Thực trạng rối loạn giấc ngủ của bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu và quốc tế bệnh viện e năm 2021

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản đã được chứng minh là có ảnh hưởng xấu đến giấc ngủ bằng cách đánh thức bệnh nhân khỏi giấc ngủ vào ban đêm hoặc phổ biến hơn là dẫn đến nhiều lần mất tr

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

-*** -

MAI VĂN VƯƠNG

THỰC TRẠNG RỐI LOẠN GIẤC NGỦ

Ở BỆNH NHÂN TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN TẠI KHOA KHÁM CHỮA BỆNH THEO YÊU CẦU VÀ QUỐC TÊ

BỆNH VIỆN E NĂM 2021

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

NGÀNH Y ĐA KHOA

Hà Nội – 2022

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

-*** -

Người thực hiện: MAI VĂN VƯƠNG

THỰC TRẠNG RỐI LOẠN GIẤC NGỦ

Ở BỆNH NHÂN TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN TẠI KHOA KHÁM CHỮA BỆNH THEO YÊU CẦU VÀ QUỐC TÊ

BỆNH VIỆN E NĂM 2021

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

NGÀNH Y ĐA KHOA

Khóa: QH.2016.Y

2 ThS NGUYỄN VIẾT CHUNG

Hà Nội – 2022

LỜI CẢM ƠN

môn Tâm lý h i h

yễn Hữu Chi S Nguyễn Vi t Chung ữ

c lâm sàng ĩ ở nh theo yêu c u và qu c t

ử ẹ

ữ ặ

ữ

Hà N 23 05 ă 2022 Sinh viên V

Mai Văn Vương

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

GERD : Gastroesophageal Reflux Disease

GERD-Q : Gastroesophageal Reflux Disease Questionnaire PSQI : Pittsburgh Sleep Quality Index

REM : Rapid Eye Movement

NREM : Non Rapid Eye Movement

RLGN : Rối loạn giấc ngủ

LA : Los Angeles

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Trào ngược dạ dày thực quản 3

1.1.1 K 3

1.1.2 ễ n 3

1.1.3 ặ 4

1.2 Khái niệm về rối loạn giấc ngủ 8

1.2.1 ấ 8

1.2.2 R ấ 11

1.3 Rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản 15

1.3.1 ĩ 15

1.3.2 15

1.3.3 ặ ấ 17

1.4 Các phương pháp đánh giá rối loạn giấc ngủ 18

1.4.1 18

1.4.2 ấ ằ e 18

1.4.3 ấ ằ ồ 20

1.5 Các nghiên cứu về RLGN ở bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản 21

1.5.1 C 21

1.5.2 C ở V 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 ẩ 23

2.1.2 ẩ ừ 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 23

2.2.2 C 23

2.2.3 ồ 24

2.3 Các biến số nghiên cứu 24

2.4 Công cụ nghiên cứu 25

2.5 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 25

2.5.1 Thời gian 25

2.5.2 Địa điểm 25

2.6 Phương pháp xử lý số liệu 25

2.7 Sai số và khống chế sai số 26

2.8 Đạo đức nghiên cứu 26

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 27

3.2 Đặc điểm rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản 31

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 36

4.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản 36

4.1.1 e 36

4.1.2 e ổ 36

4.1.3 C 37

4.1.4 38

4.1.5 ặ lâm sàng 38

4.1.6 ặ e LA 39

4.1.7 ặ e R 39

4.2 Rối loạn giấc ngủ trên bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản 40

4.2.1 ấ 1 40

4.2.2 C ấ ấ e I 40

4.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng giấc ngủ 42

4.3.1 ữ ặ R

ấ ấ 42

4.3.2 ữ ặ

e L A e e ấ ấ 43

4.3.3 ữ R - ấ ấ 43

CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN 44

TÀI LIỆU THAM KHẢO 45

PHỤ LỤC 52

DANH MỤC BẢNG

B 3 1: ặ m ngh nghi p 28

B 3 2: ặ ng 29

B 3 3: ặ ng 29

B ng 3 4: Th i gian m c b nh theo gi i 29

B 3 5: ặ m các y u t 30

B 3 6: ặ ă a b nh 30

B ng 3 7: Phân lo i n i soi theo LA 30

B ng 3 8: Chẩ e m GERD-Q 31

B 3 9: ặ m giấc ng chung 32

B 3 10: ặ m mất ng ở b nh nhân 33

B ng 3 11: M i liên quan giữa chấ ng giấc ng và gi i 33

B ng 3 12: M i liên quan giữa chấ ng giấc ng và tuổi 34

B ng 3 13: Liên quan giữ RL n i soi LA 34

B ng 3 14: Tỉ l r i lo n giấc ng e m GERD-Q 35

B ng 3 15: Tỉ l r i lo n giấc ng và các y u t 35

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Hình 3 1: Phân b b nh nhân theo gi i 27

Hình 3 2: Phân b b nh nhân theo nhóm tuổi 28

Hình 3 3: Phân b chấ ng giấc ng bằng PSQI 31

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản là một rối loạn mạn tính và ngày càng phổ biến Trào ngược dạ dày thực quản được định nghĩa là có các triệu chứng và/hoặc các biến chứng do trào ngược dịch dạ dày vào thực quản và các cơ quan lân cận [1] Bệnh nhân thường có các triệu chứng như: như nóng rát sau xương ức, ợ nóng, ợ trớ, nuốt khó, nuốt vướng, đau ngực, ho kéo dài hoặc biểu hiện như hen phế quản… Nếu không được chẩn đoán và điều trị, bệnh có thể gây nên các biến chứng nguy hiểm như viêm thực quản, loét thực quản, thực quản Barrett, thậm chí là ung thư biểu mô thực quản.[2] Ngoài ra, những bệnh nhân này cũng có tỉ lệ mắc các bệnh ở hầu họng, thanh quản và phổi cao hơn Trong những năm gần đây, bệnh trào ngược dạ dày thực quản là một trong những bệnh phổ biến trên thế giới Các thống kê cho thấy, tỷ lệ lưu hành bệnh trào ngược dạ dày thực quản dao động từ 10 đến 20% ở người lớn

ở Hoa Kỳ, Úc và Vương quốc Anh Tỷ lệ mắc bệnh trào ngược dạ dày thực quản đang gia tăng ở các nước Châu Á, với ước tính gần đây rằng nó ảnh hưởng đến 5% người lớn ở Trung Quốc và Hàn Quốc [3]

Rối loạn giấc ngủ trước đây được hiểu như là đồng nghĩa với mất ngủ nhưng ngày nay, rối loạn giấc ngủ là để chỉ những rối loạn về số lượng, chất lượng, về tính chu kì của giấc ngủ và các rối loạn nhịp thức ngủ Bốn triệu chứng chính đặc trưng nhất của các rối loạn giấc ngủ là: chứng mất ngủ, ngủ nhiều, các rối loạn liên quan đến giấc ngủ và rối loạn nhịp thức ngủ… Những triệu chứng này thường gối lên nhau [4] Tỉ lệ rối loạn giấc ngủ và chất lượng giấc ngủ kém ở người cao tuổi khá cao Trong dân số Trung Quốc, tỷ lệ chất lượng giấc ngủ kém là 45,8% ở phụ nữ cao tuổi và cao hơn so với nam giới cao tuổi (35,8%) Tỷ lệ này tăng theo tuổi, từ 32,1% (từ 60-69 tuổi) lên 52,5% (tuổi ≥ 80 tuổi) [5]

