Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân suy gan cấp tại trung tâm chống độc bệnh viện bạch mai năm 2020 2021

Tỷ lệ suy gan cấp từ 1 đến 6 trường hợp trên một triệu người hàng năm, chiếm 6% các ca tử vong liên quan đến gan và 7% các ca ghép gan trực tiếp orthotopic liver transplants- OLT ở Hoa K

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

DƯƠNG THỊ KIỀU TRANG

Hà Nội - 2022

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH BÁC SĨ ĐA KHOA

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN SUY GAN CẤP TẠI TRUNG TÂM CHỐNG

ĐỘC BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2020 - 2021

Khoá: QH.2016.Y

Người hướng dẫn 1: TS.BS Lê Quang Thuận

Người hướng dẫn 2: ThS.BS Huỳnh Thị Nhung

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN SUY GAN CẤP TẠI TRUNG TÂM CHỐNG

ĐỘC BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2020 - 2021

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

DƯƠNG THỊ KIỀU TRANG

Hà Nội - 2022 KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH BÁC SĨ ĐA KHOA

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình ho ̣c tâ ̣p, nghiên cứu để hoàn thành khóa luâ ̣n, em đã nhâ ̣n được sự da ̣y bảo tâ ̣n tình của các thầy cô, sự giúp đỡ của ba ̣n bè, sự đô ̣ng viên to lớn

củ a gia đình và người thân

Trước tiên, em xin trân tro ̣ng cảm ơn ban Giám hiê ̣u, Phòng Đào ta ̣o, Bô ̣ môn Nội Khoa, trường Đại học Y Dược - Đa ̣i ho ̣c Quốc Gia Hà Nô ̣i, Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, đã tạo điều kiện thuận lợi cho em thực hiện và hoàn thành bài luận tại bệnh viện

Em vô cù ng cảm ơn sâu sắ c TS.BS Lê Quang Thuận và ThS.BS Huỳnh Thị Nhung những người thầy tận tâm đã trực tiếp hướng dẫn và giúp đỡ em trong suốt quá trình ho ̣c tâ ̣p và làm khóa luâ ̣n

Em xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô giáo trong bô ̣ môn Nội Khoa, và các anh chi ̣, bác sĩ, điều dưỡng tại Trung tâm Chống độc - Bệnh viê ̣n Bạch Mai đã giúp đỡ, ta ̣o điều kiê ̣n cho em trong suốt quá trình ho ̣c tâ ̣p và làm khóa luâ ̣n

Sau cù ng, em xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè, tập thể lớp Y Đa Khoa khóa QH.2016.Y, những người luôn sẵn sàng sẻ chia và khích lệ và giúp đỡ tạo điều kiện tốt nhất cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn tới các bệnh nhân đã đồng ý tham gia vào nghiên cứu để tôi có thể thực hiện được nghiên cứu này

Một lần nữa xin được trân tro ̣ng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 06 tháng 06 năm 2022

Sinh viên

Dương Thị Kiều Trang

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Dương Thị Kiều Trang, sinh viên khoá QH.2016.Y, ngành Y đa khoa, Trường Đại học Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoạn:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS.BS Lê Quang Thuận

2 Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực

và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 06 tháng 06 năm 2022 Tác giả

Dương Thị Kiều Trang

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 WHC để phân biệt trạng thái tinh thần trong bệnh não gan

Bảng 1.2 Phân độ suy gan cấp trên lâm sàng

Bảng 1.3 Phân chia theo Lucke và Mallory

Bảng 1.4 Liều một số thuốc giải chất độc gây suy gan cấp

Bảng 1.5 Tiêu chuẩn của đại học King để lựa chọn bệnh nhân ghép gan

Bảng 2.1 Các bước tiến hành thu thập thông tin

Bảng 2.2 Các biến số nghiên cứu

Bảng 2.3 Thang điểm hôn mê Glasgow

Bảng 2.4 Phân loại bệnh não gan trên lâm sàng

Bảng 3.6 Các triệu chứng lâm sàng toàn thân thời điểm nặng nhất

Bảng 3.7 Phân độ não gan trên lâm sàng ở bệnh nhân lúc nặng nhất

Bảng 3.8 Chỉ số công thức máu của bệnh nhân lúc nặng nhất

Bảng 3.9 Chỉ số hoá sinh máu của bệnh nhân lúc nặng nhất

Bảng 3.10 Các chỉ số đông máu cơ bản của bệnh nhân lúc nặng nhất

Bảng 3.11 Một số phương pháp điều trị chuyên sâu được áp dụng

Bảng 3.12 Thay đổi phân độ não gan trước và sau điều trị ở hai nhóm sống và tử vong

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân nhóm giới tính

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ các nguyên nhân gây suy gan cấp

Biểu đồ 3.3 Tỷ lê ̣ điều trị thành công

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Các nguyên nhân gây suy gan cấp trên toàn thế giới

Hình 1.2 Vai trò của tế bào Kuffer và đáp ứng miễn dịch trong tổn thương gan Hình 1.3 Quá trình chết theo chu trình của tế bào gan

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AASLD Hiệp hội nghiên cứu gan Hoa kỳ

ALNS Áp lực nội sọ

ALT Alanine transaminase

AST Aspartate aminotransferase

CVVH Lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch

CVVHD Lọc máu thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch

CMV Cytomegalovirus

DNA Deoxyribonucleic acid

DAMPs Danger-Associated Molecular Patterns

EALS Hiệp hội gan mật Châu Âu

EBV virus Epstein-Barr

FasL Fas ligand

GABA Gamma aminobutyric acid

HTTĐL Huyết tương tươi đông lạnh

HMGB1 High Mobility Group Box-1 protein

ICAM InterCellular Adhesion Molecule

SGC Suy gan cấp

LTDH Lactate delaydrogenase

MARS Liệu pháp hấp phụ phân tử tái tuần hoàn

PCR Phản ứng khuyêch đại gen

PEX Plasma exchange

PT% Prothrombin %

TASIS Transcatheter-Arterial-Steroid Injection Therapy

TNF Tumor necrosis factor

VCAM-1 Vascular Cell Adhesion Molecule-1

YHDT Y học dân tộc

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về suy gan cấp 3

1.1.1 Khái niệm và dịch tễ học 3

1.1.2 Nguyên nhân suy gan cấp 3

1.1.3 Sinh lý bênh 5

1.2 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 7

1.2.1 Biểu hiện lâm sàng 7

1.2.2 Xét nghiệm cận lâm sàng[41, 67] 9

1.3 Chẩn đoán suy gan cấp 10

1.3.1 Chẩn đoán xác định: 10

1.3.2 Chẩn đoán nguyên nhân[67]: 11

1.3.3 Phân loại mức độ: 11

1.4 Phương pháp điều trị 11

1.4.1 Các biện pháp điều trị chung[54] 11

1.4.2 Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu[67] 12

1.4.3 Xử trí tại bệnh viện[67] 12

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu, địa điểm và thời gian nghiên cứu 18

