tạo âm đạo và mạch máu âm đạo
1.2.5.1 Cấu tạo Đi từ ngoài vào trong ÂĐ gồm 3 lớp [10]:
- Lớp cơ trơn có thớ dọc ở nông và thớ vòng ở sâu
- Lớp niêm mạc ÂĐ trước và sau đội lên thành cột trước và cột sau, vị trí lệch nhau
1.2.5.2 Mạch máu Động mạch nuôi dưỡng âm đạo được tách từ 3 nguồn:
- Động mạch CTC-ÂĐ, tách từ ĐMTC, cấp máu cho 1/3 trên ÂĐ
- Động mạch ÂĐ, tách ra từ động mạch hạ vị (hoặc ở động mạch tử cung, hoặc ở động mạch trực tràng dưới, cấp máu cho 2/3 dưới ÂĐ)
- Động mạch trực tràng dưới [10]
Hình 1 2: Mạch máu cơ quan sinh dục nữ [11]
CÁC NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ CMSĐ
1.3.1 Đờ tử cung sau đẻ Đờ tử cung (ĐTC) là dấu hiệu tử cung không co chặt lại thành khối an toàn sau đẻ để thực hiện tắc mạch sinh lý, do đó gây chảy máu [6] Đờ tử cung là nguyên nhân thường gặp nhất gây nên CMSĐ, đờ tử cung bao gồm: đờ tử cung nguyên phát và đờ tử cung thứ phát [5,6]
Các yếu tố có thể dẫn đến đờ tử cung:
- Sản phụ suy nhược, suy dinh dưỡng, thiếu máu nặng, tăng huyết áp, tiền sản giật…
- Nhược cơ tử cung do chuyển dạ kéo dài
- Tử cung mất trương lực sau đẻ quá nhanh
- Chất lượng cơ tử cung kém do sinh nhiều lần, tử cung có sẹo mổ, u xơ tử cung, tử cung dị dạng…
- Tử cung bị quá căng: đa thai, đa ối, thai to
- Chuyển dạ kéo dài, dùng oxytocin quá lâu để gây chuyển dạ
- Chuyển dạ quá nhanh do cơn co tử cung cường tính
- Nhiễm trùng ối, dùng các thuốc giãn cơ gây mê sâu
- Giảm tưới máu đến tử cung: do hạ huyết áp, tăng huyết áp trong thai kì [5,6]
Rau sót dù nhiều hay ít đều dẫn đến tình trạng chảy máu trong tử cung Tình trạng này làm giảm khả năng co thắt của tử cung, gây rối loạn quá trình cầm máu sau sinh Chảy máu là dấu hiệu sớm của sót rau, thường xuất hiện ngay sau khi sổ rau do các xoang tĩnh mạch ở vị trí rau bám không đóng lại được Vì vậy, việc kiểm soát tử cung ngay khi có dấu hiệu sót rau là rất quan trọng để phòng tránh biến chứng và đảm bảo sức khỏe mẹ sau sinh.
- Do tiền sử nạo, hút, sảy thai nhiều lần
- Do đẻ nhiều lần và đã có lần bị sót rau viêm niêm mạc tử cung
- Sau đẻ non, đẻ thai lưu, do sẹo mổ cũ
Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Vy tỷ lệ CMSĐ do sót rau là 9,5%
Phát hiện sớm sót rau sau đẻ là rất quan trọng để tránh các biến chứng nguy hiểm Cần kiểm tra bánh rau kỹ lưỡng, chú ý đến từng múi rau phụ và nhận biết dấu hiệu mạch máu trên màng rau để đảm bảo loại bỏ hết rau sót.
1.3.2.2 Rau cài răng lược Đây là bệnh lý hiếm gặp của rau (tỷ lệ 1/2000 người đẻ) [6]
Rau cài răng lược là tình trạng rau bám trực tiếp vào cơ tử cung và đôi khi xuyên sâu vào lớp cơ tử cung, tạo thành các gai rau xen kẽ giống như các răng của một chiếc lược.
Phân loại theo số lượng gai rau bám vào cơ tử cung:
- Rau cài răng lược toàn phần: là toàn bộ bánh rau bám vào cơ tử cung, do đó không thể bóc được và gây chảy máu
Rau cài răng lược bán phần là tình trạng chỉ một số múi rau bám vào cơ tử cung, dẫn đến bánh rau có thể bong một phần lớn gây hội chứng băng huyết sau sinh (CMSĐ) Mức độ chảy máu phụ thuộc vào mức độ bong rau và tình trạng co của lớp cơ tử cung, gây nguy cơ mất máu lớn cho mẹ.
