Luận án vai trò của xạ hình tưới máu cơ tim bằng kỹ thuật spect ct trong đánh giá tính sống còn cơ tim

Hiện nay, tại Việt Nam đã có một số công trình NC về xạ hình tưới máu cơ tim bằng SPECT-CT trên bệnh nhân bệnh mạch vành, và chủ yếu đề cập đến việc triển khai, kết quả nghiên cứu bước đ

-TRẦN HỮU THẾ

VAI TRÒ CỦA XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM BẰNG KỸ THUẬT SPECT-CT TRONG ĐÁNH GIÁ TÍNH SỐNG CÒN CƠ TIM

Ngành: Nội Tim Mạch

Mã số: 62720141

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Năm 2022

Người hướng dẫn khoa học:

GS TS Đặng Vạn Phước

Phản biện 1: ……… Phản biện 2: ……… Phản biện 3: ………

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp tại

vào hồi giờ ngày tháng năm

Có thể tìm hiểu Luận án tại thư viện:

- Thư viện Quốc gia Việt Nam

- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM

- Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

Lý do và tính cần thiết của nghiên cứu

Bệnh tim thiếu máu cục bộ ảnh hưởng trên 110 triệu người trên toàn thế giới và đã gia tăng 73,3% từ năm 1990 đến 2015, với số BN mới mắc mỗi năm đến 5,7 triệu ca Khi dòng máu cung cấp cho cơ tim bị gián đoạn đột ngột, hoại tử cơ tim bắt đầu một cách nhanh chóng Tuy nhiên, nếu mức độ giới hạn dòng máu cung cấp cho cơ tim thấp hơn hoặc khoảng thời gian giới hạn ít hơn, cơ tim có thể còn sống, ở tình trạng ngủ đông hoặc choáng váng, và có thể hồi phục lại chức năng sau tái thông mạch vành Do đó việc đánh giá tính sống còn cơ tim trên hình ảnh học có những ứng dụng quan trọng trên lâm sàng

Đánh giá tưới máu cơ tim trên SPECT là một trong những phương pháp phổ biến được sử dụng do có nhiều ưu điểm như độ nhạy tốt, đã có nhiều bằng chứng cho thấy tính hiệu quả và chi phí thấp hơn so với PET, đặc biệt khi có sự kết hợp giữa SPECT và CT Phương pháp này thường được sử dụng trong hướng dẫn quyết định điều trị khi cần xác định đối tượng bệnh nhân được hưởng lợi từ chụp mạch vành và tái tưới máu mạch vành Cả ESC và EACTS khuyến cáo việc phát hiện vùng cơ tim sống còn là một phần trong tiến trình chẩn đoán để quyết định tái tưới máu mạch vành

Hiện nay, tại Việt Nam đã có một số công trình NC về xạ hình tưới máu cơ tim bằng SPECT-CT trên bệnh nhân bệnh mạch vành, và chủ yếu đề cập đến việc triển khai, kết quả nghiên cứu bước đầu về ứng dụng của các biện pháp chẩn đoán hình ảnh này Tuy nhiên chưa có một công trình nghiên cứu nhắm đến mục tiêu đánh giá tính sống còn cơ tim trên bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ, đó là lí do chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này

Mục tiêu chuyên biệt:

1 Đánh giá một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân có sống còn cơ tim ở vùng thiếu máu trên hình ảnh

xạ hình tưới máu cơ tim bằng kĩ thuật SPECT – CT (%SDS 10%)

2 Xác định giá trị của đánh giá tính sống còn cơ tim ở vùng thiếu máu dựa trên SPECT-CT trên điều trị can thiệp mạch vành

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu: BN có NMCT cũ và/hoặc suy tim do/nghi

do bệnh mạch vành dựa vào bệnh sử, yếu tố nguy cơ tim mạch, triệu chứng lâm sàng, điện tâm đồ nghỉ tĩnh, và siêu âm tim tĩnh, và không nằm trong tiêu chuẩn loại trừ

- Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu quan sát, tiến cứu

Những đóng góp mới của nghiên cứu về mặt lý luận và thực tiễn

1 Xác định đặc điểm lâm sàng ở nhóm bệnh nhân có %SDS  10%: yếu tố nguy cơ thường gặp nhất là rối loạn lipid máu và tăng HA; phần lớn BN có triệu chứng đau ngực theo CCS 1 và phân độ triệu chứng suy tim theo NYHA I-II

2 Đặc điểm cận lâm sàng ở nhóm bệnh nhân có %SDS  10%: trên điện tâm đồ ghi nhận đa số BN có nhịp xoang; 32,1% BN có dấu hiệu NMCT cũ, trong đó thành trước và thành dưới chiếm đa số; siêu

âm tim ghi nhận 35,7% BN có rối loạn vận động vùng ở mỏm tim và 28,6% BN có giảm phân suất tống máu thất trái

3 Kết quả chụp SPECT-CT: độ nhạy trong phát hiện sang thương cao nhất ở nhánh LAD (90,2%) và độ đặc hiệu cao nhất ở nhánh LCx (96,8%); điểm SSS ghi nhận nhóm cao (> 13) chiếm đa số với 45,6%

4 Đối với BN thuộc nhóm %SDS  10%: Tỉ lệ tử vong ở nhóm ĐTNK cao hơn nhóm CTMV (20,6% so với 4,5%), tuy nhiên không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Phân tích đường cong Kaplan – Meier của tử vong theo chiến lược điều trị cũng cho thấy nhóm ĐTNK có đường tích lũy tỉ sống còn thấp hơn, tuy nhiên không có sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê Cải thiện NYHA cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm CTMV so với nhóm ĐTNK

5 Đối với BN thuộc nhóm %SDS < 10%: Không có sự khác biệt có ý nghĩa về cả tỉ lệ tử vong và cải thiện NYHA

Bố cục của luận án

Luận án gồm 109 trang được bố cục: Mở đầu: 02 trang Tổng quan:

36 trang Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 18 trang Kết quả nghiên cứu: 31 trang Bàn luận: 29 trang Kết luận và kiến nghị: 03 trang Luận án có 10 hình, 28 bảng, 15 biểu đồ, 135 tài liệu tham khảo trong đó có 13 tài liệu tiếng Việt và 122 tài liệu tiếng Anh

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh tim thiếu máu cục bộ

1.1.1 Sinh lý bệnh

Cơ tim hoạt động nhờ năng lượng tạo ra chủ yếu từ quá trình chuyển hóa hiếu khí Ngay cả khi ở trạng thái nghỉ ngơi, tế bào cơ tim cũng đã chiết xuất từ 70 – 80% oxy từ máu ĐMV Do vậy khi gắng sức, cơ tim khó có thể chiết xuất thêm oxy và để đáp ứng tình trạng tăng nhu cầu này thì chỉ còn một cách duy nhất là phải làm tăng lưu lượng ĐMV Do chưa có một phương pháp nào có hiệu quả trên lâm sàng để xác định lưu lượng mạch vành, vì vậy tình trạng thiếu máu cơ tim cục bộ được nhận biết bằng các hậu quả của nó (đau ngực, thay đổi điện tâm đồ và chuyển hóa, giảm chức năng tâm trương và tâm thu của cơ tim…)

1.1.2 Ảnh hưởng của thiếu máu cục bộ đối với quá trình chuyển

hóa trong tế bào cơ tim

Hoạt động bình thường của tế bào cơ tim dựa chủ yếu vào sự cung cấp các phức hợp phosphate giàu năng lượng được tạo ra từ Adenosine Diphosphate (ADP) tại ty lạp thể như quá trình phosphoryl oxy hóa Ngược lại, khả năng oxy hóa các acid béo của tế bào cơ tim TMCB

bị giảm nặng nề do đây là quá trình chuyển hóa ái khí, các acid béo sẽ được ester hóa để tạo triglycerid và phospholipide Để hiểu rõ sự thay đổi về chuyển hóa, ta khảo sát chi tiết các đường chuyển hóa của từng chất trong tế bào cơ tim ở hai trạng thái: tưới máu bình thường và TMCB

1.2 Tính sống còn cơ tim

Tính sống còn cơ tim là nguyên tắc căn bản đặt nền móng cho các biện pháp điều trị tái tưới máu, dù là trong tình trạng pha cấp sau NMCT hay TMCB mạn tính gây ra rối loạn chức năng thất trái Nếu có vùng

mô cơ tim còn sống, hồi phục đủ dòng cấp máu mạch vành trên lí thuyết

sẽ cải thiện hiệu quả co bóp cơ tim và phân suất tống máu thất trái, với

hi vọng là kéo theo cải thiện tiên lượng về lâu dài

1.2.1 Cơ tim choáng váng

Các công trình NC sớm về BMV và sự giới hạn dòng cấp máu cơ tim

đã ủng hộ giả thuyết TMCBCT gây tổn thương tế bào cơ tim đáng kể Hiện tượng cơ tim choáng váng cũng được quan sát thấy trong thực hành lâm sàng, đặc biệt trong hoàn cảnh tăng nhu cầu cơ tim hoặc giảm cung cấp máu mạch vành như là co thắt mạch vành, hậu NMCT hoặc hậu nối tắt tim phổi thứ phát sau tuần hoàn ngoài cơ thể Cơ tim choáng váng cũng thường gặp ở những BN hậu NMCT được tái thông mạch vành thành công, trong những trường hợp này rối loạn chức năng tâm thu thường mất đến vài ngày để trở về bình thường sau biến cố ban đầu

1.2.2 Cơ tim ngủ đông

Cơ tim ngủ đông đại diện cho tình trạng sụt giảm duy trì chức năng

cơ tim trong BMV, mà tình trạng này sẵn sàng cải thiện sau khi cơ tim được tái tưới máu Khái niệm này lần đầu được đề cập đến bởi Diamond

và cs vào năm 1978, sau đó được phổ biến bởi các công trình của Rahimtoola Người ta đặt giả thuyết là sự suy giảm chức năng cơ tim kéo dài này được khởi động bởi những thay đổi căn bản trong chuyển hoá và sử dụng năng lượng của cơ tim, mà cả hai quá trình này đều bị giảm đi để phù hợp với sự giảm đồng thời của lưu lượng dự trữ vành Một giả thuyết thay thế khác giả định rằng cơ chế của sự giảm chức năng cơ tim kéo dài này chính là sự lặp lại của giả thuyết choáng váng

cơ tim Trong lí thuyết này, nhiều đợt khởi phát của tăng nhu cầu trong TMCB khi mà có sự giới hạn dòng cấp máu mạch vành dẫn đến những đợt tái lặp của rối loạn chức năng cơ tim gây ra do TMCB (choáng

váng), cuối cùng tạo ra môi trường duy trì sự sụt giảm chức năng cơ tim kéo dài

1.3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đánh giá tính sống còn

cơ tim trên lâm sàng

CMV và các công cụ CĐHA nội mạch có thể đánh giá giải phẫu và chức năng hệ ĐMV và đóng vai trò quan trọng trong khảo sát tính sống còn cơ tim Sự hiện diện của hẹp nặng đoạn gần, dòng chảy TIMI III đoạn xa, tẩm nhuận thuốc cản quang trong cơ tim và dòng cấp máu từ tuần hoàn bàng hệ, tất cả các yếu tố này gợi ý vùng cơ tim đó còn sống Cải thiện tính co bóp cơ tim sau khi tiêm tĩnh mạch nitroglycerine hoặc kích thích co bóp với liều thấp dobutamine cũng cho thấy tính sống còn vùng cơ tim

Siêu âm tim gắng sức với dobutamine là một công cụ CĐHA sẵn có

để đánh giá tính sống còn cơ tim và dự trữ khả năng co bóp Sự cải thiện kéo dài của tính co bóp cơ tim trong thử nghiệm phân độ tăng dần tưới máu này cũng minh chứng cho vùng cơ tim còn sống bị TMCB nhưng cũng có thể là đáp ứng bình thường trong bệnh cơ tim giãn nở không TMCB

Các chất đồng vị phóng xạ trong SPECT và PET có khả năng đo được dòng máu và chuyển hoá cơ tim đã và đang được sử dụng để xác định sự hiện diện của tính sống còn cơ tim Chất mang dựa trên 99m

Tc, bao gồm phức hợp cation sestamibi ái mỡ và tetrofosmin diphosphine,

đã được tìm ra vài thập kỉ sau 201

Tl Mặc dù cả 201Tl và 99mTc-sestamibi đều được xem là những chất đánh dấu hàng đầu với tính chính xác tương đương nhau trong phát hiện tính sống còn, những tác nhân dựa trên technetium có những đặc tính có lợi hơn về mặt hình ảnh học do có mức năng lượng photon cao hơn và ít nguy cơ tiếp xúc tia xạ hơn Dùng

nitroglycerine ở giai đoạn ghi hình nghỉ tĩnh, sau đó là nghiệm pháp gắng sức, cho phép đánh giá cả tính sống còn khi nghỉ và TMCB gây ra

do gắng sức

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu quan sát, tiến cứu

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Hội chứng vành cấp gần đây (< 5 ngày)

- Hẹp nặng thân chung ĐMV trái chưa được điều trị

- Suy tim nặng chưa kiểm soát được

- Rối loạn nhịp tim nặng chưa kiểm soát được (gây triệu chứng hoặc ảnh hưởng huyết động, nhịp chậm xoang < 40 lần/phút, blốc nhĩ thất

độ II hoặc III chưa được đặt máy tạo nhịp)

- Hẹp van ĐM chủ nặng, bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn hoặc các dạng bất thường khác gây tắc nghẽn đường thoát thất trái nặng

- HA tâm thu < 90 mmHg hoặc tăng HA chưa kiểm soát được (HA tâm thu > 200 mmHg hoặc HA tâm trương > 110 mmHg)

- Bóc tách ĐM chủ

- Tai biến mạch máu não nặng gần đây (< 1 tháng)

- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng hoặc hen phế quản đang điều trị

- Dị ứng dipyridamole hoặc dobutamine

- BN không đồng ý tham gia NC

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Khoa Nội tim mạch và khoa Y học hạt nhân – bệnh viện Chợ Rẫy, từ tháng 06/2015 – 12/2016

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu

Cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu: n  148 BN

2.5 Xác định các biến số nghiên cứu

Phân tích kết quả xạ hình tưới máu cơ tim

Thất trái được chia thành 17 vùng trên 3 trục: trục ngắn, trục dài ngang và trục dài đứng

Người đánh giá kết quả xạ hình tưới máu cơ tim:

- Chúng tôi tham gia vào tất cả các trường hợp được chụp xạ hình tưới máu cơ tim trong NC

- Kết quả được đọc bởi 2 bác sĩ tại khoa Y học hạt nhân – bệnh viện Chợ Rẫy vào ngày BN được chụp xạ hình và được thống nhất lại về kết quả cuối cùng bởi bác sĩ Trưởng khoa nếu có sự sai biệt đáng kể giữa 2 kết quả

Đánh giá kết quả xạ hình tưới máu cơ tim:

- Tình trạng thiếu máu cơ tim và tính sống còn:

 SSS: tổng điểm chỉ số hấp thu phóng xạ 17 vùng cơ tim ở giai đoạn gắng sức

 %SSS: tỉ số SSS/68 (68 = 17 vùng cơ tim x 4 là điểm chỉ số hấp thu phóng xạ tối đa), đại diện tỉ lệ phần trăm của cơ tim thất trái giai đoạn gắng sức

- Sau khi ghi hình SPECT, hệ thống SPECT-CT sẽ tiếp tục chụp

CT với vị trí tọa độ bàn chụp hình tương xứng với trường chụp SPECT

Phân tích hình ảnh: Sử dụng phần mềm 4DM – SPECT của Đại

Học Michigan, USA để phân tính hình ảnh tưới máu và bán định lượng tưới máu cho 17 phân vùng cơ tim và phân tích các thông số SSS, SRS

và SDS

Trình bày kết quả: Kết quả XHTMCT được trình bày theo các trục

cơ tim và bao gồm bản đồ bán định lượng tưới máu polar map với các thông số SSS, SRS và SDS

Quy trình nghiên cứu

- BN được điều trị theo Hướng dẫn năm 2019 của ESC về chẩn đoán

và xử trí hội chứng vành mạn

- Chúng tôi tham gia đọc và ghi nhận kết quả SPECT-CT

- Chúng tôi ghi nhận kết quả điều trị nội trú và theo dõi sau 90 ngày theo dữ liệu ghi nhận từ hồ sơ bệnh án và phiếu thu thập số liệu của

NC

- BN được theo dõi sau xuất viện khi tái khám tại phòng khám ngoại trúc của khoa Nội Tim Mạch – bệnh viện Chợ Rẫy, hoặc qua điện thoại với các BN không theo dõi tái khám tại bệnh viện Chợ Rẫy

2.7 Phương pháp phân tích dữ liệu

Nhập số liệu bằng phần mềm Microsoft Excel Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu

Đề tài đã được thông qua Hội đồng y đức của trường đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh BN được thăm khám, chẩn đoán và điều trị, lựa chọn hướng xử trí theo phác đồ điều trị của bệnh viện Chợ Rẫy và sự đồng thuận của BN Chúng tôi tiến hành NC quan sát, chỉ ghi nhận các kết quả theo dõi về lâm sàng và cận lâm sàng theo mẫu thu thập số liệu, thông qua thăm khám và liên hệ trực tiếp với BN

Chương 3 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Sau thời gian thu thập mẫu từ tháng 06/2015 – tháng 12/2016 và theo dõi tại khoa Nội tim mạch và khoa Y học hạt nhân – bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi ghi nhận các kết quả như sau:

Hình 3.1: Lưu đồ quy trình nghiên cứu 3.1 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1: Yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch

Bảng 3.2: Phân độ triệu chứng đau ngực theo CCS

CCS

Dân số chung

Yếu tố nguy cơ

bệnh tim mạch

Dân số chung

63,5 ± 11,7 (31 – 88) 0,80 Nam > 45 tuổi / Nữ

21,5 ± 2,9 (15,9–34,6) 0,07

Rối loạn lipid máu 110 (73,8) 43 (78,6) 67 (71,0) 0,34

Bảng 3.3: Phân độ suy tim theo NYHA

Bảng 3.4: Kết quả siêu âm tim

NYHA

Dân số chung

Kết quả siêu âm tim

Dân số chung

Bảng 3.5: Kết quả điện tâm đồ

Kết quả điện tâm đồ

Dân số chung

Biểu đồ 3.1: Giá trị của SPECT trong phát hiện sang thương

Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ phần trăm vùng cơ tim thiếu máu thất trái (%SDS)

Biểu đồ 3.3: Phân bố chiến lược điều trị của đối tượng NC

Bảng 3.6: Phương pháp điều trị theo %SDS

112/149 75,2%

CTMV ĐTNK

Biểu đồ 3.4: Đường cong Kaplan – Meier của tử vong theo chiến lược

điều trị ở nhóm BN có %SDS mức độ trung bình (5 – 9%)