Mô tả nguy cơ mắc bệnh lý tim mạch trong 10 năm theo thang điểm framingham và who ish ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại bệnh viện e năm 2020 – 2021

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH VÀ BIỂU ĐỒ Hình 1 Cơ chế xơ vữa mạch ở bệnh nhân ĐTĐ Hình 2 Nguy cơ tim mạch 10 năm theo WHO/ISH với bệnh nhân mắc ĐTĐ Hình 3 Biểu đồ 2.1 Phân tầng nguy cơ tim mạch

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

PHẠM THÚY NHƯ

MÔ TẢ NGUY CƠ MẮC BỆNH LÝ TIM MẠCH

THEO THANG ĐIỂM FRAMINGHAM VÀ WHO/ISH

Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2020 – 2021

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

NGÀNH Y ĐA KHOA

Hà Nội – 2022

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này, em

đã nhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cô và bạn bè Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới:

Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược, các thầy cô giáo đã truyền lửa, trang bị cho em kiến thức, kỹ năng trong suốt 6 năm học

Chủ nhiệm bộ môn, PGS TS Vũ Thị Thơm và các thầy cô giáo Bộ môn Y Dược học cơ sở, Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội

Ban Giám đốc Bệnh viện, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện E

Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới PGS.TS Vũ Thị Thơm và ThS

Vũ Vân Nga, những người đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận

Trân trọng cảm ơn đề tài “Hợp tác nghiên cứu kỹ thuật định lượng một

số biomarker ở bệnh nhân bị bệnh võng mạc mắt do đái tháo đường”, mã số nhiệm vụ NĐT.69/CHN/19 – Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội; cảm ơn quỹ VIN đã ủng hộ và tạo điều kiện cho em để thực hiện nghiên cứu này

Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Trong suốt quá trình làm khóa luận và nghiên cứu tại Bộ môn, em đã luôn cố gắng để hoàn thành khóa luận này Song do kiến thức còn hạn hẹp, thời gian có hạn và nguồn tài liệu còn hạn chế nên khóa luận của em không tránh khỏi thiếu sót Do đó em rất mong nhận được sự góp ý của các thầy cô

để khóa luận của em được hoàn thiện hơn

Em xin chân thành cảm ơn

LỜI CAM ĐOAN

Em xin cam đoan:

Đề tài “Mô tả nguy cơ mắc bệnh lý tim mạch trong 10 năm theo thang điểm Framingham và WHO/ISH ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại bệnh viện E năm 2020 – 2021” là đề tài do bản thân em thực hiện dưới sự hướng dẫn của cán bộ hướng dẫn tốt nghiệp thuộc Trường Đại học Y Dược, ĐHQGHN

Các số liệu trong đề tài là hoàn toàn trung thực, đã tham gia hội nghị Khoa học Tuổi trẻ Y Dược năm 2022 do nhà trường tổ chức

Hà Nội, ngày tháng năm 2022

Sinh viên

Phạm Thúy Như

CÁC TỪ VIẾT TẮT ACC/ AHA Hiệp hội Tim mạch/ Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ

ADA Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ

ASCVD Bệnh tim mạch do xơ vữa

eGFR Độ Lọc Cầu Thận ước tính

ESC-EASD Hội tim mạch và nghiên cứu đái tháo đường Châu Âu

HATT Huyết áp tâm thu

HDL-C Cholesterol lipoprotein tỉ trọng cao

ISH Hội tăng huyết áp Quốc tế

JNC Liên uỷ ban Quốc gia Hoa Kỳ

LDL-C Cholesterol lipoprotein tỉ trọng thấp

MLCT Mức lọc cầu thận

NCEP – ATP Chương trình Giáo dục Quốc gia về Cholesterol tại Mỹ và

của Ủy ban điều trị tăng Cholesterol ở người trưởng thành

WHO Tổ chức Y tế Thế giới

2013 Bảng 3.1.1 Một số đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1.2 Một số đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.3.1 Liên quan của một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng với các

phân mức nguy cơ theo thang điểm Framingham

Bảng 3.3.2 Liên quan của một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng với các

phân mức nguy cơ theo thang điểm WHO/ISH Bảng 3.4 Phân tích kappa đánh giá đồng thuận giữa hai thang điểm

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH VÀ BIỂU ĐỒ

Hình 1 Cơ chế xơ vữa mạch ở bệnh nhân ĐTĐ

Hình 2 Nguy cơ tim mạch 10 năm theo WHO/ISH với bệnh nhân

mắc ĐTĐ Hình 3

Biểu đồ 2.1

Phân tầng nguy cơ tim mạch theo WHO/ISH

Sơ đồ nghiên cứu Biểu đồ 3.2.1 Tỉ lệ phân tầng nguy cơ theo thang điểm Framingham

Biểu đồ 3.2.2 Tỉ lệ phân tầng nguy cơ theo thang điểm Framingham theo

giới tính

Biểu đồ 3.2.3 Tỉ lệ phân tầng nguy cơ theo thang điểm WHO/ISH

Biểu đồ 3.2.4 Tỉ lệ phân tầng nguy cơ theo thang điểm WHO/ISH theo giới

tính

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 2

1.1 Vài nét về bệnh đái tháo đường 2

1.1.1 Khái niệm 2

1.1.2 Dịch tễ 2

1.1.2 Chẩn đoán 2

1.1.3 Biến chứng 3

1.2 Vài nét về bệnh lý tim mạch 5

1.2.1 Khái niệm 5

1.2.2 Dịch tễ 5

1.2.3 Một số bệnh lý tim mạch 6

1.3 Bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 6

1.3.1 Một số đặc điểm bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 6

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh 7

1.3.3 Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 9

1.4 Thang điểm nguy cơ bệnh tim mạch 10 năm Framingham 11

1.4.1 Giới thiệu 11

1.4.2 Ý nghĩa 13

1.4.3 Cách tính 13

1.4.4 Tình hình nghiên cứu bệnh tim mạch sử dụng thang điểm Framingham 14

1.5 Thang điểm nguy cơ bệnh tim mạch 10 năm theo WHO/ISH 14

1.5.1 Giới thiệu 14

1.5.2 Cách tính 15

1.5.3 Tình hình nghiên cứu bệnh tim mạch sử dụng thang điểm WHO/ISH 15

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Phương pháp nghiên cứu: 17

2.1.1 Thiết kế nghiên cứu: 17

2.1.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 17

2.1.3 Thời gian nghiên cứu: 17

2.1.4 Địa điểm nghiên cứu: 17

2.2 Đối tượng nghiên cứu: 17

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 17

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 17

2.3 Sơ đồ nghiên cứu: 18

2.4 Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu: 19

2.5 Phương pháp đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch: 20

2.5 Xử lý số liệu: 25

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu: 25

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 26

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 26

3.2 Đánh giá nguy cơ bê ̣nh tim mạch trong 10 năm theo Framingham và WHO/ISH 28

3.2.1 Đánh giá nguy cơ bê ̣nh tim mạch trong 10 năm theo Framingham 28 3.2.2 Đánh giá nguy cơ bê ̣nh tim mạch trong 10 năm theo WHO/ISH 29