Rau tiền đạo là bánh rau bám ở đoạn dưới và cổ tử cung, nó chặn phía trước cản trở đường ra của thai nhi khi chuyển dạ đẻ [6]
Rau tiền đạo là bệnh lý về vị trí bám của bánh rau, gây chảy máu trong ba tháng cuối thai kỳ, trong quá trình chuyển dạ và sau sinh Đây là một cấp cứu sản khoa nghiêm trọng, đòi hỏi sự chẩn đoán và xử trí kịp thời để đảm bảo an toàn cho mẹ và bé.
1.3.2.4 Rau bám chặt, rau cầm tù
Rau bám chặt là rau khó bong do lớp xốp kém phát triển nhưng vẫn có thể bóc được toàn bộ bánh rau bằng tay
Rau cầm tù là tình trạng rau đã bong nhưng không tự trụ được do mắc kẹt ở một sừng của tử cung, thường do vòng cơ thắt đan chéo gây ra Đây là hiện tượng phổ biến ở các trường hợp tử cung dị dạng hoặc tử cung hai sừng Tuy nhiên, việc xử lý khá đơn giản, chỉ cần đưa tay vào buồng tử cung để gỡ rau ra là có thể lấy bánh rau một cách an toàn và hiệu quả.
Rau bám chặt, rau cầm tù làm kéo dài giai đoạn sổ rau và cản trở co hồi tử cung nên gây CMSĐ [13, 14]
1.3.3 Chấn thương đường sinh dục
Rách đường sinh dục là nguyên nhân chính gây chảy máu sau sinh, xuất hiện ngay sau khi sổ thai Nếu không được xử lý kịp thời, tình trạng này có thể dẫn đến mất máu nặng, đờ tử cung và rối loạn đông máu nguy hiểm cho sức khỏe của người mẹ.
Các trường hợp chấn thương đường sinh dục có thể xảy ra [5]:
Vỡ tử cung trong chuyển dạ có thể xảy ra tự nhiên hoặc do các can thiệp sản khoa như nội xoay thai, lấy đầu hậu trong đỡ đẻ ngược, sử dụng forceps, giác hút hoặc đẩy bụng trong giai đoạn rặn sổ Các thủ thuật sản khoa này đều có thể làm tăng nguy cơ vỡ tử cung, đòi hỏi sự thận trọng và kỹ thuật chính xác để đảm bảo an toàn cho mẹ và bé Vỡ tử cung là biến chứng nguy hiểm, cần được chẩn đoán và xử lý kịp thời để giảm thiểu các hậu quả nghiêm trọng.
Rách âm hộ, âm đạo và tầng sinh môn thường xảy ra khi mẹ lớn tuổi hoặc có sẹo cũ tại tầng sinh môn Các yếu tố nguy cơ bao gồm thai to, sinh chậm, sổ kiểu chẩm cùng hoặc sổ đầu hậu ngôi ngược, cũng như việc đẻ hỗ trợ bằng forceps Việc nhận biết các yếu tố này giúp chuẩn bị kỹ lưỡng để giảm thiểu tổn thương và đảm bảo an toàn cho mẹ và bé trong quá trình sinh nở.
Rách cổ tử cung là tình trạng chảy máu ngay sau sinh cần được kiểm tra kỹ cổ tử cung Tỷ lệ gặp rách cổ tử cung là khoảng 11% ở phụ nữ sinh lần đầu và 4% ở phụ nữ sinh thường Các vết rách thường nằm ở hai vị trí 3-9 giờ, có thể kéo dài đến vòm âm đạo hoặc lên đến đoạn dưới cổ tử cung Rách cổ tử cung có thể xảy ra khi sổ thai chưa cổ tử cung mở hết, trong quá trình sinh thủ thuật, sinh nhanh hoặc cổ tử cung bị xơ chai.
