ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC LƯƠNG THỊ PHƯỢNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG BẰNG METHOTREXATE ĐƠN LIỀU TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN
TỔNG QUAN
CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
1.1.1 Định nghĩa chửa ngoài tử cung
Chửa ngoài tử cung là trường hợp thai làm tổ ngoài buồng tử cung: vòi tử cung (VTC), buồng trứng, ổ bụng, ống cổ tử cung [29]…
1.1.2 Giải phẫu và sinh lý vòi tử cung
* Giải phẫu và mô học vòi tử cung
Vòi tử cung là ống dẫn noãn đến 1/3 của vòi tử cung (VTC), nơi diễn ra quá trình thụ tinh và trứng tiếp tục di chuyển đến buồng tử cung để làm tổ Với chiều dài khoảng 10-12 cm, vòi tử cung có một đầu mở vào ổ bụng và một đầu thông với buồng tử cung, đóng vai trò quan trọng trong quá trình thụ thai.
+ Vòi tử cung đƣợc chia làm 4 đoạn:
- Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, dài khoảng 1 cm, khẩu kính rất hẹp, dưới 1 mm
- Đoạn eo: chạy ra ngoài, dài 2 - 4 cm, tiếp nối với đoạn kẽ, khẩu kính
- Đoạn bóng: dài 5 - 7 cm chạy dọc bờ trước của buồng trứng nối giữa đoạn eo và đoạn loa, lòng ống có những nếp gấp của lớp niêm mạc
Đoạn loa là phần cuối của VTC, dài khoảng 2 cm và có hình dạng phễu với từ 10 đến 12 tua mỏng dài khoảng 1-1,5 cm Trong đó, tua Richard dính vào dây chằng vòi buồng trứng và có vai trò chính trong việc hứng noãn, giúp quá trình thụ tinh diễn ra hiệu quả.
* Sinh lý vòi tử cung
Hoạt động của VTC chịu ảnh hưởng chính từ hormone estrogen và progesterone, trong đó estrogen thúc đẩy tăng co bóp của VTC, giúp đẩy trứng về phía buồng tử cung, còn progesterone làm tăng bài tiết dịch và giảm hoạt động của VTC để chuẩn bị cho quá trình mang thai Dưới tác động của hai hormone này, VTC hoạt động nhịp nhàng, hỗ trợ quá trình di chuyển của trứng đến buồng tử cung hiệu quả.
Quá trình thụ tinh thường xảy ra 1/3 ngoài VTC Sau khi noãn được thụ tinh sẽ di chuyển ở trong lòng VTC từ 48 - 72 giờ Trên đường di chuyển này
4 trứng phân bào thành phôi dâu có 16 tế bào Những cản trở trong quá trình di chuyển này có thể làm trứng ngừng lại, dẫn đến CNTC [31]
1.1.3 Nguyên nhân chửa ngoài tử cung
* Do cấu tạo bất thường của vòi tử cung
- Do cấu trúc giải phẫu không hoàn chỉnh, bản thân VTC kém phát triển
- Tổn thương do viêm nhiễm: là nguyên nhân thường gặp nhất biểu hiện: viêm VTC dạng nang nước, ứ dịch VTC, ổ viêm ở đoạn eo VTC
- Các khối u ở VTC: những khối u hoặc khối lạc nội mạc tử cung đã chèn ép hoặc phát triển vào lòng VTC, gây hẹp lòng VTC [4,21]
* Rối loạn cân bằng nội tiết
Sự thay đổi trong khả năng co bóp của vòi tử cung hoặc giảm hoạt động của lông tế bào có thể ảnh hưởng tiêu cực đến quá trình vận chuyển của phôi, gây ra tình trạng chuẩn bị không đủ điều kiện cho quá trình thụ tinh và làm tăng nguy cơ mang thai ngoài tử cung (CNTC) [18].
* Sự bất thường của phôi
Phôi phát triển nhanh trong quá trình phân bào hoặc có nhiều thai cùng lúc khiến kích thước khối thai lớn hơn bình thường, gây áp lực và vượt quá khả năng chứa của lòng vòi tử cung Điều này dẫn đến tình trạng thai bị giữ lại trong vòi tử cung, có thể gây ra các biến chứng nguy hiểm cho mẹ và thai nhi Việc theo dõi và phát hiện sớm những bất thường này rất quan trọng để đảm bảo an toàn cho thai kỳ.
* Một số yếu tố khác
- Trong hỗ trợ sinh sản: IVF, bơm giao tử hoặc hợp tử vào vòi tử cung
- Khối u xơ tử cung, u nang buồng trứng
1.1.4 Các yếu tố nguy cơ gây chửa ngoài tử cung
Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ gây CNTC (theo William Obstetrics) [40]
Các yếu tố nguy cơ CNTC Tỷ lệ (%)
Tiền sử chửa ngoài tử cung 3 - 13
Phẫu thuật thông vòi tử cung 4
Vô sinh do vòi tử cung 9 Đặt dụng cụ tử cung 1 - 4,2
Bất thường giải phẫu vòi tử cung 3,8 - 21
Tiền sử điều trị vô sinh 2,5 - 3
Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản 2 - 8
Viêm nhiễm đường sinh dục 2 - 4
Sinh hoạt tình dục bừa bãi 1,6 - 3,5
Tiền sử mổ đẻ cũ 1 - 2,1
* Vị trí khối chửa theo giải phẫu :
CNTC ở VTC chiếm 95% các trường hợp, còn các vị trí khác chiếm ít hơn khoảng 5% trường hợp [7,29]
- Chửa ở vòi tử cung: Chiếm khoảng 95%
+ Chửa ở đoạn bóng chiếm khoảng 70%
+ Chửa ở đoạn eo chiếm khoảng 12%
+ Chửa ở đoạn loa chiếm khoảng 11%
+ Chửa ở đoạn kẽ chiếm khoảng 2 - 3%
- Chửa ở buồng trứng chiếm khoảng 3%
- Chửa ở ống cổ tử cung: < 1%
- Ngoài ra một số tác giả ghi nhận trường hợp làm tổ ở dây chằng rộng, phối hợp thai trong và ngoài TC (1/30 000 thai), chứa các tạng gan lách
* Sự tiến triển của chửa ngoài tử cung
Khi trứng làm tổ tại vùng VTC, gai rau không tiếp xúc với ngoại sản mạc, không hình thành hồ huyết và không nhận đủ máu, dẫn đến hai biến chứng chính là rối loạn cung cấp máu và khả năng gây xuất huyết nội bộ.
Vỡ vòi trứng (VTC) có thể xảy ra do gai rau ăn sâu vào lớp cơ làm thủng VTC hoặc do VTC căng to gây vỡ vòi và chảy máu trong ổ bụng Tình trạng chảy máu có thể mức độ khác nhau, từ nhẹ đến nặng, gây nguy hiểm cho sức khỏe của người bệnh.
- Chảy ồ ạt, gây tràn ngập máu trong ổ bụng
- Chảy từ từ từng ít một, đọng ở vùng thấp trong ổ bụng và đƣợc khu trú lại tạo ra túi máu khu trú
Sảy thai thường xảy ra do thai làm tổ lạc chỗ, gây dễ bong nhau thai và dẫn đến chảy máu trong ổ bụng, cùng với ra máu âm đạo giống như sảy thai tự nhiên khi thai nằm trong buồng tử cung.
- Nếu máu chảy đƣợc khu trú trong VTC thì gọi là ứ máu VTC Bọc thai còn nhỏ sẽ chết và tiêu đi
Khi bọc thai bong dần và máu chảy ít dần, máu có thể tích tụ lại trong khoang Douglas hoặc gần tử cung, tạo thành khối máu tụ nằm cạnh các cơ quan lân cận như ruột, mạc treo hoặc mạc nối Hiện tượng này thường được gọi là huyết tụ thành nang, và có thể gây ra các triệu chứng hoặc biến chứng liên quan đến chấn thương hoặc xuất huyết nội.