3.3 Mối liên quan giữa nguy cơ bệnh tim mạch trong 10 năm với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 31

3.4 Đánh giá sự đồng thuận giữa thang điểm Framingham và WHO/ISH 34 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 35

4.1 Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ tim mạch 35

4.2 Đánh giá nguy cơ tim mạch 10 năm theo thang điểm Framingham, WHO/ISH và các yếu tố liên quan 37

4.3 Đánh giá sự đồng thuận giữa 2 thang điểm Framingham và WHO/ISH 39

KẾT LUẬN 42

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tỷ lệ ĐTĐ ngày càng tăng cùng với sự phát triển dân số, đô thị hóa, tình trạng béo phì, chế độ ăn không hợp lý, lối sống ít vận động Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization – WHO) ước tính năm 2021 có khoảng

422 triệu người mắc ĐTĐ, tập trung phần lớn ở các quốc gia thu nhập thấp và trung bình, đồng thời hàng năm có tới 1,6 triệu người chết vì ĐTĐ [85] Theo Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế (International Diabetes Federation - IDF), năm 2020 Việt Nam có 3,779,600 ca mắc ĐTĐ, với tỷ lệ người trưởng thành mắc ĐTĐ

là 5,7% [48] Cũng theo IDF, bệnh tim mạch là nguyên nhân chính gây bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ Đặc biệt ĐTĐ type 2 có mối liên quan đến các yếu tố nguy cơ của các bệnh tim mạch, làm tăng nguy cơ tử vong do các bệnh tim mạch từ 2 đến 4 lần khi so sánh cùng độ tuổi và giới tính [18] Theo ước tính của WHO, năm 2019 có tới 17,9 triệu người tử vong do bệnh tim mạch, chiếm 32% tổng số ca tử vong trên toàn cầu 85% số bệnh nhân tử vong do bệnh tim mạch do các nguyên nhân đau tim và đột quỵ 3/4 trong số

đó thuộc các nước thu nhập thấp và trung bình, trong đó có Việt Nam [84]

Do vậy, chiến lược đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch nhằm có các kế hoạch điều trị sớm giúp giảm nhẹ nguy cơ tiến triển bệnh cũng như biến chứng là rất quan trọng Trong số nhiều phương pháp ước tính nguy cơ tim

mạch đang được sử du ̣ng trong lâm sàng hiện nay, thang điểm của Tổ chức y

tế thế giới WHO và Hô ̣i Tăng huyết áp Quốc tế (International Society of Hypertension) (gọi tắt là thang điểm WHO/ISH) có ưu điểm là đơn giản, dễ áp du ̣ng [61], trong khi đó thang điểm Framingham có ưu điểm là được xây

dựng từ những nghiên cứu do ̣c qui mô lớn [32] Tuy nhiên, ở Việt Nam chưa

có nghiên cứu đánh giá nguy cơ tim mạch dựa vào cả 2 thang điểm này trên cùng nhóm đối tượng

Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu với mục tiêu:

1 Mô tả được nguy cơ bê ̣nh tim mạch theo thang điểm Framingham và WHO/ISH

2 Đánh giá bước đầu được sự đồng thuâ ̣n của 2 thang điểm Framingham và WHO/ISH ở các bệnh nhân ĐTĐ type 2

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Vài nét về bệnh đái tháo đường

1.1.1 Khái niệm

Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association – ADA), ĐTĐ được định nghĩa như một bệnh lý chuyển hóa, đặc trưng bởi nồng độ đường máu cao, do thiếu hụt về tiết insulin, tác động của insulin hoặc cả hai Việc tăng đường máu mạn tính có liên quan đến nhiều tổn thương ở các cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim mạch… Định nghĩa này nhấn mạnh những biến chứng ở cơ quan đích do ĐTĐ gây ra Trong đó, ĐTĐ type 2 là bệnh lý mạn tính đặc trưng bởi tình trạng đường huyết cao và đề kháng insulin Đây là vấn đề sức khỏe nhận được sự quan tâm lớn từ cộng đồng [53] Có tới 90 – 95% bệnh nhân ĐTĐ thuộc type 2 [37] Bệnh thường xuất hiện ở người lớn tuổi song đang có xu hướng trẻ hóa, do

đó, việc chẩn đoán bệnh và phát hiện sớm các tổn thương cơ quan đích là vấn

đề ngày càng được quan tâm [54]

1.1.2 Dịch tễ

Tỷ lệ ĐTĐ ngày càng tăng cùng với sự phát triển số dân, đô thị hóa, tình trạng béo phì, chế độ ăn không hợp lý, lối sống ít vận động Ước tính số người mắc bệnh ĐTĐ sẽ tăng mạnh qua các năm và đạt tới 592 triệu người vào năm 2035 [71] WHO ước tính năm 2021 có khoảng 422 triệu người mắc ĐTĐ, tập trung phần lớn ở các quốc gia thu nhập thấp và trung bình, đồng thời hàng năm có tới 1,6 triệu người chết vì ĐTĐ [85] Cũng theo WHO, ĐTĐ là một trong 10 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong, đặc biệt ở nam giới,

tỷ lệ này tăng 80% từ năm 2000 [10]

Theo số liệu của IDF, năm 2020 Việt Nam có 3,779,600 ca mắc ĐTĐ, với tỷ lệ người trưởng thành mắc ĐTĐ là 5.7% Năm 2021, tỷ lệ đó là 6% và gánh nặng bệnh tật là 418,1 USD/người [48]

1.1.2 Chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ (theo ADA 2019 [89]) dựa vào một trong các tiêu chuẩn sau:

- Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) Bệnh nhân phải nhịn ăn ít nhất 8 giờ Hoặc:

- Glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của WHO Hoặc:

- HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm này phải được thực hiện

ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế Hoặc:

- Glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) với triệu chứng của tăng đường huyết (uống nhiều, tiểu nhiều, sụt cân)

Nếu không có tăng đường huyết rõ ràng, nên lă ̣p la ̣i xét nghiê ̣m để xác nhận kết quả

1.1.3 Biến chứng

Ước tính rằng một nửa số bệnh nhân ĐTĐ không nhận biết về tình trạng bệnh của họ và do đó, khả năng có biến chứng cũng cao hơn Tuân thủ điều trị ĐTĐ có thể giảm trên 10% nguy cơ của các biến chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn [44] Do đó, việc phát hiện sớm nguy cơ của các biến chứng và đưa ra các phác đồ kịp thời là rất quan trọng trong việc kiểm soát bệnh ĐTĐ