- Rách các mạch máu nằm dưới biểu mô âm hộ, âm đạo sẽ gây nên khối máu tụ, chảy máu bị che lấp và có thể trở nên rất nguy hiểm vì nó có thể tiến triển trong vài giờ mà không nhận ra, có khi xuất hiện choáng mới phát hiện [15]
Chảy máu do bệnh lý rối loạn đông máu thường nặng và có thể gặp trong các bệnh lý sản khoa như rong bong non, thai chết trong tử cung, nhiễm trùng tử cung, tắc mạch nước ối, cũng như các bệnh lý nội khoa như viêm gan siêu vi cấp và xuất huyết giảm tiểu cầu.
Các bệnh về rối loạn đông máu gây nên CMSĐ có thể xuất hiện sau đẻ vài ngày.
TRIỆU CHỨNG CHẢY MÁU SAU ĐẺ
Chảy máu âm đạo ngay sau khi sổ thai và sổ rau là triệu chứng phổ biến nhất, có thể xảy ra với máu ồ ạt, màu đỏ tươi hoặc lẫn máu cục Trường hợp máu ứ đọng trong buồng tử cung rồi được tống ra từng đợt theo các cơn co bóp tử cung, đặc biệt là tình trạng rỉ rả liên tục, có thể gây mất một lượng lớn máu mà không được quan tâm đúng mức cho đến khi thể tích máu giảm đáng kể mới nhận biết Thường lượng máu mắt ra chỉ chiếm khoảng 50% lượng máu thực sự mất đi, trong khi tử cung cũng có thể chứa đựng tới 1000ml máu trong buồng tử cung Chính vì vậy, trong các trường hợp chảy máu sau sổ thai, việc ấn đáy tử cung để kiểm tra lượng máu đọng trong buồng tử cung là rất quan trọng để đánh giá mức độ nặng của tình trạng chảy máu.
Tử cung giãn to, mềm mại, cao trên rốn và không thành lập cầu an toàn dù rau đã sổ, cho thấy tình trạng nguy hiểm Mật độ tử cung nhão, không co bóp khi chạm vào, cảm giác như trong túi đầy máu cục và máu loãng Nếu mất nhiều máu, sản phụ có thể xuất hiện các triệu chứng như da xanh nhợt, mạch nhanh, huyết áp thấp, cảm giác khát nước, lạnh chân tay và vã mồ hôi, là dấu hiệu cảnh báo cấp cứu sản khoa nguy hiểm.
Các biểu hiện toàn thân của CMSĐ phụ thuộc vào lượng máu mất, phản ánh mức độ nghiêm trọng của tình trạng Trong các dấu hiệu toàn thân, mạch nhanh là dấu hiệu xuất hiện sớm và đáng tin cậy, giúp nhận biết nhanh chóng tình trạng mất máu nghiêm trọng để can thiệp kịp thời.
1.4.2 Các dấu hiệu cận lâm sàng của chảy máu sau đẻ
Các xét nghiệm cần làm khi CMSĐ là: hemoglobin, hematocrit, số lượng hồng cầu, số lượng tiểu cầu, fibrinogene, prothrombine, nhóm máu
CMSĐ là một biến chứng cấp tính đòi hỏi xử lý ngay lập tức, không thể chờ kết quả xét nghiệm mà phải dựa vào các dấu hiệu lâm sàng để đưa ra phương pháp điều trị phù hợp Việc can thiệp kịp thời và chính xác sẽ giúp giảm thiểu nguy cơ nguy hiểm đến tính mạng của người bệnh.
CÁC HẬU QUẢ CỦA CHẢY MÁU SAU ĐẺ
Sản chảy xuyên tử cung (CMSĐ) là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sản khoa tại các nước đang phát triển Tại Mỹ, tỷ lệ tử vong mẹ liên quan đến CMSĐ chiếm khoảng 8% trong tổng số ca tử vong mẹ, với tỷ lệ từ 7-10 trên 10.000 trẻ sinh sống Ở các nước phát triển, CMSĐ luôn nằm trong top ba nguyên nhân gây tử vong mẹ, cùng với thuyên tắc ối và rối loạn huyết áp trong thai kỳ, đòi hỏi sự chú ý và phòng ngừa hiệu quả.
Tại Việt Nam tử vong mẹ do CMSĐ chiếm 41,67% trong tổng số các trường hợp tử vong mẹ [16]
Chẩn đoán CMSĐ nặng có thể dẫn đến hoại tử một phần hoặc toàn bộ thùy trước tuyến yên, gây suy tuyến yên với các triệu chứng như vô kinh, rụng lông, rụng tóc, suy tuyến giáp, suy tuyến thượng thận và mất sữa.