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu: 18

2.1.2 Địa điểm: Trung tâm Chống Độc - Bệnh viện Bạch Mai 18

2.1.3 Thời gian: thời gian nghiên cứu 12/2020 đến 12/2021 18

2.2 Phương pháp nghiên cứu 18

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 18

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 18

2.2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu: 18

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 18

2.3 Các chỉ số nghiên cứu và phương pháp đo: 20

2.3.1 Các biến số và đơn vị đo 20

2.3.2 Các bảng điểm đánh giá tình trạng lâm sàng: 24

2.4 Phương pháp phân tích số liệu 25

2.4.1 Công cụ nghiên cứu: 25

2.4.2 Xử lý số liệu 25

2.4.3 Sai số và khống chế sai số: 26

2.5 Đạo đức nghiên cứu 26

2.6 Hạn chế của đề tài 26

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 28

3.2 Đặc điểm suy gan cấp 30

3.2.1 Mô tả đặc điểm nguyên nhân và tiền sử của bệnh nhân 30

3.2.2 Mô tả đặc điểm lâm sàng 34

3.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 37

3.3 Đánh giá kết quả điều trị nội khoa 40

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 43

4.1 Đặc điểm chung 43

4.2 Đặc điểm suy gan cấp 44

4.2.1 Mô tả đặc điểm nguyên nhân và tiền sử của bệnh nhân 44

4.2.2 Mô tả đặc điểm lâm sàng 45

4.2.3 Mô tả đặc điểm cận lâm sàng 47

4.3 Đánh giá kết quả điều trị nội khoa 49

KẾT LUẬN 52

Mục tiêu 1: 52

Mục tiêu 2: 52

KHUYẾN NGHI……… …….53

PHỤ LỤC

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU SUY GAN CẤP

vong[3, 65] Về nguyên nhân, Ở Châu Âu, Bắc Mỹ và Nhật Bản, các nước phát triển trên thế giới lý do phổ biến nhất của SGC là tổn thương gan do thuốc [8, 16], đặc biệt

là ngộ độc paracetamol[3] Bên cạnh đó, viêm gan siêu vi cấp tính là những nguyên nhân hàng đầu của SGC chủ yếu gặp ở các nước đang phát triển[42] Ở Việt Nam thống kê năm 2009 đến 2011 cho thấy lượng viêm gan nhiễm độc tăng từ 5,0% lên 8,7% trên tổng số bệnh nhân nhập viện, tỷ lệ tử vong lên tới 50-67% khi tiến triển thành suy gan cấp[22, 48, 57] và theo thống kê của bộ y tế năm 2015 tỉ lệ ngộ độc cấp nói chung và suy gan cấp do viêm gan nhiễm độc có tỉ lệ tử vong cao 50 - 90%[67] Tỷ lệ suy gan cấp từ 1 đến 6 trường hợp trên một triệu người hàng năm, chiếm 6% các ca tử vong liên quan đến gan và 7% các ca ghép gan trực tiếp (orthotopic liver transplants- OLT) ở Hoa Kỳ[46].Chẩn đoán, hiện nay chưa có

phương pháp nào được coi là tiêu chuẩn vàng; cần kết hợp đầy đủ các biểu hiện của

hội chứng suy chức năng gan cấp tính, hội chứng não gan và các xét nghiệm sinh hóa: tăng bilirubin, NH3, AST, INR >1,5 và không có điều trị đặc hiệu cho bệnh suy gan cấp; việc điểu trị bao gồm cần phải ngay lập tức xử trí cấp cứu hỗ trợ gan và các cơ quan bị suy, lọc máu hỗ trợ ngoài gan cùng với điều trị biến chứng trong khi chờ tế bào gan phục hồi hoặc chờ ghép gan, ghép gan nếu tình hình không được cải thiện[67]

Hiện nay nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị suy gan cấp ở nước ta còn hạn chế do số lượng ca bệnh không nhiều, chỉ những trung tâm y tế lớn mới có đủ điều kiện và trang thiết bị điều trị và nghiên cứu Đưa ra chẩn đoán xác định sớm cho bệnh nhân giúp kịp thời điều trị bệnh và giảm tỉ lệ tử vong Vì vậy việc xác định vai trò của triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân là rất quan trọng để chẩn đoán chính xác bệnh Mặt khác hiện tại vẫn chưa có phác đồ điều trị đặc hiệu nên việc đánh giá điều trị trên bệnh nhân suy gan cấp cũng là một thao tác thực sự cần thiết trên cơ sở đó, các thầy thuốc lâm sàng có thêm kiến thức và kinh nghiệm để lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp

Bệnh viện Bạch Mai là một trong những đơn vị tiếp nhận nhiều bệnh nhân suy gan cấp đặc biệt là những bệnh nhân SGC do ngộ độc tại Trung tâm Chống Độc –

Bệnh viện Bạch Mai Do vậy tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Đặc điểm lâm sàng,

cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân suy gan cấp tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai năm 2020-2021” với hai mục tiêu chính sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân suy gan cấp tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai

2 Đánh giá kết quả điều trị ở bệnh nhân suy gan cấp tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai

CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về suy gan cấp

1.1.1 Khái niệm và dịch tễ học

Năm 2011 Hiệp hội nghiên cứu gan Hoa kỳ (AASLD) định nghĩa suy gan cấp (SGC) là bệnh gan đặc trưng bởi sự phát triển của bệnh não gan và rối loạn đông máu theo tỉ lệ chuẩn hoá quốc tế INR lớn hơn 1,5 ; ở những bệnh nhân gan cấp tính dưới

26 tuần kèm theo bệnh não và suy giảm chức năng tổng hợp, không có xơ gan hoặc mắc bện gan từ trước (trừ bệnh Wilson và Budd Chiari)[37] Năm 2017 Hiệp hội gan mật Châu Âu (EALS) cũng đưa ra định nghĩa giống với AASLD, ở những bệnh nhân biểu hiện não gan dưới 28 tuần[25]

Tỷ lệ mắc bệnh suy gan cấp ở các nước đang phát triển cao hơn nhiều so với các nước có nền kinh tế phát triển: Thái Lan là 62,9 trường hợp trên một triệu dân mỗi năm, vì các nguyên nhân thường gặp nhất là không xác định được (69,4%) và do thuốc không phải acetaminophen (26,1%), với viêm gan virus chỉ chiếm 2,5% các trường hợp [69], trong khi tỷ lệ mắc bệnh tổng thể từ 1 đến 6 trường hợp trên một triệu người mỗi năm, chiếm 6% các trường hợp tử vong liên quan đến gan và 7% các

ca cấy ghép gan ở Hoa Kỳ[24, 36]

Ở các nước thu nhập thấp hoặc trung bình thuốc cổ truyền, thảo dược, thuốc chống lao và rượu là nguyên nhân chính gây say gan cấp[60] Ở các quốc gia đang phát triển căn nguyên cơ bản dẫn tới tình trạng SGC chủ yếu là do virus, với các bệnh nhiễm trùng viêm gan B và E trong khi đó Hoa Kỳ và phần lớn các nước Châu Âu,

tỷ lệ mắc bệnh trường hợp suy gan liên quan đến virus đã giảm đáng kể, đa số các trường hợp hiện nay phát sinh suy gan cấp thứ phát do ngộ độc thuốc, thường do acetaminophen[11, 16]