1.1.3.1 Biến chứng cấp tính

Biến chứng cấp tính gồm có nhiễm ceton acid, tăng áp lực thẩm máu và

hạ đường huyết, thường xảy ra trên bệnh nhân kiểm soát đường huyết kém

Hạ đường huyết do những nguyên nhân như tiêm quá liều insulin, thuốc hạ đường huyết đường uống, suy dinh dưỡng, nhiễm trùng Khi đó cần điều trị tăng đường huyết nhanh nhất tới an toàn Nhiễm toan ceton xảy ra khi cơ thể

có quá ít insulin, tạo năng lượng thông qua chuyển hóa chất béo, làm tăng lượng ceton trong cơ thể quá cao, gây nên triệu chứng nôn, mất nước và có thể hôn mê Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu thường xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, có tỷ lệ tử vong từ 10 – 20%, gấp 10 lần so với trường hợp nhiễm toan

ceton [70]

1.1.3.2 Biến chứng mạn tính

1.1.3.2.1 Biến chứng mạch máu nhỏ

Việc chẩn đoán phát hiện sớm biến chứng mạch máu nhỏ, từ đó đưa ra phác đồ theo dõi điều trị sớm là điều rất cần thiết Một nghiên cứu về bệnh ĐTĐ tại Anh cho thấy, những bệnh nhân có sự kiểm soát đường huyết chặt chẽ sẽ có ít nguy cơ mắc các biến chứng vi mạch hơn [46]

Biến chứng vi mạch thường gặp là bệnh võng mạc ĐTĐ, một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây mù lòa Các nguyên nhân gây giảm hay mất thị lực gồm có phù hoàng điểm do ĐTĐ gây nên giảm thị lực trung tâm, bệnh võng mạc tăng sinh dẫn đến tăng tạo mạch máu mới và mô sợi, gây nên bong võng mạc hoặc xuất huyết thủy tinh thể, xuất huyết tiền võng mạc [37]

Tình trạng nhiễm trùng da đặc biệt nhiễm trùng bàn chân là một trong những biến chứng thường gặp của người bệnh ĐTĐ Nếu không được điều trị

và chăm sóc, tình trạng này có thể tiến triển đến bàn chân Charcot, loét bàn chân và cuối cùng là cắt cụt chân [37] Do vậy ADA khuyến cáo đánh giá toàn diện bàn chân ít nhất một năm một lần để phát hiện sớm các yếu tố nguy

cơ có thể gây loét và cắt cụt chi ở bệnh nhân ĐTĐ [11]

Bệnh thận ĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu gây nên bệnh thận mạn và bệnh thận giai đoạn cuối [14] Albumin niệu và eGFR là những dấu ấn sinh học thường được sử dụng hiện nay để chẩn đoán và tầm soát bệnh thận ĐTĐ [37]

Biến chứng thần kinh có thể hiện diện ở đầu gần hoặc xa của sợi thần kinh trong bệnh cảnh viêm đơn dây thần kinh, hoặc ảnh hưởng đến hệ thần kinh soma hoặc thần kinh thực vật [19] Các dây thần kinh bị tổn thương gây các triệu chứng đau, mất cảm giác và đôi khi rối loạn chức năng tình dục ở một số trường hợp

1.1.3.2.2 Biến chứng mạch máu lớn

Tổn thương mạch máu lớn gây nên bệnh tim mạch, đột quỵ, bệnh động mạch ngoại biên Một nghiên cứu hệ thống trên hơn 4500000 bệnh nhân ĐTĐ

type 2 toàn thế giới từ năm 2007 đến 2017 cho thấy tỷ lệ 32,2% bệnh nhân mắc bệnh tim mạch; cụ thể 29,1% trường hợp xơ vữa động mạch; 21,2% bệnh tim mạch, suy tim chiếm 14,9%; 7,6% bệnh nhân đột quỵ Bệnh tim mạch là nguyên nhân của 50,3% ca tử vong ở người bệnh ĐTĐ [35]

Người trưởng thành mắc ĐTĐ có tỷ lệ mắc bệnh tim mạch gấp 2 đến 3 lần so với người không mắc ĐTĐ Những bệnh nhân ĐTĐ không có tiền sử nhồi máu cơ tim trước đây có cùng mức nguy cơ hội chứng vành cấp so với những bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim trước đây mà không mắc ĐTĐ [44] Bệnh lý động mạch ngoại biên là một trong các nguyên nhân gây nên tình trạng loét bàn chân và cắt cụt chi, đặc trưng bởi tình trạng thuyên tắc động mạch chi dưới, hậu quả làm giảm chức năng chi và có thể gây tàn tật [22]

1.2 Vài nét về bệnh lý tim mạch

1.2.1 Khái niệm

Theo WHO, bệnh tim mạch là nhóm các rối loạn của tim và mạch máu

và bao gồm bệnh tim mạch vành, bệnh mạch máu não, bệnh thấp tim và các bệnh khác Phổ biến và có tỷ lệ tử vong cao với hơn 80% trường hợp tử vong

do bệnh tim mạch là do đau tim và đột quỵ, và một phần ba số ca tử vong này xảy ra sớm ở những người dưới 70 tuổi [84]

1.2.2 Dịch tễ

Bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới Theo ước tính của WHO, năm 2019 có tới 17.9 triệu người tử vong do bệnh tim mạch, chiếm 32% tổng số ca tử vong trên toàn cầu 85% số bệnh nhân tử vong do bệnh tim mạch do các nguyên nhân đau tim và đột quỵ ¾ trong số

đó thuộc các nước thu nhập thấp và trung bình, trong đó có Việt Nam Theo thống kê của trường Tim mạch Hoa Kỳ (ACC), số người mắc bệnh tim mạch tăng gấp đôi từ năm 1990 (271 triệu ca) và năm 2019 (523 triệu ca) [9] Do vậy, chiến lược đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch nhằm có các kế hoạch điều trị sớm giúp giảm nhẹ nguy cơ tiến triển bệnh cũng như biến chứng là rất quan trọng

1.2.3 Một số bệnh lý tim mạch

- Bệnh lý mạch vành:

+ Cơn đau thắt ngực: đau thắt ngực ổn định hoặc không ổn định, đau

mờ nhạt không điển hình, gọi là cơn thiếu máu cơ tim thầm lặng

+ Nhồi máu cơ tim: có khi phát hiện tình cờ trước dấu hiệu nhồi máu

cơ tim cũ trên điện tâm đồ, có khi là cơn đau ngực điển hình Đôi khi chính nhờ dấu hiệu nhồi máu cơ tim mà bệnh ĐTĐ mới được phát hiện