Mất máu quá nhiều sau đẻ có thể gây những hậu quả nghiêm trọng khác như suy thận, rối loạn đông máu, nhiễm khuẩn hậu sản
Ngoài ra, sự truyền máu trong điều trị CMSĐ còn có lây truyền các bệnh qua đường máu như: viêm gan B, HIV…
CÁC PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ CHẢY MÁU SAU ĐẺ
Việc xác định nguyên nhân gây chảy máu sau sinh (CMSĐ) là vấn đề quan trọng hàng đầu Trong thực tế lâm sàng, cần tiến hành chẩn đoán chính xác nguyên nhân cùng lúc với các biện pháp cấp cứu để hồi sức cho sản phụ và kiểm soát tình trạng mất máu Việc xử trí đúng đắn và kịp thời đóng vai trò quyết định trong việc giảm thiểu biến chứng và bảo vệ tính mạng của mẹ.
Mục tiêu của xử trí CMSĐ là bảo đảm cầm máu và hồi sức cho sản phụ, bù lại thể tích máu đã mất
Các xử trí ban đầu:
- Đánh giá nhanh tình trạng chung của sản phụ bao gồm các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ
Trong quá trình xử lý sản phụ, nếu nghi ngờ có shock, cần ngay lập tức tiến hành điều trị chống sốc để đảm bảo an toàn Ngay cả khi chưa có dấu hiệu rõ ràng của shock, việc luôn ghi nhớ khả năng xảy ra là rất quan trọng trong quá trình đánh giá diễn biến của sản phụ Trình trạng của sản phụ có thể xấu đi rất nhanh, do đó, việc chuẩn bị và phản ứng kịp thời đóng vai trò quyết định trong quản lý cấp cứu.
Xoa bóp tử cung giúp loại bỏ máu loãng và máu cục còn sót lại trong buồng tử cung, đảm bảo cơn co tử cung diễn ra hiệu quả hơn Việc này giúp tái phục hồi chức năng tử cung sau khi sinh hoặc can thiệp y tế Đồng thời, thiết lập đường truyền tĩnh mạch và thông tiểu đóng vai trò quan trọng trong quá trình hỗ trợ, giảm thiểu biến chứng và duy trì sự ổn định cho bệnh nhân.
Trong quản lý truyền dịch, một đường truyền ngoại vi thường được sử dụng để truyền máu tươi hoặc dịch cao phân tử nhằm duy trì tình trạng sức khỏe của bệnh nhân Trong khi đó, một đường truyền trung ương giúp đánh giá khối lượng tuần hoàn dựa trên áp lực tĩnh mạch trung tâm, cung cấp thông tin chính xác về tình trạng huyết động và trạng thái thể tích của bệnh nhân.
- Thở Oxy hỗ trợ, nằm tư thế Tredelenberg
Các xử trí tiếp theo: Tùy thuộc vào rau đã sổ hay chưa
Trong quy trình quản lý rau thai sau sinh, cần thực hiện nghiệm pháp bong rau để xác định xem rau còn bám hay đã bong hoàn toàn Nếu rau chưa bong, cần tiến hành làm nghiệm pháp bong rau để thúc đẩy quá trình tách rau Trong trường hợp rau đã bong nhưng không hoàn toàn, bước tiếp theo là đỡ rau một cách cẩn trọng để tránh tổn thương tử cung Thường gặp các trường hợp rau chưa bong hoặc bong không hoàn toàn, do đó cần bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung chặt chẽ sau khi hồi sức, nâng cao thể trạng sản phụ để đảm bảo quá trình kiểm tra đường sinh dục chính xác và an toàn.
Khi xác định rau cài răng lược toàn phần, cần tiến hành mổ cắt tử cung bán phần ngay để đảm bảo an toàn Trong trường hợp rau cài răng lược bán phần, phương pháp can thiệp phụ thuộc vào mức độ bám dính của rau, có thể thực hiện cắt tử cung bán phần hoặc bóc rau bằng tay.