Một nghiên cứu dịch tê trên thế giới: Nina Weiler và cộng sự đã công bố nghiên cứu dịch tế bệnh suy gan cấp tại Đức từ ngày 1 tháng 1 năm 2014 đến ngày

31 tháng 12 năm 2016 cho thấy tỉ lệ SGC được tính toán là 1,13 / 100.000 người/năm, đại diện cho 4652 trường hợp Phụ nữ thường bị ảnh hưởng hơn (52% so với 48%, p<0,001) Tỷ lệ tử vong chung trong vòng 3 tháng là 47%[77]

1.1.2 Nguyên nhân suy gan cấp

Có rất nhiều nguyên nhân gây suy gan cấp, ta có thể chia thành 3 nhóm nguyên nhân chính Một là suy gan cấp do thuốc tây, nấm độc chứa amatoxin[28], thuốc thảo dược[61], ngộ độc sắt[20], và nhiều loại thuốc khác Nhóm nguyên nhân thứ hai là

do virus viêm gan A và B gây bệnh chủ yếu ở Nhật Bản và Pháp và là nguyên nhân thứ 2 gây bệnh gan ở Ấn Độ sau viêm gan E, viêm gan C hiếm gặp ở US nhưng hay gặp ở Nhật Bản[51] Các nguyên nhân virus khác của SGC bao gồm virus herpes simplex, cytomegalovirus (CMV), virus Epstein-Barr (EBV), Parvovirus, adenovirus

và virus varicella-zoster[1]

Viêm gan do vi rút và viêm gan do thuốc là hai nguyên nhân phổ biến nhất của SGC trên toàn thế giới[64] Viêm gan A và E là những nguyên nhân hàng đầu gây suy gan, được báo cáo từ các nước đang phát triển Nhiễm viêm gan B có thể gây suy gan do nhiễm trùng cấp tính cũng như do viêm gan B tái hoạt sau khi bắt đầu điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch Đồng nhiễm cả viêm gan B và C có thể dẫn đến SGC, mặc dù hiếm khi thấy bệnh này chỉ riêng với viêm gan C[1] Quá liều Acetaminophen

là nguyên nhân thường gặp nhất trong suy gan cấp thử phát do thuốc, nồng độ transaminase ở bệnh nhân ngộ độc acetaminiphen thường lớn hơn 5000UI/L[76] sau

đó ít phổ biến hơn là các thuốc Isoniazid, propylthiouracil, phenytoin và valproate[73], disuliram[43]

Hình 1.1 Các nguyên nhân gây suy gan cấp trên toàn thế giới[7]

Cuối cùng nhóm nguyên nhân thứ ba là nhưng bệnh ít phổ biến như gan nhiễm

mỡ cấp tính của thai kỳ[63], ung thư hạch, viêm gan thiếu máu cục bộ, hội chứng Budd-Chiari cấp tính, bệnh Wilson cấp tính, bệnh tự miễn dịch và bệnh cơ tim chu sinh[14] Tổn thương gan do thiếu máu cục bộ cấp tính, thường được gọi là "sốc gan", thường xảy ra ở những người bệnh nặng bệnh nhân suy tim, tuần hoàn hoặc hô hấp nguyên phát[31]

1.1.3 Sinh lý bênh

Trong khi Tumor necrosis factor (TNF) được cho là yếu tố chính trong quá trình tổn thương thì một số dữ liệu gần đây cho thấy các cytokine cũng đóng vai trò quan trọng trong quá trình tái tạo tế bào gan Suy gan cấp là hậu quả của quá trình mất cân bằng giữa các yếu tố viêm và chống viêm

Vai trò của TNF-α

TNF-α điều hòa biểu lộ các phân tử bám dính liên các tế bào (ICAM-1: InterCellular Adhesion Molecule-1), phân tử bám dính tế bào thành mạch (VCAM-1: Vascular Cell Adhesion Molecule-1); hoạt hóa tế bào TCD4 gây nên hoạt hệ miễn dịch bẩm sinh tại chỗ; IL-1 hoạt hóa các tế bào bạch cầu trung tính, kích thích giải phóng các yếu tố gây tổn thương tế bào gan Tổn thương tế bào gan giải phóng các DAMPs (Danger-Associated Molecular Patterns), HMGB1 (High Mobility Group Box-1 protein), DNA Những chất này tiếp tục kích thích hoạt hóa tế bào Kuffer tạo nên đáp ứng viêm hệ thống

Hình 1.2 Vai trò của tế bào Kuffer và đáp ứng miễn dịch trong tổn thương gan

[56]

Vai trò của quá trình chết theo chu trình được kích hoạt theo 2 con đường Con đường nội sinh liên quan tới các proteinBcl-12 ở màng ti thể làm rối loạn chức năng

ti thể gây quá trình chết theo chu trình Con đường nội sinh thông qua các recepter hoạt hoá các chất trung gian hoá học, trong đó yếu tố hoại tử mô TFN-alpha và FasL đóng vai trò quan trọng Rối loạn tín hiệu TFN thường thấy ở rất nhiều bệnh nhân viên gan virus hay nghiện rượu[79]

Hình 1.3 Quá trình chết theo chu trình của tế bào gan[19]

Vai trò của các cytokin [19]

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, do giải phóng các cytokine tiền viêm như yếu tố hoại tử mô, IL-6 IL-1β chúng tham gia vào quá trình phù não do giảm trương lực thành mạch, làm tăng tưới máu não Mặc dù các yếu tố kháng viêm như IL-4, IL-

10 cũng có mặt ở BN SGC giúp hạn chế quá tình đáp ứng viêm hệ thống, nhưng kéo dài tình trạng này lại không có lợi do có thể dẫn đến nhiễm khuẩn huyết và tử vong

Do đó, SGC là kết quả của việc giải phóng các yếu tố viêm và chống viêm từ gan vào vòng tuần hoàn dẫn tới rối loạn huyết động: xuất huyết tiêu hoá, não gan, gan thận, gan phổi

Ở những BN SGC không do acetaminophen có định lượng các cytokine ở những BN này cho thấy IL-7 cao hơn ở các BN tiến triển tốt trong khi IL-6 và IL-10

có tương quan chặt chẽ với hội chứng đáp ứng viêm hệ thống

1.2 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

1.2.1 Biểu hiện lâm sàng

Bệnh nhân suy gan cấp thường có tiền sử khỏe mạnh hoặc không có biểu hiện tiền sử bệnh lý nặng nề trước đó Bệnh nhân khởi phát với triệu chứng mệt mỏi, buồn nôn, chán ăn và đau bụng sau đó các biểu hiện điển hình trên lâm sàng là vàng da và niêm mạc tăng nhanh, nước tiểu sẫm màu, hơi thở mùi gan (mùi hôi hoặc ngọt)[64, 67]