Các nghiên cứu gần đây trên thế giới đã gợi ý mối quan hệ hai chiều giữa bệnh trào ngược dạ dày thực quản và giấc ngủ Bệnh trào ngược dạ dày thực quản đã được chứng minh là có ảnh hưởng xấu đến giấc ngủ bằng cách đánh thức bệnh nhân khỏi giấc ngủ vào ban đêm hoặc phổ biến hơn là dẫn đến nhiều lần mất trí nhớ ngắn, dẫn đến giấc ngủ bị phân mảnh Đồng thời, thiếu ngủ có thể ảnh hưởng xấu đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản bằng cách tăng cường nhận thức về acid trong thực quản (quá mẫn thực quản) [6] Trên thực tế, có một “vòng luẩn quẩn” tiềm ẩn trong đó bệnh trào ngược dạ dày thực quản dẫn đến chất lượng giấc ngủ kém do đó nâng cao nhận thức về các kích thích trong thực quản làm trầm trọng thêm bệnh trào ngược dạ dày thực quản [7] Tuy nhiên, ở Việt Nam, các nghiên cứu về rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản còn hạn chế Chưa có công trình nghiên cứu nào về sự phối hợp giữa bệnh trào ngược dạ dày thực quản và các

bệnh lý tâm thần, cũng như ảnh hưởng qua lại giữa ch ng, đặc biệt là về bệnh

lý phổ biến như rối loạn giấc ngủ, một trong các vấn đề thường gặp nhất với nhiều tác hại có thể gặp như làm tăng lo âu, trầm cảm, giảm chất lượng cuộc sống Vì vậy, ch ng tôi thực hiện đề tài “ Thực trạng rối loạn giấc ngủ của bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu và quốc tế, Bệnh viện E năm 2021” với hai mục tiêu:

1 ặ ấ ở

ữ e ừ

9/2021 12/2021

2 K ở ấ ở

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Trào ngược dạ dày thực quản

1.1.1 Khái niệm về bệnh trào ngược dạ dày thực quản

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản là hiện tượng một phần dịch dạ dày

đi ngược lên thực quản qua cơ thắt thực quản dưới, quá trình này có hay không có triệu chứng nhưng phần lớn gây ra các triệu chứng ợ chua, nóng rát sau xương ức, đau ngực, nuốt khó Viêm thực quản do trào ngược là hiện tượng tổn thương thực quản gây ra do chất trào ngược Bệnh trào ngược dạ dày thực quản là tập hợp tất cả các triệu chứng và hậu quả ở thực quản do trào ngược gây ra Trên lâm sàng, hai triệu chứng nóng rát sau xương ức và ợ chua

là hay gặp và tương đối đặc hiệu của bệnh trào ngược dạ dày thực quản Việc nội soi sinh thiết, chụp X quang thực quản có cản quang và đo áp lực thực quản đồng loạt là những biện pháp thăm dò không thể thực hiện rộng rãi nên khó thống kế chính xác tỉ lệ mắc bệnh trong cộng đồng

1.1.2 Dịch tễ bệnh trào ngược dạ dày thực quản

Trào ngược dạ dày thực quản khá phổ biến ở các nước phương Tây với tần suất từ 15 – 30% dân số, ở các nước châu Á tần suất dao động từ 5 – 15%, bệnh có xu hướng ngày càng tăng do những thay đổi về đời sống kinh tế - xã hội, thay đổi lối sống, chế độ ăn, làm việc

Tỉ lệ mắc bệnh trào ngược dạ dày thực quản ở các nước phát triển là từ

10 – 48% Một nghiên cứu dựa trên dân số ước tính rằng 20% dân số trưởng thành Hoa Kỳ gặp các triệu chứng liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản ít nhất một lần một tuần [8] Một nghiên cứu khác ở Anh tại thành phố Bristol, trong số những người được phỏng vấn trong độ tuổi từ 17 – 91 thì có 10,3 % bị nóng rát sau xương ức hàng tuần [9]

Ở Việt Nam, theo thống kê của tác giả Lê Văn Dũng tiến hành tại khoa thăm dò chức năng bệnh viện Bạch Mai năm 2001 cho thấy tỉ lệ viêm thực quản do trào ngược khoảng 7,8% Tuổi và giới: Bệnh hay gặp ở nam nhiều hơn nữ, lứa tuổi gặp nhiều nhất là 40- 49 tuổi Chế độ sinh hoạt: Hút thuốc lá, uống rượu, cà phê, dùng các thuốc chống viêm không steroid, các thuốc chẹn kênh canxi, có thể tạo nên cơ hội dễ nảy sinh bệnh trào ngược dạ dày thực quản Đặc biệt những người nghiện thuốc, ngoài hiện tượng giảm cơ thắt thực quản còn thấy tình trạng tăng áp lực trong khoang bụng tương ứng với lúc hít mạnh hoặc ho [10]

1.1.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

1.1.3.1 Đặc điểm lâm sàng:

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản có nhiều triệu chứng rất đa dạng, từ những tổn thương nhẹ không triệu chứng, không biến chứng cho tới những trường hợp viêm thực quản có biến chứng về giải phẫu và chức năng

 Các triệu chứng điển hình:[1], [11]

+ Nóng rát sau xương ức: Bệnh nhân có cảm giác nóng rát sau xương ức, lan lên trên, xuất hiện sau bữa ăn, khi nằm ngửa hoặc khi đói Triệu chứng đau tăng lên khi có kết hợp với các yếu tố như ăn no, uống rượu bia, cà phê Triệu chứng cũng có thể giảm đi khi dùng các thuốc trung hòa acid, ngồi hay đứng dậy Nóng rát sau bữa ăn và đêm phải thức dậy nhiều lần thường xảy ra ở người có viêm thực quản nặng

+ Ợ chua: Bệnh nhân có cảm giác chua miệng khi ợ, thường xuất hiện sau

ăn, khi nằm hoặc vào ban đêm, khi thay đổi tư thế Ợ chua thường vào ban đêm kèm với con ho, khó thở, dịch acid trào ngược lên họng gây nôn

 Các triệu chứng không điển hình: [1], [11]

+ Nuốt khó: Khó khăn khi nuốt, cảm thấy vướng thường do co thắt, phù nề hoặc do hẹp thực quản

+ Nuốt đau: Là hiện tượng đau khi nuốt thường gắn với viêm thực quản nặng và thường báo hiệu là biến chứng ở thực quản

+ Đau ngực: Giống như cơn đau thắt ngực nhưng ở đây cơn đau không điển hình, biểu hiện là đau rát sau xương ức, lan lên vai, sau lưng, lên cung răng Các triệu chứng xảy ra không theo quy luật

 Các triệu chứng ngoài cơ quan tiêu hóa:[1], [11]

+ Ho kéo dài là triệu chứng hay gặp về đường hô hấp của bệnh trào ngược

dạ dày thực quản, nguyên nhân có thể do hít phải chất trào ngược

+ Khó thở về ban đêm do acid dạ dày gây ra co thắt đường thở Thường xảy ra ở những trường hợp bệnh trào ngược dạ dày thực quản nặng, biểu hiện có thể chít hẹp, phù nề phế quản

+ Các triệu chứng tại họng: Sự rối loạn âm thanh xuất hiện với tần suất tương đối cao, biểu hiện như khàn giọng, khó phát âm kèm theo co thắt từng l c Viêm họng phát triển theo kiểu mạn tính, tái phát

+ Các triệu chứng ở mũi: Đau như có dị vật mà không giải thích được làm bệnh nhân lo lắng, biểu hiện dị cảm mũi xảy ra khi nuốt nước bọt

1.1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng:

a Nội soi

Được chỉ định để tránh bỏ sót chẩn đoán các bệnh có triệu chứng thực quản, xác định biến chứng và đánh giá thất bại điều trị Các triệu chứng báo hiệu như khó nuốt, nuốt đau, ăn mau no, giảm cân hay chảy máu nên xem xét chỉ định nội soi

Các cách phân loại tổn thương thực quản do bệnh trào ngược dạ dày thực quản trên nội soi:

 Phân loại của Savary – Miller:

+ Độ 1: Có 1 vài đám xung huyết hay trợt loét nông nằm riêng rẽ về một phía theo chu vi thực quản