- Nếu rau đã sổ thì nguyên nhân gây chảy máu thường do đờ tử cung, chấn thương đường sinh dục, sót rau hoặc do rối loạn đông máu
Chẩn đoán sót rau cần thực hiện bằng cách quan sát và kiểm tra kỹ lưỡng bánh rau để phát hiện thiếu hoặc nghi ngờ sót rau, cũng như các bánh rau phụ Nếu có dấu hiệu bất thường, bác sĩ phải kiểm tra tử cung bằng thủ công để đảm bảo không còn sót rau trong tử cung, đảm bảo an toàn cho mẹ và bé.
Tùy theo từng nguyên nhân mà có các hướng xử trí tiếp theo dưới đây:
1.6.1 Xử trí đờ tử cung
Phải xử trí khẩn trương và tiến hành song song giữa cầm máu và hồi sức
- Dùng mọi biện pháp cơ học để cầm máu: xoa tử cung qua thành bụng, chẹn động mạch chủ bụng, ép tử cung bằng hai tay
- Thông tiểu để làm rỗng bàng quang
- Làm sạch lòng tử cung: lấy hết rau sót, lấy hết máu cục
Tiêm 5-10 đơn vị Oxytocin qua đường bắp hoặc cơ tử cung để kích thích co bóp tử cung Nếu sau đó tử cung vẫn không co lại, có thể sử dụng tiêm bắp Ergometrin 0,2 mg hoặc truyền tĩnh mạch để đạt hiệu quả nhanh hơn trong kiểm soát tình trạng băng huyết sau sinh.
- Truyền nhỏ giọt tĩnh mạch 5-10 đơn vị Oxytocin pha dung dịch Glucoza 5%
Prostaglandin bắt đầu được sử dụng trong điều trị đờ tử cung từ năm 1980 Carboprost 0,25mg tiêm bắp mỗi 15-90 phút, tối đa 8 liều, là phương pháp thúc đẩy co bóp tử cung hiệu quả Ngoài ra, Prostaglandin E2 20mg và Misoprostol 1000μg (chia thành 5 viên loại 200μg) đặt trực tràng cũng được chứng minh là phương pháp điều trị đờ tử cung rất hiệu quả, giúp nâng cao khả năng phục hồi và kiểm soát tình trạng này.
Sau khi đã xoa bóp liên tục tử cung, đã tiêm thuốc co bóp tử cung, nhưng máu vẫn chảy và mỗi khi ngừng xoa bóp tử cung lại nhão ra, thì phải nghĩ tới đờ tử cung không hồi phục, tiến hành cắt tử cung bán phần ngay lập tức hoặc thắt động mạch tử cung nếu ở phụ nữ trẻ
1.6.2 Xử trí các nguyên nhân CMSĐ do rau
Kiểm soát tử cung ngay khi phát hiện sót rau hoặc chảy máu rỉ rả sau sổ rau là cần thiết để đảm bảo an toàn Khi kiểm tra tử cung, cần lấy hết rau và màng rau sót, đồng thời loại bỏ toàn bộ máu cục và máu loãng còn tồn đọng trong buồng tử cung nhằm tránh nhiễm trùng và các vấn đề sau sinh.
- Tiêm Oxytocin 5-10 đơn vị vào cơ tử cung và Ergometrin 0,2 mg vào bắp thịt
- Hồi sức, truyền máu khi có dấu hiệu thiếu máu cấp
1.6.2.2 Rau không bong, rau cài răng lược
Trong trường hợp chảy máu trong thời kỳ sổ rau hoặc khi rau không bong sau hơn một giờ, điều quan trọng là phải thực hiện bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung ngay lập tức để giảm thiểu các biến chứng nguy hiểm.