Hoại tử gan trực tiếp gây mất chức năng trao đổi chất nghiêm trọng và nhanh chóng, dẫn đến giảm gluconeogenesis, giảm độ thanh thải lactate và amoniac, biểu hiện lâm sàng là hạ đường huyết, tăng NH3 máu, tăng acid lactic máu, tăng đường huyết và rối loạn đông máu[38] Hạ natri máu là thường do tăng thể tích máu Hệ thần kinh trung ương gây tăng thông khí gây nhiễm kiềm đường hô hấp, do đó khiến thận trao đổi các ion hydro dẫn đến hạ kali máu, ngoài ra còn xảy ra tình trạng giảm phosphat máu, và mất cân bằng axit-bazơ [32, 40] May mắn thay, những bất thường

về điện giải này hiếm khi dẫn đến rối loạn nhịp tim[7]

Hậu quả của tăng NH3 máu là: tăng hấp thu các acid amin trung tính vào não[4], làm ảnh hưởng đến quá trình tổng hợp các chất dẫn truyền thần kinh như dopamin, norepinephrine, serotonin; tăng áp lực thẩm thấu ở trong tế bào hình sao dẫn đến phù não[30]; thay đổi điện thế hoạt động ở hệ thần kinh trung ương[5]

Rối loạn dẫn truyền thần kinh ở hội chứng não gan bao gồm tăng hoạt động của hệ ức chế (GABA, serotonin) trong khi suy gảm hoạt động của hệ hưng phấn (gluamate, catecholamines) dẫn đến ức chế hoạt động thần kinh trung ương Các chất dẫn truyền thần kinh giả cũng được nhắc đến trong vai trò gây hội chứng não gan[2]

Bệnh não gan được định nghĩa là một hội chứng tâm thần kinh xảy ra ở những bệnh nhân mắc các bệnh gan cấp tính hoặc mãn tính[13] Về mặt lâm sàng, nó được đặc trưng bởi một loạt các triệu chứng, bao gồm suy giảm nhận thức, thay đổi mức

độ ý thức có thể tiến triển đến hôn mê và tử vong[75] Biến chứng gây chết người nhiều nhất liên quan đến suy gan cấp tính là sự phát triển của bệnh não gan và phù não Bệnh nhân bị SGC nên được phân loại bệnh não của họ bằng cách sử dụng hệ thống phân loại West Haven ( WHC) như được trình bày:

Bảng 1.1 WHC để phân biệt trạng thái tinh thần trong bệnh não gan[53]

Độ 0 Không có dấu hiệu hoặc triệu chứng

Độ I Thay đổi trạng thái tình cảm, giảm tập trung, rối loạn giấc ngủ

Độ II Lơ mơ, u ám, hành vi bất thường, ứng xử không phù hợp mất định hướng,

còn đáp ứng với lời nói

Độ III Ngủ gà, không đáp ứng với lời nói, u ám rõ ,tăng phản xạ

Độ IV Hôn mê, biểu hiện mất não, có thể còn đáp ứng với kích thích đau

Rối loạn đông máu là một biểu hiện lâm sàng đặc trưng của SGC, vì tất cả các yếu tố đông máu, ngoại trừ yếu tố Von Willebrand và yếu tố VIII được tổng hợp trong gan, và nhiều yếu tố có thời gian bán hủy đo bằng giờ Cơ chế chính cho các xét nghiệm đông máu bất thường trong ALF là giảm sản xuất các yếu tố đông máu II, V, VII, IX và X Hơn nữa, quá trình đông máu nội mạch và tiêu sợi huyết làm tiêu hao tiểu cầu và các yếu tố đông máu, làm trầm trọng thêm tình trạng rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu và rối loạn chức năng tiểu cầu thứ phát sau nhiễm độc găp ở hơn 60% bệnh nhân SGC[37]

Sự giải phóng các cytokine, chất trung gian gây viêm dẫn đến một loạt các biểu hiện lâm sàng như rối loạn chức năng tuần hoàn, viêm tụy, ức chế miễn dịch, ức chế tủy xương, tổn thương phổi cấp tính và hội chứng suy hô hấp cấp tính[34, 55] Ngoài ra quá trình trên còn dẫn đến viêm toàn thân nghiêm trọng và nhiễm trùng thứ phát do giảm khả năng miễn dịch[9, 47]

SGC dẫn đến rối loạn chức năng tuần hoàn, ban đầu do uống kém và mất nước nhiều hơn dẫn đến giảm thể tích tuần hoàn[45] Sau khi gan bị hoại tử và giải phóng các cytokine, một hệ thống trạng thái viêm bắt đầu, được đặc trưng bởi sự giãn mạch

và tăng cung lượng tim giống như sốc nhiễm trùng[26, 27] Điều này dẫn đến giảm tưới máu các cơ quan quan trọng, làm trầm trọng thêm tình trạng suy đa tạng gồm suy thận cấp và hội chứng gan thận[33, 68] Ban đầu giảm thể tích tuần hoàn là tiền căn gây tổn thương thận, sau đó sự thiếu máu cục bộ liên tục của ống thận dẫn đến tình trạng hoại tử ống thận nhanh chóng[9, 47] Ngoài ra, có thể thấy độc tính trực tiếp trên thận, như trong trường hợp ngộ độc acetaminophen, ngộ độc Amanita, hoặc phản ứng đặc trưng với trimethoprim- sulfamethoxazole[34, 55] Rối loạn chức năng

thận đáng kể có thể xảy ra ở hơn 50% bệnh nhân SGC và phổ biến hơn ở người già

và bệnh nhân nhiễm độc gan do acetaminophen[38]

1.2.2 Xét nghiệm cận lâm sàng[41, 67]

Các xét nghiệm chức năng gan

Alanine aminotransferase (ALT) và aspartate aminotransferase (AST) tăng Trong số đó, các hoạt tính của enzyme aspartat amino transferase đã chứng tỏ là hữu ích nhất Nồng độ enzyme này trong huyết thanh có thể tăng lên ở một số bệnh ngoài gan như bệnh nhồi máu cơ tim, các rối loạn cơ xương, song trong chừng mực nào đó thì AST và ALT đều tăng trong gần như tất cả các bệnh gan, và tăng rất cao trong các tình trạng hoại tử gan lan rộng Trong suy gan cấp ALT tăng rất nhiều, có khi gấp hàng trăm lần, AST tăng ít hơn (AST/ALT < 1) và thường tăng sớm

Tỷ lệ prothrombin% (PT%) giảm: khả năng đông máu bị giảm chỉ thường gặp trong bệnh lý gan nặng Để đánh giá sự bất thường về giảm khả năng đông máu hiệu quả nhất là dựa vào tỷ lệ prothrombin, bình thưởng tỷ lệ prothrombin là 70 - 140%

INR là xét nghiệm máu liên quan đến quá trình đông máu, đánh giá mức độ hình thành các cục máu đông, biểu thị thời gian đông máu Trong suy gan cấp INR > 1,5