- Tăng huyết áp: Tăng huyết áp được xác định khi huyết áp tâm thu > 140mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 90mmHg [75] Tăng huyết áp ở BN ĐTĐ týp 2 có thể là do sự đề kháng insulin làm tăng insulin máu Insulin có tác dụng giữ natri máu đồng thời kích thích tăng tiết catecholamine Ngoài ra,

sự đề kháng insulin còn làm mất khả năng giãn mạch của insulin Tất cả các yếu tố này có thể gây ra tăng huyết áp

- Bệnh lý mạch não: Nhồi máu não hoặc xuất huyết não với các biểu hiện lâm sàng gồm liệt nửa người, liệt mặt, khó nói, khó nuốt, thất ngôn,

…Chẩn đoán xác định dựa vào hình ảnh chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ

sọ não

- Bệnh mạch máu ngoại biên: Triệu chứng bao gồm đau cách hồi; chân lạnh tím đỏ ở phần dưới, ở ngón chân; vết loét, hoại tử, có thể kèm nhiễm khuẩn

1.3 Bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2

1.3.1 Một số đặc điểm bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2

Theo IDF, bệnh tim mạch là nguyên nhân chính gây bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ Bệnh nhân ĐTĐ dễ có nguy cơ mắc các bệnh tim mạch nguy hiểm ở độ tuổi trẻ hơn những người không mắc ĐTĐ Đặc biệt ĐTĐ type 2 có mối liên quan đến các yếu tố nguy cơ của các bệnh tim mạch, làm tăng nguy cơ tử vong do các bệnh tim mạch từ 2 đến 4 lần [18] Bệnh nhân ĐTĐ type 2 có tỷ lệ mắc và tử vong do bệnh tim mạch tương đương với người không mắc ĐTĐ mà đã có bệnh tim mạch trước đó [43]

Một nghiên cứu trên những bệnh nhân ĐTĐ không triệu chứng chưa

có chẩn đoán hoặc nghi ngờ bệnh mạch vành, được kiểm tra xạ hình tưới máu

cơ tim khi gắng sức và theo dõi lâm sàng, phát hiện 22% bệnh nhân mắc bệnh thiếu máu cơ tim thầm lặng với 6% bệnh nhân có hình ảnh kém tưới máu ở mức độ trung bình hoặc nặng Các yếu tố mạnh nhất dự báo tình trạng kém tưới máu cơ tim có bao gồm giới tính nam và thời gian mắc đái tháo đường [82]

Mức độ kháng insulin, microalbumin niệu thấp và giới tính nữ là những yếu tố giúp giảm sự tiến triển của bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 trong hơn 10 năm Nghiên cứu của Srinivasan gợi ý rằng các yếu tố này cải thiện tiên lượng của các bệnh tim mạch [81]

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh

Tình trạng tăng huyết áp, thừa acid béo tự do và kháng insulin làm tăng

sự stress oxy hóa, dẫn đến nhiều tình trạng bệnh lý như viêm mạch, co mạch, huyết khối lòng mạch và xơ vữa mạch máu [44] Rối loạn chức năng các tế bào nội mô mạch máu dẫn đến tăng tập trung bạch cầu, tăng kết dính tiểu cầu

và tăng nồng độ các chất gây co mạch Các chất trung gian hóa học từ quá trình viêm hoạt hóa sự biểu hiện của phân tử kết dính trên tế bào nội mô và tăng tình trạng oxy hóa LDL cholesterol lớp dưới nội mô [51] Việc giảm tổng hợp và tăng tốc độ phá hủy nitric oxide bởi các tác nhân oxy hóa làm giảm khả năng giãn mạch máu [79]

Hình 1 Cơ chế xơ vữa mạch ở bệnh nhân ĐTĐ [44]

Do bị mất đi lớp nội mô, nội mạc không còn đủ khả năng điều hòa trương lực thành mạch máu Sau đó quá trình tự sửa chữa mạch máu diễn ra nhằm phục hồi sự vững bền thành mạch và từ đó bình thường hóa sức ép thành mạch Tổn thương tái cấu trúc tại các vi mạch có thể diễn ra từ rất sớm ngay giai đoạn đầu của bệnh [53]

Người ta vẫn cho rằng bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ có nguyên nhân

do những bất thường ở thượng tâm mạc của mạch vành, cụ thể là do xơ vữa gây nên tình trạng lòng động mạch vành thuyên tắc Tuy nhiên một số nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rối loạn chức năng và tái cấu trúc vi mạch vành có thể góp phần vào tiến triển bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ ở cả những bệnh nhân chụp mạch vành có kết quả bình thường [53]

Đái tháo đường type II

Stress oxi hóa Tăng CRP

Hẹp lòng mạch

Tăng huyết áp

Tăng cơ trơn mạch máu

Tăng viêm MCP-1 1L-1, 1L-6, ICAM

Huyết khối Hoạt hóa tiểu cầu, đông máu

1.3.3 Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2

1.3.3.1 Tuổi

Tuổi thọ trung bình của con người tăng thêm 6 năm qua ba thập kỷ vừa qua, và còn tiếp tục tăng trong tương lai Lão hóa đóng vai trò quan trọng vì tuổi càng cao thì thời gian tiếp túc với các yếu tố nguy cơ càng lớn, đồng thời, các bệnh liên quan đến tuổi tác khác như rối loạn lipid máu, ĐTĐ càng làm tăng tác động xấu lên hệ thống tim mạch [59] Nghiên cứu của Alonso và cộng sự đưa ra tỷ lệ bệnh tim thiếu máu cục bộ, đột quỵ, suy tim đều tăng dần mỗi 5 năm, khi so sánh với khoảng tuổi từ 35 đến 39 [17]

1.3.3.2 Rối loạn mỡ máu

Giả thuyết cho rằng lipoprotein A làm gia tăng quá trình đông máu, viêm, vận chuyển oxidized phospholipids tiền viêm và làm chậm quá tình tiêu sợi huyết Dù chưa rõ cơ chế của lipoprotein A làm xơ vữa mạch, một giả thuyết rất được ủng hộ, gồm có việc tích lũy cholesterol liên kết lipoprotein A trong lòng động mạch, chất trung gian phản ứng viêm, vận chuyển oxidized phospholipids tiền viêm, làm chậm quá trình tiêu sợi huyết và tăng đông [42]

Nghiên cứu cho thấy có bằng chứng rõ ràng chỉ ra mức lipoprotein A cao là một yếu tố độc lập dự đoán bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, từ

đó khuyến cáo trong thực hành lâm sàng nên kiểm tra mức lipoprotein A cho những bệnh nhân này nhằm tầm soát bệnh tim mạch [28]

Nồng độ triglyceride sau ăn được cho là yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch quan trọng hơn là nồng độ triglyceride nhanh [60] Tăng triglyceride máu là yếu tố nguy cơ độc lập chính của bệnh mạch vành trong các nghiên cứu về vai trò của rối loạn lipid máu đối với sinh bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ ở khu vực Đông Nam Á và tây Thái Bình Dương [26]

