Kiến thức và thực hành sử dụng thuốc của người bệnh đái tháo đường tuýp 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa đức giang năm 2022

Đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh đái tháo đường tuýp 2 điều trị ngoại trú tại BVĐK Đức Giang .... Đái tháo đường tuýp 2 là một bệnh mạn tính n

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGÔ THỊ THANH HOÀI

KIẾN THỨC VÀ THỰC HÀNH SỬ DỤNG THUỐC CỦA NGƯỜI BỆNH

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TUÝP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI

BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG NĂM 2022

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2022

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGÔ THỊ THANH HOÀI

KIẾN THỨC VÀ THỰC HÀNH SỬ DỤNG THUỐC CỦA NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TUÝP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA ĐỨC GIANG NĂM 2022

Chuyên ngành: Điều dưỡng Nội người lớn

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP Giảng viên hướng dẫn: TS Mai Thị Lan Anh

NAM ĐỊNH - 2022

LỜI CẢM ƠN

Trước hết, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới cô hướng dẫn chuyên đề của tôi, Tiến sĩ Mai Thị Lan Anh, về sự hướng dẫn chuyên nghiệp, kiên nhẫn và tâm huyết của cô trong suốt quá trình làm chuyên đề Cô là một phần quan trọng trong

sự phát triển chuyên ngành và khoa học cá nhân tôi

Tôi muốn bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Hội đồng chuyên đề của tôi về những nhận xét và góp ý của các thành viên trong Hội đồng cho chuyên đề của tôi Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học và Bộ môn Điều dưỡng Nội người lớn trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã có đóng góp quý báu cho sự phát triển của tôi trong suốt thời gian học tập và làm chuyên đề tại Nhà trường

Tôi cũng gửi lời cảm ơn đến các lãnh đạo và đồng nghiệp nơi tôi thực hiện chuyên đề Tôi không thể hoàn thành được chương trình học và chuyên đề này nếu không có sự đóng góp to lớn của Ban Giám đốc cùng các khoa phòng BVĐK Đức Giang

Đặc biệt, tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, những người hy sinh thầm lặng, luôn bên cạnh, ủng hộ và động viên tôi trong suốt chặng đường gian nan, thử thách Trân trọng cảm ơn!

Tác giả

Ngô Thị Thanh Hoài

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan chuyên đề tốt nghiệp Điều dưỡng chuyên khoa 1

“Kiến thức và thực hành sử dụng thuốc của người bệnh đái tháo đường tuýp

2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Đức Giang” là công trình nghiên cứu của riêng Tôi Kết quả khảo sát nghiên cứu của Tôi hoàn toàn trung thực

và không trùng lặp với bất kỳ kết quả nghiên cứu nào được công bố trước đó

Tác giả

Ngô Thị Thanh Hoài

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

MỤC LỤC iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iii

DANH MỤC CÁC BẢNG iv

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3

1.1 Cơ sở lý luận 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Chẩn đoán bệnh đái tháo đường 3

1.1.3 Phân loại đái tháo đường 4

1.1.4 Điều trị và các biện pháp điều trị Đái tháo đường tuýp 2 5

1.1.5 Tuân thủ điều trị 11

1.2 Cơ sở thực tiễn tuân thủ điều trị của người bệnh đái tháo đường tuýp 2 13

1.2.1 Các nghiên cứu trên thế giới 13

1.2.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam 17

CHƯƠNG 2 LIÊN HỆ THỰC TIỄN 19

2.1 Thông tin chung về Bệnh viện đa khoa Đức Giang 19

2.2 Đối tượng, công cụ, phương pháp thu thập số liệu, thời gian khảo sát 21

2.3 Kết quả khảo sát 21

CHƯƠNG 3: BÀN LUẬN 25

1.1 Thực trạng kiến thức về tuân thủ điều trị của NB 25

1.1.1 Kiến thức về tuân thủ dùng thuốc 25

1.1.2 Kiến thức về kiểm tra đường máu và theo dõi sức khỏe định kỳ 26

1.2 Thực hành tuân thủ điều trị của người bệnh 26

1.2.1 Tuân thủ dùng thuốc 26

1.2.2 Tuân thủ kiểm soát đường huyết và khám sức khỏe định kỳ 27

1.3 Những thuận lợi và khó khăn 27

1.3.1 Thuận lợi 27

1.3.2 Khó khăn, tồn tại 28

1.3.3 Nguyên nhân của những hạn chế 28

2 Đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh đái tháo đường tuýp 2 điều trị ngoại trú tại BVĐK Đức Giang 28

2.2 Đối với NVYT 30

2.3 Đối với người bệnh 30

KẾT LUẬN 32

1 Thực trạng kiến thức và thực hành tuân thủ điều trị của người bệnh ĐTĐ tuýp 2 tại bệnh viện đa khoa Đức Giang 32

2 Đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao kiến thức và thực hành tuân thủ điều trị của người bệnh ĐTĐ tuýp 2 tại bệnh viện đa khoa Đức Giang 32

TÀI LIỆU THAM KHẢO 34

Phụ lục 1 1

Phụ lục 2 4

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng1: Mục tiêu điều trị cho người bệnh đái tháo đường ở người trưởng

thành, không có thai 5

Bảng 2: Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già 6

Bảng 2 1 Đặc điểm chung của NB (n=170) 21

Bảng 2 2 Đặc điểm về tiền sử mắc bệnh của NB (n=170) 22

Bảng 2 3 Kiến thức về tuân thủ dùng thuốc của NB 22

Bảng 2 4 Kiến thức về tuân thủ kiểm soát đường huyết và tái khám định kỳ của NB 23