+ Độ 2: Có các đám xung huyết hay trợt loét nông nằm gần nhau nhưng ranh giới còn rõ rang nhưng không chiếm toàn bộ chu vi thực quản

+ Độ 3: Các đám xung huyết hay trợt loét nông chiếm toàn bộ chu vi thực quản nhưng không làm teo hẹp thực quản

+ Độ 4: Loét thực sự và gây hẹp

 Phân loại theo Los Angeles:

+ Độ A: Có một hoặc nhiều tổn thương không kéo dài quá 5mm, không kéo dài giữa hai đỉnh nếp niêm mạc

+ Độ B: Có một hoặc nhiều tổn thương kéo dài quá 5mm, không kéo dài giữa hai đỉnh nếp niêm mạc

+ Độ C: Có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc nối liền giữa hai hay nhiều nếp niêm mạc, nhưng không xâm phạm quá 75% chu vi ống thực quản

+ Độ D: Có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc xâm phạm quá 75% chu

vi ống thực quản

b Đo độ pH hoặc theo dõi pH – trở kháng

Được chỉ định để định lượng tình trạng tiếp xúc acid, hiện tượng trào ngược, và mối tương quan giữa trào ngược với triệu chứng ở những bệnh nhân có các triệu chứng dai dẳng mặc dù đã điều trị thuốc ức chế acid ( đặc biệt là trường hợp nội soi không thấy tổn thương ) hoặc những bệnh nhân có các triệu chứng không điển hình Xác định pH – trở kháng cũng có thể xác định hiệu quả của thuốc ức chế acid ở những bệnh nhân bệnh trào ngược dạ dày thực quản và các triệu chứng đang diễn ra

c Đo áp lực thực quản, đặc biệt là đo áp lực nhu động thực quản (HRM),

có thể xác định các quá trình cơ học góp phần gây ra các triệu chứng dai dẳng [1]

1.1.3.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán đánh giá trên lâm sàng

Bộ câu hỏi GERD Q đã được Việt hóa do công ty Astra-Zeneca cung cấp Bảng Việt hóa này đã được xác định là đảm bảo được ý nghĩa của bảng GERD Q gốc bằng tiếng Anh khi kiểm tra bằng phương pháp dịch ngược

Theo thiết kế nghiên cứu đa trung tâm Diamond về bảng câu hỏi GERD

Q do John Dent và cộng sự đã dàng trên tạp chí Scandinavian Journal of Gastroenterology 2008 với 1 bộ câu hỏi gồm 6 câu ( 4 câu về triệu chứng, 2 câu về tác động của bệnh trên bệnh nhân) do bệnh nhân tự điền và bác sỹ kiểm tra lại Các trả lời được thiết kế theo thang điểm các lựa chọn ("không bao giờ", "1 ngày”, “2- 3 ngày" và "4- 7 ngày"), độ nhạy của GERD Q là 65%

và độ đặc hiệu là 71% cho chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày thực quản [12] Hãy nhớ lại các triệu chứng trong 7 ngày vừa qua và chọn câu trả lời đ ng nhất

1, Bạn có triệu chứng nóng rát giữa ngực, sau xương ức mấy ngày trong tuần?

A, 0 ngày

( 0 điểm )

B, 1 ngày ( 1 điểm )

C, 2 hoặc 3 ngày ( 2 điểm )

D, 4 đến 7 ngày ( 3 điểm )

2, Bạn có triệu chứng ợ nước chua hoặc thức ăn từ dạ dày lên cổ họng hoặc miệng mấy ngày trong tuần?

A, 0 ngày

( 0 điểm )

B, 1 ngày ( 1 điểm )

C, 2 hoặc 3 ngày ( 2 điểm )

D, 4 đến 7 ngày ( 3 điểm )

3, Bạn có triệu chứng đau ở vùng bụng trên mấy ngày trong tuần?

A, 0 ngày

( 3 điểm )

B, 1 ngày ( 2 điểm )

C, 2 hoặc 3 ngày ( 1 điểm )

D, 4 đến 7 ngày ( 0 điểm )

4, Bạn có triệu chứng buồn nôn mấy ngày trong tuần?

A, 0 ngày

( 3 điểm )

B, 1 ngày ( 2 điểm )

C, 2 hoặc 3 ngày ( 1 điểm )

D, 4 đến 7 ngày ( 0 điểm )

5, Bạn thấy khó ngủ vào ban đêm do cảm giác nóng rát sau xương ức và/hoặc

ợ mấy ngày trong tuần?

A, 0 ngày

( 0 điểm )

B, 1 ngày ( 1 điểm )

C, 2 hoặc 3 ngày ( 2 điểm )

D, 4 đến 7 ngày ( 3 điểm )

6, Ngoài các thuốc trong đơn bác sĩ kê, bạn phải uống thêm một số loại thuốc khác như Phosphalugel, Maalox mấy ngày trong tuần?

A, 0 ngày

( 0 điểm )

B, 1 ngày ( 1 điểm )

C, 2 hoặc 3 ngày ( 2 điểm )

D, 4 đến 7 ngày ( 3 điểm )

( Điểm tác động)

Chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày thực quản hiện nay thưởng dựa vào triệu chứng lâm sàng (hỏi bệnh) người ta dựa vào các bảng câu hỏi GIS, GERD Q điều trị thử PPI Trong đó bằng GIS có cách đặt câu hỏi khá phức tạp, còn bảng GERD Q thuận lợi hơn vì đọc dể hiểu, thầy thuốc dể theo dõi, thời gian xác định rõ rằng không lẫn lộn

Như vậy GERD Q là 1 công cụ đơn giản và đã được chứng minh hỗ trợ gi p:

- Chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày thực quản chính xác

- Đánh giá tác động của triệu chứng

- Theo dõi đáp ứng điều trị

1.2 Khái niệm về rối loạn giấc ngủ

1.2.1 Giấc ngủ bình thường

1.2.1.1 Sinh lý giấc ngủ

Ngủ là một trạng thái sinh lý bình thường của cơ thể có tính chất chu kỳ ngày- đêm, trong đó cơ thể được nghỉ ngơi, tạm dừng hoạt động tri giác và ý thức, các cơ bắp giãn mềm, các hoạt động hô hấp, tuần hoàn chậm lại Giấc ngủ là khoảng thời gian, trong đó các trạng thái ngủ diễn ra kế tiếp Một giấc ngủ tốt là giấc ngủ đảm bảo đầy đủ về số lượng và chất lượng và thời gian ngủ Khi ngủ dậy người ta cảm thấy khoan khoái dễ chịu về cơ thể và tâm thần Giấc ngủ phục hồi lại chức năng các cơ quan trong cơ thể

Khi mất ngủ kéo dài có thể dẫn tới suy nhược nặng vào nguy cơ tử vong có thể xảy ra do sự giảm trầm trọng khả năng điều hòa nhiệt độ của cơ thể Mất ngủ mạn tính là giảm chất lượng cuộc sống, người bệnh mệt mỏi, giảm tập trung ch ý, giảm trí nhớ, rối loạn nhận thức, ảnh hưởng nặng nề đến công việc hằng ngày Rối loạn giấc ngủ liên quan đến nhịp thở, rối loạn nhịp tim và tăng huyết áp Một số rối loạn giấc ngủ kéo dài nếu không được điều trị sẽ là nhân tố khởi phát rối loạn lo âu, trầm cảm và bệnh tật khác

Nghiên cứu hoạt động của não bộ trong giấc ngủ ch ng ta có thể r t ra những nhận xét sau:

