Báo cáo 2 trường hợp von Willebrand type 2B tại Viện Huyết học Truyền máu TW

Bài viết Báo cáo 2 trường hợp von Willebrand type 2B tại Viện Huyết học Truyền máu TW mô tả cách tiếp cận với chẩn đoán trường hợp bệnh nhân vWD type 2B Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả 2 ca bệnh chẩn đoán von Willebrand type 2B đầu tiên tại Viện Huyết học - Truyền máu TW.

BÁO CÁO 2 TRƯỜNG HỢP VON WILLEBRAND TYPE 2B

TẠI VIỆN HUYẾT HỌC TRUYỀN MÁU TW

Đào Thị Thiết 1 , Trần Thị Kiều My 2 , Nguyễn Thị Mai 1

TÓM TẮT 13

Mục tiêu: Mô tả cách tiếp cận với chẩn đoán

trường hợp bệnh nhân vWD type 2B

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:

Mô tả 2 ca bệnh chẩn đoán von Willebrand type

2B đầu tiên tại Viện Huyết học - Truyền máu

TW

Trường hợp ca lâm sàng: 2 bệnh nhân nam

tuổi lần lượt là 6 và 37 tuổi, có mối quan hệ

huyết thống trực hệ (bố - con) Biểu hiện lâm

sàng xuất huyết dưới da và niêm mạc kéo dài Số

lượng tiểu cầu giảm dưới 100G/L Nồng độ hoạt

tính vWF giảm rõ rệt, tỷ lệ vWF Act/Ag và vWF:

CB/Ag <0,7 Bệnh nhân có tăng đáp ứng với

ristocetin và chẩn đoán phân biệt vWD type tiểu

cầu bằng ngưng tập với ristocetin ở nồng độ thấp

với mẫu trộn

Từ khóa: bệnh von Willebrand, von

Willebrand type 2B

SUMMARY

REPORT 2 CASES OF VON

WILLEBRAND TYPE 2B AT

NATIONAL INSTITUTE OF

HEMATOLOGY AND BLOOD

TRANSFUSION

1

Viện Huyết học Truyền máu TW

Chịu trách nhiệm chính: Đào Thị Thiết

SĐT: 0985.546.228

Email: daothiet.nihbt@gmail.com

Ngày nhận bài: 24/8/2022

Ngày phản biện khoa học: 24/8/2022

Ngày duyệt bài: 19/10/2022

Objective: Describe the approach to diagnosis of patients with vWD type 2B

Subject and method: Description of 2 cases

diagnosed with von Willebrand type 2B at the National Institute of Hematology and Blood Transfusion

Clinical case: 2 male patients aged 6 and 37

years, respectively, with a direct blood relationship (father - son) with clinical manifestations of prolonged subcutaneous and mucosal bleeding Platelet counts fell below 100G/L The concentration of vWF activity decreased significantly, the ratio vWF: Act/Ag and vWF:CB/Ag <0.7 The patients had an increased response to ristocetin and differential diagnosis of platelet-type WD by aggregation with ristocetin at low concentrations with the mixed sample

Keywords: von Willebrand disease, von

Willebrand type 2B

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Von Willebrand (vWD) là bệnh ưa chảy máu di truyền phổ biến trên thế giới, bệnh gặp ở cả 2 giới, di truyền trên NST thường, đặc điểm di truyền tuỳ thuộc vào type bệnh Chảy máu niêm mạc kéo dài là đặc điểm lâm sàng thường gặp, tuy nhiên mức độ xuất huyết khác nhau giữa các type bệnh1

Bệnh được phân loại thành 3 type trong

đó type 1 và type 3 liên quan đến bất thường

số lượng yếu tố vWF, type 2 do bất thường các chức năng Tuỳ thuộc vào chức năng bất thường, type 2 bao gồm các type 2A, 2B, 2M

và 2N, trong đó vWD type 2B là type có đặc

điểm thường giảm tiểu cầu, giảm vWF trọng

lượng phân tử cao2

Để chẩn đoán xác định cũng như phân

loại bệnh cần kết hợp nhiều xét nghiệm khác

nhau, tuy nhiên hiện nay ở tại Việt Nam chưa

đủ phương tiện để phân loại được đầy đủ

vWD type 2

Trong bài, chúng tôi mô tả về đặc điểm 2

ca bệnh vWD type 2B đầu tiên được chẩn

đoán tại Viện Huyết học -Truyền máu TW

II CÁC KỸ THUẬT SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU

Khám lâm sàng, thu thập các đặc điểm về

xuất huyết của bệnh nhân và gia đình

Mẫu xét nghiệm là máu toàn phần được

chống đông bằng natri citrate 3,2%, ly tâm

với tốc độ 1500g/phút trong 15 phút để thực

hiện xét nghiệm đông máu PT, APTT,

Fibrinogen, định lượng VIII, vWF: Ag,

vWF: Act trên hệ thống máy ACL TOP 750 Định lượng hoạt tính gắn collagen bằng nguyên lý miễn dịch hóa phát quang trên hệ thống máy HemosIL-Acustar