Các nghiên cứu thấy rằng ở những bệnh nhân ĐTĐ chưa hẳn đã có nồng độ LDL cao hơn người bình thường, nhưng thường tăng số lượng của các hạt vi LDL Chính những hạt vi LDL này làm tăng nguy cơ bệnh xơ vữa cũng như bệnh tim mạch [50]

HDL có vai trò chống viêm, chống oxi hóa và lấy đi các mảnh cholesterol từ các mảng xơ vữa mạch Do đó, sự thay đổi về số lượng lẫn thành phần của HDL ở bệnh nhân ĐTĐ có liên quan đến việc hình thành và phát triển của các mảng xơ vữa [60] Trước đây người ta cho rằng nồng độ HDL cao giúp giảm nguy cơ bệnh tim mạch, tuy nhiên gần đây có những nghiên cứu cho rằng nồng độ HDL cao không phải lúc nào cũng có lợi [38]

Theo Chương trình Giáo dục Quốc gia về Cholesterol tại Mỹ và của Ủy ban điều trị tăng Cholesterol ở người trưởng thành III (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel – NCEP ATP III), kiểm soát LDL

là mục tiêu chính trong kiểm soát mỡ máu để phòng ngừa các bệnh tim mạch Tại Việt Nam, cục Khám chữa bệnh bộ Y tế đưa ra mục tiêu điều trị rối loạn lipid máu cho người bệnh ĐTĐ là khống chế LDL < 100mg/dL nếu chưa có biến chứng tim mạch và < 70 mg/dL nếu đã có biến chứng tim mạch

1.3.3.3 Béo phì

Béo phì từ lâu đã được coi như một yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch độc lập Nhìn chung, chỉ số BMI cho thừa cân giao động từ 25 đến 29,9 kg/m2, trên 30 kg/m2 được coi là béo phì Đối với người châu Á, chỉ số này sẽ thấp hơn, giao động từ 23 đến 24 kg/m2 Sự gia tăng tích tụ mô mỡ trong cơ thể đòi hỏi hình thành nhiều tân mạch, từ đó kích hoạt các gen liên quan đến tăng tạo tân mạch, chuyển hóa đường, stress oxy hóa tế bào và tăng viêm [74] Bên cạnh đó, người ta cho rằng giảm cân có liên quan đến sự giảm TNF và CRP, cùng với sự gia tăng adiponectin giúp tăng nhạy cảm với insulin và giảm nguy

cơ tim mạch [23]

1.3.3.4 Tăng huyết áp

Tăng huyết áp thường gặp ở những bệnh nhân ĐTĐ và đồng thời là yếu

tố nguy cơ chính của các bệnh tim mạch Bệnh nhân ĐTĐ kèm tăng huyết áp

có cả biến chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn nhiều hơn rõ rệt so với những bệnh nhân không kèm theo tăng huyết áp [80]

Kiểm soát huyết áp đóng vai trò đặc biệt quan trọng trong việc phòng chống các biến chứng tim mạch ở người bệnh ĐTĐ [86] Năm 2017, Hội Tim mạch và Trường Tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC) đưa ra khuyến cáo ở bệnh

nhân mắc tiểu đường và tăng huyết áp nên được điều trị bằng thuốc hạ áp cùng với việc thay đổi lối sống, mục tiêu điều trị nhằm đưa huyết áp về dưới 130/80 mmHg, phù hợp với từng bệnh nhân [83]

1.3.3.5 Hút thuốc lá

Các nghiên cứu cho thấy những người tiếp xúc với khói thuốc thụ động gia tăng nguy cơ bệnh tim mạch, biến chứng vi mạch và giảm tuổi thọ Ngược lại, cai thuốc giúp giảm đáng kể albumin niệu vi thể, huyết áp, tình trạng rối loạn lipid máu và kháng insulin [44] Pan (2015) kết luận hút thuốc chủ động làm tăng đáng kể nguy cơ các biến cố tim mạch và tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ, đồng thời ngừng hút thuốc có tác động tích cực [67]

1.3.3.6 Kiểm soát đường máu

Đường huyết tăng cao làm tăng các sản phẩm glycat hóa bền vững, gây ảnh hưởng đến nội mô mạch máu và biểu hiện bề mặt của các phân tử kết dính, tăng thu hút bạch cầu đơn nhân và đại thực bào tập trung dưới mảng xơ vữa, đồng thời tăng giải phóng cytokine Hơn nữa, các sản phẩm glycat hóa bền vững làm tăng endothelin-1 và giảm nitric oxide, từ đó gây tăng co mạch

và giảm giãn mạch [73]

1.3.3.7 CRP

Thực tế, trong các bệnh lý như béo phì và ĐTĐ type 2, nồng độ lưu hành trong máu của các dấu ấn viêm như CRP, TNF và interleukin-6 đều tăng Các hóa chất này gây rối loạn chức năng nội mô mạch máu bởi chúng gây tăng sản sinh gốc tự do oxy hóa đồng thời giảm hoạt tính của nitric oxide [53] Nghiên cứu của Cardoso và cộng sự cho thấy mức CRP nền và năm thứ hai trên 3.0 mg/L có liên quan mạnh đến sự xuất hiện của các biến cố tim mạch ở những bệnh nhân ĐTĐ type 2 [25]

1.4 Thang điểm nguy cơ bệnh tim mạch 10 năm Framingham

1.4.1 Giới thiệu

Thang điểm nguy cơ Framingham là thang điểm thường được sử dụng trong các nghiên cứu về bệnh tim mạch, bắt nguồn từ nghiên cứu Framingham, đưa ra vào năm 1998

Nghiên cứu bắt đầu từ tháng 10 năm 1948 Trong khoảng thời gian từ năm 1948 đến năm 1952, nghiên cứu đã tiến hành trên 5209 đàn ông và phụ

nữ trong độ tuổi 30 đến 62 từ thị trấn Framingham, Massachussets, chưa có triệu chứng bệnh tim mạch trước đó, với các số liệu được thu thập như tiền sử bản thân và gia đình, thăm khám lâm sàng, ECG, mẫu máu và nước tiểu Trong những thập kỉ tiếp theo tình nguyện viên tiếp tục được theo dõi các chỉ

số lâm sàng và cận lâm sàng, chủ yếu liên quan đến tình trạng xơ vữa mạch máu Kể từ thời điểm đó, nghiên cứu được tiếp tục bằng việc tiến hành trên nhiều nhóm thuần tập khác Năm 1971, nghiên cứu được tiến hành với 5124 thế hệ con cái của những tình nguyện viên trước đây (Framingham Offspring Study), năm 1994 đối với nhóm Omni 1 và đến năm 2002, nghiên cứu trên