- Nếu bóc rau không được do rau bám xuyên vào cơ tử cung, phải mổ cắt tử cung bán phần, truyền dịch, truyền máu trong và sau mổ
- Trường hợp rau tiền đạo bị cài răng lược phải cắt tử cung bán phần thấp hoặc cắt tử cung toàn bộ để cầm máu
- Nếu rau cài răng lược, tùy trường hợp số múi rau bám nhiều hay ít mà bóc rau bằng tay hay cần mổ cắt tử cung bán phần ngay
- Nếu rau cài răng lược ở người con so không chảy máu thì có thể điều trị bảo tồn bằng cách để nguyên bánh rau và tiêm Methotrexate [17]
Nguyên tắc xử trí trong rau tiền đạo là cầm máu cứu mẹ là chính, nếu cứu được con thì càng tốt [6]
- Rau tiền đạo thường chảy máu đoạn dưới do các gai rau ăn sâu vào lớp cơ tử cung
Xử trí chảy máu đoạn dưới trong rau tiền đạo bao gồm các phương pháp như sử dụng thuốc co hồi tử cung, chèn gạc ấm để kiểm soát tình trạng chảy máu ngay lập tức Trong những trường hợp cần thiết, thực hiện khâu cầm máu và thắt động mạch tử cung để giảm thiểu mất máu Khi các biện pháp nội khoa và phẫu thuật sơ bộ không mang lại hiệu quả, cắt tử cung được xem là biện pháp cuối cùng để cầm máu, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
1.6.3 Xử trí CMSĐ do chấn thương đường sinh dục
- Xử trí theo nguyên tắc tiến hành song song cầm máu và hồi sức
- Khâu lại tầng sinh môn nếu rách độ 1, 2
Trong trường hợp rách tầng sinh môn độ 3, rách âm hộ, âm đạo hoặc cổ tử cung vẫn tiếp tục chảy máu hoặc xuất hiện máu tụ, cần chuyển tuyến trên để xử trí phù hợp Khi chuyển tuyến, cần cầm máu tạm thời bằng cách sử dụng cặp mạch tại nơi chảy máu hoặc chèn chặt trong âm đạo để kiểm soát tình trạng chảy máu.
1.6.4 Xử trí CMSĐ do rối loạn đông máu
Trong quản lý truyền máu, cần bổ sung các yếu tố thiếu như truyền máu tươi và plasma tươi để đảm bảo cung cấp đủ các yếu tố đông máu thiết yếu giúp hỗ trợ quá trình đông máu hiệu quả Fibrinogen cô đặc được chỉ định trong các trường hợp giảm fibrinogen nặng, nhằm duy trì chức năng đông máu và ngăn ngừa xuất huyết nghiêm trọng Việc cung cấp đầy đủ các yếu tố đông máu là cần thiết để nâng cao khả năng kiểm soát và điều trị các tình trạng chảy máu.
- Heparin ít sử dụng trong chảy máu sản khoa
- Sau khi điều chỉnh các yếu tố đông máu và ngừng chảy máu, nên dự phòng tắc mạch do huyết khối bằng Canxiparin trong 21 ngày
- Phẫu thuật cắt tử cung bán phần kèm buộc động mạch hạ vị trong 1 số trường hợp có chỉ định
1.6.5 Các thủ thuật, phẫu thuật xử trí chảy máu nặng sau đẻ
PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ CHẢY MÁU SAU ĐẺ CỦA BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI
MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ CHẢY MÁU SAU ĐẺ
1.9.1 Một số nghiên cứu trong nước
Năm 1985, Phó Đức Nhuận đã thực hiện đề tài nghiên cứu về tình hình chảy máu sau đẻ trong vòng năm năm (1980-1984) tại Viện BVBMTSS Kết quả cho thấy tỷ lệ sản phụ mắc chảy máu sau đẻ là 0,45%, trong đó, nguyên nhân chính bao gồm chảy máu do đờ tử cung chiếm tỷ lệ 42% và rau tiền đạo chiếm 20%.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Vy (2002) về "Tình hình chảy máu sau đẻ tại BVBMTSS trong 6 năm (1996-2001)", tỷ lệ mắc các ca chảy máu sau đẻ (CMSĐ) là cao nhất trong năm tai biến sản khoa, chiếm đến 67,4% Trong khi đó, tỷ lệ tử vong mẹ liên quan đến các tai biến sản khoa này đạt 66,8%, với tổng số sản phụ đẻ chỉ chiếm 0,011%.
Phạm Văn Chung (2009) nghiên cứu về tình trạng chảy máu sau đẻ tại bệnh viện PSTW trong hai giai đoạn 1998-1999 và 2008-2009, cho thấy tỷ lệ sản phụ bị CMSĐ là 0,81% ở giai đoạn 1 và giảm còn 0,60% ở giai đoạn 2 Nguyên nhân chủ yếu gồm đờ tử cung (36,5%), rau tiền đạo (32,5%) và chấn thương đường sinh dục (6,9%) Điều trị nội là phương pháp ưu tiên hàng đầu để xử lý đờ tử cung sau đẻ thường, đạt tỷ lệ thành công 90% ở giai đoạn 1 và 100% ở giai đoạn 2 Sử dụng cắt TC cầm máu trong điều trị CMSĐ do rau tiền đạo giảm từ 21,2% ở giai đoạn 1 xuống còn 6,2% ở giai đoạn 2, cho thấy hiệu quả của các biện pháp điều trị nội trong quản lý các trường hợp này.