Bảng 2 5 Tuân thủ dùng thuốc của NB (n=170) 23

Bảng 2 6 Tuân thủ kiểm soát đường huyết và khám định kỳ của NB 24

ĐẶT VẤN ĐỀ Vào những năm cuối thế kỷ 20 và những năm đầu thế kỷ 21, các chuyên gia của WHO đã dự báo “Thế kỷ 21 là thế kỷ của các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hoá, đặc biệt bệnh đái tháo đường sẽ là bệnh không lây phát triển nhanh nhất” Theo thống kê của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) năm 2018 cho thấy: Trên thế giới có khoảng 425 triệu người trong độ tuổi 20-79 mắc bệnh đái tháo đường trong

đó có trên 90% mắc đái tháo đường tuýp 2 [19] Đái tháo đường tuýp 2 là một bệnh mạn tính nên người bệnh phải tuân thủ theo các hướng điều trị hàng ngày trong suốt cuộc sống của họ Quá trình điều trị ĐTĐ là một quá trình lâu dài, gây gánh nặng bệnh tật cho gia đình cũng như cho xã hội Vì vậy muốn giảm tỷ lệ tử vong cũng như các biến chứng: thần kinh ngoại vi, loét bàn chân, mạch vành, mù lòa do ĐTĐ gây ra thì người bệnh cần tuân thủ tốt chế độ điều trị như chế độ dinh dưỡng, chế độ hoạt động thể lực, chế độ dùng thuốc, chế độ kiểm soát đường huyết và khám sức khỏe định kỳ theo hướng dẫn của nhân viên y tế [1]

Mặc dù tuân thủ điều trị (TTĐT) của chính bản thân người bệnh đóng một vai trò hết sức quan trọng trong việc kiểm soát đường huyết, nhưng thực tế tỷ lệ người bệnh không tuân thủ điều trị là khá cao Nghiên cứu của Lê Thị Nhật Lệ năm

2017 [2]: tỷ lệ người bệnh tuân thủ dùng thuốc 70,8%, tuân thủ dinh dưỡng 40,5%, tuân thủ hoạt động thể lực 48,7%, tuân thủ kiểm soát đường huyết và khám sức khỏe định kỳ 26,1% Nghiên cứu của Sontakke và cộng sự năm 2015 [20] cho thấy 70% người bệnh không tuân thủ lịch trình dùng thuốc Không dùng đủ tất cả các loại thuốc (58,66%), không dùng đúng liều lượng quy định (34%), tự ý mua thêm thuốc khi không có chỉ định của bác sĩ (30%) và không dùng thuốc đúng thời gian yêu cầu (25,33%) Không nhân biết được tác dụng của từng loại thuốc (55,66%), không nhớ dùng thuốc (50,66%) Các kết quả này cho thấy một thực tế là còn khá nhiều người bệnh chưa tuân thủ điều trị và sự cần thiết của giáo dục sức khoẻ nhằm duy trì và tăng cường hơn nữa việc tuân thủ điều trị cho người bệnh đặc biệt kiến thức tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh Đái tháo đường

Phòng khám Nội tiết tại khoa Khám bệnh Bệnh viện đa khoa Đức Giang triển khai từ năm 2000 Hiện nay, đang quản lý hơn 3.800 bệnh án ngoại trú đối với người bệnh đái tháo đường Trong đó người bệnh Đái tháo đường type 2 là chủ yếu Qua khảo sát sơ bộ thấy rằng kiến thức tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh ĐTĐ

tuýp 2 tại bệnh viện đa khoa Đức Giang còn chưa tốt dẫn đến hạn chế trong kết quả điều trị và chăm sóc cho người bệnh ĐTĐ tuýp 2 Vì vậy, chuyên đề: “Kiến thức và thực hành sử dụng thuốc của người bệnh Đái tháo đường tuýp 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Đức Giang năm 2022” được thực hiện với mục tiêu sau:

1 Thực trạng kiến thức và thực hành sử dụng thuốc của người bệnh Đái tháo đường tuýp 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Đức Giang năm 2022

2 Đề xuất một số giải pháp nâng cao kiến thức và thực hành sử dụng thuốc của người bệnh đái tháo đường tuýp 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Đức Giang

về đảo tụy nhưng mang tên Langerhans, liền sau đó Mering và Minkowski (các nhà khoa học Đức) gây bệnh ĐTĐ thực nghiệm ở chó; sau đó phẫu thuật cắt tụy Đó là một giai đoạn lịch sử kéo dài được gọi là thời kỳ tiền Insulin, thời kỳ thách đố trong lịch sử y học về nguyên nhân bệnh sinh của ĐTĐ [3],[14]

Theo WHO thì: “Đái tháo đường là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng Glucose máu do hậu quả của việc thiếu/hoặc mất hoàn toàn Insulin hoặc do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết hoặc hoạt động của Insulin”[5],[6]

Theo Hội ĐTĐ Hoa kỳ năm 2008: “Đái tháo đường là một nhóm các bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi tăng Glucose máu do khiếm khuyết tiết Insulin, khiếm khuyết hoạt động Insulin hoặc cả hai Tăng glucose máu trong ĐTĐ sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu” [3],[7]

1.1.2 Chẩn đoán bệnh đái tháo đường

Năm 2015, theo khuyến cáo của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA: The American Diabetes Association) và được sự đồng thuận của WHO, ĐTĐ được chẩn đoán khi có ít nhất một trong bốn tiêu chuẩn sau[3],[5],[24]

