Nhận xét chỉ số abi và một số yếu tố liên quan đến bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân đtđ type 2 tại khoa nội tiết – đái tháo đường, bệnh viện bạch mai năm 2021

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC Người thực hiện: NGUYỄN NGỌC ĐẠT NHẬN XÉT CHỈ SỐ ABI VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN NGỌC ĐẠT

NHẬN XÉT CHỈ SỐ ABI VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 TẠI KHOA NỘI TIẾT – ĐÁI THÁO ĐƯỜNG, BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2021

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA

Hà Nội - 2022

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

Người thực hiện: NGUYỄN NGỌC ĐẠT

NHẬN XÉT CHỈ SỐ ABI VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 TẠI KHOA NỘI TIẾT

– ĐÁI THÁO ĐƯỜNG, BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2021

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA

Khoá: QH-2016-Y

Người hướng dẫn 1.Ths BSNT Nguyễn Đình Đức

2 Ths.Bs Huỳnh Thị Nhung

Hà Nội – 2022

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên với tất cả sự kính trọng, em xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất đến người Thầy, người Anh kính mến – Ths.BSNT Nguyễn Đình Đức Trong suốt thời gian đi lâm sàng bệnh viện, Thầy đã truyền tải cho em nhiều kiến thức, kinh nghiệm quý báu về tiếp cận hỏi bệnh thăm khám bệnh nhân, định hướng được cách thức chẩn đoán và điều trị phù hợp Trong quá trình làm đề tài Thầy đã cho em nhiều lời khuyên bổ ích, em học được ở Thầy tác phong làm việc chuyên nghiệp, hiệu quả trong cách xử lý số liệu, cách triển khai, phân tích, bàn luận vấn

đề

Em cũng xin chân thành cảm ơn Ths.Bs Huỳnh Thị Nhung, Cô luôn hết lòng

vì sinh viên, luôn hỏi han, động viên em lúc em gặp khó khăn, giúp em tự tin hơn trong công việc Những bài học mà Cô truyền đạt không chỉ về kiến thức mà còn về

kỹ năng giao tiếp, ứng xử, kỹ năng xử lý tình huống Đây là những kinh nghiệm quý báu giúp em trưởng thành và vững vàng hơn

Em cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược - ĐHQGHN, Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, cùng toàn thể các thầy cô

Bộ môn Nội – Trường Đại học Y Dược - ĐHQGHN, các bác sĩ Khoa Nội tiết – ĐTĐ Bệnh viện Bạch Mai, các anh chị Phòng Kế hoạch Tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai đã hết lòng quan tâm, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em thực hiện nghiên cứu và hoàn thành đề tài nghiên cứu này

Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn cùng những tình cảm sâu sắc nhất đến gia đình, người thân và bạn bè, những người đã cổ vũ, động viên và giúp đỡ em trong suốt thời gian làm đề tài này

Hà Nội, ngày 23 tháng 6 năm 2022

Sinh viên thực hiện

Nguyễn Ngọc Đạt

ĐTĐ : Đái tháo đường

HATT : Huyết áp tâm thu

HDL : High Density Lipoprotein Cholesterol

LDL : Low Density Lipoprotein Cholesterol

Max : Giá trị lớn nhất

MSCT : Multi-Slide Computor Tomography

MRI : Magnetic Resonance Imaging

NHANES : National Health and Nutrition Examination Study

P : Phải

T : Trái

TBI : Toe Branchial Index

TG : Triglycerid

THA : Tăng huyết áp

UKPDS : United Kingdom Prospective Diabetes Study XVĐM : Xơ vữa động mạch

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Phân loại lâm sàng BĐMCD theo Fontaine và Rhutherford

Bảng 1.2: Đối tượng có nguy cơ mắc bệnh động mạch chi dưới

Bảng 1.3: Khuyến cáo đo ABI lúc nghỉ để chẩn đoán bệnh ĐM ngoại biên

Bảng 2.1: Bảng câu hỏi Endinburg chẩn đoán đau cách hồi

Bảng 2.2: Thang điểm phân loại BMI theo WHO

Báng 2.3: Giá trị chẩn đoán của chỉ số ABI

Bảng 2.4: Các bước đo huyết áp

Bảng 2.5: Chẩn doán tình trạng tăng huyết áp

Bảng 2.6: Phân độ rói loạn lipid máu theo NCEP

Bảng 2.7: Thăm khám và đánh giá biến chứng thần kinh ngoại vi do ĐTĐ

Bảng 3.1: Tỷ lệ ABI phải

Bảng 3.2: Tỷ lệ ABI trái

Bảng 3.3: Tỷ lệ ABI trái ở hai độ tuổi dưới 60 và trên 60

Bảng 3.4: Tỷ lệ ABI phải ở hai độ tuổi dưới 60 và trên 60

Bảng 3.5: Tỷ lệ ABI trái liên quan đến giới tính

Bảng 3.6: Tỷ lệ ABI phải liên quan dến giới tính

Bảng 3.7: Tỷ lệ ABI trái với tình trạng sử dụng thuốc lá

Bảng 3.8: Tỷ lệ ABI phải với tình trạng sử dụng thuốc lá

Bảng 3.9: Tỷ lệ ABI trái đối với thời gian phát hiện ĐTĐ

Bảng 3.10: Tỷ lệ ABI phải đối với thời gian phát hiện ĐTĐ

Bảng 3.11: Tỷ lệ ABI trái đối với tình trạng THA và biến chứng thần kinh ngoại vi Bảng 3.12: Tỷ lệ ABI phải đối với tình trạng THA và biến chứng thần kinh ngoại vi Bảng 3.13: Tỷ lệ ABI trái đối với BMI

Bảng 3.14: Tỷ lệ ABI phải đối với BMI

Bảng 3.15: Tỷ lệ ABI trái đối với HbA1c và Glucose huyết

Bảng 3.16: Tỷ lệ ABI trái đối với HbA1c và Glucose huyết

Bảng 3.17: Tỷ lệ ASBI trái dựa trên Triglycerid, Cholesterol và LDL

Bảng 3.18: Tỷ lệ ASBI trái dựa trên Triglycerid, Cholesterol và LDL

DANH MỤC ẢNH, BIỂU ĐÒ

Hình 1.1: Giải phẫu động macghj chi dưới

Hình 2.1: Bộ dụng cụ đo chỉ số ABI

Hình 2.2: Vị trí đo huyết áp cánh tay và cổ chân

Hình 3.1: Biểu đồ phân bố chỉ số ABI trái liên quan đến giới tính

Hình 3.2: Biểu đồ phân bố chỉ số ABI phải liên quan đến giới tính

Hình 3.3: Phân bố ABI trái liên quan đến THA

Hình 3.4: Phân bố ABI phải liên quan đến THA

Hình 3.5: Phân bố ABI trái liên quan đến biến chứng thần kinh ngoại vi Hình 3.6: Phân bố ABI phải liên quan đến biến chứng thần kinh ngoại vi

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU 9

Chương 1 - TỔNG QUAN 11

1.1 Tổng quan về bệnh Đái tháo đường type 2 11

1.2 Sơ lược về giải phẫu hệ động mạch chi dưới 12

1.3 Bệnh động mạch chi dưới 13

1.3.1 Định nghĩa 13

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh của bệnh động mạch chi dưới 14

1.4 Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch chi dưới 16

1.5 Đặc điểm lâm sàng của bệnh động mạch chi dưới: 17

1.6 Các phương tiện chẩn đoán bệnh động mạch chi dươi 21

1.6.1 Đo chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân – cánh tay (chúng tôi xin trình bày kỹ trong mục 1.7) 21

1.6.2 Siêu âm động mạch chi dưới 21

1.6.3 Chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch có tiêm thuốc cản quang (MSCT: Multi-Slide Computor Tomography) 22

1.6.4 Chụp cộng hưởng từ động mạch (MRA: Magnetic Resonance Angiography) 23

1.7 Phương pháp đo chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay ( ABI: Ankle- Brachial Index) 24

1.7.1 Khái niệm chỉ số ABI 25

1.7.2 Phương pháp đo 25

1.7.3 Khuyến cáo đo chỉ số ABI trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới 25 1.7.4 Giá trị của chỉ số ABI trong chẩn đoán BĐMCD 26