+ Nếu bọc thai sẩy, chảy máu ồ ạt, sẽ gây ngập máu ổ bụng
- Trong trường hợp trứng làm tổ tại buồng trứng, thường bị vỡ hay sảy gây chảy máu, một số ít trường hợp thai tự chết tiêu dần đi
- Chửa trong ổ bụng rất hiếm gặp Thai bị chết giữa chừng, có khi thai sống đến đủ tháng [29].
TRIỆU CHỨNG
- Chậm kinh: khoảng 1/3 số bệnh nhân không có hay không rõ dấu hiệu chậm kinh [29]
Ra máu âm đạo không giống máu kinh, thường xuyên xuất hiện dưới dạng rong huyết kéo dài Theo bác sĩ Vương Tiến Hòa, có tới 92% bệnh nhân mắc căn bệnh này chẩn đoán sớm có hiện tượng ra máu âm đạo, với độ nhạy 76,6% và giá trị chẩn đoán dương tính đạt 92%, giúp phục vụ công tác phát hiện sớm và điều trị hiệu quả.
Đau bụng là triệu chứng phổ biến trong các bệnh lý tiêu hóa, với mức độ đau biến đổi đa dạng [29] Mặc dù đau bụng có độ nhạy cao lên tới 90,2%, giá trị chẩn đoán dương tính của triệu chứng này lại thấp, chỉ khoảng 65% Trong giai đoạn sớm của các bệnh tiêu hóa, thường không xuất hiện dấu hiệu đau bụng dữ dội, khiến việc chẩn đoán gặp nhiều khó khăn.
Khám phần phụ có khối nề ấn đau là phương pháp chẩn đoán có giá trị cao trong việc xác định tình trạng bệnh nhân, với độ nhạy lên đến 86,5% và giá trị chẩn đoán dương tính 90% Việc lan lên vai hoặc thúc xuống hậu môn gây cảm giác muốn đi ngoài giúp nhận biết chính xác hơn các biểu hiện lâm sàng Những triệu chứng này là những chỉ số quan trọng giúp đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh, từ đó hỗ trợ quá trình chẩn đoán và điều trị hiệu quả hơn.
Dấu hiệu toàn thân của biến chứng vỡ cục máu tụ (CNTC) bao gồm tình trạng choáng mất máu, thường xuất hiện dưới dạng thể lụt máu ổ bụng, có thể kèm theo ngất do đau dữ dội hoặc mất máu nhiều Ngất là một dấu hiệu hiếm gặp nhưng có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán vỡ CNTC, đặc biệt khi người bệnh trải qua cơn đau dữ dội do vỡ hoặc mất máu nghiêm trọng.
- Cùng đồ đầy đau, chọc dò có máu không đông lẫn máu cục, thường gặp ở những trường hợp CNTC vỡ
- Tuy nhiên khi đã đầy đủ các triệu chứng điển hình thường muộn, khối thai đã vỡ và đe dọa tính mạng bệnh nhân
+ Dấu hiệu trực tiếp: thấy túi thai bên ngoài TC, có thể có âm vang thai, tim thai
+ Dấu hiệu gián tiếp: không có túi ối trong buồng tử cung, có khối âm vang không đồng nhất cạnh TC, có thể có dịch cùng đồ [5]
+ Dịch ở túi cùng Douglas là giai đoạn muộn của CNTC
Theo Vương Tiến Hòa, siêu âm đầu dò âm đạo phát hiện khối hình nhẫn hoặc khối âm vang không đồng nhất biệt lập với buồng trứng có ý nghĩa trong chẩn đoán sớm ung thư cổ tử cung (CNTC) Phương pháp này có độ nhạy lên đến 77,6% và giá trị chẩn đoán dương tính đạt 93%, giúp phát hiện bệnh chính xác và sớm hơn.
Định lượng βhCG là yếu tố quan trọng trong chẩn đoán sớm mang thai ngoài tử cung, thường có nồng độ thấp hơn trong chửa thường Theo nghiên cứu của Tiến sĩ Vương Tiến Hòa, khi nồng độ βhCG > 700 IU/l, có giá trị chẩn đoán sớm CNTC với độ đặc hiệu đạt 75% và khả năng dự đoán chính xác (chẩn đoán dương tính) lên tới 91,3%.
- Một số thăm dò khác:
Chọc dò túi cùng sau âm đạo là thủ thuật ít được thực hiện do các phương pháp cận lâm sàng đã cung cấp thông tin đầy đủ hơn Tuy nhiên, thủ thuật này có giá trị chẩn đoán khi phát hiện máu không đông, chứng tỏ có biến chứng Mặc dù kết quả chọc dò âm tính, vẫn không loại trừ khả năng mắc các bệnh về túi cùng sau âm đạo, kể cả khi túi này đã vỡ.
+ Soi ổ bụng là là phương pháp cho phép chẩn đoán sớm, kết hợp điều trị CNTC [21]
- Thể ngập máu trong ổ bụng
- Thể huyết tụ thành nang
- Chửa ống cổ tử cung [4]
ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
Bao gồm điều trị nội khoa, ngoại khoa và theo dõi sự thoái triển của khối chửa
Phẫu thuật trong điều trị căn bệnh này là phương pháp điều trị truyền thống và hiệu quả nhất Tùy thuộc vào tình trạng cụ thể của từng bệnh nhân, như đã đủ con hay còn mong muốn sinh con trong tương lai, bác sĩ sẽ chỉ định phẫu thuật bảo tồn vòi trứng hoặc cắt bỏ khối thai Hiện nay, có hai phương pháp phẫu thuật phổ biến để xử lý vấn đề này, giúp đảm bảo chọn lựa phù hợp và tối ưu cho sức khỏe sinh sản của bệnh nhân.
Cắt bỏ VTC tận gốc là phương pháp truyền thống trong điều trị CNTC, nhất là các trường hợp đã vỡ VTC gây chảy máu vào trong ổ bụng
- Phẫu thuật bảo tồn VTC [23]: chỉ định với bệnh nhân còn nguyện vọng sinh đẻ, khối chửa còn nguyên vẹn, kích thước < 4 cm, βhCG < 20.000 IU/l
Phẫu thuật triệt để VTC được chỉ định cho các bệnh nhân không còn mong muốn sinh đẻ hoặc gặp các tình trạng như khối chửa không còn nguyên vẹn, chửa kẽ, chửa eo VTC, hoặc chửa kích thước lớn hơn 4 cm Ngoài ra, phương pháp này phù hợp với các trường hợp CNTC tái phát, khối chửa có nồng độ βhCG vượt quá 20.000 IU/l.
- Phẫu thuật CNTC thể huyết tụ thành nang (cắt VTC) [7]
- Phẫu thuật các thể CNTC hiếm gặp [21]
Hiện nay, phẫu thuật nội soi là phương pháp phổ biến trong điều trị các bệnh liên quan đến tử cung và buồng trứng nhờ đặc điểm vết mổ nhỏ, khả năng hồi phục nhanh và bảo tồn tối đa vòi tử cung Phương pháp này còn giúp mở nhỏ vòi tử cung để lấy tổ chức thai một cách nguyên vẹn, hạn chế tổn thương tối đa đến cấu trúc này Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi đã được ứng dụng tại Bệnh viện Từ Dũ từ năm 1993 và Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ năm 1998 Ngoài tác dụng điều trị, nội soi còn đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán các trường hợp khó, không rõ ràng về mặt lâm sàng Trong nội soi, các bác sĩ có thể tiến hành cắt hoặc bảo tồn vòi tử cung tùy theo tình trạng bệnh lý, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và khả năng phục hồi của bệnh nhân.