Protein giảm, allbumin giảm nồng độ allbumin huyết tương giảm phụ thuộc vào tình trạng dinh dưỡng, tinh trạng bệnh lý gây thất mất protein (bệnh thận hư, mất protein qua ruột ), tăng huỷ hoại protein, tăng nhu cầu protein trong thời kỳ mang thai hay cho con bú, pha loãng máu do truyền nhiều dịch, nhưng quan trọng nhất là

do giảm tổng hợp protein tại gan vì gan là nơi quan trọng nhất để tổng hợp và thoái hóa protein

Bilirubin máu tăng: (tăng trên 230 mmol/L là nặng) tăng bilirubin máu do một hoặc phối hợp nhiều giai đoạn:

(1) Do tăng sản xuất sắc tố mật,

(2) Giảm nhập bilirubin vào gan,

(3) Kết hợp tại gan giảm,

(4) Giảm bài xuất sắc tố mật

Các xét nghiệm khác

Công thức máu: số lượng hồng cầu, nồng độ huyết sắc tố, số lượng bạch cầu, công thức bạch cầu

Glucose giảm: hoại tử tế bào gan lan rộng dẫn tới giảm khả năng dự trữ glycogen nhưng mức tiêu thụ glucose vẫn ở trong hằng định dẫn tới giảm nồng độ glucose trong huyết thanh

Amoniac (NH4) tăng cao rõ rệt thường phản ánh có loại từ tế bào nặng nề, tốt nhất là xác định trồng độ NH3 trong máu động mạch

Lactat huyết thanh tăng cao: lactat máu động mạch lúc 4 giờ > 3,5 hoặc lúc 12 giờ trên 3.0 có thể nghĩ đến SGC do ngộ độc acetaminophen

Khí máu động mạch: giảm nồng độ oxy, có thể do suy hô hấp cấp hoặc có các nguyên nhân khác Nhiễm toan hoặc nhiệm kiểm lactate delaydrogenase (LTDH) tăng cao

Trong suy gan cấp thường có biểu hiện tăng amylase và lipase, giảm Phosphate huyết, hạ huyết áp, hạ Kali máu, hạ Natri máu Ure có thể giảm, bình thường hoặc tăng Creatinin huyết thanh: tăng trong hội chứng gan thận hoặc có biến chứng suy thận

Các xét nghiệm tìm biến chứng và nguyên nhân

Cấy máu, nước tiểu tìm vi khuẩn, tìm nấm khi có gợi ý bội nhiễm trùng Định lượng certutoplastin trong huyết thanh hoặc nước tiểu ở những bệnh nhân nghi ngờ bệnh Wilson

Định lượng acetaminophen huyết thanh, các dấu ấn virus trong huyết thanh Anti-HAV IgM, Anti-LAVIgG, HBsAg, Anti-HBs, Anti-HBc IgM, Anti-HBc IgG, Anti-HB, HBV DNA, Anti HCV, HCV-RNA, Anti-HEVIEM, Anti-HEVIG, HEV RNA, HIV Ag Ab HSV 1.2 - IgM HSV 1.2 - IgG

Kháng thể tự miễn trong viêm gan tự miễn: ANA, ASMA, ANCA, HLA Phản ứng khuếch đại gen (PCR), siêu âm gan, sinh thiết gan,

Định lượng độc chất trong máu hoặc nước tiểu

1.3 Chẩn đoán suy gan cấp

1.3.1 Chẩn đoán xác định:

Chẩn đoán suy gan cấp trên lâm sàng cần kết hợp đầy đủ các biểu hiện của hội chứng suy tế bào gan, hội chứng suy chức năng gan cấp tính, hội chứng não gan, và các triệu chứng mệt mỏi, vàng da, xuất huyết, dấu hiệu thần kinh, rối loạn ý thức, Các xét nghiệm sinh hóa: tăng bilirubin, NH3, AST, INR kéo dài trên 1,5[67]

1.3.2 Chẩn đoán nguyên nhân[67]:

Suy gan cấp do ngộ độc: xét nghiệm độc chất trong máu nước tiểu, dịch dạ dày, định lượng paracetamol trong huyết thanh

Suy gan cấp nghi do viêm gan virus: chẩn đoán huyết thanh

Suy gan cấp do các nguyên nhân khác: bệnh tự miễn tìm kháng thể tự miễn, bệnh rối loạn chuyển hóa

Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm gan xác định tắc mạch gan, gan teo trong các viêm gan virus tối cấp

1.3.3 Phân loại mức độ:

Bảng 1.2 Phân độ suy gan cấp trên lâm sàng

Phân loại lâm sàng

[25]

Suy gan tối cấp 10 ngày

Suy gan cấp 10-30 ngày

Suy gan bán cấp 5 - 24 tuần

Bảng 1.3 Phân chia theo Lucke và Mallory

Phân chia theo Lucke và Mallory[40]

Tiền triệu Chưa có vàng da

Giai đoạn trung gian Đánh dấu bằng sự xuất hiện của vàng da

Giai đoạn cuối Biểu hiện bệnh lý não gan

1.4 Phương pháp điều trị

1.4.1 Các biện pháp điều trị chung[54]

Các biện pháp điều trị SGC bao gồm: đảm bảo BN được đặt trong môi trường chăm sóc thích hợp, theo dõi sát tình trạng nặng của bệnh, điều trị các biến chứng và

hỗ trợ dinh dưỡng

BN nên được chăm sóc tại các trung tâm có chương trình ghép gan và có kinh nghiệm chăm sóc những BN này BN SGC với hội chứng não gan độ 1 nên được chăm sóc ở các đơn vị chăm sóc y tế với môi trường yên tĩnh và thường xuyên được

kiểm tra trạng thái thần kinh Khi bệnh não gan phát triển đến độ 2,3 hoặc 4, BN nên được chăm sóc tại các đơn vị ICU Các kích thích làm tăng áp lực nội sọ nên được hạn chế tối đa

1.4.2 Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu[67]

Bệnh nhân cần được chuyển vào phòng hồi sức tích cực Ngừng tất cả các thuốc gây độc và nghi ngờ gây tổn thương gan Uống 20 gam than hoạt nếu nghi ngờ ngộ độc paracetamol

Truyền dung dịch glucose 10% tránh hạ đường huyết

Chuyển ngay đến khoa hồi sức tích cực, đảm bảo tư thế an toàn, hô hấp và tuần hoàn trên đường vận chuyển

1.4.3 Xử trí tại bệnh viện[67]

(1) Hồi sức tích cực

Hồi sức hô hấp: tư thế an toàn, các biện pháp hỗ trợ hô hấp tùy thuộc tình trạng

hôn mê gan: giai đoạn 3 và 4 cần đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo với thuốc an thần phù hợp Nếu phải đặt nội khí quản thở máy, tránh dùng PEEP quá cao vì làm tăng áp lực nội sọ

Hồi sức tuần hoàn: duy trì huyết áp của người bệnh cao hơn mức bình thường

hoặc huyết áp nền để đảm bảo áp lực tưới máu não: sử dụng dịch keo (albumin, gelatin) để đảm bảo thể tích tuần hoàn, duy trì Hb ≥ 10g/dl Sử dụng thuốc vận mạch noradrenalin để duy trì huyết áp nếu huyết áp còn thấp khi đã bù đủ dịch