1.7.5 Hạn chế của phương pháp đo chỉ số ABI 27

1.7.6 Một số nghiên cứu về chỉ số ABI về phát hiện bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 27

Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.1.1 Nhóm nghiên cứu 29

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 29

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.2.2 Các bước tiến hàn 29

2.2.3 Phương pháp hỏi bệnh sử và lâm sàng 30

2.2.4 Cách đo và đánh giá chỉ số ABI 31

2.2.5 Phương pháp chẩn đoán các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân 33

2.3 Xử lý số liệu 36

Chương 3 - KẾT QUẢ 37

3.1 Xác định đặc điểm ABI ở đối tượng nghiên cứu 37

3.1.1 Tỷ lệ ABI ở mỗi bên 37

3.1.2 Tỷ lệ ABI ở các độ tuổi 37

3.1.3 Tỷ lệ ABI liên quan tới giới tính 38

3.2 Tỷ lệ mắc các yếu tố nguy cơ ở các đối tượng nghiên cứu 39

3.2.1 Tỷ lệ ABI theo hút thuốc lá 39

Bảng 3.7 Tỷ lệ ABI trái với tình trạng sử dụng thuốc lá 39

3.2.2 Tỷ lệ ABI theo thời gian phát hiện đái tháo đường 39

3.2.3 Tỷ lệ ABI theo tình trạng tăng huyết áp và có biến chứng thần kinh ngoại vi 40 3.2.4 Tỷ lệ ABI theo BMI 43

3.3 Tỷ lệ ABI đối với rối loạn mỡ máu, đường máu, HbA1C và các chỉ số khác 43

3.3.1 Tỷ lệ ABI đối với HbA1C và Glucose huyết 43

3.3.2 Tỷ lệ ABI theo Triglycerid, Cholesterol thành phần và LDL 44

Chương 4 - BÀN LUẬN 46

4.1 Bàn luận về chỉ số ABI ở những bệnh nhân ĐTĐ type 2 46

4.2 Bàn luận về chỉ số ABI với một số yếu tố liên quan đến BĐMCD ở nhóm đối tượng nghiên cứu 46

4.2.1 Mối liên quan giữa chỉ số ABI và giới tính 46

4.2.2 Mối liên quan giữa chỉ số ABI và tuổi 46

4.2.3 Mối liên quan giữa chỉ số ABI và hút thuốc lá 47

4.2.4 Mối liên hệ giữa chỉ số ABI và thời gian phát hiện ĐTĐ 48

4.2.5 Mối liên hệ giữa chỉ số ABI và tăng huyết áp 48

4.2.6 Mối liên hệ giữa chỉ số ABI và chỉ số BMI 49

4.2.7 Mối liên hệ giữa chỉ số ABI và Rối loạn lipid máu 49

4.2.8 Mối liên hệ giữa chỉ số ABI với chỉ số glucose máu tĩnh mạch khi đói lúc vào viện và HbA1C 50

4.2.9 Mối liên quan giữa chỉ số ABI và biến chứng thần kinh ngoại vi 50

KẾT LUẬN 52

ĐỀ XUẤT 53

TÀI LIỆU THAM KHẢO 54

PHỤ LỤC I 60

PHỤ LỤC II 62

MỞ ĐẦU

Tỷ lệ các bệnh lý nội tiết chuyển hóa đang ngày càng gia tăng trên toàn cầu điển hình là bệnh Đái tháo đường Đây là một trong ba căn bệnh có tốc độ gia tăng nhanh nhất và là nguyên nhân gây tử vong cao hàng đầu ở các quốc gia đang phát triển Tại Việt Nam trong 10 năm từ 2002 đến 2012 tỷ lệ mắc đái tháo đường tăng gấp đôi từ 2,7% lên 5,4%, ước tính đến năm 2030 số người mắc đái tháo đường sẽ lên tới 3,42 triệu người [1] Tuy nhiên một số lượng lớn bệnh nhân mắc Đái tháo đường không được chẩn đoán sớm

Bệnh nếu không được chẩn đoán, điều trị và kiểm soát kịp thời sẽ để lại nhiều biến chứng tại võng mạc, thận, thần kinh, tim mạch Bệnh động mạch chi dưới là biến chứng mạch máu ngoại biên hay gặp nhất Nếu bệnh tiến triển nặng đơn độc đưa lại nguy cơ tàn phế, mất khả năng đi lại, ảnh hưởng tâm lý nặng nề Bệnh cũng có thể là biểu hiện tại chổ của bệnh toàn thân liên quan đến xơ vữa động mạch, bệnh có thể phối hợp với tổn thương mạch vành hay mạch não đưa lại nguy

cơ tử vong cao , theo Kallero 1985 tỷ lệ tử vong của bệnh động mạch chi dưới là 8.0

% ở nam và 6.0 % ở nữ [64] Những hậu quả bệnh động mạch chi dưới đưa lại rất trầm trọng nhưng lại tiến triển thầm lặng, bệnh nhân thường đến bệnh viện ở giai đoạn muộn, không còn khả năng điều trị bảo tồn, nhiều trường hợp tử vong do biến chứng tắc mạch nơi khác Do đó, chẩn đoán sớm bệnh động mạch chi dưới là vấn đề quan cấp thiết giúp thầy thuốc phát hiện và điều trị kịp thời cho bệnh nhân

Có rất nhiều phương pháp chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới như đo chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay – ABI (Ankle Branchial Index), siêu âm Doppler, chụp MSCT mạch, chụp MRI mạch, Chụp MSCT có độ chính xác cao tương đương với phương pháp chụp động mạch xâm lấn và đang trở thành tiêu chuẩn vàng chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới Tuy nhiên, do vấn đề kỹ thuật phức tạp cũng như giá thành cao nên phương pháp này không thích hợp để sàng lọc và chẩn đoán sớm bệnh [2] Đo chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay – ABI (Ankle Branchial Index) là một phương pháp đơn giản, thuận tiện, nhanh Do đó ABI rất thích hợp để sàng lọc

và phát hiện sớm bệnh động mạch chi dưới [3] Nếu thực hiện tốt việc sàng lọc bệnh động mạch chi dưới ở những bệnh nhân Đái tháo đường type 2 sẽ giúp chẩn đoán sớm bệnh, đồng thời giảm được chi phí điều trị, tăng hiệu quả điều trị, giảm được biến chứng nặng của bệnh Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “ Nhận xét chỉ số ABI và một số yếu tố liên quan đến bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 tại Khoa Nội tiết – Đái tháo đường, Bệnh viện Bạch Mai năm 2021.” Qua nghiên cứu có 2 mục tiêu cần đạt được:

1 Khảo sát chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân – cánh tay ( ABI) ở những bệnh nhân ĐTĐ type 2 điều trị nội trú tại Khoa Nội tiết – Đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai

2 Nhận xét mối liên quan giữa chỉ số ABI và một số yếu tố liên quan tới bệnh động mạch chi dưới

Chương 1 - TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về bệnh Đái tháo đường type 2

Đái tháo đường ( ĐTĐ) là rối loạn chuyển hóa của nhiều nguyên nhân, bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính phối hợp với các rối loạn chuyển hóa carbohydrat, lipid và protein do thiếu hụt tình trạng tiết insulin, tác dụng của insulin hoặc cả hai

Có hai loại bệnh chính là ĐTĐ type 1 và ĐTĐ type 2, trong đó ĐTĐ type 2 chiếm 85% các trường hợp ĐTĐ ở các nước phát triển và gần 100% ở những nước đang phát triển Nếu ĐTĐ type xảy ra do tế bào beta đảo tụy bị phá hủy, dẫn đến thiếu hụt insulin hoàn toàn nên thường được được gọi là ĐTĐ phụ thuộc insulin Thì ĐTĐ type 2 là dạng không phụ thuộc insulin, nó được gây ra do tình trạng kháng insulin, tăng đường huyết xảy ra khi khả năng bài xuất insulin cảu các tế bào beta đảo tụy không đáp ứng thỏa đáng nhu cầu chuyển hóa Thiếu hụt insulin điển hình sẽ xảy ra sau một giai đoạn tăng insulin máu nhằm bù trừ cho tình trạng kháng insulin Suy tế bào beta diễn ra trong suốt cuộc đời của hầu hết các bệnh nhân ĐTĐ type 2 dẫn đến tiến triển của bệnh trên lâm sàng và bệnh nhân sẽ cần phải phối hợp thuốc, thậm chí bổ sung thêm insulin Tăng đường huyết tham gia vào quá trình gây suy giảm chức năng của tế bào beta và được biết đến với tên gọi “ ngộ độc glucose” Tăng mạn tính các acid béo tự do – một đặc trưng khác của bệnh ĐTĐ type 2 có thể góp phần làm giảm tiết insulin và gây hiện tượng chết tế bào đảo tụy theo chương trình Yếu tố di truyền được xác định là có vai trò đóng góp gây tình trạng kháng insulin, nhưng có lẽ chỉ giải thích cho 50% các rối loạn chuyển hóa Béo phì, nhất là béo bụng ( tăng mỡ tạng), tuổi cao, và không hoạt động thể lực tham gia một cách có ý nghĩa vào tình trạng kháng insulin [4]

Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của ĐTĐ type 2 bao gồm:

- Tâm thần phân liệt

• Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA ( Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ) năm

2019 với một trong những tiêu chuẩn sau:

- Glucose huyết tương bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L kèm theo các triệu chứng của tăng glucose huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút)

- Glucose huyết tương lúc đói (nhịn ăn > 8-14 giờ) ≥ 7 mmol/L trong 2 buổi sáng khác nhau

- Glucose huyết tương 2 giờ sau khi uống 75 g glucose ≥ 11,1 mmol/L (Nghiệm pháp tăng glucose huyết)

- HbA1c ≥ 6,5 % Sử dụng xét nghiệm được chứng nhận của chương trình chuẩn hóa hemoglobin gắn glucose quốc tế (NGSP)

1.2 Sơ lược về giải phẫu hệ động mạch chi dưới

Hình 1.1: giải phẫu động mạch chi dưới

• Động mạch (ĐM) chậu gốc: ĐM chủ bụng chạy đến ngang đốt sống thắt lưng 4 - 5 thì chia thành hai ĐM chậu gốc ĐM chậu gốc chạy dài khoảng

5 - 6 cm thì chia thành ĐM chậu ngoài và ĐM chậu trong

• ĐM chậu trong: chia ra các nhánh cung cấp máu cho các tạng ở khung chậu và góp phần tạo nên bàng hệ trong trường hợp bệnh lý

• ĐM chậu ngoài: tiếp theo ĐM chậu gốc, chạy xuống dọc theo cơ thắt lưng lớn, tới sau điểm giữa dây chằng bẹn thì đổi tên thành ĐM đùi chung

• ĐM đùi chung: tiếp tục chạy xuống theo hướng hơi chếch ra ngoài Đến khoảng 4cm dưới dây chằng bẹn thì chia thành ĐM đùi nông và ĐM đùi sâu

• ĐM đùi sâu: là nhánh lớn nhất đóng vai trò chính trong cấp máu cho vùng đùi

• ĐM đùi nông: tiếp theo ĐM đùi chung ở dưới dây chằng bẹn 4 - 5 cm và chạy tiếp theo trục của ĐM đùi chung xuống tới lỗ gân cơ khép thì đổi tên thành ĐM khoeo

• ĐM khoeo: tiếp theo ĐM đùi nông, bắt đầu từ lỗ gân cơ khép tới bờ dưới

cơ khoeo thì chia hai nhánh là ĐM chày trước và thân chày mác

• ĐM chày trước: là nhánh đầu tiên bắt nguồn từ ĐM khoeo Bắt đầu từ bờ dưới cơ khoeo đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trước, tiếp tục đi xuống tới giữa hai mắt cá rồi chui qua mạc hãm giữa các gân duỗi, đổi tên thành ĐM mu chân

• ĐM chày sau: là nhánh tận chính tách ra từ thân chày mác, tiếp tục đi xuống đến 1/3 dưới cẳng chân thì hơi chếch vào trong để vào rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trong xương gót chia làm hai nhánh tận là ĐM gan chân trong và ĐM gan chân ngoài

• ĐM mác: tách từ thân chày mác độ 2 - 3 cm dưới cơ khoeo rồi chạy song song với ĐM chày sau, tận hết cho các nhánh tới cổ chân và gót [2]

1.3 Bệnh động mạch chi dưới

1.3.1 Định nghĩa

Bệnh động mạch chi dưới được định nghĩa là bệnh lý xơ vữa các động mạch cấp máu cho chi dưới, bao gồm một trong các động mạch sau: động mạch chậu, động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch chày, động mạch mác và các nhánh chính của nó Điều này gây giảm tưới máu cơ và các bộ phận liên quan (da, thần kinh) phía hạ lưu Thiếu máu cơ sẽ dẫn đến chuyển hóa yếm khí, tăng acid lactic

gây ra đau, lúc đầu xuất hiện khi gắng sức, về sau, đau cả khi nghỉ ngơi, kèm theo là các biểu hiện thiếu máu cục bộ như loạn dưỡng, loét, hoại tử [2][5]

Bệnh ĐMCD thường biểu hiện dưới 2 hình thái:

- Thiếu máu chi dưới khi gắng sức, có biểu hiện triệu chứng lâm sàng hoặc chưa, diễn biến mạn tính

- Thiếu máu chi dưới thường xuyên trầm trọng có thể biểu hiện mạn tính và cấp tính

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh của bệnh động mạch chi dưới

Bệnh động mạch chi dưới do quá trình xơ vữa động mạch gây nên

Xơ vữa động mạch (XVĐM) là hiện tượng xơ hóa thành ĐM bao gồm các

ĐM trung bình và ĐM lớn Biểu hiện chủ yếu là sự lắng động mỡ và các mảng tế bào tại lớp bao trong thành ĐM gọi là mảng vữa[6]

Quá trình này xảy ra thông qua việc bộc lộ các yếu tố bám dính của mạch máu, bạch cầu đơn nhân di chuyển vào lớp dưới nội mạc, ở đây các bạch cầu đơn nhân bị biến đổi thành các đại thực bào ngậm lipid (các tế bào bọt) Cholesterol có vai trò kích hoạt các Protein viêm của đại thực bào Các mảng xơ vữa động mạch đặc trưng gồm các đại thực bào ngậm lipid, tế bào lympho và các tế bào đuôi gai giải phóng một số yếu tố gây viêm như cytokine và chemokine Sự nứt vỡ các mảng

xơ vữa không ổn định (nhất là mảng xơ vữa có lõi trung tâm giàu lipid) là nền tảng của hội chứng thiếu máu chi cấp tính Các lớp vỏ mỏng bị phá vỡ và xâm nhập bởi các tế bào bọt và một số tế bào cơ trơn Interferon-gamma có nguồn gốc từ tế bào T

có thể làm giảm sản xuất collagen của tế bào cơ trơn mạch máu và các CD40 trên

bề mặt tế bào T có thể hoạt hóa men collagenase được giải phóng từ các đại thực bào hoạt hóa, góp phần làm mất ổn định mảng xơ vữa

1.3.2.1 Sự phát triển của mảng xơ vữa

Xơ vữa động mạch là một quá trình bệnh lý phức tạp của các động mạch lớn

và động mạch vừa, được thúc đẩy bởi các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được như tăng cholesterol máu, hút thuốc, béo phì, đái tháo đường, tăng huyết áp và cả các yếu tố nguy cơ không thay đổi được như tính nhạy cảm di truyền Nhiều nghiên cứu

đã chỉ ra rằng xơ vữa động mạch là một đáp ứng viêm miễn dịch bệnh lý mạn tính ở các mạch máu Các đáp ứng này gồm các đáp ứng miễn dịch tự nhiên và đáp ứng miễn dịch kiểu thích nghi, gây ra một phần bởi các Lipoprotein tiền xơ vữa, đặc biệt

là lipoprotein trọng lượng phân tử thấp (LDL-C) Bên cạnh đó, tất cả các yếu tố nguy cơ tim mạch đều có thể gây kích hoạt các tế bào nội mạc mạch, làm bộc lộ các phân tử kết dính bạch cầu, làm thúc đẩy sự kết dính và thâm nhiễm bạch cầu Hậu

quả của quá trình này là sự hình thành và phát triển mảng XVĐM Mặt khác, các yếu tố nguy cơ tim mạch cũng làm giảm nồng độ nitric oxide (NO) nội mạc, thúc đẩy các yếu tố tiền viêm và tiền đông máu của nội mạc