- Chỉ định: trong CNTC chƣa vỡ hoặc rỉ máu nhƣng huyết động ổn định
- Chống chỉ định nội soi:
▪ Chống chỉ định chung trong gây mê hồi sức mổ nội soi
▪ Kích thước khối chửa > 6 cm
▪ Có dấu hiệu chảy máu cấp
▪ Béo bệu, dính nhiều ở tiểu khung
▪ Kích thước khối chứa > 4 cm
Tuy nhiên lựa chọn phương pháp bảo tồn hay cắt bỏ còn phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên [21]
+ Ít sang chấn nên ít dính
+ Nhiều cơ sở y tế chƣa đủ điều kiện phẫu thuật
Methotrexate (MTX) là thuốc điều trị nội khoa cạnh tranh với acid folic, một thành phần then chốt trong chu trình tăng trưởng và hoạt động của tế bào Thuốc gây độc cho tế bào, phá hủy quá trình phân chia tế bào, từ đó dẫn đến chết phôi thai.
Methotrexate là thuốc chống ung thư hiệu quả, hoạt động bằng cách ức chế chuyển hóa axit folic quan trọng trong quá trình tổng hợp acid nucleic Thuốc đặc hiệu tác dụng trên pha S của chu trình tế bào, cạnh tranh với enzyme dihydrofolate reductase để giảm quá trình chuyển đổi dihydrofolate thành tetrahydrofolic acid Nhờ đó, Methotrexate làm giảm tổng hợp DNA, đặc biệt nhạy cảm với các tế bào tăng trưởng nhanh như tế bào phôi, giúp phá hủy tế bào ung thư ít gây tổn thương cho mô lành Dưới dạng tự do trong tế bào, Methotrexate liên kết với chất khử dihydrofolate, làm chậm quá trình tổng hợp thymidylate và các bước tiếp theo trong quá trình tổng hợp purine, gây gián đoạn phân bào của tế bào trứng thụ tinh, dẫn tới tử vong phôi.
Khi tiêm tĩnh mạch, lượng MTX ngoài tế bào phân bố rất nhanh, đạt khoảng 76% trong cơ thể, nhưng sự phân bố vào dịch não tủy rất hạn chế Quá trình diễn biến của thuốc trải qua 3 pha với thời gian bán hủy trung bình lần lượt là 0,75 giờ, 3,5 giờ và 26,7 giờ, có sự dao động mạnh ở pha thứ ba từ 6 đến 69 giờ Sau khi tiêm hoặc truyền tĩnh mạch, khoảng 80-95% MTX sẽ được đào thải qua thận trong vòng 24-30 giờ khi chức năng thận bình thường.
Dưới 12 năng thận cho thấy chức năng thận bình thường Khi chức năng thận giảm hoặc bị tắc ống tiêu hóa, methotrexate (MTX) có thể tích tụ trong cơ thể, kéo dài thời gian tác dụng của thuốc MTX có khả năng liên kết với protein huyết tương với tỷ lệ từ 50 đến 70%, giúp duy trì hiệu quả điều trị và giảm thiểu tác dụng phụ.
1.3.2.2 Chỉ định và chống chỉ định điều trị CNTC bằng MTX
- Khối thai ngoài tử cung chƣa vỡ
- Có nồng độ βhCG ≤ 5000 IU/l
- Không có hoạt động tim thai
- Kích thước khối thai ngoài tử cung ≤ 3,5 cm
- Không có chống chỉ định với MTX
- Huyết động không ổn định
- Các dấu hiệu của thai ngoài tử cung dọa vỡ hay đang vỡ
- Các bất thường rõ trên lâm sàng về huyết học cơ bản, về các giá trị xét nghiệm thận hoặc gan
- Suy giảm miễn dịch, bệnh phổi đang hoạt động, loét đường tiêu hóa
- Nhạy cảm quá mức với MTX
- Tồn tại đồng thời thai trong tử cung có thể sống đƣợc
- Không muốn hoặc không thể tuân thủ theo dõi sau điều trị
- Không đủ điều kiện đến trung tâm y tế khi cần thiết
* Chống chỉ định tương đối
- Kích thước khối chửa > 3,5 cm
- Có hoạt động tim thai [14]
1.3.2.3 Tác dụng không mong muốn
* Tác dụng không mong muốn
Có thể gặp một số hiện tượng (thường gặp trong điều trị U nguyên bào nuôi):
- Trên hệ thần kinh trung ƣơng: mệt mỏi, đau đầu, lơ mơ, nhìn mờ, liệt nhẹ một bên và co giật
Suy tủy kéo dài hiếm gặp, chủ yếu xuất hiện ở các bệnh nhân điều trị ung thư nguyên bào nuôi bằng kéo dài, trong khi chưa ghi nhận trường hợp nào gặp biến chứng này ở các bệnh nhân điều trị ngoài tử cung.
Hệ tiêu hóa có thể gặp phải các vấn đề như viêm lợi, viêm miệng, viêm hầu họng, buồn nôn, nôn với tỷ lệ lên đến 55%, nhưng các triệu chứng này thường giảm và biến mất sau 2 ngày điều trị Ngoài ra, các vấn đề nghiêm trọng hơn như viêm dạ dày, tiêu chảy, xuất huyết tiêu hóa, viêm ruột non và độc tế bào gan do teo gan cấp hiếm gặp.
Hệ tiết niệu liên quan đến các vấn đề như suy thận, viêm bàng quang và đái máu, mặc dù rất hiếm gặp Các vấn đề về sinh sản bao gồm khiếm khuyết sinh noãn hoặc tinh trùng, thiếu tinh trùng tạm thời, rối loạn kinh nguyệt, hiếm muộn, sảy thai và dị tật phôi.
Dấu hiệu ngộ độc MTX bao gồm mệt mỏi liên tục, đau đầu dữ dội, nôn nhiều và vàng da Bệnh nhân còn có triệu chứng tiểu ít, tiểu ra máu, chán ăn, sụt cân nhanh chóng, giảm bạch cầu gây suy giảm hệ miễn dịch, cùng với các biểu hiện trầm cảm và hôn mê nghiêm trọng khi tình trạng trở nặng.
Khi nghi ngờ xảy ra hiện tượng quá liều Methotrexate, việc sử dụng Folinate Canxi là cần thiết vì thuốc này giúp trung hòa tác dụng của Methotrexate bằng cách cạnh tranh để vào tế bào, từ đó giảm thiểu độc tính và đặt an toàn cho người bệnh.
1.3.2.4 Liều và đường dùng trong điều trị chửa ngoài tử cung [16]
- Tiêm bắp MTX liều 50mg/m 2 da hoặc 1 mg/kg cân nặng
Định lượng nồng độ βhCG vào ngày thứ 4 và ngày thứ 7 sau tiêm thuốc là bước quan trọng để theo dõi hiệu quả điều trị Nếu nồng độ βhCG ngày thứ 7 giảm hơn 15% so với ngày thứ 4 và lâm sàng ổn định, bệnh nhân tiếp tục được theo dõi hàng tuần Quá trình này sẽ diễn ra cho đến khi nồng độ βhCG giảm xuống dưới 15 IU/l và siêu âm cho thấy khối chửa biến mất, đảm bảo quá trình phục hồi thành công.
Chỉ định tiêm liều thứ 2 khi nồng độ hCG ngày thứ 7 giảm chậm dưới 15%, hoặc giữ nguyên hoặc tăng so với ngày thứ 4 Trong trường hợp này, người bệnh nên được giữ lại viện để theo dõi tiếp và định lượng βhCG sau 1 tuần kết hợp siêu âm để đánh giá và xử trí phù hợp.