(2) Kiểm soát bệnh não gan:

Tăng ure máu đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh não gan và phù não, mặc dù mức amoniac máu không liên quan chặt chẽ với tình trạng lâm sàng Vai trò của lactulose, rifaximin, sodium benzoate trong điều trị bệnh não gan ở những bệnh nhân có bệnh gan mạn tính còn chưa rõ ràng, cần được cân nhắc dựa vào từng ca lâm sàng dựa vào đánh giá mức độ bệnh não gan hơn là nồng độ amoniac máu

Lactulose: chỉ định lactulose liều 30-60 mL (uống hoặc qua sonde dạ dày) mỗi 2-6 giờ, điều chỉnh để đi ngoài 3-4 lần/ngày (phân mềm, khoảng 800 mL) Nếu không đáp ứng hoặc nghi ngờ tắc ruột, sử dụng lactulose thụt 150 mL pha với

350 mL nước thụt mỗi 6-8 giờ Tránh chướng bụng nhiều, đặc biệt ở bệnh nhân có chỉ định ghép gan để tránh các biến chứng phẫu thuật

(3) Kiểm soát phù não và tăng áp lực nội sọ:

Nằm đầu cao 30 – 45 độ duy trì tư thế trung gian nếu không có tụt huyết áp, hạn chế tối đa việc sử dụng thuốc an thần Tránh quá tải dịch và quá kích thích Điều chỉnh tăng CO2 và giảm oxy máu: duy trì áp lực riêng phần CO2 ở mức 30-40 mmHg Với bệnh nhân nghi ngờ tăng hoặc tăng áp lực nội sọ (ALNS) cần cân nhắc sử dụng các biện pháp điều trị sau:

Mannitol có tác dụng giảm áp lực nội sọ nhanh và thoáng qua Liều bolus mannitol (0,5-1 g/kg) là lựa chọn hàng đầu trong điều trị tăng áp lực nội sọ Liều có thể lặp lại nếu cần miễn là áp lực thẩm thấu máu dưới 320 mOsm/L BN sử dụng mannitol cần được theo dõi áp lực thẩm thấu máu và natri máu BN SGC hay có giảm chức năng thận và thiểu niệu gây tình trạng quá tải dịch khi sử dụng mannitol Có thể rút dịch qua các phương pháp lọc máu với mục tiêu là rút từ 3 đến 5 lần thể tích mannitol truyền vào[23]

Hạ thân nhiệt chủ động: có thể làm giảm ALNS ở bệnh nhân suy gan

cấp với tăng ALNS trơ với mannitol, và có thể ổn định ALNS trong quá trình ghép gan Hạ thân nhiệt vừa phải thực hiện bằng cách sử dụng thiết

bị làm mát bề mặt hoặc ống thông thay đổi nhiệt trong lòng mạch Nguy cơ hạ thân nhiệt là: không ổn định huyết động, rét run, chảy máu và nhiễm khuẩn Để làm giảm nguy cơ rối loạn đông máu, mức nhiệt độ đích khuyến cáo là 34,5- 35 độ C

Muối ưu trương: liều tấn công có hiệu quả ngang bằng hoặc hơn

mannitol [69] Rất nhiều dung dịch muối ưu trương đã được sử dụng để điều trị phù não, bao gồm dung dịch muối 23,4%; 7,5% [71] Nồng độ Na máu cần được theo dõi mỗi 6 giờ Có thể truyền liên tục dung dịch muối 30% ở mức độ 5-20 mL/giờ để dự phòng phù não ở bệnh nhân suy gan cấp có bệnh não gan độ cao, với mục đích này truyền muối 3% để đạt mức natri máu khuyến cáo 145-155 mmol/L [103] Không điểu chỉnh natri máu quá 12 mmol/24 giờ và 16 mmol/48 giờ nhằm tránh thoái hóa myelin

An thần và giảm đau: An thần bằng barbiturate hiếm được sử dụng do đã có

propofol thay thế Nguy cơ gồm tụt huyết áp, hạ thân nhiệt, ức chế miễn dịch, hạ kali máu, hôn mê kéo dài và viêm phổi liên quan tới thở máy Thuốc vận mạch có thể được sử dụng để duy trì áp lực tưới máu não trên 50 mmHg Kiểm soát đau và giảm kích thích, lo lắng là rất quan trọng trong kiểm soát ALNS Propofol là thuốc an thần tác dụng ngắn, gây giảm tưới máu não và giảm ALNS, phù hợp khi cần phải an thần cho bệnh nhân [48, 119]

Theo dõi và kiểm soát áp lực nội sọ nếu thực hiện được kỹ thuật này Chỉ định khi bệnh nhân ở giai đoạn III, IV Đảm bảo áp lực nội sọ < 25mmHg và áp lực tưới máu não 50 - 80mmHg

Điều trị rối loạn đông máu: truyền plasma tươi, tiểu cầu, yếu tố tủa khi có xuất huyết tự phát hoặc khi làm thủ thuật xâm lấn mà INR > 1,5 tiểu cầu < 50.000; fibrinogen < 100mg/dl Vitamin K 10mg tiêm tĩnh mạch để dự phòng

Dinh dưỡng cho bệnh nhân suy gan cấp ưu tiên dinh dưỡng đường miệng, đảm bảo 35 - 40 Kcal/kg/ngày; 0,5 - 1g protein/kg/ngày

Sử dụng kháng sinh:

Kháng sinh diệt khuẩn đường ruột chọn lọc Neomycine, Rifampicin Sử dụng kháng sinh toàn thân khi có bằng chứng nhiễm khuẩn

Thuốc nhuận tràng: Sorbitol, Duphalac

(5) Lọc máu hỗ trợ ngoài gan[67]

Lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch (CVVH) hoặc thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch ( CVVHD) Chỉ định: bệnh nhân suy gan cấp có suy thận cấp

Thay huyết tương: PEX chỉ định khi: Bilirubin > 250 mmol/l và hoặc NH3>

150 /l và/ hoặc PT > 100 giây, đặc biệt nên thực hiện sớm khi trên lâm sàng có biểu hiện hội chứng não gan ở giai đoạn I, II Gan nhân tạo (liệu pháp hấp phụ phân tử tái tuần hoàn – MARS) dùng để hỗ trợ chức năng khử độc của gan nhờ loại bỏ các sản phẩm chuyển hóa độc hại hòa tan trong nước cũng như các chất gắn kết với protein bằng hệ thống MARS ngoài cơ thể, qua đó huyết tương được làm sạch trong khoảng thời gian chờ đợi chức năng tế bào gan hồi phục hoặc phẫu thuật ghép gan

(6) Điều trị nguyên nhân theo nguyên tắc

Cần ngừng ngay các thuốc gây độc thậm chí nghi ngờ gây độc cho gan Sử dụng phương pháp thải trừ độc phù hợp (sử dụng than hoạt, sorbitol; đặt dẫn lưu mật-mũi để trực tiếp dẫn lưu chất độc từ ngoài qua ống mật chủ ra ngoài ); sớm dùng thuốc giải độc đặc hiệu (N-acetylcystein được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân viêm gan do ngộ độc paracetamol[12], lấy thai trong suy gan cấp ở phụ nữ có thai[6], thuốc kháng virus với viêm gan do vi rút, steroid và azathioprine cho viêm gan tự miễn[66] ) Kết hợp hồi sức, chống độc và hỗ trợ gan trong từng giai đoạn

Bảng 1.4 Liều một số thuốc giải chất độc gây suy gan cấp

Nguyên nhân Liệu pháp điều trị

Ngộ độc

Paracetamol:

Sử dụng N-acetylcysteine (NAC) Uống liều ban đầu 140 mg/kg, sau đó 70 mg/kg mỗi 4 giờ cho tới khi ngừng hoặc ghép gan

Truyền tĩnh mạch : liều ban đầu 150 mg/kg, sau đó 50 mg/kg trong vòng 4 giờ, sau đó 100 mg/kg trong vòng 16 giờ truyền liên tục cho tới khi ngừng hoặc ghép gan

Ngộ độc độc tố

nấm amatoxin:

Than hoạt: qua sonde dạ dày mỗi 4 giờ xen kẽ với silymarin Penicillin G: 1g/kg/ngày truyền TM kết hợp NAC (như liều ngộ độc paracetamol)

Silymarin: 300 mg uống hoặc qua sonde dạ dày mỗi 12 giờ Legalon-SIL: 5 mg/kg/ngày truyền TM (chia làm 4 liều) hoặc liều ban đầu 5 mg/kg truyền TM sau đó duy trì liều 20 mg/kg/ngày truyền liên tục

(7) Một số hướng mới ứng dụng điều trị suy gan cấp

Transcatheter-Arterial-Steroid Injection Therapy (TASIS)[35]: tiêm steroid qua đường động mạch gan

Kotoh cho rằng hoạt hóa đại thực bào tại gan xuất hiện trong giai đoạn sớm của suy gan cấp và làm nặng thêm tổn thương gan, và ferritin huyết thanh tăng cao trong suy gan cấp là một chỉ dấu cho thấy có sự hoạt hóa đại thực bào mạnh mẽ là nguyên nhân chủ yếu gây chết tế bào gan hàng loạt Điều trị ức chế hoạt hóa đại thực bào trong suy gan giai đoạn sớm có thể phòng ngừa dẫn tới suy gan nặng hơn

Chỉ định tổn thương gan cấp với ALT > 1000 UI/L, và biểu hiện suy gan với INR ≥ 1,5; cần tính tỷ số ALT/LDH và theo dõi các chỉ số này 6-12 giờ một lần nếu

tỷ số này tăng cần điều trị hỗ trợ và chuẩn bị ghép gan nếu thể tích gan giảm, nếu tỷ

số này không tăng cần đánh giá nồng độ ferritin máu, nếu ferritin > 5000 ng/mL chứng tỏ hoạt hóa đại thực bào mạnh mẽ cần chỉ định tiêm steroid qua đường động mạch gan; nếu ferritin < 5000 mg/mL cần tiếp tục theo dõi và điều trị hỗ trợ gan và chuẩn bị ghép gan nếu thể tích gan giảm[35]

Một nghiên cứu cho thấy TASIS là một lựa chọn điều trị khả thi cho bệnh nhân SGC ở bất kể biến thể giải phẫu nào; hiệu quả 81,5% bênh nhân SGC đáp ứng tốt với TASIS Thao tác cẩn thận trong quá trình phẫu thuật để ngăn ngừa tổn thương động mạch gan có thể là yếu tố cần thiết nhất không chỉ để TASIT thành công mà còn cho việc ghép gan, có thể được thực hiện trên những người không đáp ứng với TASIT[72]

Ghép gan

Ghép gan là giải pháp cuối cùng trong nỗ lực điều trị SGC không thể hồi phục giúp cứu sống người bệnh Ghép gan cho bệnh nhân SGC chiếm 8% tổng số ca ghép Tỷ lệ sống sót sau 1 năm là 79% ở Châu Âu và 84% ở Hoa Kỳ[52]

Hiện tại các đơn vị ghép gan trong nước chọn tiêu chuẩn theo King's Colllege Hospital để lựa chọn bệnh nhân suy gan cấp cấy ghép gan

Bảng 1.5 Tiêu chuẩn của đại học King để lựa chọn bệnh nhân ghép gan

trong SGC[14]

Suy gan cấp do ngộ

độc paracetamol

PH < 7,3 (không phụ thuộc giai đoạn hôn mê); hoặc: INR

> 6,5, creatinin huyết thanh >3,4 mg/dl và bệnh não gan

độ III hoặc IV Suy gan cấp do

nguyên nhân khác

INR > 6,5, creatinin huyết thanh >3,4 mg/dl và bệnh não

gan độ III hoặc IV hoặc 3/5 tiêu chuẩn sau:

Tuổi < 10 tuổi hoặc > 40 tuổi

Nguyên nhân viêm gan non A non B, viêm gan do Halothane, phản ứng thuốc khác

Thời gian vàng da kéo dài trước hôn mê > 7 ngày

INR > 3,5 Bilirubin> 17,5 mg/dl

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu, địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu:

Nhóm đối tượng nghiên cứu: 48 bệnh nhân được chẩn đoán suy gan cấp và điều trị nội trú cấp tại Trung tâm Chống Độc - Bệnh viện Bạch Mai, đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, thời gian nghiên cứu 12/2020 đến 12/2021

Tiêu chuẩn lựa chọn mẫu nghiên cứu:

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định suy gan cấp thời gian dưới 28 tuần và được điều trị nội trú tại Trung tâm Chống Độc - Bệnh viện Bạch Mai

Tiêu chuẩn loại trừ mẫu

- Bệnh nhân suy gan mạn tính (xơ gan)

- Suy gan cấp trên nền bệnh nhân xơ gan

- Bệnh nhân không tuân thủ phác đồ chẩn đoán và điều trị

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Địa điểm: Trung tâm Chống Độc - Bệnh viện Bạch Mai

2.1.3 Thời gian: thời gian nghiên cứu 12/2020 đến 12/2021

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu: tiến cứu

Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang mô tả

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Cỡ mẫu: 48 bệnh nhân

Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện cho nghiên cứu với tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định suy gan cấp và điều trị nội trú tại Trung tâm Chống Độc - Bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian 12/2020 đến 12/2021

2.2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu:

Thu thập số liệu trực tiếp trên bệnh nhân qua thăm khám và tham khảo theo dõi điều trị, các trị số xét nghiêm, phương pháp điều trị từ hồ sơ bệnh án trong suốt quá trình điều trị từ khi bệnh nhân nhập viện tới khi ra viện