Các mảng xơ vữa động mạch đặc trưng bởi các đại thực bào ngậm lipid, tế bào lympho và các tế bào đuôi gai, chúng giải phóng một số yếu tố tiền viêm như cytokine và chemokine Cholesterol có vai trò quan trọng trong việc kích hoạt các yếu tố tiền viêm của đại thực bào thông qua việc kích hoạt yếu tố viêm NLRP3 và giải phóng các cytokine đặc biệt là interleukin (IL)-1 beta Trong đó tăng nồng độ LDL-C thúc đẩy các đại thực bào đi vào trong thành mạch là một trong những cơ chế chính gây viêm động mạch và hình thành xơ vữa động mạch Bên cạnh đó, việc kích hoạt các phản ứng viêm này cũng làm suy giảm hiệu quả chống xơ vữa của lipoprotein trọng lượng cao (HDL-C) HDL-C giảm là yếu tố thúc đẩy viêm mạch máu thông qua các recepter LOX-1 hoặc TLR-2

Cả đáp ứng miễn dịch tự miễn và đáp ứng miễn dịch thích nghi đều đóng vai trò chính trong sự hình thành và tiến triển của xơ vữa động mạch Đáng chú ý, cả đại thực bào và tế bào lympho T, B có thể làm tăng hoặc giảm các phản ứng viêm của mạch máu Đối với tế bào lympho T, trong khi tập hợp các tế bào T helper (TH)-1 được cho thấy có vai trò là các yếu tố tiền viêm, thì nhóm các tế bào T “điều hòa”, một tập hợp dưới nhóm của các tế bào T lại có chức năng duy trì cân bằng miễn dịch nội môi bằng cách ngăn chặn các phản ứng miễn dịch gây bệnh và đóng vai trò chống xơ vữa Tương tự, các đại thực bào cũng có các kiểu hình khác nhau (đại thực bào M1 và M2) có thể thúc đẩy hoặc hạn chế viêm

1.3.2.2 Sự mất ổn định của mảng xơ vữa động mạch

Các mảng xơ vữa không ổn định thường có lõi hoại tử lớn (trung tâm giàu lipid) và lớp vỏ xơ mỏng dễ bị phá vỡ và xâm nhập bởi các đại thực bào có bọt và

có ít tế bào cơ trơn Một số cơ chế góp phần làm mất ổn định lớp vỏ xơ như interferon-gamma có nguồn gốc từ tế bào T có thể hạn chế các tế bào cơ trơn của mạch máu sản xuất collagen và CD40 có trên tế bào T có thể kích hoạt giải phóng collagenase từ các đại thực bào hoạt hóa, thể hiện sự trao đổi chéo giữa các tế bào T (tế bào miễn dịch thích nghi) và đại thực bào, các tế bào phản ứng miễn dịch bẩm sinh thường xuyên hơn

1.3.2.3 Sự tạo thành huyết khối

Nứt vỡ mảng xơ vữa động mạch và kích hoạt quá trình đông máu dẫn đến hình thành cục huyết khối gây tắc cấp tính động mạch là cơ chế chung của bệnh cảnh nhồi máu cơ tim và đột quỵ não, hai nguyên nhân chính gây tử vong và gánh

nặng bệnh tật ở cả các nước phát triển và đang phát triển Huyết khối động mạch cũng đóng vai trò quan trọng trong việc đẩy nhanh tiến triển của mảng xơ Các cơ chế duy trì tình trạng viêm mạn tính và phát triển mảng xơ vữa có nhiều đặc điểm chung với cơ chế duy trì huyết khối trên mảng xơ vữa Sự kích hoạt nội mạc, tiểu cầu và bạch cầu kéo dài dẫn đến sự hình thành mảng xơ vữa Các tình trạng cấp tính liên quan đến bùng phát viêm, nứt vỡ mảng xơ vữa thúc đẩy sự hình thành huyết khối gây tắc một phần hoặc toàn bộ lòng mạch và làm hạn chế dòng chảy Các protein từ huyết khối kích thích mảng xơ vữa phát triển và chính huyết khối bám vào mảng xơ vữa lại càng làm hẹp thêm lòng mạch [7]

1.4 Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch chi dưới

BĐMCD cũng có các yếu tố nguy cơ tương tự như các bệnh tim mạch do xơ vữa khác Trong số các yếu tố nguy cơ thì đái tháo đường BĐMCD lớn nhất

Đái tháo đường (ĐTĐ): Kết quả từ nghiên cứu NHANES cho thấy bệnh đái tháo đường làm tăng nguy cơ bệnh động mạch chi dưới với OR= 2,71 (95% CI: 1,03- 7,12) [8][2] ĐTĐ cũng làm tăng tỷ lệ đau cách hồi, tăng tỷ lệ cắt cụt chi và tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân bị BĐMCD Tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng đi lệch cách hồi ở bệnh nhân ĐTĐ thay đổi tùy tác giả, với Framingham (1989) là 11,5% ở nam và 8,6% ở nữ; với Uusitupa (1990) là 40% ở nam và 44% ở nữ Nhiều nghiên cứu cho thấy ĐTĐ là tăng nguy cơ mắc bệnh ĐMCD lên 2-4 lần [9],[10],[6] và khoảng 12-20% bệnh ĐMCD có kèm theo ĐTĐ Trong nghiên cứu Framingham, ĐTĐ làm tăng nguy cơ bị đau cách hồi chi dưới gấp 3,5 lần với nam giới và 8,6 lần với nữ giới Hơn nữa, nguy cơ phát triển bệnh ĐMCD tương xứng với mức độ nặng

và thời gian mắc bệnh ĐTĐ Khi so sánh bệnh ĐMCD giữa hai nhóm mắc ĐTĐ và không mắc ĐTĐ, nghiên cứu của Lange S đã chỉ ra tỷ lệ mắc bệnh ĐMCD ở nhóm ĐTĐ cao hơn hẳn với tỷ lệ 26,3% so với 15,3% Theo nghiên cứu UKPDS ( United Kingdom Prospective Diabetes Study) HbA1c tăng lên mỗi 1% sẽ làm tăng nguy cơ mắc bệnh ĐMCD thêm 28% [33]

Bên cạnh đó ta cũng thấy một số yếu tố nguy cơ khác gây nên BĐMCD như: tăng huyết áp, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu,

Hút thuốc lá: Hút thuốc lá làm tănng hủy hoại tế bào nội mạc, tăng sinh cơ trơn, tăng yếu tố gây viêm, tăng kết tập tiểu cầu, tăng trương lực mạch máu, do đó làm tăng tiến triển xơ vữa động mạch Nghiên cứu Framingham chỉ ra rằng khi số thuốc lá bệnh nhân hút tăng lên 10 điếu/ ngày thì nguy cơ đau cách hồi lên 1,4 lần [11]

Tăng huyết áp (THA) cũng là yếu tố nguy cơ cao của bệnh ĐMCD Huyết áp cao làm tăng sinh tế bào cơ trơn làm dày trung mạc ĐM và làm gia tăng chất elastin, chất keo và glycosaminoglycans Áp lực do huyết áp cao tạo ra cũng làm dễ mảng

xơ vữa cũng như làm tăng tính thấm của nội mạc với cholesterol Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ hiện mắc bệnh THA cao ở bệnh ĐMCD: tỷ lệ này là 51,9% so với tỷ

lệ mắc bệnh THA ở người bình thường chỉ là 9,8% Trong nghiên cứu của Framingham, THA làm tăng nguy cơ bị đau cách hồi lên 2,5 lần đối với nam, và 4 lần đối với nữ, mức độ tăng tỷ lệ thuận với mức độ nặng của THA [11]

Rối loạn lipid máu (RLLP): Nghiên cứu FRAMINGHAM cho thấy những người có cholesterol toàn phần trên 7 mmol/l làm tăng nguy cơ bị đau cách hồi lên

2 lần [48]; còn theo NHANES thì RLLP làm tăng nguy cơ BĐMCD với OR= 1,68 [47] Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng tỷ số giữa cholesterol toàn phần/ HDL cholesterol

là một yếu tố dự báo độc lập mạnh mẽ nhất của BĐMCD [49]

1.5 Đặc điểm lâm sàng của bệnh động mạch chi dưới:

Biểu hiện triệu chứng cơ năng của BĐMCD phụ thuộc vào vị trí, mức độ hẹp tắc của động mạch cũng như sự phát triển của tuần hoàn bàng hệ Bệnh nhân có thể không có biểu hiện đau, đau không điển hình, đau cách hồi điển hình hoặc biểu hiện thiếu máu chi dưới nặng và hoại tử Theo AHA/ACC năm 2005 thì tỷ lệ các biểu hiện lâm sàng của BĐMCD tại thời điểm chẩn đoán như sau: không có biểu hiện lâm sàng: 20- 50%, đau chân không điển hình: 40- 50%, đau cách hồi điển hình: 10- 35% và tỷ lệ thiếu máu chi dưới trầm trọng là 1- 2% [12][2] Một số thể lâm sàng hay gặp của BĐMCD là:

1.5.1 Bệnh động mạch chi dưới không triệu chứng

Khoảng 40% bệnh nhân bệnh ĐMCD không có triệu chứng lâm sàng, đặc biệt ở bệnh nhân bị ĐTĐ kèm theo có triệu chứng thần kinh ngoại vi đi kèm làm lu

mờ triệu chứng Chẩn đoán bệnh ĐMCD ngoài việc dựa vào các dấu hiệu không điển hình của việc thiểu dưỡng cẳng bàn chân như: dày sừng móng chân, mất lông,

da lạnh, mạch mu chân và chày sau bắt yếu… cần phải dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng như đo chỉ số ABI, siêu âm doppler, chụp cộng hưởng từ và chụp CT- Scanner mạch máu Cho dù không biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng, những bệnh nhân này thường có chất lượng sống kém hơn và giảm khả năng vận động biểu hiện bằng giảm khoảng cách và tốc độ đi bộ [44] [45]

1.5.2 Bệnh động mạch chi dưới có triệu chứng lâm sàng điển hình

Chỉ có 10% bệnh nhân mắc bệnh ĐMCD có triệu chứng lâm sàng điển hình

là đau cách hồi

• Đặc điểm đau cách hồi do mạch máu: cảm giác co rút hoặc đau ở vị trí hông, đùi hoặc cẳng chân khởi phát thường do đi bộ, với khoảng cách đi

bộ gây đau thường khá cố định và triệu chứng đỡ khi nghỉ ngơi [2]

• Vị trí đau cách hồi có thể là ở hông, đùi, bắp chân, bàn chân, hay kết hợp tùy theo vị trí mạch máu tổn thương Đau ở hông thường do tổn thương động mạch chủ - chậu, đau ở đùi thường do tổn thương động mạch đùi chung, đau bắp chân do tổn thương động mạch đùi nông hoặc động mạch khoeo, còn đau bàn chân thường có tổn thương động mạch chày hoặc mác

• Mức độ đau của bệnh nhân cũng rất thay đổi Đau cách hồi nhẹ với khoảng cách đi được  500 m, đau vừa đến nặng với khoảng cách đi được

≤ 200 m Những bệnh nhân thiếu máu chi dưới mức độ trầm trọng sẽ có biểu hiện đau cả khi nghỉ, đau tăng lên khi đi lại, khi gác chân cao, về đêm, đau giảm ở tư thế ngồi thõng chân Kèm với đau có thể thấy chân bị bệnh nhỏ, rụng lông, tím, lạnh, mất mạch, loét lâu lành, hoặc hoại tử khô đầu chi

Bảng 1.1 Phân loại lâm sàng theo Fontaine và Rhutherford

Phân loại Leriche-Fontaine Phân loại Rhutherford

chi dưới, nhưng chưa có dấu

hiệu cơ năng

0 Không triệu chứng cơ năng

II

Đau cách hồi khi gắng sức:

IIA: Đau xuất hiện với

khoảng cách đi trên 150m

IIB: Đau xuất hiện khi đi

III

Đau khi nằm: thiếu máu cơ

xuất hiện thường xuyên, kể

cả khi nghỉ Đau xuất hiện

khi nằm, buộc bệnh nhân

phải ngồi thông chân

4 Đau khi nghỉ

IV

Có rối loạn dinh dưỡng trên

da, và/hoặc hoại tử đầu chi 5

Mất tổ chức ít (không vượt quá đầu ngón)

6 Mất tổ chức nhiều (loét, hoại tử vượt quá các đốt bàn ngón)

1.5.3 Bệnh động mạch chi dưới có triệu chứng lâm sàng không điển hình

• Triệu chứng đau chi dưới không điển hình thường do bệnh nhân ít hoạt động thể lực hoặc có bệnh lý phối hợp như bệnh bệnh lý thần kinh, cột sống, cơ xương khớp

• Bệnh nhân đau cách hồi điển hình thường đau khi đi lại, cơn đau làm bệnh nhân buộc phải ngừng đi và triệu chứng sẽ giảm khi nghỉ khoảng 10 phút Bệnh nhân đau không điển hình có thể cũng đau khi đi lại nhưng đau không làm bệnh nhân phải dừng lại nghỉ hoặc bệnh đau làm bệnh nhân phải dừng lại nghỉ nhưng triệu chứng không đỡ khi nghỉ trên 10 phút hoặc bệnh nhân có những lần khởi phát đau cả trong lúc nghỉ ngơi

• Bệnh nhân đau chi dưới không điển hình do BĐMCD cần phân biệt với đau do các bệnh lý cơ xương khớp, thần kinh, hoặc các nguyên nhân mạch máu khác như: huyết khối do phình mạch, lóc tách động mạch, thuyên tắc động mạch cấp, viêm tắc mạch, các u chèn ép từ bên ngoài

1.5.4 Bệnh động mạch chi dưới có thiếu máu chi trầm trọng

• Đau khi nghỉ: là cảm giác đau, rát bỏng ở vùng bàn ngón chân hoặc xung quanh những vùng tổn thương loét hoặc hoại tử do tắc mạch Đau thường diễn ra vào ban đêm nhưng trong trường hợp nặng có thể xảy ra suốt cả ngày Đau khiến bệnh nhân phải thức giấc, nắn bóp chân hoặc đi lại xung quanh phòng Đau giảm khi bệnh nhân đứng nhưng tăng lên khi bệnh nhân nâng cao bàn chân hoặc gặp lạnh Bệnh nhân có triệu chứng này thường có thói quen ngủ bằng cách đưa chân bị đau ra ngoài hoặc ngủ trên ghế ngủ, dẫn đến hậu cẳng và bàn chân bị phù Trong các trường hợp nặng, bệnh nhân hầu như không thể ngủ được vì đau xuất hiện nhanh ngay sau khi bệnh nhân vừa bắt đầu ngủ, khiến cho người bệnh suy sụp

về thể lực, tinh thần nghiêm trọng

• Loét và hoại tử chi do tắc mạch là quá trình diễn tiến tiếp sau triệu chứng đau khi nghỉ Loét do tắc mạch có đặc điểm: đau, mất mạch, bờ không đều, vị trí hay gặp ở ngón chân, không có chai chân, bàn chân lạnh

• Hoại tử thường tác động đến ngón chân, trên những bệnh nhân nằm liệt giường hoặc ở gót chân Trường hợp nặng, hoại tử có thể tác động đến phần mũi chân Hoại tử thường khởi phát bằng một chấn thương nhỏ, áp lực tại chỗ (đi giày không phù hợp), hoặc do nhiệt, bỏng có thể dẫn tới loét hoặc hoại tử phẩn khác của cẳng bàn chân Hoại tử mô có thể ở dạng vảy, teo đét, thậm chí hoại tử khô

1.5.5 Bệnh động mạch chi dưới có thiếu máu chi cấp

Triệu chứng lâm sàng được thể hiện bới 6 chử P:

• Poikilothermia: Lạnh bên chi tắc mạch

1.5.6 Thăm khám lâm sàng mạch máu chi dưới

• Nhìn có thể phát hiện các triệu chứng: teo cơ làm chi bị bệnh nhỏ hơn chi lành, rụng lông, biến dạng móng Khi thiếu máu chi trầm trọng thấy

da tím, có thể có hoại tử khô ở đầu chi

• Sờ có thể thấy chi bị bệnh lạnh hơn Bắt mạch để phát hiện mạch yếu hoặc mất mạch ở bẹn, khoeo, chày trước, chày sau Yêu cầu bắt mạch ở chi dưới phải cẩn thận và phải được lượng hóa như sau:

0: Mất mạch 1: Mạch yếu 2: Mạch bình thường 3: Khối phình, có ranh giới

• Nghe có thể phát hiện tiếng thổi tại vị trí động mạch đùi hoặc khoeo

có rối loạn tuần hoàn rõ rệt ở chi dưới [13][2]

- Nghiệm pháp Oppel và Buerger: bệnh nhân nằm ngữa, duỗi thẳng chân và giơ chân lên cao, chỉ sau vài giây màu da của chi tái nhợt Dấu hiệu này xuất

hiện sớm bao nhiêu càng chứng tỏ sự rối loạn tuần hoàn ở chi nặng lên bấy nhiêu [14][2]

- Dấu hiệu ép ngón cái: ấn vào ngón cái để máu dồn đi, sau đó thả tay Bình thường, sau khi thả tay thì màu sắc của ngón cái trở lại rất đậm sau vài giây

kể cả khi để chân thấp [2]

1.6 Các phương tiện chẩn đoán bệnh động mạch chi dươi

1.6.1 Đo chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân – cánh tay (chúng tôi xin trình bày

kỹ trong mục 1.7)

• Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay ABI (Ankle- Brachial Index) là

tỷ lệ giữa huyết áp tâm thu cao nhất đo ở cổ chân (ĐM mu chân hoặc ĐM chày sau) với huyết áp tâm thu cao nhất đo ở cánh tay [38]

• Do kỹ thuật đơn giản và có độ chính xác cao nên đo chỉ số ABI được ACC/AHA khuyến cáo đầu tiên trong sàng lọc ở người có nguy cơ cao hoặc có triệu chứng nghi ngờ bị bệnh động mạch chi dưới [46]

1.6.2 Siêu âm động mạch chi dưới

• Đánh giá trên siêu âm 2D: vị trí, hình thái mảng vữa xơ, vôi hóa, loét trên mảng vữa xơ; đánh giá tình trạng hẹp (so với bên lành), tắc toàn bộ lòng động mạch, huyết khối trong lòng động mạch, phình động mạch, tuần hoàn bàng hệ thay thế

• Trên siêu âm doppler màu và doppler xung: cung cấp những thông tin quan trọng về dòng chảy và huyết động Đây là phương pháp phổ biến để khảo sát hệ mạch máu chi dưới

Kết hợp nguyên lý Doppler và nguyên lý siêu âm ghi hình, siêu âm ngắt quãng thành từng xung để ghi hình và thu được các tín hiệu Doppler tại chổ cấu trúc cần thăm dò [65],[66]

- Những ĐM chi dưới có thể thăm dò được: thường thăm dò ĐM chủ bụng trở xuống, ĐM chậu chung, ĐM chậu trong, ĐM chậu ngoài, ĐM đùi chung, ĐM đùi nông, ĐM khoeo, ĐM chày sau, ĐM mác, ĐM chày trước và ĐM mu chân

- Khi nghỉ, vận tốc dòng máu ở mỗi ĐM như sau: ĐM chủ từ 50 đến 70 cm/s, ĐM chậu và ĐM đùi chung từ 70 đến 90 cm/s, ĐM đùi nông từ 40 đến 60 cm/s, ĐM khoeo từ 30 đến 60 cm/s, ĐM chày sau, ĐM mác và

ĐM mu chân từ 20 đến 40 cm/s

- Trên đồ thị bình thường là một phức hợp tốc độ ký cơ sở có 3 pha với các đặc điểm như sau:

Một nhánh lên dốc đứng mà bắt đầu của nó từ đường nền tương ứng với thời điểm mở van ĐM chủ, bắt đầu thời kì tống máu của tâm thất

Một nhánh xuống tiếp theo có độ dốc ít hơn tương ứng với thời kì cuối cùng của tâm thu và bắt đầu tâm trương

Một sóng âm chứng tỏ máu đảo ngược sau thời gian này, sau đó là một sóng dương thứ phát ở đầu tâm trương rồi trở về đường nền trong suốt kỳ tiếp theo của tâm trương

Tuy nhiên, phương pháp này vẫn còn một số điểm hạn chế như:

- Phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của bác sĩ thực hiện kỹ thuật

- Siêu âm Doppler cũng hạn chế trong việc khảo sát động mạch chậu gốc

do phụ thuộc vào thể trạng của người bệnh, khí trong ổ bụng

- Tín hiệu cũng bị giảm trong trường hợp động mạch bị can xi hóa, giảm tín hiệu hẹp khi tổn thương nhiều đoạn liên tiếp

1.6.3 Chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch có tiêm thuốc cản quang

(MSCT: Multi-Slide Computor Tomography)

Hình ảnh mạch máu có thể được thể hiện trên từng lát cắt hoặc có thể được tái tạo trong không gian ba chiều (có thể bao gồm hoặc xóa khung xương và các tạng trong hình ảnh tái tạo) cho phép nhìn mạch máu dưới nhiều góc độ khác nhau Phương pháp chụp cắt lớp mạch máu đa dãy với độ dày lớp cắt rất mỏng cho phép đánh giá chi tiết giải phẫu mạch máu như: khẩu kính mạch máu, độ dài tổn thương, mảng xơ vữa, huyết khối, phình mạch, giả phình, bẫy trám khoeo, cung cấp những thông tin quan trọng để định hướng chiến lược tái tưới máu

Tiêu chuẩn chẩn đoán mảng xơ vữa dựa trên đo tỷ trọng trên phim chụp MSCT động mạch như sau:

- Mảng mỡ đơn thuần: tỷ trọng < 30 đơn vị HU

- Mảng xơ: tỷ trọng 30- 150 đơn vị HU - Mảng xơ vữa hỗn hợp (thành phần canxi chiếm < 50%): tỷ trọng 150- 220 HU

- Mảng xơ vữa vôi hóa nhiều (thành phần canxi chiếm > 50%): tỷ trọng > 220HU

Hình ảnh tổn thương trên chụp MSCT của hẹp tắc động mạch chi dưới là hình giảm khẩu kính đột ngột của động mạch hay mất liên tục của động mạch trên một đoạn nhất định[52][53]

Chỉ định chụp MSCT để đánh giá hình thái và giải phẫu tổn thương động mạch chi dưới nhằm đưa ra chiến lược và lựa chọn phương pháp tái tưới máu khi

bệnh nhân có chỉ định tái tưới máu chi dưới Những trường hợp có chỉ định tái tưới máu chi dưới bao gồm :

• Đau cách hồi mức độ nặng làm mất khả năng thực hiện các hoạt động sinh hoạt thông thường và các hoạt động khác quan trọng với bệnh nhân

• Đau cách hồi không đáp ứng với điều trị nội khoa

• Bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu chi trầm trọng

Giá trị của chụp MSCT động mạch chi dưới:

• Ngoài đánh giá hẹp, tắc động mạch thì chụp cắt lớp vi tính đa dãy mạch máu còn cho phép đánh giá các tổ chức xung quanh mạch máu, qua đó phát hiện nguyên nhân gây hẹp tắc như: phình động mạch, bẫy khoeo, nang lớp áo ngoài [50]

• Phương pháp này có giá trị tương đương với chụp động mạch có tiêm thuốc cản quang trong phát hiện tổn thương hẹp tắc trên 50% động mạch với độ nhạy và độ đặc hiệu là 99,2% và 99,1% tương ứng [54][55] [56]

• Tuy nhiên chụp cắt lớp vi tính đa dãy mạch máu có chống chỉ định khi bệnh nhân suy thận hoặc dị ứng với thuốc cản quang iode

1.6.4 Chụp cộng hưởng từ động mạch (MRA: Magnetic Resonance

Angiography)

• Chụp cộng hưởng từ động mạch (MRA) là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh ĐMCD Do không có thuốc cản quang nên ít gây ra các tác dụng phụ như suy thận, dị ứng MRA thường được chỉ định cho bệnh nhân cần phải can thiệp tái tưới máu Hiện nay, các loại máy cộng hưởng từ hiện đại có thể dựng toàn bộ hệ thống động mạch hai chân giúp chúng ta phân tích và đưa ra chỉ định tái tưới máu thích hợp