Nguyễn Thị Dung (2015) đã nghiên cứu trên 93 sản phụ bị chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong năm 2014, với tỷ lệ CMSĐ là 0,22% Đa số sản phụ nằm trong độ tuổi 25-34 tuổi, nguyên nhân chính gây CMSĐ gồm đờ tử cung (35,9%), chấn thương đường sinh dục (13,0%) và rau tiền đạo (12,0%) Trong số đó, có 18 trường hợp được xử trí thành công bằng phương pháp nội khoa và thủ thuật, chiếm tỷ lệ 19,5%, cho thấy hiệu quả của các biện pháp xử lý phù hợp để giảm thiểu biến chứng sau sinh.
74 trường hợp phải phẫu thuật, có 32 trường hợp bảo tồn tử cung thành công chiếm 34,8%, 42 trường hợp phải cắt tử cung chiếm 45,7% [23]
1.9.2 Một số nghiên cứu trên thế giới
Theo nghiên cứu của Combs-C.A và cộng sự (1991) trên 9.598 trường hợp sinh thường, tỷ lệ CMSĐ chiếm 3,9%, với 374 trường hợp Các yếu tố nguy cơ của CMSĐ sau đẻ bao gồm giai đoạn 3 kéo dài, tiền sản giật, tiền sử sinh khó, mang song thai, rách phần mềm, đầu không lọt, và sử dụng forceps hoặc giác hút trong quá trình sinh.
Theo Pernoll-M.L (1991), đờ tử cung là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra các trường hợp CMSĐ, chiếm khoảng 50% các ca Tỷ lệ sót rau và sót màng rau trong CMSĐ dao động từ 5-10%, cho thấy mức độ phức tạp của tình trạng này Ngoài ra, tỷ lệ rau cài răng lược ở phụ nữ sinh đẻ là khá hiếm, khoảng từ 1/2000 đến 1/7000 ca, cần được chú ý để phòng tránh và xử lý kịp thời.
- Theo Sam Onoge, Florence Mirembe, Julius Wandabwa và cộng sự
(2016) nghiên trên 1188 trường hợp chảy máu sau đẻ tại Uganda năm 2013-
Nghiên cứu của Theo Lill và Trine Nyflǜt cùng cộng sự (2017) trên tổng số 43.105 ca sinh tại Na Uy từ năm 2008-2011 ghi nhận có 1.064 trường hợp sản phụ chảy máu sau đẻ nặng trên 1500ml, chiếm tỷ lệ 2,5% Nguyên nhân chính gây chảy máu sau sinh là đờ tử cung chiếm tới 60,4%, tiếp theo là do vấn đề ở rau chiếm 36%.
Nghiên cứu của Theo Paul I Ramler, Thomas van den Akker, Dacia D C A Henriquez và cộng sự (2017) tại Hà Lan trên 327 sản phụ cần truyền máu nặng sau chảy máu sau đẻ cho thấy trung bình mỗi sản phụ mất khoảng 3000ml máu Nguyên nhân chính là do đờ tử cung, với 83 sản phụ phải cắt tử cung để cầm máu và 69% phải nhập viện ICU chăm sóc đặc biệt Trong số đó, có 3 sản phụ tử vong, chiếm tỷ lệ 0,9%.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu bao gồm tất cả các trường hợp chẩn đoán và điều trị chảy máu sau sinh (CMSĐ) với số lượng máu mất ≥500ml trong vòng 24 giờ sau đẻ thường, đã can thiệp thủ thuật như forceps, giác hút hoặc mổ lấy thai tại BVPSHN từ ngày 1/1/2021 đến 31/12/2021.