* Tiêu chuẩn 1:Glycated hemoglobin(HbA1c)>6,5%

Xét nghiệm nên được thực hiện tại phòng xét nghiệm sử dụng phương pháp chuẩn

* Tiêu chuẩn 2: Đường huyết đói>126mg/dl (≈7.0mmol/l) trong 2 buổi sáng khác nhau

Đường huyết đói được định nghĩa là đường huyết khi đo ở thời điểm nhịn đói

1.1.3 Phân loại đái tháo đường

Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA), ĐTĐ được chia làm 4 loại: ĐTĐ tuýp 1, ĐTĐ tuýp 2, ĐTĐ thai kỳ và các tuýp đặc biệt khác

1.1.3.1 Đái tháo đường tuýp 1 (Đái tháo đường phụ thuộc Insulin)

Phần lớn xảy ra ở trẻ em, người trẻ tuổi và thường có yếu tố tự miễn Ở Việt Nam chưa có số liệu điều tra quốc gia, nhưng theo thống kê từ các Bệnh viện thì tỷ

lệ mắc ĐTĐ tuýp 1 vào khoảng 7 - 8% tổng số người bệnh ĐTĐ

1.1.3.2 Đái tháo đường tuýp 2 (Đái tháo đường không phụ thuộc Insulin)

ĐTĐ tuýp 2 thường xảy ra ở người lớn Đặc trưng của ĐTĐ tuýp 2 là kháng Insulin đi kèm với thiếu hụt tiết Insulin tương đối (hơn là thiếu tuyệt đối) Ở giai đoạn đầu, những người bệnh ĐTĐ tuýp 2 không cần Insulin cho điều trị nhưng sau nhiều năm mắc bệnh, nhìn chung Insulin máu giảm dần và người bệnh dần dần lệ thuộc vào Insulin để cân bằng đường máu

1.1.3.3 Đái tháo đường thai kỳ

ĐTĐ thai kỳ thường gặp ở phụ nữ có thai (chiếm 1 - 2% người mang thai),

do đường huyết tăng hoặc giảm dung nạp glucose, thường gặp khi có thai lần đầu và mất đi sau đẻ Bệnh có khả năng tăng nguy cơ phát triển sau này thành ĐTĐ thực

sự

1.1.3.4 Đái tháo đường khác

Nguyên nhân do khiếm khuyết chức năng tế bào gây ra bởi gen, giảm hoạt tính của Insulin do khiếm khuyết gen, bệnh lý của tụy ngoại tiết, do các bệnh nội tiết khác dẫn đến bệnh ĐTĐ

1.1.4 Điều trị và các biện pháp điều trị Đái tháo đường type 2

Glucose huyết tương mao

mạch lúc đói, trước ăn 80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L)*

Đỉnh glucose huyết tương

mao mạch sau ăn 1-2 giờ <180 mg/dL (10.0 mmol/L)*

Huyết áp Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHg

Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp <130/85-80 mmHg

Lipid máu LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa có

biến chứng tim mạch

LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim mạch

Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L) HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ

* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của người bệnh Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c <6,5% (48 mmol/mol) nếu

có thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những tác dụng có hại của thuốc: Đối với người bị bệnh đái tháo đường trong thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ tuýp 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng

Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbA1c < 8% (64 mmol/mol) phù hợp với những người bệnh có tiền sử hạ glucose huyết trầm

trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý

đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị

Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói nhưng HbA1c còn cao, cần xem lại mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi người bệnh bắt đầu ăn

Bảng 2: Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già

Tình trạng

sức khỏe

Cơ sở để chọn lựa HbA1c

Glucose huyết lúc đói hoặc trước ăn (mg/dL)

Glucose lúc

đi ngủ (mg/dL)

<8.0% 90-150 100-180 <140/90

Rất phức tạp/

sức khỏe kém

Không còn sống lâu <8.5% 100-180 110-200 <150/90

* Đánh giá về kiểm soát đường huyết:

Thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần trong 1 năm ở những người bệnh đáp ứng mục tiêu điều trị (và những người có đường huyết được kiểm soát ổn định) Thực hiện xét nghiệm HbA1c hàng quý ở những người bệnh được thay đổi liệu pháp điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu về glucose huyết Thực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm người bệnh đến khám, chữa bệnh

để tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn

1.1.4.2 Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường tuýp 2

Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường tuýp 2

Các loại thuốc điều trị ĐTĐ lần lượt là: Metformin, thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose (SGLT2i), Sulfonylurea Glinides, Pioglitazon, Ức chế enzym alpha glucosidase Ức chế enzym DPP-4, Đồng vận thụ thể GLP-1, Insulin Các yếu tố cần xem xét khi chọn lựa điều trị: Hiệu quả giảm glucose huyết; Nguy cơ hạ glucose huyết: sulfonylurea, insulin; Tăng cân: Pioglitazon, insulin, sulfonylure; Giảm cân: GLP-1 RA, ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose (SGLT2i), ức chế enzym alphaglucosidase (giảm cân ít); Không ảnh hưởng nhiều lên cân nặng: ức chế enzym DPP-4, metformin; Tác dụng phụ chính; Giá thuốc: cân nhắc dựa trên chi phí và hiệu quả điều trị

Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị: Nên chuyển bước điều trị mỗi 3 tháng nếu không đạt được mục tiêu HbA1c; Cần theo dõi đường huyết đói, đường huyết sau ăn 2 giờ để điều chỉnh liều thuốc; Có thể kết hợp thay đổi lối sống và metformin ngay từ đầu; Thay đổi lối sống đơn thuần chỉ thực hiện ở những người bệnh mới chẩn đoán, chưa có biến chứng mạn và mức đường huyết gần bình thường; Khi phối hợp thuốc, chỉ phối hợp 2, 3, 4 loại thuốc và các loại thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau; Trường hợp người bệnh không dung nạp metformin, có thể dùng sulfonylurea trong chọn lựa khởi đầu; Chú ý cẩn thận trọng tránh nguy cơ hạ glucose huyết khi khởi đầu điều trị bằng sulfonylurea, insulin, đặc biệt khi glucose huyết ban đầu không cao và người bệnh lớn tuổi; Chú ý giáo dục kỹ thuật tiêm và triệu chứng hạ đường huyết cho người bệnh Kiểm tra kỹ thuật tiêm của người bệnh khi tái khám, khám vùng da nơi tiêm insulin xem có vết bầm, nhiễm trùng, loạn dưỡng mỡ

Các chiến lược điều trị insulin ở người bệnh đái tháo đường tuýp 2

* Điều trị với insulin nền:

Khởi đầu điều trị với insulin nền khi không đạt được mục tiêu glucose huyết với thuốc uống Liều khởi đầu khuyên dùng là 0,1 - 0,2 đơn vị/kg cân nặng, phụ thuộc vào mức độ tăng glucose huyết, dùng phối hợp với 1 hoặc 2 thuốc uống Khi đã điều chỉnh liều insulin nền đạt được mục tiêu glucose huyết đói nhưng HbA1c vẫn chưa đạt mục tiêu, xem xét thêm insulin nhanh trước bữa ăn Một cách khác có thể xem xét là chuyển sang insulin trộn sẵn/2 pha/hỗn hợp tiêm dưới da 2 lần mỗi ngày Nếu vẫn không đạt được mục tiêu, có thể xem xét chuyển sang insulin nền - insulin nhanh trước mỗi bữa ăn (basal-bolus)

Liều khởi trị với insulin nền: insulin người như NPH (tiêm 1-2 lần/ ngày) hay insulin analog như glargine, detemir (tiêm 1 lần/ngày), degludec (tiêm 1 lần/ngày liều khởi đầu 0,1-0,2 đơn vị/kg/ngày

Nếu tiêm Insulin NPH, 2 mũi tiêm nên cách nhau 11-12 giờ để tránh hiện tượng chồng liều Nếu tiêm glargine hoặc detemir nên tiêm vào giờ cố định mỗi ngày hoặc buổi sáng, hoặc buổi tối

Điều trị insulin nền-trước ăn (hoặc nền-nhanh) (basal-bolus): Thêm 01 mũi insulin tác dụng nhanh trước bữa ăn, khởi đầu 04 đơn vị, hoặc 0,1 đơn vị/kg cân nặng hay 10% liều insulin nền; Điều chỉnh liều: tăng liều 10-15% hay tăng 1 - 2 đơn

vị mỗi một hoặc 2 lần mỗi tuần cho đến khi đạt mục tiêu đường huyết; Hạ đường huyết: xác định nguyên nhân hạ đường huyết, nếu không có nguyên nhân rõ ràng, giảm liều insulin 2 - 4 đơn vị hay giảm 10 - 20%

* Điều trị với insulin trộn, hỗn hợp:

Người bệnh cũng có thể khởi đầu điều trị với insulin trộn, hỗn hợp:

Đối với người bệnh đái tháo đường tuýp 2 chưa sử dụng insulin: Người bệnh

có thể khởi trị với insulin trộn, hỗn hợp, liều dùng theo thông tin kê đơn được Bộ Y

tế phê duyệt, ví dụ insulin gồm 70% Insulin Aspart Protamine/30% Insulin Aspart hòa tan 1 lần hoặc 2 lần mỗi ngày Nếu khởi trị 1 lần/ngày: liều dùng là 12 đơn vị vào bữa ăn tối (bữa ăn chiều) Nếu khởi trị 2 lần/ngày: liều khởi đầu khuyến cáo là

6 đơn vị vào bữa sáng và 6 đơn vị vào bữa tối (bữa ăn chiều)

Điều chỉnh liều: tăng liều 10 - 15% hay tăng 2 - 4 đơn vị mỗi 1 hoặc 2 lần mỗi tuần cho đến khi đạt mục tiêu đường huyết lúc đói

Hạ đường huyết: xác định nguyên nhân hạ đường huyết, nếu không có nguyên nhân rõ ràng, giảm liều insulin 2 - 4 đơn vị hay giảm 10 - 20%

Người bệnh đang điều trị insulin nền trước đó: liều khởi đầu bằng liều insulin nền trước đó, chia thành 2/3 buổi sáng, 1/3 buổi chiều (đối với insulin người) HOẶC 1/2 buổi sáng, 1/2 buổi chiều (đối với insulin analog)

Người bệnh chưa điều trị liều insulin nền: liều khởi đầu 0,25 - 0,5 đơn vị/kg/ngày, chia thành 2/3 buổi sáng, 1/3 buổi chiều (đối với insulin người) HOẶC 1/2 buổi sáng, 1/2 buổi chiều tiêm ngay trước hoặc ngay sau khi ăn (đối với insulin analog)

Khi sử dụng insulin trộn, hỗn hợp gồm 70% Insulin Aspart Protamine/30% Insulin Aspart hòa tan ngày 1 lần mà liều đã lên đến 30 đơn vị thì có thể chia thành

2 lần/ngày bằng cách chia liều bằng nhau vào bữa sáng và bữa tối (50/50)

Liều insulin trộn, hỗn hợp gồm 70% Insulin Aspart Protamine/30% Insulin Aspart hòa tan 2 lần/ ngày chuyển sang 3 lần/ngày: liều buổi sáng có thể chia thành liều buổi sáng và giờ ăn trưa (sử dụng 3 lần/ ngày)

Điều chỉnh liều: tăng liều 10 - 15% hay tăng 1 - 2 đơn vị mỗi một hoặc 2 lần mỗi tuần cho đến khi đạt mục tiêu đường huyết

Hạ đường huyết: xác định nguyên nhân hạ đường huyết, nếu không có nguyên nhân rõ ràng, giảm liều insulin 2 - 4 đơn vị hay giảm 10 - 20%

Insulin trộn, hỗn hợp cần tiêm trước bữa ăn, thời gian tiêm trước ăn tùy thuộc loại insulin nhanh trong hỗn hợp

1.1.4.3 Các biện pháp điều trị cho người bệnh đái tháo đường tuýp 2

 Điều trị bằng chế độ dinh dưỡng

Dinh dưỡng cần được áp dụng mềm dẻo theo thói quen ăn uống của người bệnh, các thức ăn sẵn có tại từng vùng miền Tốt nhất nên có sự tư vấn của bác sĩ chuyên khoa dinh dưỡng Chi tiết về dinh dưỡng sẽ được thiết lập cho từng người bệnh tùy tình trạng bệnh, loại hình hoạt động, các bệnh lý, biến chứng đi kèm Các nguyên tắc chung về dinh dưỡng nên được khuyến cáo cho mọi người bệnh: Người bệnh béo phì, thừa cân cần giảm cân, ít nhất 3-7% so với cân nặng nền; Nên dùng các loại carbohydrat hấp thu chậm có nhiều chất xơ, không chà xát

kỹ như gạo lứt, bánh mì đen, nui còn chứa nhiều chất xơ…; Đạm khoảng 1-1,5 gam/kg cân nặng/ngày ở người không suy chức năng thận Nên ăn cá ít nhất 3 lần/tuần Người ăn chay trường có thể bổ sung nguồn đạm từ các loại đậu (đậu phụ, đậu đen, đậu đỏ); Nên chú trọng dùng các loại mỡ có chứa acid béo không no một nối đôi hoặc nhiều nối đôi như dầu ô liu, dầu mè, dầu lạc, mỡ cá Cần tránh các loại

mỡ trung chuyển (mỡ trans), phát sinh khi ăn thức ăn rán, chiên ngập dầu mỡ; Giảm muối trong bữa ăn, còn khoảng 2300 mg Natri mỗi ngày; Chất xơ ít nhất 15 gam mỗi ngày; Các yếu tố vi lượng: nên chú ý bổ sung các yếu tố vi lượng nếu thiếu, thí

dụ sắt ở người bệnh ăn chay trường Dùng Metformin lâu ngày có thể gây thiếu sinh

tố B12, nên chú ý đến tình trạng này nếu người bệnh có thiếu máu hoặc triệu chứng bệnh lý thần kinh ngoại vi; Uống rượu điều độ: một lon bia (330 ml)/ngày, rượu

vang đỏ khoảng 150-200ml/ngày; Ngưng hút thuốc; Các chất tạo vị ngọt: như đường bắp, aspartame, saccharin có nhiều bằng chứng trái ngược Do đó nếu sử dụng cũng cần hạn chế đến mức tối thiểu

 Chế độ hoạt động thể lực

Cần kiểm tra biến chứng tim mạch, mắt, thần kinh, biến dạng chân trước khi luyện tập và đo huyết áp, tần số tim Không luyện tập gắng sức khi glucose huyết > 250-270 mg/dL và ceton dương tính

Loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất: đi bộ tổng cộng 150 phút mỗi tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện lập 2 ngày liên tiếp Mỗi tuần nên tập kháng lực 2-3 lần (kéo dây, nâng tạ)

Người già, đau khớp có thể chia tập nhiều lần trong ngày, thí dụ đi bộ sau 3 bữa ăn, mỗi lần 10-15 phút Người còn trẻ nên tập khoảng 60 phút mỗi ngày, tập kháng lực ít nhất 3 lần mỗi tuần

ví dụ: chơi tennis, bơi lội, sẽ mang lại hiệu quả tốt trong việc kiểm soát đường huyết [9]

 Thuốc điều trị Đái tháo đường tuýp 2

Nguyên tắc:

Dùng thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và hoạt động thể lực; Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì chỉ số huyết áp hợp lý, chống các rối loạn đông máu; Khi cần thiết thì phải dùng Insulin

Mục đích:

Điều trị bằng thuốc trong ĐTĐ tuýp 2 nhằm giảm cân nặng (với người béo) hoặc không tăng cân (với người không béo) và duy trì được lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần ở mức độ sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng sẽ giảm được các biến chứng, cũng như giảm được tỷ lệ tử vong do ĐTĐ

 Lịch theo dõi và các chỉ tiêu cần đánh giá của người bệnh đái tháo đường tuýp 2

Theo dõi thường quy: Theo dõi định kỳ về sinh hóa để điều chỉnh các chỉ số glucose, lipid, đông máu cho người bệnh ĐTĐ; Glucose máu lúc đói: theo dõi thường xuyên tại nhà; Creatinin, urê máu: thời gian đầu kiểm tra 1 tháng/lần, sau đó

có thể 3 tháng/lần; Các thăm dò chức năng gan nên được tiến hành trước, trong và sau một thời gian sử dụng một loại thuốc mới; HbA1C: là chỉ số đánh giá kết quả

quản lý lượng glucose máu trung thành nhất Buộc phải làm 3 tháng/lần, nếu không

có điều kiện thì 6 tháng/1 lần Những cơ sở chưa làm được xét nghiệm HbA1C có thể thay bằng theo dõi lượng glucose máu Trong trường hợp này, glucose máu lúc đói phải luôn ≤ 6mmol/l; Micro albumin niệu: phải được thăm dò ngay khi mới phát hiện ĐTĐ Sau đó hàng năm phải được kiểm tra tùy theo chỉ định của thầy thuốc;

Độ ngưng tập tiểu cầu: được theo dõi khi có chỉ định dùng các thuốc như aspirin và các thuốc chống đông máu khác, thường 3 tháng/1 lần; Các chỉ số về lipid máu: Từ

3 đến 6 tháng/1 lần Trường hợp đặc biệt chỉ định theo tình trạng của người bệnh và nhu cầu điều trị; Đánh giá hệ thống hormon đối lập: Thường 1 năm/1 lần

Những thăm khám định kỳ khác: Khám bàn chân: Khám lần đầu, sau đó từ 3 đến 6 tháng/1 lần; Khám đáy mắt: Khám lâm sàng 6 tháng/1 lần với người phát hiện bệnh < 5 năm, 3 tháng/1 lần với người phát hiện bệnh ≥5 năm Chụp đáy mắt

từ 6 đến 12 tháng/1 lần tùy theo mức độ tổn thương lâm sàng; Thăm dò đánh giá chức năng hệ tim mạch: Phải thường xuyên theo dõi số đo HA Điện tim thường làm 3 tháng/1 lần; Chụp X quang tim phổi: Thường làm 6 tháng/1 lần; Khám sàng lọc lao; Kiểm tra, đánh giá tài liệu, theo dõi chế độ ăn uống, chế độ tập luyện, đo chỉ

số cơ thể (BMI) thường làm 6 tháng/1 lần

Những chỉ định theo dõi đột xuất: Chỉ định tùy thuộc vào thời điểm xuất hiện các triệu chứng và dấu hiệu tổn thương của những biến chứng cấp và mạn tính 1.1.5 Tuân thủ điều trị

1.1.5.1.Khái niệm tuân thủ điều trị

Theo Tổ chức Y tế Thế giới tuân thủ điều trị là trong phạm vi hành vi của một người như dùng thuốc, thay đổi chế độ ăn và/hoặc thay đổi lối sống đúng với những khuyến cáo phù hợp của CBYT Với định nghĩa trước đây là “tuân thủ cần sự đồng tình của NB với những khuyến cáo mà CBYT đưa ra” thì định nghĩa này yêu cầu NB nên là các đối tác tích cực với CBYT trong việc chăm sóc sức khỏe Duy trì tốt mối quan hệ giữa CBYT và NB là yêu cầu tất yếu trong công tác khám chữa bệnh Tuân thủ điều trị của người bệnh ĐTĐ là sự kết hợp đủ 4 biện pháp: chế độ dinh dưỡng hợp lý; hoạt động thể lực thường xuyên; chế độ dùng thuốc đúng; chế

độ kiểm soát đường huyết tại nhà và khám sức khỏe định kỳ thường xuyên

Những thực phẩm ăn thường xuyên là những thực phẩm có tần suất ăn từ 3 lần trở lên trong 1 tuần;

Những thực phẩm ăn không thường xuyên là những thực phẩm có tần suất ăn dưới 3 lần trong 1 tuần

 Chế độ hoạt động thể lực thường xuyên:

Hoạt động thể lực được định nghĩa là bất kỳ chuyển động cơ thể nào được tạo ra bởi cơ xương cần chi tiêu năng lượng

Việc áp dụng và duy trì hoạt động thể lực là trọng tâm quan trọng để quản lý đường huyết và sức khỏe tổng thể ở những người mắc bệnh đái tháo đường

Hoạt động thể lực với cường độ trung bình, tối thiểu 30 phút mỗi ngày bằng cách đi bộ nhanh, đạp xe đạp hoặc các bài tập thể dục tương tự, phù hợp với tình trạng sức khỏe, thể lực và lối sống của người bệnh WHO khuyến cáo người bệnh ĐTĐ nên luyện tập 30 phút mỗi ngày và 150 phút một tuần

số lần quên dùng thuốc (uống/tiêm) > 3 lần/tháng

Những trường hợp quên dùng thuốc uống/tiêm thì nên xin ý kiến bác sỹ và nếu quên thì không nên uống bù/tiêm bù vào lần uống/tiêm sau

 Chế độ kiểm soát đường huyết tại nhà và khám định kỳ:

Người bệnh được coi là tuân thủ kiểm soát đường huyết tại nhà khi người bệnh đo được đường huyết từ 2 lần/tuần trở lên

Người bệnh chẩn đoán ĐTĐ tuýp 2 được coi là tuân thủ khi đi khám sức khỏe định kỳ 1 tháng/1 lần [10]

1.1.5.2 Hậu quả của việc không tuân thủ điều trị

Theo khuyến cáo của WHO, Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế cũng như kết quả từ các nghiên cứu cho thấy, không tuân thủ điều trị có thể gây ra các hậu quả sau:

 Không kiểm soát được đường huyết

 Không ngăn ngừa được các biến chứng cấp tính:

 Hạ glucose máu

 Nhiễm toan ceton và hôn mê nhiễm toan ceton do ĐTĐ

 Hôn mê tăng glucose máu không nhiễm toan ceton (hôn mê tăng áp lực thẩm thấu)

 Hôn mê nhiễm toan lactic

 Các bệnh nhiễm trùng cấp tính

 Không ngăn ngừa được các biến chứng mạn tính

 Biến chứng tim mạch: Bệnh mạch máu, bệnh tim, đột quỵ

 Biến chứng tại mắt: Xuất huyết, xuất tiết võng mạc, giảm thị lực, mù lòa

 Biến chứng tại thận: Tổn thương thận, suy thận

 Biến chứng bàn chân: Loét bàn chân, cắt cụt chi dưới, hoại thư

 Biến chứng thần kinh

 Rối loạn chức năng cường dương ở nam

 Suy giảm chức năng sinh dục nữ

1.2 Cơ sở thực tiễn tuân thủ điều trị của người bệnh đái tháo đường tuýp 2 1.2.1 Các nghiên cứu trên thế giới

ĐTĐ là bệnh chuyển hóa thường gặp nhất và đã có từ lâu, nhưng đặc biệt phát triển trong những năm gần đây Bệnh tăng nhanh theo tốc độ phát triển của nền kinh tế xã hội Các công trình nghiên cứu về tính chất dịch tễ bệnh ĐTĐ cho thấy:

Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ tăng lên hàng năm, cứ 15 năm thì tỷ lệ tăng lên gấp đôi, tuổi

càng tăng thì tỷ lệ mắc bệnh càng cao, từ 65 tuổi trở lên tỷ lệ này lên tới 16% ĐTĐ được xếp vào một trong ba bệnh thường gây tàn phế và tử vong cao nhất (xơ vữa động mạch, ung thư, ĐTĐ) Năm 1985, trên thế giới có 30 triệu người mắc ĐTĐ và con số này tăng lên khoảng 110 triệu người chỉ sau một năm (trong đó 98,9 triệu người mắc ĐTĐ tuýp 2)

Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường tuýp 2 đang gia tăng trên toàn cầu và đã trở thành một vấn đề sức khỏe cộng đồng lớn Tại Hoa Kỳ, một nghiên cứu trên 17.306 người trên 20 tuổi cho thấy những người được chẩn đoán mắc bệnh tiểu đường tăng đáng kể từ 6,5% trong giai đoạn 1999–2002 lên 7,8% trong giai đoạn 2003–2006 [19] Năm 2011, trên thế giới có 366 triệu người mắc bệnh tiểu đường và dự đoán đến năm 2030, con số này là 552 triệu người [1] Bệnh tiểu đường hiện là một trong năm nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở hầu hết các quốc gia có thu nhập cao và dẫn đến 4,6 triệu ca tử vong trên toàn cầu vào năm 2011 Phần lớn các trường hợp mắc bệnh đái tháo đường là loại 2, và số người mắc bệnh này nhiều nhất là từ 40 tuổi đến 59 năm [1]

Sự gia tăng của bệnh tiểu đường loại 2 có liên quan đến béo phì, tăng huyết

áp và dân số ngày càng cao tuổi Trong 18 năm qua ở Hoa Kỳ, tỷ lệ người lớn trong

độ tuổi 40–74 có chỉ số khối cơ thể ≥30 kg / m2 đã tăng từ 28% lên 36%, trong khi

tỷ lệ hoạt động thể chất 12 lần một tháng trở lên đã giảm từ 53% xuống 43%, làm trầm trọng thêm vấn đề béo phì [5] Tuy nhiên, bất chấp các khuyến cáo lâm sàng mạnh mẽ cho những người có tiền sử bệnh tiểu đường áp dụng một lối sống lành mạnh hơn, việc tuân thủ chế độ ăn uống và tập thể dục được cải thiện là kém [5] Mặc dù bệnh tiểu đường loại 2 thường xảy ra ở những người trên 40 tuổi, nhưng bệnh ngày càng trở nên phổ biến ở trẻ em, thanh thiếu niên và thanh niên do giảm hoạt động thể chất và chế độ ăn uống không lành mạnh, dẫn đến béo phì [10]

Đa số người bệnh đái tháo đường tuýp 2 không kiểm soát được đường huyết bằng chế độ ăn kiêng và tập thể dục và cần phải điều trị bằng thuốc - nói chung, ban đầu đơn trị liệu với thuốc uống hạ đường huyết; tuy nhiên, do tính chất tiến triển của bệnh, hầu hết người bệnh cuối cùng sẽ yêu cầu liệu pháp kết hợp và cuối cùng

là phương pháp điều trị tiêm dưới dạng đơn trị liệu hoặc một phần của đa liệu pháp Kiểm soát đường huyết ở bệnh tiểu đường tuýp 2 là điều cần thiết để ngăn ngừa các biến chứng vi mạch và vĩ mô lâu dài [11] Một số yếu tố khác với mức hemoglobin

glycated (HbA1c) sẽ ảnh hưởng đến phác đồ điều trị và hướng dẫn thực hành nhấn mạnh sự cần thiết phải điều trị đồng thời các yếu tố nguy cơ tim mạch khác, chẳng hạn như tăng huyết áp động mạch (≥140/80 mmHg) và rối loạn lipid máu [lipoprotein tỷ trọng thấp ( LDL)> 2,6 mmol / L; triglycerid> 1,7 mmol / L] [11]

Do đó, nhiều người bệnh đái tháo đường tuýp 2 đang dùng một chế độ điều trị phức tạp gồm nhiều thuốc [2]

Thuốc và thay đổi lối sống để kiểm soát bệnh tiểu đường tuýp 2 và các bệnh

lý liên quan chỉ có thể có hiệu quả thông qua việc tuân thủ chế độ tổng thể theo quy định Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã chỉ ra rằng việc tuân thủ điều trị dài hạn đối với các bệnh mãn tính ở các nước phát triển trung bình chỉ khoảng 50% [18] Tỷ lệ tuân thủ thường giảm đối với những người bệnh mắc các tình trạng mãn tính hơn những người bệnh cấp tính; điều này có liên quan đến tính chất lâu dài của các bệnh mãn tính vì sự suy giảm tuân thủ điều trị diễn ra nhanh nhất sau 6 tháng đầu điều trị [12] Việc giảm tuân thủ như vậy không chỉ dẫn đến kết quả sức khỏe kém mà còn

có tác động đáng kể đến chi phí chăm sóc sức khỏe [18] Do đó, việc quản lý tổng thể bệnh tiểu đường tuýp 2 cần giải quyết vấn đề tuân thủ điều trị cũng như các loại thuốc thích hợp

Có bằng chứng cho thấy người bệnh người bệnh không duy trì cân nặng, cho thấy rằng các chuyên gia chăm sóc sức khỏe nên nhất quán khuyến khích thay đổi lối sống trong điều trị [11, 24] Các yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ tập thể dục bao gồm chấn thương do hoạt động quá mức và thiếu động lực [21] Tuy nhiên, trong một cuộc khảo sát về thái độ tuân thủ chế độ ăn uống và tập thể dục, người bệnh đái tháo đường tuýp 2 và các nhà giáo dục bệnh đái tháo đường của họ nhìn nhận các rào cản khác nhau [22] Về chế độ ăn uống, người bệnh tỏ ra không thích thực phẩm có trong bữa ăn, trong khi các nhà giáo dục coi ảnh hưởng xã hội là rào cản quan trọng hơn

Người ta đã chứng minh rằng có mối quan hệ nghịch đảo giữa việc tuân thủ

và HbA1c, với mỗi lần tăng 10% tuân thủ đi kèm với giảm 0,1% HbA1c (P <0,001) [23] Tuy nhiên, trong một phân tích của 11 nghiên cứu hồi cứu từ năm 1966 đến

2003, sự tuân thủ đối dao động từ 36% đến 93% ở những người bệnh còn điều trị trong 6–24 tháng [24] Các phân tích hồi cứu về sự tuân thủ sử dụng theo dõi điện

tử chỉ ra rằng người bệnh đã dùng 61–85% liều hạ đường huyết theo quy định

Trong một nghiên cứu khác, trong số 8.191 người bệnh được kê đơn liệu pháp hạ đường huyết, chỉ có 39,6% kiên trì sau 24 tháng và 4,0% không bao giờ mua thuốc theo đơn (không tuân thủ), mặc dù 53% có HbA1c ≥ 7% [14] Trong một phân tích hồi cứu gần đây hơn về hồ sơ sức khỏe của 2.741 người bệnh đái tháo đường tuýp 2 mới bắt đầu điều trị hạ đường huyết, tỷ lệ tuân thủ điều trị chung là 81%, với 65% người bệnh tuân thủ tốt (≥80% thuốc) [24]

Mức độ tuân thủ điều trị insulin trung bình (được đo bằng tỷ lệ phần trăm số ngày sử dụng insulin hàng năm) là 71% [21] Mức độ tuân thủ là một yếu tố dự báo đáng kể của HbA1c, cho thấy rằng việc tuân thủ được cải thiện dẫn đến việc kiểm soát đường huyết tốt hơn Trong một nghiên cứu ở Tây Ban Nha trên 294 người bệnh đái tháo đường tuýp 2, mức độ tuân thủ cao nhất được thấy ở những người bệnh chỉ dùng insulin (67%), trong khi mức độ tuân thủ thấp nhất là ở những người bệnh dùng insulin cộng với hạ đường huyết bằng đường uống (39%) Đáng ngạc nhiên là đối với những người bệnh chỉ dùng đường uống, mức độ tuân thủ tương tự đối với các liệu pháp đơn trị liệu và liệu pháp kết hợp

Một phân tích tổng hợp của năm thử nghiệm hồi cứu cứu, ngẫu nhiên, có đối chứng điều tra kiểm soát tăng cường lượng đường ở 33.040 người tham gia mắc bệnh tiểu đường tuýp 2 cho thấy 4,5% bị nhồi máu cơ tim không tử vong, 7,0% bị bệnh tim mạch vành, 3,4% bị đột quỵ và 8,8% bị tử vong do mọi nguyên nhân trong khoảng 163.000 năm theo dõi [22] Nhồi máu cơ tim không gây tử vong và các biến chứng liên quan đến bệnh mạch vành có thể giảm bớt khi điều trị hạ đường huyết tích cực, nhưng điều này liên quan đến nhiều thuốc hơn so với điều trị thông thường [23] Để quản lý các biến chứng liên quan đến bệnh tiểu đường tuýp 2, liệu pháp thường bao gồm các loại thuốc để kiểm soát huyết áp và chuyển hóa lipid Phân tích

dữ liệu từ 840 người bệnh cho thấy 629 (75%) tuân thủ đơn trị liệu hạ áp và những người bệnh này có khả năng đạt được kiểm soát huyết áp cao hơn 45% so với những người tuân thủ trung bình hoặc thấp [23] Việc tuân thủ điều trị bằng statin

để kiểm soát lipid ở 6.462 người bệnh đái tháo đường cũng được báo cáo là kém, với mức giảm từ 87% trong 3 tháng đầu xuống dưới 50% từ 6 tháng trở đi [17] Tuân thủ kém có tương quan đáng kể với sự xuất hiện của bệnh tim mạch vành và đột quỵ sau đó