- Chỉ định tiêm liều 3 nhƣ đối với liều 2
- Trước mỗi lần tiêm thuốc người bệnh được thử lại công thức máu, đánh giá chức năng gan, thận
- Khoảng cách giữa hai đợt tiêm thuốc là 7 ngày
- Tiêm bắp MTX liều 50mg/m 2 da hoặc 1g/kg cân nặng/ngày tiêm xen kẽ với folinat canxi 0,1mg/kg cân nặng/ngày vào ngày tiếp theo
Theo dõi nồng độ βhCG hai ngày liên tiếp vào các ngày 3, 5, 7 sau tiêm methotrexate (MTX) là bước quan trọng trong quản lý Nếu nồng độ βhCG giảm ít nhất 15% so với lần xét nghiệm trước và bệnh nhân có lâm sàng ổn định, tiếp tục theo dõi hàng tuần cho đến khi nồng độ βhCG giảm xuống dưới 15 IU/l hoặc qua siêu âm xác định khối chửa đã mất Trong trường hợp nồng độ βhCG giảm ít hơn 15%, giữ nguyên hoặc tăng lên so với lần xét nghiệm trước, cần lặp lại điều trị, bao gồm tiêm liều 2, 3, hoặc 4 như chỉ định Việc theo dõi chặt chẽ người bệnh tại lâm sàng giúp đảm bảo chẩn đoán chính xác và xử trí kịp thời nhằm giảm thiểu biến chứng.
- Trước mỗi lần tiêm MTX, người bệnh được làm công thức máu và kiểm tra chức năng gan, thận,
- Khoảng cách giữa 2 lần tiêm MTX là 2 ngày, tối đa 4 liều
* Sử dụng MTX mũi 10 mg - 25 mg tiêm trực tiếp tại khối chứa dưới hướng dẫn của siêu âm hay nội soi
CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM
1.4.1 Một số công trình nghiên cứu trên Thế giới
Năm 1982, Tanaka lần đầu tiên điều trị thành công CNTC bằng MTX
Từ sau nghiên cứu của Miyazaki (1983), xu hướng điều trị nội khoa chứng tã cổ chướng ngày càng phát triển với tỷ lệ thành công đạt từ 82% đến 97% Phương pháp này có ưu điểm là rất đơn giản, không yêu cầu phẫu thuật, giúp bảo tồn vững chắc viêm tắc cổ chướng, và tỷ lệ thông tắc cổ chướng sau điều trị đạt từ 55% đến 90%, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và giảm nhẹ rủi ro cho bệnh nhân.
Năm 1991, Stovall và Ling đã điều trị 100 trường hợp chửa ngoài tử cung chƣa vỡ bằng Methotrexate với tỷ lệ thành công là 94,2% [49]
Năm 2001, Banhart K cho thấy phác đồ đơn liều MTX trong điều trị CNTC đƣợc sử dụng nhiều hơn và có tỷ lệ thành công là 89% [37]
Năm 2005, Lipscomb GH nghiên cứu điều trị CNTC bằng MTX trên
643 trường hợp với tỷ lệ thành công cho phác đồ đơn liều là 90% [47]
Năm 2013, Cohen và cộng sự đã nghiên cứu điều trị MTX trên 409 bệnh nhân CNTC đạt tỷ lệ thành công là 87% [39]
Năm 2017, nghiên cứu của Lucie Bonin, Cécile Pedreiro và Stéphanie Moret đã đánh giá kết quả điều trị thai ngoài tử cung bằng methotrexate trên 400 phụ nữ, cho thấy tỷ lệ thành công chung đạt 78,5%.
Năm 2019, các nhà nghiên cứu Snigdha Alur-Gupta, Laura G Cooney và Suneeta Senapati đã tiến hành so sánh hiệu quả giữa phác đồ điều trị dùng hai liều methotrexate và một liều methotrexate trong điều trị chửa ngoài tử cung Nghiên cứu này giúp xác định phương pháp điều trị tối ưu giúp nâng cao tỷ lệ thành công và giảm thiểu tác dụng phụ cho bệnh nhân Kết quả cho thấy, cả hai phương pháp đều có hiệu quả nhất định, nhưng sử dụng hai liều có thể mang lại tỷ lệ thành công cao hơn so với chỉ dùng một liều methotrexate Những phát hiện này đóng vai trò quan trọng trong việc lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp cho bệnh nhân chửa ngoài tử cung.
Năm 2022, các nhà nghiên cứu bao gồm Marcus J Davenport, Anthea Lindquist và Fiona Brownfoot đã thực hiện một nghiên cứu về thời gian điều trị cho bệnh nhân chửa ngoài tử cung bằng phương pháp nội khoa Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả và tối ưu hóa quá trình điều trị nội khoa, góp phần cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân mắc bệnh lý phổ biến này.
Năm 2022, các nhà nghiên cứu Ahmed S Keshta, Dalal Alarabi và Rafiea Jeddy đã công bố kết quả nghiên cứu về tỷ lệ thành công của liệu pháp đa liều và đơn liều, đạt lần lượt là 95% và 90% Các phát hiện này cho thấy liệu pháp đa liều có hiệu quả cao hơn rõ rệt so với liệu pháp đơn liều, góp phần nâng cao khả năng điều trị thành công Nghiên cứu này đóng vai trò quan trọng trong việc thúc đẩy việc tối ưu hóa phương pháp điều trị cho bệnh nhân.
Việc chẩn đoán sớm bệnh chửa ngoài tử cung (CNTC) đóng vai trò quan trọng trong việc chuyển đổi từ cấp cứu ngoại khoa sang cấp cứu nội khoa, giúp giảm biến chứng và nâng cao hiệu quả điều trị Hiện nay, các phương pháp điều trị nội khoa đã được chỉ định rộng rãi trong nhiều trường hợp CNTC như chửa góc, chửa ống cổ, hoặc chửa nằm trong ổ bụng, mang lại lợi ích về thời gian hồi phục nhanh và ít tác dụng phụ Việc phát hiện sớm và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp là yếu tố then chốt để tối ưu hóa kết quả điều trị bệnh nhân chửa ngoài tử cung.
1.4.2 Một số công trình nghiên cứu tại Việt Nam Ở nước ta, nghiên cứu điều trị chửa ngoài tử cung bằng MTX đầu tiên được thực hiện tại bệnh viện Hùng Vương thành phố Hồ Chí Minh năm 1999, điều trị trên 13 ca, đã thành công 11 ca (84%) Về khả năng sinh sản sau điều trị bằng MTX, tỷ lệ thai trong TC không khác biệt hoặc cao hơn và tỷ lệ tái phát CNTC thấp hơn nhóm nội soi ổ bụng [27] Một thử nghiệm lâm sàng không đối chứng đƣợc thực hiện tại đây từ tháng 1/2000 - 1/2001 của tác giả
Tạ Thị Thanh Thủy và Đỗ Danh Toàn đã nghiên cứu 86 trường hợp nhau thai ngoài tử cung, với tỷ lệ thành công đạt 90,5% Các bệnh nhân này đều được chẩn đoán là chưa vỡ liên quan đến nhau thai ngoài tử cung, có nồng độ βhCG dưới 2000 IU/l và kích thước khối thai nhỏ hơn 3 cm Điều trị bằng methotrexate (MTX) được chỉ định qua tiêm bắp một liều, theo dõi bằng siêu âm và kiểm tra βhCG sau đó Mức độ giảm βhCG sau điều trị xác định việc tiếp tục sử dụng liệu trình, với 57,9% bệnh nhân dùng 1 liều, 33,7% dùng 2 liều, và 8,4% cần 3 liều; thời gian trung bình để βhCG về bình thường là 33,8 ngày Kết quả này cho thấy phương pháp tiêm MTX là hiệu quả cao trong xử lý các trường hợp nhau thai ngoài tử cung chưa vỡ.