4095 người là thế hệ thứ 3 của những tình nguyện viên này (Framingham Third-Generation Study), với mục đích đánh giá vai trò của yếu tố di truyền đối với bệnh tim mạch và các bệnh tim mạch khác, đồng thời nghiên cứu các yếu tố liên quan Năm 2003, nghiên cứu trên nhóm các cặp vợ chồng và nhóm thuần tập Omni 2 [47]

Các yếu tố nguy cơ ban đầu được đưa ra là cholesterol toàn phần, huyết

áp, tình trạng hút thuốc và béo phì Qua thời gian, các tác giả xây dựng thang điểm Framingham dựa vào các yếu tố như tuổi, giới tính, hút thuốc lá, huyết

áp (tâm thu, tâm trương), cholesterol toàn phần, HDL, tình trạng ĐTĐ Tính điểm các yếu tố nguy cơ và phân tầng nguy cơ thấp, nguy cơ trung bình và nguy cơ cao bệnh mạch vành 10 năm tới Năm 2001, NCEP – ATP III đưa ra cách tính điểm Framingham cải tiến dựa trên dữ liệu của nghiên cứu Framingham Heart Study, đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành có hoặc không

có tử vong sau 10 năm, phân tầng nguy cơ và mục tiêu điều trị đối với từng mức độ Thang điểm này tính toán dựa vào 5 yếu tố nguy cơ tim mạch chính: tuổi, giới, tăng huyết áp, cholesterol toàn phần, HDL-cholesterol, hút thuốc lá, đối với mỗi yếu tố có thang điểm riêng sau đó tính tổng và ước tính nguy cơ bệnh mạch vành 10 năm [13]

Năm 2018, nghiên cứu Framingham đưa ra công cụ ước tính nguy cơ

10 năm bệnh tim mạch do xơ vữa, ước tính nguy cơ tử vong do các bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim, suy mạch vành, đau thắt ngực, đột quỵ do thiếu

máu cục bộ, đột quỵ xuất huyết, cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua, bệnh động mạch ngoại vi, suy tim dựa trên phương trình đoàn hệ gộp (Pooled Cohort Equations) Các yếu tố nguy cơ là tuổi, BMI, tình trạng tiểu đường, tình trạng hút thuốc, huyết áp tâm thu được điều trị và không được điều trị, cholesterol toàn phần, HDL

1.4.2 Ý nghĩa

Hướng dẫn của AHA về cholesterol 2018 và tăng huyết áp 2017 khuyến khích dùng các công cụ ước tính rủi ro tim mạch 10 năm dựa trên các yếu tố nguy cơ truyền thống, coi đây là bước đầu tiên để lựa chọn các phương pháp phòng ngừa bệnh tim mạch do xơ vữa [12] Năm 2018, AHA/ACC khuyến cáo sử dụng thang điểm ước tính nguy cơ tử vong 10 năm bệnh tim mạch xơ vữa, từ đó có các biện pháp giảm nguy cơ bệnh tim mạch cho bệnh nhân [24]

Dựa trên nghiên cứu của D’Agostino và cộng sự vào năm 2008, dùng

mô hình hồi quy Cox nhằm ước đoán nguy cơ bệnh tim mạch trên 8491 tình nguyện viên trong nghiên cứu Framingham độ tuổi từ 30 đến 74 và chưa có bệnh tim mạch Sau hơn 12 năm theo dõi liên tục, 1174 người trong số đó đã xảy ra biến cố tim mạch đầu tiên Tất cả các yếu tố nguy cơ truyền thống đều

dự đoán nguy cơ tim mạch với p hiệu chỉnh đa biến < 0,0001 [32]

Thang điểm này áp dụng tốt nhất cho người Mỹ gốc Phi và người da trắng không phải gốc Tây Ban Nha, tuy nhiên nó vẫn được khuyến khích cho tất cả các chủng tộc với mục đích đưa ra một ước đoán sớm về nguy cơ bệnh tim mạch có thể gây tử vong trong 10 năm ban đầu, từ đó xây dựng lên cho bệnh nhân một phương án dự phòng và thay đổi lối sống cần thiết [12]

1.4.3 Cách tính

Thang điểm nguy cơ bệnh tim mạch 10 năm Framingham được dùng để đánh giá nguy cơ 10 năm các bệnh tim mạch gồm bệnh mạch vành gây tử vong, nhồi máu cơ tim, suy mạch vành, đau thắt ngực, đột quỵ do thiếu máu não, đột quỵ do xuất huyết não, cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua, bệnh động mạch ngoại vi, suy tim

Chọn lựa bảng nam hay nữ, từ các thông số về tuổi, nồng độ HDL, huyết áp tâm thu (HATT), tình trạng hút thuốc lá và ĐTĐ mà tính ra điểm và

từ điểm sẽ phân ra nguy cơ bệnh tim mạch 10 năm Từ đó, đánh giá mức đô ̣ nguy cơ như sau: Rất cao: trên 30% Cao: 20 đến 30 % Trung bình: 10 đến

kể có sự khác biệt về di truyền và lối sống [68] Goh và cộng sự tiến cứu trên

4487 tình nguyện viên nữ người Úc nhận định rằng mô hình Framingham đánh giá quá mức nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch, song qua kiểm định Hosmer-Lemeshow cho thấy thang điểm hiệu chỉnh thích hợp để dự đoán nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch 10 năm cho dân số Úc [41]

Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu thang điểm Framingham dự đoán nguy cơ bệnh tim mạch Năm 2019, Đỗ Thị Quỳnh và cộng sự áp dụng thang điểm Framingham đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch trên 306 đối tượng nhân viên văn phòng ở Hà Nội thấy rằng nguy cơ bệnh tim mạch tăng khi xét thêm các yếu tố nguy cơ [5] Năm 2021, Vũ Vân Nga nghiên cứu nhóm bệnh nhân ĐTĐ typ 2 thấy rằng chủ yếu các bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ rất cao (chiếm tới 41,7%), nguy cơ cao (17,3%) [8] Nghiên cứu của Trần Thừa Nguyên (2021) trên 302 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 nhận thấy tỷ lệ các yếu tố nguy

cơ tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 còn khá cao [6]

1.5 Thang điểm nguy cơ bệnh tim mạch 10 năm theo WHO/ISH

1.5.1 Giới thiệu

Đối với các quốc gia thu nhập thấp và trung bình, các xét nghiệm thường sẽ không đầy đủ để đánh giá nguy cơ tim mạch nên vào năm 2002, WHO đưa ra những thông số đánh giá chỉ dựa trên tiền sử, huyết áp và xét

nghiệm nước tiểu chọn lọc [63] Năm 2007, WHO đưa ra hướng dẫn đánh giá nguy cơ các bệnh tim mạch cho các quốc gia thu nhập thấp và trung bình với

ưu điểm có thể được áp dụng ngay trong điều kiện không có đủ những xét nghiệm phức tạp cho những công cụ đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch chuyên sâu khác Đồng thời nó cũng có thể được sử dụng ở những quốc gia chưa phát triển một công cụ đánh giá nguy cơ chuyên biệt cho riêng quốc gia đó [61] Năm 2011, Hiệp hội Tăng huyết áp châu Âu thành lập nhóm các nhà nghiên cứu xem xét lại các chiến lược đánh giá nguy cơ tim mạch trong các nghiên cứu ở các nước thu nhập thấp và trung bình, những hạn chế và ưu điểm đồng thời đề xuất các nghiên cứu trong tương lai [63] Năm 2012, WHO cho ra đời công cụ đánh giá nguy cơ tim mạch cập nhật, dành cho mọi đối tượng trên thế giới, có cả phiên bản có hay không có nồng độ cholesterol huyết thanh Các yếu tố tính điểm nguy cơ còn lại bao gồm tuổi, giới tính, huyết áp, tình trạng hút thuốc, ĐTĐ

Các biểu đồ này giúp ước tính gần đúng nguy cơ bệnh tim mạch ở những người không bị bệnh mạch vành, đột quỵ hoặc xơ vữa động mạch khác Được coi là công cụ giúp xác định những người có nguy cơ tim mạch cao, từ đó giúp thay đổi hành vi, lối sống của bệnh nhân và khi cần phải sử dụng thuốc hạ huyết áp, hạ lipid máu và aspirin

1.5.2 Cách tính

Biểu đồ WHO/ISH phân theo tiểu vùng dịch tễ học được sử dụng để ước tính tổng nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong 10 năm Các yếu tố như tuổi, giới tính, tình trạng hút thuốc, HATT, có hoặc không mắc bệnh tiểu đường và tổng số cholesterol huyết thanh được sử dụng để tính tổng nguy cơ bệnh tim mạch Biểu đồ phân chia một cá nhân thành các nhóm rủi ro thấp (<10%), trung bình (10% đến <20%), cao (20% đến <30%) và rất cao (> 30%) [91]

1.5.3 Tình hình nghiên cứu bệnh tim mạch sử dụng thang điểm

WHO/ISH

Từ năm 2017 đến 2018, Deori và cộng sự dùng thang điểm WHO/ISH

để đánh giá nguy cơ tim mạch cho 397 cư dân thành phố Lucknow, Ấn Độ và kết luận rằng biểu đồ này có thể dùng để dự đoán nguy cơ bệnh tim mạch ở

những người không có triệu chứng với chi phí thấp [33] Otgontuya và cộng

sự dùng thang điểm này để nghiên cứu trên dân số 3 quốc gia châu Á, bao gồm Campuchia, Malaysia và Mông Cổ thấy rằng thang điểm mang lại nhiều lợi ích tuy nhiên cần hiệu chỉnh thêm một số yếu tố nguy cơ để tránh đánh giá thấp nguy cơ tim mạch của một cá nhân, đồng thời mỗi quốc gia nên có thang điểm chuyên biệt của riêng quốc gia đó [66]

Tại Việt Nam, năm 2015 Nguyễn Văn Trí và Nguyễn Thế Quyền sử dụng bảng đánh giá nguy cơ tim mạch 10 năm theo WHO/ISH 2012, đánh giá

9148 bệnh nhân tăng huyết áp đang điều trị kết luận rằng có nhiều bệnh nhân tăng huyết áp thuộc nhóm nguy cơ cao và rất cao, tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu vẫn còn thấp [4] Nguyễn Thị Ngọc Thanh và cộng sự nghiên cứu 126 bệnh nhân tăng huyết áp được theo dõi tại Viện Tim TP.Hồ Chí Minh cho rằng thang điểm này cung cấp biểu đồ nguy cơ cho nhiều khu vực trên thế giới song giá trị của nó cần được kiểm chứng thêm [3] Nghiên cứu của Hồ Anh Hiền và cộng sự trên 938 người dân tại tỉnh Thừa Thiên Huế từ tháng 4 – 10/2015 nhận thấy những bệnh nhân mắc ĐTĐ chiếm lần lượt 22,7% và 7,5% nhóm có nguy cơ trung bình và cao [45]

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Phương pháp nghiên cứu:

2.1.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu cắt ngang

2.1.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu thuận tiện, n = 90 bệnh nhân

2.1.3 Thời gian nghiên cứu:

Nghiên cứu được thực hiện bắt đầu từ tháng 06 năm 2020 đến tháng 04 năm 2021

2.1.4 Địa điểm nghiên cứu:

Khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện E

2.2 Đối tượng nghiên cứu:

Nghiên cứu được thực hiện trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 điều trị tại Khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện E, đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ:

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

Bệnh nhân đã được chẩn đoán xác đi ̣nh mắc ĐTĐ type 2 (Theo ADA 2019)

Có đầy đủ các thông tin lâm sàng (Tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, tiền

sử THA và ĐTĐ, tiền sử hút thuốc lá), thông tin cận lâm sàng (Nồng độ creatinin, glucose, cholesterol, triglyceride, HDL-C, LDL-C huyết thanh)

Đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Bệnh nhân không đủ và không thỏa mãn các chỉ tiêu đánh giá nguy cơ

bệnh đô ̣ng ma ̣ch vành theo thang điểm Framingham và WHO/ISH

Bệnh nhân đã được chẩn đoán xác đi ̣nh mắc bê ̣nh tim mạch, hoă ̣c đang

có tình tra ̣ng ảnh hưởng tới cân nă ̣ng như phù trong hô ̣i chứng thâ ̣n hư, suy thận,

Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3 Sơ đồ nghiên cứu:

Biểu đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

Mô tả nguy cơ mắc bệnh lý tim mạch trong 10 năm theo thang điểm Framingham và WHO/ISH ở

bệnh nhân đái tháo đường type 2

Hỏi bệnh, Khám lâm sàng

Mục tiêu 2: Đánh giá bước đầu được sự đồng thuâ ̣n của 2 thang điểm Framingham và WHO/ISH

ở các bê ̣nh nhân ĐTĐ

Lựa chọn bệnh nhân (phù hợp tiêu chuẩn lựa chọn)

Xử lý số liệu Phân tích kết quả

Kết luận

Mục tiêu 1: Mô tả được nguy

cơ bê ̣nh tim mạch theo thang

điểm Framingham và

WHO/ISH

2.4 Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu:

*Thông tin của đối tượng nghiên cứu:

- Tuổi, giới tính, địa chỉ, lý do vào viện, tiền sử phát hiện bệnh ĐTĐ type 2, tiền sử hút thuốc lá, tiền sử các bệnh lý mắc kèm khác

- Các phát hiện khi thăm khám các cơ quan và toàn thân

- Các xét nghiệm: định lượng nồng độ glucose huyết tương, ure, creatinin, cholesterol, triglycerid, HDL-C, LDL-C huyết thanh

- Các công thức, tiêu chuẩn và phân loại sử dụng trong nghiên cứu:

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ type 2 (Hướng dẫn của Hiệp hội ĐTĐ Mỹ 2019) [89]

+ BMI được tính theo công thức: 𝐶â𝑛 𝑛ặ𝑛𝑔 (𝑘𝑔)

𝐶ℎ𝑖ề𝑢 𝑐𝑎𝑜 (𝑚)𝑥 𝐶ℎ𝑖ề𝑢 𝑐𝑎𝑜 (𝑚)[40]

+ Hút thuốc lá: những người đang hút thuốc lá hoặc ngừng hút thuố c lá trong vòng 1 năm [90]

+ Đo huyết áp: Theo khuyến cáo của Hô ̣i Tim Ma ̣ch Viê ̣t Nam [2]

+ Kiểm soát mỡ máu: Bảng 3: Tiêu chuẩn kiểm soát mỡ máu theo khuyến cáo của Hội Tim mạch và nghiên cứu Đái tháo đường Châu Âu ESC-EASD 2013 [76]

Yếu tố (đơn vị tính) Đạt mục tiêu Không đạt mục tiêu

(Modification of Diet in Renal Disease) = 186 x Nồng độ Creatinin huyết thanh -1,154 x Tuổi-0,203 x (0,742 nếu là nữ) x (1,21 nếu là người

Mỹ gốc Phi) [55]

- Các kĩ thuật xét nghiệm

+ Định lượng Glucose: theo phương pháp hexokinase + Định lượng Creatinin trong mẫu máu của bệnh nhân theo phương pháp Jaffe

+ Định lượng triglyceride, HDL – C, LDL – C, cholesterol toàn phần theo phương pháp so màu enzym

+ Định lượng HbA1c: theo HPLC (sắc kí lỏng áp lực cao ái lực nguyên tố Bo)

2.5 Phương pháp đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch:

- Đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch theo thang điểm Framingham [32] [39]: Chọn lựa bảng nam hay nữ; tính tổng điểm dựa trên 6 yếu tố: tuổi, HATT, mứ c cholesterol toàn phần, HDL-C, hút thuốc lá, ĐTĐ; từ đó suy ra nguy cơ bệnh tim mạch trong 10 năm tới là bao nhiêu phần trăm

Bảng 1 Nguy cơ tim mạch 10 năm theo Framingham ở bệnh nhân nữ

[32] [39]

Điểm (năm) Tuổi

HDL (mg/

dL)

Cholesterol

TP (mg/dL)

HATT không điều trị (mmHg)

HATT

có điều trị (mmHg)

Hút thuốc

Bảng 2 Nguy cơ tim mạch 10 năm theo Framingham ở bệnh nhân nam

[32] [39]

Điểm (năm) Tuổi

HDL (mg/

dL)

Cholesterol

TP (mg/dL)

HATT không điều trị (mmHg)

HATT

có điều trị (mmHg)

Hút thuốc

Nguy

cơ (%) 6,7 7,9 9,4 11,2 13,2 15,6 18,4 21,6 25,3 29,4 > 30

- Đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch theo thang điểm WHO/ISH [91]:

Việt Nam là quốc gia thuộc khu vực Tây Thái Bình Dương (WPR) theo xếp loại của WHO/ISH và thuộc vào nhóm biểu đồ WPR B

Dựa trên 5 yếu tố: tuổi, HATT, mức cholesterol toàn phần, hút thuốc lá, ĐTĐ để ước đoán nguy cơ bệnh tim mạch trong 10 năm tới

Khi đã có các dữ liệu kể trên, đối với bệnh nhân ĐTĐ sẽ tiếp tục thực hiện các bước sau:

- Chọn lựa bảng nam hay nữ

- Chọn cột có hút thuốc hay không hút thuốc

- Chọn độ tuổi Nếu tuổi từ 50 – 59 chọn 50, nếu tuổi từ 60 – 69 chọn 60,…

- Chọn ô gần nhất với giá trị huyết áp tâm thu và nồng độ cholesterol toàn phần của bệnh nhân Màu của ô biểu thị nguy cơ bệnh tim mạch theo hình 2 và hình 3

Mức độ nguy cơ được chia theo bảng màu: Đỏ sẫm (Rất cao: trên 30%) Cam (Cao: 20 đến dưới 30 %) Vàng (Trung bình: 10 đến dưới 20 %) Xanh (Thấp: dướ i 10%)

Hình 2 Nguy cơ tim mạch 10 năm theo WHO/ISH

ở bệnh nhân mắc ĐTĐ [91]

Hình 3 Phân tầng nguy cơ tim mạch theo WHO/ISH [91]

2.5 Xử lý số liệu:

*Quản lý số liệu bằng phần mềm Microsoft Office Excel 2016

*Số liệu được xử lý theo thuật toán thống kê, sử dụng phần mềm SPSS 20.0

*Các đồ thị được vẽ tự động bằng phần mềm SPSS và Excel

*Các thuật toán thống kê sử dụng trong nghiên cứu

- Kiểm định phân phối chuẩn bằng kiểm định Kolmogorov-Smirnov

(mẫu > 50)

- Biến liên tục: xác định giá trị trung bình (X), độ lệch chuẩn (SD) với

độ tin cậy 95%

- So sánh 2 hay nhiều tỉ lệ bằng test χ2, Fischer’s exact test

- So sánh giá trị trung bình của 2 nhóm phân phối chuẩn bằng test t

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu:

Các thông tin thu nhận được đều được giữ bí mật Các kết quả thu được

chỉ nhằm phục vụ cho mục đích nghiên cứu Trong quá trình nghiên cứu,

bệnh nhân không bị gián đoạn điều trị

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ

Sau khi tiến hành phân tích số liê ̣u, chúng tôi thu được các kết quả về

đă ̣c điểm của đối tượng nghiên cứu như sau:

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1.1: Một số đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

3,17 22,81 ± 2,89

23,48 ± 3,37 0,333

a

HATT

(mmHg) X ± SD

125,67 ± 13,97

126,18 ± 11,71

125,29 ± 15,51 0,365

Kết quả bảng 1 cho thấy các bệnh nhân có độ tuổi trung bình cao trên

60 tuổi, BMI trung bình cũng ở mức cao trên 23 kg/m2, gần 1/3 số bệnh nhân

có thời gian mắc ĐTĐ trên 10 năm Các bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá đều

là nam giới Các chỉ số khác có sự tương đồng về hai giới