- Trong khi ngủ não không ngừng hoạt động

- Chức năng của não trong khi ngủ hoàn toàn khác với chức năng não l c thức

- Giấc ngủ có tác động phục hồi các quá trình sinh lý và tâm thần, có vai trò trong việc sửa chữa các mô, điều nhiệt, chức năng miễn dịch, điều hòa tính nhạy cảm của thụ thể noradrenergic và duy trì trí nhớ Khi giấc ngủ bị rối loạn, như trong chứng mất ngủ, có thể gây ra nhiều triệu chứng trên cơ thể

và tâm thần, tùy thuộc vào mức độ trầm trọng và thời gian kéo dài của rối loạn giấc ngủ

1.2.1.2 Các giai đoạn giấc ngủ

Giấc ngủ chia thành 2 trạng thái: trạng thái ngủ có cử động nhãn cầu nhanh (Rapid Eye Movement - REM) và trạng thái ngủ không có cử động nhãn cầu nhanh (Non Rapid Eye Movement - NREM) Sự thay đổi hoạt động điện của não thể hiện rõ nét trên điện não đồ

NREM (Non Rapid Eye Movement) - trạng thái ngủ không có cử động nhãn cầu gồm 4 giai đoạn, giai đoạn sau sâu hơn giai đoạn trước Hầu hết những chức năng sinh lý đáng kể đều thấp hơn so với lúc thức

- Giai đoạn 1: từ khi kéo dài cho đến khi kết thúc kéo dài khoảng10 phút Nhịp thở trở nên chậm, nhịp tim đều, huyết áp giảm, nhiệt độ não giảm, dòng máu đến não giảm… Sóng điện não chậm, biên độ nhỏ và ít đều đặn hơn một

ch t Người ngủ dễ bị tỉnh và có thể không ngủ lại được

- Giai đoạn 2: kéo dài khoảng 20 ph t Người ngủ có thể ý thức một cách lơ

mơ, một vài ý nghĩ rời rạc trôi nổi trong đầu nhưng không thể nhìn thấy bất

cứ vật gì ngay cả khi mắt còn mở Các chức năng cơ thể giảm xuống Sóng điện não có biên độ lớn hơn, và thỉnh thoảng có sự bùng phát của các sóng nhanh Người ngủ vẫn có thể bị tỉnh giấc bởi các âm thanh

- Giai đoạn 3: người ngủ rất khó tỉnh, phải có âm thanh to hoặc lay thì mới tỉnh Sóng điện não chậm 1 nhịp trên 1 giây, biên độ lớn (sóng delta) Giai đoạn này bắt đầu ngủ sâu, xuất hiện sau 30 – 40 phút tính từ khi bạn lơ mơ ngủ

- Giai đoạn 4: giai đoạn ngủ sâu nhất Sóng điện não đồ là sóng delta, biên

độ lớn, tần suất chậm, có sóng nhọn Tại thời điểm này người bệnh trãi qua tiến trình quên lãng Nếu người ngủ đi bộ hoặc tiểu dầm thì sẽ diễn ra trong giai đoạn này Giai đoạn 3 và 4 là giai đoạn ngủ sâu nhất của giấc ngủ Khi bị đánh thức ở giai đoạn này người ngủ sẽ bị mất phương hướng và những suy nghĩ bị tan rã

Sau khi pha ngủ sâu kết th c, người ngủ quay lại giai đoạn 2 và rồi đi vào trạng thái REM - trạng thái ngủ có cử động nhãn cầu Trong giai đoạn này cằm thả lỏng, nhưng mặt cũng như các ngón tay, ngón chân lại xoắn vặn Nam giới có thể cương cứng dương vật, nữ giới có thể bị cương tụ máu âm vật Tuy nhiên, các cơ lớn hoàn toàn bị liệt, và dường như không thể cử động được thân mình, chân và tay Sóng điện não nhỏ và không đều đặn với hàng loạt các hoạt động của mắt Trong nhiều trường hợp sóng não đồ giống như lúc thức Các hoạt động cơ thể tăng lên một cách đáng kể: huyết áp dao động nhưng có thể tăng đáng kể, mạch tăng không đều, và người ngủ phải đối mặt với những vấn đề về tim mạch và có nguy cơ cao của cơn đau thắt ngực Thở không đều và tăng mức tiêu thụ oxy

Người ngủ luân phiên giữa giấc ngủ REM và NREM 4- 6 lần trong 1 đêm với mỗi chu kỳ kéo dài trung bình khoảng 90 ph t và dao động trong khoảng 70 – 110 phút Tuy nhiên giấc ngủ sâu chỉ chiếm ưu thế trong 2 chu

kỳ ngủ đầu tiên và nó ít xuất hiện lại trong đêm Chính vì vậy sau 2 chu kỳ ngủ đầu tiên, bạn có thể không ngủ sâu lại được nữa, mà phần lớn thời gian chỉ là giấc ngủ REM

Những kiểu ngủ thì thay đổi trong suốt đời người Ở thời kỳ sơ sinh, giấc ngủ REM hiện diện hơn 50% tổng thời gian ngủ và điện não chuyển trực tiếp từ giai đoạn thức đến giai đoạn REM mà không thông qua những giai doạn từ 1 đến 4 của giấc ngủ NREM Trẻ mới sinh ngủ 16 giờ một ngày xen lẫn với những giai đoạn thức ngắn Đến 4 tháng tuổi giấc ngủ REM còn thấp hơn 40% và đi vào giai đoạn đầu tiên của giấc ngủ NREM

Ở người trưởng thành sự phân bố các giai đoạn giấc ngủ như sau: NREM (75%), Giai đoạn 1: 5%; Giai đoạn 2: 45%; Giai đoạn 3: 12%; Giai đoạn 4:13% REM (25%)[13]

1.2.1.3 Thay đổi về giấc ngủ theo lứa tuổi

Nhu cầu ngủ theo từng lứa tuổi là khác nhau, càng lớn tuổi thì nhu cầu ngủ càng giảm, và các giai đoạn của giấc ngủ cũng thay đổi theo

Thời gian ngủ(h)

và bảo tồn năng lượng Giấc ngủ REM tăng lên khi luyện tập và khi đói, tình trạng này có thể liên quan đến nhu cầu thỏa mãn chuyển hóa

Giấc ngủ REM đã được chú ý và tiến hành nghiên cứu từ lâu, và có nhiều kết quả được đưa ra Một số vai trò của giấc ngủ REM đáng ch ý là :

- Lọc sạch các chất chuyển hóa tích trữ trong hệ thần kinh

- Đảm bảo cho nguồn phát các xung động để kích thích vỏ não

- Chuyển trí nhớ ngắn hạn thành trí nhớ dài hạn

- Đảm bảo cảm xúc diễn ra trong giấc mơ thích ứng được với môi trường xung quanh khi thức - tỉnh

- Tổ chức lại luồng xung dộng thần kinh bị rối loạn trong giấc ngủ NREM,

là giai đoạn chuyển tiếp sang thức - tỉnh, chuẩn bị tiếp nhận thông tin mới 1.2.2 Rối loạn giấc ngủ

1.2.2.1 Khái niệm rối loạn giấc ngủ

Rối loạn giấc ngủ là các rối loạn ưu thế về số lượng, chất lượng và thời gian ngủ, gây ảnh hưởng trực tiếp đến bệnh nhân về cả mặt thể chất, tâm thần

và xã hội

Rối loạn giấc ngủ trước đây được hiểu như là đồng nghĩa với mất ngủ nhưng ngày nay, RLGN là để chỉ những rối loạn về số lượng, chất lượng, về tính chu kì của giấc ngủ và các rối loạn nhịp thức ngủ Bốn triệu chứng chính đặc trưng nhất của các rối loạn giấc ngủ là: chứng mất ngủ, ngủ nhiều, các rối loạn liên quan đến giấc ngủ và rối loạn nhịp thức ngủ… Những triệu chứng này thường gối lên nhau [4]

1.2.2.2 Phân loại

Trên thế giới, hiên nay có 3 hệ thống phân loại RLGN được sử dụng: Phân loại Quốc tế về rối loạn giấc ngủ (ICSD-3), Phân loại bệnh Quốc tế (ICD10) và Phân loại theo Hội Tâm thần học Mỹ (DSM-V)