Ly tâm tốc độ 170g/phút trong 10 phút để thực hiện xét nghiệm ngưng tập tiểu cầu với ristocetin (RIPA) trên máy Chronolog 530VS Xét nghiệm thực hiện ở 2 nồng độ ristocetin bình thường (1,25mg/ml) và nồng

độ thấp (0,6mg/ml)

Mẫu chứng khi thực hiện xét nghiệm RIPA trộn là huyết tương giàu tiểu cầu không đáp ứng ngưng tập với ristocetin ở nồng độ 0,6mg/ml

Tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh von Willebrand3

Thang điểm chảy máu BAT 2010 4

III TRƯỜNG HỢP CA BỆNH

Tóm tắt đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của 2 ca bệnh von Willebrand:

Bảng 1: Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân

Nhận xét: Bệnh nhân có mỗi quan hệ huyết thống trực hệ (bố - con), đặc điểm lâm sàng

tương tự và tổng điểm chảy máu BAT bất thường

Bảng 2: Đặc điểm xét nghiệm đông cầm máu vòng đầu

Xét nghiệm Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Bình thường

Nhận xét: Bệnh nhân có APTT kéo dài Số lượng tiểu cầu của 2 bệnh nhân đều giảm

(<100G/L)

Bảng 3: Đặc điểm một số xét nghiệm chẩn đoán von Willebrand

Xét nghiệm Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Bình thường

Nhận xét: Nồng độ hoạt tính yếu tố vWF bao gồm chức năng gắn GPIb và gắn collagen

giảm, tỷ lệ hoạt tính/kháng nguyên bất thường

Bảng 4: Đặc điểm xét nghiệm ngưng tập tiểu cầu với ristocetin (RIPA)

Xét nghiệm RIPA Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2

Nhận xét: BN có đáp ứng với ristocetin ở nồng độ thấp Mẫu trộn huyết tương nghèo tiểu

cầu của bệnh nhân (chứa vWF) với huyết tương chứng giàu tiểu cầu (1) đáp ứng với ristocetin

ở nồng độ thấp và không có đáp ứng trên mẫu trộn huyết tương giàu tiểu cầu của bệnh nhân với cryo (2)

IV BÀN LUẬN

Type 2B chiếm khoảng 5% các trường

hợp von Willebrand, gây ra bởi đột biến tại

exon 28 của gen vWF trên cánh ngắn NST

12, bệnh di truyền trội với trên 50 đột biến đã

được xác định, dẫn đến tình trạng tăng ái lực

của vWF với GPIb của tiểu cầu Vùng A1

của vWF gắn tự phát với GPIb tiểu cầu mà

không cần có sự tổn thương của nội mạc, hậu

quả là mất vWF trọng lượng phân tử cao và

có thể giảm tiểu cầu5

Về lâm sàng, đây là 2 bệnh nhân nam có

quan hệ huyết thống trực hệ (cha - con)

Bệnh nhân có tiền sử thường xuyên xuất

huyết dưới da, chảy máu mũi, chảy máu chân

răng với tổng điểm chảy máu BAT lần lượt

là 11 và 6

Một số xét nghiệm thăm dò vòng đầu của bệnh nhân (bảng 2) cho thấy cả 2 bệnh nhân đều có số lượng tiểu cầu giảm dưới 100G/L, quá trình chúng tôi theo dõi, có thời điểm số lượng tiểu cầu của bệnh nhân giảm xuống trong khoảng 20 - 30 G/L Tác giả Alessandra Casonato (2017) khi nghiên cứu các ca bệnh vWD 2B có giảm vWF multimer, 8/21 trường hợp có giảm tiểu cầu với số lượng tiểu cầu thấp nhất 51 ± 20,1G/L6 Với những trường hợp bệnh nhân