Nghiên cứu của Nguyễn Văn Học tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng năm 2004 cho thấy tỷ lệ thành công của điều trị nội khoa đạt 83,5%, trong đó tỷ lệ tử cung hồi phục sau điều trị là 74% Các bệnh nhân được chọn có nồng độ βhCG từ 100 đến 8500 IU/l Sau 48 giờ tiêm, nếu nồng độ βhCG giảm trên 15% kèm theo lâm sàng ổn định và siêu âm không phát hiện dấu hiệu và khối chửa, tiên lượng sẽ rất tốt và cần tiến hành thử lại.
Tạ Thị Thanh Thủy dự đoán kết quả điều trị dựa trên định lượng βhCG từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 7, khi nồng độ βhCG ổn định, để quyết định hướng điều trị tiếp theo Trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Học, có 5 trường hợp thất bại, trong đó có một trường hợp βhCG giảm dưới 15% sau 48 giờ và hai trường hợp βhCG tăng trên 15%, cho thấy các chỉ số này là yếu tố quan trọng trong dự đoán kết quả điều trị.
Một nghiên cứu khác của tác giả Vũ Thanh Vân tại BVPSTW năm
Trong nghiên cứu năm 2006, hơn 10% bệnh nhân CNTC đạt kết quả thành công lên đến 91,4%, với tối đa 3 mũi Methotrexate (MTX) Cụ thể, nhóm điều trị bằng 1 mũi chiếm 55,2%, nhóm 2 mũi là 38,19%, và chỉ có 6,7% điều trị bằng 3 mũi Tỷ lệ thành công theo số mũi tiêm ghi nhận là 96,69% cho nhóm tiêm 1 mũi, 87,5% cho nhóm tiêm 2 mũi, và 71,4% cho nhóm tiêm 3 mũi, cho thấy hiệu quả cao nhất ở nhóm điều trị bằng 1 mũi MTX.
Năm 2010, Hà Minh Tuấn đã thực hiện đề tài nghiên cứu về điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng Methotrexat tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương, trên cơ sở phân tích dữ liệu của 425 bệnh nhân, đạt tỷ lệ thành công lên đến 87,1% Chương trình nghiên cứu này góp phần xác định hiệu quả của phương pháp điều trị nội khoa bằng Methotrexat trong việc xử lý chửa ngoài tử cung chưa vỡ, mang lại những đánh giá tích cực về khả năng cứu sống và giảm thiểu các biến chứng cho bệnh nhân Kết quả của nghiên cứu là nguồn dữ liệu quan trọng giúp nâng cao tiêu chuẩn chăm sóc y tế và hướng dẫn điều trị phù hợp cho các trường hợp chửa ngoài tử cung.
Năm 2011, Nguyễn Thị Bích Thủy đã thực hiện nghiên cứu về điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng phương pháp dùng Methotrexat đơn liều tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội Trong nghiên cứu gồm 80 bệnh nhân, tỷ lệ thành công đạt 86%, cho thấy phương pháp này hiệu quả và an toàn trong điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ.
Năm 2020, Nguyễn Văn Tú nghiên cứu kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng methotrexate tại bệnh viện sản nhi Vĩnh Phúc với tỷ lệ thành công 81,2% [32]
Năm 2020, Vũ Thị Thu Băng đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng Methotrexat tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ƣơng Kết quả cho thấy tỷ lệ thành công của điều trị nội khoa đạt 19,95%, góp phần nâng cao hiệu quả quản lý và điều trị các ca chửa ngoài tử cung không vỡ Nghiên cứu này cung cấp thông tin hữu ích cho các bác sĩ trong việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp và an toàn cho bệnh nhân.
Năm 2020, nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Anh, Hoàng Thị Thùy Trang và Trần Thị Ngọc Mai về phác đồ đơn liều 50mg/m² Methotrexate trong điều trị thai ngoài tử cung tại Bệnh viện Hùng Vương đã cho thấy tỷ lệ thành công đạt hơn 88,2% trên 134 bệnh nhân.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƢỢNG, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
Các trường hợp chửa ngoài tử cung được chẩn đoán và điều trị bằng thuốc Methotrexate đơn liều tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội trong khoảng thời gian từ ngày 01/01/2021 đến ngày 31/12/2021 Tất cả các bệnh án liên quan đều được lưu trữ tại Phòng Kế hoạch Tổng hợp của bệnh viện, đảm bảo quản lý hồ sơ chính xác và đầy đủ để phục vụ công tác nghiên cứu và chăm sóc y tế.
- Các trường hợp được chẩn đoán xác định là chửa ngoài tử cung
+ Đƣợc điều trị bằng phác đồ Methotrexate đơn liều
+ Có kết quả siêu âm, βhCG trước và sau điều trị
+ Có nồng độ βhCG trước điều trị ≤ 5000 IU/l
+ Kích thước khối thai ngoài tử cung ≤ 3,5 cm trên siêu âm, không có hoạt động tim thai
- Có hồ sơ, bệnh án lưu trữ với đầy đủ thông tin cần thiết cho nghiên cứu
- Hồ sơ không ghi chép đầy đủ thông tin cần thiết cho nghiên cứu
- Các trường hợp khối thai không ở vòi tử cung như chửa trong ổ bụng, buồng trứng, buồng tử cung, ống cổ tử cung…
Nghiên cứu đƣợc tiến hành tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội
- Thời gian làm nghiên cứu: từ tháng 10/2021 - 06/2022
- Thời gian thu thập số liệu: từ tháng 03/2022 - 04/2022
- Thời gian bệnh án đƣợc hồi cứu: từ ngày 01/1/2021 đến hết ngày 31/12/2021.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Là nghiên cứu mô tả cắt ngang
Dưới đây là câu chứa ý chính của đoạn văn, phù hợp với quy tắc SEO: "Công thức tính cỡ mẫu ước lượng tỷ lệ thành công điều trị MTX trên bệnh nhân CNTC dựa trên các yếu tố như mức ý nghĩa thống kê, tỷ lệ thành công dự kiến và sai lệch, trong đó, tỷ lệ điều trị thành công theo thống kê đạt 87%, với hệ số giới hạn tin cậy 1,96 khi mức ý nghĩa là α = 0,05."
Từ công thức trên tính đƣợc số đối tƣợng nghiên cứu tối thiểu là n = 97 đối tƣợng
Trên thực tế, nghiên cứu lấy đƣợc 108 bệnh nhân CNTC điều trị bằng MTX đơn liều trong tổng 2015 bệnh nhân CNTC tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021
2.2.3 Các biến số nghiên cứu
Bảng 2.1 Các biến số/chỉ số nghiên cứu
STT Biến số/ chỉ số nghiên cứu Phân loại
Mục tiêu của nghiên cứu là mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các trường hợp chửa ngoài tử cung điều trị bằng Methotrexate đơn liều tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021 Nghiên cứu tập trung vào đặc điểm chung của đối tượng bệnh nhân, giúp nhận diện các triệu chứng lâm sàng chính cũng như các dấu hiệu cận lâm sàng quan trọng để chẩn đoán chính xác và theo dõi hiệu quả điều trị Qua đó, bài viết cung cấp những thông tin hữu ích giúp các bác sĩ nâng cao hiệu quả chẩn đoán sớm và giảm thiểu biến chứng của chửa ngoài tử cung.