Phân loại RLGN theo ICD-10:

G47.0: Rối loạn khởi đầu và duy trì giấc ngủ (mất ngủ)

G47.1: Ngủ quá nhiều

G47.2: Rối loạn chu kì thức ngủ

Hội chứng giai đoạn ngủ muộn

- RLGN liên quan đến một số bệnh tâm thần khác

- Các RLGN khác (do bệnh cơ thế, do lạm dụng thuốc, ma t y)

1.2.2.3 Các giai đoạn lâm sàng của rối loạn giấc ngủ

Trên lâm sàng người ta chia thành 4 nhóm cơ bản: mất ngủ, ngủ nhiều, cận giấc ngủ, các rối loạn nhịp thức ngủ :

- Mất ngủ:

+ Theo DSM-V (2013) của Hội Tâm thần học Mỹ, mất ngủ là ngủ ít hơn

so với bình thường trên 2 giờ

+ Phàn nàn chủ yếu là khó đi vào giấc ngủ, khó duy trì giấc ngủ hoặc không hồi phục sức khỏe sau khi ngủ dậy, kéo dài ít nhất 1 tháng Mất ngủ

là nguyên nhân gây ra các triệu chứng khó chịu rõ rệt; ảnh hưởng xấu đến hoạt động xã hội, nghề nghiệp hoặc các lĩnh vực quan trọng khác

và các chức năng quan trọng khác

- Cận giấc ngủ:

+ Lặp đi, lắp lại các lần thức giấc đột ngột khi ngủ buổi tối hoặc khi chợp mắt, do người bệnh có những giấc mơ vô cùng hãi hùng khi mà họ vẫn nhớ được chi tiết của giác mơ

+ Ác mộng và những lần thức giấc là nguyên nhân gây ra các triệu chứng trên lâm sàng, ảnh hưởng đến chức năng xã hôi, nghề nghiệp và các chức năng quan trọng khác

- Rối loạn nhịp thức ngủ:

+ Nhịp thức - ngủ là sự thay thế lẫn nhau giữa trạng thái thức và giấc ngủ hành ngày Rối loạn nhịp thức - ngủ là tình trạng người bệnh không thể

ngủ được khi họ muốn ngủ, ngược lại họ không thể thức khi họ muốn thức

Tuy nhiên, thời lượng ngủ trong ngày của họ vẫn bình thường, vì thế rối loạn này không phải mất ngủ hay ngủ nhiều, mặc dù ban đầu người bệnh

có thể than phiền là mất ngủ hay ngủ nhiều

+ Rối loạn nhịp thức - ngủ gây đảo lộn cuộc sống của người bệnh, ảnh hưởng đến các chức năng xác hội, nghề nghiệp và các chức năng khác 1.2.2.4 Dịch tễ học rối loạn giấc ngủ

RLGN ngày càng trở thành một hiện tượng phổ biến trong xã hội hiện đại Một số cuộc điều tra dịch tễ học được thực hiện ở Tây Âu báo cáo tỷ lệ mặc các triệu chứng mất ngủ từ 20-40% dân số nói chung Năm 2005, một cuộc khảo sát quốc tế điều tra về sự phổ biến và đặc điểm của chứng mất ngủ trong dân số nói chung ở Pháp, Ý, Nhật Bản và Hoa Kỳ cho kết quả 37,2% số người được hỏi ở Pháp, Ý, 6,6% ở Nhật Bản và 27,1% ở Mỹ bị RLGN; số triệu chứng trung bình cho mỗi bệnh nhân là hai, trong đó mất ngủ chiếm ưu thế nhất (73%), tiếp theo là khó ngủ (61%) và chất lượng giấc ngủ kém (48%) Ở Anh, Morphy H và cộng sự (2007) nghiên cứu trên 2363 cá nhân thấy 37% bị mất ngủ và 63% người không bị mất ngủ; trong số những người không bị mất ngủ ban đầu, tỉ lệ bị mất ngủ sau 12 tháng là 15%

Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Viện Sức khỏe Tâm thần Trung ương trên 1310 người tới khám tại phòng khám ngoại trú có tới 116 người mất ngủ, chiếm tỉ lệ 9% Theo nghiên cứu của Bùi Quang Huy có khoảng 30 – 45 % người lớn bị mất ngủ trong 1 năm

1.2.2.5 Một số nguyên nhân của RLGN

 Do rối loạn nhịp thức ngủ trong ngày: thay đổi lịch làm việc, thay đổi

m i giờ khi đi ra nước ngoài

 Do sử dụng chất kích thích: cà phê, rượu bia, nước tăng lực

 Do yếu tố môi trường, thói quen người ngủ cùng

1.2.2.6 Ảnh hưởng của RLGN đến cuộc sống

Giấc ngủ đóng vai trò quan trọng và thiết yếu với sức khỏe và chất lượng cuộc sống của mọi người Giấc ngủ ngon gi p cải thiện sự tập trung, hoạt động nhân thức và hành vi cũng như hiệu suất công việc

RLGN ảnh hưởng lên cảm x c, làm người bệnh thường xuyên có cảm giác mệt mỏi, khó chịu, bồn chồn, triệu chứng trầm cảm

RLGN ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh, có liên quan mạnh mẽ đến nguy cơ tăng cân và béo phì ở cả trẻ em và người lớn RLGN gây ra sự suy giảm khả năng nhận thực và vận động tương đương như nhiễm độc rượu Nếu giấc ngủ không được đảm bảo làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch và đột quỵ Theo một số nghiên cứu có đối chứng, RLGN ảnh hưởng đến nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường type 2

Với hệ miễn dịch, một RLGN dù nhỏ cũng làm giảm chức năng miễn dịch của cơ thể

1.2.2.7 Các yếu tố ảnh hưởng đến RLGN

 Tuổi: Tuổi cao là một yếu tố nguy cơ của mất ngủ vì độ trễ của giấc ngủ tăng dần từ sau tuổi 35 Giờ đi ngủ trở nên sớm hơn và thời gian thức dậy muộn hơn khi đến tuổi nghỉ hưu và những gián đoạn giấc ngủ tăng theo độ tuổi, đặc biệt ở độ tuổi 75 trở lên

 Giới: Phụ nữ đi ngủ sớm hơn nam giới khoảng 12 ph t và thức dậy muộn hơn nam giới, đồng thời hiệu quả giấc ngủ ở phụ nữ thấp hơn so với nam giới trên 35 tuổi Tỷ lệ này tăng gấp đôi ở đối tượng trên 65 tuổi so với đối tượng dưới 45 tuổi

 Nghề nghiệp: Những người có công việc làm theo ca kíp thường có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng giấc ngủ và sức khỏe kém hơn

 Các yếu tố tâm lý: Những người căng thẳng tâm thần, hay rối loạn lo âu thường bị mất ngủ nhiều hơn, đặc biệt trong môi trường bệnh viện, sự lo lắng cũng như cảnh giác khiến họ khó đi vào giấc ngủ và dễ gặp ác mộng

 Các yếu tố môi trường sống:

+ Ánh sáng: yếu tố quan trọng nhất làm ảnh hưởng đến giấc ngủ Nó làm cho mọi người khó đi vào giấc ngủ và ảnh hưởng đến đồng hồ sinh học giấc ngủ

+ Nhiệt độ: yếu tố quyết định chất lượng giấc ngủ vì điều hòa nhiệt độ có liên quan chặt chẽ cơ chế điều hòa giấc ngủ [14]

+ Tiếng ồn: một số nghiên cứu cho thấy RLGN liên quan đến việc tiếp x c với ô nhiễm tiếng ồn Đặc biệt, tiếng ồn về đêm gây ô nhiễm tiếng ồn do ảnh hưởng đến các hệ thống sinh học cơ thể [15]