có số lượng tiểu cầu giảm, khi làm xét nghiệm sàng lọc đông cầm máu, bệnh nhân

có thể bị chẩn đoán nhầm sang xuất huyết

giảm tiểu cầu hoặc bất thường chức năng tiểu

cầu Do vậy đứng trước bệnh nhân có số

lượng tiểu cầu giảm mức độ nhẹ đến trung

bình, chúng ta cần khai thác về tiền sử xuất

huyết của bệnh nhân và gia đình, cân nhắc để

đưa ra những chẩn đoán phân biệt dựa vào

những xét nghiệm chuyên sâu, tránh trường

hợp bệnh nhân phải nhận những biện pháp

điều trị không phù hợp như điều trị liệu pháp

ức chế miễn dịch trong ITP

Xét nghiệm rAPTT lần lượt là 1,28 và

1,2, tuy nhiên mức độ kéo dài không thực sự

nổi trội Xét nghiệm APTT kéo dài trong

vWD liên quan đến mức độ giảm yếu tố

VIII Đối với vWF type 2, tùy thuộc vào loại

bất thường chức năng mà yếu tố VIII có thể

giảm hoặc bình thường Từ đó, vấn đề đặt ra

rằng, khi chúng ta chỉ định bộ xét nghiệm

đông máu cơ bản trong tìm nguyên nhân của

chảy máu bất thường, nếu kết quả xét

nghiệm của bệnh nhân bình thường, chúng ta

loại trừ vWD thì có thể đã bỏ sót một số

trường hợp ở nhóm bệnh nhân vWD type 2

Các xét nghiệm định lượng kháng

nguyên và hoạt tính vWF đóng vai trò quan

trọng trong chẩn đoán bệnh7 Chúng tôi đánh

giá đồng thời chức năng gắn GPIb và chức

năng gắn collagen Các xét nghiệm chẩn

đoán vWD của bệnh nhân (bảng 3) cho thấy,

vWF: Ag giảm nhẹ, vWF: Act và vWF: CB

đều giảm rõ rệt Tỷ lệ vWF: Act/Ag và vWF:

CB/Ag đều bất thường (<0,7) Đặc điểm xét nghiệm yếu tố vWF trên phù hợp với vWD type 2

Xét nghiệm ngưng tập tiểu cầu với ristocetin được chỉ định chọn lọc trong chẩn đoán vWD nhưng có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán vWD type 2B cũng như phân biệt với vWD type tiểu cầu Phương pháp này sử dụng ristocetin ở các nồng độ khác nhau để xác định mức độ nhạy cảm với ristocetin, nồng độ thấp thường dưới 0,7mg/ml, nồng độ thông thường trong khoảng 1 – 1,5 mg/ml và nồng độ cao trên 1,5mg/ml8

Bệnh nhân được làm xét nghiệm đo độ ngưng tập tiểu cầu với ristocetin ở nồng độ thông thường (1,25mg/ml), cho kết quả ngưng tập bình thường

Chúng tôi tiến hành xét nghiệm ở nồng

độ ristocetin thấp (0,6mg/ml), cả 2 bệnh nhân đều có hiện tượng ngưng tập tiểu cầu Với kết quả như trên cho thấy có tình trạng tăng

ái tính giữa GPIb của tiểu cầu và vWF Đặc điểm xét nghiệm của bệnh nhân phù hợp với vWD type 2B (bệnh do bất thường khu vực gắn GPIb trên vWF) hoặc vWD type tiểu cầu (do bất thường GPIbα) của tiểu cầu Cả 2 bệnh lý này đều dẫn đến tăng kết dính giữa GPIbα và vWF, dẫn tới giảm tiểu cầu, giảm vWF trọng lượng phân tử cao Tuy nhiên, trong điều kiện hiện tại chúng tôi chưa thể làm gen để chẩn đoán xác định

Bảng 5: Đặc điểm của vWD type 2B và vWD type tiểu cầu 9

vWD type 2B vWD type tiểu cầu

Cơ chế Bất thường vùng A1 vWF, tăng ái

tính GPIb Bất thường GPIbα, tăng ái tính vWF Lâm sàng Xuất huyết dưới da, niêm mạc kéo

dài Xuất huyết dưới da, niêm mạc kéo dài

Xét nghiệm

Tiểu cầu giảm nhẹ, tỷ lệ vWF gắn GPIb/Ag và CB/Ag giảm, Giảm giảm HMW vWF multimer,

tăng RIPA

Tiểu cầu giảm nhẹ, tỷ lệ vWF gắn GPIb/Ag và CB/Ag giảm, Giảm giảm HMW vWF multimer,

tăng RIPA

Phân biệt

RIPA tăng khi trộn huyết tương BN chứa vWF bất thường với huyết tương giàu TC bình thường RIPA không đáp ứng khi trộn huyết tương giàu TC của BN với cryo (chứa vWF bình thường )

RIPA không đáp ứng khi trộn huyết tương BN chứa vWF với huyết tương

giàu TC bình thường RIPA tăng khi trộn huyết tương giàu

TC của BN với cryo (chứa vWF bình

thường )