1 Tuổi: (Tính theo năm dương lịch) Định lượng
2 Nhóm tuổi: (Dưới 20, 20 - 35,Trên 35 tuổi) Định tính
3 Địa chỉ: (Nông thôn hay thành thị) Định tính
Nghề nghiệp: (Cán bộ viên chức, công nhân, nông dân, học sinh sinh viên, nội trợ và tự do) Định tính
- Số con, số lần sảy thai, số lần mổ đẻ Định lƣợng
- Không có tiền sử phụ khoa Định tính Đặc điểm lâm sàng
- Đau bụng vùng hạ vị
- Tam chứng chậm kinh, đau bụng, ra máu âm đạo Định tính
- Cùng đồ Định tính Đặc điểm cận lâm sàng
9 Siêu âm buồng tử cung: (rỗng hay có túi ối giả) Định tính
Siêu âm phần phụ: (bình thường hay có khối bất thường) Định tính
11 Vị trí khối chửa: (bên phải hay bên trái) Định tính
12 Kích thước khối chửa trên siêu âm trước điều trị Định lượng
Phân loại kích thước khối u trên siêu âm trước điều trị: ( 3 cm) Định tính
14 Kích thước khối chửa trên siêu âm sau điều trị Định lượng
15 Đặc điểm khối chửa trên siêu âm trước điều trị:
(Khối hình nhẫn, tăng âm, giảm âm hay hỗn hợp) Định tính
Siêu âm dịch cùng đồ trước điều trị: (không có dịch cùng đồ, ≤ 15mm, > 15mm) Định tính
17 Định lƣợng βhCG trong huyết thanh:
- trước khi điều trị MTX
- sau khi tiêm MTX ngày thứ 4
- sau khi tiêm MTX 1 tuần
- sau khi tiêm MTX 2 tuần
- sau khi tiêm MTX 3 tuần
- βhCG trước khi ra viện Định lƣợng
Mục tiêu 2: Nhận xét kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexate đơn liều tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021
Kết quả điều trị: thành công hay thất bại
+ Lâm sàng ổn định, bệnh nhân hồi phục tốt sau điều trị, ra viện không phải phẫu thuật
+ Nồng độ βhCG trở về < 15 IU/l
+ Siêu âm thấy khối chửa biến mất hoặc nhỏ hơn so với trước điều trị
+ Có dấu hiệu vỡ khối thai
+ Nồng độ βhCG sau tiêm không giảm hoặc tăng lên sau tiêm 3 mũi
+ Có dấu hiệu ngộ độc MTX phải ngừng điều trị
+ Phải chuyển sang điều trị bằng phương pháp khác Định tính
19 Số mũi tiêm MTX: (1 mũi, 2 mũi, 3 mũi) Định tính
20 Tác dụng phụ của MTX Định tính
21 Số ngày điều trị Định lƣợng
2.2.4 Cách tiến hành và phương pháp thu thập, xử lí số liệu
- Xây dựng phiếu thu thập số liệu đƣợc dựa trên mục tiêu nghiên cứu, biến số nghiên cứu
- Thu thập số liệu có sẵn từ bệnh án và các sổ sách lưu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ sản Hà Nội
- Nhập và xử lý số liệu bằng chương trình SPSS 20.0 và Excel 2010
- Các giá trị trung bình được biểu thị dưới dạng Mean ± SD
- So sánh sự khác biệt giữa các tỷ lệ bằng Chi-square test, Fisher’s Exact test
- So sánh sự khác biệt giữa các giá trị trung bình bằng Student- test với hai mẫu độc lập có phân phối chuẩn
- p < 0,05 biểu thị sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
Đề tài nghiên cứu đã được Hội đồng Y đức của Bệnh viện Phụ sản Hà Nội phê duyệt, đảm bảo tuân thủ các quy chuẩn y đức và quy định của bệnh viện Đồng thời, nghiên cứu cũng đã nhận được sự chấp thuận từ Hội đồng khoa học của Trường Đại học Y Dược - Đại học Quốc Gia Hà Nội, mở ra điều kiện thuận lợi để tiến hành nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.
- Tất cả các bệnh nhân đều đƣợc nghiên cứu trên bệnh án vì vậy không có can thiệp trực tiếp trên người bệnh
- Kết quả nghiên cứu đƣợc sử dụng nhằm mục đích nâng cao chất lƣợng
Bệnh nhân CNTC đƣợc điều trị MTX đơn liều phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ
Ghi nhận đặc điểm chung, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị
Phân tích và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS
Tạo mẫu phiếu thu thập thông tin nghiên cứu
Nhập thông tin bằng phần mềm
- Các thông tin của người bệnh được mã hóa, giữ bí mật, chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu khoa học
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Bảng 3.1 Phân bố tuổi của đối tƣợng nghiên cứu
Nhóm tuổi Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%)
Trung bình ± SD (GTLN – GTNN) 29,1 ± 5,5 (19 – 45)
Nhận xét: Độ tuổi trung bình của CNTC là 29,1 ± 5,5 Trong đó, tuổi cao nhất là
Trong độ tuổi từ 20 đến 35 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 83,3%, thể hiện đặc điểm tuổi phổ biến nhất của nhóm Những người trên 35 tuổi trở lên chiếm tỷ lệ 14,8%, trong khi nhóm dưới 20 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất chỉ 1,9% Độ tuổi thấp nhất trong khảo sát là 19 tuổi, và tuổi trung bình của nhóm là 45 tuổi.
3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo địa dƣ
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo địa dƣ
Nhận xét: Đối tƣợng trong nghiên cứu chủ yếu đến từ vùng thành thị chiếm tỷ lệ 71,3% Còn lại là đến từ nông thôn chiếm tỷ lệ 28,7%
3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp
Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp
Công nhân Sinh viên Nông dân Nội trợ, tự do
Trong số các đối tượng nghiên cứu, nghề nghiệp chủ yếu gồm nội trợ và người lao động tự do chiếm tỷ lệ lớn nhất là 40,7%, tiếp theo là cán bộ viên chức với tỷ lệ 38,0% Nhóm công nhân và sinh viên có tỷ lệ thấp hơn lần lượt là 13,0% và 7,4%, trong khi đó, đối tượng nông dân chiếm tỷ lệ thấp nhất với 0,9%.
3.1.4 Đặc điểm tiền sử sản khoa
Biểu đồ 3.3 Số con hiện có
Trong tổng số bệnh nhân nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân có hai con là 26,8%, trong khi đó, nhóm có một con chiếm 24,1% Nhóm bệnh nhân chưa có con chiếm tỷ lệ cao nhất, đạt 42,6%, còn số bệnh nhân có từ ba con trở lên chiếm tỷ lệ thấp nhất với 6,5%.
Bảng 3.2 Tiền sử số lần sẩy thai (n8)
Về số lần sẩy thai: có 27,8% bệnh nhân sẩy thai 1 lần, có 8,3% bệnh nhân sẩy thai 2 lần và có 10,2% bệnh nhân sẩy thai 3 lần
Số bệnh nhân không có tiền sử sẩy thai trước đây chiếm tỷ lệ cao nhất là 51,8%
Số bệnh nhân có số lần sẩy thai từ 4 lần trở lên chiếm tỷ lệ thấp nhất chỉ có 2 trường hợp chiếm tỷ lệ 1,9%
Bảng 3.3 Tiền sử số lần mổ đẻ (n8)
Số bệnh nhân có tiền sử mổ để 1 lần chiếm tỷ lệ là 19,5%
Các trường hợp bệnh nhân không có tiền sử mổ đẻ chiếm tỷ lệ cao nhất với 68,5%
Các trường hợp bệnh nhân có tiền sử mổ đẻ từ 2 lần trở lên chiếm tỷ lệ thấp nhất với 12,0%
3.1.5 Đặc điểm tiền sử phụ khoa
Bảng 3.4 Tiền sử phụ khoa (n8) Tiền sử phụ khoa Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%) Đặt dụng cụ tử cung 5 4,6
Không có tiền sử phụ khoa 35 32,4
- Số bệnh nhân có tiền sử viêm đường sinh dục chiếm tỷ lệ cao nhất 43,5%
- Số bệnh nhân có đặt vòng tránh thai chiếm tỷ lệ thấp nhất với 4,6%
- Số bệnh nhân có tiền sử chửa ngoài tử cung trước đây là 11, chiếm tỷ lệ tương ứng 10,2%
- Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử nạo hút thai là 38,0%
- Số bệnh nhân không có tiền sử phụ khoa nào là 35 người chiếm tỷ lệ 32,4%.
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Bảng 3.5 Triệu chứng cơ năng (n8)
Trong 3 triệu chứng chậm kinh, đau bụng âm ỉ hạ vị và ra máu âm đạo, số bệnh nhân có triệu chứng ra máu chiếm tỷ lệ cao nhất 75,9%, nhóm có triệu chứng đau bụng hạ vị chiếm tỷ lệ thấp nhất 53,7%
Nhóm triệu chứng chậm kinh và ra máu cùng xuất hiện trên một bệnh nhân chiếm tỷ lệ cao 50,9%
Số bệnh nhân có đủ cả ba triệu chứng là 34/108 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 31,5%
Triệu chứng cơ năng Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%)
Ra máu âm đạo 82 75,9 Đau bụng vùng hạ vị 58 53,7
Chậm kinh + đau bụng + ra máu 34 31,5
Bảng 3.6 Triệu chứng thực thể Triệu chứng thực thể Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Đa số các trường hợp khám thấy tử cung kích thước bình thường (88,0%), phần phụ không sờ thấy khối (59,3%) và cùng đồ ấn không đau (88,9%).
ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG
3.3.1 Đặc điểm dịch cùng đồ trên siêu âm
Bảng 3.7 Độ dày dịch cùng đồ trên siêu âm trước điều trị Độ dày dịch cùng đồ (mm) Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%)
Các trường hợp không có dịch cùng đồ trên siêu âm trước điều trị chiếm tỷ lệ cao nhất với 70,4%
Khoảng 29,6% bệnh nhân có dịch cùng đồ được phát hiện qua siêu âm, trong đó, có 21,3% bệnh nhân có độ dày dịch cùng đồ từ 15mm trở xuống, còn 8,3% có độ dày dịch cùng đồ trên 15mm.
3.3.2 Đặc điểm nồng độ βhCG huyết thanh
Bảng 3.8 Nồng độ βhCG trước khi điều trị Nồng độ βhCG (IU/l) Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%)
Nhóm bệnh nhân có nồng độ βhCG trước điều trị dưới 1000 IU/l chiếm tỷ lệ cao nhất, đạt 86,1% Tiếp theo là nhóm có mức βhCG từ 1000 đến dưới 2000 IU/l, chiếm 9,3% Nhóm còn lại với nồng độ βhCG từ 2000 đến 5000 IU/l chiếm tỷ lệ thấp nhất, chỉ 4,6%.
3.3.3 Đặc điểm của khối chửa trên siêu âm
Bảng 3.9 Vị trí khối chửa ngoài tử cung
Vị trí khối chửa Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%)
Khối chửa ngoài tử cung trái chiếm tỷ lệ 50,9%, khối chửa ở vòi tử cung phải chiếm 49,1%
Bảng 3.10 Kích thước khối chửa trên siêu âm trước điều trị
Kích thước khối chửa (cm) Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Theo nghiên cứu, đa số các khối chửa có kích thước dưới 3cm, chiếm tỷ lệ lên đến 88,9% Trong đó, khối chửa có kích thước từ 1,5 đến dưới 3cm là phổ biến nhất, chiếm 52,8% Chỉ có 11,1% các khối chửa có kích thước từ 3 đến 3,5cm.
Khối chửa có kích thước nhỏ nhất là 0,6 cm, khối chửa có kích thước lớn nhất là 3,5 cm
Bảng 3.11 Đặc điểm khối chửa trên siêu âm trước điều trị Đặc điểm khối chửa trên siêu âm Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%)
Khối âm vang hỗn hợp 55 50,9
Khối chửa ngoài tử cung thường xuất hiện trên siêu âm với đặc điểm nổi bật là khối âm vang hỗn hợp chiếm tỷ lệ cao nhất đạt 50,9% Tiếp theo là các khối tăng âm chiếm 25,0%, giảm âm chiếm 16,7%, và hình ảnh khối hình nhẫn với tỷ lệ thấp nhất là 7,4% Những đặc điểm này giúp chẩn đoán chính xác hơn các trường hợp chửa ngoài tử cung qua hình ảnh siêu âm.
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
3.4.1 Kết quả điều trị Methotrexate đơn liều
Bảng 3.12 Kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng MTX đơn liều
Kết quả điều trị Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%)
Phương pháp điều trị chửa ngoài tử cung bằng MTX đơn liều đạt tỷ lệ thành công là 92,6%, thất bại 7,4%
Số mũi tiêm Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%)
Trong số các bệnh nhân, có đến 65,8% (71 trên 108) đã được tiêm 1 mũi MTX, chiếm tỷ lệ cao nhất Tiếp theo, 23,1% bệnh nhân đã tiêm 2 mũi, trong khi chỉ có 11,1% bệnh nhân được tiêm 3 mũi, con số thấp nhất trong nhóm Không có bệnh nhân nào hoàn thành 4 mũi tiêm MTX, cho thấy tỷ lệ tiêm nhiều mũi còn hạn chế.
Bảng 3.14 Mối liên quan giữa số liều MTX và tỷ lệ điều trị thành công
Trong nhóm điều trị thành công, tỷ lệ cao nhất thuộc về nhóm tiêm 1 mũi với 95,8%, cho thấy hiệu quả vượt trội của liệu trình tiêm một lần Tiếp đó, nhóm tiêm 2 mũi đạt tỷ lệ thành công 88,0%, trong khi nhóm tiêm 3 mũi có tỷ lệ thành công thấp hơn là 83,3% Những số liệu này giúp làm rõ mức độ hiệu quả của các phương pháp tiêm vắc xin khác nhau trong quá trình điều trị.
Bảng 3.15 Mối liên quan giữa vị trí khối chửa và số mũi tiêm MTX
Trong nhóm vị trí khối chửa ở vòi tử cung phải, tỷ lệ bệnh nhân tiêm 1 mũi vaccine chiếm cao nhất với 74,5%, cho thấy mức độ tiếp xúc và bảo vệ ban đầu còn hạn chế Ngược lại, số bệnh nhân đã tiêm 3 mũi vaccine giảm còn thấp nhất, chỉ 9,1%, phản ánh sự tăng cường miễn dịch qua các mũi tiêm bổ sung Những dữ liệu này góp phần làm rõ tầm quan trọng của việc tiêm đủ liều vaccine để giảm thiểu nguy cơ khối chửa ở vòi tử cung phải.
Trong nhóm vị trí khối chửa ở vòi tử cung trái, tỷ lệ bệnh nhân tiêm 1 mũi chiếm cao nhất với 56,6%, cho thấy mức độ phổ biến của việc tiêm vaccine chưa đầy đủ trong nhóm này Ngược lại, số bệnh nhân tiêm 3 mũi chiếm tỷ lệ thấp nhất với 13,2%, phản ánh sự chênh lệch trong quá trình tiêm chủng và mức độ bảo vệ của вакxin Những dữ liệu này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tiêm đủ liều vaccine để giảm thiểu nguy cơ các biến chứng liên quan đến khối chửa ở vòi tử cung trái.
3.4.3 Liên quan giữa triệu chứng cơ năng và kết quả điều trị
Bảng 3.16 Mối liên quan giữa triệu chứng cơ năng và kết quả điều trị
Tổng số Thành công Thất bại n % n %
Ra máu âm đạo 74 90,2 8 9,8 82 Đau bụng vùng hạ vị 56 96,6 2 3,4 58
Chậm kinh + đau bụng + ra máu 32 94,1 2 5,9 34
Kết quả điều trị của nhóm bệnh nhân có triệu chứng chậm kinh là 89,2%, nhóm ra máu âm đạo là 90,2%, nhóm đau bụng hạ vị là 96,6%
Nhóm bệnh nhân có cả hai triệu chứng chậm kinh và ra máu có tỷ lệ thành công điều trị thấp nhất, đạt 85,5%, trong khi nhóm bệnh nhân có đầy đủ ba triệu chứng điển hình có tỷ lệ thành công cao hơn, lên đến 94,1%.
Sự khác nhau về tỷ lệ điều trị thành công ở các nhóm bệnh nhân có triệu chứng cơ năng không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)
3.4.4 Liên quan giữa triệu chứng thực thể và kết quả điều trị
Bảng 3.17 Mối liên quan giữa khám phần phụ và kết quả điều trị
Tổng số Thành công Thất bại
Nhóm bệnh nhân sờ thấy phần phụ điều trị thành công với tỷ lệ 100% và không sờ thấy khối phần phụ điều trị thành công với tỷ lệ 87,5%
Bảng 3.18 Mối liên quan giữa khám cùng đồ và kết quả điều trị
Tổng số Thành công Thất bại Đau n 10 2 12
Nhóm bệnh nhân có đau cùng đồ điều trị thành công với tỷ lệ 83,3% và nhóm không đau cùng đồ điều trị thành công với tỷ lệ 93,8%
3.4.5 Liên quan giữa đặc điểm cận lâm sàng và kết quả điều trị
Bảng 3.19 Mối liên quan giữa nồng độ βhCG và kết quả điều trị Nồng độ βhCG (IU/l)
Tổng số Thành công Thất bại
Qua bảng số liệu trên thấy tỷ lệ điều trị thất bại tăng lên khi nồng độ βhCG tăng và mối liên quan này có ý nghĩa thống kê với p0,05), cho thấy hiệu quả điều trị ổn định regardless vị trí của khối chửa.
Bảng 3.21 Mối liên quan giữa kích thước khối chửa và kết quả điều trị
Tổng số Thành công Thất bại
Trong tổng số 108 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, nhóm bệnh nhân có kích thước khối chửa < 3 cm có 90/96 bệnh nhân điều trị thành công đạt tỷ lệ
93,7% Nhóm có kích thước khối chửa từ 3 - 3,5 cm có kết quả điều trị thành công với 83,3%
Sự khác biệt về tỷ lệ điều trị thành công ở các nhóm có kích thước khối chửa khác nhau có ý nghĩa thống kê (p 15 mm đạt tỷ lệ thành công cao nhất là 100% Sự khác biệt về tỷ lệ thành công giữa các nhóm có độ dày dịch cùng đồ khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05), cho thấy độ dày dịch cùng đồ không ảnh hưởng đáng kể đến kết quả điều trị.
Bảng 3.24 Mối liên quan giữa số ngày trung bình điều trị và kết quả điều trị Kết quả Trung bình ngày điều trị Số bệnh nhân
Thời gian điều trị nội trú trung bình của các bệnh nhân là 9,80 ± 6,5 ngày
Trong quá trình điều trị, nhóm thành công trung bình điều trị khoảng 9,39 ngày, cho thấy hiệu quả nhanh chóng và khả năng hồi phục tốt Ngược lại, nhóm không thành công kéo dài trung bình 14,88 ngày điều trị, phản ánh mức độ phức tạp và khó khăn trong quá trình điều trị Thời gian điều trị là yếu tố quan trọng giúp đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị và cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe.
Bảng 3.25 Mối liên quan giữa trung bình ngày điều trị và số liều MTX
Số bệnh nhân Trung bình số ngày điều
Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%) trị
Nhóm bệnh nhân điều trị chửa ngoài tử cung bằng methotrexate (MTX) cho thấy mức độ thay đổi về thời gian điều trị theo số liều thuốc sử dụng Cụ thể, nhóm được tiêm 1 mũi MTX có trung bình thời gian điều trị ngắn nhất, chỉ khoảng 7,70 ngày Trong khi đó, nhóm tiêm 2 mũi có thời gian điều trị trung bình là 12,83 ngày, còn nhóm tiêm 3 mũi có thời gian điều trị dài nhất, trung bình 14,28 ngày Kết quả này cho thấy việc tăng số liều MTX liên quan đến việc kéo dài thời gian điều trị bệnh nhân chửa ngoài tử cung.
Mối liên hệ giữa số mũi tiêm MTX và trung bình số ngày điều trị cho thấy ý nghĩa thống kê khi p 15 mm đạt 100%, mặc dù sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Nghiên cứu của Hà Minh Tuấn (2010) trên 425 bệnh nhân cũng xác nhận rằng ngưỡng dịch cùng đồ là ≤ 15 mm không ảnh hưởng đến kết quả điều trị, khi không có sự khác biệt rõ ràng giữa hai nhóm dịch cùng đồ ≤ 15 mm và > 15 mm Ngoài ra, nghiên cứu của Vũ Thanh Vân (2006) cũng cho thấy tỷ lệ thành công và thất bại không khác biệt đáng kể giữa nhóm có dịch cùng đồ và nhóm không có dịch cùng đồ, hỗ trợ quan điểm rằng mức độ dịch cùng đồ không ảnh hưởng lớn đến kết quả điều trị.
4.4.2 Đặc điểm nồng độ βhCG huyết thanh
Xét nghiệm định lượng nồng độ βhCG huyết thanh là phương pháp quan trọng để xác định mang thai chính xác Đây cũng là điều kiện cần thiết để xây dựng phương pháp điều trị nội khoa phù hợp Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ βhCG của nhóm bệnh nhân dao động từ 17,48 IU/l đến 2460,00 IU/l, phản ánh sự đa dạng trong mức độ thai kỳ hoặc các tình trạng liên quan Việc lựa chọn nhóm bệnh nhân có nồng độ βhCG trong khoảng này giúp đảm bảo tính chính xác và hiệu quả của các phân tích lâm sàng.
49 phù hợp với cách lựa chọn người bệnh của Nguyễn Thị Bích Thuỷ (2011), nồng độ βhCG từ 100 đến 5000 IU/l [26]
Nghiên cứu của Tạ Thị Thanh Thuỷ cho thấy, nhóm bệnh nhân có nồng độ βhCG từ 40 đến 2000 IU/l trước điều trị đạt tỷ lệ thành công lên tới 91%, trong khi Stovall lựa chọn nồng độ βhCG < 2000 IU/l cũng ghi nhận tỷ lệ thành công cao tới 96,7% Những trường hợp có nồng độ βhCG rất thấp có thể tự thoái triển mà không cần điều trị, theo nghiên cứu của Fernandez (1998), trong đó 64% trường hợp CNTC có khả năng tự khỏi khi nồng độ βhCG < 10 IU/l; tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, không có trường hợp nào có nồng độ βhCG dưới mức này Trường hợp ghi nhận nồng độ βhCG thấp nhất là 17,48 IU/l, bệnh nhân xuất hiện triệu chứng xuất huyết âm đạo và đau bụng hạ vị, siêu âm cho thấy khối thai 2,4cm kèm không có dịch tự do Bệnh nhân đã được chỉ định điều trị nội khoa và sau một liều methotrexate, nồng độ βhCG trở về âm tính và kích thước khối thai giảm dần, chứng tỏ hiệu quả của phương pháp điều trị này trong các trường hợp có nồng độ βhCG thấp.
Bảng 4.1 So sánh nồng độ βhCG so với các nghiên cứu khác
Tác giả Năm Nồng độ βhCG
Tạ Thị Thanh Thủy [27] 2000 40