 Tình trạng bệnh của bệnh nhân: triệu chứng đau có tác động lớn đến giấc ngủ, làm cho chất lượng giấc ngủ kém và thời gian ngủ ngắn lại Triệu chứng đường tiêu hóa đặc biệt là mức độ nghiêm trọng của trào ngược và triệu chứng hô hấp với sự khó thở liên quan chặt chẽ đến RLGN [16] Các bệnh mạn tính kèm theo khác gây ảnh hưởng đến các giai đoạn giấc ngủ như: bệnh gout, suy tim, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

 Thuốc và chất kích thích ảnh hưởng rất nhiều đến giấc ngủ hàng ngày: Corticosteroid làm ức chế mạnh mẽ đến giấc ngủ REM Ngoài ra nó còn

có tác dụng ức chế tuyến tùng giải phóng hormon melatonin vào bên đêm, một chất có vai trò th c đẩy và duy trì giấc ngủ [16] Caffein thường kéo dài thời gian vào giấc ngủ, giảm tổng thời gian ngủ và hiệu quả giấc ngủ chỉnh thể gây ra giảm chất lượng giấc ngủ [17] Opioid giảm đau nhưng

có thể gây những cơn ngừng thở vì ch ng tác động quá mức lên cơ hô hấp [18] RLGN cũng phổ biến ở những người sử dụng rượu, có thể là một dấu hiệu của việc làm dụng rượu hoặc phụ thuộc.[19]

1.3 Rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản

1.3.1 Định nghĩa

Rối loạn giấc ngủ là một biến chứng rất hay gặp ở bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản Gerson và Fass [20] định nghĩa cho rối loạn giấc ngủ

ở bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản gồm 4 dấu hiệu:

(1) Thức giấc vào ban đêm vì chứng ợ nóng;

(2) Bị đánh thức vào ban đêm do ho hay bị sặc vì dịch acid hoặc vị đắng, hoặc thức ăn trong cổ họng;

(3) Ợ chua khi nằm ngủ vào ban đêm

(4) Thức dậy vào buổi sáng với chứng ợ chua và / hoặc trào ngược acid

1.3.2 Bệnh sinh

Giấc ngủ có thể làm thay đổi các cơ chế sinh lý chịu trách nhiệm cho sự thanh thải bình thường của thực quản, dẫn đến tăng tiếp xúc với acid của thực quản Tốc độ nuốt bị giảm trong khi ngủ dẫn đến giảm nhu động chính, một

cơ chế bảo vệ quan trọng chịu trách nhiệm giải phóng thể tích dịch trào ngược

từ thực quản Điều này dẫn đến giảm thanh thải acid và do đó làm tăng thời gian tiếp xúc với niêm mạc acid.Giảm sản xuất nước bọt trong khi ngủ cũng như giảm phân phối nước bọt đến thực quản xa do giảm nhu động chính làm chậm quá trình kiềm hóa và do đó bình thường hóa pH thực quản sau khi trào ngược acid đã xảy ra Áp lực cơ bản của cơ thắt thực quản trên, nhưng không phải cơ thắt thực quản dưới, giảm dần theo giai đoạn ngủ sâu hơn, dẫn đến tăng nguy cơ hít phải ở bệnh nhân GERD Hơn nữa, sự giảm nhận thức về trào ngược dạ dày thực quản trong khi ngủ, dẫn đến giảm nhận thức về triệu chứng và do đó thay đổi hành vi phòng thủ phụ thuộc vào ý thức chống lại trào ngược dạ dày thực quản (ví dụ: tiêu thụ thuốc kháng acid, giả sử ở tư thế thẳng, bắt đầu nuốt)

Các nghiên cứu ban đầu đã gợi ý rằng trào ngược acid xảy ra thường xuyên hơn đáng kể trong nửa đầu của giai đoạn nằm ngửa so với nửa sau Dickman et al đã chứng minh rằng tiếp xúc với acid thực quản là cao nhất trong 2 giờ đầu tiên của giấc ngủ Điều này càng được nhấn mạnh ở những bệnh nhân bị Barrett thực quản so với những người bị viêm thực quản ăn mòn

hoặc bệnh trào ngược không ăn mòn với xét nghiệm pH bất thường Bệnh nhân bị Barrett thực quản có thông số tiếp xúc với acid thực quản cao nhất trong suốt thời gian ngủ Đáng ngạc nhiên là không có sự khác biệt về các thông số tiếp xúc với acid thực quản giữa bệnh nhân bị viêm thực quản ăn mòn và những người bị bệnh trào ngược không ăn mòn và xét nghiệm pH bất thường Sự gia tăng tiếp xúc với acid thực quản trong những giờ đầu tiên của giấc ngủ có thể được th c đẩy bởi những người khác bởi thời gian ăn tối trước khi đi ngủ ngắn Người ta đã chỉ ra rằng thời gian ăn tối trước khi đi ngủ ít hơn 3 giờ làm tăng đáng kể nguy cơ đối tượng bị trào ngược dạ dày thực quản bất kể biểu hiện kiểu hình của họ là GERD (viêm thực quản ăn mòn hoặc bệnh trào ngược không ăn mòn) Một bài báo gần đây của Piesman et al đã chứng minh rằng một bữa ăn tiêu thụ 2 giờ trước khi đi ngủ có liên quan nhiều hơn đáng kể đến chứng trào ngược khi nằm ngửa so với một bữa ăn tiêu thụ 6 giờ trước khi đi ngủ Sự hiện diện của thoát vị gián đoạn, chỉ số khối cơ thể cao hơn và bị viêm thực quản ăn mòn làm tăng khả năng phát triển chứng trào ngược khi nằm ngửa Các yếu tố khác như uống rượu và / hoặc đồ uống

có ga, sử dụng thuốc benzodiazepine trước khi đi ngủ đều được chứng minh

là làm tăng nguy cơ bị ợ chua trong thời gian ngủ

Sơ đồ thể hiện mối liên quan giữa rối loạn giấc ngủ và GERD [21]

1.3.3 Đặc điểm rối loạn giấc ngủ

1.3.3.1 Mất ngủ

Nguyên nhân cơ bản gây mất ngủ hở bệnh nhân GERD là chứng ợ nóng khiến bệnh nhân không ngủ được trong đêm và chứng kích thích có ý thức ngắn Từ 47% đến 57% bệnh nhân GERD cho biết họ bị chứng ợ nóng đánh thức họ khỏi giấc ngủ vào ban đêm [22a], [22b] Theo thống kê, khoảng một phần tư số đối tượng cho biết chứng ợ nóng làm họ thức giấc Trong khi chứng ợ nóng vào ban đêm được nhiều nhà nghiên cứu coi là cơ chế cơ bản quan trọng nhất gây mất ngủ ở bệnh nhân GERD, các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng các hiện tượng trào ngược acid thường gặp hơn và thường liên quan đến các cơn buồn ngủ ngắn [23] Trong một nghiên cứu, 90% các trường hợp trào ngược acid có liên quan đến tình trạng kích thích ngắn trong khi ngủ Những cơn kích thích này thường kéo dài trong 30 giây và có xu hướng xảy

ra trong trường hợp trào ngược acid [23] Hầu hết các kích thích xảy ra trong giai đoạn 2 của giấc ngủ và hiếm khi xảy ra trong giai đoạn chuyển động mắt nhanh (REM) Trong khi các nghiên cứu ban đầu ở những người bình thường cho thấy rằng trào ngược liên quan đến giãn cơ thắt thực quản dưới thoáng qua chỉ có thể xảy ra trong thời gian kích thích khi ngủ, các nghiên cứu sâu hơn ở bệnh nhân GERD cho kết quả trái ngược nhau [24]

Khi đánh giá các nguy cơ gây tổn thương thực quản ở những bệnh nhân thức giấc với chứng ợ chua so với những người có biểu hiện kích thích ngắn