Chúng tôi tiếp tục thực hiện xét nghiệm

NTTC “trộn” trong 2 điều kiện: huyết tương

nghèo tiểu cầu của bệnh nhân (chứa vWF

bệnh nhân) trộn cùng huyết tương giàu tiểu

cầu chứng (RIPA 0,6mg/ml không ngưng

tập) (1), huyết tương giàu tiểu cầu của bệnh

nhân trộn cùng với cryo (chứa vWF bình

thường) (2) Thực hiện xét nghiệm RIPA ở

nồng độ 0,6 ở 2 mẫu (1) và (2), hiện tượng

ngưng tập xảy ra ở mẫu (1), kết quả RIPA

tương tự như khi thực hiện với huyết tương

giàu tiểu cầu của bệnh nhân Không có hiện

tượng ngưng tập ở mẫu trộn (2), là mẫu đã

được bổ sung cryo có chứa yếu tố von

Willebrand bình thường Các kết quả xét

nghiệm của 2 bệnh nhân phù hợp với vWD

type 2B

Việc chẩn đoán phân biệt vWD 2B và

vWF type tiểu cầu có ý nghĩa trong điều trị,

với vWD 2B điều trị bằng bổ sung yếu tố vWF thay thế trong khi với vWD type tiểu cầu truyền tiểu cầu được ưu tiên khi bệnh nhân có chảy máu Trong vWD type 2B, việc

sử dụng DDAVP không được khuyến cáo vì làm tăng tình trạng gắn vWF với GPIb10

V KẾT LUẬN

Như vậy, việc khai thác tiền sử chảy máu của bệnh nhân và gia đình, kết với với các xét nghiệm hiện có, chúng tôi đã xác định được 2 trường hợp vWD type 2B Với biểu hiện chủ yếu là giảm tiểu cầu, xét nghiệm đông máu cơ bản như APTT có sự thay đổi không rõ rệt, có thể dẫn đến chẩn đoán không đầy đủ cho bệnh nhân Xét nghiệm ngưng tập tiểu cầu với ristocetin đặc biệt có

ý nghĩa trong chẩn đoán vWD type 2B

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Margaret, Barbara von Willebrand

disease In: Consultative Hemostasis and

Thrombosis Vol 7 3rd ed Elsevier;

2013:90

2 Giancarlo Castaman, Alberto Tosetto, and

Francesco Rodeghiero Von Willebrand

disease In: Practical Hemostasis and

Thrombosis 2nd ed Wiley - blackwell; :73

3 James PD, Connell NT, Ameer B, et al

ASH ISTH NHF WFH 2021 guidelines on

the diagnosis of von Willebrand disease

Blood Adv 2021;5(1):280-300

doi:10.1182/bloodadvances.2020003265

4 Rodeghiero F, Tosetto A, Abshire T, et al

ISTH/SSC bleeding assessment tool: a

standardized questionnaire and a proposal for

a new bleeding score for inherited bleeding

disorders J Thromb Haemost JTH

2010;8(9):2063-2065

doi:10.1111/j.1538-7836.2010.03975.x

5 Jeraiby MA, Sophie S, Caron C, Campos

L, Brigitte T Von Willebrand disease type

2B with a novel mutation in the VWF gene

Ann Saudi Med 2021;41(1):59-61

doi:10.5144/0256-4947.2021.59

6 Casonato A, Daidone V, Galletta E, Bertomoro A Type 2B von Willebrand

disease with or without large multimers: A distinction of the two sides of the disorder is long overdue PLoS ONE 2017;12(6):e0179566

doi:10.1371/journal.pone.0179566

7 Favaloro EJ, Pasalic L, Curnow J

Laboratory tests used to help diagnose von Willebrand disease: an update Pathology (Phila) 2016;48(4):303-318 doi:10.1016/j.pathol.2016.03.001

8 Frontroth JP, Favaloro EJ

Ristocetin-Induced Platelet Aggregation (RIPA) and RIPA Mixing Studies Methods Mol Biol Clifton NJ 2017;1646:473-494 doi:10.1007/978-1-4939-7196-1_35

9 Franchini M, Montagnana M, Lippi G

Clinical, laboratory and therapeutic aspects

of platelet-type von Willebrand disease Int J Lab Hematol 2008;30(2):91-94 doi:10.1111/j.1751-553X.2007.00978.x

10 Connell NT, Flood VH, Brignardello-Petersen R, et al ASH ISTH NHF WFH

2021 guidelines on the management of von Willebrand disease Blood Adv 2021;5(1):301-325

doi:10.1182/bloodadvances.2020003264