• MRA là công cụ chỉ dẫn cho chỉ định can thiệp tái tưới máu Một số nghiên cứu cho thấy MRA có độ chính xác cao hơn so với siêu âm Doppler mạch máu trong quyết định ra chỉ định can thiệp tái tưới máu Một nghiên cứu của Leiner và cộng sự đánh giá hiệu quả của siêu âm Dopler mạch máu trước can thiệp và chụp MRA có thuốc cản quang (295 bệnh nhân) đối chiếu với tiêu chuẩn vàng là chụp mạch có cản quang (152 bệnh nhân), kết quả là [2]:

- Độ nhạy: 76% của siêu âm Doppler so với 84% của chụp MRA

- Độ đặc hiệu: 93% của siêu âm Doppler so với 97% của chụp MRA

- Độ chính xác: 89% của siêu âm Doppler so với 94% của MRA

• Nhược điểm của kỹ thuật:

- MRA không áp dụng với bệnh nhân đặt máy phá rung hay máy tạo nhịp,

đã thay van cơ học do sóng cộng hưởng từ có thể làm hỏng máy

- Bệnh nhân có tiền sử thắt phình mạch não có nguy cơ cao nếu chịu ảnh hưởng của sóng từ trường

- Cộng hưởng từ có thể phân loại nhầm hẹp mức độ trung bình thành hẹp mức độ nặng, hoặc hẹp mức độ nặng thành tắc mạch

- Cộng hưởng từ không thể đánh giá trung thực tình trạng canxi hóa của thành mạch máu, một yếu tố quan trọng quyết định sự thành công của can thiệp tái tưới máu

1.6.5 Chụp động mạch tiêm thuốc cản quang qua đường động mạch

(DSA - Digital Subtraction Angiograph)

• Chụp động mạch cản quang động mạch chi dưới là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới

• Phương pháp này đánh giá cả về giải phẫu và huyết động như: vị trí của tổn thương, số lượng tổn thương, mức độ lan rộng của các tổn thương, tình trạng thành mạch cũng như đặc điểm của hẹp ĐM Ngoài ra còn cho phép xác định tuần hoàn phụ, tình trạng của hệ mạch ở phía sau chỗ tổn thương, tổn thương do VXĐM hay không ? Qua đó hướng dẫn chiến lược tái tưới máu bằng can thiệp mạch hay mổ bắc cầu nối động mạch [57]

• Tuy nhiên, do đây là phương pháp chẩn đoán xâm nhập và có nhiều phương pháp ghi hình không xâm lấn khác có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nên chụp mạch chi dưới DSA không được chỉ định để chẩn đoán và đánh giá giải phẫu động mạch ở bệnh nhân không có triệu chứng mà chỉ được chỉ định ở những bệnh nhân bị BĐMCD có chỉ định can thiệp tái

1.7.1 Khái niệm chỉ số ABI

Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (ABI) là tỷ lệ giữa huyết áp tâm thu đo ở cổ chân (ĐM mu chân hoặc ĐM chày sau) với huyết áp tâm thu cánh tay

1.7.2 Phương pháp đo

• Tư thế đo: bệnh nhân ở tư thế nằm

• Đo huyết áp tâm thu cánh tay:

- Đo huyết áp 2 tay bằng máy đo huyết áp thuỷ ngân với băng đo phù hợp với chu vi cánh tay

- Nếu có chênh lệch huyết áp ở hai tay thì lấy giá trị cao hơn trong số đo huyết áp của hai tay

• Đo huyết áp tâm thu cổ chân:

- Quấn băng đo huyết áp trên mắt cá chân 5- 7 cm, đo huyết áp ở ĐM mu chân và ĐM chày sau bằng đầu dò Doppler liên tục loại bỏ túi (đầu dò có tần số 5- 10 MHz)

- Trong trường hợp huyết áp ĐM mu chân và chày sau không giống nhau lấy con số huyết áp cao nhất vì thực tế chính ĐM này chịu trách nhiệm tưới máu bàn chân

• Tính giá trị chỉ số ABI:

HATT cổ chân (P)

ABI (Phải) = - Max [HATT cánh tay (P), HATT cánh tay (T)]

HATT cổ chân (T)

ABI (Trái) = - Max [HATT cánh tay (P), HATT cánh tay (T)]

1.7.3 Khuyến cáo đo chỉ số ABI trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới

Hội tim mạch Mỹ 2016 [15] khuyến cáo sàng lọc và chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới ở các đối tượng nguy cơ bằng đo ABI ở lúc nghỉ như sau:

Bảng 1.2: Đối tượng có nguy cơ mắc bệnh động mạch ngoại biên

Tuổi ≥ 65

Tuổi 50- 64 và có nguy cơ xơ vữa động mạch (tiền sử hút thuốc lá, đái đường, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp) hoặc tiền sử gia đình bị bệnh động mạch ngoại biên Tuổi < 50, đái tháo đường và có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ bệnh xơ vữa

Người đã được chẩn đoán một trong các bệnh lý động mạch ngoại biên do xơ vữa như: bệnh mạch vành, ĐM dưới đòn, ĐM cảnh, ĐM mạc treo tràng, ĐM thận, hoặc phình ĐM chủ bụng

Bảng 1.3: Khuyến cáo đo ABI lúc nghỉ để chẩn đoán bệnh ĐM ngoại biên

Kết quả đo ABI khi nghỉ bất thường ≤ 0,9; giới hạn ABI: 0,91 – 0,99; bình thường ABI: 1 – 1,4; ĐM cứng không đè xẹp ABI > 1,4

Người có nguy cơ của bệnh ĐM ngoại biên nhưng khi hỏi bệnh hoặc khám không có triệu chưng lâm sàng của bệnh ĐM ngoại biên

Ghi chú:

R: randomized; NR: nonrandomized; LD: limited data; EO: exper opinion

1.7.4 Giá trị của chỉ số ABI trong chẩn đoán BĐMCD

1.7.4.1 Về độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp đo chỉ số ABI

Khi so sánh với các phương pháp thăm dò hình ảnh khác như siêu âm, chụp động mạch cản quang, kết quả cho thấy phương pháp đo chỉ số ABI có giá trị chẩn đoán, độ nhạy và độ đặc hiệu cao

• Độ nhạy và độ đặc hiệu của chỉ số ABI trong chẩn đoán BĐMCD khi so sánh với phương pháp siêu âm doppler mạch máu dao động từ 70- 100%

1.7.4.2 Về đánh giá mức độ nặng và tiên lượng bệnh

• Giá trị ABI có tương quan chặt chẽ với độ nặng của BĐMCD và là yếu

tố tiên lượng sống còn của chi Giá trị ABI càng thấp chứng tỏ bệnh càng nặng

• Theo Jelnes R và cs: nếu ABI> 0,5 thì ít khả năng dẫn tới thiếu máu chi trầm trọng trong 6,5 năm tiếp theo[23]

• Khi ABI< 0,4 thì nguy cơ đau chi khi nghỉ, loét, hoại tử, khó lành vết thương và cắt cụt cao [24]

• Trong quá trình theo dõi tiến triển BĐMCD, khi trị số ABI giảm trên 0,15 giữa 2 lần khám thì chứng tỏ bệnh đang tiến triển nặng hơn [25]

1.7.4.3 Về giá trị dự báo nguy cơ tim mạch Giá trị chỉ số ABI thấp

là một yếu tố dự báo nguy cơ tim mạch

• Các nghiên cứu cho thấy giá trị của chỉ số ABI≤ 0,9 có tương quan chặt với nguy cơ cao bị bệnh động mạch vành, đột quỵ não, cơn thiếu máu não cục bộ thoảng qua, suy thận tiến triển và tử vong do mọi nguyên nhân [26] [27]

• Newman và CS đo chỉ số huyết áp tâm thu của 1.537 người, theo dõi trong bốn năm thấy rằng ABI thấp có nghĩa dự báo sự tăng lên từ hai đến

ba lần tỷ lệ tử vong tim mạch toàn bộ ở các bệnh nhân tăng huyết áp tâm thu đơn độc [28]

1.7.5 Hạn chế của phương pháp đo chỉ số ABI

• Phương pháp đo chỉ số ABI không có khả năng định khu cũng như không thể xác định được vị trí và mạch máu tổn thương

• Giá trị ABI sẽ không chính xác khi động mạch bị xơ cứng, vôi hóa nhiều, không thể nén xẹp gây âm tính giả Mặc dù giá trị ABI không nhỏ hơn 0,9 nhưng ở những bệnh nhân này nguy cơ tim mạch vẫn cao Tình trạng này có thể gặp ở những bệnh nhân tuổi quá cao, suy thận lọc máu chu kỳ Với những bệnh nhân này cần đo chỉ số ngón chân – cánh tay (TBI: Toe Branchial Index) để chẩn đoán vì những động mạch nhỏ ít bị ảnh hưởng bởi hiện tượng vôi hóa [29][30]

1.7.6 Một số nghiên cứu về chỉ số ABI về phát hiện bệnh động mạch chi

dưới ở bệnh nhân ĐTĐ type 2

• Nghiên cứu của tác giả Vũ Thúy Thanh (2012) [37]

- Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang trên 32 bệnh nhân ĐTĐ có tổn thương bàn chân

- Phương pháp so sánh: So sánh phương pháp đo chỉ số ABI với phương pháp siêu âm doppler mạch máu

- Kết quả chính của nghiên cứu: ABI có độ nhạy, độ đặc hiệu là 79,1% và 90,5%; hệ số Kappa= 0,641 và diện tích dưới đường cong ROC= 0,92

• Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Mạnh Hà (2013)[36]

- Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang trên 300 bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao

- Phương pháp so sánh: so sánh phương pháp đo chỉ số ABI với phương pháp siêu âm doppler mạch máu

- Kết quả chính của nghiên cứu: Tỷ lệ bệnh ĐMCD trong quần thể nghiên cứu là 27% Độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp là 82% và 98% tương ứng

• Nghiên cứu của Bùi Minh Nhật năm 2016 cũng chỉ ra có 28,57% bệnh nhân bệnh ĐMCD có ĐTĐ type 2( p<0,05) Ở nhóm ABI ≤ 0,9 kèm ĐTĐ chỉ số ABI trung bình 0,53 ± 0,17 thấp hơn có ý nghĩa thống kê (p<0,05) so với nhóm không ĐTĐ: 0,71 ± 0,1[33]

• Nghiên cứu của Nguyễn Trân Trân và các cộng sự năm 2016 trên 101 bệnh nhân ĐTĐ type 2 tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ chỉ

ra tỷ lệ BĐMCD ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 được chẩn đoán bằng ABI là 21,8%, bằng siêu âm Doppler mạch máu là 18,8% Sự tương thích giữa ABi và siêu âm Doppler trong chẩn đoán BĐMCD là tốt với hệ số Kappa

= 0,78 (p < 0,001) [31]

• Nghiên cứu của nhóm tác giả Phạm Chí Hiền, Lê Phi Thanh Quyên, Huỳnh Thị Huyền Trang, Đỗ Minh Thái năm 2017 trên 216 bệnh nhân ĐTĐ type 2 tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang cho thấy: Tuổi trung bình 63,24±10,7 có chỉ số ABI < 0,9 là 58 chiếm tỷ lệ 26,9% Trong đó có 95 nam (44%), nữ 121 (56%), thời gian mắc bệnh 9,66 ± 4,245 (Max = 24, Min = 1), đau cách hồi 13 (6%), tê bì tay chân

120 (55,6%), có THA có 205 bệnh nhân (94,9%) và không THA 11 (5,1%) [32]

• Nghiên cứu ở Tây Nam Uganda năm 2014 do Okelio S, Millard A và các cộng sự thực hiện đã ghi nhận tỷ lệ mắc BĐMCD ở bệnh nhân ĐTĐ type

2 là 24% [34]

Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Nhóm nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm 41 bệnh nhân Đái tháo đường type 2 tại Khoa Nội tiết – Đái tháo đường, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 2 năm 2021 đến tháng 7 năm 2021

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

• Những bệnh nhân Đái tháo đường type 2

• Không hạn chế cỡ mẫu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

• Bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh ĐMCD

• Bệnh nhân đã cắt cụt chi

• Bệnh nhân có loét ở vùng cánh tay hoặc cổ chân (vùng đặt băng quấn)

• Bệnh nhân phù chân

• Bệnh nhân mắc bệnh Xơ cứng bì có Hội chứng Raynaud, bệnh Tayakasu

• Bệnh nhân mắc rối loạn đông máu

• Bệnh nhân trầm cảm hay có vấn đề tâm lý, thần kinh

• Bệnh nhân hôn mê hay bị các bệnh lý ác tính như ung thư, leucemia…

• Bệnh nhân không hợp tác

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đề tài được tiến hành nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang có phân tích

2.2.2 Các bước tiến hàn

• Thiết lập protocol

• Dùng protocol dể thu thập các thông tin về bệnh nhân cần nghiên cứu

• Những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ được hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng và ghi đầy đủ các dữ liệu vào phiếu điều tra theo mẫu

về các mục:

- Tên, tuổi, giới tính, địa chỉ, nghề nghiệp

- Ngày vào viện, số vào viện, lý do vào viện

- Khám lâm sàng

- Đo chỉ số ABI

- Ghi nhận các kết quả cận lâm sàng có liên quan

2.2.3 Phương pháp hỏi bệnh sử và lâm sàng

2.2.3.1 Khai thác tiền sử: khai thác những bệnh lý hay yếu tố nguy cơ

bệnh nhân từng mắc trước đây

• Mắc đái tháo đường bao nhiêu năm

• Có tăng huyết áp đi kèm hay không

- Đau cách hồi chi dưới điển hình hay không điển hình

- Hỏi quãng đường bệnh nhân đi được

- Đau xuất hiện khi nằm

• Phát hiện các triệu chứng thực thể như:

- Thay đổi màu sắc da: tái nhợt, tím, đen

- Rối loạn dinh dưỡng đầu chi: phù, da khô, lạnh, loét hay hoại tử

- Bắt mạch để đánh giá tình trạng mạch mu chân, chày sau, mác: giảm, bình thường, mất mạch hay có khối phồng ranh giới rõ

- Làm các nghiệm pháp để xác định biến đổi màu sắc da

- Nghe tiếng thổi ở ĐM chủ và ĐM đùi: xuất hiện khi có hẹp

Bảng 2.1: Bảng câu hỏi của Endinburg chẩn đoán đau cách hồi (theo Leng và Fowkes 1992)

Khi bệnh nhân có triệu chứng đau ở chân

hoặc không thỏa mái khi đi lại, hỏi:

Triệu chứng xuất hiện khi đứng hoặc

ngồi?

Không = Đau cách hồi

Anh/chị bị đau khi đi nhanh hoặc leo dốc? Có = Đau cách hồi

Anh/ chị có đau khi đi lại với tốc độ bình

thường trên cùng một mặt phẳng?

Không = Đau cách hồi nhẹ

Có = Đau cách hồi trung bình hoặc nặng

Điều gì xảy ra khi anh/chị không tiếp tục

đi?

Hết đau = Đau cách hồi

Triệu chứng đau có mất trong vòng 10

phút khi anh/chị không tiếp tục đi không?

Có = Đau cách hồi

Vị trí anh/ chị cảm thấy đau hoặc không

thỏa mái?

Đau cách hồi thường gặp ở vùng cơ dép, ít gặp hơn ở đùi hoặc mông

2.2.3.3 Đo chiều cao, cân nặng, tính BMI

• Đo chiều cao: dùng thước có gắn cân, kết quả tính bằng mm, sai số không quá 0,5 cm

• Cân nặng: dùng cân bàn, tính bằng kg, sai số không quá 0,5 kg

• Tính BMI theo công thức:

BMI = 𝑝(𝑘𝑔)

ℎ 2 (𝑚 2 ) p: cân nặng h: chiều cao

Bảng 2.2: Thang điểm phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO)

2.2.4 Cách đo và đánh giá chỉ số ABI

2.2.4.1 Bộ dụng cụ gồm: máy huyết áp cơ mặt đồng hồ và máyDoppler cầm

tay hiệu: LifeDopTM 250ABI, model: L-250AC, hãng sản xuất: Summit Dopier System (Hoa Kỳ) đi kèm đầu dò 8MHz và gel dẫn âm

Hình 2.1: Bộ dụng cụ đo chỉ số ABI

2.2.4.2 Tiến hành đo và đánh giá

Bước 1: Đo huyết áp cánh tay:

• Dùng máy đo thuỷ ngân với băng đo phù hợp với chu vi cánh tay