để phản ứng với sự kiện trào ngược acid, điều trước đây dường như có tác dụng phòng vệ quan trọng[25]

1.3.3.2 Hội chứng ngưng thở khi ngủ

Mối quan hệ giữa chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn có triệu chứng (OSA) và GERD vẫn chưa được rõ ràng Tỷ lệ lưu hành GERD đã được chứng minh là khoảng 58-62% bệnh nhân bị OSA, tuy nhiên, tất cả những kết quả này có thể bị nhầm lẫn bởi bệnh béo phì [26] Ngưng thở có thể làm tăng

áp lực xuyên cơ hoành và giảm áp lực trong lồng ngực, có lợi cho GERD Hơn nữa, ngưng thở có thể gây giãn nở dạ dày, giảm làm rỗng dạ dày và gây giãn cơ thắt thực quản dưới thoáng qua Hơn nữa, nỗ lực hô hấp lớn hơn làm tăng áp suất trên cơ vòng thực quản dưới và cuối cùng tạo điều kiện cho sự di chuyển ngược của các chất trong dạ dày Tuy nhiên, các nghiên cứu khác đã không cho thấy mối quan hệ đáng kể giữa GERD và OSA Hơn nữa, trong một nghiên cứu gần đây áp dụng các bản ghi đồng thời của áp kế độ phân giải cao (theo dõi trở kháng và pH) và chụp đa ảnh, áp lực của cơ thắt thực quản trên và đường nối thực quản-dạ dày tăng lên trong OSA mặc dù áp lực cơ thể thực quản giảm và tỷ lệ mắc GERD thì không khác nhóm chứng [27] Mặc dù mối quan hệ giữa OSA và GERD không rõ ràng, điều trị OSA đã được chứng minh là cải thiện GERD [28] và áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) đã

được chứng minh là làm giảm tổng thời gian tiếp xúc với acid thực quản trong

24 giờ [29]

1.4 Các phương pháp đánh giá rối loạn giấc ngủ

1.4.1 Đánh giá trên lâm sàng

- Các triệu chứng ban đêm:

+ Thời lượng giấc ngủ giảm

+ Khó đi vào giấc ngủ

+ Hay tỉnh giấc vào ban đêm

+ Thức giấc sớm vào buổi sáng

+ Hiệu quả giấc ngủ giảm

- Các triệu chứng ban ngày:

+ Mệt mỏi

+ Kém tập trung trong công việc

+ Giảm trí nhớ

1.4.2 Đánh giá rối loạn giấc ngủ bằng Test tâm lý

+ Thang đo Pittsburgh (PSQI)

Bảng điểm Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), được giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1989 [30] và được áp dụng rộng rãi vì là một công cụ đánh giá chất lượng giấc ngủ hữu hiệu Nhiều nghiên cứu đã chứng minh PSQI có

độ nhạy và độ đặc hiệu trong đánh giá rối loạn giấc ngủ và tâm thần của bệnh nhân Chỉ số PSQI là tổng hợp điểm của một bảng câu hỏi mà người được hỏi tham gia trả lời gồm: 4 câu hỏi có kết th c mở, 14 câu hỏi khi trả lời cần dựa trên tần số sự kiện và các mức độ tốt xấu khác nhau trên 7 phương diện trong thời gian 1 tháng

+ Sử dụng thuốc ngủ

+ Độ trễ giấc ngủ

+ Thời gian ngủ

+ Hiệu quả giấc ngủ

+ Rối loạn trong giấc ngủ

+Rối loạn chức năng ban ngày

+ Chất lượng giấc ngủ chủ quan

Thang điểm PSQI gồm có 9 mục và tính điểm bằng tổng của 7 thành tố gồm: 1) Điểm thành tố 1 = Điểm mục 6

2) Điểm thành tố 2 = Điểm mục 2 + Điểm mục 5a

( Điểm mục 2 được tính như sau: 15’ = 0 điểm, 16-30’ = 1 điểm, 31-60’

= 2 điểm, > 60’ = 3 điểm)

Tổng: 0 = 0 điểm; 1-2 = 1 điểm; 3-4 = 2 điểm; 5-6 = 3 điểm

3) Điểm thành tố 3 = Điểm mục 4

Tính theo: >7 giờ = 0 điểm, 6-7 giờ = 1 điểm, 5-6 giờ = 2 điểm, <5 giờ = 3 điểm

4) Điểm thành tố 4 = Tổng số giờ ngủ được/Tổng số giờ đi ngủ x 100 ( Hiệu quả giấc ngủ )

Tính theo: > 85% = 0 điểm; 75%-84% = 1 điểm; 65%-74% = 2 điểm; <65% = 3 điểm

5) Điểm thành tố 5 = Tổng điểm 5b – 5j

Tổng 0 = 0 điểm; 1-9 = 1 điểm; 10-18 = 2 điểm; 19-27 = 3 điểm

6) Điểm thành tố 6 = Điểm mục 7 + Điểm mục 8

Tổng 0 = 0 điểm; 1-2 = 1 điểm; 3-4 = 2 điểm; 5-6 = 3 điểm

7) Điểm thành tố 7 = Điểm mục 9

Điểm tổng chung dùng để đánh giá chất lượng giấc ngủ, điểm càng cao rối loạn giấc ngủ càng tăng:

+ PSQI ≤ 5: Không có rối loạn giấc ngủ

+ PSQI > 5: Có rối loạn giấc ngủ

Ở bệnh nhân rối loạn giấc ngủ có thể xuất hiện các triệu chứng trầm cảm hoặc lo âu, vì vậy có thể dùng các thang để đánh giá các biểu hiện này như test Beck, test ZUNG

+ Test Beck

Test Beck là bậc thang đánh giá trầm cảm ( Beck Depression Inventory : BID ) do A.T Beck và cộng sự giới thiệu năm 1974 gợi ý từ những quan sát lâm sàng bệnh nhân trầm cảm, nhất là từ liệu pháp phân tâm Test này nhằm đánh giá mức độ trầm cảm

Viện sức khỏe tâm thần đã chuẩn hóa và hiện nay test Beck là công cụ dùng để hỗ trợ chẩn đoán rối loạn cảm x c trầm cảm

Test Beck có 21 câu hỏi, từ câu 1 đến câu 15 là triệu chứng tâm thần

Từ câu 16 đến câu 21 là các triệu chứng cơ thể biểu hiện trầm cảm

-Test (SAS) – Zung (1974)

Thang đánh giá lo âu của Zung gồm 20 câu hỏi dành cho người bệnh tự đánh giá số thứ tự 20 mục với 4 mức độ, cường độ và thời gian, được ghi điểm từ 1 đến 4, tổng điểm là 80

:

+ ≤ 44 điểm: Không lo âu

+ 45 – 59 điểm: Lo âu nhẹ

+ 60 – 74 điểm: Lo âu vừa

+ 75 – 80 điểm: Lo âu nặng

1.4.3 Đánh giá rối loạn giấc ngủ bằng điện não đồ

Điện thế pha chậm của giấc ngủ có sự tăng chậm và tới mức thấp hơn trong các bảng delta và theta Trong những năm gần đây, một số tác giả sử dụng điện não đồ như một phương tiện để chẩn đoán, theo dõi diễn tiến và điều trị bệnh tâm căn suy nhược[31] Các sóng điện não là những dao động có tần số, biên độ, hình dáng khác nhau[31] Để đánh giá một bản điện não đồ, người ta dựa vào một số tiêu chuẩn hoặc đặc tính như sau:

- Tần số của mỗi sóng (tính bằng Hz)

- Biên độ của sóng (tính bằng μV)

- Hình dáng các sóng

- Vị trí, điều kiện xuất hiện các sóng

- Điều kiện làm thay đổi các sóng

Dựa vào các tiêu chuẩn trên người ta xác định được các sóng trên điện não đồ

cơ sở ở người

- Nhịp alpha (α):