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
Tuổi thai từ 22 tuần trở lên
Sau đẻ đường ÂĐ, mổ lấy thai
Lượng máu mất sau sổ thai ≥ 500 ml: có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:
1 Phải truyền máu điều trị
2 Lượng máu mất ghi trong hồ sơ ≥ 500 ml
3 Phải cắt TC cầm máu
Thời gian xuất hiện chảy máu trong vòng 24h đầu sau đẻ
Bệnh án ghi chép đầy đủ thông tin
Các sản phụ được chẩn đoán CMSĐ tại tuyến dưới được chuyển đến điều trị tại BVPSHN trong thời gian trên
Các bệnh máu đã được biết từ trước
Thời gian chảy máu sau đẻ >24h
Hồ sơ bệnh án không ghi chép rõ ràng, đầy đủ thông tin
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Đây là nghiên cứu hồi cứu mô tả
2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: Tất cả các sản phụ chẩn đoán CMSĐ được điều trị tại BVPSHN từ ngày 1/1/2021 – 31/12/2021
2.3.3 Kỹ thuật thu thập số liệu
- Phiếu thu thập số liệu xây dựng dựa trên mục tiêu, biến số nghiên cứu
- Thu thập dữ liệu tổng số đẻ của năm 2021
Các biến số nghiên cứu:
3 Tuổi sản phụ: chia thành 3 nhóm tuổi
4 Số lần đẻ: nguy cơ CMSĐ của người con rạ so với người con so
Phân tích liên quan giữa CMSĐ và phương pháp đẻ:
6 Trọng lượng thai (gr): chia thành 2 nhóm
7 Thời điểm xuất hiện CMSĐ: chia thành 3 nhóm
8 Các nguyên nhân gây CMSĐ
Chấn thương đường sinh dục
- Rau bám chặt, rau cầm tù
Rối loạn đông máu do viêm gan, giảm tiểu cầu,…
9 Phương pháp xử trí CMSĐ
KSTC + thuốc tăng co TC
- Bóc rau nhân tạo + KSTC + thuốc tăng co TC
- Khâu rách TSM – ÂĐ – CTC
- Khâu vết rách tử cung
- Mổ cắt TC bán phần hoặc cắt TCHT
13 Phương pháp bồi phụ tuần hoàn
2.3.5 Các phương pháp xử lý số liệu
- Các số liệu thu thập sẽ được xử lý trên máy tính theo phương pháp thống kê y học với chương trình phân mềm: SPSS 16.0
- Các thuật toán được sử dụng: Tính tỷ lệ %, test χ2, test Fisher chính xác (trong trường hợp phép tính toán không đủ điều kiện sử dụng được test χ2)
2.3.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
- Mọi thông tin cá nhân về đối tượng nghiên cứu được giữ kín
- Các số liệu, thông tin thu nhập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho mục đích nào khác
- Kết quả nghiên cứu đảm bảo tính khoa học, tin cậy, chính xác
- Nguyên tắc đạo đức của Helsinki và ICH được áp dụng
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
TỶ LỆ CHẢY MÁU SAU ĐẺ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 32 1 Tỷ lệ chung chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong năm 2021
Bảng 3 1: Tỉ lệ CMSĐ tại BVPSHN trong năm 2021
Số sản phụ (n) Tổng số
Nhận xét: Trong tổng số 33856 trường hợp sinh con tại BVPSHN từ 1/2021 đến 12/2021 thì có 80 sản phụ bị CMSĐ, chiếm 0.24% tổng số sản phụ
Bảng 3 2: Phân bố tuổi sản phụ trong CMSĐ
Nhận xét: Độ tuổi gặp nhiều nhất là 25-34, chiếm 68.75% Tuổi trung bình các sản phụ là 29,2± 5,3 tuổi trong đó sản phụ trẻ nhất là 22 tuổi, nhiều tuổi nhất là
3.1.3 Phân bố về tuổi thai các trường hợp chảy máu sau đẻ
Biểu đồ 3 1: Phân bố về tuổi thai các trường hợp CMSĐ
Nhận xét: Tuổi thai nhỏ nhất gặp trong nghiên cứu là 25 tuần, lớn nhất là 42 tuần Tuổi thai hay gặp nhất là 35 – 37 tuần: gặp 51.3 % (41/80)
3.1.4 Liên quan giữa chảy máu sau đẻ và số lần đẻ
Bảng 3 3: Liên quan giữa CMSĐ và số lần đẻ
Nhận xét: Tỷ lệ CMSĐ gặp ở người con rạ nhiều hơn ở người con so (p