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu

- Bộ đo huyết áp

- Ống nghe tim phổi

Đối chiếu chẩn đoán xác định được ghi trong bệnh án

Quyết định lựa chọn bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn, và loại nhưng bệnh nhân vi phạm tiêu chuẩn loại trừ mẫu

Bước 3: Thông báo cho bệnh nhân biết về đề tài nghiên cứu

Bắt đầu nghiên cứu sau khi được sự chấp thuận của bệnh nhân Bước 4: Thăm khám lâm sàng hàng ngày, ghi chép và lấy số liệu theo

bệnh án nghiên cứu (bảng phụ lục):

Khám lâm sàng đánh giá trong quá trình điều trị các chỉ số toàn trạng, điểm glasgow, tình trạng hôn mê gan, các triệu chứng vàng da, cô chướng, phù, mệt mỏi, rối loạn tiêu hoá, biểu hiện xuất huyết, tình trạng suy thận, suy tim và các chỉ số lâm sàng khác

Các xét nghiệm cận lâm sàng được lấy mẫu tại trung tâm Chống độc - bệnh viện Bạch Mai và được thực hiên tại khoa sinh hoá, huyết học bệnh viện Bạch Mai

Ghi chép các thông tin điều trị thuốc được sử dụng, phác đồ, phương pháp can thiệp

Bước 5: Thống kê và nhập số liệu vào excel

Phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS

2.3 Các chỉ số nghiên cứu và phương pháp đo:

2.3.1 Các biến số và đơn vị đo

Bảng 2.2 Các biến số nghiên cứu

STT Biến số Định nghĩa Phân

loại Giá trị, đơn vị

Thông tin chung

1 Giới Là giới tính của

Định tính

Khoẻ mạnh, Viêm gan A,B,C, Nhiễm virut khác, Bệnh Wilson, Bệnh tự miễn, Ung thư gan, Nghiên rượu Bệnh khác

Virus viêm gan, Virus khác,

Kí sinh trùng, Thuốc tân dược, Thuốc YHDT, Nấm amatoxin, Nhiễm trùng, Viêm gan tự miễn, Mật cá

5 Đau bụng Triệu chứng cơ năng Định

6 Nôn Triệu chứng cơ năng Định

30 PTs Triệu chứng cận lâm

sàng

Triệu chứng cận lâm sàng

33 APTTs Triệu chứng cận lâm

35 Fibrinogen Triệu chứng cận lâm

Định tính

Thở oxy, Thở máy, Lọc máu, Dùng corticoid liều cao, Chống phù não, CVVH PEX thường quy, PEX thể

điểm ra viện, tình trạng các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh suy gan cấp được cải thiên không còn tình trạng hôn mê gan

Bệnh nhân tỉnh toàn trạng ổn định Tiên lượng tử vong gần rất

thấp 2.3.2 Các bảng điểm đánh giá tình trạng lâm sàng:

Bảng 2.3.Thang điểm hôn mê Glasgow[23]

Đáp ứng vận động Đáp ứng lời nói Đáp ứng mở mắt

6 - Thực hiện yêu cầu

5 - Đáp ứng có định khu

khi gây đau

4 - Rụt chi lại khi gây

đau

3 - Gập bất thường

5 - Tỉnh táo và trả lời chính xác

4 - Trả lời nhầm lẫn không mạch lạc

3 - Từ ngữ không phù hợp và diễn đạt lộn xộn

2 - Phát âm khó hiểu

1 - Hoàn toàn im lặng

4 - Mở mắt tự phát

3 - Mở mắt khi nghe gọi

2 - Mở mắt khi đau

1 - Không mở mắt

Bảng 2.4: Phân loại bệnh não gan trên lâm sàng Phân loại bệnh não gan trên lâm sàng[53]

Mức độ Tình trạng ý thức Chức năng thần kinh cơ

Độ 2 Nhầm lẫm trung bình, giảm trí nhớ

ngắn hạn

Ngủ gà

Mất định hướng thời gian

Hành vi không kiểm soát được

Thất điều Rối loạn vận ngôn (nói lắp, nói líu) Dấu run vẫy - Flapping tremor (+) Vận động tự động (ví dụ, ngáp, nhấp nháy, hút)

2.4 Phương pháp phân tích số liệu

2.4.1 Công cụ nghiên cứu:

Phần mềm SPSS20.0

2.4.2 Xử lý số liệu

Thống kê mô tả

Số trung bình, độ lệch chẩn với các biến định lượng

Tính tỉ lệ % cho các biến định tính

Kiểm định χ2 để xác định sự khác nhau khi so sánh tỷ lệ giữa các biến số có từ

2 nhóm trở lên Sự so sánh có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

2.5 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu nhằm mục đích làm nguồn tư liệu phục vụ nghiên cứu khoá luận của bản thân và là tài liệu tham khảo cho quá trình đào tạo, nghiên cứu khoa học

Đảm bảo quy định về đạo đức trong nghiên cứu Y học của Bộ quy định Nghiên cứu có sự đồng ý của cơ sở nghiên cứu và sự tham gia tự nguyện của đối tượng nghiên cứu

Trước khi tham gia, đối tượng nghiên cứu được cung cấp rõ ràng, đầy đủ thông tin liên quan đến mục tiêu và nội dung nghiên cứu, mọi thông tin của bệnh nhân trong

hồ sơ đều được giữ bí mật Đối tượng nghiên cứu có quyền từ chối hoặc rút lui khi tham gia nghiên cứu

Các thông tin về đối tượng nghiên cứu sẽ được đảm bảo bí mật và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu khoa học

Đảm bảo trích dẫn chính xác về nguồn tài liệu tham khảo

Kết quả nghiên cứu đảm bảo tính khoa học, tin cậy, chính xác

2.6 Hạn chế của đề tài

Do hạn chế văn hoá người Việt Nam các bệnh nhân nặng gia đình thường xin

về để tử vong tại nhà nên một số bệnh nhân không đánh giá được chính xác tình trạng lúc tử vong

Một số bệnh nhân sau khi giảm hoặc đỡ tình trạng suy gan cấp được chuyển khoa điều trị các biến chứng hoặc bệnh lý khác gây suy gan như ung thư gan, tắc mật,… dẫn đến khó xác định nguyên nhân chính gây tử vong

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân vào khoa Thăm khám và hỏi bệnh nghi ngờ suy gan cấp

Đối chiếu với bệnh án Chọn ra những bệnh nhân phù hợp mẫu

Thu thập số liệu vào bệnh án nghiên cứu

Thông báo tới bệnh nhân về đề tài nghiên cứu Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu, N=48

Lâm sàng và cận lâm sàng cần thiết

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 48 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là suy gan cấp và điều trị nội trú tại Trung tâm Chống độc Bệnh viên Bạch Mai từ khi bệnh nhân nhập viện tới khi bệnh nhân rời khoa khoa hoặc tử vong Thời gian lằm viện trung bình của bệnh nhân 16,6±7,2 ngày

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Biểu đồ 3.1: Phân nhóm giới tính

Nhận xét: Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nam giới cao hơn số bệnh nhân nữ Không

có sự khác biệt với p>0,05

0 10 20 30 40 50 60