Nhịp (α) được Berger mô tả lần đầu tiên năm nên còn gọi là nhịp Berger Bình thường ở người trưởng thành, nhịp (α) xuất hiện đều đặn biên độ nhịp (α) rất khác nhau giữa các cá thể, thay đổi theo trạng thái và thời gian trên một cá thể biên độ nhịp (α) thường ở khoảng 35-70 μV, cao nhất ở vùng chẩm Berger cho rằng sóng (α) có biên độ 15-20 μV, còn theo Cobb biên độ sóng (α) dao động từ 0 đến 40-60 μV Đa số nhịp (α) có biên độ từ 5-20 μV, rất hiếm trên 100μV ở người trưởng thành Tần số nhịp (α) khoảng 8-13 Hz, thường gặp 9-10Hz Chỉ số nhịp (α) bình thường khoảng 70% ở vùng chẩm

Nhịp (α) ghi ở những điểm đối xứng của hai bán cầu não thường có tính chất đồng bộ cả hai bên Nếu tình trạng không đối xứng về biên độ không vượt quá 25 - 30% thì vẫn coi là bình thường[32].Nhịp (α) thường có dạng hình sin, thành chuỗi sóng hình thoi, xuất hiện rõ và nhiều nhất ở vùng chẩm khi nhắm mắt, không suy nghĩ, không vận cơ, không bị kích thích khác của môi trường tác động

- Nhịp beta (β)

Berger cũng đã mô tả nhịp (β) lần đầu tiên năm 1920 Nhịp (β) còn gọi

là nhịp căng thẳng, là nhịp thay đổi nhiều nhất trên điện não đồ [31],[32] Có nhiều tác nhân làm thay đổi nhịp (β): no, đói, vận động, căng thẳng tinh thần,… Nhịp (β) xuất hiện trên tất cả các vùng của não nhưng ưu thế ở vùng

15 trước của não, tức là ở vùng trán, vùng thái dương và thường không đối

xứng ở hai bán cầu não[31] Tần số nhịp (β) khoảng 14 - 35Hz, hay gặp ở 14 - 24Hz Nhịp (β) ghi được ở nữ giới nhiều hơn ở nam giới iên độ nhịp (β) bình thường khoảng 5 - 15 μV, hay gặp 8 - 10 μV, đôi khi đạt đến 30μV Chỉ số nhịp (β) trên từng người rất ổn định, chỉ số (β) tăng lên biểu thị của tăng trương lực của vỏ não[31], [32]

1.5 Các nghiên cứu về RLGN ở bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản 1.5.1 Các nghiên cứu trên thế giới

 Reza Shaker, Donald O Castell, Philip S Schoenfeld, Stuart J Spechler (2003): Ợ chua vào ban đêm là một vấn đề lâm sàng không được đánh giá cao ảnh hưởng đến giấc ngủ và chức năng ban ngày: kết quả của một cuộc khảo sát của Gallup được thực hiện thay mặt cho Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ

Phương pháp: Nghiên cứu được thực hiện bằng một cuộc khảo sát qua điện thoại trên toàn quốc đối với 1000 người trưởng thành bị chứng ợ nóng ít nhất một lần một tuần đã được thực hiện bởi Tổ chức Gallup thay mặt cho Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ

Kết quả: 79% người được hỏi cho biết họ bị ợ chua vào ban đêm Trong

số đó, 75% báo cáo rằng các triệu chứng ảnh hưởng đến giấc ngủ của họ, 63% tin rằng chứng ợ nóng ảnh hưởng tiêu cực đến khả năng ngủ ngon của họ và 40% tin rằng chứng ợ nóng về đêm làm giảm khả năng hoạt động của họ vào ngày hôm sau Trong số 791 người được hỏi bị chứng ợ nóng vào ban đêm, 71% cho biết đã dùng thuốc không kê đơn để điều trị, nhưng chỉ 29% trong số này đánh giá phương pháp này cực kỳ hiệu quả Bốn mươi mốt phần trăm cho biết đã thử dùng thuốc theo toa và 49% trong số này đánh giá phương pháp này cực kỳ hiệu quả

Kết luận: Chứng ợ nóng vào ban đêm xảy ra ở phần lớn người lớn bị GERD, dẫn đến khó ngủ và suy giảm chức năng vào ngày hôm sau Một tỷ lệ khá lớn bệnh nhân không đạt được kết quả mong đợi từ liệu pháp điều trị chứng ợ nóng được thực hiện

 Chen MJ, Wu MS, Lin JT, và cộng sự (2009): Bệnh trào ngược dạ dày thực quản và chất lượng giấc ngủ ở người dân Trung Quốc

Phương pháp: Khảo sát những người tham gia một cuộc kiểm tra sức khỏe định kỳ Định nghĩa và mức độ nghiêm trọng của viêm thực quản ăn mòn được đánh giá bằng cách sử dụng hệ thống phân loại Los Angeles Thống kê về dữ liệu nhân khẩu học, các triệu chứng trào ngược, chất lượng và thời lượng giấc ngủ, tập thể dục, mức tiêu thụ rượu và thói quen h t thuốc Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng giấc ngủ và thời lượng giấc ngủ được đánh giá bằng phân tích hồi quy logistic đa biến

Kết quả: Tổng cộng 3663 người tham gia đã tham gia nghiên cứu Những đối tượng có triệu chứng trào ngược, giới tính nữ, chỉ số khối cơ thể cao hơn và thường xuyên sử dụng thuốc ngủ có chất lượng giấc ngủ kém hơn

Tập thể dục có liên quan đến chất lượng giấc ngủ tốt hơn Có triệu chứng lâm sàng hay triệu chứng nội soi đều không ảnh hưởng khác biệt đến tác động của GERD Trong số 3158 bệnh nhân không có triệu chứng, những người bị viêm thực quản ăn mòn có nhiều khả năng có chất lượng giấc ngủ kém hơn Nguy

cơ tăng lên theo mức độ nghiêm trọng của các thay đổi ăn mòn (p = 0,03)

Kết luận: Nghiên cứu này nhấn mạnh tác động bất lợi của trào ngược

dạ dày thực quản đối với giấc ngủ, ngay cả khi không có triệu chứng trào ngược Phát hiện này có ý nghĩa điều trị ở những bệnh nhân mắc bệnh ăn mòn thầm lặng và các thử nghiệm trong tương lai được đảm bảo

1.5.2 Các nghiên cứu ở Việt Nam

Cho đến hiện tại, chưa có nghiên cứu nào về Rối loạn giấc ngủ trên bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản được thực hiện tại Việt Nam

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là những bệnh nhân được chẩn đoán bị bệnh trào ngược dạ dày thực quản, được nội soi tại khoa Khám bệnh theo Yêu cầu và Quốc tế

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tất cả những bệnh nhân có triệu chứng nóng rát vùng thượng vị sau xương ức hoặc vùng ngực có hoặc không có ợ chua xảy ra từ 2 ngày trở lên trong 1 tuần trước đó

- Những bệnh nhân có các triệu chứng ở tai mũi họng nghi ngờ do nguyên nhân trào ngược dạ dày thực quản

- Được điền đầy đủ vào bộ câu hỏi GERD Q và PSQI

- Được bác sĩ đánh giá vào bảng điểm bộ câu hỏi GERD Q

- Được nội soi thực quản

- Tuổi ≥ 18

- Đồng ý tham gia nghiên cứu và đủ năng lực trả lời câu hỏi

Những bệnh nhân có biểu hiện rối loạn giấc ngủ, phải đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn giấc ngủ theo tiêu chuẩn của ICD- 10 ( Đã được trình bày ở phần tổng quan)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có các rối loạn giấc ngủ do tổn thương thực thể ở não, như bệnh viêm não, u não, xuất huyết não

- Bệnh nhân bị hạn chế khả năng giao tiếp do trình độ học vấn, các tổn thương ảnh hưởng tới chức năng nghe nói

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Theo phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang